Les résultats de cette recherche faite auprès de cadres intermédiaires qui sont les gestionnaires des infirmières travaillant dans des programmes de personnes âgées en perte d'autonomie liée au vieillissement(PALV) montrent qu'il est difficile d'y attirer de nouvelles infirmières en raison du peu de popularité du domaine de la gériatrie.Afin d'y attirer des candidates, les cadres peuvent faire valoir le défi de gérer des situations de santé souvent complexes, la flexibilité des horaires de travail,l'autonomie dont elles disposent dans l'organisation de leur travail, le nombre de week-end de travail moins élevé que dans les hôpitaux et l'absence de travail supplémentaire obligatoire. Selon ces cadres, la rétention des infirmières dans de tels programmes PALV ne crée pas problème. Pour favoriser davantage cette rétention, des mesures élaborées d'orientation et d'encadrement des nouvelles infirmières de même que des mécanismes d'évaluation formelle doivent être mis en place, des efforts doivent être faits pour répartir équitablement les tâches, pour amener les infirmières à agir en tant que gestionnaires de cas et à se délester de tâches au profit des infirmières auxiliaires, et pour les sensibiliser à l'importance de la notion de prise en charge de sa santé par le client; des activités de formation continue significatives pour les infirmières doivent être élaborées à partir de l'analyse de leurs propres besoins et enfin des charges de travail particulières doivent être offertes aux infirmiàres de 55 ans et plus dans le but de les retenir au travail. / The results of this research done with middle managers who are the immediate superior to nurses working in programs for persons with loss of autonomy related to aging (PALV), also known as home care, show that it is difficult to attrack new nurses to these programs because of a lack of popularity in the field of geriatrics. In order to attrack candidates to these programs, the managers responsible for the organization of work could promote the challenge of managing health situations which are often complex, the flexible work hours, the autonomy that the nurses have in scheduling their route, the fewer weekends of work as compared to hospitals and the lack of obligatory overtime. According to the managers there are no more departures from these programs than for other programs. To further support this retention, managers must put into place a well developed orientation and structure for nurses, mechanisms must be instituted for formal performance evaluations,close attention must be paid to the equitable distribution of tasks, and efforts must be made to guide nurses to function as case mangers and to benefit from assigning tasks to nursing assistants. To sensitize them to the importance of the notion of the client taking charge of their health, pertinent continuing education activities must be developed and offered to nurses based on an analysis of their particular needs, and finally, specific workloads must be offered to nurses 55 years of age and older in order to keep them at work.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

Thèse (Ph. D.)--Université Laval, 2004. / Bibliogr.: f. 320-339. Publié aussi en version électronique.

L'abordage prédominant de la compréhension de l'enfance se fait par le truchement de différents récits qui contiennent le lieu de l'incomplétude, de l'ingénuité, de la beauté absolue, de la bonté, parmi d'autres prérogatives qui définissent ce lieu. Il faut penser à la problématisation de ces conceptions dès le début, puisqu‟elles sont répetées dans les différents contextes et milieux sociaux qui enveloppent l'enfance, cela nous renvoie à un mouvement qui embrouille nos “premières” vérités et nous pousse, non seulement à savoir ce qu'est l'enfance, mais plus que cela, à penser l'enfance comme une chose encore inconnue. Tous les efforts faits pour fixer l'enfance dans une seule conception s'avèrent être un exercice d‟enfermement, ou alors se résument à des efforts qui mettent en valeur une règle, une position-de-sujet, installant des territoires, ceux-là même qui prétentent enfermer toute l'idée, l'emprisonne toute en s'enfermant en elle-même. Il est temps de comprendre que ce mot enfance s'éparpille en plusieurs sens, en une énigme d'ailleurs suivie d'infins glissements conceptuels. C'est ainsi que, supposer que l'enfance peut s'exprimer dans une expérience, me pousse parfois à penser qu'il y a possibilité de concevoir une enfance hors du langage, c'est-à-dire, dans ce glissement continu de l‟expérience dans et par le langage, (et) qu'il est possible de trouver une enfance-expérience qui fait des agencements dans le soin de nous-mêmes. Donc, la perspective d‟une enfance m'invite à penser au monde par ses irrégularités ses précarités, ses contingencements, bref, cela exige que j'envisage un autre champ du discours, c‟est-à-dire, ce champ qui se fait par ce qui fuit, ce qui resiste, par une force vitale de liberté qui nous amène à nous pencher sur nous- mêmes. Et tant que dimension de l'inattendu, l'imprévu de cette enfance glisse en nous le doute et l'incertitude comme possibilités de connaître ce qu'on ne connaît pas encore, de savoir ce qu'on ne sait pas, mais, surtout de prendre une position devant les choses du monde, qui nous place dans notre simple humanité. Cette simple humanité qui nous envoie à tout faire et à rien faire. / A perspectiva predominante de captura da infância marcou e vem marcando as diferentes narrativas que pressupõe o lugar de incompletude, ingenuidade, beleza irrestrita, bondade, entre tantos outros atributos que definem este lugar. Problematizar essas concepções de início, repetidas nos diferentes contextos e práticas sociais que envolvem a infância, nos remete a um movimento que desarranja nossas „primeiras‟ verdades e nos instiga, mais do que saber o que é a infância, pensá-la como algo ainda por nós desconhecido. Vemos que toda tentativa de fixar a infância em uma única designação constitui-se num exercício em encerrar, em sobrepor um valor, uma norma, uma posição-de-sujeito que institui territórios, que pretensiosamente designa a si toda a palavra aprisionando-a e aprisionando-se à ela. Perceber que essa palavra eclode em múltiplos sentidos, desdobra-se num enigma seguido por infinitos deslizamentos conceituais. Portanto, supor que a infância, por vezes, poderá expressar-se numa experiência, me provoca saber se existe a possibilidade de uma infância fora da linguagem e se nesse deslizamento contínuo de se experenciar na e pela linguagem, poderá residir uma infância-experiência que nos agencia um modo de cuidado de nós mesmos. Essa infância me convida a pensar o mundo por suas irregularidades, precariedades, contingencionalidades, por fim , me exige lidar com um outro campo discursivo, esse que se faz por aquilo que vaza, por aquilo que resiste, por uma força vital de liberdade que nos interpela a pensarmos sobre nós mesmos. Como dimensão do inesperado, a imprevisibilidade desta infância nos instala a dúvida e a incerteza como possibilidade de conhecer o que ainda não conhecemos, de saber o que ainda não sabemos, mas, sobretudo, de assumirmos uma postura diante das coisas do mundo, que nos coloque no lugar de nossa mera humanidade, a de que nem tudo e com tudo podemos.

L'abordage prédominant de la compréhension de l'enfance se fait par le truchement de différents récits qui contiennent le lieu de l'incomplétude, de l'ingénuité, de la beauté absolue, de la bonté, parmi d'autres prérogatives qui définissent ce lieu. Il faut penser à la problématisation de ces conceptions dès le début, puisqu‟elles sont répetées dans les différents contextes et milieux sociaux qui enveloppent l'enfance, cela nous renvoie à un mouvement qui embrouille nos “premières” vérités et nous pousse, non seulement à savoir ce qu'est l'enfance, mais plus que cela, à penser l'enfance comme une chose encore inconnue. Tous les efforts faits pour fixer l'enfance dans une seule conception s'avèrent être un exercice d‟enfermement, ou alors se résument à des efforts qui mettent en valeur une règle, une position-de-sujet, installant des territoires, ceux-là même qui prétentent enfermer toute l'idée, l'emprisonne toute en s'enfermant en elle-même. Il est temps de comprendre que ce mot enfance s'éparpille en plusieurs sens, en une énigme d'ailleurs suivie d'infins glissements conceptuels. C'est ainsi que, supposer que l'enfance peut s'exprimer dans une expérience, me pousse parfois à penser qu'il y a possibilité de concevoir une enfance hors du langage, c'est-à-dire, dans ce glissement continu de l‟expérience dans et par le langage, (et) qu'il est possible de trouver une enfance-expérience qui fait des agencements dans le soin de nous-mêmes. Donc, la perspective d‟une enfance m'invite à penser au monde par ses irrégularités ses précarités, ses contingencements, bref, cela exige que j'envisage un autre champ du discours, c‟est-à-dire, ce champ qui se fait par ce qui fuit, ce qui resiste, par une force vitale de liberté qui nous amène à nous pencher sur nous- mêmes. Et tant que dimension de l'inattendu, l'imprévu de cette enfance glisse en nous le doute et l'incertitude comme possibilités de connaître ce qu'on ne connaît pas encore, de savoir ce qu'on ne sait pas, mais, surtout de prendre une position devant les choses du monde, qui nous place dans notre simple humanité. Cette simple humanité qui nous envoie à tout faire et à rien faire. / A perspectiva predominante de captura da infância marcou e vem marcando as diferentes narrativas que pressupõe o lugar de incompletude, ingenuidade, beleza irrestrita, bondade, entre tantos outros atributos que definem este lugar. Problematizar essas concepções de início, repetidas nos diferentes contextos e práticas sociais que envolvem a infância, nos remete a um movimento que desarranja nossas „primeiras‟ verdades e nos instiga, mais do que saber o que é a infância, pensá-la como algo ainda por nós desconhecido. Vemos que toda tentativa de fixar a infância em uma única designação constitui-se num exercício em encerrar, em sobrepor um valor, uma norma, uma posição-de-sujeito que institui territórios, que pretensiosamente designa a si toda a palavra aprisionando-a e aprisionando-se à ela. Perceber que essa palavra eclode em múltiplos sentidos, desdobra-se num enigma seguido por infinitos deslizamentos conceituais. Portanto, supor que a infância, por vezes, poderá expressar-se numa experiência, me provoca saber se existe a possibilidade de uma infância fora da linguagem e se nesse deslizamento contínuo de se experenciar na e pela linguagem, poderá residir uma infância-experiência que nos agencia um modo de cuidado de nós mesmos. Essa infância me convida a pensar o mundo por suas irregularidades, precariedades, contingencionalidades, por fim , me exige lidar com um outro campo discursivo, esse que se faz por aquilo que vaza, por aquilo que resiste, por uma força vital de liberdade que nos interpela a pensarmos sobre nós mesmos. Como dimensão do inesperado, a imprevisibilidade desta infância nos instala a dúvida e a incerteza como possibilidade de conhecer o que ainda não conhecemos, de saber o que ainda não sabemos, mas, sobretudo, de assumirmos uma postura diante das coisas do mundo, que nos coloque no lugar de nossa mera humanidade, a de que nem tudo e com tudo podemos.

Rationnel: La simulation en chirurgie colorectale laparoscopique (CCL) est peu évaluée & n'a jamais été analysée en parcours de soin. Objectifs: Etudier & développer 1 formation en parcours de soin simulé (FPSS) en CCL: patients virtuels en périopératoire & programme d'entrainement virtuel (PEV) peropératoire. Déterminer si cette FPSS améliore la prise en charge des malades. Méthodes: 1) Développement d'1 FPPS pour l'appendicite. Test de sa faisabilité auprès des internes d'un service de chirurgie & évaluation de son impact sur 38 patients admis pour appendicite avant (n=21) & après (n=17) FPSS. 2) Développement d'1 FPPS en CCL respectant les objectifs de réhabilitation précoce (ORP) & validation d'un PEV en CCL. Impact de sa mise en place auprès des internes d'un service, sur 20 patients inclus prospectivement avant (n=10) & après (n=10) FPSS.Résultats: 1) Tous les internes ont suivi la FPSS. Les données pré/peropératoires étaient comparables entre les 2 groupes patients. Les délais de réalimentation liquide & solide étaient réduits après FPSS (7h (2-20) vs. 4 (4-6); P = 0.004 & 17h (4-48) vs. 6 (4-24); P = 0.005) sans modifier la morbidité ni la durée d'hospitalisation (DH). 2) La participation des internes comme opérateur a augmenté après FPSS (0% (0-100) vs. 82.5% (10-100); P = 0.006). Les données pré/peropératoires étaient comparables entre les 2 groupes patients. Le respect des objectifs de RP était meilleur à J2 après FPSS (3 (30%) vs. 8 (80%); P = 0.035). La morbidité & la DH étaient inchangées. Conclusion: Une FPSS en CCL a montré sa faisabilité. Elle a amélioré le respect des ORP & augmenté la participation des internes sans altérer les suites opératoires. / Background: Few studies have assessed simulation in laparoscopic colorectal surgery (LCS) & simulation has never been designed in a care pathway approach (CPA) manner. Objectives: To design a CPA to training in LCS, involving virtual patients perioperative training & a virtual competency-based curriculum for intraoperative training. To implement such CPA & to look whether such training may improve patients' management. Methods:1) A CPA to training in appendicitis was designed and implemented. All residents of our department were trained & 38 patients undergoing appendectomy were prospectively included before (n=21) and after (n=17) CPA. 2) A CPA to training in LCS was designed in accordance with enhanced recovery (ER) recommendations, and a curriculum in LCS was validated. All residents of our department were trained & 20 patients were prospectively included before (n = 10) and after (n = 10) CPA. Results: 1) All residents were trained. Pre/intraoperative data were comparable between groups of patients. Times to liquid and solid diet were reduced after CPA (7 h (2-20) vs. 4 (4-6); P=0.004 & 17 h (4-48) vs. 6 (4-24); P=0.005) without changing postoperative morbidity & length of stay (LS). 2) Residents' participation in LCS improved afterCPA (0% (0-100) vs. 82.5% (10-100); P = 0.006). Pre/intraoperative data were comparable between groups of patients. Compliance for ER improved at day 2 in post-training patients (3 (30%) vs. 8 (80%); P = 0.035). Postoperative morbidity and LS were comparable. Conclusion: A CPA to training in LCS has been designed and implemented. It improved compliance for ER & residents participation without adversely altering patients' outcomes.

Ce travail de thèse a pour objectif d’aider à la compréhension de ce que ressentent les IBODE (Infirmier(ère) de Bloc Opératoire Diplômé(e) d’Etat) dans l’exercice d’une activité professionnelle en pleine évolution : législation réorganisant le système de santé français et impactant fortement les blocs opératoires, nouveaux référentiels d’activités et de compétences IBODE, validation des acquis de l’expérience, actes exclusifs IBODE … Il interroge l’éventuel inconfort psychologique vécu par ces personnels lorsqu’ils ne respectent pas de façon consciente les bonnes pratiques en commettant des violations routinières (Bourrier, 1999), par nécessité ou par commodité (Reason, 2013). Ces soignants prônent en général des valeurs professionnelles telles que le « prendre soin » (Hesbeen, 1997), la rigueur, la sécurité et la qualité des soins, et ressentent un inconfort au regard des violations de quelques natures soient-elles dans la mesure où celles-ci majorent les risques opératoires encourus par les patients. La théorie de la dissonance cognitive (Festinger, 1957) peut aider à la compréhension de tels phénomènes en ce que ces professionnels mobilisent des cognitions incompatibles : sécurité, prévention des risques d’un côté, violations de l’autre. Deux méthodologies complémentaires sont utilisées. L’enquête quantitative avec la méthode du questionnaire permet la mise en correspondance des cognitions, des valeurs, des pratiques perfectibles et des émotions ressenties par les IBODE. Une échelle d’affects auto-rapportés de 20 items est utilisée à cette fin (Lecrique, 2007). L’enquête qualitative par entretiens et leur analyse thématique mettent en évidence différentes stratégies de réduction de dissonance. La discussion finale porte sur le contexte professionnel dans lequel évolue ces professionnels, contexte susceptible de normaliser les violations en générant de ce fait l’accroissement d’une zone accidentogène (Amalberti et al., 2006) aux dépens de la garantie des soins sécuritaires au service du patient. / The aim of this thesis is to raise awareness of how State Qualified Operating Room Nurses deal with the constant evolutions of their professional activity, such as legislation to reorganize the French health system which impacts strongly on operating rooms, new standards of activities and skills for operating room nurses, validation of work knowledge and experience, exclusive operating room acts, etc. It investigates the potential psychological discomfort felt by the personnel when they consciously avoid respecting good practices by committing routine violations (Bourrier, 1999) either through necessity or convenience (Reason, 2013). These nurses generally extoll the virtues of professional health care, notably “taking care” (Hesbeen, 1997), rigour, safety, quality treatment, and feel uncomfortable when committing any sort of violation which could increase the surgical risks for the patient. The theory of cognitive dissonance (Festinger, 1957) can help to understand such phenomenon insofar as these professionals combine incompatible cognitions such as safety and avoiding risks on the one hand, and violations on the other. Two complimentary methodologies are used here. The questionnaire of the quantitative survey allows the cognitions, values, and perfectible practices to be matched with the emotions felt by the nurses. A scale of 20 selfrelated affects is used to achieve this (Lecrique, 2007). The interviews and their thematic analysis of the qualitative survey bring to light different strategies for reducing dissonance. The final discussion deals with the professional context in which the nurses evolve, a context which is likely to normalize violations by generating an increase in accident-prone zones (Amalberti and al., 2006), at the expense of guaranteeing safe treatment in the service of the patient.

Le développement comportemental de l’individu est particulièrement sensible aux influences sociales précoces. La mère, en tant que partenaire privilégié des jeunes dès la naissance, joue un rôle primordial dans leur survie et leur développement. Chez l’oiseau précoce, s’il est bien établi que le comportement maternel varie en fonction des caractéristiques personnelles de la mère, en revanche le rôle des jeunes dans ces variations et les conséquences sur leur développement restent encore méconnus. Chez la caille japonaise (Coturnix coturnix japonica), nous nous sommes, dans un premier temps, intéressés à l’influence d’un lien de parenté entre la mère et tous ses cailleteaux. Nous avons montré que ce facteur n’induisait pas de variation de son comportement maternel, permettant de poser l’hypothèse d’une faible sélectivité parentale chez cette espèce. Nous avons montré qu’en revanche un changement de comportement des cailleteaux suite à une modification de l’environnement prénatale pouvait améliorer le comportement maternel en diminuant l’agressivité maternelle. Nous avons ensuite démontré qu’un nombre de cailleteaux plus important induisait une amélioration des premières interactions mais amenait un rejet émancipatoire plus précoce de la part de la mère. Enfin nous avons exploré l’influence de la composition sexuée de la fratrie. Il apparait que les mères s’investissaient plus auprès de leurs petits mâles mais que cela était dépendant du sexe des autres membres de la fratrie. L’ensemble de nos travaux montre que les variations du comportement maternel ont une influence certaine sur le développement comportemental des jeunes dont le sexe détermine leur sensibilité aux différents traits maternels. / The behavioural development of the individual is particularly sensitive to early social influences. The mother, as a privileged partner of the young from the birth, plays a primordial role in their survival and their development. In the precocial bird, although it is well established that maternal behavior varies according to the mother's personal characteristics, the role of the young in these variations and the consequences on their development remain unknown. In the Japanese quail (Coturnix coturnix japonica), we were initially interested in the influence of a relatedness between the mother and all her chicks. We showed that this factor did not induce any variation in its maternal behaviour, allowing us to place the hypothese of a weak parental selectivity in this species. We showed that, on the other hand, a change in the chicks’ behaviour following a modification of the prenatal environment improved the maternal behaviour, decreasing maternal aggressivity. We then demonstrated that a greater number of chicks induced an improvement of the first interactions but induced an emancipatory rejection earlier by the mother. Finally, we explored the influence of the sexual brood composition. It appears that mothers were more involved in their male chicks but that it was dependent on the sex of the other members of the brood. All of our work shows that these variations in maternal behaviour have a sure influence on the behavioural development of chicks whose sex determines their sensitivity to different maternal traits.

A partir de l’hémodialyse, nous étudierons certains problèmes plus généralement liés à la maladie chronique mais aussi la fin de vie pour mettre en tension trois dualités : l’exactitude et la vérité, les morales déontologiques et téléologiques, et la logique d’équivalence et de surabondance. Dans la maladie chronique, nous nous intéresserons aux cas où il existe une contradiction entre le devoir thérapeutique du médecin et la volonté de la personne malade. Nous montrerons que ces refus de soin en dialyse sont sous-tendus par une tension entre l’exactitude technique des traitements proposés et la vérité éthique et existentielle de la personne. Dans la fin de vie, nous nous poserons la question de savoir quand commence l’obstination déraisonnable, comment définir sa limite, et comment limiter ou arrêter la dialyse tout en étant certain de ne pas réaliser un homicide ? Nous montrerons également que les normes, les indicateurs et les protocoles prolifèrent pour participer à une standardisation des pratiques de plus en plus hégémonique, où plusieurs moteurs sont à l’œuvre, comme la rationalité néolibérale et la gestion du risque.  Ceci aboutit à un désenchantement des soignants. Un constat apparait : l’exactitude, la technique, les morales déontologiques rabattues sous forme de protocoles et la logique d’équivalence deviennent envahissantes. A l’inverse la vérité du sujet, l’éthique, la responsabilité de l'autre vulnérable, le don d’hospitalité tendent à être précarisés. La riposte à cette dérive pourrait être la réhabilitation de la singularité du sujet et la création de métaphore vive entre exactitude technique et la vérité éthique. Enfin, nous montrerons comment lorsqu’il existe un dilemme lié à une tension entre technique et éthique, la mise en place d’une réunion d’éthique nous a permis d’apporter la réponse la plus humaine possible et de favoriser le développement d’une culture d’équipe. / From hemodialysis, we will study certain problems more generally related to chronic disease but also to the end of life bring out the tension between three dualities: the accuracy and the truth, déontological and teleological ethics, and the logics of equivalence and superabundance. In chronic illness, we will be interested in cases where there is a contradiction between the medical duty of the physician and the will of the sick person. We will show that these refusals of care in dialysis are underpinned by a tension between the technical accuracy of the proposed treatments and the ethical and existential truth of the person. In the end of life, we will ask ourselves the question of when unreasonable obstinacy begins, how to define its limit, and how to limit or stop dialysis while being sure not to perform a homicide? We will also show that norms, standards, indicators and protocols proliferate to participate in a standardization of increasingly hegemonic practices, where several drivers are at work, such as neoliberal rationality and risk management. This leads to a disenchantment of caregivers. One observation emerges: the accuracy, the technique, the déontological ethics folded in the form of protocols and the logic of equivalence become invasive. Conversely, the truth of the subject, ethics, the responsibility of the other vulnerable, the gift of hospitality tend to be precarious. The response to this drift could be the rehabilitation of the singularity of the subject and the creation of a metaphor between technical accuracy and ethical truth. Finally, we will show how, when there is a dilemma linked to a tension between technique and ethics, the setting up of an ethics meeting allowed us to provide the most humane answer possible and to foster the development of a team culture.

Résumé : L’objectif de ce travail est d’étudier ce qui amène une personne malade à formuler un refus de traitement, à partir d’une triple approche. Celle du patient et de ses proches, celle des professionnels confrontés à ce refus, celle d’un groupe de réflexion éthique, pluri professionnel, rassemblant des représentants des sciences humaines, ainsi que des « citoyens ordinaires » non professionnels de santé, apportant le regard de la cité. Chercher le sens d’un refus consiste à analyser et décrypter une volonté de la personne que quelque chose se produise ou ne se produise pas, et correspond à la dialectique du don et de l’acceptation du soin. Refuser un traitement n’est pas refuser un soin. Les situations de refus constituent un champ de réflexion sur nos comportements, individuels et collectifs, nos doutes, nos incertitudes ainsi que sur des valeurs en conflit. Ce travail étudie la complexité des problèmes rencontrés à ce sujet en pratique clinique quotidienne, pour en approfondir le questionnement dans l’interaction qui se joue entre les différents acteurs. Il montre aussi l’importance des méthodes de travail à mettre en place pour favoriser l’éthique du dialogue. Face aux choix auxquels sont confrontés ceux qui assument la responsabilité de la décision, la question se pose de savoir vers quelles ressources se tourner pour favoriser la réflexion éthique, évitant l’arbitraire des convictions personnelles. / Abstract : The objective of this work is to study what brings a sick person to formulate a refusal of treatment, based on a three-pronged approach. One of the patient and his relatives, one of professionals faced with this refusal, and one of a multi-professional ethics reflection group, bringing together representatives of humanities and social sciences, as well as “ordinary citizens”, bringing the outside eye of the city. Looking for the meaning of a refusal consists of analyzing and decoding a willingness of the person that something happens or does not happen, and corresponds to the dialectic of the gift and acceptance of the care. To refuse a treatment doesn’t mean refusing care. Situations of refusal pave the way for reflection about our individual and collective behavior, our doubts, our uncertainties as well as conflicting values. This work explores the complexity of such problems encountered in daily clinical practice, in order to deepen the questioning about the interaction played between the different actors. It also shows how important it is to working methods that promote the ethics of dialogue. Considering the choices faced by those who assume the responsibility for the decision, the question arises of which resources to use to promote ethical reflection, avoiding the arbitrary nature of personal convictions.