<p>Syftet med följande studie var att undersöka hur olycksanalysmetoderna CREAM och DREAM kan anpassas till sjöfartsdomänen, samt hur begreppet den mänskliga faktorn kan beskrivas och hur kan den analyseras. Teoristudier samt intervjuer med anställda vid sjöfartsinspektionen och domänexperter har genomförts. Ett förslag på hur en anpassad analysmetod skulle kunna se ut redovisas som BREAM (Bridge Reliability and Error Analysis Method). Den anpassade metoden har utvärderats med hjälp av experter inom domänen. Utvärderingen visar på att metoden fungerar bra men att ytterligare specificering av metoden till domänen är önskvärt.</p>

<p>Syftet med denna studie är att undersöka hur en social robot kan användas inom svensk demensvård och vilka effekter den har på patienterna. Roboten som används är Paro, en japansk sälrobot som har tagits fram för att kunna ge samma effekter som levande djur i djurterapi. Kontakt med djur medför ofta aktivitet och vardagsglädje vilket även är viktiga begrepp i vård av människor med demens.</p><p>Studien genomfördes som en fem veckors fallstudie på ett vårdhem. Det empiriska materialet utgjordes av direkta observationer av de boendes interaktion med Paro samt halvstrukturerade intervjuer med personalen. Observationerna nedtecknades som fältanteckningar.</p><p>Resultatet pekar på att sälen, i likhet med riktiga djur, kan tillföra aktivitet och välmående för vissa individer samt stimulera en grupp till samtal och ökad social kontakt. Dock har personalen jämfört sälen med en betydligt enklare leksak och funnit att de hade liknande effekter vilket tyder på att dess proaktiva beteende och funktioner för taligenkänning inte är sofistikerade nog, alternativt hade kunnat uteslutas helt. Slutsatsen blir därför att Paro i viss utsträckning motsvarar förväntningarna men att nyttan av en avancerad robot ändå kan ifrågasättas.</p>

<p>I vår vardag använder vi oss av vårt minne för att komma ihåg saker vi ska göra och saker vi har gjort. Saker som att närvara på ett möte klockan tio eller köpa mjölk när vi är och handlar, att minnas att komma ihåg är vad det prospektiva minnet handlar om. Att sedan komma ihåg vad vi ska göra hjälper det retrospektiva minnet till med. Att hålla många saker i minnet samtidigt samt överföra det från korttidsminnet till långtidsminnet är vad arbetsminnet hjälper oss med.</p><p>Syftet med denna studie var att se hur personer i åldern 18-54 år skattar sitt eget minne och jämföra detta mot hur de presterar i olika minnestest. Att se hur medvetna de är om sina egna kunskaper samt vilken minnesprocess som de är mest medvetna om sin egen prestation.</p><p>För att genomföra detta har deltagarna fått spela ett spel för att testa sitt prospektiva minne samt retrospektiva minne. Spelet är utvecklat för att användas av personer med kognitiva funktionshinder. Andra minnestester har utförts för att testa deras arbetsminne. Försöksdeltagarna har även svarat på enkäter för att utvärdera sitt eget minne.</p><p>Resultatet visar att de flesta försöksdeltagarna presterade väldigt bra, vilket kan bero på att spelet är utformat för personer med ett kognitivt funktionshinder, och försöksdeltagarna hade svårare att skatta sitt eget minne än att prestera bra på testerna. Ingen skattade exakt som de presterade och en majoritet underskattade sitt eget minne, med undantag för vissa som överskattade vissa delar av sitt minne. Det går dock inte att säga hur mycket bättre eller sämre de presterar än de skattar. De flesta försöksdeltagare skattade sitt prospektiva minne sämre än det retrospektiva, men de presterade i många fall bättre på de prospektiva uppgifterna. Utförda signifikanstest visar att det enda formulär med hög signifikans, som möjligen mäter det som det är tänkt att mäta, är arbetsminnesformuläret. När det gäller det prospektiva minnet eller det retrospektiva minnet så skattar och presterar man inte på samma nivå.</p><p>Det är svårt att dra några slutsatser från resultaten eftersom minnestesterna och skattningarna inte korrelerade med varandra. Det man kan se dock är att försöksdeltagarna i de flesta fallen underskattar sig själva och att de presterar bra på de flesta minnestesten. Det är därför svårt att avgöra om de har dålig kännedom om sitt eget minne eller om de utförda testen inte matchar skattningsformulären.</p>

<p>ATC (Automatic Train Control; automatisk tågkontroll) är ett säkerhetssystem som automatiskt bromsar ner ett tåg om föraren skulle missa en hastighetsnedsättning eller en stoppsignal. Systemet ger även föraren information om när det är dags att exempelvis sänka hastigheten. Detta genom tonstötar och blinkande siffror på ATC-panelen. Många förare anser dock att det saknas väsentlig information i gränssnittet till ATC-panelen, visar rapporter från Banverket (Kecklund, 2001). Eftersom information som skulle hjälpa föraren att planera körningen framåt i tiden saknas, och föraren därmed ofta väntar på indikationer från systemet, ”kör på pipet”, kan olyckor ske där ATC-övervakningen saknas eller gått ur funktion. Det kan bero på att förare som är vana att ”köra på pipet”, vid situationer där ATC saknas, ingriper för sent eller inte alls eftersom de väntar på indikationer från ATC-systemet. Studier visar även att uppgifter som inte kräver särskilt mycket av människans kognitiva resurser kan ge en ”mental underbelastning” vilket i sin tur kan leda till för låg uppmärksamhetskapacitet och sämre prestation.</p><p>Denna studie undersöker hur förarna anser att ATC-systemet fungerar idag, samt hur det bör utvecklas och förbättras. Syftet med studien har varit att belysa tågförarnas åsikter om ATC-systemet. Att ta reda på vilken information de får genom systemet idag och vilken information de skulle önska. <em>Hur </em>informationen ska presenteras har också varit en viktig fråga. Ett syfte har också varit att undersöka hur förares olika körstilar och attityder gällande ansvarsfördelning mellan förare och system samvarierar med deras åsikter om systemet.</p><p>Resultaten av studien ger möjlighet till att eventuellt kunna utveckla ATC-systemet för att bättre passa förarens sätt att arbeta. En sådan utveckling skulle även kunna ge föraren ett mindre automatiserat arbete vilket kan minska risken för försämrad prestation till följd av låg uppmärksamhetskapacitet.</p><p>I studien genomfördes två inledande observationer för att få en inblick i förarens arbete och informationsmiljö. Efter detta delades frågeformulär ut till alla förare, inom det företag som kontaktats, för att fånga upp olika körstilar och attityder gällande ansvarsfördelning. Ostrukturerade intervjuer hölls med sex förare. Formulären och intervjudokumentationerna analyserades sedan för att göra det möjligt att besvara frågeställningarna.</p><p>Studien har visat att förarna tycker att informationen de får från ATC-systemet är knapphändig och att de skulle önska tillgång till information som gör det möjligt att planera körningen framåt i tiden, så som exempelvis information om flera hastighetsbesked och signalbilder på rad och avståndet fram till dessa, samt information om var andra tåg befinner sig och avstånd till dessa. Studien har även visat att alla förare har ett externt LOC (Locus of control) och att alla har en körstil där man kör på pipet och inväntar indikeringar från ATC-systemet innan man agerar, vilket skulle kunna innebära att de reagerar sämre vid avsaknad av ATC-övervakning.</p>

<p>Söktjänsten på Gula Sidorna innefattar sökningar på produkter, varor och tjänster och där görs tusentals sökningar varje dag. Enligt Eniro finns en del problem med söktjänsten och syftet med studien är att fastställa vilka dessa problem är och om systemet med språkteknologiska metoder kan förbättra träffarnas relevans, omfattning och rankning.</p><p>Studiens huvudsakliga frågeställning är om det är möjligt att med språkteknologiska metoder förbättra sökningen på Gula Sidorna med avseende på träffarnas relevans och täckning samt rankning av dessa träffar, och vilka språkteknologiska metoder som i så fall mest höjer systemets kvalitet utifrån användningssynpunkt, inom ramarna för företagets intressen.</p><p>Genom lingvistisk analys av en månads sökordssökningar på www.gulasidorna.eniro.se identifierades sju olika problemtyper utifrån hur väl träffarna matchade sökfrasens syntax och semantik. Med bakgrund i systemets existerande struktur och den typ av data som finns lagrad togs ett antal lösningsförslag fram utifrån teorier om språkteknologiska metoder i informationssökningssystem. Sju kortsiktiga och fem långsiktiga lösningar presenterades och dess effekter på prestationen vid en eventuell implementering diskuterades. Med nämnda förbättringsförslag som grund gavs förslag på hur rankningssystemet för Gula Sidorna skulle kunna förbättras.</p><p>Slutsatser som kan dras utifrån resultaten är att de kortsiktiga lösningarna vid implementering bör kunna lösa drygt hälften av de identifierade problemen. Dock krävs vidare studier för att säkerställa att de långsiktiga lösningarna inte orsakar fler problem än de löser.</p>

<p>I samhället finns många verksamheter där avancerad teknik och människor skapar komplexa system som förväntas fungera på ett säkert sätt. Som en del av det arbete mot förbättrad säkerhet som ständigt pågår i dessa system kan olyckor som inträffat bli föremål för en utredning. Statens Haverikommission har som uppgift att utreda olyckor inom bland annat transportdomänerna med avsikten att klarlägga händelseförlopp och orsak till en händelse samt att beskriva resultaten i en rapport. Som ett medel för att förbättra säkerheten kan rekommendationer lämnas till respektive tillsyns- eller säkerhetsmyndighet med avsikten att fungera som underlag för beslut om lämpliga åtgärder för att om möjligt förhindra att en liknande olycka ska inträffa i framtiden.</p><p>Det är viktigt att en olycksutredning sker på ett rationellt och systematiskt sätt så att olycksredovisningen inte snedvrids av förutfattade meningar eller favorithypoteser. Teorier gör gällande att utredare har egna olycksmodeller, d.v.s. sätt att se på olyckor och deras uppkomst. Denna olycksmodell stöder utredaren och påverkar olika beslut som fattas under utredningens gång.</p><p>Studien som ligger till grund för denna uppsats har undersökt hur utredare på Statens Haverikommission skapar sig en uppfattning om vilka åtgärder som bäst förebygger olyckor i en verksamhet utifrån resultaten av en utredning. Ett särskilt fokus lades på frågan hur utredare bedömer en rekommendations förmodade effektivitet.</p><p>Metoden som användes under studien bestod av litteraturstudier samt sju semistrukturerade intervjuer. Intervjuerna analyserades kvalitativt och resultaten jämfördes sedan med teorier ur tidigare forskning.</p><p>Under studien identifierades ett antal kriterier som utredarna ansåg kunde öka rekommendationens möjlighet att få en säkerhetshöjande effekt om de uppfylldes. Huvudsakligen utgjordes dessa av att kostnaden bör vara i rimlighet med säkerhetsvinsten, rekommendationen bör peka på ett problem som tillsynsmyndigheten sedan får lösa, vara systempåverkande, motiveras så att mottagaren förstår och accepterar problemet, vara anpassad efter mottagarens säkerhetsmognad, vara tillräckligt generell för att fånga upp liknande olyckor och tillräckligt specifik för att mottagaren ska förstå problemet, ej skapa sidoeffekter, vara möjlig att avgöra om den är implementerad, vara välformulerad och begriplig.</p>

<p>Olyckor är ofta resultatet av en mängd processer där teknik, människor och organisatoriska förhållanden samverkat på ett sådant sätt att följden blivit en negativ händelseutveckling. Teorier gör gällande att en haveriutredares mentala föreställningar eller olycksmodeller har betydelse för hur ett sådant förlopp kan analyseras och förstås. En teori hävdar att säkerhetskultur som begrepp potentiellt skulle kunna kopplas till olycksmodeller för att bättre kunna förstå utvecklingen av vissa händelseförlopp.</p><p>Statens Haverikommission undersöker olyckor och tillbud främst inom domänerna flyg, sjöfart, spårbunden trafik samt militär verksamhet. Även andra allvarliga olyckor inom andra domäner utreds i vissa fall. Huvudsyftet med haveriutredningarna är att förbättra säkerheten genom att undersöka vad som har hänt, varför det har hänt och vad som kan göras för att förebygga att liknande händelser inträffar igen. För att kunna uppnå detta är det av stor vikt att på ett effektivt och tillförlitligt sätt kunna identifiera säkerhetsrisker som på något sätt kan ha bidragit till olyckan.</p><p>Denna uppsats har undersökt hur det är möjligt för en haveriutredare att i samband med en olycksutredning skapa sig en mental bild av en verksamhets säkerhetsstatus för att därigenom kunna identifiera eventuella säkerhetsrisker som bidragit till olyckan. En särskild vikt har lagts vid att undersöka vilken koppling detta arbete har till att undersöka verksamhetens säkerhetskultur.</p><p>Den använda metoden har varit kvalitativ analys av åtta semistrukturerade intervjuer med haveriutredare från Statens Haverikommission. De analyserade intervjuerna har jämförts med tidigare forskning som tagit fram metoder för att proaktivt värdera verksamheters säkerhetsstatus genom att undersöka deras inneboende säkerhetskulturer.</p><p>Studien har identifierat sex dimensioner som av utredarna anses som viktiga för att kunna avgöra en verksamhets säkerhetsstatus. De sex dimensionerna utgörs av ledningsfunktioner, organisatoriska förhållanden, system, regler och procedurer, kompetenser och lärande, kommunikation och säkerhetsfokuserat beteende. Det konstaterades att utredarna i hög grad utgår från strukturella aspekter när de undersöker en verksamhets säkerhetsstatus och att säkerhetskulturen kan vara till hjälp för att avgöra funktionen hos denna struktur.</p>

<p>Som en del av forskningsprojektet ”Antaganden om olycksfall och dess konsekvenser för utredning och åtgärder” syftar denna studie till att följa upp granskningen av Lundberg et al. (opublicerad) av manualen ”Händelseanalys och riskanalys. Handbok för patientsäkerhetsarbete.” som används i svenska landsting. Denna uppföljning avser att kartlägga hur Patientsäkerhetsenheten vid Landstinget i Östergötland arbetar med utredningar av tillbud och olyckor inom sjukvården, samt att beskriva vilka konsekvenser sådana antaganden om olycksfall får för utredningar och åtgärder.</p><p>Den empiriska metoden som har använts bestod av inledande litteraturstudier av tidigare forskning på samma och liknande områden samt intervjuer med ett antal medarbetare på Patientsäkerhetsenheten. Efter en kvalitativ bearbetning av data som genererats under intervjuerna har resultatet analyserats och sedan jämförts med teorier hämtade från den inledande litteraturstudien.</p><p>Resultatet bekräftar många av de slutsatser som Lundberg et al. (opubl.) har dragit i sin granskning, exempelvis att landstingens manual tillämpar en komplex linjär olycksmodell, att manualen erbjuder en handfast beskrivning av hur utredningar praktiskt bör gå till samt att handboken har vissa delar som inte är lika detaljerat och tydligt beskrivna. Denna studie går dock djupare i analysen och resultatet gör gällande att manualen saknar en explicit stoppregel för när utredarna bör skifta från analysfas till designfas, och att det närmast handlar om en mättnadskänsla inom analysgruppen. Medarbetarna uppgav under intervjuerna att genomförande och uppföljning av åtgärdsförslagen inte är en del av deras uppgift utan något som åligger uppdragsgivaren. De ansåg vidare att det är en brist i och med att de förlorar kontrollen över åtgärderna då de lämnar förslagen ifrån sig till uppdragsgivaren, och menade att uppföljning är det steg som Patientsäkerhetsenheten härnäst måste arbeta systematiskt med för att främja en högre patientsäkerhet. Handboken som används ses inte som en abstrakt skrivbordsprodukt utan som en praktisk handbok som används för utbildning och som referensbok. I de utredningar som Patientsäkerhetsenheten genomför följs manualen noggrant och utredarna är nöjda med den metodik som används. På några punkter ansåg dock utredarna att manualen kan förbättras, exempelvis gällande utformningen av åtgärdsförslag samt riskanalysmetodik och intervjumetodik. Resultatet pekar också på att det dominerande synsättet som råder på enheten kring olycksfall inom sjukvården framför allt gör gällande att en olyckshändelse är en kedja av förhållanden och händelser som kulminerar i en skada och att det finns bakomliggande orsaker till händelsen, vilket är förenligt med en komplex linjär olycksmodell. En paradox har påvisats mellan vad som kallas det gamla respektive nya synsättet på mänskliga felhandlingar, då Patientsäkerhetsenheten tycks ha en blandad syn på just mänskliga felhandlingar. Denna motsägelse visar sig bland annat genom att man betonar vikten av att inte skuldbelägga enskilda individer eller använda termen mänskliga felhandlingar, samtidigt som fokus i utredningarna ligger på händelser som ligger nära olyckan i tid och rum samt att de åtgärdsförslag som tas fram i samband med utredningarna ofta syftar till att strama upp processerna inom systemet.</p>

Utveckling av systemutvecklingsverksamheter (metautveckling) är ett komplext fenomen där det finns ett dokumenterat utvecklingsbehov vad gäller förståelse, beskrivningar och guidning relaterat till metautveckling. Som en följd av detta och baserat på ett forskningsintresse har jag sedan 1997 varit aktivt involverad i fyra förändringsprojekt i olika systemutvecklingsverksamheter (Myndigheten, Läkemedelsföretaget, Programvaruföretaget och Konsultföretaget). Syftet med dessa förändringsprojekt har främst varit att utveckla det sätt som respektive systemutvecklingsverksamhet bedriver systemutveckling. Utvecklingsbehovet avseende förståelse, beskrivningar och råd gäller inte bara forskare och förändringsagenter utan också för de som har sin dagliga gärning i systemutvecklingsverksamheter. Det finns således ett behov av något systematiskt stöd (taxonomi) för att förstå, beskriva och ge riktlinjer för hur metautveckling bör bedrivas. Avhandlingen är i huvudsak en kvalitativ studie där jag som aktionsforskare, i aktuella förändringsprojekt, studerat människors beteenden, attityder, värderingar och föreställningar i samband med utveckling av SU-verksamheter. Studien är indelad i två faser, en empiriskt inriktad fas och en analytiskt inriktad fas där aktuella förändringsprojekt varit avslutade. Under den analytiskt inriktade fasen har jag tillämpat en kontinuerlig växelverkan mellan empiri, teori och modellering för att inkrementellt utveckla föreliggande taxonomi (en teoridriven, induktiv och modelleringsbaserad ansats). Resultatet av studien är på en övergripande nivå ökad kunskap om metautveckling. Det centrala kunskapsbidraget, en taxonomi för metautveckling, är uppbyggd av tre dimensioner, en hierarkidimension, en processdimension och en temadimension. Hierarkidimensionen ger främst en systematik av förändringshandlingar på olika nivåer och genom en klass som benämns handlingskaraktäristika accentueras olika egenskaper för dessa förändringshandlingar. Processdimensionen accentuerar en fasindelning och relationer mellan förändringshandlingar på olika nivåer enligt hierarkidimensionen. Temadimensionen ger sedan uttryck för olika teman som bör uppmärksammas vid metautveckling, dvs vad som bör hanteras i systemutvecklingsverksamheter vid metautveckling. Förutom en taxonomi presenteras också ett angreppssätt, ett arbetssätt och fyra användningssituationer för tillämpning av taxo.

Several recent maritime accidents suggest that modern technology sometimes can make it difficult for mariners to navigate safely. A review of the literature also indicates that the technological remedies designed to prevent maritime accidents at times can be ineffective or counterproductive. To understand why, problem-oriented ethnography was used to collect and analyse data on how mariners understand their work and their tools. Over 4 years, 15 ships were visited; the ship types studied were small and large archipelago passenger ships and cargo ships. Mariners and others who work in the maritime industry were interviewed. What I found onboard were numerous examples of what I now call integration work. Integration is about co-ordination, co-operation and compromise. When humans and technology have to work together, the human (mostly) has to co-ordinate resources, co-operate with devices and compromise between means and ends. What mariners have to integrate to get work done include representations of data and information; rules, regulations and practice; human and machine work; and learning and practice. Mariners largely have to perform integration work themselves because machines cannot communicate in ways mariners see as useful. What developers and manufacturers choose to integrate into screens or systems is not always what the mariners would choose. There are other kinds of ‘mistakes’ mariners have to adapt to. Basically, they arise from conflicts between global rationality (rules, regulations and legislation) and local rationality (what gets defined as good seamanship at a particular time and place). When technology is used to replace human work this is not necessarily a straightforward or successful process. What it often means is that mariners have to work, sometimes very hard, to ‘construct’ a cooperational human-machine system. Even when technology works ‘as intended’ work of this kind is still required. Even in most ostensibly integrated systems, human operators still must perform integration work. In short, technology alone cannot solve the problems that technology created. Further, trying to fix ‘human error’ by incremental ‘improvements’ in technology or procedure tends to be largely ineffective due to the adaptive compensation by users. A systems view is necessary to make changes to a workplace. Finally, this research illustrates the value problem-oriented ethnography can have when it comes to collecting information on what users ‘mean’ and ‘really do’ and what designers ‘need’ to make technology easier and safer to use.