Bakgrund och syfte: I svensk sjukhusvård har arbetet med att införa Lean eller Lean- inspirerade system pågått under de senaste årtiondena. Detta har inte varit helt problemfritt då Lean ursprungligen kommer från industrin och innehåller terminologi och tankesätt som speglar varuproduktion. Många anställda inom vården har svårt att ta till sig att deras arbetsplats skall ses som en produktionsenhet vilket kan försvåra implementeringen i verksamheten och det är inte heller självklart att det blir någon förbättring efteråt. Syftet med vår studie har varit att studera forskning och annan litteratur om effekterna av Lean-implementering i svensk sjukhusvård och vad det gett för resultat. Metod: Arbetet är genomfört som en litteraturstudie över tillgänglig forskning och litteratur som beskriver direkta effekter av Lean i svensk sjukhusvård. Resultaten är kategoriserade utifrån vilket område av verksamheten som påverkats. Resultat: En väl genomförd implementering av konceptet visar sig ha i huvudsak positiva effekter på väntetider för vård, genomloppstider för patienter, en smartare resursanvändning, förbättrat samarbete, minskad stress och ett bättre upplevt ledarskap. Resultaten visar också att en mindre lyckad implementering kan skapa en större förändringsrelaterad stress och högre personalomsättning samt att det finns en risk för suboptimering om enheter genomför förändringar isolerat från andra. Diskussion: Att Lean kan ha positiva effekter på arbetsplatsen anses vara väl underbyggt inte bara i denna sammanställning utan även i annan forskning. Utmaningen ligger snarare i införandet och strategier för detta då nästan hälften av alla organisationer som försöker sig på ett Lean-inspirerat förbättringsarbete misslyckas med att hålla det vid liv. En framgångsrik implementering kräver förankring i organisationens mål och visioner, uthållighet och en god systematik. Annars riskerar verktygen att bli en pålaga för en redan pressad personal och stjälpa snarare än att hjälpa organisationen.

Behovet av hälso- och sjukvården är större än resurserna, och patientens vårdbehov samt tillgången till tider påverkar om patienten får vård i tid. Schemaläggningen på vårdcentralen är viktig och för att kunna optimera tillgängligheten för patienterna krävs studier av patienternas behov utifrån en medicinsk bedömning. Genom att undersöka patienternas medicinska behov av tider samt hur många patienter som kunnat erbjudas den tiden som de bedömts behöva skapas en bild av behovet och tillgängligheten på vårdcentralen. Syftet med studien är att undersöka vårdcentralens tillgänglighet och förmåga att möta patienternas medicinska behov. Mätningen genomfördes via enkät under en vecka på två vårdcentraler, en i norra Sverige och en i södra Sverige, där behovet av vårdkontakt enligt medicinsk bedömning utfördes samt registrering av faktisk bokning. Samtliga yrkeskategorier på vårdcentralen ingick i mätningen men koncentrerades till att studera tillgänglighet till läkare och sjuksköterskor. Även en öppen fråga lämnades ut till sjuksköterskorna för att få deras bild av hur tillgänglighet kunde optimeras. Resultatet visar en klar bild över att läkarna har svårare att uppfylla vårdgarantin där patienten ska erbjudas en tid inom sju dagar medan sjuksköterskorna som inte omfattas av vårdgarantin visar ett bättre resultat och de som bedömdes behöva en tid till sjuksköterska inom sju dagar fick det.

Bakgrund: Att ha en god munvård är en viktig del av människans känsla av hälsa och välbefinnande. Många som bor inom äldreomsorgen behöver få hjälp med att sköta sin dagliga munvård. Detta ställer krav på den personal som är ansvariga inom omvårdnadsarbetet. Studier visar dock på att munvården i dagens äldreomsorg är bristfällig, samt att munvården som omvårdnadsåtgärd ofta prioriteras bort av sjuksköterskan. Syfte: Undersöka allmänsjuksköterskors erfarenheter av att arbeta med munvård på äldreboenden. Metod: En kvalitativ intervjustudie baserad på fem semistrukturerade intervjuer. Intervjuerna analyserades med en kvalitativ innehållsanalys enligt Danielsson (2012). Resultat: I resultatet presenteras fyra kategorier som visar hur allmänsjuksköterskan upplever munvården inom dagens äldreomsorg på äldreboenden: Personalens kunskaper inom munvård, Sjuksköterskans yrkesroll, Sjuksköterskans arbetsfördelning samt DelaktighetSlutsats: Munvården prioriteras idag ofta bort i jämförelse med andra omvårdnadsåtgärder. För att kunna förbättra munhälsan på äldreboenden krävs det att allmänsjuksköterskan och övrig omvårdnadspersonal får mer utbildningar inom munvård. Det krävs också en fortsatt bra kommunikation och samarbete mellan de yrkesgrupper som har hand om munvården.

En ledare som kan engagera en arbetsgrupp och att känna arbetsglädje inspirerar medarbetare att arbeta mot gemensamma mål. Syftet med studien är att undersöka om och hur ledarskapsstil och ledarens empatiska förmåga har betydelse för medarbetares arbetsengagemang inom vård och omsorg. Som metod valdes kvalitativ metod och innehållsanalys. För att komma medarbetare inom vård och omsorg nära intervjuades sju personer från korttidsboende, äldreboende och sjukhus i västra och södra Sverige. Resultatet presenterades i form av tre teman. De tre teman är ledarskapsstil, hållbart medarbetarskap och närvarande ledare. Informanterna lyfte fram den empatiska förmågan hos ledaren, att se alla som individer, lyssna och vara lyhörd som viktiga egenskaper. Resultatet visar att kompetensutveckling hos den enskilda medarbetaren bidrar till ett ökat engagemang. Närvarande ledarskap beskrivs av informanterna som betydelsefullt för engagemanget genom måltydlighet och gemensam värdegrund. Skillnader mellan medarbetare som arbetar inom de olika huvudmännen, kommun och landsting, är att möjligheten till kompetensutveckling och en god löneutveckling upplevs som av större betydelse för medarbetare inom landsting. Dessutom framfördes att de ekonomiska förutsättningarna för kompetensutveckling skiljer sig mellan kommunal vård i västra Sverige och landstingsvård i södra Sverige.

Personal som arbetar inom hemtjänsten har ett viktigt arbete. Men det är också ett arbete som innebär utmaningar på olika sätt. Därför är det viktigt att arbeta med ett hälsofrämjande ledarskap så att det blir hållbart i längden att arbeta i detta yrke. På det sättet kan det bidra till att medarbetarna trivs och vill stanna kvar på arbetsplatsen. Men också för att arbetet inom hemtjänsten ska vara attraktivt att arbeta inom. I hemtjänsten arbetar medarbetare i olika arbetsmiljöer. Att vara undersköterska i hemtjänsten innebär möten med olika brukare och varierande arbetsuppgifter allt efter deras behov. Yrkesrollen är komplex och innehållet är svårt att förklara för utomstående. Likaså har ledarna en komplex uppgift där de ska främja medarbetarnas hälsa. Det grundläggande är att det bedrivs ett hälsofrämjande ledarskap. Medarbetarnas hälsa och möjligheter att utföra sina arbetsuppgifter påverkas av ett hälsofrämjande ledarskap. Det finns ett antal ledarstilar som har en hälsofrämjande inriktning. Det kan till exempel handla om den salutogena ledarstilen. Där ser ledarna till helheten gällande god arbetsmiljö. Andra viktiga delar i det hälsofrämjande ledarskapet handlar om att motivera och inspirera medarbetarna. Ibland behöver hälsofrämjande insatser göras på individnivå och ibland behöver hela verksamheten ses över. Syftet med studien är att undersöka medarbetares upplevelse av hur ledare arbetar för att främja deras arbetsmiljö och hälsa på arbetet. Metoden som användes var att det gjordes intervjuer i fokusgrupper, därefter gjordes en kvalitativ innehållsanalys. Resultat visade på två kategorier med underkategorier. Kategorierna är utgångspunkter för arbetsmiljö och egenskaper hos ledare. I de studerade organisationerna förekommer olika sätt att hantera medarbetares arbetsmiljö. Det är också viktigt med god stöttning från organisationens högre ledning för ledarna lättare ska kunna bedriva ett hälsofrämjande ledarskap.

This thesis is anchored in improvement science, the research field of improvement. Improvement science describes and explores improvement in real-life contexts and “system of profound knowledge” (Deming, 2000) is a cornerstone. Performance measures, including their variation over time, are fundamental in the research and evaluation of outcomes of continuous quality improvement efforts (CQI efforts). However, the strong emphasis on operationalisations and measurements risks overshadowing other kinds of outcomes to which CQI efforts can lead. Research has shown that it is advantageous that those performing change have some kind of “sharedness”, e.g. shared cognitions, understanding, knowledge, interpretations or frame of reference. Despite the diversity of concepts and scientific studies, “sharedness” is mainly described as a prerequisite for change. This thesis addresses the call to broaden the scientific approach in improvement science and to take advantage of knowledge developed since Deming's time. It has a point of departure in the presumption that CQI efforts also lead to intangible outcomes; qualitative effects that are not easily captured with traditional performance measures. The concept “Expressions of shared interpretations” is used to study “sharedness” as intangible outcomes. The overall aim with this thesis is to explore Expressions of shared interpretations as intangible outcomes of CQI efforts from the perspective of clinical microsystems and healthcare professionals. The specific aims are to examine and establish how Expressions of shared interpretations develop, influence CQI efforts and change over time. Using a qualitative approach, this thesis comprises four papers, based on three studies. The empirical context is healthcare and welfare organizations providing care: hospital clinics in county councils/regions and nursing homes in municipalities. The studies include time periods from one to three and a half years, totalling six years. Expressions of shared interpretations inherently mean that the methods for data analysis need to be based on commonalities or patterns in the data. In this thesis three methods are used: qualitative content analysis, thematic analysis and directed content analysis. To examine time-related changes, year-to-year comparative analyses of themes and categories are done. To explore Expressions of shared interpretations, different theoretical frameworks are used: team cognitions (Paper 1), sensemaking theory (Paper 2), cognitive shifts (Paper 3) and programme theories (Paper 4). A directed content analysis is applied in a meta-analysis of the results presented in the four papers. The results indicate that Expressions of shared interpretations develop as intangible outcomes of CQI efforts and a general programme theory of CQI efforts in health- and elderly care is developed, illuminating how Expressions of shared interpretations change and influence CQI efforts. The general programme theory incorporates the PDSA cycle and describes the complex, interconnected and continuous development of Expressions of shared interpretations. It also illuminates how Expressions of shared interpretations provide change performers with momentum to engage in forthcoming PDSA cycles and how sensemaking is a central activity. CQI efforts in health- and elderly care are characterised by a “just get on with it” attitude, while in this thesis, thoughtfulness is emphasized. Existing improvement tools support collaboration, creativity and analysis of critical aspects of the operations, yet none of the improvement tools help change performers gain understanding of the CQI effort as such. To address this, this thesis suggests that change performers complement the use of improvement tools with an inquiring mind, that they collaborate in thoughtful dialogues and that leaders function as inquirers. To support this posture, the widely used Model for improvement is complemented with a fourth question: What are our assumptions? The question pinpoints the need to be thoughtful in every step of the CQI effort, not just in the analysis of the problem at hand.

Bakgrund: När sjukdom inte längre går att bota utan enbart symtomlindra övergår vården till att vara palliativ. Målet med palliativ vård är att förbättra livskvaliteten för patient och närstående. Det ställs stora krav på sjuksköterskan i mötet med patienten och dess närstående. Syfte: Att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter i livets slutskede. Metod: Metoden utgörs av en systematisk litteraturstudie där artiklar söktes i databaserna Cinahl och PubMed. Studien innefattar 10 artiklar som valdes ut för analys efter kvalitetsgranskning enligt Kristensson (2014). Resultat: Resultatet beskrivs utifrån fyra kategorier, emotionell påfrestning, meningsfull omvårdnad, kunskapens betydelse och familjens betydelse. Sjuksköterskor upplever arbetet inom palliativ vård som känslomässigt krävande men också meningsfullt. Sjuksköterskorna belyser vikten av att inkludera familjen i vården och skapa en relation med patienten och familjen. Flera av sjuksköterskorna uttrycker ett behov av att öka sin kunskap om att vårda patienter i livets slutskede. Slutsats: Genom en ökad förståelse för patienten och de närstående kan sjuksköterskan skapa sig en förståelse av patientens livsvärld där fysiska, psykiska och andliga behov tillgodoses hos patienten. Genom familjefokuserad omvårdnad kan sjuksköterskan ge god och säker vård. Mer kunskap bör implementeras hos sjuksköterskorna för att kunna bedriva så god palliativ vård som möjligt.

Verksamheter inom den kommunala sektorn befinner sig i ständig förändring och måste hela tiden utvecklas för att anpassa sig till nya direktiv och förutsättningar. De flesta kommuner står inför utmaningen att införa heltid som norm inom bland annat vård och omsorg utan att försämra arbetsmiljön för undersköterskorna. Inom vård och omsorg är sjukfrånvaron ofta hög och möjligheten att få in nya vikarier minskar hela tiden. Heltid som norm är ett sätt att få de undersköterskor som arbetar att arbeta mer vilket löser en del av resursproblemet. En av orsakerna till ohälsa och sjukfrånvaro är höga krav i kombination med begränsade resurser. Syftet med studien är att belysa hur underskö­terskor i hemtjänsten upplever att med kort varsel byta enhet inom kommunen. En kva­litativ metod har använts och undersköterskor inom kommunal hemtjänst har intervjuats utifrån en semistrukturerad intervjuguide. Författarna redovisar studiens resultat under de kategorier som utkristalliserats under studiens gång. Rubrikerna på kategorierna är följande: Organisering av arbetet, Förutsättningar, Tillräcklig kunskap och kompetens och Bekräftad genom samarbete. Resultatet visar att det finns både positiva och nega­tiva aspekter att ta hänsyn till när nya arbetssätt ska implementeras. Några av de förde­lar som framkommer i resultatet är ökad hjälpsamhet mellan undersköterskor och olika arbetsgrupper samt att lära av varandra. En av de negativa aspekterna är minskad konti­nuitet hos vårdtagarna och att det kan skapa stress hos undersköterskorna om det brister i informationsöverföring och introduktion. Resultatet visar också att underskö­terskorna kan ha olika personliga förutsättningar för att hantera ett förändrat arbetssätt även om utgångsläget inte skiljer sig åt.

Idag finns mycket som tyder på att vård- och omsorgsbranschen står inför fortsatta samt ökade utmaningar vad gäller att upprätthålla en hållbar bemanning. Det finns även stora förändringar som sker och väntas inom vård och omsorg, vilket ställer höga krav på de praktiserande cheferna ute i verksamheterna. Vilka utmaningar ser verksamma chefer idag som arbetar inom vård- och omsorg på bemanningen inom sina verksamheter och hur bedömer de deras egen möjlighet att påverka och skapa förutsättningar för att behålla personal. Syftet med studien är att undersöka vilka faktorer och strategier som chefer anser som viktiga för att möta framtidens bemanningsutmaningar inom vård och omsorg. En kvalitativ metod med induktiv ansats har använts för att intervjua åtta olika chefer/enhetschefer/verksamhetschefer. De transkriberade intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Resultatet presenteras med två olika kategorier, vilka är hållbar bemanning inom vård och omsorg samt strategier som påverkar verksamhetens personalförsörjning. Dessa två kategorier rymmer den information som framkom vid intervjuerna av informanterna. Sammanfattningsvis visar uppsatsen att de praktiserande cheferna inom vård- och omsorgsbranschen står inför utmaningar gällande framtidens bemanning. Genom att som chef inta strategier i form av bland annat kompetensutveckling, ett stort handlingsutrymme för personalen med delaktighet samt en rimlig arbetsbelastning kunde de se en förbättring av personalomsättningen.

Bakgrund: Akutsjukvård innefattar all vård som inte kan vänta utan risk för vårdskada elleronödig död. Väntetider på akutmottagningar runt om i Sverige har en negativ riktning, ochden äldre populationen vistas längst på svenska akutmottagningar. Studier visar att högreutbildningsnivå leder till en högre motivation till att arbeta och ta till sig evidensbaseradkunskap, vilket leder till säkrare och bättre vård för patienterna. Trots detta råder det fortsattoklarheter kring funktion och roll för sjuksköterskor med utbildning på avancerad nivå [SA]inom akutsjukvården. Syfte: Att beskriva värdet av att ha sjuksköterskor med utbildning på avancerad nivå på enakutmottagning utifrån vad tidigare litteratur kommit fram till. Metod: Deskriptiv litteraturöversikt med en induktiv ansats och mixad metod. Totaltinkluderades 16 artiklar från databaserna PubMed och CINAHL, som utifrån tematisk analysredovisade resultatet. Resultat: Fyra teman identifierades; patientsäkerhet, effektivitet, arbetsmiljö ochvårdkostnader. Sjuksköterska med utbildning på avancerad nivå [SA] bidrog till ökadpatientnöjdhet och högre kompetens på arbetsplatsen som i sin tur ökar patientsäkerheten. Dehar en vilja till att utbilda kollegor och bidrog till jämnare arbetsbelastning mellanprofessioner. SA kan vara ett komplement till läkarna genom att ansvara över mindre akutaskador och åkommor. Färre återbesök och kortare väntetider bidrar indirekt till minskadevårdkostnader. Slutsats: Implementering av SA inom akutsjukvården bidrar till ökad patientsäkerhet, ökadeffektivitet, bättre vårdmiljö och indirekt minskade vårdkostnader.