Made available in DSpace on 2016-08-12T18:48:40Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2015-02-23. Added 1 bitstream(s) on 2016-08-12T18:50:53Z : No. of bitstreams: 1 000864877.pdf: 711944 bytes, checksum: 1101fd24cc6abb8252a98e9774afe4c2 (MD5) / Introdução: a hipertensão arterial complica entre 7% e 10% de todas as gestações. As síndromes hipertensivas determinam repetidas internações, maior tempo de internação e aumento das taxas de internação em unidade de cuidados intensivos, o que eleva os custos hospitalares. Ter conhecimento dos custos dos serviços de saúde prestados é essencial para identificar as unidades que precisam reduzi-lo, controlar os gastos e eliminar os desperdícios. Objetivo: identificar e analisar os custos (diretos, indiretos e total) da assistência prestada às gestantes hipertensas durante o pré-natal, a internação e o parto. Sujeitos e métodos: foi realizado estudo retrospectivo, exploratório e quantitativo de gestantes que receberam assistência pré-natal e ao parto no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp (HC-FMB-Unesp)no período de um ano (janeiro a dezembro de 2011). Foram analisados os custos de 80 gestantes com diagnóstico de hipertensão arterial e 80 gestantes normotensas (grupo controle). Utilizou-se um instrumento constituído por duas planilhas, no qual os dados foram obtidos dos prontuários e de informações disponibilizadas pelo Núcleo de Custos do HC-FMB-Unesp. Resultados: os valores dos custos indiretos, diretos e total, correspondentes à assistência pré-natal não diferenciam os grupos estudados. Na internação houve diferença significativa entre os valores dos custos analisados (indireto, direto e total), quando se comparou o grupo controle e o grupo de gestantes hipertensas. O valor do custo total do parto também foi significativamente maior no grupo de gestantes hipertensas quando comparado com o grupo controle. Quando se analisou o grupo de gestantes hipertensas, estratificado segundo a forma de manifestação clínica da hipertensão, as formas pré-eclâmpsia e hipertensão crônica superposta por préeclâmpsia foram responsáveis pelo maior custo. Conclusão: o custo total da... / Introduction: hypertension complicates between 7% and 10% of all pregnancies. Hypertensive disorders determine repeated hospitalizations, longer hospital stays and increased rates of hospitalization in the intensive care unit, which increases hospital costs. It is essential to know the costs of health services to identify the units that need to reduce it, to control spending and eliminate wastes. Objective: To identify and analyze the costs (direct, indirect and total) of assistance provided to hypertensive pregnant women during prenatal care, hospitalization and childbirth. Subjects and Methods: We performed a retrospective, exploratory and quantitative study of pregnant women who received prenatal and delivery care at the Hospital of the Botucatu Medical School - UNESP (HC-FMB-UNESP) in the period of one year (January to December 2011). Costs of 80 patients diagnosed with hypertension and 80 normotensive pregnant women (control group) were analyzed. We used an instrument consisting of two worksheets, in which the data were obtained from medical records and information provided by Cost Center of HC-FMB-UNESP. Results: The indirect, direct and total costs corresponding to prenatal care did not differentiate the groups. On admission there was a significant difference between the control and hypertensive pregnant women when the values of costs (indirect, direct and total) were compared. The value of the total cost of delivery was also significantly higher in the group of hypertensive pregnant women than in the control group. When we analyzed the group of hypertensive pregnant women, stratified according to the clinical manifestation of hypertension, preeclampsia and chronic hypertension superimposed by preeclampsia were both responsible for the higher cost. Conclusion: the total cost of health care for hypertensive pregnant women is greater than that of normotensive pregnant women and among hypertensive women, forms of manifestation ...

Orientador: Silvia Cristina Mangini Bocchi / Banca: Eliana Mara Braga / Banca: Cesar Junior Aparecido de Carvalho / Resumo: Objetivos. (a) caracterizar os cancelamentos de cirurgias eletivas quanto aos motivos clínicos e não clínicos, no ano de 2013, assim como verificar se existe influência da sazonalidade, no período de 2010 a 2013; (b) compreender a experiência dos atores envolvidos no itinerário cirúrgico eletivo cancelado - Agendamento cirúrgico - Ambulatório - Acolhimento - Unidades de internação - Central de Material Esterilizado (CME) - Centro Cirúrgico (CC); (c) elaborar modelo teórico representativo dessa experiência. Métodos. Pesquisa mista, sendo a primeira quantitativa, com dados secundários, extraídos de banco de dados de um Hospital Público do Estado de São Paulo, acerca dos cancelamentos cirúrgicos ocorridos em 2013, para alcançar o objetivo (a). Utilizou-se a estatística descritiva e especificamente para analisar as tendências sazonais relativas aos motivos de cancelamentos o modelo de regressão de Poisson, ajustado para identificar as diferenças mensais. O segundo método empregado foi o qualitativo, visando atender os objetivos (b) e (c). Realizou-se entrevista semiestruturada e individual com atores atuantes nos segmentos que compuseram o itinerário cirúrgico, totalizando 21: três médicos, 11 enfermeiros, cinco técnicos de enfermagem e dois oficiais administrativos. As entrevistas foram gravadas, transcritas na íntegra e analisadas segundo os passos da Teoria Fundamentada nos Dados. Resultados. Das 8.443 (100%) cirurgias eletivas agendadas, realizaram-se 7.870 (93,21%) e suspenderam-se 573 (6,79%). Considerando essas 573 (100%), 48,33% foram por razões clínicas e 46,40% não clínicas. Dentre os motivos não clínicos de cancelamento cirúrgico, preponderaram os relacionados às razões médicas, categorizadas como: a pedido do cirurgião/mudança de conduta (17,93%), seguida por paciente não internou (8,96%). Os picos de cancelamentos deram-se às 07h00 e às 13h30, por falta de condições clínicas... / Abstract: Objectives. (a) To characterize the cancellations of elective surgeries for clinical and non-clinical reasons, in 2013, as well as check for influence of seasonality in the period from 2010 to 2013; (b) to understand the experience of the involved actors in canceled elective surgical itinerary Surgical Scheduling - Ambulatory - Inpatient Units - Sterilized Material Center (CME) - Surgical Center (CC); (c) to elaborate theoretical model representing this experience. Methods. Mixed research, being the first a quantitative design, comprising secondary data from a Public Hospital of São Paulo database, about the surgical cancellations occurred in 2013, to achieve the objective (a). Descriptive statistics was applied, while the Poisson regression model adjusted to identify monthly differences was applied only to analyze seasonal trends concerning reasons for cancelations. The second method applied was qualitative, to meet the objectives (b) and (c). Semi-structured and individual interviews were conducted with the actors of the units which comprised the surgical itinerary, totaling 21 professionals: three doctors, 11 nurses, five technician nurses and two administrative officers. The interviews were recorded, transcribed and analyzed according to the steps of the Grounded Theory. Results. From 8.443 (100%) scheduled as elective surgeries, 7 870 (93.21%) were performed, and 573 (6.79%) canceled. Considering these 573 (100%), 48.33% were for medical reasons and 46.40% for non-clinical. Among the non-clinical reasons of surgical cancellation, predominated the ones referring to medical reasons, categorized as requested by the surgeon / change in conduct (17.93%), followed by patient not hospitalized (8.96%). Cancellations reached peaks at 7:00 AM and at 01:30 PM, due to lack of the patient's clinical conditions, and request of the Surgeon / change in conduct. Children and the elderly totaled 61.86% of ... / Mestre

Tese (doutorado)—Universidade de Brasília, Instituto de Psicologia, Programa Pós-Graduação em Processos de Desenvolvimento Humano e Saúde, 2014. / Submitted by Alaíde Gonçalves dos Santos (alaide@unb.br) on 2014-05-09T12:28:34Z No. of bitstreams: 1 2014_FernandaNascimentoPereiraDoca.pdf: 4464636 bytes, checksum: d24d9b99a634977de82abdb58c43038f (MD5) / Approved for entry into archive by Guimaraes Jacqueline(jacqueline.guimaraes@bce.unb.br) on 2014-05-09T14:49:24Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2014_FernandaNascimentoPereiraDoca.pdf: 4464636 bytes, checksum: d24d9b99a634977de82abdb58c43038f (MD5) / Made available in DSpace on 2014-05-09T14:49:24Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2014_FernandaNascimentoPereiraDoca.pdf: 4464636 bytes, checksum: d24d9b99a634977de82abdb58c43038f (MD5) / A dor pediátrica, historicamente, tem sido neglicenciada, mesmo perante aos avanços registrados na literatura científica, com destaque à compreensão do seu processo neurofísiológico dentro do desenvolvimento infantil, aos seus efeitos adversos, a curto e longo prazo, bem como as evidências empíricas acerca dos métodos eficazes para avaliação e manejo. Pesquisas no âmbito institucional mostram falhas na transferência dos conhecimentos científicos para a prática clínica, resultando em sub-avaliação e subtratamento da dor pediátrica. O processo de desenvolvimento e implantação de políticas institucionais e/ou governamentais, para efetivo cuidado á dor, envolve o conhecimento detalhado da realidade. Este estudo foi realizado com o objetivo de caracterizar e comparar a percepção de dor dos pacientes (crianças/adolescentes), familiares/acompanhantes e profissionais de saúde (Medicina e Enfermagem), assim como caracterizar a avaliação e o manejo da dor, no contexto de internação em hospitais públicos do Distrito Federal (DF). De forma específica, buscou identificar a prevalência de dor, caracterizar seu perfil epidemiológico, verificar as ações de avaliação e manejo utilizadas no contexto hospitalar: além de avaliar a percepção dos cuidadores sobre a expressão de dor da criança e as suas atitudes com relação ao uso de analgésicos para tratar a dor em crianças. O estudo foi realizado em seis hospitais públicos do DF. A amostra foi constituída por pacientes pediátricos (0-18 anos) internados, seus familiares/acompanhantes e os profissionais de saúde responsáveis pelo atendimento. Os dados foram coletados por meio de roteiros de entrevistas individuais, específicos para cada tipo de participante, e questionários adaptados transculturalmente para a língua portuguesa. Os roteiros de entrevista tiveram como foco a experiência de dor da criança nas últimas 24 horas antes da realização da coleta de dados. Os questionários foram aplicados apenas aos cuidadores e se referiam às percepções dos mesmos sobre a expressão de dor na criança e a atitude perante o uso de analgésicos. Os dados foram coletados, por uma equipe selecionada e treinada para o estudo, em apenas um dia por hospital e/ou unidade, o qual foi determinado, aleatoriamente, por meio de sorteio. Os dados obtidos foram avaliados por meio de análise da estatística descritiva e correlacionai (Qui- quadrado e Teste f), sendo adotado o nível de significância de 5 %. Os resultados evidenciaram prevalência alta de dor, embora diferente, estatisticamente, na percepção dos participantes. Comparados aos pacientes, os cuidadores perceberam menos a dor e apresentaram desconhecimento acerca de sua expressão na criança. O perfil epidemiológico da dor pediátrica no hospital, observada em um período de 24 horas, caracterizou-se como predominantemente de frequência única, curta duração, do tipo aguda-procedural. intensidade moderada ou severa, localizada principalmente no abdômen e membros superiores e inferiores. A dor foi avaliada em 75% dos casos, na percepção dos familiares/acompanhantes. Entretanto, foi subtratada. visto que na percepção de todas as categorias de respondentes, cerca de um quarto dos pacientes com dor não receberam tratamento para seu alívio. Os cuidadores, apesar de acreditarem que a dor não tratada pode causar danos físicos e psicológicos, ainda apresentaram uma atitude negativa perante o uso de analgésicos em crianças. Os achados do estudo contribuem para a formulação de hipóteses explicativas acerca dos fatores que influenciam o processo de percepção de hipóteses explicativas acerca dos fatores que influenciam o processo de percepção, identificação, avaliação e manejo da dor pediátrica, bem como podem subsidiar a formulação de políticas institucionais e/ou governamentais para melhorar o cuidado a dor pediátrica no contexto hospitalar. _______________________________________________________________________________________ ABSTRACT / Pediatric pain historically has been neglected even in face of noted advances in scientific literature, with an emphasis on the understanding of its neurophysiological process within child development, its adverse effects in the short and long term, as well as the empirical evidence of the effective methods for assessment and management. Research in the institutional environment demonstrates flaws in the transferal of scientific knowledge to clinical practice, resulting in under-assessment and under-treatment of pediatric pain. The process of development and implementation of policies be they institutional or governmental, towards the effective care of pain requires a deeper understanding of reality. Tins study was conducted with the objective of characterizing and comparing the perception of pain of patients (children adolescents), family/caregivers and health professionals (Medical and Nursing), as well as characterizing the assessment and management of pain, in the context of hospitalization in public hospitals of the Federal District of Brazil (DF). Specifically, the study sought to identify the prevalence of pain, characterize its epidemiological profile, verify management and assessment actions pursued in hospital stings and furthermore, to evaluate the perception of caregivers of a child's expression of pain and their attitudes towards the use of painkillers for treatment of pain in children. The study was conducted in six public hospitals of the Federal District. The sample consisted of hospitalized pediatric patients (0 to 18 years of age), their family/caregivers and health professionals responsible for their treatment. Data was collected by means of individual interviews, specific for each type of participant, and questionnaires adapted transculturally to the Portuguese language. The interview scripts focused on the child's experience of pain in the 24 hours before the collection of data. The questionnaires were applied only to caregivers and referred to their perception of expressed pain in the child and attitudes towards painkillers. Data was collected by a team selected and trained for the study, in only one day per hospital and or unit which were determined randomly by drawing. The data obtained was evaluated by means of descriptive and correlational statistical analysis (Chi-squared and t test), with a significance level of 5%. Results evidenced a high prevalence of pain, albeit different, statistically, in the participant perception. Compared to the patients, the caregivers perceived less pain and presented lack of awareness of its expression in the child. The epidemiological profile of pediatric pain in the hospital, observed over a period of 24 hours, was characterized as being predominantly of singular frequency, short duration, of a procedural- acute nature, moderate or severe intensity, and located mainly in the abdomen and upper and lower limbs. Pain was assessed in 75% of the cases, in the perception of family/caregivers. However, it went by undertreated, seeing that in the perception of all participant categories, approximately a fourth of the patients with pain did not receive treatment for its relief Caregivers, in spite of the belief that untreated pain may lead to physical and psychological damage, demonstrate negative attitudes towards the use of painkillers in children. The results of the study contribute towards the formulation of explanatory' hypothesis of factors which influence the process of perception, identification, assessment and management of pediatric pain, as well may lead to the subsidy of formulation of institutional and/or governmental studies to improve the care of pediatric pain in the hospital context.

Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa sob a perspectiva da antropologia da saúde, que teve como objetivo interpretar a experiência de ser acompanhante de paciente cirúrgico oncológico em unidade de internação terciária. Utilizou-se o referencial teórico da antropologia interpretativa e o método etnográfico para apreender a experiência de nove acompanhantes de pacientes em tratamento cirúrgico por câncer, que foram entrevistados durante a permanência na unidade de internação. A coleta de dados ocorreu no período de fevereiro a setembro de 2012, por meio de entrevistas semiestruturadas gravadas em áudio, observações participantes e anotações em um diário de campo, cujos dados foram analisados por meio da análise de conteúdo indutiva. Os dados organizados foram decodificados em três núcleos de sentidos, denominados de \"Da história pregressa ao tratamento oncológico\", \"Organização da família para o tratamento cirúrgico oncológico\" e \"Descobrindo a unidade de internação como acompanhante\". A partir destes, construímos três núcleos temáticos: \"Acompanhante de paciente cirúrgico oncológico: da necessidade à definição pessoal\"; \"Estabelecendo-se como acompanhante no hospital terciário\"; e \"Os desafios de ser acompanhante de paciente cirúrgico oncológico\". No primeiro núcleo temático interpretamos a relação prévia de cuidado com o familiar adoecido, as dificuldades na busca pelo diagnóstico e tratamento oncológico, bem como a organização familiar e as expectativas para o tratamento cirúrgico oncológico. No segundo tema apreendemos os desafios do cotidiano do acompanhante no contexto terciário em relação ao ambiente hospitalar, os conflitos durante esta permanência, o relacionamento com os profissionais da saúde e com adoecido, a dedicação pessoal para fazer parte da unidade de internação terciária, nas situações de cuidado do paciente cirúrgico oncológico. No terceiro tema abordamos as expectativas sobre o tratamento cirúrgico e suas consequências e a definição do seu papel como acompanhante neste contexto de cuidado. Com a interpretação da experiência destes acompanhantes, o significado construído foi \"ser acompanhante é meu compromisso pessoal\", que traz a superação de todas as dificuldades e aquisição de novos conhecimentos pelo acompanhante no contexto de cuidado terciário e a definição deste como o cuidador do adoecido, após a alta hospitalar. Acreditamos que este estudo poderá subsidiar a melhoria da inserção do acompanhante de paciente cirúrgico oncológico no contexto terciário, principalmente no que se refere ao acolhimento para que este possa se tornar um coparticipante e potencializar a sua permanência para o preparo como cuidador no domicílio, após a alta hospitalar / This is a qualitative study from the perspective of anthropology of health, which aimed to interpret the experience of being a companion of the oncological surgical patient in the tertiary unit. Theoretical framework of interpretive anthropology has been used and ethnographic method to capture the experience of nine companions of patients in the surgical treatment of cancer, who were interviewed during their stay at the hospital. Data collection occurred in the period from February to September 2012, through semi-structured interviews recorded on audio, participant observation and notes in a diary, and data were analyzed using inductive content analysis. The decoded data were organized into three groups of meaning, called \"From past history to chemotherapy\", \"Family Organization for surgical oncology\" and \"Discovering the inpatient unit as a companion.\" From these, three central themes were created: \"Companion of an oncological surgical patient: the need for personal definition\"; \"Establishing yourself as a companion in a tertiary hospital,\" and \"The challenges of being companion of oncological surgical patient.\" In the first thematic nucleus previous relation of care with the sick member were interpreted, difficulties in the search for cancer diagnosis and oncological treatment, as well as the family structure and expectations for the oncological surgical treatment. The second topic the everyday challenges are learned in the context of the accompanying tertiary hospital related to the conflicts during this stay, the relationship between the health professionals and the patient , the personal dedication is part of the tertiary unit, in situations of care of the oncological surgical patient. The third issue we approach the expectations about the surgery and its consequences and the definitions of the role of the companion care in this context. With the interpretation of the experience of these companions, the meaning found was \"to be companion is my personal commitment,\" which overcomes all difficulties and acquisition of new knowledge by the companion in the context of tertiary care and setting this person as the caregiver, after discharge. We believe that this study may support the improvement of the insertion of the oncological surgical patient companion in the tertiary context, especially regarding to the reception of the patient so that they can become a co-participant and enhance their stay, to the preparation as a caregiver in the home, after discharge

O objetivo deste estudo foi construir uma variável para representar a qualidade da assistência ao recém-nascido em estudos populacionais a partir da definição de critérios para as etapas assistenciais visando elaboração de um algoritmo para categorização de condição clínica e identificação de cuidados assistenciais mínimos ou básicos para aquela condição. Realizada revisão da literatura sobre diretrizes para atenção ao recém-nascido foram definidas condições clínicas que se diferenciam pelos procedimentos assistenciais básicos que necessitam receber e foi elaborado um tutorial para a composição da variável assistência ao recém-nascido e que permitisse a aplicação de um algoritmo. Foram criados critérios para definição de quatro etapas assistenciais e verificação da adequação/inadequação em cada uma delas, assim como o peso entre elas para composição da variável síntese. O algoritmo foi aplicado aos dados coletados em prontuários médicos em dois estudos de mortalidade neonatal precoce, um de tipo caso controle e outro uma coorte de recém-nascidos com peso < 1500 g, parte de projeto de pesquisa de mortalidade perinatal, desenvolvido na Região Sul do Município de São Paulo, referente ao período de agosto 2000 a fevereiro 2001. Na primeira etapa assistencial denominada manejo e reanimação na sala de parto encontrou-se para a coorte percentual de adequação para os óbitos e para os sobreviventes acima de 75%. No estudo caso-controle o percentual de adequação ficou próximo a 80% entre os casos e entre os controles foi de 98,7%. Na segunda etapa, denominada berçário utilizado, o percentual de adequação entre os óbitos na coorte foi de 66%. e de 78% para os sobreviventes, sendo que em 17% dos eventos não foi possível obter classificação. No estudo caso-controle, entre os casos o percentual de adequação foi de 67%, o percentual de \"sem classificação\" foi superior a 18% e cerca de 10% dos recém-nascidos morreram na sala de parto. Para os controles o percentual de adequação foi de 97%. Na terceira etapa, denominada procedimentos diagnósticos, o percentual de adequação na coorte atingiu pouco mais de 50% nos óbitos e o percentual de \"não classificados\" foi 26%, e nos sobreviventes a adequação chegou a 73% e os \"sem classificação foi de 20%. No estudo caso-controle, entre os casos , o percentual de adequação foi de 60% e 1 em 4 não puderam ser classificados e nos controles em quase 80% os procedimentos foram adequados e em menos de 15% não foi possível obter classificação. Na quarta etapa, denominada procedimentos terapêuticos, encontrou-se para a coorte percentual de adequação para os óbitos de quase 50% e em mais de 20% deles não foi possível classificar e entre os sobreviventes a adequação foi de 42% e os \"sem classificação\" somaram mais de 20%. No estudo caso-controle, entre os casos o percentual de adequação foi de 49% e os \"sem classificação\" perfizeram 23% e nos controles a adequação foi de 76% e menos de 5% ficou sem classificação. Na coorte o percentual de adequação da variável composta assistência ao recém-nascido foi de 65% para os óbitos e 81% para os sobreviventes e 16% dos eventos não puderam ser classificados. No estudo caso-controle, o percentual de adequação da variável composta entre os casos foi de 70% e 97% para os controles Não foi possível classificar 17% dos casos e 2,2% dos controles. Os resultados encontrados apontam para a viabilidade de aplicação do algoritmo em estudos epidemiológicos e plausibilidade clínica na aplicação e revelaram percentuais menores de adequação para os recém-nascidos mais graves, que têm risco de morrer mais elevado, necessitando de uma assistência diferenciada que procure atuar sobre as condições que levam a esse risco aumentado, exigindo dos serviços de saúde a presença de recursos materiais e humanos mais especializados, nem sempre disponíveis nos serviços. / The objective of this study was to develop a variable to measure the quality of newborn care in population studies, with the definition care phases, in order to develop an algorithm capable of categorizing clinical conditions and corresponding minimal or basic care needs. Literature review identified guidelines for neonatal care and the identification of essential clinical conditions and their basic care needs and a tutorial was developed with the definitions that permitted the application of an algorithm to clinical information registered in hospital records. Criteria for the definition of adequacy of care for 4 phases were created, and their corresponding weight in total adequacy of care. The algorithm was applied to data obtained from medical hospital records in two studies of early neonatal mortality, a case-control and a cohort of newborns weighing < than 1500 g, part of a research project of perinatal mortality, developed in the South Region of the City of São Paulo, with data from august 2000 to February 2001. For the initial phase of care, of management and resuscitation after birth, the proportions of adequacy of care in the cohort was > 75% for both deaths and survivors. In the case-control study the proportion of adequacy of care was near 80% for the cases and 98% for the controls. In the second phase of care, type of neonatal care unit, for the cohort the proportion of adequacy of care was 66% for deaths and 78% for the survivors, and 17% of the events could not be classified. In the case-control study, for the cases the proportion of adequacy was 67%, nearly 10% died before removal from the labor room, and 18% of the events could not be classified. For the controls the proportion of adequacy was 97%. In the third phase of care, called diagnostic procedures, the proportion of adequacy for the cohort was 50% for the deaths, with 26% of the events not classified, and for the survivors adequacy was 73% and no classification was 20%. For the case-control, the proportion of adequacy of cases was 60%, with 1 in 4 of the events not classified, and for controls adequacy was nearly 80% and 15% not classified. In the fourth phase of care, called therapeutic procedures, the proportion of adequacy for the cohort was nearly 50% for the deaths, 20% of the events not classified, and 42% for the survivors, with 20% not classified. For the case-control, in cases adequacy was 49%, not classified 23%, and in controls adequacy was 76%, and less than 5% not classified. For the composite variable adequacy of care, in the cohort, care was classified as adequate for 65% of deaths and 81% of the survivors, and 16% could not be classified. In the case-control, care was classified as adequate for 70% of the cases and 97% of the controls, and 17% and 1% respectively could not be classified. The results indicate that the algorithm is viable for use in epidemiological studies and has clinical plausibility, and revealed lower proportions of adequacy for the sicker newborns, with higher death risk, who need more specialized care, in order to be able to intervene on those conditions that lead to this higher risk, thereby demanding more human and material resources, not always available in these services.

Orientadores: Luis Otávio Zanatta Sarian, Aarão Mendes Pinto Neto / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-23T19:33:49Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Santos_AdrianadeCassiaPaivados_D.pdf: 1416577 bytes, checksum: 04f08a157b001398cbbb4d76bd2deaa7 (MD5) Previous issue date: 2013 / Resumo: Introdução: As condições econômicas e sociais encontradas na maior parte da África sub-Saariana são refletidas na qualidade da assistência à saúde. A melhora das condições de assistência ambulatorial e médico-hospitalar, neste contexto, envolve a capacitação do capital humano, isto é, treinamento e formação de profissionais, e alocação de recursos para insumos e infraestrutura. Dadas às limitações econômicas e técnicas do continente, essas ações costumam ser viabilizadas por ações cooperativas entre governos e instituições locais e estrangeiras. No Hospital Central de Maputo (HCM), em cooperação com o Ministério da Saúde de Moçambique (MSM), a Unicamp desenvolveu um projeto de pesquisa visando à identificação de necessidades de infraestrutura hospitalar e capacitação profissional com vistas a melhorar as taxas de infecção hospitalar e a qualidade à assistência em geral. Objetivo: 1) avaliar as ações executadas desde 2008 pelo MSM, junto com outros organismos multinacionais, na Enfermaria de Cirurgia (EC) do HCM, com vistas à humanização e correção de deficiências primárias de infraestrutura e capacitação profissional; e 2) avaliar fatores relacionados às taxas de infecção hospitalar em pacientes internados na EC e elaborar um plano de controle de infecção hospitalar aplicável e exequível segundo as condições locais. Métodos: Na primeira parte do estudo (referente ao objetivo 1), relatamos o processo de melhorias implementadas na EC a partir da aplicação de um Instrumento de Avaliação de Desempenho (IAD), desenvolvido em colaboração com o MSM, cujas funções eram determinar as necessidades de recursos humanos, organização em serviço, segurança do paciente e satisfação da equipe profissional. O IAD também determinava 83 metas, relacionadas aqueles aspectos mencionados. Este instrumento foi inicialmente utilizado em 2009, e a partir dos resultados obtidos foram delineadas e implantadas intervenções voltadas à correção das limitações do serviço. A partir de então, o IAD permaneceu em uso contínuo pelos profissionais da EC e os resultados obtidos subsequentemente são relatados e comentados nesta tese. A segunda parte do estudo (referente ao objetivo 2) trata das duas primeiras de três fases de um estudo de intervenção, desenhado para 1) determinar a taxa de infecção hospitalar (IH) e suas características na Enfermaria de Cirurgia; 2) propor um plano de controle de IH (PCIH) baseado nos achados de 1). A fase 3, que visa a implantação do PCIH e a avaliação de seus resultados, será realizada posteriormente. Resultados: Em janeiro de 2009, na primeira aplicação do IAD, 49% das metas preconizadas já eram atingidas pela EC; após ações baseadas nos resultados da primeira aplicação do IAD, em junho e setembro de 2009, 88% e 90% das metas haviam sido atingidas, respectivamente. Foram detectadas melhoras substanciais nas práticas de enfermagem, níveis de satisfação de pacientes e estudantes, higienização do ambiente hospitalar e organização do serviço. Em 2011, teve início a segunda parte do estudo, referente à infecção hospitalar na EC. A taxa de IH foi estabelecida em 16.6% e esteve associada ao maior tempo de internação dos pacientes e à menor utilização de artigos hospitalares críticos (agulhas, sondas, bisturis, entre outros). Foi desenvolvido um plano de controle de infecção hospitalar que aborda a melhoria do treinamento de profissionais médicos e não médicos para os fatores associados à IH. Conclusões: A intervenção baseada na elaboração e aplicação o IAD permitiu a melhoria de indicadores de qualidade e satisfação em uma Enfermaria de Cirurgia de um hospital moçambicano, e a taxa de infecção na Enfermaria de Cirurgia do HCM pode ser reduzida com intervenções voltadas a redução do tempo de hospitalização e maior investimento em artigos hospitalares críticos / Abstract: Introduction: The economic and social conditions found in most of sub- Saharan Africa are reflected in the quality of health care. The improvement of the conditions of outpatient care and healthcare in this context involves the training of human capital, ie, education and training of professionals, and resource allocation to inputs and infrastructure. Given the economic and technical limitations of the continent, these actions are often made possible by cooperative actions between governments, local and foreign intuitions. In Maputo Central Hospital (HCM), in cooperation with the Ministry of Health of Mozambique (MSM), Unicamp developed a research project aimed at identifying basic needs of hospital infrastructure and professional training in order to decrease hospital infection rates and quality of care in general. Objective: 1) to evaluate actions taken since 2008 by the MSM, along with other international organizations in surgery ward (EC) HCM, to improve humanization and correction of deficiencies related to infrastructure and job training, and 2) to evaluate essential aspects related to hospital infection rates in patients hospitalized at EC and develop a plan for hospital infection control applicable and enforceable according to local conditions. Methods: In the first part of the study (for the purpose of 1), we report the improvement process implemented in EC from the application of a Performance Assessment (PA), developed in collaboration with the MSM, whose duties were to determine the needs of human resources, service organization, patient safety and satisfaction of professional staff. The PA also determined 83 goals, related to those aspects. This instrument was first used in 2009, and from the results obtained was outlined and implemented interventions that aimed at correcting the limitations of the service. Since then, the PA remained in continuous use by professional EC and results are reported and discussed in this thesis. The second part of the study (related to objective 2) addresses the first two of three phases of an intervention study designed to 1) investigate the rate of nosocomial infection (NI) and their characteristics in MS, 2) propose a control plan IH (HICP) based on the findings of 1) Phase 3, which aims to set the HICP and the evaluation of its results, will be held later. Results: In January 2009, the first application of the IAD, 49% of the recommended goals were already stricken ECII; following actions based on the results of the first application of the IAD in June and September 2009, 88% and 90% of the targets had been reached, respectively. We detected substantial improvements in nursing practice, levels of satisfaction of patients and students, hygienic cleaning and service organization. In 2011 began the second part of the study, referring to nosocomial infection in EC. The rate of NI was established in 16.6% and was associated with longer hospital patients staying and less use of hospital critical items (needles, probes, scalpels, etc.). A plan was developed for hospital infection control that addresses the improvement of the training of medical professionals and decrease of nonmedical factors associated with IH. Conclusions: The intervention based on development and implementation PA allowed the improvement of quality indicators and satisfaction in a general ward of a hospital Mozambique, and the rate of infection in the General Infirmary HCM, can be reduced with interventions aimed at reducing the time hospitalization and greater investment in hospital critical articles / Doutorado / Oncologia Ginecológica e Mamária / Doutora em Ciências da Saúde

This essay intends to explore Hospital Pedagogy. Aspects related to how hospital humanization is carried out during this process of education is discussed. How humanization politics is dealt within the hospital and which of the health players are responsible for developing pedagogical practice capable of imputing humanizing impact on hospitalized children is an issue carried out in this work. The main goal is to analyze the legislation towards hospital humanization and its interfaces with pedagogical practice. More specific objectives were developed to reach out towards the main goal: analyze hospital humanization in the hospital humanization politics, analyze the pedagogical practice developed within such environment under the perspective of hospital humanization, discuss theoretic aspects related to sick students based on childhood sociology, identify which are the members of the health team responsible for developing pedagogical practice for the sick students. This research is classified as qualitative using a bibliographic, documental approach along with a set of interviews. The discussed documents are national politics of humanization and the program previous to this politics: the National Hospital Care Humanization Program. Laws that allow assistance to sick students were also examined seeking to explore their influence in developing social potentialities. The interviews were used to allow the professionals within the hospital to express their opinions on the pedagogical practice developed with the hospitalized children. It was possible to identify a brief legal support for educators on their pedagogical practice for sick students as well as to lay out a sick student's reality as a social agent bringing out his or her's potentialities. At the end of the project it was possible to notice a significant increase in the interest of the doctors interviewed towards the pedagogical activities present at the hospital. / Este texto de dissertação tem como tema a Pedagogia Hospitalar. A partir deste, são discutidos aspectos abrangentes da humanização hospitalar: políticas, concepções da criança ativa, olhar dos profissionais, brinquedoteca. Trago a questão de como a política de humanização é imersa no hospital e quais as representações da equipe de saúde a respeito das atividades pedagógicas que acontecem no hospital com um viés humanizador. Apresento como objetivo geral analisar a perspectiva da humanização hospitalar no enfoque da legislação e suas interfaces com o trabalho pedagógico. Os objetivos específicos, a fim de responder tal questionamento são os seguintes: analisar a perspectiva da humanização hospitalar defendida na Política de Humanização Hospitalar; analisar a prática pedagógica sob o olhar da perspectiva da humanização hospitalar; discutir aspectos teóricos sobre a criança hospitalizada a partir da Sociologia da Infância; identificar as representações da equipe de saúde a respeito das atividades pedagógicas realizadas com o público infantil hospitalizado. Esta pesquisa é classificada como uma pesquisa qualitativa com caráter bibliográfico, documental e utilizando também entrevistas. Os documentos discutidos são a Política Nacional de Humanização e o programa que antecedeu tal política, o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar, assim como leis que viabilizam o atendimento destinado à criança hospitalizada como sujeito de potencialidades sociais. As entrevistas serviram de suporte para que os profissionais da saúde expressassem seus pensamentos sobre o trabalho pedagógico realizado com as crianças hospitalizadas. O trabalho identificou um respaldo legal conciso para a atuação do pedagogo no hospital por meio de atividades pedagógicas, assim como situou a realidade da criança hospitalizada, como agente social, o que traz à tona suas potencialidades. Para concluir, as informações coletadas aproximaram os olhares dos médicos entrevistados com a perspectiva do trabalho pedagógico no hospital.

O trabalho em equipe representa estratégia para superação da frágil articulação entre profissionais, sendo potencializado pela prática colaborativa entre agentes e gestão participativa. Entretanto, os arranjos organizacionais não favorecem a interação entre os profissionais e dificultam o trabalho em equipe. A magnitude dos agravos cardiovasculares por serviços regulados e estruturados, pautados num enfoque multiprofissional em saúde, a carência de publicações científicas sobre trabalho em equipe na atenção hospitalar, a potência do trabalho em equipe para responder às demandas reais de saúde justificam investigações a respeito do trabalho em equipe de saúde em Unidade Coronariana, particularizando a compreensão de aspectos que dificultam e facilitam esse trabalho. Assim, esta pesquisa teve como objetivo analisar o trabalho em equipe, desenvolvido em unidade hospitalar de alta densidade tecnológica, segundo a perspectiva da equipe de saúde. É um estudo descritivo, utilizando dados qualitativos e quantitativos, realizado em Unidade Coronariana de um Hospital público, de ensino, de nível terciário, referência para atendimento de alta densidade tecnológica. A população constituiu-se de profissionais da equipe multiprofissional que atuavam na referida unidade há, pelo menos, um ano, sendo excluídos aqueles que se encontravam afastados do trabalho à época da coleta dos dados e os não localizados após três tentativas para agendamento da entrevista. Utilizou-se a Técnica do Incidente Crítico, e os dados primários foram coletados por meio de entrevista semiestruturada. A análise dos dados fundamentou-se em análise de conteúdo. Participaram do estudo 45 profissionais da equipe de saúde, sendo 20 técnicos/auxiliares de enfermagem; 11 médicos; nove enfermeiros; quatro fisioterapeutas e um psicólogo. Das entrevistas, emergiram 49 situações, das quais 38 (77,6%) receberam referências negativas e 11 (22,4%), positivas; 385 comportamentos, sendo 209 (54,2%) positivos e 176 (45,8%) negativos; além de 182 consequências que receberam 131 (71,9%) referências negativas e 51 (28,1%) positivas. As referências positivas indicam aspectos que facilitam o trabalho em equipe e as negativas, aqueles que dificultam. Foram considerados facilitadores do trabalho em equipe colaborar/relacionar-se com os outros profissionais, desenvolver assistência ao paciente conforme a competência profissional, relacionamento entre agentes pautado na prática colaborativa e comunicação. Aspectos como baixa colaboração entre profissionais, gerenciamento inadequado de agentes, despreparo profissional no atendimento à parada cardiorrespiratória/emergência, divergências nas condutas terapêuticas, limitação de recursos materiais e agir de maneira descomprometida com o trabalho dificultam o trabalho em equipe. Conclui-se que, apesar do predomínio de situações e consequências negativas relativas à dinâmica do trabalho em equipe nessa Unidade Coronariana, a ênfase em comportamentos positivos, favoráveis ao trabalho em equipe, evidencia investimento e esforço para superar dificuldades, na perspectiva da potência do trabalho em equipe para atingir a finalidade do trabalho em saúde. A partir dos resultados, acredita-se que aspectos relativos à formação/capacitação profissional e à organização do serviço precisam favorecer o trabalho em equipe, estando a centralidade do processo de trabalho dessa equipe nas relações entre agentes / Teamwork is a strategy for overcoming the fragile link between professionals, enhanced by collaborative practices between agents and participatory management. However, the organizational arrangements do not favor the interaction between professionals, hindering teamwork. The magnitude of cardiovascular diseases, worsened by regulated and structured services, guided by a multi-professional approach to health, and the lack of scientific publications on teamwork in hospital care and its potential to meet real health needs justify studying the teamwork of a health team in a Coronary Care Unit, individualizing the understanding of aspects that hinder and facilitate this work. Thus, the aim of this study was to analyze the teamwork developed in hospital of high technological density, from the perspective of the health team. It is a descriptive study using qualitative and quantitative data, held in a teaching, tertiary, reference Coronary Care Unit for a high technological density service. The population consisted of professionals from the multidisciplinary team who worked in that unit for at least one year, excluding those who were out of work at the time of data collection or who were not located after three attempts to schedule the interview. The Critical Incident Technique was used, and primary data were collected through semi- structured interviews. Data analysis was based on content analysis. Study participants were 45 health team professionals, 20 nursing technicians/aides; 11 physicians; 9 nurses; 4 physical therapists and 1 psychologist. The interviews revealed 49 situations, of which 38 (77.6%) were negative references and 11 (22.4%) positive; 385 behaviors, where 209 (54.2%) were positive and 176 (45.8%) negative; in addition to receiving 182 consequences of which 131 (71.9%) were negative and 51 (28.1%) were positive references. Positive references indicate aspects that facilitate teamwork and negative aspects that hinder it. The characteristics among staff such as collaboration/relationship with other professionals, development of patient care according to professional competence, relationship between guided agents in collaborative and communication practice were considered teamwork facilitators. Aspects such as low collaboration among professionals, inadequate agent management, lack of professional preparation to assist heart arrests/emergencies, differences in therapeutic approaches, limitation of material resources and lack of commitment to work hinder teamwork. In conclusion, despite the predominance of negative situations and consequences related to the dynamics of teamwork in this Coronary Care Unit, the emphasis on positive behavior, favorable to teamwork, shows investment and effort to overcome difficulties in view of the teamwork potential to achieve the purpose of health work. Analyzing these results, it is believed that aspects of the professional education/training and service organization must promote teamwork, with the centrality of the working process of this team focused on the relationships among agents

Crianças hospitalizadas perdem autonomia e a relação com sua realidade, experimentam sofrimento, medo e distanciamento familiar. O objetivo desta pesquisa é avaliar os efeitos da música e de ações da educação musical nessas crianças e no ambiente hospitalar. Investigou-se o incremento do fazer musical com pacientes, seus acompanhantes e profissionais numa enfermaria onco-hematológica. Motivada pelo processo de humanização promovido pelo Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH), do Ministério da Saúde, e integrando arte, saúde e educação, constatou-se a carência de conhecimentos e pesquisas atuais que atendam às demandas práticas, teóricas e didáticas desses setores. Propôs-se a hipótese de que o incremento do pensamento musical mediado pela educação e espírito lúdico-criativo promove o desenvolvimento das crianças hospitalizadas e a humanização do ambiente, favorecendo o autoconhecimento, a autoestima, a motivação e a inclusão participativa dos sujeitos. Trata-se de uma pesquisa transversal, exploratória, qualiquantitativa, de cunho participante, apoiada em conceitos e pedagogias da música que compreendem a experiência musical e a educação (SCHAFER, 2001), (FONTERRADA, 2008), (PENNA, 2012), (SWANWICK, 2014); da etnomusicologia, os conceitos de cultura e símbolo (BLACKING, 2007) e de musicar (SMALL, 1999). Fundamenta-se metodologicamente na psicologia social, nas representações sociais (MOSCOVICI, 2013); na antropologia, na visão da produção da localidade (APPADURAI, 2001); e na comunicação/linguagem, na perspectiva do discurso dialógico e responsivo (BAKHTIN, 2011). Aplicaram-se entrevistas com perguntas abertas, gravadas em áudio e analisadas pelas ferramentas qualiquantitativas do discurso do sujeito coletivo (DSC), de que se extraíram discursos-sínteses (LEFEVRE; LEFEVRE, 2003). Segundo os resultados, o incremento do pensamento musical ensejou mudanças nas crianças e na comunidade local, afirmando o desenvolvimento dos sujeitos que experimentaram músicas, jogos e brincadeiras infantis tradicionais e improvisações sonoras, mediadores do ensino e da aprendizagem, do ganho cognitivo e de habilidades múltiplas. Música e jogos congregam princípios lúdicos, simbólicos, de ritual, de encantamento, elementos de transcendência espaço-temporal, de transformação e catarse, fundamentais num ambiente de convívio com a dor, o medo e a perda. No hospital, romperam barreiras comunicacionais estabelecendo confiança, produzindo a inter-relação das crianças com o universo sonoro-musical, consigo mesmas, com os pacientes e seu ambiente, experiências inclusivas que consolidaram a experiência musical e os fatores de humanização do ambiente hospitalar, notados na convivência. Conclui-se que o incremento do pensamento musical concretizado em experiências mediadas pela educação e por jogos musicais implicou mudanças afirmativas no bem-estar, na condição de vida e no estado geral de saúde das crianças internadas, que ficaram mais dispostas, animadas e interessadas, tendo participado ativamente de ações individuais e/ou relacionais que privilegiaram sua inclusão com base na confiança, no respeito recíproco e em condições éticas, que reafirmaram seu autorrespeito. Influiu positivamente na alteridade, no autoconhecimento e na autoestima dos sujeitos, promovendo seu desenvolvimento e o processo de humanização do ambiente. Sublinha-se a necessidade de se empreenderem outras pesquisas de acompanhamento e de se oferecerem cursos de educação musical para acompanhantes/cuidadores e profissionais das áreas abrangidas. Espera-se que centros e unidades médico-infantis se beneficiem com a implantação de projetos similares. / Hospitalized children lose their autonomy and relationship with their reality, they experience suffering, fear, and family estrangement. The objective of this research is to evaluate the effects of music and the actions of music education on these children and in the hospital environment. The increase in music making was investigated with patients, their companions, and professionals in a hematology oncology ward. Motivated by the humanization process promoted by the National Program for Humanization of Hospital Care (PNHAH, acronym in Portuguese), from the Health Ministry, and integrating art, health, and education, the lack of current knowledge and research that meet the practical, theoretical and didactic demands from these sectors was verified. The proposed hypothesis was that the increase of musical thinking mediated by education and ludic-creative spirit promotes the hospitalized children\'s development and the humanization of the environment, favoring self-knowledge, self-esteem, motivation and participatory inclusion of the subjects. It is a transversal, explanatory, qualitative and quantitative research, of a participating nature, based on concepts and pedagogies of music that include musical experience and education (SCHAFER, 2001), (FONTERRADA, 2008), (PENNA, 2012), (SWANWICK, 2014); from ethnomusicology, the concepts of culture and symbol (BLACKING, 2007) and from musicking (SMALL, 1999). It is methodologically based on social psychology, on social representations (MOSCOVICI, 2013); in anthropology, in the production of locality vision (APPADURAI, 2001); and in communication/language, in the perspective of dialogic and responsive speech (BAKHTIN, 2011). Interviews with open questions were applied; they were recorded in audio and analyzed by the qualitative and quantitative tools of the discourse of the collective subject (DSC, acronym in Portuguese), from which speech synthesis were extracted (LEFEVRE; LEFEVRE, 2003). According to the results, the increase of musical thinking gave rise to changes in the children and in the local community, undertaking the development of the subjects who experienced music, games and traditional children\'s frolics, sound improvisations, teaching and learning mediators, cognitive gain and multiple abilities. Music and games gather ludic, symbolic, ritual, and enchanting principles, elements of spatial-temporal transcendence, transformation and catharsis, essential in an environment of coexistence with pain, fear and loss. At the hospital, communication barriers were broken by establishing trust, producing the children\'s interrelationship with the sound-musical universe, with themselves, with the patients and their environment, inclusive experiences that consolidated the musical experience and the humanization factors of the hospital\'s environment, noted in the coexistence. It is concluded that the increase of musical thinking materialized in experiences, mediated by education and music games, implied affirmative changes in the welfare, in life condition, and in the general state of the hospitalized children\'s health; they had more disposition, they were more cheerful and interested, having actively participated in individual and/or mingle activities that privileged their inclusion based on trust, on reciprocal respect and on ethical conditions, which reaffirmed their self-respect. It positively influenced on the subjects\' otherness, self-knowledge, and self-esteem, promoting their development and the humanization process of the environment. The need to undertake other follow-up researches and to offer music education courses to the companions/caregivers and professionals in the covered areas are highlighted. It is hoped that children\'s medical centers and wards will benefit from the implementation of similar projects.

Submitted by Filipe dos Santos (fsantos@pucsp.br) on 2017-05-25T13:30:59Z No. of bitstreams: 1 Denise Regina Disaró.pdf: 2573282 bytes, checksum: 6639bb953a5e32665d0fbf755ee62591 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-05-25T13:30:59Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Denise Regina Disaró.pdf: 2573282 bytes, checksum: 6639bb953a5e32665d0fbf755ee62591 (MD5) Previous issue date: 2017-04-28 / Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES / Palliative care (PC) is a new practice in the world and in Brazil, and even more recent with children. This study was developed in a palliative care setting. Its purpose is to reflect on psychoanalytic care of children in PC, their families, the health team and on the psychoanalyst. With psychoanalysis as a theoretical, technical and ethical reference, a three case study was developed which provided the opportunity to observe how psychoanalytic care occurs in this special condition. The traumatic potential present in the situational dimension tends to cause changes in the Self of the patients and their relatives, who present a psychic functioning and suffering, similar to the psychopathological dimension, such as narcissistic-identity disorders. Through this process, children and their families lose, even temporarily, some important Ego functions to face the circumstances, such as the capacity for mediation, organization, synthesis and integration of the elements present in the situational dimension. This requires that the analyst assume the deficient Ego functions until the people involved gradually rescue the dormant skills. It is as a mediator that the analyst can be a transformational object and enables the psychoanalytic work, the construction of meaning and the elaboration of experience. It is predominantly a more active care with an additional amount of implied presence, although the analyst has to keep, dialectically, the reserved presence which is essential for self-restraint, self-care and to avoid intrusion caused by the excess of implication / Cuidados paliativos (CP) são uma prática nova no mundo e no Brasil e ainda mais recente com crianças. É neste pano de fundo que se desenvolveu este estudo. Seu objetivo é refletir sobre os cuidados psicanalíticos destinados a crianças em CP e sua família, à equipe de saúde e ao próprio psicanalista. Tendo a psicanálise como referencial teórico, técnico e ético, foi desenvolvido um estudo de três casos, que permitiu observar como o cuidado psicanalítico ocorre nesta condição especial. O potencial traumático presente na dimensão situacional tende a provocar alterações no Eu dos pacientes e seus familiares, que passam a apresentar um funcionamento psíquico e um sofrimento semelhante ao da dimensão psicopatológica, isto é, aos transtornos narcísico-identitários. Nestes momentos, as crianças e suas famílias perdem, ainda que temporariamente, algumas funções egoicas importantes para o enfrentamento das circunstâncias, tais como a capacidade de mediação, de organização, síntese e integração dos elementos presentes na dimensão situacional. Este quadro requer que o analista assuma as funções egoicas deficientes naquele momento até que as pessoas resgatem gradativamente as habilidades perdidas. É como mediador que o analista pode ser um objeto transformacional e possibilitar o trabalho psíquico e a construção de sentido e de elaboração da experiência. Tratase, predominantemente, de um cuidado ativo com um quantum a mais de presença implicada, embora o analista tenha que manter dialeticamente a presença reservada, essencial para a autocontinência e o autocuidado e para evitar a intrusão provocada pelo excesso de implicação