Objective: The FKBP5-gene influences the HPA-system by modulating the sensitivity of the glucocorticoid receptor (GR). The polymorphism rs1360780 has been associated with response in studies with heterogeneous antidepressant treatment. In contrast, several antidepressant studies with standardized antidepressant treatment could not detect this effect. We therefore compared patients with standardized vs naturalistic antidepressant treatment to (a) investigate a possible interaction between FKBP5-genotype and treatment mode and (b) replicate the effect of the FKBP5-genotype on antidepressant treatment outcome. Methods: A total of 298 major depressive disorder (MDD) inpatients from the multicentred German project and the Zurich Algorithm Project were genotyped for their FKBP5 status. Patients were treated as usual (n=127) or according to a standardized algorithm (n=171). Main outcome criteria was remission (Hamilton Depression Rating Scale-21<10). Results: We detected an interaction of treatment as usual (TAU) treatment and C-allele with the worst outcome for patients combining those two factors (HR=0.46; p=0.000). Even though C-allele patients did better when treated in the structured, stepwise treatment algorithm (SSTR) group, we still could confirm the influence of the FKBP5-genotype in the whole sample (HR=0.52; p=0.01). Conclusions: This is the first study to show an interaction between a genetic polymorphism and treatment mode. Patients with the C-allele of the rs1360780 polymorphism seem to benefit from a standardized antidepressant treatment.

Belastungen, Coping und Adaptation bei Herztransplantationspatienten: prä- und postoperative Zusammenhänge Ziel der vorliegenden Untersuchung ist eine systematische, umfassende und prospektive Erforschung des Stress-Coping-Geschehens bei Herztransplantationspatienten während der Wartezeit vor sowie ein Jahr nach erfolgter Transplantation. In Anlehnung an die kognitiv-motivational-relationale Emotionstheorie wird der Fokus dabei auf Belastungen, Coping und Kriterien kurzfristiger Adaptation (emotionale Belastungsreaktionen) in der prä- und postoperativen Phase des Herztransplantationsprozesses sowie auf Zusammenhänge zwischen diesen Aspekten und Kriterien umfassender langfristiger Adaptation (postoperatives umfassendes Wohlbefinden und medizinischer Genesungsverlauf der Herzempfänger) gerichtet. Insgesamt konnten 44 Patienten des Transplantationszentrums Bad Oeynhausen in der Wartezeit vor sowie ein Jahr nach erfolgter Herztransplantation auf postalischem Wege befragt werden. Zur Erhebung der Daten wurden die Trierer Skalen zur Krankheitsbewältigung (TSK; Filipp & Klauer, 1993), die deutsche Version der Anxiety and Depression Scale (HADS-D; Herrman et al., 1995) sowie Fragebogen zur Erfassung von Belastungen in der Wartezeit vor (FB-präHTX; Jaeger, 1997) sowie nach erfolgter Herztransplantation (FB-postHTX; Jaeger, 2000) eingesetzt. Die Ergebnisse der Untersuchung verdeutlichen, dass Patienten in der Wartezeit vor der Herztransplantation intensiv unter einem breiten Spektrum insbesondere sozialer Belastungen leiden, dass sie wenig anpassungsförderliche Copingformen zur Verarbeitung ihrer Belastungen nutzen und dass knapp 60% der Betroffenen von klinisch auffälligen Ängste und/oder Depressionen betroffen sind. Ein Jahr postoperativ fühlen sich Herzempfänger primär durch Nebenwirkungen der Immunsuppressiva belastet, insgesamt zeigt sich allerdings in allen Lebensbereichen eine deutliche Reduzierung des Belastungserlebens. Während die Krankheitsverarbeitung zwischen den Befragungszeitpunkten nicht wesentlich variiert, geht die Prävalenz ängstlicher und/oder depressiver Belastungsreaktionen postoperativ auf 33% zurück. Ferner wurde dokumentiert, dass präoperative psychopathologische Auffälligkeiten ein schlechtes umfassendes Wohlbefinden nach erfolgter Herztransplantation vorher-sagen, dass vermehrte präoperative Depressionen ein früheres Versterben der Herzempfänger nach dem operativen Eingriff nach sich ziehen, dass soziale Belastungen in der Wartezeit ebensolche Stressoren nach erfolgter Transplantation prädizieren und dass Ambivalenzen gegenüber dem Herzaustausch einen negativen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Infektionserkrankungen sowie auf das umfassende Wohlbefinden der Herzempfänger erkennen lassen. Die Krankheitsverarbeitung erwies sich als nicht bedeutsam für das langfristige Wohlbefinden sowie den medizinischen Genesungsverlauf der Betroffenen nach erfolgter Herztransplantation. Insgesamt ermöglichen die Ergebnisse eine Fülle von Ableitungen bezüglich allgemeiner psychosozialer Interventionen zur Steigerung der Lebensqualität der Patienten sowie einer Optimierung des psychischen, sozialen und physischen Transplantationserfolges. Darüber hinaus lässt eine zusätzlich durchgeführte Evaluation der Patientenbetreuung am Transplantationszentrum Bad Oeynhausen Rückschlüsse auf Verbesserungen des bisherigen Betreuungskonzeptes zu.

Mental disorders pose a worldwide growing public health burden. One of the major challenges for healthcare systems remains to respond to the need of patients with mental disorders for continuous and flexible treatment. The EVA64 study evaluates novel programs of flexible and integrative treatment (FIT) in hospitals. This manuscript presents results from the evaluation of FIT hospitals in comparison to hospitals from regular routine care. In addition to data from adult patients, we also present data from affiliated child and adolescent psychiatric wards employing FIT programs. Using comprehensive claims data, primary outcomes are the utilization of inpatient care and sick leave for a priori defined clusters of mental disorders. We stratify between patients already under treatment (ongoing treatment) and patients with incident treatment cases (initial treatment) at the point of inclusion in the study. In the initial treatment group, we found a significant reduction in the length of inpatient stay of 4.1 days in FIT hospitals compared to routine care. While patients with mood affective disorders (−1.8 days) and patients with neurotic, stress-related, and somatoform disorders (−3.6 days) showed an even stronger effect of the reduction of inpatient lengths of stay, the effect was significantly weaker in patients with mental and behavioral disorders due to use of alcohol (+3.3 days). Regarding the duration of sick leave, we found no significant treatment effect of FIT programs compared to routine care. In the ongoing treatment group of adult patients, we found a significantly lower utilization of inpatient treatment by 1.3 days as well as a shorter duration of sick leave by 4.3 days in FIT hospitals compared to routine care. In the cohort of children and adolescent patients, we also did not observe a significant treatment effect in either the initial treatment group or the ongoing treatment group. Registration: this study was registered in the database “Health Services Research Germany” (trial number: VVfD_EVA64_15_003713).

Die Studie berichtet die Stichtags-Prävalenz depressiver Syndrome bei 20.421 unselegierter Patienten, die an einem Stichtag ihren Hausarzt aufsuchten. Zusätzlich wurde das hausärztliche Erkennungs- und Verschreibungsverhalten ermittelt. Im Rahmen einer Vorstudie wurden die teilnehmenden Arztpraxen (N=633) mittels Fragebogen charakterisiert. Am Erhebungstag erhielten alle Patienten Fragebögen, darunter den „Depression Screening Questionaire“ (DSQ), um die Diagnose einer depressiven Störung gemäß der Kriterien von DSM-IV oder ICD-10 zu stellen. Diese Daten wurden mit den Angaben in den Bewertungsbögen der Ärzte verglichen, die diese am Erhebungstag für jeden Patienten ausfüllten. Die Befunde bestätigen die hohe Prävalenz depressiver Syndrome in der Hausarztpraxis: 11,3% erfüllten die ICD-10-Kriterien für eine depressive Episode. Obwohl die Erkennungsrate von 59% wie auch die Häufigkeit verordneter Behandlungen tendenziell höher erscheint als in früheren Studien, so gibt doch die Situation bei den Depressionen leichterer Ausprägung sowie der hohe Anteil an „Fehldiagnosen“ bei Patienten, die deutlich die Falldefinitionskriterien verfehlen, Anlass zur Besorgnis. / This study examines the prevalence of depressive syndromes among unselected primary care patients as well as doctors' recognition and treatment rates. This nationwide study included a total of 20,421 patients attending their primary care doctors (n=633) on the study's target day. Patients received a self-report questionnaire including the depression screening questionnaire (DSQ) to provide diagnoses of depressive disorders according to the criteria of DSM-IV and ICD- 10.These data were compared to the doctor's evaluation form for each patient to assess the physician's diagnostic decision, assessment of clinical severity, and treatment choices. The findings confirm the high prevalence of depressive syndromes in primary care settings (11.3%) and underline the particular challenge posed by a high proportion of patients near the diagnosis threshold. Although recognition rates among more severe major depressive patients (59%) as well as treatments prescribed appear to be more favourable than in previous studies, the situation in less severe cases and the high proportion of doctors' definite depression diagnoses in patients who do not fulfill the diagnostic criteria still raise significant concerns.

Die Studie berichtet die Stichtags-Prävalenz depressiver Syndrome bei 20.421 unselegierter Patienten, die an einem Stichtag ihren Hausarzt aufsuchten. Zusätzlich wurde das hausärztliche Erkennungs- und Verschreibungsverhalten ermittelt. Im Rahmen einer Vorstudie wurden die teilnehmenden Arztpraxen (N=633) mittels Fragebogen charakterisiert. Am Erhebungstag erhielten alle Patienten Fragebögen, darunter den „Depression Screening Questionaire“ (DSQ), um die Diagnose einer depressiven Störung gemäß der Kriterien von DSM-IV oder ICD-10 zu stellen. Diese Daten wurden mit den Angaben in den Bewertungsbögen der Ärzte verglichen, die diese am Erhebungstag für jeden Patienten ausfüllten. Die Befunde bestätigen die hohe Prävalenz depressiver Syndrome in der Hausarztpraxis: 11,3% erfüllten die ICD-10-Kriterien für eine depressive Episode. Obwohl die Erkennungsrate von 59% wie auch die Häufigkeit verordneter Behandlungen tendenziell höher erscheint als in früheren Studien, so gibt doch die Situation bei den Depressionen leichterer Ausprägung sowie der hohe Anteil an „Fehldiagnosen“ bei Patienten, die deutlich die Falldefinitionskriterien verfehlen, Anlass zur Besorgnis. / This study examines the prevalence of depressive syndromes among unselected primary care patients as well as doctors' recognition and treatment rates. This nationwide study included a total of 20,421 patients attending their primary care doctors (n=633) on the study's target day. Patients received a self-report questionnaire including the depression screening questionnaire (DSQ) to provide diagnoses of depressive disorders according to the criteria of DSM-IV and ICD- 10.These data were compared to the doctor's evaluation form for each patient to assess the physician's diagnostic decision, assessment of clinical severity, and treatment choices. The findings confirm the high prevalence of depressive syndromes in primary care settings (11.3%) and underline the particular challenge posed by a high proportion of patients near the diagnosis threshold. Although recognition rates among more severe major depressive patients (59%) as well as treatments prescribed appear to be more favourable than in previous studies, the situation in less severe cases and the high proportion of doctors' definite depression diagnoses in patients who do not fulfill the diagnostic criteria still raise significant concerns.

Depressionen bei hochaltrigen Menschen sind weit verbreitet und folgenschwer, dennoch bleiben diese häufig unentdeckt und unbehandelt. Daher ist die Identifizierung von Risikofaktoren besonders wichtig, um Depressionen im Alter zu erkennen oder präventiv zu begegnen. Die Bedeutung von psychosozialen Faktoren, wie Verlusterfahrungen und das soziale Netzwerk, werden dabei häufig vernachlässigt. Dabei wird der Tod von nahestehenden Personen mit zunehmendem Alter häufiger und erfordert ein hohes Maß an psychologischer Anpassungsleistung der Hinterbliebenen. Die damit einhergehende Veränderung des sozialen Netzwerks birgt ein Risiko für soziale Isolation und damit auch für Depressionen. Das Ziel der Dissertation war es, Depressionen bei hochaltrigen Menschen in Deutschland in Abhängigkeit von sozialer Isolation und Verlusterfahrungen zu analysieren und dabei auf mögliche Geschlechtsunterschiede einzugehen. Datengrundlage der ersten Untersuchung war die „Leipziger Langzeitstudie in der Altenbevölkerung“ (LEILA 75+), eine prospektive, epidemiologische und bevölkerungs-repräsentative Kohortenstudie. Mit einer Stichprobe von 783 Personen (durchschnittliches Alter 80,78 (SD 4,52) Jahre) wurde zunächst mittels einer deskriptiven Analyse die Veränderung des sozialen Netzwerks (PANT) im Alter unter Berücksichtigung von Verlusterfahrungen analysiert. 57% der älteren Menschen lebte kontinuierlich in einem restriktiven sozialen Netzwerk. Bei 30,9% der Hochaltrigen konnte eine Änderung im sozialen Netzwerk während des Untersuchungszeitraums festgestellt werden, diese konnten allerdings in keinen Zusammenhang mit Verlusterfahrungen gebracht werden. Verlusterfahrungen (OR 7,56 (1,60–35,72)) und ein restriktives soziales Netzwerk (OR 4,08 (1,52–10,95)) stellten sich in den Hybridregressionen als signifikante Prädiktoren zur Entwicklung einer Depression (ADS-L) heraus. Protektive wirkte hingegen ein integriertes soziales Netzwerk. In der zweiten Studie wurden die AgeDifferent.de Daten, die aus drei gepoolten Alterskohortenstudien (LEILA 75+, AgeCoDe / AgeQualiDe und AgeMooDe) bestehen, ausgewertet. Das durchschnittliche Alter der 2.470 Befragten lag bei 79,2 (SD 3,64) Jahren. Bei Frauen konnte ein signifikant höherer Schweregrad der Depression festgestellt werden als bei Männern (β=0.16; 95%-CI=0.09; 0.23). Analysen zum Vergleich der Depressivität vor und nach der Verwitwung verdeutlichten, dass der Schweregrad der Depression nach der Verwitwung signifikant höher ist. In dieser Studie konnte zudem gezeigt werden, dass verwitwete Männer signifikant mehr depressive Symptome haben als nicht verwitwete Männer. Bei der Betrachtung von Frauen konnten jedoch keine Unterschiede festgestellt werden. Bei intraindividueller Betrachtung zeigte sich, dass sowohl verwitwete Männer als auch verwitwete Frauen signifikant mehr depressive Symptome haben als vor ihrer Verwitwung. In der letzten Untersuchung wurde mit Daten der AgeCoDe / AgeQualiDe Studie analysiert ob Unterschiede zwischen Verwitweten und Verheirateten in Alter, Geschlecht und Bildung auch eine mögliche Erklärung für die Unterschiede in der Depressivität zwischen diesen Gruppen sein könnten. Mit Daten von 679 Personen (456 verwitwet, 223 verheiratet), mit einem durchschnittlichem Alter von 86,5 (SD 2,9) Jahren konnte gezeigt werden, dass Verwitwete häufig älter, häufiger weiblich und eher niedriger gebildet sind. Mittels „Entropy Balancing“ wurden diese Eigenschaften von Verwitweten und Verheirateten vereinheitlicht. Das Ausmaß der depressiven Symptome bei verwitweten hochaltrigen Frauen und Männern war in dieser Untersuchung ähnlich. Bei der Berücksichtigung der sozialen Isolation stellte sich in dieser Untersuchung heraus, dass soziale Isolation vor allem in der Gruppe der Verwitweten zu mehr depressiven Symptomen führt. Verwitwete Männer und Frauen, die zudem sozial isoliert leben, weisen signifikant mehr depressive Symptome auf, als Verwitwete ohne soziale Isolation (β=0.83; 95%-CI=0.44; 1.23). Soziale Isolation hatte in der Gruppe der Verheirateten im Gegensatz zu den Verwitweten keinen Einfluss auf die Häufigkeit depressiver Symptome. Zusammenfassend zeigt sich, dass Verlusterfahrungen als ein Risikofaktor zur Entwicklung depressiver Symptome identifiziert werden konnte. Nicht eindeutig ist der Einfluss des Geschlechts. Mögliche Unterschiede zwischen Frauen und Männern im Zuge der Verwitwung könnte beispielsweise die Unterrepräsentation von verwitweten Männern sein. Wird dieser Faktor berücksichtigt, können Frauen und Männer als ähnlich vulnerabel zur Entwicklung einer Depression nach dem Verlust des Ehepartners gelten. Für Menschen die zusätzlich neben dem Verlust des Ehepartners ein sozial isoliertes soziales Netzwerk haben, ist das Risiko zur Entwicklung einer Depression noch größer. Ein gestärktes soziales Netzwerk kann hingegen bei beiden Geschlechtern als ein protektiver Faktor zum Erhalt der psychischen Gesundheit gesehen werden.:Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Abkürzungsverzeichnis 1 Einleitung 1.1 Depressionen im Alter 1.2 Trauer- und Verlusterfahrungen im Alter 1.3 Bedeutung des sozialen Netzwerks im Alter 1.4 Geschlechtsunterschiede im Alter 2 Datengrundlage und Publikationen der vorliegenden Dissertation 2.1 Datengrundlage 2.1.1 LEILA 75+ 2.1.2 AgeCoDe / AgeQualiDe 2.1.3 AgeMooDe 2.1.4 AgeDifferent.de 2.2 Überblick über die Publikationen der vorliegenden Dissertation 3 Loss experiences in old age and their impact on the social network and depression– results of the Leipzig Longitudinal Study of the Aged (LEILA 75+) 4 Are older men more vulnerable to depression than women after losing their spouse? Evidence from three German old-age cohorts (AgeDifferent.de platform) 5 The role of social isolation and the development of depression. A comparison of the widowed and married oldest old in Germany 6 Diskussion 6.1 Allgemeine Diskussion 6.2 Implikationen für die Praxis und die Versorgungsforschung 6.3 Fazit Zusammenfassung der Arbeit Literaturverzeichnis Anhang A: Darstellung des eigenen Beitrags Anhang B: Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit Anhang C: Lebenslauf Anhang D: Wissenschaftliche Beiträge Anhang E: Danksagung

The aim of this thesis is to enhance our understanding of Swedish marine insurers' choices of business strategies under the potentially difficult business circumstances of the interwar period 1918-1939. Little previous research exists on marine insurance during the interwar period. This is remarkable in the Swedish context since the Swedish economy has traditionally depended on its exports. The focus on Sweden is justified since the Swedish insurance market saw regulatory stability during the interwar period. It was also characterised by the coexistence of stock and mutual insurers, allowing this thesis to contribute with insights on potentially problematic insurance cartelisaton. This thesis employs a mixed methods design, including qualitative methods and regression analysis. To interpret results, this thesis employs insurance risk theory, cartel theory, theories on reinsurance and risk diversification, and agency theory. By employing this combination of theories, it is possible to explain choices and outcomes of adopted strategies both with reference to particularities of marine insurance and with reference to particularities of the two different organisational forms. The results show that the insurers conceived several new characteristics of their business environment as challenges and implemented both cartel strategies and company-specific strategies of risk diversification. Among the challenges were rapid inflation, rapidly decreasing prices and business volumes in shipping and trade, the introduction of motor ships, and the existence of naval mines on many trade routes. Also, exchange-rate fluctuations were considered to cause losses on established marine insurance contracts and rendered business results uncertain. Swedish insurers adopted cartel strategies from 1918 through The Swedish Association of Marine Underwriters (Sjöassuradörernas Förening) since they had anticipated a post-war crisis. Market division agreements were adopted for the most attractive market segments, but eventually price agreements became the primary cartel strategy, supported by prohibitions of competition. The work on price agreements sometimes increased the market efficiency since it reduced uncertainty, for instance in insurance of cargo with motor ships. Few price agreements were however adopted for the insurance of shipping since that market segment was dominated by mutual insurers, highlighting the difficulties of cartelisation in insurance markets inhabited by both stock and mutual insurers. The cartel further adopted reinsurance agreements to create barriers to entry in the Swedish marine insurance market. It however experienced prominent difficulties to implement the cartel strategies. One prominent difficulty of implementation was cheating. Also international competition created difficulties. The cartel companies therefore engaged in international cartelisation through The International Union of Marine Insurance (Internationaler Tranport-Versicherungs-Verband) from the late 1920s. This international cartel sought to reduce international competition by agreements not to compete in foreign markets. It also sought to manage the exchange-rate fluctuations of the early 1920s and the early 1930s by agreements among marine insurers, but it failed to obtain sufficient support. In spite of cartelisation, the returns on marine insurance were pushed down by the recognized challenges during the early 1920s, inflicting losses. The business however recovered and remained profitable throughout the 1930s, showing that the great depression was not as great as the deflation crisis in marine insurance. Exchange-rate fluctuations affected the international competitive strength of both stock and mutual insurers and additionally influenced the stock insurers' returns on established marine insurance contracts. The insurers were however compensated for the poor marine business results of the early 1920s by greater reliance than previously on reinsurers and by diversification among insurance lines, which rendered profits less negative than the returns on marine insurance. The business ceded to reinsurers on average inflicted losses during each of the first seven years of the 1920s. These losses were indirectly caused by World War I since that war had caused the establishment of new reinsurers in different countries, not the least in Scandinavia, and in turn caused over capacity during the 1920s. New contractual formulations evolved internationally to the benefit of ceding insurers, indicating information asymmetries. Exits became frequent among reinsurers. In effect, into the 1930s, ceding insurers internationally found it difficult to obtain obligatory reinsurance treaties. During the early 1920s, the Swedish stock marine insurers also increasingly diversified their insurance businesses among insurance lines. This process had been catalysed by World War I, was accelerated during the 1920s, and continued into the 1930s. / Syftet med denna avhandling är att förståeliggöra svenska marinförsäkringsbolags val av affärsstrategier under mellankrigstiden 1918-1939, en period som kännetecknades av potentiellt svåra affärsförhållanden. Försäkringsverksamhet är känslig för ekonomiska kriser, men har uppmärksammats mindre än bankverksamhet när det gäller mellankrigstiden. Inte minst marinförsäkring är känslig för ekonomiska kriser eftersom de försäkrade verksamheterna, sjöfart och handel, endast förekommer i den mån som transporterade varor efterfrågas. Tidigare forskning har endast i liten omfattning fokuserat på marinförsäkring, vilket ur ett svenskt perspektiv kan tyckas anmärkningsvärt med tanke på att den svenska ekonomin har i hög grad varit beroende av sjöburen handel. En studie av svensk marinförsäkring är motiverad ur ett internationellt perspektiv eftersom den svenska försäkringslagstiftningen förblev i stort sett oförändrad under perioden, vilket gör det rimligt att tolka marinförsäkringsbolags val av affärsstrategier som svar på ekonomiska omständigheter. Under mellankrigstiden var katellstrategier ett vanligt svar på svåra affärsförhållanden i olika verksamheter, men kartellisering var potentiellt problematisk i marinförsäkring eftersom den verksamheten är internationell och eftersom marinförsäkring är en heterogen produkt. Dessutom befolkades den svenska försäkringsmarknaden av både aktiebolag och ömsesidiga bolag, vilket är ett ytterligare potentiellt hinder för kartellisering. Studier av kartellisering under potentiallt svåra förutsättningar kan bidra med insikter om under vilka förutsättningar karteller uppstår, vilket ytterligare motiverar studien. Denna avhandling analyserar även två företagsspecifika riskdiversifieringsstrategier, som potentiellt kan kompensera för låg avkastning på mottagen försäkring, nämligen återförsäkring och diversifiering mellan försäkringsgrenar. Återförsäkring har av tidigare forskning framhållits som ett underutforskat område. Avhandlingen tillämpar både kvalitativa och kvantitativa undersökningsmetoder. För att uttolka de empiriska resultaten tillämpas riskteori för försäkring, kartellteori, återförsäkringsteori, riskdiversifieringsteori, samt incitamentsteori på företagsnivå (agency theory). Denna kombination av teorier gör det möjligt att förklara strategival med utgångspunkt både i marinförsäkringens karaktäristika och i de båda olika organisationsformers karaktäristika. Resultaten visar att försäkringsbolagen noterade ett antal nya affärsförhållanden som utmaningar och att dessa bolag implementerade både kartellstrategier och företagsspecifika riskdiversifieringsstrategier. Bland de noterade utmaningarna märks snabb inflation, snabbt fallande priser och affärsvolymer i sjöfart och handel, införandet av motorfartyg, samt sjöminor på många fartygsrutter. Försäkringsbolagen behärskade endast lite erfarenhet av risker associerade med motorfartyg och sjöminor, vilket gjorde riskbedömningar osäkra. Även växelkursfluktuationer uppfattades som utmaningar eftersom de orsakade förluster på etablerade marinförsäkringskontrakt och skapade problem att förutsäga affärsresultaten. Från 1918 antog svenska marinförsäkringsbolag kartellstrategier genom branschorganisationen Sjöassuradörernas Förening, detta eftersom de förväntade sig en efterkrigskris. Marknadsuppdelningsavtal infördes i attraktiva marknadssegment, men med tiden blev prisöverenskommelser den främsta kartellstrategin, understödd av avtal som förbjöd konkurrens. Arbetet med prisöverenskommelser ökade marknadseffektiviteten i vissa marknadssegment, detta genom att reducera osäkerheten i riskbedömningarna. Ett tydligt exempel på ett sådant marknadssegment är försäkring av varor transporterade med motorfartyg. Kartellen etablerade däremot få prisöverenskommelser för försäkring av sjöfart eftersom detta marknadssegment dominerades av ömsesidiga försäkringsbolag. Denna kontrast mellan varuförsäkring och sjöfartsförsäkring belyser svårigheterna med att kartellisera en försäkringsmarknad som befolkas både av aktiebolag och av ömsesidiga bolag. Kartellen antog också återförsäkringsavtal i syfte att skapa etableringshinder på den svenska försäkringsmarknaden. Den upplevde emellertid svårigheter att implementera överenskommelserna, såsom brott mot prisöverenskommelserna och mot konkurrensförbuden. Ytterligare svårigheter skapades av internationell konkurrens. Från slutet av 1920-talet deltog därför kartellbolagen i den internationella marinförsäkringskartellen Internationaler Tranport-Versicherungs-Verband (senare benämnd The International Union of Marine Insurance). Medlemsbolagen i denna internationella kartell skapade överenskommelser med innebörden att utländska försäkringstagare inte skulle erbjudas försäkring. Dessa överenskommelser syftade till att reducera den internationella konkurrensen. Denna kartell försökte också reducera effekterna för marinförsäkringsbolag av växelkursfluktuationer genom överenskommelser om hur växelkurser skulle beräknas i marinförsäkringsfrågor. Sådana försök gjordes både under de första åren av 1920-talet och under de första åren av 1930-talet. Det avsedda resultatet kunde emellertid inte nås, detta eftersom uppslutningen förblev otillräcklig. Trots kartelliseringen reducerades avkastningen på marinförsäkring till förlustnivåer under det tidiga 1920-talet. Avkastningen förbättrades sedan stegvis och förblev positiv under 1930-talet. I marinförsäkring var alltså den stora depression inte lika stor som deflationskrisen. Växelkursfluktuationer påverkade både aktiebolags och ömsesidiga bolags internationella konkurrenskraft. Dessutom påverkade växelkurserna aktiebolagens avkastning på etablerade marinförsäkringskontrakt. Försäkringsbolagen kompenserades för 1920-talets förlustresultat i marinförsäkring genom ökad cedering av risk till återförsäkringsbolag och genom diversifiering av de mottagna riskerna mellan olika försäkringsgrenar. Under 1920-talet var bolagens vinster därför mindre negativa än resultaten i marinförsäkring. Den affär som cederades till återförsäkringsbolag var i genomsnitt förlustbringande under vart och ett av 1920-talets första sju år. Dessa förluster orsakades indirekt av första världskriget, eftersom det kriget stimulerade etablering av nya återförsäkringsbolag, detta i olika länder och inte minst i Skandinavien. I förlängningen skapade första världskriget därmed överkapacitet på återförsäkringsmarknaden. Nya kontraktsformuleringar introducerades internationellt till de cederande bolagens fördel. Detta förhållande indikerar informationsasymmetrier i relationen mellan cederande och mottagande försäkringsbolag. Många återförsäkringsbolag lämnade marknaden. Resultatet blev att cederande bolag under början av 1930-talet i olika länder fick svårigheter att sluta obligatoriska återförsäkringsavtal. Under början av 1920-talet diversifierade aktiebolagen också sin verksamhet mellan olika försäkringsgrenar. Denna process katalyserades av första världskriget, accelererade under början av 1920-talet och fortsatte in på 1930-talet.