Ce travail doctoral a pour premier objectif de replacer les démences dans leur contexte de santé publique en estimant des projections de nombre de cas de démences en France et en Europe jusqu'en 2050. La sensibilité de ces projections aux changements d'hypothèses sur les valeurs d'incidence ou de mortalité des sujets déments, sur le scenario démographique utilisé, et sur la mise en place d'une intervention de prévention, a également été évaluée. Dans ce contexte de forte augmentation du nombre de cas à venir, la prévention des démences, qu'elle soit primaire ou secondaire, sera amenée à tenir une place primordiale dans la prise en charge sociétale de ce problème. Pour pouvoir aboutir à des résultats, les recherches en prévention primaire et secondaire ont besoin de s'appuyer sur une méthodologie adaptée et de sélectionner des critères de jugements pertinents. Le déclin cognitif semble être un critère de jugement de choix, mais son l'utilisation doit éviter un certain nombre d'écueils et de biais. Nous avons dans un premier temps illustré l'analyse de ce critère dans le cadre d'un questionnement de prévention primaire à l'aide d'un modèle non linéaire à variable latente pour données longitudinales. Nous avons pour cela étudié la relation entre consommation chronique de benzodiazépines et déclin cognitif, et montré l'absence d'association sur un large échantillon. Dans un second temps nous avons utilisé ce type de modèle pour décrire et comparer les propriétés métrologiques d'un large ensemble de tests neuropsychologiques dans une cohorte clinique de sujets atteints de déficit cognitif modéré (MCI), et pour étudier la sensibilité de ces tests aux changements cognitifs lié aux prodromes de la maladie d'Alzheimer. Nos travaux ont ainsi permis de fournir des arguments permettant de sélectionner des tests neuropsychologiques susceptibles d'être utilisés dans le cadre de recherches de prévention secondaire pour identifier et/ou suivre les patients présentant un déficit cognitif modéré (MCI) lié à une maladie d'Alzheimer. / The first aim of this doctoral work is to replace dementia in its public health context by estimating the number of dementia cases expected to occur in France and Europe over the next few decades until 2050. The sensitivity of these projections to hypotheses made on dementia incidence and mortality, demographic scenario used, and implementation of a prevention intervention, was also assessed. In this context of increasing number of future cases, the primary and secondary prevention of dementia will take a prominent place in the social management of this problem. Relevant research in the field of primary and secondary prevention requires an appropriate methodology and the use of relevant outcome. Cognitive decline seems to be an appropriate outcome, but a number of biases must be avoided. First, we illustrated the use of this criterion in the context of primary prevention using a nonlinear model with latent variable for longitudinal data to investigated the association between chronic use of benzodiazepines and cognitive decline. We showed the absence of association in a large population-based cohort. Secondly we used this model to describe and compare the metrological properties of a broad range of neuropsychological tests in a clinical cohort of patients with mild cognitive impairment (MCI). We also investigated the sensitivity of these tests to cognitive changes associated with prodromal Alzheimer's disease. Our work provides arguments for selecting neuropsychological tests which can be used in secondary prevention research, to identify and / or to follow patients with mild cognitive impairment (MCI) due to Alzheimer's disease.

La démence du sujet âgé est une problématique au croisement de plusieurs disciplines scientifiques. Nous avons fait le choix de questionner les constructions et déconstructions psychiques de « celui qui perd la tête » et plus précisément le destin de la subjectivité du sujet âgé dément. Nous en proposons une lecture psychodynamique et psychanalytique. Nous avons rencontré en établissement gériatrique (EHPAD) des sujets confrontés au vieillissement et empruntant la voie démentielle. Notre recherche montre que le destin de la subjectivité est fonction de l’histoire et des constructions psychiques antérieures mais aussi de l’environnement et de la possibilité pour le sujet de s’y maintenir. Nous développons trois hypothèses : La première est quela démence sénile se présente comme un recours face à l’effroi provoqué par la confrontation du sujet avec l’irreprésentable. La solution démentielle viserait à faire le vide à l’endroit d’un trop plein de contraintes pesant sur la psyché. Nous proposons à la suite, comme seconde hypothèse, que la négativité à l’œuvre dans la démence conduit à l’évidement de la psyché. Le vide psychique se situerait à l’aboutissement d’un processus de désymbolisation. En dernier lieu nous faisons l’hypothèse que la subjectivité du sujet âgé dément, et son destin, dépend de la capacité des soignants à maintenir une intersubjectivité. Ces soignants exercent dans une institution que nous envisageons sous l’angle d’une possible recréation de la topique psychique défaillante, ou disparue, des sujets âgés déments. La démence du sujet âgé est selon nous à penser en terme d’organisation(ou de désorganisation) psychique spécifique. Elle est une organisation paradoxale avec ses logiques propres, elle produit un mécanisme de défense particulier : l’évidement. La solution démentielle, ou plus exactement la dis-solution mise en œuvre vise paradoxalement à la préservation du sujet au détriment de la subjectivité. Nous mettons en évidence les effets du processus démentiel sur les appareillages psychiques entre résidents et professionnels mais aussi dans le groupe de professionnels et l’institution. Nous soulignons l’importance et le rôle du métacadre institutionnel. Notre contribution s’inscrit dans l’axe thématique d’étude des états ou processus liés à la vulnérabilité psychique du sujet ainsi que des processus de subjectivation et de symbolisation. Elle vise à éclairer les processus à l’œuvre ainsi que les enjeux de l’accompagnement et de la relation de soin. Elle tend à ouvrir à de nouvelles perspectives soignantes, ou à les conforter, notamment dans les lieux de vie que sont les Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes. / The dementia of the elderly is a problem at the crossroads of several scientific disciplines. We have chosen to question the psychic constructions and deconstructions of "the one who loses his head" – and more precisely, the destiny of the subjectivity of the demented elderly subject. We propose a psychodynamic and psychoanalytical reading. We met in geriatric institution (EHPAD) subjects facing aging and taking the path dementia. Our research shows that the fate of subjectivity is a function of history and previous psychic constructions, but also of the environment and of the possibility for the subject to maintain it. We develop three hypotheses: The first is that senile dementia presents itself as a remedy in the face of the fright provoked by the confrontation of the subject with the irrepresentable. The mad solution would be to empty the place of too many constraints on the psyche. We propose, as a second hypothesis, that the negativity at work in dementia leads to the recess of the psyche. The psychic emptiness would be at the end of a process of desymbolisation. Finally, we make the assumption that the subjectivity of the old subject belies, and his fate, depends on the ability of the caregivers to maintain intersubjectivity. These caregivers practice in an institution that we consider from the angle of a possible recreation of the defective psychic topic, or disappeared, demented elderly subjects. The dementia of the elderly subject is, in our opinion, to think in terms of specific psychic organization (or disorganization). It is a paradoxical organization with its own logic, it produces a particular defense mechanism: the recess. The demented solution, or more exactly the dis-solution implemented, paradoxically aims at the preservation of the subject to the detriment of subjectivity. We highlight the effects of the dementia process on psychic devices between residents and professionals but also in the group of professionals and the institution. We emphasize the importance and the role of the institutional meta-framework. Our contribution is part of the thematic axis of study of the states or processes related to the psychic vulnerability of the subject as well as processes of subjectivation and symbolization. It aims to inform the processes at work as well as the issues of support and care relationship. It tends to open up new perspectives of care, or to comfort them in geriatrics units.

Les épines dendritiques sont des petites protubérances remarquablement dynamiques à la surface des dendrites, correspondant à la partie postsynaptique des synapses excitatrices. En réponse à l'activité neuronale, leur géométrie et leur composition biochimique changent, modulant ainsi la force synaptique. Entres autres, la synthèse locale de nouvelles protéines et une modification de la composition protéique membranaire assurent ces changements. Nous avons montré que la ribonucléoprotéine Sam68 régule la traduction de l'ARNm du facteur d'élongation de la traduction eEF1A ; et que TLS, d'ordinaire nucléaire, est localisée dans les dendrites, près des synapses. Nous avons montré que les mutants de CHMP2B (membre du complexe endosomial ESCRT III et mutée dans une maladie neurodégénérative) affectent la morphologie des épines dendritiques, leur taille est réduite, et diminuent la proportion des courants synaptiques de grande amplitude.

Cette recherche qualitative de nature exploratoire, descriptive et réflexive porte sur l'intervention Chindaï, auprès d'un groupe de personnes âgées, ayant une démence avancée et vivant en centre d'hébergement. L'activité Chindaï est une nouvelle approche alternative utilisant le mouvement, la respiration, la visualisation des éléments (eau, air, feu), et les lumières de couleurs. Elle est offerte depuis dix ans dans le réseau des centres d'hébergement montréalais auprès de personnes ayant une démence avancée, c'est-à-dire présentant des troubles cognitifs dégénératifs. Pour ces personnes en contexte de fin de vie, hébergées en milieu institutionnel, l'expression verbale n'est plus aussi cohérente et des troubles de comportement peuvent apparaître. Ainsi, des approches alternatives faisant davantage appel aux sens s'avèrent pertinentes afin de les sortir de leur isolement et de les mettre en lien avec le monde qui les entoure. Cette recherche a pour but de réfléchir sur mon intervention, de décrire les interactions des participantes ayant une démence et leurs réactions lors de l'activité Chindaï, ainsi que d'analyser les interactions de groupe. Elle a été analysée selon l'angle de Schön avec la pratique réflexive, selon celui de Kitwood, considérer la personne ayant une démence comme une personne avec l'interactionnisme symbolique, et enfin selon la vision de Berteau, et de Turcotte & Lindsay pour l'intervention sociale de groupe. Sur le plan méthodologique, deux observateurs ont noté les réactions et les interactions durant huit séances à raison d'une heure par semaine. Trois intervenantes sur l'unité de vie ont été interviewées à la fin des séances. En dernier lieu, j'ai visionné les vidéos des séances de Chindaï et tenu un journal de bord sur mon intervention. L'ensemble de ces données a donné lieu à divers rapports individuels et de groupe qui ont été résumés dans la présentation des résultats puis analysés lors de la discussion finale. Les résultats font ressortir que l'activité Chindaï, telle que décrite au cours de cette recherche, semble favoriser les liens grâce à une forme de communication « au-delà des mots ». Cette intervention de groupe a encouragé la socialisation et une prise de conscience de l'autre malgré des pertes cognitives importantes, incluant une place prépondérante aux interactions individuelles. Dans un contexte d'incertitude dû aux variations comportementales et à la sensibilité particulière des participantes, j'ai dû, en tant qu'animateur, être en continuelle adaptation. Ainsi, consciemment ou inconsciemment, j'ai été confronté à mes propres angoisses de mort, de décrépitude, de pertes physiques et cognitives, de sentiment d'impuissance et d'ambivalence. Au niveau du travail social, l'activité Chindaï pourrait être utilisée comme un des moyens de médiation pour rejoindre des personnes qui éprouvent des difficultés à s'exprimer. Dans un contexte où encore peu de centres d'hébergement au Québec offrent des activités adaptées aux personnes ayant des troubles cognitifs, un travailleur social pourrait alors évaluer et recommander une activité telle que le Chindaï, en collaboration avec les autres professionnels. En favorisant les interactions à travers les sens, ce moyen complémentaire serait susceptible de toucher diverses populations ayant notamment des problèmes cognitifs ou mentaux, souffrant possiblement d'isolement et de discrimination. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Chindaï, communication non verbale, démence avancée, interactions, intervention de groupe, réflexion sur l'action.

Ce travail avait pour objectif de proposer des modèles statistiques pour données longitudinales, hétérogènes et multivariées afin de décrire l'évolution cognitive chez les personnes âgés et son association avec la démence. La cognition étant une quantité non-observée mesurée par des tests psychométriques quantitatifs non Gaussiens, nous avons proposé un modèle nonlinéaire à processus latent dans lequel, l'évolution cognitive représentée par le processus latent est décrite par un modèle linéaire mixte incluant des variables explicatives et un processus Brownien. Les tests psychométriques et le processus latent sont liés par des transformations nonlinéaires estimées prenant en compte des effets différents des variables explicatives. Outre décrire les propriétés métrologiques des tests et faire des recommandations sur le test à utiliser suivant la population étudiée, nous avons pu distinguer l'effet de variables explicatives sur l'évolution cognitive latente de leur effet propre sur les tests. Nous avons ensuite étendu cette approche pour prendre en compte l'hétérogénéité de l'évolution cognitive associée à la survenue d'une démence par deux modèles conjoints à classes latentes. En étudiant d'abord la probabilité de démence en fin de suivi conjointement au déclin cognitif, nous avons mis en évidence deux profils d'évolution représentant le processus de vieillissement normal et le processus de vieillissement pathologique. Puis, en étudiant le risque de démence conjointement au déclin cognitif en fonction de l'âge, nous avons montré 5 formes de déclin cognitifs suivant l'âge associés à des risques différents de démence. Ces deux modèles conjoints nous ont aussi permis de proposer des outils de détection de démence calculés à partir de n'importe quelle information cognitive. Chacun des trois modèles proposés a été évalué par le biais d'études de simulation, puis appliqué sur les données de la cohorte PAQUID et enfin, plusieurs méthodes ont été proposées pour évaluer l'adéquation aux données.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

L'interaction complexe des différentes fonctions cognitives ne permet pas de trouver la source précise des manifestations démentielles dans l'organe du cerveau. Dans une perspective organiciste, ne répondant pas aux critères d'inclusion, ils sont la part énigmatique d'un tableau démentiel dans lequel ils ne trouvent pas à strictement s'insérer. On les dit donc «associés». Nous tentons dans ce travail de souligner la complexité d’avoir à penser la cause d’un comportement de manière univoque et nous avançons l’idée selon laquelle la démence sévère se motive d’un rapport nouveau à la «cause» comme telle. Nous posons la démence comme produisant l’être dément : effet d’un délitement du langage dont le sujet n’est ni comptable, ni l’observateur passif. Le sujet dément se trouverait donc pris dans une situation qui engage son être en tant qu’il est non-causé par la métamorphose qui le caractérise pourtant. Une fois posée la démence sévère comme la manifestation d’un manque réel au champ du manque dans l’Autre, il nous sera possible de saisir dans une même logique l’effondrement de la dimension réflexive de l’identité et celle du désir. Nous orientant de l’angoisse que suscite la destruction du code de l’Autre et de l’aliénation imaginaire, nous postulerons que les manifestations psycho-comportementales démentielles ont valeurs de tentatives d’injection du manque au champ de l’Autre. Ces tentatives, par définitions subjectives et singulières, devront donc être entendues avant que d’être comprises, puis accompagnées. De ce point de vue, la démence sévère ne se qualifierait pas de ses déficits, mais de ce qui du manque lui fait défaut. / The complex interaction of the various cognitive functions does not allow finding the precise source of insane events in the brain organ. In organismic perspective which does not cater for the inclusion criteria, they are enigmatic part from an insane board into which they fail to fit strictly. That’s why they are called "associates".We attempt in this work to emphasize the complexity of having to think about the cause of a behavior in an unambiguous way, and we advance the idea that severe dementia motivates a new report to the "cause" as such. We argue dementia as producing be denied: effect of a disintegration of the language whose the subject is neither accountant, nor passive observer. The insane subject would therefore be caught in a situation that involves his (her) being as it is not caused by the transformation which characterizes him (her) nevertheless.Once installed severe dementia as the manifestation of a real lack face to the Lack in the Other, we will be able to apprehend, in the same sense, the collapse of reflective dimension of identity and that of desire. By directing us the distress generated by the destruction of the code of the Other and of the imaginary alienation, we will postulate that insane psycho-behavioral symptoms would in fact be injection attempts of lack in the field of the Other. These attempts, by subjective and singular definitions, will have to be heard before being understood, then accompanied. From this point of view, severe insanity would not be qualified by its deficits, but by what of lack default.

La précarité est associée à une morbi-mortalité accrue. Ce phénomène est moins étudié auprès des sujets âgés qu’il ne l’est auprès des adultes jeunes. Pourtant, le vieillissement démographique et la précarisation de la population font que la France connait chaque jour davantage de personnes présentant cette double caractéristique d’être âgées et précaires. L’objectif de cette thèse est de mieux caractériser les liens existant entre la précarité – définie en son sens initial psycho-socio-économique – et deux problématiques du vieillissement que sont la cognition et la fragilité. Nous avons tout d’abord étudié le vieillissement cognitif au cours de 25 années de suivi de la cohorte Paquid. Cette étude a rapporté un déclin cognitif et un risque de démence majorés pour les personnes âgées précaires. Par la suite, nous avons complété cette première étude en y intégrant une mesure de précarité géographique et en appliquant une méthodologie statistique prenant en compte le risque compétitif de décès. Les résultats ont confirmé l’association entre la précarité psycho-socio-économique et le risque de démence, mais n’ont montré aucun effet de la précarité géographique. Mis en perspective avec les différents travaux scientifiques, ces études ont servi de base à une revue de la littérature sur l’impact de la précarité sur le vieillissement cognitif soumise pour publication. Enfin, un dernier travail a examiné les relations entre la précarité psycho-socio-économique, la fragilité et le décès. Sur la base de 14 années de suivi de la cohorte des 3 Cités, les résultats ont montré qu’aussi bien la précarité que la fragilité augmentent le risque de mortalité mais de manière indépendante. Ces travaux permettent de mieux comprendre ce qu’implique vieillir en situation de précarité et soulignent en particulier l’influence des déterminants psycho-sociaux de la précarité sur la santé, aussi bien en termes de survie que de santé cognitive. / Precariousness is associated with higher morbi-mortality. This phenomenon is less studied among the elderly than it is among adults. Yet, the aging of the population, as well as the increasing precariousness of the population, implies that a growing number of people in France are experiencing both conditions of aging and precariousness. The objective of this thesis is to better characterize the links between precariousness - defined with a psychosocioeconomic approach - and two issues related to aging: cognition and frailty. We first studied cognitive aging over 25 years within the Paquid cohort study. This study reported an accelerated cognitive decline and an increased risk of dementia for the precarious elderly. Then, this study was completed by including a measure of geographical deprivation and by applying a statistical methodology taking into account the competing risk of death. The results confirmed the association between psychosocioeconomic precariousness and the risk of dementia, but did not show any effects of geographical deprivation. In link with previous scientific literature, these two works have been the basis of a literature review on the impact of precariousness on cognitive aging submitted for publication. A final study examined the relationship between psychosocioeconomic precariousness, frailty and death. Based on the 14 years of follow-up of the 3 Cities cohort study, the results showed that both precariousness and frailty increased the risk of death but independently. This thesis contributes to a better understanding of the impact of precariousness on aging and in particular, it emphasizes the influence of the psychosocial determinants of precariousness on health in terms of survival and better cognition.

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Les travaux de cette thèse ont trait aux mécanismes du « vieillissement réussi » et ont pour objectif général de s’intéresser aux effets de la spiritualité sur la qualité de vie dans le vieillissement normal et pathologique (démences). Le concept de spiritualité, souvent assimilé à la religion, se caractérise par le sens de la vie, la transcendance et les interactions sociales. Cinq études ont été réalisées et ont permis de mettre en évidence 1) les représentations de la spiritualité (croyances, transcendance, connexion, valeurs, besoins) ; 2) une diminution de la spiritualité sur une période de cinq ans, et une corrélation positive entre la spiritualité et la satisfaction de vie ; 3) une validation en français d’une échelle de mesure de la spiritualité ; 4) les effets de la spiritualité sur la qualité de vie et le fonctionnement cognitif des personnes âgées démentes dans une revue de littérature ; et 5) une spiritualité aussi développée chez des personnes démentes que chez des participants contrôles. Ainsi, un accompagnement spirituel semble pouvoir permettre aux personnes âgées, sans et avec pathologies, de maintenir une qualité de vie satisfaisante / Researches of this thesis are related to the mechanisms of « successful aging » and aim to focus on the effects of spirituality on the quality of life in the normal and pathological (dementia) elderly. The concept of spirituality, often linked to religion, is characterized by meaning of life, transcendence and social interactions. Five studies were conducted and allowed us to highlight 1) the representations of spirituality (beliefs, transcendence, connection, values, needs) ; 2) a decrease of spirituality over a period of five years, and a positive correlation between spirituality and life satisfaction ; 3) a validation in French of a spirituality scale ; 4) spirituality effects on the quality of life and cognitive functioning of demented old people in a literature review ; and 5) a developed spirituality among people with dementia as much than in control participants. Thus, spiritual coaching appears to enable older people, with and without disease, to maintain a good quality of life