Introdução: A estratégia protetora de ventilação mecânica para a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), que associa o uso de baixo volume corrente com PEEP mais elevada, é uma intervenção eficaz para reduzir a morbimortalidade desta síndrome. Existe um consenso sobre o ajuste do volume corrente, mas o método de escolher a PEEP ainda é controverso. Dos diversos modos de escolher a PEEP, a titulação decrescente, após uma manobra de recrutamento alveolar, é um método com base fisiológica bem aceito. A escolha da PEEP é feita com base na complacência do sistema respiratório ou métodos de imagem que avaliam o colapso pulmonar. Esta titulação geralmente é feita de modo lento (4-10 minutos por queda de PEEP) o que a torna difícil na prática clínica e aumenta o risco para o paciente. Além disso, os critérios para escolha do valor da PEEP que mantém a estabilidade pulmonar ao longo do tempo ainda são incertos. Objetivos: 1) comparar, em modelo suíno de SDRA grave, usando a Tomografia de Impedância Elétrica (TIE) e a Tomografia Computadorizada (TC), o ajuste de PEEP por titulação decrescente de forma convencional (32 minutos) e rápida (6 minutos); e 2) avaliar a estabilidade pulmonar e hemodinâmica (complacência do sistema respiratório, shunt, PaO2 e débito cardíaco) durante 1 hora de ventilação mecânica com 3 níveis de PEEP definidos pela TIE: PEEP inferior à 1% de colapso de tecido pulmonar (PEEP TIT); inferior à 1% de colapso de tecido pulmonar +2cm H2O (PEEP TIT+2) e inferior à 1% de colapso de tecido pulmonar - 2cmH2O (PEEP TIT -2). Método: Vinte e cinco animais foram estudados, sendo que 6 também realizaram TC e 11 animais foram acompanhados ao longo do tempo. Resultados: Não foi observada diferença na porcentagem de colapso encontrado pelos dois métodos de imagem (TC e TIE), tanto na titulação rápida (p=0,89) como na lenta (p=0,86). Houve uma boa concordância entre as titulações rápida e lenta realizadas pela TIE, com diferença entre as titulações lenta e rápida de -0,6 (± 1,2) cmH2O. A PaCO2 foi significantemente maior (p=0,01) na titulação lenta quando comparado com a rápida. No seguimento por 1 hora, a estratégia PEEP TIT-2 determinou menores valores de complacência (p < 0,001), menor PaO2 (p=0,001) e maior porcentagem de shunt (p < 0,01) quando comparado com as estratégias PEEP TIT e PEEP TIT+2. Conclusões: a titulação rápida teve boa concordância com titulação lenta e determinou menos hipercapnia; 2) a PEEP ótima escolhida por titulação rápida utilizando TIE (colapso recrutável inferior a 1%) conseguiu manter boa estabilidade pulmonar e oxigenação durante 1 hora de monitorização; 3) não houve diferença entre o colapso recrutável estimado pelo TIE e pela TC dinâmica / Introduction: The protective strategy of mechanical ventilation for Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), which combines low tidal volume with higher PEEP, is an effective intervention to reduce the morbimortality of this syndrome. There is a consensus about setting tidal volume, but the method of choosing PEEP is still controversial. Decremental PEEP titration, following an alveolar recruitment maneuver, is a well-accepted method with physiological basis. The choice of PEEP is based on respiratory system complacency or imaging methods that assess lung collapse. This titration is usually done slowly (4-10 minutes in each step) which makes its execution difficult in clinical practice and increases the risk for the patient. In addition, the criteria for choosing the value of PEEP that maintains pulmonary stability over time are still uncertain. Objectives: 1) to compare, in a severe ARDS model in pigs, using Electrical Impedance Tomography (EIT) and Computed Tomography (CT), the decremental PEEP titration in a conventional maneuver (slow, 32 minutes) and fast (6 minutes); and 2) to evaluate the pulmonary stability and hemodynamics (respiratory system compliance, shunt, PaO2 and cardiac output) during 1 hour of mechanical ventilation with 3 PEEP values defined by EIT: PEEP with less than 1% lung tissue collapse (PEEP TIT); less than 1% collapse of lung tissue + 2cm H2O (PEEP TIT + 2) and less than 1% collapse of lung tissue - 2cmH2O (PEEP TIT - 2). Methods: Twenty-five animals were studied, 6 of which also performed CT and 11 animals were monitored over time. Results: No difference was observed in the percentage of collapse found by the two imaging methods (CT and EIT), both in fast (p = 0.89) and slow (p = 0.86) titrations. There was a good concordance between the fast and slow titrations performed by EIT, with a difference between the slow and fast titrations of -0.6 (± 1.2) cmH2O. PaCO2 was significantly higher (p = 0.01) in slow titration than in fast titration. At the 1-hour follow-up, the PEEP TIT-2 strategy determined lower values of compliance (p < 0.001), lower PaO2 (p = 0.001) and higher shunt (p < 0,01) when compared with PEEP TIT and PEEP TIT +2 strategies. Conclusions: 1) fast titration had good agreement with slow titration and causes less hypercapnia; 2) optimum PEEP chose by fast titration using EIT (recruitable-collapse lower than 1%) was able to maintain good lung function and oxygenation during 1 hour of monitoring; 3) there was no difference between the recruitable collapse estimated by EIT and by dynamic CT

INTRODUÇÃO: Estudos recentes sugerem que o uso da estratégia protetora de ventilação mecânica no intra-operatório pode reduzir a incidência de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP). O objetivo desta meta-análise de dados individuais de pacientes é avaliar o efeito independente do volume corrente e da pressão positiva ao final da expiração (PEEP) na ocorrência de CPP. MÉTODOS: Foram incluídos ensaios clínicos randomizados que compararam a estratégia protetora de ventilação mecânica com a estratégia convencional em pacientes submetidos à anestesia para cirurgia. O desfecho primário foi o desenvolvimento de CPP. Diversos fatores prognósticos pré-definidos foram testados por meio da regressão logística multivariada. RESULTADOS: Quatorze ensaios clínicos randomizados foram incluídos (2.095 pacientes). Houve 97 casos de CPP em 1.102 pacientes (8,8%) ventilados com a estratégia protetora e 148 casos em 993 pacientes (14,9%) ventilados com a estratégia convencional (risco ajustado relativo [RR], 0,64; 95% intervalo de confiança [IC], 0,46 - 0,88, p < 0,01). Houve 85 casos de CPP em 957 pacientes (8,9%) ventilados com volume corrente baixo e PEEP alto e 63 casos em 525 pacientes (12%) ventilados com volume corrente baixo e PEEP baixo (RR, 0,93; 95% CI, 0,64 - 1,37, p = 0,72). Foi encontrada uma relação de dose-resposta entre o aparecimento de CPP e o volume corrente (R2 por meio termo quadrático = 0,390), mas não entre o aparecimento de CPP e o nível de PEEP (R2 = 0,082). A manutenção de uma driving pressure inferior a 13 cmH2O durante a cirurgia está associado a menor incidência de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). CONCLUSÃO: Esta meta-análise de dados individuais suporta os efeitos benéficos da estratégia protetora de ventilação mecânica em pacientes submetidos à cirurgia e sugere que altos níveis de PEEP, na vigência de volume corrente baixo, não acrescentam benefícios / INTRODUCTION: Recent studies show that intraoperative mechanical ventilation using low tidal volumes can prevent postoperative pulmonary complications (PPC). The aim of this individual patient data meta-analysis is to evaluate the individual associations between tidal volume size and PEEP level, and occurrence of PPC. METHODS: Randomized controlled trials comparing protective ventilation and conventional ventilation in patients undergoing general surgery were screened for inclusion. The primary outcome was development of PPC. Predefined prognostic factors were tested using multivariate logistic regression. RESULTS: Fourteen randomized controlled trials were included (2095 patients). There were 97 cases of PPC in 1102 patients (8.8%) assigned to protective ventilation and 148 cases in 993 patients (14.9%) assigned to conventional ventilation (adjusted relative risk [RR], 0.64; 95% confidence interval [CI], 0.46 - 0.88; p < 0.01). There were 85 cases of PPC in 957 patients (8.9%) assigned to ventilation with low tidal volume and high PEEP levels and 63 cases in 525 patients (12%) assigned to ventilation with low tidal volume and low PEEP levels (RR, 0.93; 95% CI, 0.64 - 1.37; p = 0.72). A dose-response relationship was found between the appearance of PPC and tidal volume size (R2 for mean quadratic term = 0.390), but not between the appearance of PPC and PEEP level (R2 = 0.082). The maintenance of a driving pressure below 13 cmH2O during surgery is associated with reduced incidence of acute respiratory distress syndrome. CONCLUSION: This individual data meta-analysis supports the beneficial effects of protective ventilation settings in patients undergoing surgery and suggests no benefit from high PEEP levels with use of low tidal volume

INTRODUÇÃO: O desenvolvimento de colapso pulmonar (atelectasia) durante anestesia geral com ventilação mecânica é frequente, podendo determinar hipoxemia e contribuir para desenvolvimento de outras complicações pós-operatórias, como infecção e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). O uso de fração inspirada de oxigênio (FIO2) baixa e de pressão expiratória final positiva (PEEP) podem reduzir a quantidade de pulmão atelectasiado. Existem poucos dados experimentais sobre a cinética do desenvolvimento da atelectasia no intraoperatório em diferentes ajustes de FIO2 e PEEP no decorrer do tempo. A Tomografia de impedância elétrica (TIE) do tórax permite uma análise contínua e não invasiva da função pulmonar, bem como da quantificação do colapso e pode ser usada no intraoperatório. OBJETIVOS: a) avaliar, em animais com pulmões sadios durante anestesia geral, o efeito do uso de uma PEEP individualizada escolhida através da TIE (\"PEEP titulada\"), na formação de colapso; b) analisar a magnitude e a cinética de desenvolvimento do colapso pulmonar no decorrer do período de uma hora em dois valores de FIO2 (0,4 e 1) e dois valores de PEEP (3 cmH2O e valor da PEEP titulada) através da TIE e Tomografia computadorizada (TC); c) analisar mecânica, ventilação regional e aeração pela TIE e troca gasosa nos diferentes períodos do estudo. MÉTODOS: Nove animais (suínos) com pulmão normal foram submetidos à manobra de titulação da PEEP para escolha da PEEP que determina colapso pulmonar mínimo (colapso menor que 3% determinado pela TIE, denominada \"PEEP titulada\") e posteriormente ventilados com volume corrente de 6ml/Kg em quatro ajustes, em sequência randomizada, por um período de 1 hora: FIO2 0,4 e PEEP 3, FIO2 0,4 e PEEP titulada, FIO2 1 e PEEP 3 e FIO2 1 e PEEP titulada. O colapso, ventilação regional e aeração foram medidos continuamente, através da TIE assim como dados da mecânica. Mensuramos troca gasosa e aeração pulmonar pela TC em 3 momentos em cada período do estudo (baseline, 5 e 50 minutos). RESULTADOS: A PEEP titulada foi de 11,6 ±1,4 cm H2O. Houve colapso progressivo no decorrer do tempo nos 4 grupos estudados tendo sido maior na PEEP 3 que na PEEP titulada. A medida do colapso pela TIE não foi influenciada pela FIO2 utilizada, ao contrário da mensuração pela TC na qual o colapso foi maior na FIO2 de 1. Houve queda da complacência pulmonar e aumento da pressão de distensão no decorrer do tempo, maiores na PEEP 3, sem influência da FIO2. Na região dorsal, a TIE evidenciou redução da ventilação (delta Z) na PEEP 3, sem influência da FIO2, e, também, redução da aeração (mínimo Z) que foi maior na PEEP 3 e na FIO2 de 1. Houve queda da relação PaO2/FIO2 e aumento do shunt e mistura venosa na PEEP 3. Não houve alterações hemodinâmicas clinicamente relevantes durante o estudo. CONCLUSÕES: Houve colapso progressivo no decorrer do tempo, sendo maior na PEEP 3 que na PEEP titulada. O colapso aferido pela TC foi maior na FIO2 de 1 do que na 0,4 para uma mesma PEEP, diferente da TIE cuja estimativa de colapso não foi diferente. Paralelamente houve queda da complacência pulmonar, aumento da pressão de distensão e redução da ventilação dorsal, maiores na PEEP 3 e sem influência da FIO2. A queda da aeração estimada pela TIE foi maior na PEEP 3, sendo que nas duas PEEP a aeração foi menor na FIO2 de 1 / INTRODUCTION: The development of pulmonary collapse (atelectasis) during general anesthesia with mechanical ventilation is frequent, which can determine hypoxemia and contribute to the development of other postoperative complications, such as infection and acute respiratory distress syndrome (ARDS). The use of low fraction of inspired oxygen (FIO2) and positive end expiratory pressure (PEEP) may reduce the amount of collapsed lung. There are few experimental data on the kinetics of intraoperative atelectasis development in different FIO2 and PEEP adjustments over time. Electrical impedance tomography (EIT) of the thorax allows a continuous and noninvasive analysis of pulmonary function as well as the quantification of pulmonary atelectasis and can be used intraoperatively. OBJECTIVES: a) to evaluate, in animals with healthy lungs during general anesthesia, the effect of the use of an individualized PEEP chosen through EIT (titrated PEEP), in the formation of collapse; b) to analyze the magnitude and development kinetics of pulmonary collapse during the one-hour period in two values of FIO2 (0.4 and 1) and two PEEP values (3 cmH2O and titrated PEEP value) through EIT and computed tomography (CT); c) to analyze mechanics, regional ventilation and aeration by EIT and gas exchange in the different periods of the study. METHODS: Nine animals (swine) with normal lung were submitted to a PEEP titration maneuver to select PEEP that determines minimal pulmonary collapse (collapse of less than 3% determined by EIT, called \"titrated PEEP\") and then ventilated with a tidal volume of 6ml / kg in four adjustments, in a randomized sequence, for a period of 1 hour: FIO2 0.4 and PEEP 3, FIO2 0.4 and titrated PEEP, FIO2 1 and PEEP 3 and FIO2 1 and titrated PEEP. The collapse, regional ventilation and aeration were measured continuously through EIT as well as mechanics data. We also measured gas exchange and aeration by CT at 3 times in each study period (baseline, 5 e 50 minutes). RESULTS: The titrated PEEP was 11.6 ±1.4 cm H2O. There was a progressive collapse over time in the 4 groups studied, having been higher in PEEP 3 than in titrated PEEP. The measurement of EIT collapse was not influenced by the FIO2 used, as opposed to the CT measurement in which the collapse was greater in the FIO2 1. There was a decrease in pulmonary compliance and an increase in drive pressure over time, higher in PEEP 3, without influence of FIO2. In the dorsal region, EIT showed a decrease in ventilation, as measured by delta Z, in PEEP 3, with no influence of FIO2; there was also reduction of aeration, measured by the minimum Z, higher in PEEP 3 and FIO2 of 1. There was a decrease in the PaO2 / FIO2 ratio and increased in shunt and venous admixture in PEEP 3. There was no clinically relevant change in hemodynamics during the study. CONCLUSIONS: There was a greater collapse in PEEP 3 than in titrated PEEP over time. Collapse measured by CT was higher in FIO2 of 1 than 0.4 for the same PEEP, different from EIT estimates of collapse which was not different. Beside the collapse, there were decrease in compliance, increase in driving pressure and reduction of dorsal ventilation, higher in PEEP 3 without FIO2 influence. The decrease of aeration estimated by EIT was higher in PEEP 3 and for both PEEP values aeration was lower with FIO2 of 1

INTRODUÇÃO: Ventilação assistida proporcional plus é um novo conceito de suporte ventilatório assistido que visa atuar de acordo com os níveis de esforço inspiratório, mecânica respiratória e níveis de porcentagem de apoio. A complexa interação entre esses fatores que comandam a sua função é de difícil interpretação na prática clínica. O objetivo deste estudo é provocar alterações na complacência, resistência e esforços inspiratórios, em um sistema pulmonar mecânico, para entender o funcionamento e as respostas desse modo nas suas diferentes porcentagens de apoio. MÉTODOS: No Laboratório de Ventilação Mecânica da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, um ventilador Interplus da marca Intermed foi conectado em um pulmão mecânico da marca Michigan Instruments Inc, com a finalidade de gerar diferentes níveis de esforços inspiratórios e para disparar o ventilador Puritan-Bennett 840 da marca Covidien. Os volumes correntes expirados foram medidos e posteriormente comparados através do método estatístico ANOVA two-way, para 10 níveis de porcentagem de apoio (de 5% a 95%), 3 níveis de complacência (50, 100 e 150 mL/cmH2O), 3 níveis de resistência (5, 20 e 50 cmH2O/L/s) e 4 níveis de esforço inspiratório (-2, -5, -8 e -15 cmH2O). RESULTADOS: Trezentas e sessenta medidas de volume corrente expirado foram obtidas. Os volumes correntes expirados aumentaram significativamente com o incremento dos esforços inspiratórios, durante altos esforços inspiratórios e altas complacências. Diminuíram significativamente durante o incremento das resistências, especialmente quando combinado com baixos esforços inspiratórios e baixas complacências. O fenômeno de sobreassistência (runaway) ocorreu com porcentagem de apoio de 95% combinada com alta resistência e alta complacência. CONCLUSÃO: O modo ventilação assistida proporcional plus respondeu adequadamente às alterações provocadas nas complacências e nos esforços inspiratórios testados. Respondeu à situações de resistência extremamente alta somente quando associado com altos esforços inspiratórios. Não houve fenômeno de sobreassistência em porcentagens de apoio menores que 95%. / BACKGROUND: Proportional assist ventilation plus (PAV+) is a new concept of assist ventilatory support conceived to act according to the levels of inspiratory efforts, respiratory mechanics and percentages levels of assistance. This complex interaction among the factors commanding its function is difficult to detect in clinical setting. This study aimed to provoke changes in compliance, resistance and inspiratory efforts in a lung simulator to understand the responses of PAV+ support. METHODS: In the Mechanical Ventilation Laboratory at University of São Paulo, an Inter Plus ventilator (Intermed ®) connected to lung simulator (Michigan Instruments Inc) acted triggering Puritan-Bennett 840 ventilator (Covidien ®) at different levels of inspiratory efforts. Expiratory tidal volumes were measured and compared (ANOVA-2-way) at 10 levels of PAV+ support (from 5% to 95%), 3 levels of lung simulator compliance (50, 100, 150 mL/cmH20), 3 levels of airway resistance (5, 20, 50 cmH20/L/s) and 4 levels of inspiratory effort ( -2, -5, -8, -15 cmH20). RESULTS: A total of 360 tidal volumes were measured. They increased significantly during increment of inspiratory efforts and during higher inspiratory efforts with higher compliances. They decreased significantly during respiratory resistance increments, especially when combined with low inspiratory efforts and compliances. Runaway occurred during PAV+ support of 95% combined with high respiratory resistance and compliance. CONCLUSIONS: PAV+ responded adequately to provoked changes in the tested respiratory compliances and inspiratory efforts. It responded to very high resistance only when associated with high inspiratory efforts. There was no runaway phenomenon during PAV+ assistance below 95%.

Transplante de medula óssea (TMO) é um procedimento terapêutico que tem como o objetivo a substituição da medula óssea doente por outra saudável. É utilizado em pacientes oncológicos e pode representar a cura da malignidade hematológica ou o resgate da medula óssea para a continuidade do tratamento antineoplásico. No TMO são empregadas drogas com alta toxicidade que agem ao nível sistêmico e que podem causar severos danos ao organismo. Esses danos resultam em complicações diversas que irão influenciar o prognóstico e sobrevida do paciente. As complicações pulmonares são associadas a altas taxas de mortalidade, sobretudo quando a ventilação mecânica (VM) é necessária. Ainda não há consenso na literatura quanto às causas, os fatores de risco e o tratamento adequado. Este estudo teve como objetivo identificar os fatores preditivos para insuficiência respiratória (IRP) em paciente oncológicos após o TMO autólogo e investigar o impacto da ventilação não-invasiva (VNI) na evolução clínica destes pacientes. Foi realizado o levantamento retrospectivo de 161 pacientes submetidos ao TMO autólogo no Hospital A.C. Camargo entre 1995 e 2005. Houve forte associação de IRP e óbito (p< 0,001) e também observamos associação com mucosite (p=0,016) e etilismo (p=0,036), essa associação permaneceu significante na análise multivariada [mucosite (p=0,004) e etilismo (p=0,02)]. De acordo com a análise de sobrevida encontramos associação com o maior número de regimes de quimioterapia no passado (p= 0.005), mucosite (p= 0.029), etilismo (p= 0.044) e redução da capacidade de difusão de monóxido de carbono (p=0.048). Em nosso estudo a taxa de mortalidade permanece alta para aqueles pacientes que desenvolvem IRP e necessitam de VM. A VNI não demonstrou efeito protetor na sobrevida dos pacientes que evoluíram com IRP. A mucosite mostrou-se um fator de piora no prognóstico destes pacientes devendo ser agressivamente evitada e tratada. O impacto do etilismo na incidência de insuficiência respiratória (IRP) e mortalidade destes pacientes merece destaque especial com necessidade de mais pesquisas. O stress oxidativo parece ter um importante efeito causal para as complicações pulmonares após o TMO podendo ser potencializado pelo etilismo. O maior número de esquemas de quimioterapia no passado aumentou a mortalidade, isso poderia representar pacientes com neoplasias mais resistentes ao tratamento ou pacientes que foram expostos ao efeito cumulativo das drogas. A capacidade de difusão de monóxido de carbono é um teste bastante útil para prever risco de óbito / Bone marrow transplantation (BMT) is a therapeutic procedure to replace unable marrow for another healthy one. Its used in cancer patients to cure or refresh marrow to keep the cancer treatment. Respiratory failure (RF) after BMT is associated with high mortality specially when mechanical ventilation (MV) is needed, it may be due to treatment-related toxicity, infection, or immunologic insufficiency. Many studies have trying to identify causes, predicting factors and response for the usual treatment, but until now there is no agreement in literature. The aim of this study is to identify which factors evaluated in routine anamnesis and exams pretransplant can affect the prognosis of those patients. We retrospectively collected variables in 161 consecutive cancer patients who had undergone autologous BMT. The variables obtained from the in-hospital period were submitted to univariated and multivariated stepwise logistic regression analyses. Survival analysis also was computed in 100 days follow up. There were highest association for respiratory failure (RF) with death (p<0.001) and we also found a significant association with alcohol abuse (p =0.036) and mucositis (p=0.016), and those variables remained statically significant in multivariated analysis [mucositis (p=0.004) and alcohol abuse (p=0.02)]. According to survival analysis we found significance for the major number of chemotherapy regimens received in the past (p= 0.005), mucositis (p= 0.029), alcohol abuse (p= 0.044) and decreased monoxide carbon diffusion (p=0.048). In our study the mortality rate remains high for those patients who develop RF and need MV. It seems not to have impact what kind of ventilatory support is used (invasive or non-invasive ventilation). Mucositis needs special attention because treating it we can be preventing RF and decrease mortality rates. The effect of alcohol abuse in mortality rate and RF deserve a special attention because its socially accepted and his deleterious action its not explained. The oxidative stress seems to have an important main effect over post-transplant complications and it can be increased by alcohol abuse history. The major number of chemotherapy regimens received in the past increase mortality, it could represent patients who had baseline disease more difficult to treat, more resistant, or patients who were exposed to a cumulative side effect of drugs. Monoxide carbon diffusion is a useful test to identify the risk for death

Introdução: A acromegalia é uma doença crônica geralmente causada por adenoma hipofisário produtor de hormônio do crescimento (GH). Os pacientes com acromegalia são expostos a altos níveis de GH e do fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1) e têm risco aumentado de doenças cardiovasculares. Os distúrbios respiratórios do sono, caracterizados por apneia obstrutiva do sono (AOS) e apneia central (AC), são comuns nos pacientes com acromegalia. Os distúrbios respiratórios do sono causam hipóxia intermitente e sono fragmentado e são fatores de risco para pior prognóstico cardiovascular. No entanto, não está claro se os distúrbios respiratórios do sono contribuem para pior desfecho cardiovascular entre pacientes com acromegalia. Objetivo: Elucidar a contribuição dos distúrbios respiratórios do sono na gênese de doenças cardiovasculares em pacientes com acromegalia. Neste contexto foram realizados dois estudos, um estudo transversal (Estudo I) e um estudo de intervenção (Estudo II) que serão descritos a seguir. Método: Estudo I: Foram avaliados pacientes consecutivos com diagnóstico confirmado de acromegalia e acompanhados no ambulatório da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Os pacientes foram submetidos à avaliação clínica, questionário de sonolência de Epworth (ESE, escore variando entre 0 - 24), índice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI, escore variando entre 0 - 21), questionário de qualidade de vida SF-36 (escore variando entre 0 - 100), polissonografia (PSG), monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), velocidade de onda de pulso (VOP), e ecocardiograma. Estudo II: Pacientes com acromegalia e AOS moderada a grave (índice de apneias hipopneias (IAH) 15 eventos/h) foram tratados por 3 meses em sequência aleatória com CPAP ou adesivo nasal. Os pacientes foram submetidos à avaliação clínica, questionários de ESE, PSQI, SF-36, questionário de satisfação do tratamento (0 - 10), MAPA, VOP, diâmetro e distensibilidade de carótida e PSG ao entrar no estudo, 3 meses e 6 meses. Resultados: Estudo I: Foram avaliados 48 pacientes (sexo masculino = 31%; idade = 52 ± 11 anos; índice de massa corpórea = 32,0 ± 5,5 Kg/m2). Vinte e nove pacientes (60,4%) apresentaram distúrbios respiratórios do sono moderado a grave (IAH 15 eventos/h) distribuídos em 23 (88%) com AOS e 6 (12%) com AC. Os pacientes com distúrbios respiratórios do sono eram mais velhos (56 ± 9 vs. 48 ± 12 anos, p= 0,018), mais obesos (33,3 ± 5,9 vs. 29,4 ± 4,0 Kg/m2, p = 0,014), apresentaram maior pressão arterial sistólica (131 ± 17 vs. 122 ± 11 mm Hg; p = 0,02) e diastólica (88 ± 14 vs. 81 ± 6 mm Hg, p = 0,02), maior diâmetro da carótida (7244 (6646 - 7685) vs. 6795 (6072 - 7341) m, p = 0,03), menor distensibilidade carotídea (5,01 ± 1,80 vs. 6,32 ± 2,16 m, p = 0,04) e pior qualidade de sono (9 (6 - 14) vs. 6 (5 - 8), p = 0,005) do que pacientes sem distúrbios respiratórios do sono. A presença de distúrbios respiratórios do sono se associou de forma independente com maior idade (p = 0,01), maior pressão arterial diastólica (p = 0,04) e menor distensibilidade carotídea (p = 0,04). Estudo II: Dezessete pacientes com acromegalia e AOS moderada a grave (masculino/feminino = 9/8, idade = 54 ± 10 anos, índice de massa corpórea = 34,0 ± 5,7 Kg/m2, IAH = 49,8 ± 23,7 eventos/h, ESE = 12 ± 6, PSQI = 12 (7- 14) completaram o estudo. A média da pressão do CPAP foi de 11 ± 2 cm H2O. O CPAP foi usado em média 6 ± 2 h/noite. O uso do adesivo nasal foi utilizado em 80% das noites. O IAH diminuiu significativamente com CPAP, mas não mudou com dilatador nasal (8,1 ± 5,2 vs. 47,4 ± 25,4 eventos/h, respectivamente, p = 0,0001). Todos os sintomas subjetivos melhoraram com ambos os tratamentos, no entanto significativamente mais com CPAP do que com dilatador nasal (ESE = 5 ± 4 vs. 9 ± 7, p = 0,002; PSQI = 3 (1- 5) vs. 5 (4-10), p <0,0001; satisfação do tratamento = 9 ± 1 vs. 6 ± 3, p = 0,001, respectivamente). O tratamento da AOS com CPAP comparado com adesivo nasal não resultou em melhora significativa nos níveis de pressão arterial no período da vigília (pressão arterial sistólica = 127 ±11 vs. 129 ± 10, p = 0,23; pressão arterial diastólica = 79 ± 11 vs. 80 ± 10, p = 0,46, respectivamente) e no período do sono (pressão arterial sistólica = 120 ± 14 vs. 124 ± 15, p = 0,66; pressão arterial diastólica = 71 (66 - 82) vs. 54 (52 - 63), p = 0,54, respectivamente) avaliado pela MAPA e rigidez da arterial (VOP = 9,0 ± 1,2 vs. 9,6 ± 1,5 m/s, p = 0,69 respectivamente). Conclusão: Os distúrbios respiratórios do sono são comuns entre os pacientes com acromegalia e estão associados de forma independente com maior pressão arterial diastólica, menor distensibilidade da carótida e pior qualidade do sono. O tratamento da AOS com CPAP em pacientes com acromegalia melhora a qualidade do sono. No entanto, não existe evidência até o momento de melhora em parâmetros cardiovasculares / Introduction: Acromegaly is a chronic disease usually caused by pituitary adenoma producing growth hormone (GH). Patients with acromegaly are exposed to high levels of GH and insulin-like growth factor 1 (IGF-1) and have increased risk of cardiovascular disease. Sleep-disordered breathing, characterized by obstructive sleep apnea (OSA) and central sleep apnea (AC), are common in patients with acromegaly. Sleep-disordered breathing cause intermittent hypoxia and fragmented sleep and are risk factors for poor cardiovascular outcome among patients with acromegaly. However, it is unclear whether sleep-disordered breathing are simply a result of acromegaly contribute to worse cardiovascular outcomes in patients with acromegaly. Objective: To elucidate the contribution of sleep-disordered breathing in the genesis of cardiovascular disease in patients with acromegaly. Two studies were conducted a cross sectional study (Study I) and a interventional study (Study II). Method: Study I: We evaluated consecutive patients with a confirmed diagnosis of acromegaly of a dedicated outpatient clinic of tertiary University Hospital (Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Patients underwent clinical assessment questionnaire for evaluation of daytime somnolence (Epworth sleepiness - ESS score, ranging from 0 - 24), index of Pittsburgh sleep quality (PSQI score, ranging from 0 - 21), quality of life questionnaire SF-36 (score ranging from 0 - 100), polysomnography (PSG), ambulatory blood pressure (ABMP), pulse wave velocity (PWV), diameter and distensibility carotid and echocardiography. Study II: Patients with acromegaly and moderate to severe OSA (apnea index - hypopnea index (AHI) 15 events / h) were treated for 3 months in random sequence with nasal CPAP or nasal dilator strips. The patients underwent clinical evaluation, questionnaires ESS, PSQI, SF-36, treatment satisfaction questionnaire (0-10), ABMP and PWV, diameter and distensibility carotid and PSG at study entry, 3 months and 6 months. Results: Study I: We evaluated 48 patients (male = 31%, age = 52 ± 11 years, body mass index = 32.0 ± 5.5 kg/m2). Twenty-nine patients (60.4%) had moderate to severe sleep-disordered breathing (AHI 15 events / h) distributed n = 23 (88%) OSA and n = 6 (12%) CA. Patients with sleep-disordered breathing were older (56 ± 9 vs. 48 ± 12 years, p = 0.018), more obese (33.3 ± 5.9 vs. 29.4 ± 4.0 kg/m2, p = 0.014), had higher systolic blood pressure (131 ± 17 vs. 122 ± 11 mm Hg, p = 0.02) and diastolic (88 ± 14 vs. 81 ± 6 mm Hg, p = 0.02), larger Carotid diameter (7244 (6646 - 7685) vs. 6795 (6072 - 7341) m, p = 0.03), lower carotid distensibility (5.01 ± 1.80 vs. 6.32 ± 2.16 mm, p = 0.04) and worse sleep quality (9 (6 -14) vs. 6 (5 - 8) score, p = 0.005) than patients without sleep-disordered breathing. The presence of sleep-disordered breathing was independently associated with older age (p = 0.01), higher diastolic blood pressure (p = 0.04) and lower carotid distensibility (p = 0.04). Study II: Seventeen patients with acromegaly and moderate to severe OSA (male / female = 9/8, age = 54 ± 10 years, body mass index = 34.0 ± 5.7 kg/m2, AHI = 49.8 ± 23.7 events / h, SE = 12 ± 6 score, PSQI = 12 (7 - 14) score) completed the study. The average CPAP pressure was 11 ± 2 cm H2O. CPAP was used on average 6 ± 2 h / night. The use of the nasal dilator strips was used in 80% of nights. The AHI decreased significantly with CPAP, but did not change with nasal dilator (8.1 ± 5.2 vs. 47.4 ± 25.4 events / h, respectively, p = 0.0001). All subjective symptoms improved with both treatments, but significantly more than with CPAP than nasal dilator strips (ESE = 5 ± 4 vs. 9 ± 7, p = 0.002; PSQI = 3 (1 - 5) vs. 5 (4 - 10), p <0.0001; treatment satisfaction = 9 ± 1 vs. 6 ± 3, p = 0.001, respectively). Treatment of OSA with CPAP compared with nasal dilator strips did result in significant improvements in ABMP during wakefulness (systolic blood pressure = 127 ± 11 vs. 129 ± 10, p = 0.23, diastolic blood pressure = 79 ± 11 vs. 80 ± 10, p = 0.46, respectively) and during sleep (systolic blood pressure = 120 ± 14 vs. 124 ± 15, p = 0.66; diastolic blood pressure = 71 (66 - 82) vs. 54 (52 - 63), p = 0.54, respectively) measured by ABMP and arterial stiffness (PWV = 9.0 ± 1.2 vs. 9.6 ± 1.5 m / s, p = 0,69 respectively). Conclusion: Sleep-disordered breathing is independently associated with higher diastolic blood pressure and lower carotid distensibility. However, there is no evidence that treatment of OSA with CPAP in patients with acromegaly results in significant improvement in blood pressure and carotid artery distensibility.

A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é o tratamento de escolha para pacientes com Apnéia Obstrutiva do Sono, mas muitos sintomas nasais conseqüentes da terapia são relatados. Vazamentos aéreos pela boca e alterações do epitélio respiratório são importantes no desenvolvimento de sintomas nasais e a umidificação aquecida é utilizada no alívio destes sintomas. O objetivo deste trabalho foi o de investigar os efeito agudos do nCPAP e o impacto da umidificação aquecida e vazamento aéreo no transporte mucociliar e inflamação nasal de indivíduos sadios. Para este fim avaliamos o transporte mucociliar nasal in vivo (através do Teste da Sacarina), a transportabilidade in vitro do muco nasal (através do Método Palato de Rã), lavado nasal e sintomas respiratórios (através de uma Escala Visual Analógica) de dezesseis indivíduos sadios antes e após aplicação aguda do CPAP sobre diferentes condições: CPAP com e sem umidificação aquecida e CPAP com e sem vazamento aéreo. O transporte mucociiar nasal in vivo aumentou significativamente após todas as intervenções com CPAP. Não houve diferença significativa da transportabilidade do muco, contagem total e diferencial de células inflamatórias provenientes do lavado nasal após nenhuma das intervenções com o CPAP. Houve um aumento significante da percepção subjetiva dos sintomas respiratórios estudados após o uso do CPAP sem umidificação e com vazamento aéreo. Concluimos que o uso agudo do CPAP independente da umidificação ou vazamento aéreo, aumenta significativamente o transporte mucociliar nasal in vivo, não altera significativamente a transportabilidade do muco nasal nem a composição celular de amostras de lavado nasal. Já o uso do CPAP sem umidificação e com vazamento aéreo causa aumento significativo dos sintomas de ressecamento nasal e de garganta, coriza e obstrução nasal. / Continuous positive airway pressure (CPAP) is the treatment of choice for patients with Obstructive Sleep Apnea but yet nasal symptoms are often reported. Air leaks and changes of the respiratory epithelium are important in the development of nasal symptoms and heated humidification is used to alleviate these symptoms. The aim of this study was to investigate the acute effects of CPAP and the impact of heated humidification and air leak on the nasal mucociliary clearance and nasal inflammation of healthy volunteers. To this end we evaluated nasal mucociliary clearance in vivo (through the Saccharin Test), in vitro nasal mucus transportability (through the Frog Palate Model), nasal lavage and respiratory symptoms (through a Visual Analogue Scale) of sixteen healthy volunteers before and after acute CPAP application under different conditions: CPAP with and without heated humidification and with and without air leak. In vivo nasal mucociliary clearance increased significantly after all CPAP interventions. There was no significant difference in mucus transportability, total or differential inflammatory cell count from the nasal lavage after any CPAP intervention. There was a significant increase in the subjective perception of the respiratory symptoms studied after the use of CPAP without humidification and with air leak. We conclude that the acute use of CPAP independently of humidification or air leak significantly increases in vivo nasal mucociliary clearance, doesn\'t change mucus transportability and total or differential cell count. However, the use o CPAP without humidification and with air leak significantly increased nasal and throat dryness, coryza and nasal obstruction subjective perception.

Estudo clínico prospectivo, em 11 pacientes com SARA ou LPA, avaliando o comportamento regional da densidade do tecido pulmonar e do colapso alveolar ao longo dos três eixos do espaço. Foram realizadas tomografias seriadas, após manobra de recrutamento inicial e após níveis de PEEP progressivamente decrescentes. Regressão linear múltipla (R2=0.83) mostrou importante gradiente no eixo gravitacional (p<0.001) e não no sentido céfalo-caudal (p<0.001), nem da direita para a esquerda (p<0.05). Isto corrobora o conceito do pulmão líquido, em que a resultante das pressões exercidas pelo diafragma, estruturas mediastinais e derrames seria transmitida uniformemente pelo tecido pulmonar. Cada um destes níveis isogravitacionais tem uma pressão crítica de fechamento (Pclosing), que é maior do que a pressão superimposta calculada. PEEP tem um efeito homogeneizador sobre o parênquima pulmonar. Dentre os parâmetros clínicos estudados, Pflex mostrou a pior correlação com colapso pulmonar documentado enquanto PO2 e a complacência máxima se mostraram equivalentes. / A prospective clinical study performed on 11 patients with ARDS or ALI with the intention of studying the regional behavior of lung tissue density and alveolar collapse along the three spatial axes. An initial recruitment maneuver was followed by multiple semi-complete CT scans at descending levels of PEEP. Multiple linear regression (R2=0.83) showed a gravitational gradient of densities and collapse (p<0.001) and no cephalo-caudal (p<0.001) or right-toleft increase (p<0.05), corroborating the liquid-like behavior of the lung. Pressure exerted by mediastinal structures, chest wall and effusions is transmitted uniformly throughout the lung. PEEP has a homogenizing effect on lung parenchyma. Among commonly used clinical surrogates, Pflex showed the worst correlation with actual lung collapse, while arterial PO2 and compliance were equivalent.

A necessidade de intubação e uso de ventilação mecânica (VM) na prematuridade está relacionada à chamada lesão pulmonar induzida pela ventilação (VILI) e consequente displasia broncopulmonar (DBP). Estudos com animais e também em humanos mostraram que breves períodos de VM são suficientes para a liberação de interleucinas pró-inflamatórias. Outras formas de VM que regulam o volume-corrente evitando o volutrauma e as ventilações não invasivas como a pressão positiva contínua em via aérea por pronga nasal (CPAPn) parecem medidas protetoras ou menos lesivas para VILI. Esses efeitos protetores do CPAPn não foram ainda estudados em humanos. Objetivo: avaliar os níveis plasmáticos da interleucina (IL)-1β, IL-6, IL-8, IL-10 e fator de necrose tumoral (TNF)-α em recém-nascidos tão logo instituído CPAPn e duas horas após. Secundariamente, avaliação dessa resposta inflamatória em pacientes que necessitaram de VM. Metodologia: estudo de coorte prospectivo, incluindo recém-nascidos admitidos com idade gestacional (IG) de 28-35 semanas e necessidade de assistência ventilatória, excluindo malformações, infecção congênita, sepse, surfactante profilático e suporte ventilatório em sala de parto. Amostras de sangue coletadas nesses dois momentos. Realizada descrição das variáveis em medianas e interquartis (p25-p75), empregado Teste de Wilcoxon. Resultados: 43 recém-nascidos, médias de peso 1883,5±580g e IG 32±2,4semanas, 23 (53%) receberam CPAPn como primeira modalidade ventilatória. Pré-termos após duas horas de VM apresentaram níveis significativamente maiores de IL-6, TNF-α e IL-8. Já os níveis de IL-6 reduziram significativamente após duas horas de CPAPn. Em 15 dos 22 (68%) neonatos cujas mães receberam corticoide pré-natal, as medianas das citocinas foram menores no início do uso do CPAPn, mas esse efeito não se sustentou duas horas após. O uso de surfactante pelos prematuros em VM não alterou a resposta inflamatória em comparação aos que não necessitaram do fármaco. Conclusão: demonstramos que os RN em CPAPn apresentaram mínima liberação de citocinas pro-inflamatórias e essa modalidade pode ter um papel protetor - nesse estudo potencializado pelo uso de corticoide ante natal. Por outro lado, VM promove significativa resposta inflamatória, estimulando-se CPAPn como estratégia ventilatória inicial protetora ao prematuro maior de 28 semanas de IG com desconforto respiratório moderado. Ainda assim, serão necessários mais estudos para determinar o papel de outras formas de ventilação não invasiva e outras formas de VM consideradas protetoras na prevenção da VILI. Essa nova compreensão dos mecanismos de lesão envolvendo resposta inflamatória mediada pelas citocinas possibilitará o desenvolvimento de novas estratégias no cuidado dos recém-nascidos prematuros. / The need for intubation and mechanical ventilation (MV) in preterm infants is related to ventilator-induced lung injury (VILI) and subsequent bronchopulmonary dysplasia (BPD). Studies in animals and in humans have shown that short periods of MV are enough for the release of pro-inflammatory interleukins. Other forms of MV that regulate tidal volume avoiding volutrauma and non- invasive ventilation such as continuous positive airway pressure by nasal prongs (nCPAP) seem protective measures against VILI. These protective effects of nCPAP have not been studied in humans. Objective: To evaluate the plasma levels of interleukin (IL) - 1β , IL - 6 , IL - 8 , IL - 10 and tumor necrosis factor (TNF) - α in preterm infants as soon as established nCPAP and two hours after. Secondarily, to evaluate this inflammatory response in patients who required MV. Methods: Prospective cohort including newborns admitted with gestational age (GA) of 28-35 weeks and requiring ventilation support, excluding malformations, congenital infections, sepsis, previous surfactant use and ventilatory support need in the delivery room. Blood samples were collected at those two moments. Cytokines were described as medians and interquartile ranges (p25 - p75), and Wilcoxon test was performed. Results: 43 newborns, medium weight 1883.5 ± 580g and gestational age of 32 ± 2.4 weeks, 23 (53 %) received nCPAP as the first ventilatory mode. Preterm two hours after MV had significantly higher levels of IL - 6, TNF - α and IL - 8. The levels of IL - 6 decreased significantly two hours after nCPAP. In 15 of 22 (68 %) neonates whose mothers received antenatal corticosteroids, the median of cytokines were lower at the onset of the nCPAP, but this effect was not sustained after two hours. The use of surfactant in preterm infants in MV did not alter the inflammatory response compared to those who did not need the drug. Conclusion: we demonstrated that nCPAP presents minimal release of pro-inflammatory cytokines and may have a protective role - in this study enhanced by the use of antenatal corticosteroids. Still, MV promotes significant inflammatory response, thus stimulating nCPAP as initial less harmful ventilatory strategy to preterm greater than 28 weeks of GA with moderate respiratory discomfort. Therefore, further studies are needed to determine the role of other forms of non-invasive ventilation and other forms of MV considered protective in preventing VILI. This new understanding of injury mechanisms involving inflammatory response mediated by cytokines allows the development of new strategies in the care of premature infants.

A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é o tratamento de escolha para pacientes com Apnéia Obstrutiva do Sono, mas muitos sintomas nasais conseqüentes da terapia são relatados. Vazamentos aéreos pela boca e alterações do epitélio respiratório são importantes no desenvolvimento de sintomas nasais e a umidificação aquecida é utilizada no alívio destes sintomas. O objetivo deste trabalho foi o de investigar os efeito agudos do nCPAP e o impacto da umidificação aquecida e vazamento aéreo no transporte mucociliar e inflamação nasal de indivíduos sadios. Para este fim avaliamos o transporte mucociliar nasal in vivo (através do Teste da Sacarina), a transportabilidade in vitro do muco nasal (através do Método Palato de Rã), lavado nasal e sintomas respiratórios (através de uma Escala Visual Analógica) de dezesseis indivíduos sadios antes e após aplicação aguda do CPAP sobre diferentes condições: CPAP com e sem umidificação aquecida e CPAP com e sem vazamento aéreo. O transporte mucociiar nasal in vivo aumentou significativamente após todas as intervenções com CPAP. Não houve diferença significativa da transportabilidade do muco, contagem total e diferencial de células inflamatórias provenientes do lavado nasal após nenhuma das intervenções com o CPAP. Houve um aumento significante da percepção subjetiva dos sintomas respiratórios estudados após o uso do CPAP sem umidificação e com vazamento aéreo. Concluimos que o uso agudo do CPAP independente da umidificação ou vazamento aéreo, aumenta significativamente o transporte mucociliar nasal in vivo, não altera significativamente a transportabilidade do muco nasal nem a composição celular de amostras de lavado nasal. Já o uso do CPAP sem umidificação e com vazamento aéreo causa aumento significativo dos sintomas de ressecamento nasal e de garganta, coriza e obstrução nasal. / Continuous positive airway pressure (CPAP) is the treatment of choice for patients with Obstructive Sleep Apnea but yet nasal symptoms are often reported. Air leaks and changes of the respiratory epithelium are important in the development of nasal symptoms and heated humidification is used to alleviate these symptoms. The aim of this study was to investigate the acute effects of CPAP and the impact of heated humidification and air leak on the nasal mucociliary clearance and nasal inflammation of healthy volunteers. To this end we evaluated nasal mucociliary clearance in vivo (through the Saccharin Test), in vitro nasal mucus transportability (through the Frog Palate Model), nasal lavage and respiratory symptoms (through a Visual Analogue Scale) of sixteen healthy volunteers before and after acute CPAP application under different conditions: CPAP with and without heated humidification and with and without air leak. In vivo nasal mucociliary clearance increased significantly after all CPAP interventions. There was no significant difference in mucus transportability, total or differential inflammatory cell count from the nasal lavage after any CPAP intervention. There was a significant increase in the subjective perception of the respiratory symptoms studied after the use of CPAP without humidification and with air leak. We conclude that the acute use of CPAP independently of humidification or air leak significantly increases in vivo nasal mucociliary clearance, doesn\'t change mucus transportability and total or differential cell count. However, the use o CPAP without humidification and with air leak significantly increased nasal and throat dryness, coryza and nasal obstruction subjective perception.