O processo de administração de medicamentos é considerado um processo complexo, crítico e de alto risco para os pacientes e tem apresentado altas taxas de ocorrência de eventos adversos que poderiam ser evitados. Este estudo teve o objetivo de analisar os riscos potenciais do processo de administração de medicamentos antiinfecciosos por via intravenosa de uma unidade de internação, visando a prevenir e a reduzir eventos adversos com medicamentos. A investigação, de natureza exploratória, foi realizada na unidade de Clínica Médica de um Hospital do Estado de Goiás, utilizando o Método de Análise do Modo e Efeito da Falha. Participaram do estudo, além da pesquisadora, seis profissionais envolvidos na terapêutica medicamentosa: médico, enfermeiro, técnico de enfermagem, farmacêutico e os gerentes de Enfermagem e de risco. Foram realizadas 24 reuniões, no período de 19 de fevereiro a 3 de julho de 2008, totalizando 56 horas. Todas os dados foram transcritos e armazenados em um banco eletrônico no programa Microsoft Excel® e analisados no software XFMEA 4. Os resultados indicaram que o processo de administração de medicamentos possui quatro microprocessos, dez atividades e 22 funções. No processo foram identificados 52 modos potenciais da falha (MPF), sendo que as maiores freqüências estiveram nas atividades de administração de medicamentos (16; 30,8%), preparo de medicamentos (12; 23,1%), aprazamento de medicamentos (5; 9,6%) e transcrição de medicamentos para etiquetas (5; 9,6%). Também foram identificados 79 efeitos potencias da falha (EPF), com as maiores freqüências nas atividades: administração de medicamentos (24; 30,4%), preparo de medicamentos (15; 19%) e transcrição de medicamentos para etiquetas (12; 15,2%). Dos EPF, 36,2% foram considerados de gravidade média; 28,7% de moderada, e 27,5% de alta. Em 80% das atividades, foram identificados efeitos de alta gravidade. A classificação dos efeitos apontou que os tipos mais freqüentes foram os erros de: técnica (21; 26,6%), omissão (20; 25,3%) e horário (15; 19%). Foram identificadas 285 causas potenciais da falha (CPF) com as seguintes freqüências quanto aos índices de ocorrência: 91 (31,9%) média, 78 (27,4%), baixa ou relativamente baixa; 40 (14,0%), alta; e 30 (10,5%), extremamente alta. As CPF foram classificadas dentro de três categorias: gestão dos processos organizacionais (125; 43,9%); recursos humanos (124; 41,4%); estrutura física e material (36; 12,6%). Em relação aos tipos de controles, os resultados mostraram que 211 (92,9%) eram de detecção e 12 (5,3%) de prevenção. O cálculo do número de prioridade de risco (NPR) das CPF identificou que 59 (20,7%) eram de alta prioridade de risco, 156 (54,7%) de média e 70 (24, 6%) de baixa. Foram recomendadas 293 ações de melhorias para as 215 CPF de alta e média prioridade, sendo 240 (81,9%) de curto prazo, 39 (13,3%) de médio prazo e 14 (4,8%) de longo prazo. A simulação do impacto das ações propostas possibilitou identificar uma redução de 79,7% dos MPF de alta prioridade de risco e de 59,6% dos MPF de alta criticidade, assim como uma redução do NPR total das atividades entre 90 e 31,8%, com medidas simples e de rápida aplicação, aumentando a confiabilidade e segurança do processo de administração de medicamentos / Intravenous drug administration is a high-risk process due to its complexity and high rates of adverse events. The aim of this study was to analyse potential risks associated to intravenous anti-infectious drug administration process in a hospital unit. It was an exploratory search at a University Hospital Medical Clinic unit in Goiás, by means of failure modes and effects analysis method. For data collection, it was formed a six members multidisciplinary staff: risk and nurse manager, medical, nurse, and pharmacist, in addition to the searcher. A number of 24 meetings was done, from February 19 and July 3, 2008, in an amount of 56 hours. One has collected data, copied and saved them in a Microsoft Excel® electronic data bank. Afterwards, they were analyzed by means of XFMEA 4 software. Results showed that administration process involves 4 micro process, 10 activities, 22 functions. The search identified 52 failure potential modes (FPM) whose most significant frequencies happened in the following activities: drug administration (16; 30.8%); drug preparation (12; 23.1%); drug delay (5; 9,6%) and drug names transcription to tags (5; 9.6%). The study identified also 79 failure potential effects (FPE), whose higher frequencies were: drug administration (24; 30.4%), drug preparation (15; 19%) and transcription to tags (12; 15.2%). Among FPE, 36.2% were considered as of medium severity ones; 28.7% moderate severity, and 27.5% of high severity ones. High severity effects were identified in 80% of the activities. Effect classification pointed that the most frequent types were the following ones: technical (21; 26.6%), omission (20; 25.3%) and schedule (15; 19%). A number of 285 failure potential causes (FPC) were identified with the following occurrence rates: 91 (31.9%) medium, 78 (27.4%), low or extremely low; 40 (14.0%), high; and 30 (10.5%), extremely high. FPC were classified in three categories: organizational process management (125; 43.9%); human resources (124; 41.4%); physical and material structure (36; 12.6%). Concerning to control types, results showed 211 (92.9%) derived from detection and 12 (5.3%) were prevention ones. FPC Risk priority number (RPN) calculation showed that 59 (20.7%) had high-risk priority; 156 (54.7%) medium and 70 (24.6%) low-risk priority. A number of 293 recommendations were done to high and medium priority FPC: 240 (81.9%) short term, 39 (13.3%) de medium term and 14 (4.8%) de long-term ones. Action impact simulation on failure modes allowed to identify a 79.7% reduction in high priority FPM as well a 59.6% one in high criticality FPM ones by means of simple and quick application measures that can improve reliability and safety in drug administration process

Made available in DSpace on 2016-03-28T12:34:09Z (GMT). No. of bitstreams: 3 license.txt: 1914 bytes, checksum: 7d48279ffeed55da8dfe2f8e81f3b81f (MD5) Dissertação - Mestrado Profissional em Saúde Pública - Alexssandro Silva.pdf: 10658471 bytes, checksum: 1b53b210d84dd068c58e6c7caec78fc0 (MD5) 1_Dissertação - Mestrado Profissional em Saúde Pública - Alexssandro Silva.pdf: 10658471 bytes, checksum: 1b53b210d84dd068c58e6c7caec78fc0 (MD5) Previous issue date: 2012 / Fundação Oswaldo Cruz. Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães. Recife, PE, Brasil / A questão da falta de segurança no ambiente hospitalar tornou-se mais evidente desde a década de 90. Surgiram várias práticas voltadas para a gestão, dentre elas o gerenciamento de riscos, que busca diminuir a probabilidade de ocorrência de um evento adverso que, no caso dos serviços de saúde, afeta a integridade do paciente, da equipe de saúde ou da comunidade onde o serviço está inserido. É uma pesquisa descritiva com tipo de amostragem por conveniência e possui foco exclusivamente quantitativo. Tem como objetivo descrever a gestão de riscos adotada nos hospitais militares do Exército Brasileiro no nordeste do Brasil. O estudo foi dividido em duas etapas: a primeira, com ênfase na preparação dos instrumentos de pesquisas, realizada nos hospitais de referência do nordeste; e a segunda, voltada para aplicação do instrumento propriamente dito, realizada nos hospitais militares no nordeste. Adotaram-se como técnicas de coletas de dados o questionário aberto e a entrevista estruturada e foi delimitada aos processos de internação, tratamento intensivo, assistência cirúrgica, assistência farmacêutica e assistência nutricional. Para um melhor entendimento foi discorrido um marco teórico que permeia a avaliação de desempenho em serviços de saúde, sendo destacados a evolução dos sistemas e o Programa Brasileiro de Acreditação; em seguida, a avaliação por meio de riscos, onde são tratados os principais conceitos, antecedentes históricos, identificação e classificação de riscos; e, por último, o gerenciamento de riscos propriamente dito, onde são apresentadas as diversas formas de mensurar riscos. Como resultado foi apresentado uma matriz de riscos dos hospitais militares pesquisados, onde se observou fragilidade em algumas áreas, em especial a da assistência farmacêutica. Como conclusão, constatou-se que há necessidade de padronização e formalização de instrumentos de gestão, seja por meio de manual e instrução de trabalho, seja por outro tipo de documento; que a ausência de um sistema informatizado tem dificultado e engessado os trabalhos da gestão hospitalar; que os pacientes precisam ser melhor identificados; e que a constituição de uma equipe multiprofissional de gerenciamento de riscos torna-se urgente / The issue of lack of security in the hospital environment has become more evident since the 90s. There were several practices for managing, among them the risk management that seeks to reduce the likelihood of an adverse event that in the case of health services, affects the integrity of the patient, health team or community where the service is inserted. It is a descriptive type of convenience sampling and has focused exclusively quantitative. Aims to describe the risk management adopted in the hospitals of the Brazilian Army in northeastern Brazil. The study was divided into two stages: the first, with emphasis on the preparation of research instruments held in hospitals of reference of the northeast, and the second focused on application of the instrument itself, held in military hospitals in the northeast. Adopted as the data collection techniques open questionnaire and structured interview and was bounded to the process of hospitalization, intensive care, surgical care, pharmaceutical care and nutritional assistance. For a better understanding was discoursed a theoretical framework that permeates the performance evaluation in health services, and highlighted the development of systems and the Brazilian Program Accreditation, and then through the assessment of risks, which are treated the main concepts, background Historically, identification and classification of risks, and, finally, the risk management itself, which shows the various ways of measuring risk. The result was presented an array of risks of military hospitals surveyed, where there was weakness in some areas, particularly in pharmaceutical care. In conclusion, we found no need for standardization and formalization of management tools, either through manual and work instructions, or by another type of document, the absence of a computer system and plaster has hampered the work of the hospital management; patients need to be better identified, and that the establishment of a multidisciplinary team of risk management becomes urgent

As instituições de saúde buscam melhorar a qualidade assistencial e segurança do paciente reduzindo agravos como a ocorrência da Úlcera por Pressão (UPP) pela análise dos processos que interferem neste resultado, um indicador de qualidade da enfermagem e serviços de saúde. Estudo objetivou analisar a ocorrência de Úlcera por Pressão em Unidades de Terapia Intensiva e a conformidade do uso de medidas preventivas pelos enfermeiros. Utilizando desenho descritivo exploratório com análise quantitativa, foram analisados dados sociodemográficos e clínicos de pacientes internados em quatro UTIs, incidência e prevalência de UPP, ações para prevenção registradas em prontuário, concordância entre enfermeiros e pesquisadora quanto subescores e escore total da escala de Braden e classificação de risco para UPP. Foram avaliados 346 pacientes, sendo 68 na UTI 1, 84 na UTI 2, 97 na UTI 3 e 97 na UTI 4. Desses, 61,8% eram do sexo masculino, média de idade 56 anos, tempo médio de internação nas UTIs 8,51 dias. A maioria apresentou escores médios na escala entre 13 e 16 na avaliação inicial. Cinqüenta e quatro pacientes (15,6%) foram admitidos na UTI com UPP e 40 (13,69%) pacientes desenvolveram UPP enquanto internados na UTI. Os pacientes que tiveram maior freqüência de UPP eram de alto risco com escores de 10 a 12. Houve predomínio de UPP na região sacral e de estágio II. A maioria desenvolveu-se entre o 2º e o 7º dia de internação e a maior freqüência ocorreu nos pacientes com idade 60 anos. Em 100% dos prontuários não havia registro de enfermagem sobre o risco do paciente para UPP. Havia 39,7% registros corretos de pele íntegra e 85,5% registros corretos da presença de UPP. Quanto ao registro do estadiamento da UPP, a maioria não apresentava conformidade com as recomendações internacionais. Os pacientes admitidos com UPP tiveram maior número de registro de medidas preventivas (57%), com maior freqüência para a hidratação da pele (80,3%) e uso do colchão caixa de ovo (66,9%). Vinte e dois enfermeiros participaram da avaliação da concordância dos dados dos pacientes com a pesquisadora. Tinham tempo médio de profissão de 5 anos e tempo de atuação nas UTIs de 2 anos e oito meses. Houve concordância geral para os escores das subescalas Percepção Sensorial, Mobilidade, Fricção e Cisalhamento. A subescala Umidade, obteve pobre concordância nas UTIs 2 e 4, e não houve concordância na UTI 3. Nas UTIs 3 e 4 não houve concordância para a subescala Atividade e nas UTIs 2 e 4 para a subescala Nutrição. Quanto ao escore total da escala de Braden e classificação em níveis de risco, a concordância ocorreu apenas nas UTIs 1 e 2 (Kappa > 0,5). Os resultados obtidos demonstram a necessidade da avaliação do processo da assistência de enfermagem, de modo a identificar a conformidade das ações de enfermagem e os aspectos que exigem mudanças institucionais, já que podem interferir na ocorrência da UPP visando à melhoria da qualidade e maior segurança para os pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva. / Health institutions seek to improve the quality of care and patient safety by reducing the occurrence of events such as pressure ulcers (PU) by the analysis of the processes that interfere with this result, an quality indicator of nursing and health services. Study aimed to analyze the occurrence of pressure ulcers in Intensive Care Units and the conformity with preventive measures used by nurses. Using an exploratory descriptive design with quantitative methods sociodemographic and clinical data of patients admitted to four ICUs were colected and analyzed, as well as incidence and prevalence of PU, actions for prevention recorded in patient records, agreement among the nurses and researcher related to Braden scale total score and subscores and classification of level of risk for PU development. There were evaluated 346 patients, 68 in ICU 1, 84 in ICU 2, 97 in ICU 3 and 97 in ICU 4. Of the total, 61.8% were male, mean age 56 years, mean lenght of ICU stay 8.51 days. Most ICUs had Braden mean scores in the range of 13 and 16 in the initial evaluation. Fifty-four patients (15,6%) were admitted to the ICU with UPP and 40 (13,69%) patients developed pressure ulcers while hospitalized in ICU. Patients who had higher frequency of UPP were in high risk with a score 10-12. PU were predominantly in the sacral region and stage II. Most ulcers developed between the 2nd and 7th day of hospitalization and occurred more frequently in patients aged 60 years. In 100% of the records nursing records about patient's risk for PU was not documented. There were 39.7% correct records about intact skin and 85.5% correct records about the presence of PU. As for the staging of the PU, the majority of nursing records were not in conformity with international recommendations. Patients admitted with PU had higher registration number of preventive actions (57%), more frequently related to hydration of the skin (80.3%) and use the eggcrate mattress (66.9%). Twenty-two 22 nurses participated in the appraisal of their agreement with the researcher about patient's collected data. Their average time of working in nursing was 5 years and time working in ICU was 2,8 years. There was general agreement for the scores of the subscales Sensory Perception, Mobility, Friction and Shear. Related to subscale humidity, poor agreement was obtained in ICUs 2 and 4, and no agreement was obtained in ICU 3. On ICU 3 and 4 there was no agreement for Activity subscale and in ICUs 2 and 4 for subscale Nutrition. Regarding the total score of the Braden scale and classification of risk levels, the correlation was observed only in ICU 1 and 2 (kappa > 0.5). The results demonstrate the need for evaluation of nursing care process in order to identify the compliance conformity of nursing actions and issues requiring institutional changes that may interfere with detection of the PU to increase quality of care and safety management of patients in intensive care units.

O processo de administração de medicamentos é considerado um processo complexo, crítico e de alto risco para os pacientes e tem apresentado altas taxas de ocorrência de eventos adversos que poderiam ser evitados. Este estudo teve o objetivo de analisar os riscos potenciais do processo de administração de medicamentos antiinfecciosos por via intravenosa de uma unidade de internação, visando a prevenir e a reduzir eventos adversos com medicamentos. A investigação, de natureza exploratória, foi realizada na unidade de Clínica Médica de um Hospital do Estado de Goiás, utilizando o Método de Análise do Modo e Efeito da Falha. Participaram do estudo, além da pesquisadora, seis profissionais envolvidos na terapêutica medicamentosa: médico, enfermeiro, técnico de enfermagem, farmacêutico e os gerentes de Enfermagem e de risco. Foram realizadas 24 reuniões, no período de 19 de fevereiro a 3 de julho de 2008, totalizando 56 horas. Todas os dados foram transcritos e armazenados em um banco eletrônico no programa Microsoft Excel® e analisados no software XFMEA 4. Os resultados indicaram que o processo de administração de medicamentos possui quatro microprocessos, dez atividades e 22 funções. No processo foram identificados 52 modos potenciais da falha (MPF), sendo que as maiores freqüências estiveram nas atividades de administração de medicamentos (16; 30,8%), preparo de medicamentos (12; 23,1%), aprazamento de medicamentos (5; 9,6%) e transcrição de medicamentos para etiquetas (5; 9,6%). Também foram identificados 79 efeitos potencias da falha (EPF), com as maiores freqüências nas atividades: administração de medicamentos (24; 30,4%), preparo de medicamentos (15; 19%) e transcrição de medicamentos para etiquetas (12; 15,2%). Dos EPF, 36,2% foram considerados de gravidade média; 28,7% de moderada, e 27,5% de alta. Em 80% das atividades, foram identificados efeitos de alta gravidade. A classificação dos efeitos apontou que os tipos mais freqüentes foram os erros de: técnica (21; 26,6%), omissão (20; 25,3%) e horário (15; 19%). Foram identificadas 285 causas potenciais da falha (CPF) com as seguintes freqüências quanto aos índices de ocorrência: 91 (31,9%) média, 78 (27,4%), baixa ou relativamente baixa; 40 (14,0%), alta; e 30 (10,5%), extremamente alta. As CPF foram classificadas dentro de três categorias: gestão dos processos organizacionais (125; 43,9%); recursos humanos (124; 41,4%); estrutura física e material (36; 12,6%). Em relação aos tipos de controles, os resultados mostraram que 211 (92,9%) eram de detecção e 12 (5,3%) de prevenção. O cálculo do número de prioridade de risco (NPR) das CPF identificou que 59 (20,7%) eram de alta prioridade de risco, 156 (54,7%) de média e 70 (24, 6%) de baixa. Foram recomendadas 293 ações de melhorias para as 215 CPF de alta e média prioridade, sendo 240 (81,9%) de curto prazo, 39 (13,3%) de médio prazo e 14 (4,8%) de longo prazo. A simulação do impacto das ações propostas possibilitou identificar uma redução de 79,7% dos MPF de alta prioridade de risco e de 59,6% dos MPF de alta criticidade, assim como uma redução do NPR total das atividades entre 90 e 31,8%, com medidas simples e de rápida aplicação, aumentando a confiabilidade e segurança do processo de administração de medicamentos / Intravenous drug administration is a high-risk process due to its complexity and high rates of adverse events. The aim of this study was to analyse potential risks associated to intravenous anti-infectious drug administration process in a hospital unit. It was an exploratory search at a University Hospital Medical Clinic unit in Goiás, by means of failure modes and effects analysis method. For data collection, it was formed a six members multidisciplinary staff: risk and nurse manager, medical, nurse, and pharmacist, in addition to the searcher. A number of 24 meetings was done, from February 19 and July 3, 2008, in an amount of 56 hours. One has collected data, copied and saved them in a Microsoft Excel® electronic data bank. Afterwards, they were analyzed by means of XFMEA 4 software. Results showed that administration process involves 4 micro process, 10 activities, 22 functions. The search identified 52 failure potential modes (FPM) whose most significant frequencies happened in the following activities: drug administration (16; 30.8%); drug preparation (12; 23.1%); drug delay (5; 9,6%) and drug names transcription to tags (5; 9.6%). The study identified also 79 failure potential effects (FPE), whose higher frequencies were: drug administration (24; 30.4%), drug preparation (15; 19%) and transcription to tags (12; 15.2%). Among FPE, 36.2% were considered as of medium severity ones; 28.7% moderate severity, and 27.5% of high severity ones. High severity effects were identified in 80% of the activities. Effect classification pointed that the most frequent types were the following ones: technical (21; 26.6%), omission (20; 25.3%) and schedule (15; 19%). A number of 285 failure potential causes (FPC) were identified with the following occurrence rates: 91 (31.9%) medium, 78 (27.4%), low or extremely low; 40 (14.0%), high; and 30 (10.5%), extremely high. FPC were classified in three categories: organizational process management (125; 43.9%); human resources (124; 41.4%); physical and material structure (36; 12.6%). Concerning to control types, results showed 211 (92.9%) derived from detection and 12 (5.3%) were prevention ones. FPC Risk priority number (RPN) calculation showed that 59 (20.7%) had high-risk priority; 156 (54.7%) medium and 70 (24.6%) low-risk priority. A number of 293 recommendations were done to high and medium priority FPC: 240 (81.9%) short term, 39 (13.3%) de medium term and 14 (4.8%) de long-term ones. Action impact simulation on failure modes allowed to identify a 79.7% reduction in high priority FPM as well a 59.6% one in high criticality FPM ones by means of simple and quick application measures that can improve reliability and safety in drug administration process

Submitted by Joana Azevedo (joanad@id.uff.br) on 2018-01-22T12:36:49Z No. of bitstreams: 1 Dissert Francisco Clarete Pereira Vieira.pdf: 2013655 bytes, checksum: bb32e2ac90a83b8ded62d3dbf5da672d (MD5) / Rejected by Biblioteca da Escola de Engenharia (bee@ndc.uff.br), reason: Prezado, O trabalho foi rejeitado porque falta o elemento obrigatório capa. Att., on 2018-01-22T15:49:45Z (GMT) / Submitted by Joana Azevedo (joanad@id.uff.br) on 2018-02-07T12:15:27Z No. of bitstreams: 1 Dissert Francisco Clarete Pereira Vieira.pdf: 2013655 bytes, checksum: bb32e2ac90a83b8ded62d3dbf5da672d (MD5) / Approved for entry into archive by Biblioteca da Escola de Engenharia (bee@ndc.uff.br) on 2018-02-19T16:06:49Z (GMT) No. of bitstreams: 1 Dissert Francisco Clarete Pereira Vieira.pdf: 2013655 bytes, checksum: bb32e2ac90a83b8ded62d3dbf5da672d (MD5) / Made available in DSpace on 2018-02-19T16:06:49Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Dissert Francisco Clarete Pereira Vieira.pdf: 2013655 bytes, checksum: bb32e2ac90a83b8ded62d3dbf5da672d (MD5) Previous issue date: 2017-12-19 / As empresas do setor metal mecânico, de uma forma geral, têm se preocupado com a situação dos seus colaboradores, do seu patrimônio, do meio ambiente, da administração e principalmente das questões mundiais, que se aplicam a todas as organizações e que trazem interferências nos seus negócios. Cada vez mais, as organizações buscam propiciar segurança aos funcionários, através de uma visão proativa em relação à gestão de riscos, considerando ainda como sendo uma fundamental oportunidade para melhorias no ambiente de trabalho, no tocante à saúde do trabalhador. Com o objetivo de melhor tratar os clientes internos, externos e a sociedade que se pretende atender, as empresas investem em programas de controle dos riscos com fins a identificar, prevenir, controlar e monitorar os riscos de acidentes no trabalho que possam vir a resultar em danos e perdas pessoais e/ou patrimoniais. O presente trabalho pretende descrever, analisar e propor um modelo de segurança no trabalho com base na metodologia da ferramenta da FMEA, para a realização de uma operação de furação no torno mecânico horizontal com broca helicoidal de aço rápido, presa em um mandril. Trata-se de um estudo de caso elaborado com base no acompanhamento da operação executada por profissionais torneiros mecânicos, e conclui-se que, a utilização de técnicas para gerenciamento dos riscos, pode ser um caminho para se evitar acidentes nas diversas operações, nos postos de trabalho. / The metal mechanic sector companies, in general, has been concerned about the situation of its employees, of their heritage, the environment, and especially of the global issues that apply to all organizations and bringing interference in their business. More and more organizations seek to provide safety for employees, through a proactive vision in relation to risk management, whereas as a crucial opportunity for improvement in the working environment, as regards the health and safety of the worker. In order to better treat internal clients, external and the society that if you intend to attend the companies they invest in risk control programs with the purpose to identify, prevent, control and monitor the risks of accidents at work that may result in damage and personal losses and/or assets. The present work aims to describe, analyze and propose a model of safety at work based on FMEA tool, methodology for conducting a drilling operation in horizontal lathe with high-speed steel twist drill bit, stuck in an Arbor. This is a case study based on the follow-up of the operation carried out by professional mechanical turning operators of the company and it is concluded that the use of techniques for risk management can be a way to avoid accidents in the various operations, in the workplace.

Orientador: Saide Jorge Calil / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Engenharia Eletrica e de Computação / Made available in DSpace on 2018-08-05T15:28:52Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Azevedo_GersonFlorenceCarvalheirade_M.pdf: 4985539 bytes, checksum: 6a64bdd99eb03ba28e978bd8aadcf336 (MD5) Previous issue date: 2004 / Resumo: Existe uma preocupação crescente dos profissionais de saúde com a segurança de suas equipes e dos pacientes no ambiente hospitalar. Dentre os fatores que afetam a segurança estão os perigos decorrentes de problemas funcionais dos equipamentos eletromédicos (EEMs), que podem ocorrer durante sua vida útil. Com o intuito de reduzir os riscos funcionais desses equipamentos nos hospitais, a engenharia clinica tem desenvolvido programas de manutenção preventiva, rotinas de ensaios de desempenho e calibração de equipamentos eletromédicos (PEDROSO & CAL/L, 2002). Aliado a isto, a introdução do gerenciamento de risco contribui para a eficiência do controle destes riscos. Através da implementação de suas etapas de gerenciamento (análise de risco, avaliação de risco e controle de risco), os problemas de segurança podem ser identificados e as ações da engenharia clínica direcionadas para a redução dos riscos, eliminando, na medida do possível, as causas dos riscos existentes. Neste sentido, foi apresentada aqui uma proposta de modelo de gerenciamento de risco aplicado ao desempenho de EEMs em estabelecimentos assistenciais de saúde (EAS), elaborado por meio da adaptação de preceitos, técnicas e procedimentos definidos pela literatura e pela Norma ISSO 14971:2000. O modelo desenvolvido foi sistematizado em uma seqüência de atividades divididas em três etapas definidas pela Norma anterior - análise de risco, avaliação de risco e controle de risco. Após a elaboração do modelo de gerenciamento, foi realizado um estudo de caso no centro cirúrgico do Hospital de Clínicas - UNICAMP, onde foram avaliados os riscos que podem ser produzidos pela utilização de desfibriladores. O modelo proposto de gerenciamento mostrou ser um sistema gerencial com metodologia investigativa, lógica e estruturada. A sua aplicação fornece argumentos rastreados e baseados no conhecimento para a tomada de decisão acerca dos procedimentos de controle de risco, com vistas a manter o risco dentro de níveis estabelecidos pelo comitê de gerenciamento de risco / Abstract: There is growing concern of the health professionals for the safety of their teams and the patients in the hospital environment. Among the factors that affect the safety are the hazards resulting from functional problems of medical electrical equipments (MEEs), that can happen during its useful life. With the objective of reducing the functional risks of those equipments in the hospitals, the clinical engineering has been developing programs of preventive maintenance, routines of performance and calibration tests of medical electrical equipment (PEDROSO & CALlL, 2002). Associated to this programs, the introduction of the risk management comes to contribute for the efficiency of these risks control. Through the implementation of its management stages (risk analysis, risk evaluation and risk control), safety problems can be identified and the actions of the clinical engineering group can be taken for the risk reduction. Thus, it was presented here a proposal of risk management model applied to the MEEs performance at the hospitals, elaborated through the adaptation of precepts, techniques and procedures defined by the literature and by the Standard ISO 14971:2000. The developed model was systematized in a sequence of activities divided in three stages defined by the previous Standard - risk analysis, risk evaluation and risk control. After the elaboration of the management model, a case study was carried out in the surgical center of the "Hospital das Clínicas UNICAMP", where the risks that can be produced by the use of defibrillators were evaluated. The proposed management model proved to be a management system with investigative, logic and structured methodology. Its application supplies traced arguments and based on the knowledge for the taking decision concerning the procedures of risk control, with views to maintain the risk in established levels by the risk management committee / Mestrado / Engenharia Biomedica / Mestre em Engenharia Elétrica

Anualmente, dezenas de milhões de pacientes sofrem lesões incapacitantes ou morte devido a eventos adversos no mundo. Inúmeros são os fatores que contribuem para tal, dentre eles, as falhas de comunicação. Objetivos: identificar as não conformidades referentes aos eventos adversos: erro de medicação, flebite, queda e úlcera por pressão (UPP) que causaram dano permanente ou temporário, no triênio 2011-2013; analisar as causas raízes dos eventos adversos; estratificar os eventos relacionados às falhas de comunicação e avaliar se eram evitáveis. Método: Estudo quantitativo e exploratório-descritivo com coleta retrospectiva dos dados, desenvolvido em um hospital universitário, cuja amostra foi de 263 Relatórios de Não Conformidade. A análise dos dados ocorreu pela estatística descritiva e testes específicos. Resultados: Os eventos foram distribuídos em 39,9% de flebites, 32,7% de erros de medicação, 16% de UPP e 11,4% de quedas. A média de idade dos pacientes foi de 52,04 anos. 39,5% dos eventos ocorreram no plantão da manhã, sendo 33,1% nas UTI. Na maioria dos eventos, houve o envolvimento de mais de um profissional e, na análise de causa raiz, a maioria dos eventos apresentou mais de uma causa. 98,9% dos eventos resultaram em dano temporário e 69,2% foram considerados evitáveis. Na análise do fator comunicação, 71% dos eventos evidenciaram falha de comunicação. No erro de medicação, a prevalência foi de 53,5% com falhas na comunicação verbal e escrita; nas quedas, 36,7% apresentaram falha na comunicação verbal; nas UPP, 52,4% com falhas na comunicação verbal e escrita; nas flebites, falha na comunicação escrita em 37,1% dos eventos. Os auxiliares/técnicos de enfermagem participaram de 98,1% dos eventos com falhas na comunicação escrita. 96,8% dos eventos relacionados aos profissionais apresentaram falhas de comunicação verbal e escrita. Dos eventos que apresentaram falha de comunicação verbal, 97,5% resultaram em danos temporários. Dentre os eventos que apresentaram falha de comunicação, 82,3% foram considerados evitáveis. Conclusões: Os achados deste estudo contribuem para o aperfeiçoamento dos processos de trabalho em saúde e enfermagem, ensino e pesquisa, direcionando as ações dos gestores para a implantação de melhores práticas e a capacitação contínua dos profissionais. / Every year, tens of millions of patients suffer incapable hurting or they die from adverse events all over the world. Several factors are the causes of the events and the miscommunication is one of them. Objectives: to identify the no-conformities related to the adverse events: medication error, phlebitis, fall and pressure ulcer which caused permanent or temporary damage from 2011 to 2013; to analyze the root causes of the adverse events; to stratify the events related to miscommunication and to evaluate if they could be avoided. Methodology: Exploratory-descriptive-quantitative-study with retrospective data collection developed in a university hospital whose sample was provided by 263 Non Compliance Reports. The analysis was based on descriptive statistics and specific tests. Results: The events were divided up into 39.9 % of phlebitis, 32.7% of medication errors, 16% of pressure ulcer and 11.4% of falls. The average age of the patients was 52.04 years old. 39.5% of the events took place in the morning, 33.1% of them in intensive care units. In the most part of the events, there were at least two professionals involved. About the root cause, the most part of the events had more than one cause. 98.9% of the events resulted in temporary damages and 69.2% were considered avoidable. Analyzing the communication factor, 71% of the events revealed miscommunication existence. For errors in medication, 53.5% represent verbal and written communication failure; 36.7 % of the cases of falls presented verbal communication failure; 52.4% of the pressure ulcer had verbal and written communication failures; 37.1% of the phlebitis cases had written communication failures. The nursing assistants/technicians participated in 98.1% of the events with written communication failures. 96.8% of the events related to workers had verbal and written communication failures. There were temporary damages in 97.5% of the events in which there was the verbal communication failure. 82.3% of the events with verbal communication failure could be avoided. Conclusions: The findings resulted from this study can improve working, teaching and researches in health and nursing and also guide the managers for better practices and training of their staffs.

Os atuais serviços de saúde tornaram-se ambientes complexos e vulneráveis, fazendo-nos repensar acerca da necessidade de simplificar os processos de trabalho de modo a torná-los mais éticos e seguros. Os objetivos do estudo foram analisar o sistema de medicação e os processos de preparo e de administração de medicamentos de uma UTI, à luz da abordagem restaurativa em saúde. Tratou-se de pesquisa multimétodos, com delineamento embutido, a qual aplicou técnicas de coleta de dados embasadas na perspectiva sócio-ecológica: grupos focais, narração fotográfica e foto elicitation. A pesquisa foi realizada em uma UTI de um hospital geral do interior paulista e envolveu a participação de 23 profissionais da enfermagem e um médico intensivista. A investigação ocorreu em quatro fases. Na primeira, grupos focais foram formados com o objetivo de fazer emergir as opiniões dos participantes em relação aos aspectos de segurança, bem como identificar situações no ambiente e nos processos de trabalho que poderiam comprometer a segurança do paciente no preparo e na administração de medicamentos. Na segunda, a pesquisadora, junto à gerente de enfermagem, realizou narrativas visuais com os propósitos de refletir sobre o ambiente assistencial onde os medicamentos são preparados e administrados, de observar condições passadas e de identificar possibilidades de melhorias futuras, no que diz respeito aos aspectos de segurança. Na terceira fase, as imagens foram expostas ao segundo grupo focal com a finalidade de identificar potenciais mudanças a serem implantadas no sistema de medicação, bem como nos processos, nas práticas, nas políticas e no ambiente de trabalho da UTI. Na quarta, novos registros fotográficos foram feitos com o propósito de captar as mudanças ocorridas no sistema de medicação e no ambiente assistencial da UTI, por meio da comparação destes com as fotografias obtidas durante a segunda fase da pesquisa. A coleta e a análise dos dados ocorreram de maneira interativa em todas as fases da investigação, segundo a orientação teórica da abordagem restaurativa em saúde. Os achados auxiliaram na compreensão das barreiras e das medidas facilitadoras voltadas para a segurança no preparo e na administração de medicamentos, a partir da obtenção de seis temas: Identificando o ambiente assistencial como contribuinte para a segurança no preparo e na administração de medicamentos; Identificando riscos no ambiente assistencial; Percebendo o ambiente assistencial como fator de risco para os acidentes ocupacionais; Tendo que conviver com o sentimento de \"impotência\" diante da cultura organizacional vigente; Convivendo com os improvisos no dia-a-dia do trabalho e Vislumbrando possibilidades de mudanças no ambiente assistencial. A partir da construção conjunta do conhecimento entre pesquisadora e pesquisados, os resultados forneceram subsídios para pesquisas futuras e revelaram que os problemas existentes no sistema interferem na segurança, tanto do paciente como do profissional, devendo a instituição rever a forma de gerenciar os riscos existentes no ambiente assistencial. / The current health services have become vulnerable and complex environments. This has made us rethink about the need of simplifying the work processes so that they are more ethical and safer. The goals of the study were the analysis of the medication system and the processes of preparing and administering the medications at an ICU, in the light of the restorative approach in healthcare. It was a multi-method research, with an embedded delineation, which applied collecting techniques of data having a social ecological perspective: focus groups, photo narration and photo elicitation. The research was performed at an ICU of a general hospital in a city in the São Paulo state and it involved the participation of 23 nursing professionals and an intensivist physician. The investigation occurred in four phases. First, focus groups were formed with the goal of getting the participants\' opinions related to the safety aspects to emerge, as well as identifying situations in the work environment and in the processes that could compromise the patient\'s safety in the preparation and in the administration of medications. Next, the researcher, along with the nursing manager, performed several visual narratives with the purpose of reflecting about the healthcare environment where the medications are prepared and administrated, observing past conditions and identifying possibilities of future improvements, when it comes to the safety aspects. After that, the images were exposed to the second focus group with the aim to identify potential changes to be implemented in the medication system, as well as in the processes, in the practices, in the politics and in the workplace environment at the ICU. At the last phase, new photographic registrations were done with the aim to get the changes occurred in the medication system and in the care environment at the ICU, by comparing these ones with the pictures obtained during the second phase of the research. Collecting and analyzing data was performed in an interactive way at all the phases of the investigation, according to the theoretical orientations of the restorative approach in healthcare. The findings helped in understanding the barriers and the facilitating measures directed to the safety in the preparation and administration of medications, after obtaining six themes: Identifying the healthcare environment as a contributor for the safety in the preparation and administration of medications; Identifying risks in the healthcare environment; Realizing the healthcare environment as a risk factor for the occupational accidents; Having to live with an \"impotence\" feeling before the current organizational culture; Living with the everyday workarounds; and Envisioning possible changes in the healthcare environment. From the joint construction of the knowledge among the researcher and the investigated ones, the results provided subsidies for future investigations and revealed that the problems in the system interfere in the safety, both the patient and the professional, having the institution a necessity to revise the way it manages the risks in the healthcare environment.

Atualmente a maioria das instituições vem buscando a qualidade da assistência, a segurança dos pacientes e o gerenciamento de riscos nos serviços de saúde, a fim de proporcionarem uma assistência livre de riscos e danos, o que pressupõe que incidentes sejam analisados para prevenir sua ocorrência. Trata-se de um estudo do tipo exploratório, cujo objetivo foi analisar dois tipos de incidentes relacionados à segurança do paciente, na assistência de enfermagem, que foram notificados em um hospital geral e privado, do interior do Estado de São Paulo, no período de janeiro a março de 2012, por meio da metodologia da Análise de Causa Raiz. Dessa forma, o universo em estudo foi constituído por 62 incidentes relacionados à segurança do paciente, sendo 11 quedas e 51 erros de medicação notificados. A pesquisa foi realizada em duas fases, sendo que, na primeira fase, os dados dos formulários de notificação e dos prontuários dos pacientes foram transcritos para o instrumento de coleta de dados. Na segunda fase, incidentes relacionados à segurança dos pacientes e que causaram danos, em relação às quedas, ou que tinham potenciais, no caso dos erros de medicação, foram submetidos a essa análise. Assim, 82,3% dos incidentes notificados foram erros de medicação, e 17,7% foram quedas. A maioria dos incidentes ocorreu nas alas de internação, e a equipe de enfermagem se envolveu em 78,5% dos incidentes. Os erros de omissão (31,5%), de horário (22,2%), de técnica de administração (14,8%) e de dose (14,8%) foram os principais tipos de erros de medicação ocorridos. O custo das quedas foi R$ 91,88 e dos erros de medicação foi R$ 1.188,43. Os eletrólitos, antimicrobianos e analgésicos foram os principais medicamentos envolvidos nos erros de medicação. Com relação aos fatores causais das quedas analisadas, 25,7% foram relacionadas à categoria paciente, 22,9%, à equipe, 17,1%, ao ambiente, 14,3%, à tarefa, 11,4%, ao indivíduo e 8,6%, à gestão. Um total de 83 causas contribuiu com a ocorrência dos erros de medicação, sendo que a categoria gestão contribuiu com 32,6% dos erros, indivíduo com 21,7%, equipe com 19,3%, ambiente com 12,0%, tarefa com 9,6% e paciente com 4,8%. Posteriormente, recomendações para evitar a ocorrência desses incidentes na instituição, focando as melhores práticas, foram propostas. / Presently, most institutions have sought care-provision quality, patient safety and risk management in health care services so as to provide risk- and damage-free caregiving, which presupposes that incidents should be analyzed in order to prevent their occurrence. This is an exploratory study the objective of which was to analyze two types of patient-safety-related incidents occurring during nursing care at a general private hospital in São Paulo state from January to March 2012 by means of the Root Cause Analysis Methodology. Hence, the universe under study consisted of 62 patient-safety-related incidents, of which 11 were falls and 51 were reported medication errors. The study was conducted in two phases, and in the first phase, the data on report forms and on patients\' medical records were transcribed to the data collection instrument. In the second phase, the patient-safety-related incidents that caused harm in relation to falls or those that were potentially harmful in the case of medication errors were analyzed. Hence, 82.3% of the reported incidents were medication errors, and 17.7% were falls. Most of the incidents occurred in the hospitalization wards, and the nursing staff was involved in 78.5% of the incidents. Omission (31.5%), time (22.2%) administration-technique (14.8%) and dose (14.8%) errors were the major medication-error types that occurred. The cost of falls was R$ 91,88 (USD 44.15), and that of medication errors was R$ 1.188,43 (USD 571.06). Antimicrobial electrolytes and analgesics were the main medicines involved in medication errors. As regards the causal factors of the analyzed falls, 25.7% were related to the patient category, 22.9% to the team, 17.1% to the environment, 14.3% to the task, 11.4% to the individual and 8.6% to management. A total of 83 causes contributed to medication-error occurrence, and the management category contributed with 32.6% of the errors. The individual category contributed with 21.7%, the team with 19.3%, the environment with 12.0%, task with 9.6% and patient with 4.8%. Later, recommendations to prevent the occurrence of these incidents in the institution were proposed with a focus on best practices.

Este trabalho diz respeito a organizações de alto risco de acidente, que, apesar de terem sistema de gestão de saúde e segurança do trabalho (SGSST) implementado, continuam a ter acidentes. Pesquisadores do problema particularmente do setor nuclear concluíram que as origens dos acidentes estão menos em falhas técnicas do que em falhas organizacionais e humanas, o que corresponde a fragilidades na cultura de segurança da organização. O trabalho procura estudar essa cultura de segurança, definida como conjunto de características da organização que estabelece que sua prioridade máxima são as questões relacionadas com a segurança, acima da produção. O estudo desse conjunto de características de grande complexidade e diversidade de temas de que é composto, como valores e crenças, comportamentos e atitudes, normas e procedimentos é difícil de ser operacionalizado metodologicamente. Mostra-se, aqui, a possibilidade de estudar a cultura de segurança de uma organização pela auto-avaliação de comportamentos de seus empregados, agrupando esses comportamentos em fatores organizacionais considerados indicativos da cultura de segurança (compromisso da alta administração com segurança, sua melhoria contínua, alocação adequada de recursos, comunicação eficaz e transparente, abordagem sistemática da segurança e capacidades e competências). A aplicação de questionário, desenvolvido pelo setor nuclear (IAEA, 2002a), à empresa brasileira com alto risco de acidente resultou na determinação do Índice Médio de Cultura de Segurança e dos Índices de Fatores Organizacionais. Os comportamentos que a pesquisa avaliou como passíveis de melhoria, isto é, todos os que não obtiveram índice máximo de segurança, foram os dos empregados operacionais e supervisores, relacionados à comunicação; melhoria contínua entre empregados operacionais; e capacidades e competências entre supervisores. Já os comportamentos mais seguros foram os de diretores e gerentes, relacionados ao fator alocação adequada de recursos. A importância da pesquisa consiste em que: (i) seus resultados podem ser objeto de um programa de promoção de comportamentos seguros (programa este efetivamente implementado na empresa estudada); (ii) sendo a cultura de segurança parte integrante da cultura organizacional, os resultados da pesquisa também se aplicam ao conhecimento da última. Neste sentido, o planejamento de melhoria da cultura de segurança pode ser integrado a programas da organização que buscam excelência ou qualidade total (o que também foi feito na empresa pesquisada); (iii) o instrumento de auto-avaliação da cultura de segurança pode ser incorporado ao SGSST das organizações como mais um de seus requisitos, de modo a alimentar o processo de melhoria contínua do sistema, o que se recomenda aos formuladores das políticas de saúde e segurança do trabalho de governos. / This paper refers to those organizations with a high risk of accidents. Where despite having an Occupational Health and Safety Management System (OHSMS) already implemented, accidents still take place. Those who research such an issue - particularly in the nuclear sector - have come to the conclusion that accidents resulting from technical failures are not as frequent as accidents resulting from organizational and human failures, which corresponds to weaknesses in the organization\'s safety culture. The purpose of this paper is to study safety culture, defined as a set of the organization\'s features that denote that its highest priority concerns safety-related issues more than production (IAEA, 1991). Operationalizing the study of this set of features using a methodological strategy is a difficult task, since these features are highly complex and involve several different topics such as values and beliefs, behaviors and attitude, rules and procedure. This paper shows that it is possible to study an organization\'s safety culture through selfassessment of its employees\' behavior, where such behavior is divided into organizational factors that indicate safety culture (senior management\'s commitment to safety, continuous improvement, appropriate resource allocation, effective and transparent communication, systematical approach to safety and skills and competencies.) The use of a questionnaire, developed by the nuclear sector (IAEA, 2002a), in a Brazilian company with a high risk of accidents resulted in the calculation of the Average Safety Culture Index and the Organizational Factors Indexes. Those behaviors the research found that can still be improved, i.e., all those that did not receive the highest safety level index, were the behaviors of operational employees and supervisors concerning \"communication\", \"continuous improvement\" among operational employees, and \"skills and competencies\" among supervisors. In turn, the safest behavior was the behaviors of directors and managers, concerning the \"appropriate resource allocation\" factor. The research is important because: (i) its results can become the object of a safe behavior promotion program (actually implemented in the company in question); (ii) due to the fact that safety culture is inherent to organizational culture, the results found with the research are also applicable to the study of organizational culture. In this respect, safety culture improvement planning can be designed to integrate with an organization\'s programs aimed at total quality and excellence (which was also done in the company in question); (iii) the safety culture self-assessment instrument can be incorporated into organizations\' OHSMS as a new requirement so as to strengthen the system\'s continuous improvement process, which is recommended to government occupational health and safety policy makers.