Die Thrombozytenaktivierung ist von zentraler Bedeutung für die Pathogenese der Arteriosklerose und wird bei Patienten mit instabiler Angina pectoris, Myokardinfarkt und TIA sowie nach koronarangioplastischen und operativen Eingriffen als Verursacher okklusiver vaskulärer Ereignisse in Betracht gezogen. Wir gingen der Frage nach, ob ein Zusammenhang zwischen peripherer arterieller Verschlußkrankheit (PAVK) und der Aktivierung zirkulierender Thrombozyten besteht und ob die intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie (DSA) sowie die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) im Bereich der unteren Extremitäten die Aktivierung zirkulierender Plättchen beeinflussen. Unsere Studie schloß 16 Kontrollprobanden mit PAVK, 25 gesunde Kontrollprobanden und 36 Patienten ein, von denen 14 einer DSA, 12 einer PTA und 10 beiden Eingriffen unterzogen wurden. Wir entnahmen Blutproben aus einer peripheren Vene oder aus Einführungsbestecken in der Arteria und Vena femoralis vor, direkt nach und 4 h nach den Interventionen. Die Plättchenaktivierung wurde anhand durchflußzytometrischer Messungen der Expression aktivierungsspezifischer Antigene (CD62 und CD63) bestimmt, die Sensibilität der Thrombozyten analysierten wir mittels einer zusätzlichen in-vitro-Aktivierung. Wir beobachteten 4 h nach der DSA einen Abfall der Aktivierung und eine erhöhte Sensibilität von Plättchen im arteriellen und venösen Strombereich (p < 0,02). Wir sehen diese Wirkungen als Kontrastmittel(KM)-induziert an und führen die Abnahme der Relativzahl aktivierter Thrombozyten hauptsächlich auf ihre verkürzte Lebensdauer zurück. 4 h nach der PTA kam es arteriell und venös zu einem Abfall der Relativzahl aktivierter Thrombozyten (p < 0,02). Weiterhin beobachteten wir unmittelbar nach der PTA eine Verringerung des prozentualen Anteils aktivierter Plättchen in der arteriellen Zirkulation (p = 0,021) in Korrelation mit zunehmenden Dilatationszeiten und Ballonlängen (p < 0,03). Diese Beobachtungen führen wir auf eine geringe Anlagerung bzw. reduzierte Lebensdauer aktivierter Thrombozyten zurück. Von geringer quantitativer Bedeutung waren Einflüsse des Heparins und KM. Die Wirkung der DSA und PTA auf die Thrombozytenfunktionen schien sich in den 4 postinterventionellen Stunden abzuschwächen. Unsere Ergebnisse zeigen, daß die Angioplastie in peripheren Gefäßen eine Aktivierung und vermutlich geringe Anlagerung bzw. verkürzte Lebensdauer zirkulierender Plättchen unmittelbar nach der PTA und 4 Stunden später verursacht. Diese Prozesse führen wir in erster Linie auf Endothelläsionen als Folge der Dilatation zurück. Die DSA führt 4 h nach dem Eingriff zu einer Aktivierung, Sensibilisierung und in wahrscheinlich sehr geringem Umfang zu einer Anlagerung bzw. verringerten Lebensdauer der Plättchen. PAVK-Patienten im Stadium II nach Fontaine mit kardiovaskulären Risikofaktoren wiesen im Vergleich zu gesunden Probanden eine höhere Relativzahl aktivierter und sensibilisierter Plättchen auf (p = 0,0001). Deshalb vermuten wir, daß präinterventionell aktivierte Plättchen besonders in die Prozesse Aktivierung, Sensibilisierung und Anlagerung involviert bzw. von einer verkürzten Lebensdauer betroffen sind. / Platelet activation plays a crucial role in the pathogenesis of artherosclerosis. Circulating activated platelets are thought to trigger thrombotic events in patients with instable angina pectoris, myocardial infarction and transient ischaemic attacks as well as after coronary angioplasty and surgery. We studied the effect of peripheral arterial disease (PAD) on activation of circulating thrombocytes and evaluated the influence on platelet activation of intraarterial digital subtraction angiography (DSA) and percutaneous transluminal angioplasty (PTA) in the area of the lower extremities. Our study included sixteen control subjects with PAD, twenty-five healthy control subjects and thirty-six patients, fourteen of whom were undergoing DSA, twelve were undergoing PTA and ten we examined during both interventions. Blood samples were obtained from a peripheral vein or from the arterial and venous catheter introducer before and directly and four ours after the procedures. To characterize platelet activation, the expression of activation-dependent platelet antigens (CD62 and CD63) was measured using flow cytometry. Platelet sensibility was analysed by an additional in-vitro-activation. Four hours after DSA, we observed a decrease in activation and an increase in sensibility of thrombocytes in both arterial and venous circulation (p < 0.02), most likely due the contrast medium (CM). We assume, that the relative decrease of platelet activation is caused by a reduced life-time. The relative number of activated thrombocytes decreased in both arterial and venous circulation (p < 0.02) four hours after PTA. Furthermore, we observed reduced amounts of activated platelets in the arterial circulation (p = 0.021) immediately after PTA, in correlation with increased times of dilatation and larger ballon-catheters (p < 0.03). This could be explained by slight migration or shortened life-time of activated thrombocytes. The amount of CM and heparin did not have a pronounced effect. The influence of both interventions on the platelet features and functions seemed to attenuate in the four postinterventional hours. Our results show that angioplasty in peripheral vessels causes activation and presumably slight migration or reduced life-time of circulating thrombocytes immediately and four hours after PTA. We postulate that this is mainly induced by dilatation. DSA was also found to be associated with platelet activation, sensibilisation and presumptive minor migration or shortened life-time of circulating platelets. More activated and sensitized thrombocytes circulated in patients with PAD (clinical stage II according to Fontaine) with cardiovascular risk-factors compared to healthy control subjects (p = 0.001). This supports our assumption that preactivated platelets are particularly involved in activation, sensitizing and migration processes or affected by a reduced life-time.

Introdução: A liberação anormal de biomarcadores de injúria miocárdica após o procedimento de revascularização é, geralmente, associada a eventos clínicos adversos. Todavia, a elevação dos biomarcadores cardíacos após o procedimento de revascularização não foi associada à gravidade angiográfica da doença arterial coronariana (DAC). O objetivo do presente estudo é investigar a relação entre a complexidade angiográfica da DAC, avaliada pelo SYNTAX Score (SXScore), e a elevação dos biomarcadores cardíacos após procedimentos de revascularização. Métodos: Trata-se de uma análise post-hoc do estudo MASS V, unicêntrico, prospectivo e observacional de pacientes com DAC estável submetidos a procedimentos de revascularização. Foram realizadas dosagens seriadas de troponina I ultra (TnI-u) e creatinoquinase (CK) -MB antes e após os procedimentos. Os SXScores foram calculados antes dos procedimentos de revascularização, por cardiologistas intervencionistas, que desconheciam as características clínicas e laboratoriais dos pacientes. Resultados: Dos 202 pacientes estudados, 136 foram submetidos à revascularização do miocárdio (CRM) e 66, à intervenção coronária percutânea (ICP). A mediana do SXScore nos pacientes revascularizados foi 20,00 (IQR 15,00-26,00), sendo 39,00 (IQR 35,00-44,00) no grupo SXScore alto e 19,0 (IQR 14,00-24,00) no grupo SXScore baixo/intermediário (p < 0,0001). Houve correlações significativas entre o SXScore e as medianas dos picos de TnI-u (r = 0,18, p = 0,009) e CK-MB (r = 0,24, p = 0,001), após procedimentos de revascularização. As medianas dos picos de TnI (p = 0,034) e CK-MB (p = 0,004), após procedimentos, foram maiores nos pacientes com SXScore alto ( >= 33) as aos daqueles com SXScore baixo/intermediário ( < 33). Além disso, a liberação de TnI em 6 horas (p = 0,002), 12 horas (p = 0,008) e 24 horas (p = 0,039), foi maior no grupo SXScore alto que no grupo SXscore baixo/intermediário ( < 33), bem como a liberação de CK-MB em 6 horas (p < 0,0001), 12 horas (p < 0,0001), 24 horas (p = 0,001), 36 horas (p = 0,007), 48 horas (p = 0,008) e 72 horas (p = 0,023), nos mesmos grupos. Após análise multivariada em um modelo incluindo variáveis clínicas, angiográficas, demográficas e laboratoriais, o SXScore alto permaneceu como preditor independente da liberação de CK-MB e TnI acima da mediana. Conclusão: O aumento da liberação de biomarcadores cardíacos foi significativamente associado à extensão da aterosclerose identificada pelo SYNTAX Score. Além disso, o SYNTAX Score alto demonstrou ser preditor independente para a elevação da CKMB acima da mediana mesmo quando ajustado a covariáveis / Background: Abnormal cardiac biomarkers release after revascularization procedure has been associated with worse clinical outcomes. However, levels of myocardial biomarkers after revascularization procedural have not been associated with the severity of coronary artery disease (CAD). Our aim was to investigate the relationship between angiographic complexity of CAD as assessed by SYNTAX Score (SXScore) and cardiac biomarkers elevation after revascularization procedures. Methods: This is a post-hoc analyses of MASS V trial, which was a single-center, prospective and observational study among patients with stable CAD who underwent revascularization procedures. High sensitivity troponin (TnI) and creatinekinase (CK) -MB were assessed before and after procedures. Baselines SXscores were calculated by angiographic laboratory investigators blinded to patient characteristics. Results: Of the 202 patients studied, 136 underwent coronary artery bypass grafting (CABG) and 66 percutaneous coronary intervention (PCI). The median SXScore was 20.00 (IQR 15.00-26.00) in revascularized patients, 39.00 (IQR 35.00-44.00) in the high SXscore group and 19.0 (IQR 14.0024.00) in low/mid SXScore group (p < 0.0001). There were positive correlations between SXScore and median peaks after procedural TnI (r =0.18, p=0.009) and CK-MB (r =0.24, p=0.001) levels. In patients with high X (>= 33) k f procedural TnI(p=0.034) and CK-MB (p=0.004) levels were higher than low/mid SXScore( < 33) and the release of TnI at 6 hours (p = 0.002), 12 hours (p=0.008) and 24 hours (p=0.039), was higher in high SXScore group than low/mid SXScore ( < 33), as well as, the release of CK-MB at 6 hours (p < 0.0001), 12 hours (p < 0.0001), 24 hours (p=0.001), 36 hours (p=0.007), 48 hours (p=0.008) and 72 hours (p=0.023), in the same groups. After multivariate analysis, in a model including clinical, angiographic, demographic and laboratorial variables, high SXScore was a significant independent correlate of release of CK-MB and TnI peaks higher than median. Conclusion: The increase of release of cardiac biomarkers was significantly associated with the extent of atherosclerosis identified by the SYNTAX Score. Besides, high SYNTAX Score remained an independent predictor for elevation of CKMB above the median even when adjusted for covariates

FUNDAMENTOS: Na prática clínica uma questão importante no manuseio da doença aterosclerótica coronária (DAC) é definir quais lesões estão associadas com isquemia coronária e que devem ser tratadas. Por outro lado, o valor da medida do fluxo fracionado de reserva do miocárdio (FFR) na avaliação da DAC está muito bem estabelecido. O FFR é capaz de definir as lesões que realmente merecem tratamento. No entanto, algumas vezes, a seleção das lesões que devem ser tratadas é feita baseada em critérios angiográficos. O principal objetivo desse estudo é avaliar a percentagem de mudança na estratégia terapêutica inicialmente planejada, após a medida do FFR, em todas as intervenções percutâneas (ICP) eletivas realizadas em nosso Serviço durante um período contínuo de tempo. MÉTODOS: Todos os pacientes agendados para ICP eletivas de Outubro de 2004 a Abril de 2005 foram incluídos no estudo exceto aqueles com oclusão crônica. Duzentos e cinqüenta pacientes e 471 vasos com pelo menos uma lesão &#8805; 50% pela estimativa visual com indicação de implante de stent foram avaliados medindo-se o FFR. Antes da PCI 3 cardiologistas reviam o angiograma e classificavam as lesões em 2 categorias, lesões que deveriam ser tratadas e lesões que não deveriam ser. Após a medida do FFR a decisão sobre o tratamento da estenose em questão foi baseada no valor do mesmo: FFR &#8805; 0,75 a lesão não era tratada; FFR < 0,75 a lesão era tratada. RESULTADOS: Foi possível obter o FFR em 452 lesões (96%). O diâmetro de estenose médio foi de 62 ± 12% e o FFR médio foi 0,67 ± 0,17. Em 68% das lesões a estratégia planejada de acordo com a angiografia foi seguida e em 32% houve mudança de estratégia com base no FFR. Em 100 estenoses (22%) nenhuma ICP foi realizada e em 44 estenoses (10%) algum tipo de revascularização foi feita apesar da lesão não ter sido considerada significativa pela angiografia. Em 48% dos pacientes houve pelo menos 1 estenose na qual a decisão terapêutica foi mudada após a avaliação fisiológica invasiva. CONCLUSÕES: Neste estudo prospectivo, não seletivo e que representa o mundo real das ICP, 32% das lesões coronárias e 48% dos pacientes teriam recebido tratamento diferente se somente a estimativa visual da angiografia fosse seguida, enfatizando a utilidade da avaliação fisiológica invasiva como uma importante ferramenta auxiliar nas tomadas de decisão durante as intervenções percutâneas. / BACKGROUND: In complex and multivessel coronary artery disease, it is often difficult to assess which lesions are associated with reversible ischemia and should be stented. Fractional flow reserve (FFR) is a well established methodology to indicate which lesions are culprit or not. Yet, frequently the selection of lesions to be stented is based on the angiogram alone. The main aim of this study in patients admitted for elective percutaneous coronary intervention (PCI) was to evaluate the percentage of change in the initial therapeutic plan if decision is based on FFR measurement rather than on angiographic assessment. METHODS: All patients scheduled for elective PCI between October 2004 and April 2005 were included in the study except those with chronic total occlusion. Two hundred and fifty patients and 471 arteries with a stenosis &#8805; 50% by visual estimation and initially selected to be stented were assessed by FFR measurements. Before PCI, 3 cardiologists independently reviewed the diagnostic angiogram and classified lesions as those that should be treated by PCI by visual assessment and those that should not be treated. Next, the decision to stent was based upon FFR measurement. If FFR was < 0.75, actual stenting was performed; if FFR was &#8805; 0.75, no interventional treatment was given. RESULTS: It was possible to perform optimal pressure measurements and FFR determinations in 452 (96%) lesions. Mean diameter stenosis was 62 ± 12% and average FFR 0.67 ± 0.17 for the entire group. In 68% of the stenoses initial therapeutic strategy as assessed from the angiogram was followed and in 32% there was a change in the planned approach based on FFR. In 100 stenoses (22%) PCI planned on the basis of angiography was deferred, and in 44 stenoses (10%) revascularization was performed although such stenosis was not considered as ischemia-related on the angiogram. In 48% of the patients there was at least one lesion in which the treatment decision was changed after physiologic measurements. CONCLUSIONS: In this prospective, non-selective, but complete study representing the real world of PCI, 32% of the coronary stenoses and 48% of patients would have received a different treatment if solely the visual assessment by angiography was followed, stressing the utility of physiologic assessment in refining decision making during PCI.

O acidente vascular cerebral (AVC) e a primeira causa de obito no Brasil e a principal de incapacidade no mundo. A doenca aterosclerotica carotidea esta associada a cerca de 15% dos AVC. A endarterectomia cirurgica e o tratamento padrao-­ouro para as estenoses carotideas sintomaticas. A angioplastia carotidea com stent via endovascular (ACS) e uma alternativa terapeutica a endarterectomia. O desenvolvimento de dispositivos de protecao embolica levou a reducao das taxas de complicacao durante a ACS. A tecnica de protecao mais utilizada na pratica clinica e a protecao distal com filtro. As estrategias de protecao proximal, por bloqueio ou reversao do fluxo carotideo, tem revelado resultados promissores em relacao a protecao distal com filtro durante a ACS. Assim, o objetivo do estudo foi comparar a reversao de fluxo e o filtro de protecao durante a ACS. Os objetivos primarios foram a incidencia, o numero e o tamanho das lesoes cerebrais isquemicas por ressonancia magnetica pela sequencia diffusion-­weighted-­imaging (DWI) apos a ACS. Os objetivos secundarios foram as complicacoes cardiacas e eventos cerebrovasculares (CCEC), ataque isquemico transitorio (AIT) e as lesoes cerebrais isquemicas definitivas na imagem por ressonancia magnetica pela sequencia fluid-­attenuated inversion recovery (FLAIR) no seguimento de tres meses. As lesoes isquemicas foram obtidas por ressonancia magnetica (RM) de campo 3 Tesla. Os pacientes foram avaliados quanto aos desfechos neurologicos atraves das escalas do National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) e modified Rankin Scale (mRS). Quarenta pacientes foram incluidos randomicamente no estudo. Comparado a reversao de fluxo (n=21) o filtro de protecao (n=19) resultou em uma reducao significativa na incidencia (15,8% vs. 47,6%, p=0,03), no numero (0,73 vs. 2,6, p=0,05) e no tamanho (0,81 vs. 2,23 mm, p=0,05) das novas lesoes cerebrais isquemicas. Dois pacientes, um de cada grupo, apresentaram AIT no seguimento de tres meses. Nao foram observadas CCEC na internacao ou no seguimento de tres meses. Neste estudo, o filtro de protecao mais eficaz que a reversao de fluxo na protecao cerebral durante a angioplastia carotidea com stent por acesso femoral. / Objectives: Carotid artery stenting (CAS) has become an alternative treatment for patients presenting symptomatic carotid artery stenosis. The improvement in clinical outcomes with CAS has been associated with the development of embolic protection devices. The trial aim is to compare flow-­reversal versus filter protection during CAS through femoral access. Methods: Patients were randomly enrolled in CAS using flow-­reversal or filter protection. The primary endpoints were the incidence, number and size of new ischemic brain lesions after CAS. The secondary endpoints included major adverse cardiac and cerebrovascular events (MACCE), transient ischemic attack (TIA) and definitive ischemic brain lesions on fluid-­attenuated inversion recovery magnetic resonance image (FLAIR-­MRI) at a three-­month follow-­up. Ischemic brain lesions were assessed by a 3T-­MRI. Neurological outcomes were evaluated by means of the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and the modified Rankin Scale (mRS). Results: Forty consecutive patients were randomly assigned. Compared to flow-­reversal (n=21), filter protection (n=19) resulted in a significant reduction in the incidence (15.8% vs. 47.6%, p=0.03), number (0.73 vs. 2.6, p=0.05) and size (0.81 vs. 2.23 mm, p=0.05) of new ischemic brain lesions. Two patients, one from each group, presented TIA at the three-­month follow-­up. There were no MACCE in the hospital or at the three-­month follow-­up. Conclusions: In this small sample size trial, filter protection was more effective than flow-­reversal in reducing ischemic brain lesions during CAS through femoral approach.

Introdução - A identificação dos estágios de mudança do comportamento alimentar e dos fatores que interferem nas escolhas alimentares podem direcionar intervenções nutricionais mais efetivas contra a progressão da doença arterial coronária. Objetivo - Verificar os estágios de mudança do comportamento alimentar, sua relação com gênero, idade, escolaridade, estado nutricional, consumo alimentar, eventos cardiovasculares prévios e descrever as influências sobre as escolhas alimentares, as dificuldades e as mudanças realizadas para se alimentar de forma saudável em cardiopatas. Métodos - Estudo transversal, onde foram avaliados 200 pacientes consecutivos, internados num hospital especializado em cardiologia, após angioplastia transluminal coronária eletiva, nos quais foi aplicado algoritmo sobre a prática de hábitos alimentares saudáveis para identificar os estágios de mudança. Foram medidos peso, altura e circunferência abdominal e o consumo alimentar foi obtido por meio de questionário de frequência alimentar.Resultados - Observou-se média de idade de 60 anos, 70% do gênero masculino, 64% de excesso de peso, circunferência abdominal aumentada em 63,6% dos homens e 88,3% das mulheres, consumo calórico médio de 2 535 kcal (±752,5 Kcal) e mediana de 2 404 kcal. Pela classificação dos estágios de mudança, 17,5% estavam na pré-contemplação, 9% na contemplação, 26,5% na preparação, 11,5% na ação e 35,5% na manutenção, sem que, necessariamente, houvesse adequação nutricional nas mudanças referidas na alimentação. Não houve associação do estado nutricional com os estágios de mudança (p = 0,130). Observou-se maior presença de indivíduos mais jovens (p = 0,002) e com maior grau de escolaridade (p = 0,003) em manutenção, evento cardiovascular prévio em manutenção/ação (p = 0,042) e maior consumo calórico (p = 0,041), de carnes/ ovos (p = 0,006) e doces (p = 0,026) em preparação em relação à manutenção. Gênero, circunferência abdominal, consumo de nutrientes e outros grupos de alimentos (pães, frutas, hortaliças, laticínios e gorduras) não apresentaram diferença estatisticamente significante. Os fatores que mais influenciaram as escolhas alimentares foram qualidade dos alimentos (82,5%), sabor (82,5%) e tentar comer de forma mais saudável (72,5%). As principais dificuldades foram controle da vontade de comer (15%) e mudança de hábitos (14,5%), porém 54,5% negaram dificuldades para se alimentar de forma saudável. As mudanças mais citadas na alimentação a fim de torná-la saudável foram redução de gorduras (60%), redução de carne gorda (42%) e aumento de verduras/legumes (41%). Conclusão - A maioria dos pacientes desse estudo classificou-se em estágio de manutenção, onde predominaram indivíduos mais jovens, com maior grau de escolaridade, presença de evento cardiovascular prévio, menor consumo calórico, de carnes, ovos e doces. A maioria apresentou excesso de peso, porém sem associação dos estágios de mudança com estado nutricional e demais variáveis estudadas. A maioria referiu não ter dificuldades para seguir uma alimentação saudável, porém, quando presentes, controlar a vontade de comer e mudar hábitos foram as dificuldades mais citadas . / Introduction The identification of stages of dietary change and the factors affecting food choices can direct more effective nutritional intervention against coronary heart disease progression. Objective - To verify the stages of dietary change, its relation to gender, age, education, nutritional status, previous cardiovascular events and to describe the influences on food choices, the difficulties and changes accomplished to healthy eating in cardiac patients. Methods Cross-sectional study, where were evaluated 200 consecutive patients hospitalized in a specialized cardiology hospital. They were applied an algorithm about practices of healthy eating to identify the stages of change, after elective percutaneous transluminal coronary angioplasty. Weight, height and waist circumference were measured and the food consumption was evaluated by a food frequency questionnaire. Results It was observed a mean age of 60 years, 70% male, 64% overweight, increased waist circumference in 63,6% male and 88,3% female, mean caloric consumption of 2 535 kcal (±752,5 kcal) and median of 2 404 kcal. Through the classification of the stage of change, 17,5% were in pre-contemplation stage, 9% in contemplation, 26,5% in preparation, 11,5% in action and 35,5% in maintenance, without necessarily a nutritional adequacy in the referred diet. There was no association between nutritional status and stages of change (p = 0,130). It was observed greater presence of younger people (p = 0,002) and higher education (p = 0,003) in maintenance, higher previous cardiovascular events in maintenance/action (p=0,042) and higher consumption of calories (p=0,041), meat and eggs (p=0,006) and sweets (p=0,026) in preparation in relation to maintenance. Gender, waist circumference, nutrient consumption and other food groups (breads, fruits, vegetables, milk and fat) showed no statistically significant difference. The factors which most influenced the food choices were food quality (82,5%), taste (82,5%) and try to eat healthier (72,5%). The main difficulties were eating control (15%) and changing habits (14,5%), but 54,5% denied difficulties to eat in a healthy way. The dietary changes mostly done in order to eat in a healthier way were fat reduction (60%), fat meat reduction (42%) and vegetables increase (41%). Conclusion - The majority of patients in this study was classified at maintenance stage, where the predominance was of younger, higher education individuals, who have had a previous cardiovascular event, with a lower consumption of calories, meat, eggs and sweets. The majority showed overweight, but without association of stages of change with nutritional status and the other variables. The majority referred no difficulties on eating healthy but if present, control eating and change habits were the most cited difficulties

INTRODUÇÃO: Pacientes com suboclusão da carótida com sinal do barbante podem ser incorretamente classificados como portadores de oclusão total, por meio de exames não invasivos. A história natural e o tratamento desta condição são controversos na literatura médica. OBJETIVOS: 1. Avaliar a evolução, em longo prazo, de pacientes com suboclusão carotídea com sinal do barbante assintomáticos, quando submetidos a tratamento clínico exclusivo; 2. Avaliar os resultados imediatos e em longo prazo do tratamento intervencionista de pacientes com suboclusão carotídea com sinal do barbante sintomáticos. MÉTODOS: Foram inclusos 195 pacientes que apresentavam ultrassonografia Doppler convencional prévia com oclusão completa de, pelo menos, uma das carótidas internas, totalizando 204 carótidas ocluídas (9 oclusões bilaterais). Após a realização de angiotomografia computadorizada e ultrassonografia com contraste de microbolhas, 46 pacientes (46 carótidas) apresentavam, na realidade, placas suboclusivas com fluxo filiforme na carótida interna, sendo acompanhados prospectivamente. Desses, 22 eram assintomáticos e foram tratados clinicamente; e 24 eram sintomáticos e foram submetidos à tentativa de angioplastia com implante de stent. O seguimento foi executado com consultas periódicas e ultrassonografia Doppler realizadas com 14 dias, 3 meses, 6 meses e, posteriormente, a cada 12 meses, após a intervenção. Angiotomografia computadorizada era realizada em até 2 meses após o procedimento. RESULTADOS: O seguimento médio foi de 63,9 meses. Os pacientes assintomáticos tiveram sobrevida cumulativa de 81,8%, sem quaisquer eventos neurológicos em 60 meses. Os pacientes sintomáticos tiveram taxa de sucesso no implante de stent de 79,1% (19 de 24). Não houve isquemia miocárdica ou morte em até 30 dias após a cirurgia. Um dos pacientes com sucesso no implante do stent apresentou paresia de membro superior com recuperação em 3 meses, portanto, a taxa de desfecho primário (acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio e morte), foi 4,2%. A taxa de perviedade para os procedimentos com sucesso foi de 89,4%, em 60 meses. Os pacientes sintomáticos com sucesso na angioplastia tiveram taxa de sobrevida livre de eventos neurológicos de 84,2%, em 60 meses, com sobrevida total de 89,4% nesse período. Todos os 5 pacientes sintomáticos nos quais a angioplastia não foi factível evoluíram com eventos neurológicos no acompanhamento, com sobrevida de 40,0%, em 60 meses. CONCLUSÕES: 1. Pacientes com suboclusão carotídea com sinal do barbante assintomáticos são favorecidos, em longo prazo, pelo tratamento medicamentoso exclusivo. 2. Pacientes com suboclusão carotídea com sinal do barbante sintomáticos beneficiam-se, em longo prazo, da angioplastia com implante de stent / INTRODUCTION: Patients with carotid near-occlusion with string sign may be incorrectly classified as total occlusion through non-invasive tests. The natural history and treatment of such condition are controversial in medical literature. OBJECTIVES: 1. Monitor the natural long-term outcome of asymptomatic patients with carotid near-occlusion with string sign treated medically; 2. Evaluate the short and long-term results of interventional treatment in symptomatic patients with carotid near-occlusion with string sign. METHODS: 195 patients, who had previous Doppler ultrasound with complete occlusion of at least one internal carotid, were included. 9 had bilateral occlusion, totaling 204 occluded arteries. After conducting computed tomography angiography and contrast-enhanced ultrasound, 46 patients (46 carotid arteries) had near-occlusion with string sign and were prospectively analyzed. Asymptomatic patients (22) received best medical therapy while symptomatic individuals (24) were referred to carotid artery stenting. After the procedure follow-up was made with clinical surveillance and Doppler ultrasound performed at 14 days, 3 months, 6 months and then every 12 months thereafter. A computed tomographic angiography was performed within 2 months. RESULTS: Mean follow-up was of 63.9 months. Asymptomatic patients had a cumulative survival rate of 81.8%, in 60 months, without any neurologic events. Symptomatic patients had intraoperative success rate of 79.1% (19/24 procedures). No intraoperative or 30-day events of myocardial infarction or death occurred. One of the successful carotid artery stenting patients evolved with a mild upper limb monoparesis, with total recovery in 3 months. The rate of primary end point (stroke, myocardial infarction or death) was 4.2%. Cumulative patency rate for the 19 successful procedures was 89.4%, in 60 months. Symptomatic individuals with successful angioplasty had a neurologic event-free survival rate of 84.2%, in 60 months, with overall survival rate of 89.4%, in the same period. All 5 symptomatic patients to whom string angioplasty procedure was not feasible evolved with neurological events, with a cumulative survival rate of 40.0%, in 60 months. CONCLUSIONS: 1. Asymptomatic patients with carotid near-occlusion with string sign evolve well with best medical therapy in long-term follow-up; 2. Symptomatic patients with carotid near-occlusion with string sign have good outcomes with carotid artery stenting in long-term follow-up

Introdução: Embora os benefícios clínicos das intervenções coronarianas pareçam confirmados, seus efeitos na qualidade de vida (QV) ainda são pouco estudados. O presente estudo justifica-se pela escassez de trabalhos publicados que tenham avaliado a QV de pessoas com Doença Arterial Coronariana (DAC) submetidas a qualquer um dos três tipos de tratamento disponíveis no seguimento de 10 anos. Objetivo: Avaliar e comparar a QV nos pacientes com doença multiarterial coronariana, submetidos à revascularização cirúrgica do miocárdio (RCM), angioplastia (ATC) ou tratamento clínico (TM), de modo prospectivo e randomizado no segmento de 10 anos. Métodos: Estudo prospectivo, cujos dados foram obtidos do banco de dados do protocolo MASS II (\"The Medicine, Angioplasty or Surgery Study\") composto por 611 pacientes randomizados para um dos três tratamentos possíveis para a DAC. Para este estudo, 334 participantes foram analisados e responderam aos questionários aplicados no início do estudo, 6 meses após a inclusão e, anualmente, até completarem 10 anos de seguimento e que foram capazes de responder. A QV foi avaliada por meio do Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF- 36). A análise estatística descritiva foi realizada pelo Qui-quadrado para variáveis categóricas; para variáveis independentes, o teste t de Student e para variáveis contínuas, a Análise de Variância (ANOVA). As médias de QV dos grupos, pela variável tempo, foram obtidas pela aplicação da ANOVA de medidas repetidas e comparações múltiplas. Resultados: 148 pacientes (47,3%) foram vitimados de IAM, 97 (25,9%) foram submetidos à RCM ou ATC; 16 (4,8%) sofreram acidente vascular cerebral e 293 (87%) referiram angina. No início do estudo, os pacientes do grupo de RCM apresentaram a pior condição no componente físico em relação ao ATC ou TM. Todas as três estratégias de tratamento alcançaram melhora significativa em todas as dimensões (P < 0,001). Tratamento médico: neste grupo, encontrou-se melhora no componente mental, em 83,7% dos pacientes, e 16,3% tiveram piora desta condição. Em relação ao componente físico, 84,7% e 15,3% alcançaram resultados de melhora ou piora em sua condição, respectivamente. Cirurgia: Em relação ao componente mental, 85,4% e 14,6% alcançaram resultados de melhora ou piora em sua condição, respectivamente. Em relação ao componente físico, 92,7% e 7,3% alcançaram resultados de melhora ou piora em sua condição, respectivamente. Angioplastia: Neste grupo, o componente mental melhorou em 77,8%; e 22,2% tiveram piora dessa condição. Em relação ao componente físico, 73,0% e 27,0% alcançaram resultados de melhora ou piora em sua condição, respectivamente. Comparando-se os grupos de tratamento em relação ao componente físico no início do estudo, houve diferença significativa entre os grupos de tratamento (P < 0,001). Todavia, quando se analisou o seguimento para 5 e 10 anos, não se encontrou diferença significativa entre as três opções terapêuticas. No componente mental, avaliado nos três momentos de investigação não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos de tratamento. Conclusão: A melhoria da percepção da QV foi observada em todas as dimensões e nas três formas de tratamento em 5 anos e que persistiram durante os 10 anos. Estratégias de intervenção não alcançaram melhores resultados de qualidade de vida do que TM isoladamente / Background: Although clinical benefits of coronary interventions have been confirmed, their effects on quality of life (QOL) are still less studied. This study is justified by the scarcity of studies that have evaluated the QOL of patients with CAD undergoing one of three types of treatment available along 10 years of follow-up. Objective: To evaluate and compare the QOL in patients with multivessel coronary disease randomized to undergo coronary artery bypass surgery, angioplasty or medical treatment, and followed during 10 years. Methods: A prospective study whose data were obtained from the database of the protocol MASS II (\"The Medicine, Angioplasty or Surgery Study\") consisting of 611 patients randomized to one of three available treatments for Coronary Artery Disease. For this study, we analyzed 334 participants who completed the questionnaire of QOL since the beginning of the study and annually, until they reach 10 years of follow-up. The QOL was assessed using the Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36). We performed descriptive statistics, chi-square test for categorical variables and the independent sample t test. Mean quality of life for the time variable groups were evaluated by analysis of variance (ANOVA) with repeated measures and multiple comparisons. Results: 148 patients (47.3%) had AMI, 97 (25.9%) underwent CABG or PCI, 16 (4.8%) suffered stroke and 293 (87%) reported angina along the 10 years of follow up. At baseline, patients in the CABG group had the worst condition in the physical component compared to PCI or MT. All three treatments strategies have achieved a significant improvement in all dimensions of QoL (P < 0.001). Medical Treatment: In this group, there was improvement in the mental component in 83.7% of patients, while 16.3% had worsening of this condition. Regarding the physical component, 84.7% and 15.3% had their condition improved and worsened, respectively. Surgery: For the mental component, 85.4% and 14.6% achieved improvement and worsening in their condition, respectively. Regarding the physical component, 92.7% and 7.3% had their condition improved and worsened, respectively. Angioplasty: In this group, the mental component improved by 77.8%, while 22.2% had worsening of this condition. Regarding the physical component, 73.0% and 27.0% had their condition improved and worsened, respectively. Comparing the treatment groups with respect to physical component at baseline, there was significant difference among the treatment groups (P < 0.001). However, no significant difference was found at 5 and 10 years of follow up among them. On the other hand, in respect to mental component, no statistically significant difference was found among the treatment groups in all time point of the study. Conclusion: Improving the perception of QoL was observed in all dimensions and in all three forms of treatment after five years and has persisted up 10 years of follow up. Intervention strategies have not achieved better results in quality of life than TM alone

Objetivo: Determinar a influência do resultado imediato da angioplastia infrainguinal no sucesso clínico em 24 meses. Métodos: Foi realizado um estudo observacional prospectivo, que avaliou 40 angioplastias percutâneas infrainguinais, realizadas no período de abril de 2007 a fevereiro de 2011. Foram incluídos somente os casos com sucesso técnico e angiográfico intraoperatório. Todos os pacientes eram portadores de isquemia crítica de membro inferior decorrente unicamente de obstrução arterial crônica infrainguinal. Ultrassom com Doppler colorido (UDC) foi realizado um dia antes da cirurgia e no pós-operatório imediato. Foram registradas as velocidades de pico sistólico (VPS) nas artérias tibial anterior, tibial posterior e fibular na topografia do tornozelo. O gradiente de VPS pré e pós-operatório (GVPS) foi analisado e comparado prospectivamente quanto à melhora clínica em 2 anos, conforme os padrões recomendados pela SVS/ISCS. Foram utilizados os valores da artéria com a melhor variação perioperatória e da média das 3 artérias. Sucesso clínico foi definido como ausência de dor de repouso ou cicatrização de lesão. Resultados: Fizeram parte do estudo 19 mulheres e 20 homens, com média de idade de 68,5 ± 8,1 anos. Após 2 anos de seguimento, 26/40 lesões tiveram sucesso clínico sem novas intervenções cirúrgicas. Tempo de cicatrização variou de 4 a 111 semanas (mediana = 21,5 semanas). Lesões TASC II A/B tiveram sucesso clínico maior que TASC II C/D em 1 ano de seguimento (p<0,05), mas não em 2 anos (p=0,11). Entre os 14 casos de insucesso clínico, 6 foram submetidos a nova angioplastia e 4 a enxerto arterial. Três pacientes com angioplastia pérvia não tiveram cicatrização de lesão. Um paciente teve recorrência da úlcera no retorno de 24 meses. A perviedade primária foi de 62,5% ± 7,7% em 2 anos; e o salvamento de membro, de 92,5% ± 4,2% no mesmo período. Houve aumento de VPS, no leito distal, identificado pelo UDC. A variação de VPS foi de 44,4 cm/s, na melhor artéria, e de 21,9 cm/s, na média das artérias, para os casos de sucesso clínico. Para os casos de insucesso clínico, a variação foi de 45,3 cm/s, na melhor artéria, e de 24,7 na média das artérias. A comparação por UDC pré-operatória e pós-operatória imediata, através de VPS, não mostrou diferença estatística entre o grupos em 2 anos de seguimento. Conclusão: o aumento de fluxo pela avaliação por UDC, no pós-operatório imediato, não está relacionado com a resolução dos sintomas em 24 meses / Purpose: to evaluate the impact of the initial result of Percutaneous angioplasty (PA), objectively assessed with duplex-ultrasound, in the two-years clinical outcome. Methods: Between February 2007 and April 2011 thirty-nine patients with femoropopliteal atherosclerotic disease successfully treated by PA were included (40 limbs). One patient had both limbs treated in different occasions, and was considered as 2 cases for analysis. All patients had critical ischemia with rest pain and ischemic ulcers due to infrainguinal obstructions alone. The patients were submitted to duplex-ultrasound examination on the day before and on the first or second day after the procedure. Peak systolic velocities (PSV) was recorded in the anterior tibial, posterior tibial and fibular arteries at the level of distal third of the leg. All patients were followed for 2 years. Comparison between good and bad groups were based on VPS, including the perioperative gradient (GPSV) of the artery with highest variation and the mean of the VPS in the 3 arteries. After 2-years good result were defined as good when the patient had no pain and complete healing of a previous ulcer or minor amputations. It was considered as bad result when a second intervention was required or when unhealed lesions were present at the end of the 2-year period. Results: Mean age was 68,5 ± 8,1 years-old. In 26 cases the long-term result was good. Healing time ranged from 4 to 111 weeks (median 21.5). Bad long-term results were observed in 14 cases. Three lesions had persisted unhealed despite patent angioplasty. One case has ulcer recurrence at 24 months appointment. In 10 cases a second procedure was carried out (redo angioplasty in 6 and bypass in 4). TASCII A/B registered better clinical success then TASCII C/D (p<0,05) at 1-year follow-up but not at 2-years (p=0,11). Two-year limb salvage was 92,5% ± 4,2%. Primary patency was 62,5% ± 7,7% in 2-years. GVPS was 44,4 cm/s (highest artery) and 21,9 cm/s (mean PSV) in success group. GVPS was 45,3 cm/s (highest artery), and 24,7cm/s (mean VPS). The quality of the initial result, as measured by GPSV, was not associated with a good or bad long-term success (p>0,05). Conclusion: once the procedure was successfully performed, the degree of increase in flow is not related to the long-term durability and ulcer healing

Magnetic Resonance Imaging (MRI) provides unique advantages such as superior soft tissue contrast, true multiplanar imaging, variable contrast mechanisms, measurement of temperature changes, perfusion and diffusion, and no ionizing radiation. Despite considerable research efforts in the field of interventional MRI, numerous challenges remain including restricted access to the patient, high acoustic noise and a shortage of MRI-safe devices. Novel methods and devices are presented in this thesis with the primary objective of enabling effective MRI-guided interventions, particularly abdominal needle and common catheter-based endovascular interventions. Firstly, a set of MRI-safe devices (guidewires, micro guidewires, catheters and micro catheters) were developed with passive or inductively coupling resonant markers for MRI visualisation. Secondly, a method was implemented for wireless tracking and dynamic guidance of instruments. Thirdly, a framework of technologies was developed for in-room display, wireless MRI remote control and multi-user communication along with a dedicated user interface and imaging protocol. These implementations were assessed in regards to MRI-safety, performance and usability and evaluated for MRI-guided liver biopsies, balloon angioplasty procedures and also for mechanical thrombolysis. Flow phantoms, Thiel soft-embalmed human cadavers with partially re-established perfusion and a porcine model were used for in vitro, ex vivo and in vivo validation, respectively. The results demonstrate that these interventions are experimentally feasible and practical when using the presented developments: automated device tracking and equipment designed for MRI-guided interventions streamlined procedural workflow. Specifically, it was shown that fast and accurate needle placements along complex trajectories were feasible using a wireless interactive display and control device with a dedicated user interface for interventions. Moreover, safe and efficacious balloon angioplasties of the iliac artery were practical using the described framework of technologies along with a dedicated MRI protocol. Finally, it was demonstrated that these developments could be adapted and applied to MRI-guided endovascular mechanical thrombolysis of the middle cerebral artery. The technologies, described in this thesis have been shown to overcome many of the present limitations and should therefore be useful for enabling MRI-guided interventions while not further constraining the operating physician in an already complex environment. Nevertheless, it is acknowledged that many crucial issues remain to be solved in the field of iMRI and in the context of the presented research. In particular further device optimisations, improvements of the tracking implementation along with further in vivo evaluations are required before moving towards clinical evaluation. This thesis sets the groundwork for moving ahead with the eventual clinical realisation of optimised MRI-guided interventions.

A via de acesso arterial é um importante sítio de complicações após a realização de procedimentos coronários invasivos. Dentre as estratégias para a redução de complicações vasculares, encontra-se estabelecida a eficácia da técnica radial. Os dispositivos de oclusão vascular propiciam maior conforto ao paciente, reduzindo o tempo de hemostasia e repouso no leito. Entretanto, a inconsistência de dados comprovando sua segurança limita sua adoção rotineira como estratégia para redução de complicações vasculares, requerendo evidências de estudos randomizados com metodologia adequada. O objetivo deste estudo foi comparar a incidência de complicações no sítio de punção arterial entre a técnica radial e a técnica femoral com utilização de Angio-Seal em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnível do segmento ST submetidos à estratégia invasiva precoce. Trata-se de um ensaio clínico unicêntrico, de não inferioridade, no qual duzentos e quarenta pacientes foram randomizados para a técnica radial ou técnica femoral com utilização de Angio-Seal. O objetivo primário foi a ocorrência de complicações no sítio de punção arterial até 30 dias após o procedimento, incluindo sangramento grave, hematoma >= 5 cm, hematoma retroperitoneal, síndrome compartimental, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa, infecção, isquemia de membro, oclusão arterial, lesão de nervo adjacente ou necessidade de reparo vascular cirúrgico. Em relação às características demográficas e clínicas, houve diferença apenas quanto ao gênero, com presença maior de pacientes do sexo feminino no grupo radial (33,3% versus 20,0%, p=0,020). Não se observaram diferenças entre os grupos quanto ao diagnóstico de admissão, alterações isquêmicas presentes no eletrocardiograma, elevação de marcadores de necrose miocárdica ou escores de risco, bem como quanto à farmacoterapia antitrombótica adjunta e características da intervenção coronária percutânea. A hemostasia foi obtida na totalidade dos procedimentos do grupo radial com a utilização da pulseira compressora seletiva TR Band e em 95% dos procedimentos realizados pela técnica femoral com o Angio-Seal (p=0,029). Exceto pela maior incidência de oclusão arterial no grupo radial comparado ao femoral, não houve diferenças entre os demais desfechos analisados. Segundo o teste de não inferioridade para complicações na via de acesso arterial aos 30 dias, verificou-se que a utilização do Angio-Seal não produziu resultados inferiores ao acesso radial, considerando-se a margem de 15% (12,5% versus 13,3%, diferença -0,83%, IC 95% -9,31 - 7,65, p para não inferioridade <0,001). Os resultados principais deste estudo demonstram que, em uma população de pacientes com diagnóstico de síndrome coronariana aguda sem supradesnível do segmento ST, submetida à estratificação de risco invasiva, a utilização do dispositivo de oclusão vascular Angio-Seal confere ao procedimento efetivado pelo acesso femoral inferioridade na incidência de complicações no sítio de punção arterial aos 30 dias quando comparado ao acesso radial. / Arterial access is a major site of complications after invasive coronary procedures. Among strategies to decrease vascular complications, the radial approach is an established one. Vascular closure devices provide more comfort to patients decreasing hemostasis and need for bed rest. However, the inconsistency of data proving their safety limits their routine adoption as a strategy to prevent vascular complications, requiring evidence through adequately designed randomized trials. The aim of this study is to compare the radial versus femoral approach using Angio-Seal for the incidence of arterial puncture site complications among non-ST-segment elevation acute coronary syndrome patients submitted to an early invasive strategy. This study is a unicentric, non-inferiority clinical trial where two hundred and forty patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome were randomized to either radial or femoral access using Angio-Seal. The primary outcome was the occurrence of complications at the arterial puncture site until 30 days after the procedure, including major bleeding, hematoma >= 5 cm, retroperitoneal hematoma, compartment syndrome, pseudoaneurysm, arteriovenous fistula, infection, limb ischemia, arterial occlusion, adjacent nerve injury or the need for vascular surgery repair. With respect to demographic and clinical characteristics, there were differences only in terms of gender, with greater presence of female patients in the radial group (33.3% versus 20.0%, p = 0.020). There were no differences between the groups regarding the diagnosis of admission, ischemic changes present in the electrocardiogram, elevation of myocardial necrosis markers or risk scores, as well as the adjunct antithrombotic pharmacotherapy and features of the percutaneous coronary intervention. Hemostasis was achieved in the entire radial group with the use of selective radial compressor TR Band and in 95% of the procedures performed by femoral technique with Angio-Seal (p = 0.029). Except for a higher incidence of arterial occlusion in the radial group compared to the femoral, there were no differences among the other outcomes analyzed. According to the non-inferiority test for arterial access site complications in 30 days, it was found that the use of Angio-Seal not produced results inferior to the radial approach, considering the margin of 15% (12.5% vs. 13.3%, difference -0.83%, 95% CI -9.31 - 7.65, p for noninferiority <0.001). The main results of this study demonstrated that in a population of patients diagnosed with non-ST segment elevation acute coronary syndrome, who underwent invasive risk stratification, the use of the Angio-Seal vascular closure device confers to the femoral approach noninferiority in the incidence of arterial puncture site complications at 30 days when compared to the radial approach.