幾年來，台灣經濟的高度成長以及社會的快速發展，使得國民的健康需求跟著提升，而健康需求的引伸性需求──醫療服務需求也隨著大幅增加，醫療事業早已成為國內重要的產業。民國八十四年全民健康保險全面開辦，醫療支付制度的改變，加上不斷增多的醫療院所間日益激烈的競爭，導致醫院的經營遭逢莫大的衝擊和挑戰。因而，如何因應健康保險制度的變遷、制定有效的經營策略，便成為醫院經營團隊最重要的課題。 本研究旨在探討近年來醫院經營環境演變下，大型醫院應採行的策略與發展方向。有關分析乃以醫療產業經濟理論為基礎，以我國健康保險制度之變遷為主軸，配合相關大環境及產業環境與結構分析，然後以一家大型醫學中心為例，針對其組織內部的優勢與劣勢，以及外部環境的機會與威脅，找尋有利的經營策略。資料蒐集除國內外相關文獻外，主要是與個案醫院高層決策者以及醫院幕僚人員進行非結構式的深度訪談，並作深入的分析比較。 研究的結果發現：1.個案醫院應該朝老人醫學領域發展，以建立能夠凸顯其優勢的經營策略。2.個案醫院應採多角化經營策略，同時開發自費及不受健保給付影響的醫療市場。3.個案醫院仍應繼續其差異化服務的競爭策略，以維持固有的競爭優勢。4.個案醫院應將旗下業務部門，依屬性與功能劃分為數個策略事業單位，同時發展一套嚴謹可行的策略規劃程序，以利總體策略之制定。5.醫院應尋求機會爭取制度的鬆綁，讓醫院能夠有更大的彈性重新整合內部資源，以強化醫院的經營體質與增進管理效率。

University of Macau / Institute of Chinese Medical Sciences

本文想瞭解新進醫療院所、市場競爭對透析次數，特別是新舊增病患洗腎次數比率的影響，同時我們也針對同一市場中，不同權屬別醫院之數量對於該區醫院透析次利用率之影響加以探討，希望對於醫院之間彼此的關係有更進一步的瞭解。 在處理資料時，本文所使用的方法為半徑方圓法，但本文是以行政區域為中心，距離同一鄉鎮市0、5公里內的醫院視為同一市場之競爭者。同時我們亦以一階差分消除市場競爭內生性問題後，並觀察結果是否相同。結果發現在，同一市場透析院所家數和新病患的透析總次數為負向關係；以賀氏指數當作競爭指標時，其估計係數為正，顯示越競爭的地區其新病患透析次數越低，主因為病患成長的速度低於醫院成長的速度；再以一階差分處理時，得到相同的結果，即市場醫療提供者越多，新病患洗腎次數越低，越競爭的地區洗腎次數越低。進一步分析不同權屬別的透析院所對於新病患洗腎次數比例是否會有不同的結果，在此一部份，我們發現公立醫院相較於私人診所，其新病患總次數較低，而財團法人醫院新病患的洗腎次數比例又比基層診所為高，同時同一市場中公立醫院的數量越多，則該醫院新病患透析次數越低，反之市場中財團法人數量越多，則該醫院透析次數便越高。 關鍵字：血液透析、醫院競爭、賀氏指數

自全民健保開辦後，洗腎病人平均每年成長16％到20％，截至民國95年3月國內請領洗腎重大傷病者已達52,000名，發生率高居世界第一，盛行率為世界第二，可想而知洗腎費用相當驚人，目前透析治療一年花費高達250億元，占全民健保整體支出的6％以上，若再加上尿毒症相關併發症醫療支出則超過400億元，是健保單一治療最大耗費項目。 洗腎人口的增加 使得洗腎費用急遽躍升，基於財務規劃的考量，健保局屢次希望調降洗腎的支付點值，然而這個想法卻引起醫界強烈的反彈，強調相較於美國和日本的洗腎費用，台灣的透析給付已無調降空間，認為若強行調降血液透析給付恐會影響洗腎品質；相反的，健保局依據新加坡的資料及調查門診洗腎耗用資源相對值的結果，卻呈現臺灣洗腎費用過高的現象，醫界與健保局各有依據，雙方始終無法達成共識。 整個問題的核心在於了解影響透析治療的相關因素，究竟臺灣的洗腎品質如何？是否會因洗腎支付調整而有變動？不同醫療院所之間的洗腎品質是否存在差異性呢？由於臺灣過去的透析資料均掌握在醫界團體手中，社會大眾對於洗腎議題縱有諸多討論，因受資料的限制總是不得其門而入，然則自健保開辦後，所有的洗腎病患皆列入重大傷病紀錄，透過國衛院的健保資料庫理當能了解洗腎病患的就醫費用和存活變項，可惜的是透析治療資料繁雜，外界不容易進行分析，因此本文將健保資料庫加以彙整出完備的透析病患資訊。 由於洗腎病人多為慢性腎臟患者，需要長期治療，故本研究以洗腎三個月以上的血液透析病患為主要研究對象，同時為了排除不同洗腎院所的影響，本文進一步以未轉院的新進病人為分析基礎，利用危險率模型（Cox Proportional Hazard Model）探討病人特性（年齡別、性別、疾病別），以及醫院特性（醫院權屬別、層級別、地區別與洗腎治療床規模）對長期血液透析病患的存活率與死亡相對危險性之影響。 研究結果發現病人的特性指標扮演較重要的角色，年齡愈大、男性、僅罹患糖尿病，或同時合併糖尿病以及高血壓的多重診斷病人，其死亡的相對危險性較高；僅罹患高血壓的透析病人短期死亡風險不顯著，長期則有顯著差異。醫院特性方面，洗腎治療床規模愈大，病患存活率愈高，公立醫療院所的病患存活率最低，基層診所的病人存活率最高。不區分長短期效果時，私立的死亡風險高於公立，基層診所的相對危險性低於醫學中心；但長期而言，公立的相對危險性就高於私立，基層診所的死亡風險仍顯著低於醫學中心，和存活率分析結果一致。 探究公立醫療院所存活率較低的原因，本研究認為可能是源於公立醫療機構缺乏追求高績效的動機，致使經營績效疲弱，進而影響到血液透析病人的洗腎品質；本文從三方面探討醫學中心存活率較基層診所為低之因，一可能源於醫學中心的病人滿意度較低，二為醫學中心的糖尿病透析病患比例較基層診所為高，三則可能由於醫學中心的院內感染機率較大之故。 本文的研究貢獻主要有四點，一是國內對於洗腎品質的研究少有以存活率作為品質之指標者，同時相關研究多受限於樣本數不足的困境，而本文利用全民健保資料庫可進行大規模且全面性的研究；另者，本文改進過去對於洗腎病患存活情形的分析方法謬誤，以新進病人為分析基礎；三為連結醫院特性與存活率的關係，針對所有透析醫療院所探討供給者特性對於洗腎病人存活率之影響；最後，本文發現醫學中心和其他醫院權屬別相較並未有較高的存活率，是以可藉此教育民眾正確就醫觀念，以落實轉診制度，使醫學中心的功能得以真正發揮，醫療資源得以善加分配。

各國政府常藉由租稅優惠方式鼓勵非營利醫院從事醫療相關社區公益活動。我國政府為此亦在各稅法中訂定許多與非營利醫院 (醫療財團法人) 相關的減免稅規定，並以醫療法規範非營利醫院從事社區公益活動的最低支出水準。由此可知，租稅利益與社區公益活動是非營利醫院的兩大重要特色。但究竟我國政府藉由租稅優惠 (稅式支出) 鼓勵非營利醫院從事社區公益活動的政策執行效果如何？在現今財政缺口擴大，財富分配不均的社會，檢討租稅優惠政策的適切性，不失為一項重要議題。過去文獻大多係探討影響非營利醫院從事社區公益活動的因素，以及衡量醫院的租稅利益或社區公益活動的提供數量。本研究旨在藉由結合非營利醫院的兩大特色，評估給予非營利醫院租稅優惠的政策效果。 本研究利用2006-2010年我國44家非營利醫院形成之追蹤資料做為樣本。針對各醫院每年度的租稅利益與社區公益活動進行估算，先以 t 檢定了解兩者在整體數量上是否有顯著性差異，評估租稅優惠產生之稅式支出與社區公益活動支出的大小相對關係；再以固定效果模型探討此兩項重要變數之間是否有顯著的正向關聯，評估以租稅優惠鼓勵非營利醫院多從事社會公益活動的免稅效果是否存在。此外，本研究依不同的衡量方式，將租稅利益區分為最廣義、廣義及狹義；將社區公益活動分為應計基礎及現金基礎。實證結果顯示僅有在狹義租稅利益的定義下，社區公益支出才會大於稅式支出；唯有以應計基礎衡量社區公益活動的支出水準時，免稅效果才會存在。在結論部分則建議主管機關應更加關切非營利醫院從事社區公益活動的實際支出情形，且得以直接補助取代稅式支出，以強化補助與社區公益活動支出的關聯性，提高醫院參與公益活動的誘因；並積極改善目前教育研究發展活動與醫療社會服務活動投入比例失衡的問題。

隨著現代科學的發達，衛生環境以及醫療技術越來越進步，人們的健康狀況逐漸獲得大幅的改善，但在新聞媒體當中，卻仍見到許多的醫療糾紛事件不斷上演，並在新聞媒體的重要時段與版面大量曝光，引起社會的高度矚目。故本研究欲探討在台灣的醫療體制及醫療文化脈絡下，新聞媒體是如何描繪出醫療糾紛事件的樣貌？運用了哪些框架？事件的意義界定者是哪些人？而新聞媒體在報導不同的醫療糾紛事件時有何差異？ 在文獻探討的第一個部份，首先從醫學、公衛及法律的觀點，說明醫療糾紛的定義。其次，回顧醫病互動模式相關理論以深入瞭解醫病關係及醫病互動過程。最後從台灣醫病關係的現況來探討醫療糾紛發生的原因。在檢視醫療與醫學領域的相關文獻之後，在第二個部分則回顧醫療糾紛與媒體報導、媒介框架理論及醫療相關議題的媒介框架研究。 在經過兩個階段的篩選之後，本研究選取兩件可供分析比較的事件，一為北城醫院新生兒打錯針事件，另一則為仁愛醫院邱姓女童轉診事件。至於研究方法則採取內容分析法來進行醫療糾紛報導的新聞框架研究，藉由系統、客觀、量化的歸類與分析來描繪出事件報導的特性及運用的框架，並採取Tankard的「框架序列途徑」作為研究方法的架構。 根據本研究的資料分析顯示，在報導性質的部分，仁愛醫院事件的「讀者投書」比例高於北城醫院事件，其次在新聞報導出現的版面部分，仁愛醫院事件是以出現在「焦點／頭條／要聞」版的比例最高；而北城醫院事件則是以出現在「健康／醫療」版的比例最高。在新聞報導所探討主題的部份，而不論是以第一優先或整體的比例來看，兩個事件探討「事件成因及解決」這類主題都是最高的。另外，仁愛醫院事件報導第一優先探討的主題在「社會議題探討」、「醫病互動關係」、「對病患及家屬的慰問與關懷」及「人物描述」等主題的比例上都比北城醫院事件報導高。 在消息來源的引用部分，不論是以第一優先或整體的比例來看，兩個事件引用消息來源比例最高的都是醫學界專業人士與官方的消息來源。最後，在議題框架的運用部份，仁愛醫院事件運用比例最高的框架是「醫療專業倫理」；而北城醫院事件運用比例最高的框架是「醫政體系與醫療環境」，而這兩個事件運用的「人性影響」框架的比例。都是除了「醫政體系與醫療環境」及「醫療專業倫理」框架之外最高的。此外，仁愛醫院事件運用的「政治效應」框架比例遠高於北城醫院事件。 整體而言，關於醫療糾紛事件的相關議題探討，不止著重於純粹實證醫學／科學面向上，也包含了許多其他如政治責任、社會體制、法律規範、專業倫理等議題的探討。此外，新聞媒體不但為醫療糾紛事件作出定義與解釋、診斷事件的發生原因，並對於事件的相關人物作出道德的評斷及建議問題的改善之道。

本文以邱仕榮先生為核心，並探討其所處於同時代的臺大醫院與臺灣醫學之間彼此的關聯性。筆者大致分為三個方向，論述這段經歷：首先是「醫學專業」，專業的形塑是需要接受嚴格的審定標準，邱仕榮是早期少數接觸醫學教育的菁英，且其專長為婦產科醫學的「妊娠中毒症」，以醫學專業的角度觀察邱仕榮在戰後臺灣醫學史中的位置，則有助於釐清臺灣醫學發展的特質。其次是「醫療機構」，自1940年大學畢業後，邱仕榮就一直待在臺大醫院服務將近半個世紀，其中有近20年的時間擔任臺大醫院的領導要職，在醫院行政的發展脈絡中，邱仕榮確實影響戰後臺灣醫療行政的發展，而醫院的制度化、透明化、專業化都有助於醫病關係的提昇，以及改善醫療環境的品質，建立良好互動的醫療社會。第三是「醫學社群」，邱仕榮所處的年代仍屬於草創時期，許多醫學社群團體都尚未健全，因此邱仕榮才有機會參與創辦臺灣省醫學會、國際外科學院、中華民國婦產科醫學會、中華民國醫院行政協會、中華民國心臟病兒童基金會、臺大景福基金會等重要的醫學社群團體。社群的出現不僅提供專業知識的互動橋樑，且透過社群領導者的行政能力提出建言，改善臺灣醫療社會的現狀，增進國際交流合作的契機。 　　此外，本文也探討「專業」與「行政」的雙重權威特質，尤其是醫師最具有代表性，如何看待兩者間比重所延伸出的涵意，是值得加以探討的議題。過去討論醫學史總著眼於醫學學術專業強的價值觀，因此就忽略醫院行政中的領導能力與資源分配，醫院行政也應是醫學發展中不可或缺的主角。

醫療旅遊，一種旅遊業中的利基市場，目前愈來愈受到全球的注意。 當年因為亞洲金融風暴的影響，一些亞洲國家的私立醫院幾乎不再有 病患光顧，於是另覓客源，開創了國際觀光醫療的新局面。至今，這 種新興行業正蓬勃發展且具有莫大潛力。造就這種局勢的原因主要為 歐美國家某些手術的等待時間過長，高昂的醫療費用，一些第三世界 國家醫療品質的提升，以及全球化的自然演進趨勢。 本論文以質性研究為主，初級資料由深入訪談的問答中取得，次級資 料則使用既有的資源，大量資訊由研究學術文獻、書籍、報章雜誌以 及網路搜尋的方式蒐集而得。 本論文分為以下幾個部分：研究台灣是否具備發展醫療旅遊的競爭力， 亞洲國家醫療旅遊發展概況及各別優勢及特色，在亞洲地區中發展旅 遊醫療，且具競爭優勢的醫療機構之一為泰國康民醫院，以4C架構研 究泰國康民醫院發展觀光醫療的成功因素，然後以對本地政府及醫療 機構的建議為結論。 / Medical tourism, a niche market of tourism, is a concept that is getting more attention nowadays. Actually, medical tourism in Asia is brought on in the aftermath of the Asian Financial Crisis, that lets first private hospitals in some Asian countries to seek alternative revenue sources. The business of medical tourism is thriving nowadays and with great potential. Factors contributing to this phenomenon include long waiting lists for certain surgeries and costly healthcare in some advanced countries, improvements on health care standards in the third world, and the natural progression of globalization. The study was primarily performed by qualitative methods. Primary data was obtained by the answers from some questions via the in-depth interview; secondary data was obtained through the use of existing sources , large quantities of information were obtained through academic articles, books, newspapers, magazines and the internet. The structure of the thesis is divided in several parts: 1) This paper sets out to examine the competency of developing medical tourism in Taiwan in terms of cost and quality. 2) Figure out the status of medical tourism industry in Asian countries, and sort out the salient points and features of each one. 3) One of the established medical tourism destinations with strong medical and tourism capabilities is Bumrungrad Hospital International in Thailand, the effective factors for attracting medical tourists to this hospital were then determined via 4C structures. 4) The thesis was concluded as certain recommendations were given for Taiwan government and local hospitals.

全民健康保險自民國84年開辦以來，對國內醫療環境造成巨大的衝擊，各層級醫院除面臨醫療競爭、民眾消費意識改變及各類經營條件的急遽變化，其中對地區醫院的衝擊最大，地區醫院經營者為突破困境，均依據醫院條件調整經營策略來因應產業環境及健保制度，以求能夠生存與發展。本研究嘗試從地區醫院的角度，去探討地區醫院經營管理策略在面臨醫療環境變化時，所採取的經營管理策略。本研究採個案研究法，透過參與式觀察及個案醫院相關主管訪談等初級資料之收集，輔以公開資料及文獻等次級資料之彙整。以司徒達賢（2016）之策略矩陣分析法，從價值鏈及策略形態構面，來說明以個案醫院及所屬醫療體系，在面對健康保險總額預算制度所採取的經營策略，針對下列問題加以探討：（一）以策略矩陣分析法探討個案醫院之經營策略為何？（二）個案醫院之策略經營其利害關係人目標、環境前提及條件前提為何？

University of Macau / Faculty of Social Sciences. / Department of Government and Public Administration