La mise en œuvre d’activités de prévention de la consommation de substances psychoactives (SPA) (tabac, alcool et cannabis) en milieu scolaire est une stratégie couramment utilisée pour rejoindre un grand nombre de jeunes. Ces activités s’inspirent, soit de programmes existant, soit d’innovations dictées par le contexte d’implantation ou l’existence de données de recherche. Dans un cas comme dans l’autre, l’évaluation de ces programmes représente la meilleure voie pour mesurer leur efficacité et/ou connaître comment ceux-ci sont implantés. C’est cet impératif qui a motivé une commission scolaire du Québec a recommandé l’évaluation de l’Intervention en Réseau (IR), un programme développé en vue de retarder l’âge d’initiation et de réduire la consommation problématique de SPA chez les élèves. Ce programme adopte une approche novatrice avec pour principal animateur un intervenant pivot (IP) qui assure le suivi des élèves de la 5e année du primaire jusqu’en 3e secondaire. Inspiré des modèles en prévention de la santé et de l’Approche École en santé (AES), le rôle de l’IP ici se démarque de ceux-ci. Certes, il est l’interface entre les différents acteurs impliqués et les élèves mais dans le cadre du programme IR, l’IP est intégré dans les écoles primaires et secondaires qu’il dessert. C’est cet intervenant qui assure la mobilisation des autres acteurs pour la mise en œuvre des activités. Cette thèse vise à rendre compte de ce processus d’évaluation ainsi que des résultats obtenus. L’approche d’évaluation en est une de type participatif et collaboratif avec des données quantitatives et qualitatives recueillies par le biais de questionnaires, d’entrevues, de groupes de discussion, d’un journal de bord et de notes de réunions. Les données ont été analysées dans le cadre de trois articles dont le premier concerne l’étude d’évaluabilité (ÉÉ) du programme. Les participants de cette ÉÉ sont des acteurs-clés du programme (N=13) rencontrés en entrevues. Une analyse documentaire (rapports et journal de bord) a également été effectuée. Cette ÉÉ a permis de clarifier les intentions des initiateurs du programme et les objectifs poursuivis par ces derniers. Elle a également permis de rendre la théorie du programme plus explicite et de développer le modèle logique, deux éléments qui ont facilité les opérations d’évaluation qui ont suivi. Le deuxième article porte sur l’évaluation des processus en utilisant la théorie de l’acteur-réseau (TAR) à travers ses quatre moments du processus de traduction des innovations (la problématisation, l’intéressement, l’enrôlement et la mobilisation des alliés), l’analyse des controverses et du rôle des acteurs humains et non-humains. Après l’analyse des données obtenues par entrevues auprès de 19 informateurs-clés, les résultats montrent que les phases d’implantation du programme passent effectivement par les quatre moments de la TAR, que la gestion des controverses par la négociation et le soutien était nécessaire pour la mobilisation de certains acteurs humains. Cette évaluation des processus a également permis de mettre en évidence le rôle des acteurs non-humains dans le processus d’implantation du programme. Le dernier article concerne une évaluation combinée des effets (volet quantitatif) et des processus (volet qualitatif) du programme. Pour le volet quantitatif, un devis quasi-expérimental a été adopté et les données ont été colligées de façon longitudinale par questionnaires auprès de 901 élèves de 5e et 6e année du primaire et leurs enseignants de 2010 à 2014. L’analyse des données ont montré que le programme n’a pas eu d’effets sur l’accessibilité et les risques perçus, l’usage problématique d’alcool et la polyconsommation (alcool et cannabis) chez les participants. Par contre, les résultats suggèrent que le programme pourrait favoriser la réduction du niveau de consommation et retarder l’âge d’initiation à l’alcool et au cannabis. Ils suggèrent également un effet potentiellement positif du programme sur l’intoxication à l’alcool chez les élèves. Quant au volet qualitatif, il a été réalisé à l’aide d’entrevues avec les intervenants (N=17), de groupes de discussion avec des élèves du secondaire (N=10) et d’une analyse documentaire. Les résultats montrent que le programme bénéficie d’un préjugé favorable de la part des différents acteurs ayant participé à l’évaluation et est bien acceptée par ces derniers. Cependant, le roulement fréquent de personnel et le grand nombre d’écoles à suivre peuvent constituer des obstacles à la bonne marche du programme. En revanche, le leadership et le soutien des directions d’écoles, la collaboration des enseignants, les qualités de l’IP et la flexibilité de la mise en œuvre sont identifiés comme des éléments ayant contribué au succès du programme. Les résultats et leur implication pour les programmes et l’évaluation sont discutés. Enfin, un plan de transfert des connaissances issues de la recherche évaluative est proposé. / Implementation of school-based substance use prevention activities is a widespread strategy to reach out to a significant number of young people. These activities are based either on existing programs or innovations dictated by the context of implantation or the existence of research data. In one case or another, evaluation of these programs is the best way to measure their effectiveness and/or to know how they operate. It is this need that motivated a school board in Quebec to recommend the evaluation of the Intervention Network (IR), a program developed to delay the age of substance use onset and to reduce problematic use of substances among students. This program takes an innovative approach with a patient navigator (PN) as the main implementation actor who keeps track of students from grade 5th to 9th. Inspired by such models in the fields of health prevention and the Healthy Schools Approach (HSA), the role of the PN here differs from those fields. S/he serves as an interface between the various stakeholders and students but in the IR program, the PN is integrated in primary and secondary schools involved in the program. The PN is also the one who ensures mobilization of other actors for the implementation of the program activities. This thesis aims to provide an account of the evaluation process and the results obtained. The evaluation approach is participatory and collaborative and combines both quantitative and qualitative data collected through questionnaires, interviews, focus groups, a logbook and meeting notes. Data were analyzed in the framework of three articles, the first being an evaluability assessment (EA) of the program. Participants of this EA are key-informants involved in the program implementation (n=13). A document review (report, logbook) was also conducted. The EA was helpful to clarify the intentions and objectives of the initiators of the program. It helped provide explicit information on the program theory and develop the logic model, two elements that facilitated subsequent evaluation operations. The second article is a process evaluation that uses Actor-Network Theory (ANT) as analytical framework, through the four moments of innovation translation (problematization, interessment, enrollment and mobilization of allies), controversies analysis, and the role of human and non-human actors. After analysis of the 19 interviews and available documents, results showed that the program implementation phases adequately follow the four moments of the ANT, that management of controversies by negotiation and support was needed for the mobilization of some human actors. This process evaluation also highlighted the role of non-human actors in the implementation process. The last article is a combined evaluation of the effects (quantitative component) and the process (qualitative component) of the program. For the quantitative component, a quasi-experimental design was used and data were collected longitudinally by questionnaires from 901 students of 5th and 6th grades and their teachers from 2010 to 2014. Data analysis indicated that the program had no effect on the accessibility and perceived risk, problematic use of alcohol and use of both alcohol and cannabis among participants. On the other hand, results suggest that the program could help reduce the level of consumption and delay the age of onset of alcohol and cannabis. These results also suggest a potentially positive effect of the program on alcohol intoxication among students. As for the qualitative component, stakeholder interviews (N = 17) and focus groups with high school students (N = 10) were conducted. Program documents were also analyzed. Results of this second process evaluation showed that the program is highly viewed and positively appreciated by the different actors involved in the program. However, frequent staff turnover and the number of schools to follow can be obstacles to the smooth running of the program. Nevertheless, the leadership role and support from the principals, teacher’s collaboration, the quality of the PN and flexibility in the implementation process are identified as factors contributing to the success of the program. All the results and their implication for program implementation and evaluation are discussed. Finally, to ensure greater access to the results, this thesis concludes with a plan for transferring knowledge drawn from the evaluation research.

L’accessibilité à des soins de santé pour une population habitant une région éloignée au Québec représente un défi de taille pour le Ministère de la santé et des services sociaux. Des solutions, telles que la télésanté, ont été présentées afin de pallier ce problème. Le RUIS McGill a ainsi développé un programme de téléobstétrique afin de desservir une population de femmes inuites à grossesse à risque élevé (GARE) habitant le Nunavik. L’objectif de ce mémoire fut de comprendre l’impact du service de téléobstétrique du RUIS McGill sur la santé des femmes et de leur nouveau-né ainsi que sur les coûts de santé et l’utilisation des services suite à son implantation au Centre de santé et de services sociaux Inuulitsivik sur la côte de la baie d’Hudson. Les femmes inuites à grossesse à risque élevé et leurs enfants de la région de la baie d’Hudson du Nunavik, éloignés des services obstétriques spécialisés, sont visés. Le service de téléobstétrique permet un accès aux obstétriciens du RUIS McGill localisés à Montréal. Un devis quasi-expérimental est utilisé pour examiner trois hypothèses portant sur l’état de santé des mères et des enfants, sur l’utilisation des services de santé et sur leurs coûts. Le service de téléobstétrique est devenu fonctionnel en 2006, offrant la possibilité de constituer une étude avant-après à deux groupes de femmes, soit celles ayant accouché avant 2006 (prétest) et celle ayant accouché après 2012 (post-test). La collecte de donnée se fit, dans son intégralité, par l’entremise des dossiers médicaux papier des participantes permettant l’analyse de 47 dossiers pour le prétest et de 81 dossiers pour le post-test. L’exécution d’analyse de covariance, de régression logistique et du test non paramétrique de Mann-Witney permit de conclure que le prétest et le post-test ne différent que sur deux variables, soient le poids à la naissance, plus faible dans le post-test et la pression artérielle de la mère à la naissance, plus élevée dans le post-test. Pour l’ensemble des autres variables portant sur les trois hypothèses à l’étude, les résultats de ce mémoire ne démontrent aucune différence significative entre les deux groupes démontrant ainsi qu’une même qualité de soins a été conservée suite à l’implantation du programme de téléobstétrique. Sur la base des résultats, ce mémoire recommande de revoir et modifier les objectifs du programme; de partager les bornes de communication de télésanté avec d’autres spécialités; d’entreprendre une évaluation du programme axée sur les coûts; de suivre rigoureusement l’utilisation du programme pour en maximiser l’efficacité et le potentiel; d’établir un tableau de bord; et d’entreprendre une étude évaluative comparative dans un service de téléobstétrique comparable. / Health care accessibility to the population located in a remote region of Quebec represents a challenge for the Ministère de la santé et des services sociaux. Solution such as telemedicine has been used to mitigate this issue. Therefore RUIS McGill has developed a teleobstetric program helping Inuit women in Nunavik with their risky pregnancy. This thesis’s objective is to understand the impact of the RUIS McGill teleobstetric program on the mother and her new born health plus the cost and utilization of health services following its implementation in the Inuulitsivik Health & and Social Services Centre located on Hudson Bay Shore. Inuit women at high risk pregnancy and their children in the region of Nunavik's Hudson Bay, who are far away from specialist in obstetric, are targeted. The teleobstetric program provides access to the RUIS McGill obstetricians located in Montreal. A quasi- experimental design was used to examine three hypotheses about the mothers and their children health, the use of health services and their costs. The teleobstetric program became operational in 2006, providing the ability to be a before-after study with two groups of women, those who delivered before 2012 (pre-test) and those who delivered after 2006 (post-test). The data collection took place, in its entirety, through paper medical records of the participants allowing the analysis of 47 cases for the pre-test and 81 cases for the post-test. Variance and covariance’s analysis, logistical regression and the non-parametric Mann-Witney test has allowed to conclude that the pre-test and post-test are different for only two variables which is the weight at birth, lower in the post-test and for the blood pressure of the mother at birth, higher in the post-test. For all other variables based on the three hypothesis of this thesis, results show no significate difference between pre-test and post-test, illustrating that the same level of quality has been conserved after the implementation of the teleobstetric program. Based on results, this thesis recommends reviewing and modifying the program’s objectives; sharing telehealth communication terminals with other specialties; undertaking an assessment of the cost-based program; strictly monitor the use of the program to maximize efficiency and potential; establishing a dashboard; and undertaking a comparative evaluation study in a comparable teleobstetric service.

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Introduction.<p>Le Rwanda a connu de nombreuses difficultés au cours des deux dernières décennies :la situation économique précaire, les guerres civiles, le régime politique défaillant, l’instabilité de la sous-région des Grands Lacs, la pandémie du VIH/SIDA ;tous ces bouleversements ont plongé le pays dans l’extrême pauvreté. Au lendemain de la guerre et du génocide, le ministère de la Santé avec l’appui de différents partenaires a canalisé tous ses efforts dans la reconstruction du système de santé. Une meilleure participation communautaire à la gestion et au financement des services de santé était un des objectifs retenus dans cette reconstruction du système de santé. Pour ce faire, le ministère de la Santé, en partenariat avec le PHR (Partnership for health reform) a mis en place des mutuelles de santé « pilote » dans trois districts sanitaires (Byumba, Kabgayi et Kabutare) sur les 39 districts que compte le pays. L’objectif du ministère de la Santé était de généraliser ce système d’assurance maladie après une évaluation de ce projet pilote. Cette initiative de mise en place des mutuelles s’est heurtée au début de sa mise en œuvre à différents problèmes :le faible taux d’adhésion, les problèmes de gestion de la mutuelle, une faible implication des autorités de base dans la sensibilisation, une mauvaise qualité de soins dans certaines formations sanitaires, une utilisation abusive des services par les mutualistes, etc. Malgré ces problèmes d’autres initiatives de mise en place de mutuelles de santé ont vu le jour et continuent de s’implanter ici et là dans les districts sanitaires du pays. Dans le souci de renforcer cette réforme de financement alternatif par les mutuelles de santé, nous avons évalué l’impact des mutuelles sur l’accessibilité aux soins et le renforcement de la participation communautaire aux services de santé et nous avons proposé des voies stratégiques susceptibles d’améliorer le fonctionnement des mutuelles de santé.<p><p>Méthodologie<p>Pour atteindre ces objectifs de recherche, nous avons combiné trois approches différentes :la recherche qualitative qui a permis d’une part, d’analyser le processus de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda et d’autre part, de recueillir les opinions des bénéficiaires de services de santé sur ce processus. Ensuite la recherche quantitative nous a permis d’étudier les caractéristiques des membres et non-membres des mutuelles et l’utilisation des services de santé ;enfin la recherche action nous a permis d’expérimenter les axes stratégiques susceptibles de renforcer le développement des mutuelles de santé. <p>Cette approche méthodologique utilisée tout au long de notre travail de terrain a mené à une « triangulation méthodologique » qui est une combinaison de diverses méthodes de recherche. Dans chacune des méthodes citées, nous avons utilisé une ou plusieurs techniques :analyse de documents, observations et rencontres avec des individus ou des groupes, analyse et compilation des données de routine. <p><p>Résultats<p>Les résultats clés sont synthétisés selon les trois types de recherche que nous avons menés. <p><p>1. Processus de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda et opinions des bénéficiaires<p><p>Dans les trois districts pilotes (Byumba, Kabgayi et Kabutare), les mutuelles de santé prennent en charge le paquet minimum d’activités complet offert au niveau des centres de santé. À l’hôpital de district elles couvrent :la consultation chez un médecin, l’hospitalisation, les accouchements dystociques, les césariennes et la prise en charge du paludisme grave. Pour bénéficier de ces soins une cotisation de 7,9 $ EU ($ des États-Unis) par an pour une famille de sept personnes est demandée, puis 1,5 $ EU par membre additionnel et 5,7 $ EU pour un célibataire. Le ticket modérateur est de 0,3 $ EU pour chaque épisode de maladie et la période d’attente d’un mois avant de bénéficier des avantages du système de mutualisation.<p>Des entretiens en groupes de concertation (focus groups) nous ont permis de confirmer que la population connaît l’intérêt des mutuelles de santé et qu’elle éprouve des difficultés pour réunir les fonds de cotisations pour adhérer aux mutuelles.<p>L’analyse critique du processus de mise en place des mutuelles dans les trois districts pilotes nous a permis de conclure que les autorités locales et les leaders d’opinions étaient peu impliqués dans le processus de mise en place des mutuelles et que la sensibilisation était insuffisante. L’appui au processus de mise en place par le PHR a été jugé insuffisant en termes de temps (18 mois) et de formation de cadres locaux qui devraient assurer la poursuite de ce projet. Les défaillances évoquées ont alerté le ministère de la Santé, qui a mis en place un comité de mise en place et de suivi des mutuelles de santé. Depuis ce temps, on observe une émergence des initiatives mutualistes. Le pays compte actuellement 21 % de la population totale qui possède une certaine couverture (partielle ou totale) d’assurance maladie.<p><p>2. Caractéristiques des membres et non-membres des mutuelles de santé et utilisation des services de santé par la communauté<p><p>Il a été constaté que la répartition selon le sexe, l’état civil et le statut professionnel des membres et non-membres de la mutuelle les caractéristiques ne diffèrent pas significativement entre les adhérents et les non-adhérents à la mutuelle de santé (p > 0,05). Parmi les membres, les proportions des ménages avec revenus élevés sont supérieures à celles observées chez les non-membres (p < 0,001). Quant à la « sélection adverse » que nous avons recherchée dans les deux groupes (membres et non-membres de la mutuelle), nous avons constaté que l’état de morbidité des membres de la mutuelle ne diffère pas de celui des non-membres (p > 0,05). Les personnes qui adhèrent à la mutuelle de santé s’y fidélisent au fil des années (> 80 %) et fréquentent plus les services de santé par rapport aux non-membres (4 à 8 fois plus pour la consultation curative et 1,2 à 4 fois plus pour les accouchements). Les non-membres ont tendance à fréquenter les tradipraticiens et à faire l’automédication. Bien que les mutualistes utilisent plus les services de santé que les non-mutualistes, ils dépensent moins pour les soins. <p><p>3. Axes stratégiques développés pour renforcer les mutuelles de santé<p> <p>Pour mettre en place les stratégies de renforcement des mutuelles de santé, cinq types d’actions dans lesquelles nous avons joué un rôle participatif ont été menés.<p>D’abord la stratégie initiée pour faire face à l’exclusion sociale :il s’agit de l’entraide communautaire développée dans la commune de Maraba, district sanitaire de Kabutare. Ce système d’entraide, nommée localement ubudehe (qui signifie « travail collectif » en kinyarwanda), assure un appui aux ménages les plus pauvres selon un rythme rotatoire préalablement établi en fonction du niveau de pauvreté. <p><p>Une autre stratégie est celle du crédit bancaire accordé à la population pour pouvoir mobiliser d’un seul coup le montant de cotisation. Cette stratégie a été testée dans le district sanitaire de Gakoma. Un effectif de 27 995 personnes, soit 66,1 % du total des membres de la mutuelle de ce district ont souscrit à la mutuelle de santé grâce à ce crédit bancaire. <p>Les autorités politiques et des leaders d’opinions ont été sensibilisés pour qu’ils s’impliquent dans le processus de mise en place des mutuelles dans leurs zones respectives. Il a été constaté que les leaders d’opinions mobilisent plus rapidement et plus facilement la population pour qu’elle adhère aux mutuelles de santé, que les autorités politiques. Cette capacité de mobiliser la population est faible chez les prestataires de soins. <p><p>Certaines mesures ont été proposées et adoptées par les mutuelles de santé pour éviter les risques liés à l’assurance maladie. Il s’agit de l’adhésion par ménage, par groupe d’individu, par association ou par collectivité ;l’exigence d’une période d’attente avant de bénéficier des avantages des mutualistes ;l’instauration du paiement du ticket modérateur pour chaque épisode de maladie ;les supervisions réalisées par les comités de gestion des mutuelles de santé et les équipes cadres de districts ;l’utilisation des médicaments génériques ;le respect de la pyramide sanitaire et l’appui du pouvoir public et/ou partenaire en cas d’épidémie. Ces mesures ont montré leur efficacité dans l’appui à la consolidation des mutuelles de santé.<p><p>Enfin, l’« Initiative pour la performance » est la dernière stratégie qui a été développée pour renforcer les mutuelles de santé. Elle consiste à inciter les prestataires à produire plus et à améliorer la qualité de services moyennant une prime qui récompense leur productivité. Les résultats montrent que les prestataires de services ont développé un sens entrepreneurial en changeant leur comportement vis-à-vis de la communauté. Certaines activités du PMA (paquet minimum d’activités) qui n’étaient pas offertes ont démarré dans certains centres de santé (accouchement, stratégies avancées de vaccination, causeries éducatives, etc.). Des ressources supplémentaires ont été accordées aux animateurs de santé, aux accoucheuses traditionnelles et aux membres de comités de santé qui se sont investis plus activement dans les activités des centres de santé. L’intégration des services a été plus renforcée que les années précédentes.<p><p>Conclusions<p>Les mutuelles de santé facilitent la population à accéder aux soins de santé et protègent leurs revenus en cas de maladies.<p>Le modèle de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda est de caractéristique dirigiste :à partir des autorités (politiques, sanitaires ou leaders d’opinions). Il ne serait pas le plus adéquat dans la participation communautaire, mais plutôt adapté à un contexte politique de reconstruction d’un pays. / Doctorat en Santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

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Pour certaines maladies causées par des agents chimiques, biologiques, radiologiques et nucléaires (CBRN), il n’existe pas de contre-mesures médicales (MedCM) et bon nombre de celles qui existent pourraient ne pas être disponibles en cas de besoin. En cas d’accident CBRN, des efforts inadéquats de financement de la R&D et de mise à disposition par les gouvernements peuvent avoir de graves conséquences économiques nettement supérieures aux coûts d’initiatives préventives. Compte-tenu des contraintes budgétaires auxquelles de nombreux gouvernements sont confrontés, il est nécessaire de définir des priorités. Parallèlement à la mise en place d’indicateurs de décision de santé efficaces qui identifient et mesurent les effets de causalité de l’impact négatif sur la santé, le processus de décision doit également prendre en considération le rapport coût-efficacité pour rendre le financement durable.Cette thèse a pour objectif de définir une voie vers une politique économique de santé publique visant à renforcer la disponibilité des MedCM pour les agents CBRN. Dans la première partie, les causes des défaillances du marché sont identifiées (lorsque les opportunités de profit ne compensent pas l’effort de R&D nécessaire). Dans la deuxième partie, des études de cas illustrent les caractéristiques et les conséquences économiques d’exemples d’accidents CBRN et des scénarios sont analysés afin de mettre en évidence comment la disponibilité de MedCM pourrait potentiellement devenir rentable. Enfin, la troisième partie propose des approches plus complètes pour mesurer et compenser les facteurs contribuant à la défaillance du marché en appliquant des modèles économiques spécifiques. / For some diseases caused by chemical, biological, radiological, and nuclear (CBRN) agents, innovative medical countermeasures (MedCMs) do not exist while many of those that do might not be readily available. In case of a CBRN event, inappropriate medical research and development (R&D) funding and government procurement efforts can result in adverse economic consequences (e.g. lost income) far exceeding the costs of strong and comprehensive preparedness initiatives. Given the budgetary constraints many governments face, priorities must be defined. Parallel to determining effective health decision metrics that identify and weigh the causal effects of negative health impact, decision making must also consider cost-effectiveness to make funding sustainable. Moreover, international cooperation is necessary since the risks increasingly transcend borders due to global travel and the global threat of terrorism. This dissertation ultimately seeks to define a path to public health economic policy to enhance the international availability of CBRN MedCMs. In Part I, the root causes of market failure are identified and depicted (i.e., where rewards for supply do not adequately compensate for the R&D effort). In Part II, case study examples illustrate the characteristics and economic consequences of CBRN incidents. Scenarios for each case are outlined to show where the availability of MedCMs in these situations could potentially be cost-effective. Finally, Part III construes more comprehensive approaches for gauging and offsetting the deterrence factors of market supply and demand by compiling and applying additional economic models and frameworks.

Les inégalités sociales de santé au sein des grandes agglomérations urbaines ont été largement documentées et sont encore aujourd'hui un problème de santé publique majeur au Québec. Des études épidémiologiques ont déterminé que les taux de mortalité associés aux maladies cardiovasculaires, notamment chez les groupes socioéconomiquement défavorisés (SÉD), en seraient largement responsables. Dans le but d’améliorer la santé des populations cardiaques, de nombreuses stratégies en réadaptation cardiaque (RC) ont été mises sur place par les institutions de santé. Si les effets bénéfiques de ces mesures ont été largement documentés, peu d’entre elles se sont penchées sur les populations moins bien nanties. Pourtant, leur participation aux programmes de réadaptation cardiaque est très faible. Cette étude qualitative vise à élargir la base des connaissances en promotion de la santé en établissant des liens entre la pauvreté et les pratiques préventives. Elle vise à combler le manque d’information à l’égard des pratiques de réadaptation cardiaque d’hommes de milieux SÉD, afin de déterminer les facteurs qui peuvent les inciter à opter pour un programme de réadaptation cardiaque. En employant l’approche socioculturelle de Pierre Bourdieu, cette thèse se penche sur les composantes du rapport au corps qui exercent une influence sur la participation aux programmes de réadaptation cardiaque. Des entrevues de type semi-structurées ont été effectuées auprès de 60 hommes francophones (âge moyen: 58,5 ans) de l’Outaouais urbain, ayant subi un incident cardiovasculaire nécessitant une intervention médicale et étant considérés « autonomes » selon les normes du Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec.Les résultats de cette thèse sont présentés sous deux études. La première traite de l’impact de la pauvreté sur les pratiques préventives d’hommes SÉD aux prises avec une maladie cardiaque (MC), et la deuxième se penche plutôt sur la variation sociale de la réadaptation cardiaque entre deux classes sociales distinctes (classes moyennes et SÉD). De manière générale, les résultats présentent clairement la faible disposition des hommes moins bien nantis à adopter des pratiques préventives et à participer à un programme de réadaptation cardiaque. La comparaison entre les deux classes socioéconomiques suggère que plus le revenu et la scolarité d’un individu sont élevés, plus son style de vie sera conforme aux normes de la santé publique, et plus il sera disposé à adopter des pratiques préventives dans le but d’améliorer sa santé après un incident cardiaque. Les résultats de cette étude permettent de mieux adapter les programmes destinés aux hommes SÉD qui sont durement touchés par les problèmes cardiovasculaires, et favorisent une meilleure compréhension de leurs expériences de vie afin de répondre plus adéquatement à leurs besoins sur le plan des programmes de prévention secondaire.

Introduction: Malgré des taux d’efficacité comparable du traitement antiviral de l’hépatite C (VHC) entre utilisateurs de drogues par injection (UDIs) et non-UDIs, il y a encore d’importantes barrières à l’accessibilité au traitement pour cette population vulnérable. La méfiance des UDIs à l’égard des autorités médicales, ainsi que leur mode de vie souvent désorganisé ont un impact sur l’initiation du traitement. L’objectif de cette étude est d’examiner les liens entre l’initiation du traitement du VHC et l’utilisation des services de santé chez les UDIs actifs. Methode: 758 UDIs actifs et séropositifs aux anticorps anti-VHC ont été interrogés durant la période de novembre 2004 à mars 2011, dans la région de Montréal. Des questionnaires administrés par des intervieweurs ont fourni des informations sur les caractéristiques socio-économiques, ainsi que sur les variables relatives à l’usage de drogues et à l’utilisation des services de santé. Des échantillons sanguins ont été prélevés et testés pour les anticorps anti-VHC. Une régression logistique multivariée a permis de générer des associations entre les facteurs relatifs aux services de santé et l’initiation du traitement contre le VHC. Resultats: Parmi les 758 sujets, 55 (7,3%) avaient initié un traitement du VHC avant leur inclusion dans l’étude. Selon les analyses multivariées, les variables significativement associées à l’initiation du traitement sont les suivantes: avoir vu un médecin de famille dans les derniers 6 mois (Ratio de Cote ajusté (RCa): 1,96; Intervalle de Confiance à 95% (IC): 1,04-3,69); plus de 2 ans sous traitement de la dépendance à vie, sans usage actuel de méthadone (RCa: 2,25; IC: 1,12-4,51); plus de 2 ans sous traitement de la dépendance à vie, avec usage actuel de méthadone (RCa: 3,78; IC: 1,85-7,71); et avoir déjà séjourné en prison (RCa: 0,44; IC: 0,22-0,87). Conclusion: L’exposition à des services d’aide à la dépendance et aux services médicaux est associée à l’initiation du traitement du VHC. Ces résultats suggèrent que ces services jouent leur rôle de point d’entrée au traitement. Alternativement, les UDIs ayant initié un traitement du VHC, auraient possiblement adopté une attitude proactive quant à l'amélioration de leur santé globale. D’autre part, l’incarcération ressort comme un obstacle à la gestion de l’infection au VHC. / Introduction: In spite of comparable hepatitis C virus (HCV) treatment efficacy between injection drug users (IDUs) and non-IDUs, there are still important barriers impeding antiviral treatment access in this vulnerable population. Mistrust between IDUs and health care providers, along with IDU disorganised lifestyle, affect HCV treatment uptake. The objective of this study is to examine the association between HCV treatment initiation and the use of healthcare services among active IDUs. Methodology: 758 active IDUs, seropositive for anti-HCV antibody, were surveyed from November 2004 to March 2011 in Montreal. Interviewer-administered questionnaires elicited information on socio-demographic factors, drug use related behaviors and health care service utilization. Blood samples were collected and tested for HCV antibodies. Multivariate logistic regression analysis was conducted to identify the health service correlates of HCV treatment initiation. Results: Among the 758 subjects, 55 (7.3%) had initiated an HCV treatment prior to enrolment. In multivariate analysis, variables independently associated with treatment initiation included: having seen a general practitioner in the last 6 months (adjusted Odds Ratio (aOR): 1,96; 95% Confidence Interval (CI): 1,04-3,69); more than 2 years of lifetime addiction treatment exposure without current methadone use (aOR: 2,25; CI: 1,12-4,51); more than 2 years of lifetime addiction treatment exposure with current methadone use (aOR: 3,78; CI: 1,85-7,71); and having spent time in prison (aOR: 0,44; CI: 0,22-0,87). Conclusion: Exposure to addiction and medical services is associated with HCV treatment initiation. These results suggest that such services efficiently play their role as entry points for HCV treatment. Alternatively, IDU who have initiated HCV treatment, regardless of the viral response outcome, may have adopted a proactive stance towards improving their overall health. Incarceration on the other hand seems to be an obstacle to HCV treatment uptake.