Cette thèse porte sur l’évolution clinique des patientes traitées pour un cancer du sein. L’épreuve de la maladie ainsi que son traitement conduisent souvent à des transformations engagées par la question du travail. Ces transformations entraînent souvent ces femmes à remanier leur rapport à leur propre corps érogène, à leur activité et à leur identité sexuée. De façon que l’ensemble du travail (Arbeit/poïésis), fondé sur la reconstruction du corps érogène en lien avec l’acte de travailler, apparaîtra finalement comme élément majeur dans le processus de remaniement psychique qui accompagne le traitement du cancer du sein et le processus de rémission durable remarqué chez nos patientes. A partir de cette nouvelle vision acquise au sein du laboratoire de psychodynamique du travail et de l’action du CNAM, nous avons pris la décision d’engager notre recherche sur la contribution que la psychodynamique du travail et des champs affins peut apporter à notre proposition pour une nouvelle clinique psychosomatique du cancer du sein, ceci, précisément, en analysant la connexion entre les domaines du somatique et du travailler dans le traitement psychologique des patientes atteintes de cette pathologie. Désormais nous envisageons une prise en charge psychique proposée à partir du « rapport subjectif au travail ». Et, ainsi, aider nos patientes, atteintes du cancer du sein, à faire le chemin jusqu’à la conquête d’une nouvelle identité sexuée et à habiter un corps érogènement émancipé. / The present thesis is based on the clinical evolution of patients treated for breast cancer. The painfull experience engendered by the pathology and its treatment leads to transformation of their approach to work activity. These transformations induce these women patients to examine their approach to their erogenous body, their work activity and their sexual identity. Thereby the double feature of work activity (Arbeit/Poïesis), based on restoring their erogenous body in relation with work activity, is revealed as playing the major role in the psychological restoration and the settled remission process of breast cancer. Inspired by this new point of view based on experimentation in the Laboratory of Psychodynamics of Work in the CNAM (Centre national des Arts et Métiers), we decided to base our research on the contribution that Psychodynamics or Work methodology and closely connected domains could comply with our proposal for a new psychosomatic treatment of breast cancer, precisely by analysing the connection between soma and work activity in the psychological treatment for these women patients concerned. Hereafter, we argue for a psychological treatment based on the subjective approach to work activity, thus enabling our patients to conquer a new sexual identity in an uninhibited erogenous body.

Cette étude se propose d’introduire auprès du lectorat français, dans la mesure de nos moyens et de notre axe problématique, l’œuvre encore méconnue de Viktor von Weizsäcker (1886-1957), susceptible pourtant de figurer dans la lignée des penseurs et praticiens inspirés par la phénoménologie, au même titre que Ludwig Binswanger dans le domaine de la psychiatrie. En effet, si les concepts forgés par l’auteur dépaysent et déroutent parfois le lecteur – mais aussi le surprennent et l’enhardissent –, ce dernier ne sera toutefois pas sans remarquer la présence, profondément inscrite dans la trame du texte, d’un fil rouge, celui de la démarche phénoménologique même : à savoir la tâche de remettre en lumière inlassablement le sujet, sans cesse occulté par le monde des objets. À rebours de toute réification, la médecine psychosomatique de Weizsäcker découvre que chaque maladie est chargée de sens, et en tire les conséquences théoriques sur la nature du corps humain, et par extension de la matière toute entière. Nous voulons déterminer si la pensée de Weizsäcker peut nous permettre de fonder en raison la thèse de la conscience corporelle, c’est-à-dire de la nature conscience du corps, et par extension, de la matière. Cette idée serait porteuse d’une nouvelle lecture du monde, réconciliatrice et bienfaisante. / This study intends to introduce the French lectors to the opus of Viktor von Weizsäcker (1186-1957), in the limit of our capacities and of our own problematical axis. While still largely unknown, he is yet one of the thinker and practitioner who has been inspired by phenomenology, like for instance Ludwig Binswanger in the psychiatrical aera. Indeed, if the concepts forged by the author can surprise the lector - as well as they can stimulate him - one can note however the presence of a common thread, deeply inscribed in the text itself, that is, the very phenomenological way of thinking or the unremitting task of questionning the subject by freeing it from the world of objects. Against any reification, the psychosomatical medicine of Viktor von Weizsäcker reveals that each disease is full of meanings, and concludes from there to the real nature of human body, as well as to the real nature of matter itself. We would like to etablish whether the thinking of Weizsäcker can allow us to ground the thesis of the bodily consciousness – namely, of the conscious nature of the body, and then, of the conscious nature of matter. This idea would bear a new lecture of the world, bringing reconciliation and goodness.

Cette recherche, en étroite relation avec notre pratique clinique en milieu carcéral, s'intéresse aux émotions dans les agirs violents. Les termes « émotions » et « agirs » sont à entendre dans une acception généraliste puisque nous partons de ce qui est visible pour remonter au fonctionnement psychique. Notre recherche s'intéresse ainsi à la clinique de l'agir et aux théories psychanalytiques de l'affect. Soulignant le fait que la prise en charge du sujet ne doit pas exclusivement se centrer sur l'agir violent, nous nous questionnons sur le fonctionnement des auteurs d'agirs violents et sur le lien qui existe entre un type d'agir (recours à l'acte et / ou passage à l'acte) et un fonctionnement particulier. Les fondements théoriques de la clinique des états-limites et de la clinique psychosomatique semblent pouvoir nous apporter des réponses intéressantes. Ainsi, à une analyse du fonctionnement en fonction de l'acte, nous préférons avoir une lecture qui part du fonctionnement pour éclairer la compréhension de l'acte. De manière générale, au-delà de vouloir préciser à quel fonctionnement appartient un type d'agir, nous souhaitons avant tout souligner la pluralité des fonctionnements dans la clinique des agirs. Enfin, nous chercherons à comprendre l'impact du milieu carcéral sur le fonctionnement de ces sujets. / This research, in conjunction with our clinical practice in prisons, focuses on emotions in violent act. The terms "emotion" and "act" must be understood in a general sense because we start from what is visible for up to psychic functioning. Our research interest in the theory of violent act and psychoanalytic theories of affect. It's important not only focus on the violent act and we questionned the functioning of the author of violent act and the relationship between one type of act (different type of acting out ) and psychic functioning. The theoretical foundations of limit states and psychosomatic seem to bring us interesting answers. Thus, an analysis of the operation according to the act, we prefer to have a reading that part of the psychic functioning to illuminate the understanding of the act. In general, beyond wanting to clarify what types of operation belongs act, we would first like to emphasize the plurality of functioning in the clinic act.

Étude I Le fonctionnement psychique chez les femmes atteintes d’endométrioseObjectif. Approfondir les articulations du rapport psyché-corps en référant au fonctionnement mental et au vécu psychologique des femmes atteintes d'endométriose.Hypothèse de travail. Chez les femmes atteintes d’endométriose, se déterminerait un déséquilibre du fonctionnement psychique dans lequel ils y ont des difficultés dans la gestion des émotions concertantes la propre représentation corporelle. La dimension somatique du féminin est négative et mortifère et menaçant.Présentation de la population. L’échantillon est constitué de vingt femmes rencontrées dans le période d’ avril-octobre 2010 chez le service de gynécologie de l’Hôpital ARNAS Civico de Palerme. Outils. Entretiens et Test du Rorschach. Conclusions. A partir de l'analyse des protocoles Rorschach il est possible de repérer des points communs :- un défaut du processus associatif et de symbolisation témoignent d’une difficulté dans la gestion des affects.- Des angoisses somatiques.- Humeur instable.étude IIla discrepance du soi chez les femmes atteintes d’endometrioseObjectif. approfondir les aspects représentationnels concernant l’image du soi maternel et séductif chez les femmes atteintes d'endométriose et souligner les possibles effets de modération de la Discordance du Soi sur le lien entre endométriose et dépression. Hypothèse. L'endométriose n'est pas nécessairement cause d'une souffrance psychologique manifeste; la relation entre ces deux variables pourrait être modérée par des facteurs relatifs à une réorganisation de la représentation de l’identité propre.Outils. - ISDI "integrated Self-Discrepancy Index" Hardin et Lakin 2009 - Beck Depression Inventory (BDI) Beck et au.1961Conclusiones. L'endométriose induit la dépression chez les femmes qui, en même temps présentent un sentiment d'inadéquation concernant la représentation maternelle du Soi, elles se perçoivent comme des mères, réelles ou fantasmatiques, mauvaises et inadaptées. / Study IThe psychological functioning in women affected by endometriosisObjective. To investigate the articulations of the relationship between psyche-body, the mental functioning and to the psychological experience of women affected by endometriosis.Hypothesis. Women affected by endometriosis, would be have an inequality of the psychic functioning and they have difficulties in the management of the feelings and of the own physical representation. The somatic dimension of the feminine is negative and threatening.Participants. Participants are twenty women, met in period of April-October, 2010 at the gynaecology service of the ARNAS Hospital Civico of Palermo. Tools. Psychological consult; and Test of Rorschach. Resulted. From the analysis of Rorschach protocols it is possible to stress some common points:- defect of associative and symbolization process,- difficulty in the affectivity management.- somatic fears.- unstable mood.Study IIThe self discrepancy in women affected by endometriosisObjective. To investigate the self discrepancy concerning the maternal and seductive representation in women affected by endometriosis. To underline the possible effects of moderation of the self discrepancy on the link between endometriosis and depression. Hypothesis. The endometriosis is not a direct cause of a psychological suffering; the relation between these two variables could be moderated by personality factors.Tools. - ISDI "integrated Self-Discrepancy Index" Hardin et Lakin 2009 - Beck Depression Inventory (BDI) Beck et al.1961Conclusions. The endometriosis leads to the depression only in women who, at the same time present discrepancy of the self maternal representation, only if they perceive themselves as bad and inappropriate, real or imaginary, mothers.

Notre thèse se propose de définir l’action de l’émotion esthétique dans le processus art-thérapeutique à médiation plastique, auprès de sujets souffrant de troubles psychotiques ou de problématiques de limites. Nous l’observons dans sa relation à la perception des limites psycho-corporelles, dans un contexte de prise en charge en groupe en institution hospitalière. Notre étude relate ainsi une spécificité de la situation d’artiste dans le lien art-thérapeutique, qui inclut sa sensibilité esthétique, en miroir aux questionnements esthétiques du sujet créant. Notre hypothèse générale est que l’émotion esthétique est reliée aux processus d’accordage (Stern, 1989) entre l’art-thérapeute et les sujets du groupe art-thérapeutique, et qu’elle signifie la mise en mouvement des perceptions et représentations de contenance et de limites chez ces sujets. La recherche s’est déroulée en deux étapes, auprès de quatre groupes de sujets adolescents et deux groupes de sujets adultes. Une première phase a permis de recueillir des résultats préalables à notre recherche principale qui s’est déroulée auprès de trois groupes, et où nous avons animé les ateliers d’art-thérapie en présence d’une observatrice et d’une soignante. Le recueil de données a comporté deux objectifs : comprendre le rôle de l’émotion esthétique dans les mouvements transférentiels au sein du groupe et les effets thérapeutiques de ces processus, en relation aux processus créatifs et aux représentations formelles dans les œuvres (grilles d’observation, auto-questionnaires, notes cliniques) ; et enrichir l’objectivation de l’effet thérapeutique de cette démarche, avec des tests avant/après (tests projectifs pour les six groupes, et, pour l’un d’entre eux, tests de perception esthétique avec eye-tracking, dont nous présentons les premiers résultats en développement). Il est apparu notamment un négatif d’éprouvés entre l’art-thérapeute (étrangeté dans l’émotion esthétique) et les sujets (bien-être dans l’émotion esthétique, souvent en rapport au geste), ainsi qu’un lien potentiel entre ce négatif et l’apparition de frontières ou de contenants dans les œuvres, aux moments forts des séances. Nous avons développé particulièrement cet aspect dans notre thèse, en prenant en compte la dimension pulsionnelle en lien à notre approche de l’émotion esthétique, à la rencontre entre pulsion scopique, regard esthétique et regard en miroir. / Our thesis aims to define the influence of aesthetic emotion in the process of visual art therapy, on subjects suffering from psychotic disorders or boundary issues. We shall observe the way it relates to psycho-corporal boundaries, in a context where leadership of a group is assumed in hospital institution. Our study thereby details a peculiarity specific to the situation of the artist in art-therapeutic relationship, which involves his or her aesthetic sensibility, creating a mirror-effect with the aesthetic questions of the subject expressing their creativity. Our overall hypothesis is that of a link between aesthetic emotion and the bonding process (Stern, 1989) between the art-therapist and the subjects within the art-therapy group, and that this triggers perceptions and representations of boundaries among these subjects. The research took place in two stages, on four groups of adolescent subjects and two groups of adult subjects. The first phase enabled the collection of results produced prior to our initial research which focused on three groups, and during which we held art-therapy sessions in the presence of an observer and a carer. Data was collected for two goals : to understand the role of aesthetic emotion in transferential movements within the group and the therapeutic effects of these processes, in relation to the creative processes and on the formal representations in the artistic work (observation sheets, self-administered questionnaires, clinical notes) ; and to enrich the objectification of the therapeutic effect of this approach, with tests before/after (projective tests for the six groups, and, for one of them, aesthetic perception tests with eye-tracking, the first results of which are presented under development). An element of mirroring became apparent between the art-therapist (a strangeness in the aesthetic emotion) and the subjects (well-being in the aesthetic emotion, often in relation to gestures), as well as a potential connection between this mirroring and the appearance of boundaries within artistic works, at pivotal moments during sessions. We have paid special attention to this aspect in our thesis, by considering drive aspect in accordance with our examination of aesthetic emotion, at the meeting point between the scopic drive, the aesthetic gaze and its mirror effect.

La dépression postnatale (DP) est un problème de santé publique très fréquent dans différentes cultures (Affonso et al, 2000). En effet, entre 10% à 15% des mères souffrent d’une symptomatogie dépressive ainsi que l’indiquent Gorman et al. (2004). La prévention de la DP est l’objectif de différents programmes prénatals et postnatals (Dennis, 2005; Lumley et al, 2004). Certains auteurs notent qu’il est difficile d’avoir accès aux femmes à risque après la naissance (Evins et al, 2000; Georgiopoulos et al, 2001). Mais, les femmes fréquentent les centres de santé pendant la grossesse et il est possible d’identifier les cas à risque à partir des symptômes prénataux dépressifs ou somatiques (Riguetti-Veltema et al, 2006); d’autant plus qu’un grand nombre de facteurs de risque de la DP sont présents pendant la grossesse (O’Hara et Gorman, 2004). C’est pourquoi cette étude fut initiée pendant le premier trimestre de la grossesse à partir d’une détection précoce du risque de DP chez n= 529 femmes de classes moyenne et défavorisée, et, cela, au moyen d’un questionnaire validé utilisé à l’aide d’une entrevue. L’étude s’est effectuée dans trois villes : Barcelone, Figueres, et Béziers au cours des années 2003 à 2005. Objectif général : La présente étude vise à évaluer les effets d’un programme prénatal de groupes de rencontre appliqué dans la présente étude chez des couples de classe socioéconomique non favorisée dont les femmes sont considérées comme à risque de dépression postnatale. L’objectif spécifique est de comparer deux groupes de femmes (un groupe expérimental et un groupe témoin) par rapport aux effets du programme prénatal sur les symptômes de dépression postnatale mesurés à partir de la 4ème semaine après l’accouchement avec l’échelle EPDS. Hypothèse: Les femmes participant au programme prénatal de groupe adressé aux couples parentaux, composé de 10 séances hebdomadaires et inspiré d’une orientation psychosomatique présenteront, au moins, un taux de 6% inférieur de cas à risque de dépression postnatale que les femmes qui ne participent pas, et cela, une fois évaluées avec l’échelle EPDS (≥12) 4 semaines après leur accouchement. Matériel et méthode: La présente étude évaluative est basée sur un essai clinique randomisé et longitudinal; il s’étend de la première ou deuxième visite d’échographie pendant la grossesse à un moment situé entre la 4ème et la 12ème semaine postnatale. Les participants à l’étude sont des femmes de classes moyenne et défavorisée identifiées à risque de DP et leur conjoint. Toutes les femmes répondant aux critères d’inclusion à la période du recrutement ont effectué une entrevue de sélection le jour de leur échographie prénatale à l’hôpital (n=529). Seules les femmes indiquant un risque de DP furent sélectionnées (n= 184). Par la suite, elles furent distribuées de manière aléatoire dans deux groupes: expérimental (n=92) et témoin (n=92), au moyen d’un programme informatique appliqué par un statisticien considérant le risque de DP selon le questionnaire validé par Riguetti-Veltema et al. (2006) appliqué à l’aide d’une entrevue. Le programme expérimental consistait en dix séances hebdomadaires de groupe, de deux heures et vingt minutes de durée ; un appel téléphonique entre séances a permis d’assurer la continuité de la participation des sujets. Le groupe témoin a eu accès aux soins habituels. Le programme expérimental commençait à la fin du deuxième trimestre de grossesse et fut appliqué par un médecin et des sages-femmes spécialement préparées au préalable; elles ont dirigé les séances prénatales avec une approche psychosomatique. Les variables associées à la DP (non psychotique) comme la symptomatologie dépressive, le soutien social, le stress et la relation de couple ont été évaluées avant et après la naissance (pré-test/post-test) chez toutes les femmes participantes des deux groupes (GE et GC) utilisant : l’échelle EPDS (Cox et al,1987), le Functional Social Support Questionnaire (Broadhead et al, 1988), l’évaluation du stress de Holmes et Rahe (1967) et, l’échelle d’ajustement dyadique de Spanier (1976). La collecte des données prénatales a eu lieu à l’hôpital, les femmes recevaient les questionnaires à la fin de l’entrevue, les complétaient à la maison et les retournaient au rendez-vous suivant. Les données postnatales ont été envoyées par les femmes utilisant la poste locale. Résultats: Une fois évalués les symptômes dépressifs postnatals avec l’échelle EPDS entre la 4ème et la 12ème semaine postnatale et considérant le risque de DP au point de césure ≥ 12 de l’échelle, le pourcentage de femmes à risque de DP est de 39,34%; globalement, les femmes étudiées présentent un taux élevé de symptomatologie dépressive. Les groupes étant comparables sur toutes les variables prénatales, notons une différence dans l’évaluation postnatale de l’EPDS (≥12) de 11,2% entre le groupe C et le groupe E (45,5% et 34,3%). Et la différence finale entre les moyennes de l’EPDS postnatal est de 1,76 ( =11,10 ±6,05 dans le groupe C et =9,34 ±5,17 dans le groupe E) ; cette différence s’aproche de la limite de la signification (p=0,08). Ceci est dû à un certain nombre de facteurs dont le faible nombre de questionnaires bien complétés à la fin de l’étude. Les femmes du groupe expérimental présentent une diminution significative des symptômes dépressifs (t=2,50 / P= 0,01) comparativement au pré-test et indiquant une amélioration au contraire du groupe témoin sans changement. Les analyses de régression et de covariance montrent que le soutien social postnatal, les symptômes dépressifs prénatals et le stress postnatal ont une relation significative avec les symptômes dépressifs postnatals (P<0,0001 ; P=0.003; P=0.004). La relation du couple n’a pas eu d’impact sur le risque de DP dans la présente étude. Par contre, on constate d’autres résultats secondaires significatifs: moins de naissances prématurées, plus d’accouchements physiologiques et un plus faible taux de somatisations non spécifiques chez les mères du groupe expérimental. Recommandations: Les résultats obtenus nous suggèrent la considération des aspects suivants: 1) il faudrait appliquer les mesures pour détecter le risque de DP à la période prénatale au moment des visites d’échographie dont presque toutes les femmes sont atteignables; il est possible d’utiliser à ce moment un questionnaire de détection validé car, son efficacité semble démontrée; 2) il faudrait intervenir auprès des femmes identifiées à risque à la période prénatale à condition de prolonger le programme préventif après la naissance, tel qu’indiqué par d’autres études et par la demande fréquente des femmes évaluées. L’intervention prénatale de groupe n’est pas suffisante pour éviter le risque de DP chez la totalité des femmes. C’est pourquoi une troisième recommandation consisterait à : 3) ajouter des interventions individuelles pour les cas les plus graves et 4) il paraît nécessaire d’augmenter le soutien social chez des femmes défavorisées vulnérables car cette variable s’est révélée très liée au risque de dépression postnatale. / Postnatal depression (PD) is a universal problem for public health (Affonso and al, 2000),as indicated in studies on its prevalence as between 10% and 15% (Gorman and al, 2004). The prevention of this problem is the main objective of several programs that are applied before and after birth (Dennis, 2004; Lumley and al, 2004). Some authors have noted that it is difficult to access women who are most at risk in the postnatal stage (Evins and al, 2000;Georgiopoulos and al, 2001). During pregnancy, women use healthcare centres very often and it is possible to detect the risk of having PD. There are also many women who indicate a risk of PD due to somatic or depressive symptoms (Riguetti-Veltema and al, 2006), above all, because the majority of risk factors are present during pregnancy (O’Hara and Gorman,2004). Therefore, this study was started during the first three months of pregnancy with early detection of women at risk based on a validated questionnaire used in the interview. The study was carried out in three cities: Barcelona, Figueres (north of Catalonia) and Béziers (south of France), between 2003 and 2005. General aim: This study intends to assess the effects of a prenatal group program directed at future parents on postnatal depression symptoms in women considered at risk. The specific aim is compare the depressive postnatal symptoms of the women in the experimental group with the depressive postnatal symptoms of the women in the control group. Hypothesis: The women taking part in the prenatal group program (directed at future parents, with 10 weekly sessions, and based on a psychosomatic approach) present, at least a 6% lower rate of postnatal depression than women who did not take part, once assessed with the EPDS (≥12) scale 4 weeks after the birth. Materials and method: This assessment study is a random, longitudinal clinical trial; it starts from the first or second ultrasound scan of the pregnancy and concludes between the 4th and 12th postnatal week. Those taking part in the study are women of middle, low, or very low socioeconomic status who have been identified as being at risk of PD, and their partners or husbands. All the women (n=529) fulfilling the criteria for being included during the selection period have been interviewed at the hospital on the same day as the antenatal scan. Only women indicating a risk of PD were selected (n=184). They were then distributed into two random groups (n=92) experimental group (EG) and (n=92) control group (CG) – by means of a software program in which a statistic considering PD risk, according to the validated questionnaire developed by Riguetti-Veltema et al (2006) used in the interview,was applied. The experimental program consisted of 10 weekly sessions of two hours twenty minutes long; a telephone calls between sessions to be ensured the continuity of the participants in the program. The control group had access to the usual care and assistance. The experimental program started at the end of the second trimester of the pregnancy and was put into practice by specially trained midwives, who led the birth preparation sessions using a psychosomatic approach. The variables associated to PD (not psychotic), such as, for example, prenatal depressive symptoms, social support, stress, and couple relationships were assessed before and after the birth (pre/post-test) in all the women from both study groups (EG and CG), using the EPDS scale (Cox et al,1987), the Functional Social Support Questionnaire (Broadhead et al, 1988), the stress test developed by Holmes and Rahe (1967), and the Spanier dyadic adjustment scale (1976). The prenatal data was gathered at the hospital where the women received the questionnaire, which they filled in at home and returned on their following visit. The postnatal data was sent by mail by the women taking part in the study. Results: Once the depression symptoms were assessed with the EPDS scale between the 4th and 12th postnatal week, and considering PD risk at the cutting point (≥ 12) of the scale, the percentage of women with a risk of PD is 39.34%; globally, the women studied have a high rate of risk of PD. We noticed that the two groups were comparable in all the prenatal variables, and that there is a difference in the EPDS (≥12) postnatal assessment of 11.2% between group C and group E (45.5% and 34.3%, respectively). In the postnatal analysis between both groups, the difference of means of the postnatal EPDS is 1.76( x =11.10 ±6.05 in group C and x =9.34 ±5.17 in group E); this difference only approaches the significance limit (p=0.08). This is due to several factors; the number of correctly filled-in questionnaires in the last part of the study, among them.The control group has an evolution without modifications between pre- and post-natal assessments, with a very slight increase in symptoms after the birth (t=-0.92 / P=0.36). In contrast, women from the experimental group have a significant decrease in depression symptoms (t=2.50/P= 0.01), in comparison to the pre-test. Recommendations: The results obtained suggest we consider the following aspects: 1)measures to detect the risk of PD during the prenatal period should be applied, when women come for their antenatal scans, because practically all women are willing to be approached; it is possible to use, in that moment, a validated detection tool, since its effectiveness appears to be demonstrated; 2) although the prenatal group intervention seems effective, it is not a sufficient strategy to significantly prevent the risk of PD. Women identified at risk during the prenatal period, therefore, should be worked with on condition that the preventive program is prolonged after the birth, as other studies have indicated, and as the women under study have indicated with a strong demand for continuity; 3) individual interventions should be added for more serious cases; and finally, 4) it is necessary to increase social support for low-income, vulnerable women,because this variable is very related with the risk of PD. Keywords : postnatal depressive symptoms, depression postnatal risk, social support, stress, couple relationship, psychosomatic approach, randomized trial, prenatal group programme, low socio-economic level women.

La dépression postnatale (DP) est un problème de santé publique très fréquent dans différentes cultures (Affonso et al, 2000). En effet, entre 10% à 15% des mères souffrent d’une symptomatogie dépressive ainsi que l’indiquent Gorman et al. (2004). La prévention de la DP est l’objectif de différents programmes prénatals et postnatals (Dennis, 2005; Lumley et al, 2004). Certains auteurs notent qu’il est difficile d’avoir accès aux femmes à risque après la naissance (Evins et al, 2000; Georgiopoulos et al, 2001). Mais, les femmes fréquentent les centres de santé pendant la grossesse et il est possible d’identifier les cas à risque à partir des symptômes prénataux dépressifs ou somatiques (Riguetti-Veltema et al, 2006); d’autant plus qu’un grand nombre de facteurs de risque de la DP sont présents pendant la grossesse (O’Hara et Gorman, 2004). C’est pourquoi cette étude fut initiée pendant le premier trimestre de la grossesse à partir d’une détection précoce du risque de DP chez n= 529 femmes de classes moyenne et défavorisée, et, cela, au moyen d’un questionnaire validé utilisé à l’aide d’une entrevue. L’étude s’est effectuée dans trois villes : Barcelone, Figueres, et Béziers au cours des années 2003 à 2005. Objectif général : La présente étude vise à évaluer les effets d’un programme prénatal de groupes de rencontre appliqué dans la présente étude chez des couples de classe socioéconomique non favorisée dont les femmes sont considérées comme à risque de dépression postnatale. L’objectif spécifique est de comparer deux groupes de femmes (un groupe expérimental et un groupe témoin) par rapport aux effets du programme prénatal sur les symptômes de dépression postnatale mesurés à partir de la 4ème semaine après l’accouchement avec l’échelle EPDS. Hypothèse: Les femmes participant au programme prénatal de groupe adressé aux couples parentaux, composé de 10 séances hebdomadaires et inspiré d’une orientation psychosomatique présenteront, au moins, un taux de 6% inférieur de cas à risque de dépression postnatale que les femmes qui ne participent pas, et cela, une fois évaluées avec l’échelle EPDS (≥12) 4 semaines après leur accouchement. Matériel et méthode: La présente étude évaluative est basée sur un essai clinique randomisé et longitudinal; il s’étend de la première ou deuxième visite d’échographie pendant la grossesse à un moment situé entre la 4ème et la 12ème semaine postnatale. Les participants à l’étude sont des femmes de classes moyenne et défavorisée identifiées à risque de DP et leur conjoint. Toutes les femmes répondant aux critères d’inclusion à la période du recrutement ont effectué une entrevue de sélection le jour de leur échographie prénatale à l’hôpital (n=529). Seules les femmes indiquant un risque de DP furent sélectionnées (n= 184). Par la suite, elles furent distribuées de manière aléatoire dans deux groupes: expérimental (n=92) et témoin (n=92), au moyen d’un programme informatique appliqué par un statisticien considérant le risque de DP selon le questionnaire validé par Riguetti-Veltema et al. (2006) appliqué à l’aide d’une entrevue. Le programme expérimental consistait en dix séances hebdomadaires de groupe, de deux heures et vingt minutes de durée ; un appel téléphonique entre séances a permis d’assurer la continuité de la participation des sujets. Le groupe témoin a eu accès aux soins habituels. Le programme expérimental commençait à la fin du deuxième trimestre de grossesse et fut appliqué par un médecin et des sages-femmes spécialement préparées au préalable; elles ont dirigé les séances prénatales avec une approche psychosomatique. Les variables associées à la DP (non psychotique) comme la symptomatologie dépressive, le soutien social, le stress et la relation de couple ont été évaluées avant et après la naissance (pré-test/post-test) chez toutes les femmes participantes des deux groupes (GE et GC) utilisant : l’échelle EPDS (Cox et al,1987), le Functional Social Support Questionnaire (Broadhead et al, 1988), l’évaluation du stress de Holmes et Rahe (1967) et, l’échelle d’ajustement dyadique de Spanier (1976). La collecte des données prénatales a eu lieu à l’hôpital, les femmes recevaient les questionnaires à la fin de l’entrevue, les complétaient à la maison et les retournaient au rendez-vous suivant. Les données postnatales ont été envoyées par les femmes utilisant la poste locale. Résultats: Une fois évalués les symptômes dépressifs postnatals avec l’échelle EPDS entre la 4ème et la 12ème semaine postnatale et considérant le risque de DP au point de césure ≥ 12 de l’échelle, le pourcentage de femmes à risque de DP est de 39,34%; globalement, les femmes étudiées présentent un taux élevé de symptomatologie dépressive. Les groupes étant comparables sur toutes les variables prénatales, notons une différence dans l’évaluation postnatale de l’EPDS (≥12) de 11,2% entre le groupe C et le groupe E (45,5% et 34,3%). Et la différence finale entre les moyennes de l’EPDS postnatal est de 1,76 ( =11,10 ±6,05 dans le groupe C et =9,34 ±5,17 dans le groupe E) ; cette différence s’aproche de la limite de la signification (p=0,08). Ceci est dû à un certain nombre de facteurs dont le faible nombre de questionnaires bien complétés à la fin de l’étude. Les femmes du groupe expérimental présentent une diminution significative des symptômes dépressifs (t=2,50 / P= 0,01) comparativement au pré-test et indiquant une amélioration au contraire du groupe témoin sans changement. Les analyses de régression et de covariance montrent que le soutien social postnatal, les symptômes dépressifs prénatals et le stress postnatal ont une relation significative avec les symptômes dépressifs postnatals (P<0,0001 ; P=0.003; P=0.004). La relation du couple n’a pas eu d’impact sur le risque de DP dans la présente étude. Par contre, on constate d’autres résultats secondaires significatifs: moins de naissances prématurées, plus d’accouchements physiologiques et un plus faible taux de somatisations non spécifiques chez les mères du groupe expérimental. Recommandations: Les résultats obtenus nous suggèrent la considération des aspects suivants: 1) il faudrait appliquer les mesures pour détecter le risque de DP à la période prénatale au moment des visites d’échographie dont presque toutes les femmes sont atteignables; il est possible d’utiliser à ce moment un questionnaire de détection validé car, son efficacité semble démontrée; 2) il faudrait intervenir auprès des femmes identifiées à risque à la période prénatale à condition de prolonger le programme préventif après la naissance, tel qu’indiqué par d’autres études et par la demande fréquente des femmes évaluées. L’intervention prénatale de groupe n’est pas suffisante pour éviter le risque de DP chez la totalité des femmes. C’est pourquoi une troisième recommandation consisterait à : 3) ajouter des interventions individuelles pour les cas les plus graves et 4) il paraît nécessaire d’augmenter le soutien social chez des femmes défavorisées vulnérables car cette variable s’est révélée très liée au risque de dépression postnatale. / Postnatal depression (PD) is a universal problem for public health (Affonso and al, 2000),as indicated in studies on its prevalence as between 10% and 15% (Gorman and al, 2004). The prevention of this problem is the main objective of several programs that are applied before and after birth (Dennis, 2004; Lumley and al, 2004). Some authors have noted that it is difficult to access women who are most at risk in the postnatal stage (Evins and al, 2000;Georgiopoulos and al, 2001). During pregnancy, women use healthcare centres very often and it is possible to detect the risk of having PD. There are also many women who indicate a risk of PD due to somatic or depressive symptoms (Riguetti-Veltema and al, 2006), above all, because the majority of risk factors are present during pregnancy (O’Hara and Gorman,2004). Therefore, this study was started during the first three months of pregnancy with early detection of women at risk based on a validated questionnaire used in the interview. The study was carried out in three cities: Barcelona, Figueres (north of Catalonia) and Béziers (south of France), between 2003 and 2005. General aim: This study intends to assess the effects of a prenatal group program directed at future parents on postnatal depression symptoms in women considered at risk. The specific aim is compare the depressive postnatal symptoms of the women in the experimental group with the depressive postnatal symptoms of the women in the control group. Hypothesis: The women taking part in the prenatal group program (directed at future parents, with 10 weekly sessions, and based on a psychosomatic approach) present, at least a 6% lower rate of postnatal depression than women who did not take part, once assessed with the EPDS (≥12) scale 4 weeks after the birth. Materials and method: This assessment study is a random, longitudinal clinical trial; it starts from the first or second ultrasound scan of the pregnancy and concludes between the 4th and 12th postnatal week. Those taking part in the study are women of middle, low, or very low socioeconomic status who have been identified as being at risk of PD, and their partners or husbands. All the women (n=529) fulfilling the criteria for being included during the selection period have been interviewed at the hospital on the same day as the antenatal scan. Only women indicating a risk of PD were selected (n=184). They were then distributed into two random groups (n=92) experimental group (EG) and (n=92) control group (CG) – by means of a software program in which a statistic considering PD risk, according to the validated questionnaire developed by Riguetti-Veltema et al (2006) used in the interview,was applied. The experimental program consisted of 10 weekly sessions of two hours twenty minutes long; a telephone calls between sessions to be ensured the continuity of the participants in the program. The control group had access to the usual care and assistance. The experimental program started at the end of the second trimester of the pregnancy and was put into practice by specially trained midwives, who led the birth preparation sessions using a psychosomatic approach. The variables associated to PD (not psychotic), such as, for example, prenatal depressive symptoms, social support, stress, and couple relationships were assessed before and after the birth (pre/post-test) in all the women from both study groups (EG and CG), using the EPDS scale (Cox et al,1987), the Functional Social Support Questionnaire (Broadhead et al, 1988), the stress test developed by Holmes and Rahe (1967), and the Spanier dyadic adjustment scale (1976). The prenatal data was gathered at the hospital where the women received the questionnaire, which they filled in at home and returned on their following visit. The postnatal data was sent by mail by the women taking part in the study. Results: Once the depression symptoms were assessed with the EPDS scale between the 4th and 12th postnatal week, and considering PD risk at the cutting point (≥ 12) of the scale, the percentage of women with a risk of PD is 39.34%; globally, the women studied have a high rate of risk of PD. We noticed that the two groups were comparable in all the prenatal variables, and that there is a difference in the EPDS (≥12) postnatal assessment of 11.2% between group C and group E (45.5% and 34.3%, respectively). In the postnatal analysis between both groups, the difference of means of the postnatal EPDS is 1.76( x =11.10 ±6.05 in group C and x =9.34 ±5.17 in group E); this difference only approaches the significance limit (p=0.08). This is due to several factors; the number of correctly filled-in questionnaires in the last part of the study, among them.The control group has an evolution without modifications between pre- and post-natal assessments, with a very slight increase in symptoms after the birth (t=-0.92 / P=0.36). In contrast, women from the experimental group have a significant decrease in depression symptoms (t=2.50/P= 0.01), in comparison to the pre-test. Recommendations: The results obtained suggest we consider the following aspects: 1)measures to detect the risk of PD during the prenatal period should be applied, when women come for their antenatal scans, because practically all women are willing to be approached; it is possible to use, in that moment, a validated detection tool, since its effectiveness appears to be demonstrated; 2) although the prenatal group intervention seems effective, it is not a sufficient strategy to significantly prevent the risk of PD. Women identified at risk during the prenatal period, therefore, should be worked with on condition that the preventive program is prolonged after the birth, as other studies have indicated, and as the women under study have indicated with a strong demand for continuity; 3) individual interventions should be added for more serious cases; and finally, 4) it is necessary to increase social support for low-income, vulnerable women,because this variable is very related with the risk of PD. Keywords : postnatal depressive symptoms, depression postnatal risk, social support, stress, couple relationship, psychosomatic approach, randomized trial, prenatal group programme, low socio-economic level women.

Les patients atteints de cancer traversent des conditions d’existence extrêmes demandant un cadre spécifique de prise en charge psychothérapique. Le cancer et les soins anticancéreux indispensables, forment pourtant la situation cancéreuse envahie par les logiques processuelles du cancer, violentes. Cette situation peut être un raz de marrée dans la vie d’un sujet, emportant les convictions les plus établies et les bases narcissiques-identitaires et du caractère les plus ancrées. Le sujet présente un risque majeur d’effondrement. De plus, la puissance du traumatisme actuel puise ses racines dans la reviviscence de traumatismes primaires restés jusque là éteints. Leur retour a lieu sous la forme de sensations hallucinatoires induisant des états de corps et des états de perception du monde extérieur psychiquement irreprésentables. Le sujet se vit et s’éprouve alors passivement, sans pouvoir s’affecter véritablement. Mortifères, la pesanteur, l’inertie et la douleur dominent ou au contraire, le sujet se sent à vif, hypersensible, envahi, persécuté, au risque de l’éclatement. Le monde s’articule alors essentiellement sur cette bipolarité que vient recouvrir la défense opératoire radicale de la blancheur. Elle jette son dévolu sur le monde, les relations, les objets, les affects, le corps du sujet. Parfois, rien ne touche ce dernier dont la psyché s’est resserrée autour de son noyau archaïque aux limites psyché-soma. Le cancer éradique la subjectivité, subtilisant le principe actif des logiques de l’originaire. Cet état de mélancolie blanche parfois durable, n’est que l’une des phases d’une processualité mélancolique polymorphe. Cette dynamique domine la vie du sujet selon deux tendances à la proto-mélancolie et à la proto-manie, qui remplacent le monde affectif par une propension à l’inertie ou à la psychomotricité. Le travail de mélancolie vise la relance des capacités d’identification en impasse. Nous allons étudier les modalités spécifiques du transfert et en particulier la mobilisation essentielle d’un transfert formel de base. Il fonctionne à partir de l’activation originaire en double de signifiants formels alors partagés par le thérapeute et son patient. Des mouvements de léthargie et d’excitations psychocorporelles peuvent gagner le clinicien et plonger la relation thérapeutique dans des états crépusculaires, relatifs au cancer et au retour des traumatiques primaires. Nous verrons comment le but premier de la psychothérapie vise l’utilisation psychique – et non l’éradication – de l’objet-cancer, comme moyen de forger les conditions de viabilité du cadre : permettre la mise en représentation des états de corps, rétablir la symbolisation, l’imagination et le recours aux fantasmes inconscients. Ce sont là les bases indispensables d’une psychothérapie auprès des patients atteints de cancer. / Cancer patients experience extreme conditions of existence requiring a specific form of psychotherapy. The cancer and essential anticancer treatments together form the cancerous situation, invaded by the cancer’s violent, processual logic. This situation can constitute a sea change in the subject’s life, sweeping away their most firmly held convictions and the most deeply rooted foundations of their narcissistic identity and character. The subject is at major risk of suffering a breakdown. In addition, the ‘actual’ trauma draws strength from the revival of primary traumas up until now extinguished. Their return takes the form of hallucinatory sensations producing states of body and perception of the external world psychologically unrepresentable. The subject sees and experiences themself passively, without really being capable of feeling affected. Deadly dullness, inertia and pain dominate or, on the contrary, the subject feels vividly alive, hypersensitive, invaded and persecuted, at the risk of bursting. The world essentially revolves around this bipolarity, which the radical operational defence system covers in whiteness. It throws its mantle over the world, relationships, objects, affects and the subject’s body. Sometimes nothing can touch the subject at all, and their psyche is reduced to its archaic core, at the edge of psyche-soma. The cancer eradicates subjectivity, steeling away the active principle of primal logic. This sometimes lasting state of white melancholy is but one phase in a polymorphic melancholic processuality. This force dominates the subject’s life, with a tendency either to proto-melancholy or proto-mania, which replace the affective world by a propensity to inertia or psychomotricity. The aim of melancholy work is to revive the deadlocked capacity for identification. We will examine the specific use of transference and, in particular, the key implementation of a basic formal transference. This works based on the dual primal activation of formal signifiers shared by the therapist and their patient. The therapist may be subject to motions of lethargy and psychocorporal excitations, plunging the therapeutic relationship into crepuscular states, relative to the cancer and to the return of primary traumas. We will look at how the principle aim of psychotherapy is the psychological use, and not eradication, of the cancer object, as a means of forging the conditions rendering the therapeutic context feasible: allow the representation of states of body, restore symbolisation, imagination and recourse to unconscious fantasy. Together, these form the essential basis of psychotherapy for cancer patients.