Introdução: A Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) é uma doença crônica e evolutiva que tem uma alta prevalência e pode acarretar graves repercussões hemodinâmicas, neurológicas e comportamentais. A pressão positiva contínua na via aérea (CPAP) é altamente eficaz no tratamento da AOS, porém o processo de expansão da faringe por este dispositivo não é totalmente entendido. A faringometria acústica (FA) é um método de mensuração das dimensões da cavidade oral e da faringe, reprodutível e fácil de efetuar, podendo avaliar eficientemente os efeitos do CPAP na faringe e trazer informações sobre sua complacência e sítios de obstrução. Objetivo: avaliar as mudanças induzidas pelo CPAP nas dimensões da faringe e no posicionamento do palato mole em pacientes com AOS e verificar se a deformabilidade da via aérea superior pelo CPAP é maior em apneicos graves do que em roncadores simples. Desenho do estudo: estudo prospectivo. Métodos: 48 pacientes foram submetidos a FA durante o uso do CPAP. 29 pacientes com índice de apneia e hipopneia (IAH) >30 e indicação de uso do CPAP foram inclusos no grupo AOS, e 19 pacientes com IAH <=5 foram inclusos no grupo controle. Os critérios de inclusão foram: idade entre 18 e 65 anos, ambos os sexos, polissonografia (PSG) previamente realizada, e PSG para titulação do CPAP no grupo AOS. Os critérios de exclusão foram: obstrução nasal crônica pré existente, uso de medicamentos psiquiátricos, neurológicos ou miorrelaxantes, insuficiência cardíaca congestiva, índice de massa corpórea >= 35 e cirurgia palatal prévia para AOS. Os gráficos resultantes dos exames de FA foram analisados por 2 examinadores cegos que marcaram os pontos para obtenção da distância da transição orofaríngea da glote. Foram calculados também o comprimento e o volume da faringe pelo programa do aparelho. Foi então feita a análise estatística para comparar as medidas em diferentes pressões intragrupo e intergrupo. Resultados: As medidas dos dois examinadores mostraram correlação. O CPAP não ocasionou nenhum aumento significativo na via aérea faríngea nem mudou o posicionamento do palato em ambos os grupos. No estado basal, os pacientes com AOS têm uma faringe mais longa do que os roncadores simples. Após a aplicação do CPAP, não houve diferença no comprimento e no volume da faringe entre os grupos. Conclusões: Não houve diferenças significantes na posição da transição orofaríngea e da glote entre roncadores e apneicos com a aplicação de CPAP. Não houve expansão significante na via aérea faríngea com a aplicação de CPAP nos roncadores e apneicos. Anatomicamente, os apneicos apresentaram via aérea superior mais longa que os roncadores simples / Rationale: Obstructive Sleep Apnea (OSA) is an evolutive disease, with a high prevalence, that can cause serious hemodynamic, neurological and behavioral repercussions. Continuous positive airway pressure (CPAP) is highly effective in OSA treatment, however the pharynx expansion by this advice is not fully understood. Acoustic pharyngometry (AP) is a measurement method of oral cavity and pharynx dimensions, and can efficiently evaluate CPAP effects on pharynx, bringing informations about its compliance and sites of obstruction. Objectives/Hypothesis: To verify if the CPAP-induced deformability on the pharynx and soft palate is greater in obstructive sleep apnea (OSA) patients than in simple snorers. Study Design: Prospective study. Methods: 29 patients with severe OSA and 19 simple snorers underwent acoustic pharyngometry measurements while awake in supine position. Measurements were first made without CPAP, and then with a nasal CPAP starting with 4cmH2O and up to 10cmH2O. The oropharyngeal transition and the position of the glottis were marked in the generated curves by two blinded examiners. The marked values were averaged to calculate the oropharyngeal transition and the pharyngeal length and volume under zero, 4 and 10cmH2O of CPAP for each group. Results: CPAP did not produce any significant enlargement in the pharyngeal airway nor changed the soft palate positioning in both groups. At baseline, OSA patients have a longer pharynx than simple snorers. After the application of CPAP, there was no difference in the length and volume of the pharynx between groups. Conclusions: There were no significant differences in the position of oropharyngeal junction and glottis between snorers and apneics with CPAP appliance. There was no significant expansion in pharyngeal airway with CPAP appliance in snorers and apneics. Anatomically, apneics presented a longer superior airway than simple snorers

Introdução: A acromegalia é uma doença crônica geralmente causada por adenoma hipofisário produtor de hormônio do crescimento (GH). Os pacientes com acromegalia são expostos a altos níveis de GH e do fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1) e têm risco aumentado de doenças cardiovasculares. Os distúrbios respiratórios do sono, caracterizados por apneia obstrutiva do sono (AOS) e apneia central (AC), são comuns nos pacientes com acromegalia. Os distúrbios respiratórios do sono causam hipóxia intermitente e sono fragmentado e são fatores de risco para pior prognóstico cardiovascular. No entanto, não está claro se os distúrbios respiratórios do sono contribuem para pior desfecho cardiovascular entre pacientes com acromegalia. Objetivo: Elucidar a contribuição dos distúrbios respiratórios do sono na gênese de doenças cardiovasculares em pacientes com acromegalia. Neste contexto foram realizados dois estudos, um estudo transversal (Estudo I) e um estudo de intervenção (Estudo II) que serão descritos a seguir. Método: Estudo I: Foram avaliados pacientes consecutivos com diagnóstico confirmado de acromegalia e acompanhados no ambulatório da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Os pacientes foram submetidos à avaliação clínica, questionário de sonolência de Epworth (ESE, escore variando entre 0 - 24), índice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI, escore variando entre 0 - 21), questionário de qualidade de vida SF-36 (escore variando entre 0 - 100), polissonografia (PSG), monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), velocidade de onda de pulso (VOP), e ecocardiograma. Estudo II: Pacientes com acromegalia e AOS moderada a grave (índice de apneias hipopneias (IAH) 15 eventos/h) foram tratados por 3 meses em sequência aleatória com CPAP ou adesivo nasal. Os pacientes foram submetidos à avaliação clínica, questionários de ESE, PSQI, SF-36, questionário de satisfação do tratamento (0 - 10), MAPA, VOP, diâmetro e distensibilidade de carótida e PSG ao entrar no estudo, 3 meses e 6 meses. Resultados: Estudo I: Foram avaliados 48 pacientes (sexo masculino = 31%; idade = 52 ± 11 anos; índice de massa corpórea = 32,0 ± 5,5 Kg/m2). Vinte e nove pacientes (60,4%) apresentaram distúrbios respiratórios do sono moderado a grave (IAH 15 eventos/h) distribuídos em 23 (88%) com AOS e 6 (12%) com AC. Os pacientes com distúrbios respiratórios do sono eram mais velhos (56 ± 9 vs. 48 ± 12 anos, p= 0,018), mais obesos (33,3 ± 5,9 vs. 29,4 ± 4,0 Kg/m2, p = 0,014), apresentaram maior pressão arterial sistólica (131 ± 17 vs. 122 ± 11 mm Hg; p = 0,02) e diastólica (88 ± 14 vs. 81 ± 6 mm Hg, p = 0,02), maior diâmetro da carótida (7244 (6646 - 7685) vs. 6795 (6072 - 7341) m, p = 0,03), menor distensibilidade carotídea (5,01 ± 1,80 vs. 6,32 ± 2,16 m, p = 0,04) e pior qualidade de sono (9 (6 - 14) vs. 6 (5 - 8), p = 0,005) do que pacientes sem distúrbios respiratórios do sono. A presença de distúrbios respiratórios do sono se associou de forma independente com maior idade (p = 0,01), maior pressão arterial diastólica (p = 0,04) e menor distensibilidade carotídea (p = 0,04). Estudo II: Dezessete pacientes com acromegalia e AOS moderada a grave (masculino/feminino = 9/8, idade = 54 ± 10 anos, índice de massa corpórea = 34,0 ± 5,7 Kg/m2, IAH = 49,8 ± 23,7 eventos/h, ESE = 12 ± 6, PSQI = 12 (7- 14) completaram o estudo. A média da pressão do CPAP foi de 11 ± 2 cm H2O. O CPAP foi usado em média 6 ± 2 h/noite. O uso do adesivo nasal foi utilizado em 80% das noites. O IAH diminuiu significativamente com CPAP, mas não mudou com dilatador nasal (8,1 ± 5,2 vs. 47,4 ± 25,4 eventos/h, respectivamente, p = 0,0001). Todos os sintomas subjetivos melhoraram com ambos os tratamentos, no entanto significativamente mais com CPAP do que com dilatador nasal (ESE = 5 ± 4 vs. 9 ± 7, p = 0,002; PSQI = 3 (1- 5) vs. 5 (4-10), p <0,0001; satisfação do tratamento = 9 ± 1 vs. 6 ± 3, p = 0,001, respectivamente). O tratamento da AOS com CPAP comparado com adesivo nasal não resultou em melhora significativa nos níveis de pressão arterial no período da vigília (pressão arterial sistólica = 127 ±11 vs. 129 ± 10, p = 0,23; pressão arterial diastólica = 79 ± 11 vs. 80 ± 10, p = 0,46, respectivamente) e no período do sono (pressão arterial sistólica = 120 ± 14 vs. 124 ± 15, p = 0,66; pressão arterial diastólica = 71 (66 - 82) vs. 54 (52 - 63), p = 0,54, respectivamente) avaliado pela MAPA e rigidez da arterial (VOP = 9,0 ± 1,2 vs. 9,6 ± 1,5 m/s, p = 0,69 respectivamente). Conclusão: Os distúrbios respiratórios do sono são comuns entre os pacientes com acromegalia e estão associados de forma independente com maior pressão arterial diastólica, menor distensibilidade da carótida e pior qualidade do sono. O tratamento da AOS com CPAP em pacientes com acromegalia melhora a qualidade do sono. No entanto, não existe evidência até o momento de melhora em parâmetros cardiovasculares / Introduction: Acromegaly is a chronic disease usually caused by pituitary adenoma producing growth hormone (GH). Patients with acromegaly are exposed to high levels of GH and insulin-like growth factor 1 (IGF-1) and have increased risk of cardiovascular disease. Sleep-disordered breathing, characterized by obstructive sleep apnea (OSA) and central sleep apnea (AC), are common in patients with acromegaly. Sleep-disordered breathing cause intermittent hypoxia and fragmented sleep and are risk factors for poor cardiovascular outcome among patients with acromegaly. However, it is unclear whether sleep-disordered breathing are simply a result of acromegaly contribute to worse cardiovascular outcomes in patients with acromegaly. Objective: To elucidate the contribution of sleep-disordered breathing in the genesis of cardiovascular disease in patients with acromegaly. Two studies were conducted a cross sectional study (Study I) and a interventional study (Study II). Method: Study I: We evaluated consecutive patients with a confirmed diagnosis of acromegaly of a dedicated outpatient clinic of tertiary University Hospital (Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Patients underwent clinical assessment questionnaire for evaluation of daytime somnolence (Epworth sleepiness - ESS score, ranging from 0 - 24), index of Pittsburgh sleep quality (PSQI score, ranging from 0 - 21), quality of life questionnaire SF-36 (score ranging from 0 - 100), polysomnography (PSG), ambulatory blood pressure (ABMP), pulse wave velocity (PWV), diameter and distensibility carotid and echocardiography. Study II: Patients with acromegaly and moderate to severe OSA (apnea index - hypopnea index (AHI) 15 events / h) were treated for 3 months in random sequence with nasal CPAP or nasal dilator strips. The patients underwent clinical evaluation, questionnaires ESS, PSQI, SF-36, treatment satisfaction questionnaire (0-10), ABMP and PWV, diameter and distensibility carotid and PSG at study entry, 3 months and 6 months. Results: Study I: We evaluated 48 patients (male = 31%, age = 52 ± 11 years, body mass index = 32.0 ± 5.5 kg/m2). Twenty-nine patients (60.4%) had moderate to severe sleep-disordered breathing (AHI 15 events / h) distributed n = 23 (88%) OSA and n = 6 (12%) CA. Patients with sleep-disordered breathing were older (56 ± 9 vs. 48 ± 12 years, p = 0.018), more obese (33.3 ± 5.9 vs. 29.4 ± 4.0 kg/m2, p = 0.014), had higher systolic blood pressure (131 ± 17 vs. 122 ± 11 mm Hg, p = 0.02) and diastolic (88 ± 14 vs. 81 ± 6 mm Hg, p = 0.02), larger Carotid diameter (7244 (6646 - 7685) vs. 6795 (6072 - 7341) m, p = 0.03), lower carotid distensibility (5.01 ± 1.80 vs. 6.32 ± 2.16 mm, p = 0.04) and worse sleep quality (9 (6 -14) vs. 6 (5 - 8) score, p = 0.005) than patients without sleep-disordered breathing. The presence of sleep-disordered breathing was independently associated with older age (p = 0.01), higher diastolic blood pressure (p = 0.04) and lower carotid distensibility (p = 0.04). Study II: Seventeen patients with acromegaly and moderate to severe OSA (male / female = 9/8, age = 54 ± 10 years, body mass index = 34.0 ± 5.7 kg/m2, AHI = 49.8 ± 23.7 events / h, SE = 12 ± 6 score, PSQI = 12 (7 - 14) score) completed the study. The average CPAP pressure was 11 ± 2 cm H2O. CPAP was used on average 6 ± 2 h / night. The use of the nasal dilator strips was used in 80% of nights. The AHI decreased significantly with CPAP, but did not change with nasal dilator (8.1 ± 5.2 vs. 47.4 ± 25.4 events / h, respectively, p = 0.0001). All subjective symptoms improved with both treatments, but significantly more than with CPAP than nasal dilator strips (ESE = 5 ± 4 vs. 9 ± 7, p = 0.002; PSQI = 3 (1 - 5) vs. 5 (4 - 10), p <0.0001; treatment satisfaction = 9 ± 1 vs. 6 ± 3, p = 0.001, respectively). Treatment of OSA with CPAP compared with nasal dilator strips did result in significant improvements in ABMP during wakefulness (systolic blood pressure = 127 ± 11 vs. 129 ± 10, p = 0.23, diastolic blood pressure = 79 ± 11 vs. 80 ± 10, p = 0.46, respectively) and during sleep (systolic blood pressure = 120 ± 14 vs. 124 ± 15, p = 0.66; diastolic blood pressure = 71 (66 - 82) vs. 54 (52 - 63), p = 0.54, respectively) measured by ABMP and arterial stiffness (PWV = 9.0 ± 1.2 vs. 9.6 ± 1.5 m / s, p = 0,69 respectively). Conclusion: Sleep-disordered breathing is independently associated with higher diastolic blood pressure and lower carotid distensibility. However, there is no evidence that treatment of OSA with CPAP in patients with acromegaly results in significant improvement in blood pressure and carotid artery distensibility.

Introdução: A ventilação mecânica protetora, que consiste na utilização de volumes correntes iguais ou menores do que 6 ml/kg de peso ideal e pressão de platô abaixo de 30 cmH2O, é recomendada para pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Esta estratégia geralmente necessita de ventilação controlada e sedação. Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA) ou Pressão de Suporte (PSV), que são modos ventilatórios de assistência parcial, poderiam ser alternativas para oferecer ventilação protetora, mas nesses modos o volume corrente (VC) varia em proporção ao esforço do paciente e não sabemos se é possível manter ventilação protetora. Objetivo: Comparar o VC, padrão respiratório e sincronia paciente-ventilador no modo NAVA com o modo PSV em pacientes com SDRA. Métodos: Realizamos um estudo clínico randomizado cruzado comparando NAVA e PSV em pacientes com SDRA admitidos nas UTIs participantes (NCT01519258). Os pacientes foram ventilados com NAVA e PSV por 15 minutos cada, em ordem aleatória. O suporte inspiratório em NAVA e PSV foram titulados antes da randomização para gerar VC de 4-6ml/kg, enquanto outros parâmetros ventilatórios incluindo PEEP (pressão positiva ao final da expiração) e FIO2 (fração inspirada de oxigênio) foram mantidos constantes. Fluxo, pressão de pico (Ppico) e atividade elétrica do diafragma (AEdi) foram capturados do ventilador usando Servo Tracker (Maquet, Suécia), e os ciclos foram processados com MatLab (Mathworks, EUA), que automaticamente detectava esforços inspiratórios e calculava frequência respiratória (FR) e VC. A detecção de eventos de assincronia foi baseada na análise das curvas do ventilador. Utilizamos teste-t pareado para comparar NAVA e PSV, e valores de p < 0,05 foram considerados significativos. Resultados: 20 pacientes foram incluídos e 14 pacientes completaram o estudo. O VC ficou em níveis protetores, 5,8 ± 1,1 em NAVA e 5,6±1,0 em PSV, p = 0,455. Não houve diferença entre FR (24 ± 7 e 23 ± 7) e AEdi [10,8 (6,3-16,1) e 10,1 (6,7-12,8)] comparando NAVA e PSV, respectivamente. A Ppico foi maior em NAVA (21 ± 3) do que em PSV (19 ± 3), p= 0,001, porém permaneceu em níveis protetores. A pressão parcial de oxigênio (PaO2) foi maior em NAVA [88 (69-96)] do que em PSV [80 (66-96)], p = 0,045 e a relação PaO2/FIO2 foi maior em NAVA [241 (203-265)] em comparação com PSV [236 (144-260)], p = 0,050. O atraso de disparo foi mais comum na PSV [21% (15-51)] do que no NAVA [3% (0,3-14)] (p = 0,002). O duplo disparo foi mais observado em NAVA do que em PSV (p = 0,105) e esforços ineficazes foram incomuns e similares nos dois modos (p = 0,371). A mediana do Índice de Assincronia foi de 33% (20-66%) no PSV e 13% (5-27%) no NAVA (p= 0,0003). Conclusão: Durante a ventilação mecânica protetora, NAVA e PSV apresentaram padrão respiratório semelhante, mas NAVA melhorou a troca gasosa e reduziu a assincronia paciente-ventilador em relação ao PSV. Em pacientes com SDRA que apresentam esforços inspiratórios, NAVA pode ser uma alternativa para oferecer ventilação mecânica protetora / Rationale: Protective mechanical ventilation, which consists of the use of tidal volumes equal or less than 6 ml/kg of predicted body weight and plateau pressure below 30 cmH2O, is recommended for patients with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). But it usually requires controlled ventilation and sedation. Using Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA) or Pressure Support Ventilation (PSV), which are partial ventilatory modes, could be an alternative to offer protective ventilation, but in these modes tidal volume (Vt) varies in proportion to patient effort and we don´t know if it is possible to maintain protective ventilation. Objective: To compare Vt, respiratory pattern and patient-ventilator asynchrony in NAVA with PSV in patients with ARDS. Methods: We conducted a randomized crossover clinical trial comparing NAVA and PSV in patients with ARDS admitted to ICUs (NCT01519258). Patients were ventilated with NAVA and PSV for 15 minutes each, in random order. Inspiratory support in NAVA and PSV were titrated prior to randomization to deliver Vt of 4-6mL/Kg, while other respiratory parameters including PEEP (positive end-expiratory pressure) and FIO2 (fraction of inspired oxygen) were kept constant. Flow, Peak airway pressure (Paw) and electrical activity of the diaphragm (EAdi) were captured from the ventilator using Servo Tracker (Maquet, Sweden), and cycles were processed with MatLab (Mathworks, USA), which automatically detected inspiratory efforts and calculated respiratory rate (RR) and Vt. Dectection of asynchrony events was based on analysis of the ventilator curves. We used paired t-test to compare NAVA and PSV, and p values <0.05 were considered significant. Results: 20 patients were included and 14 patients completed the study. Tidal volume was kept within protective levels, 5.8 ± 1.1 in NAVA and 5.6 ± 1.0 in PSV, p = 0.455. There was no difference in the RR (24 ± 7 and 23 ± 7) and EAdi [10.8 (6.3-16.1) and 10.1 (6.7-12.8)] comparing NAVA and PSV, respectively. Paw was higher in NAVA (21 ± 3) than in PSV (19 ± 3), p = 0.001, but remained in protective levels. The partial pressure of oxygen (PaO2) was higher in NAVA [88 (69-96)] than in PSV [80 (66-96)], p = 0.045 and PaO2/FIO2 ratio was higher in NAVA [241 (203 -265)] compared to PSV [236 (144-260)], p = 0.050. Trigger delay was more common in PSV [21% (15-51)] than in NAVA [3% (0.3-14)] (p=0.020). Double triggering was observed more frequently in NAVA than in PSV (p=0.105) and ineffective efforts were uncommon and similar in both modes (p=0.371). The median of the Asynchrony Index was 33% (20-66%) in PSV and 13% (5-27%) in NAVA (p = 0.0003). Conclusion: During protective mechanical ventilation, NAVA and PSV presented similar respiratory pattern, while NAVA improved gas exchange and reduced patient-ventilator asynchrony in relation to PSV. In patients with ARDS with inspiratory efforts, NAVA may be an alternative to provide protective mechanical ventilation

Introdução: Apneia obstrutiva do sono (AOS) é uma doença comum em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica (CMH) e está associada de forma independente a piora nos seus parâmetros cardíacos. O tratamento da AOS com CPAP (continuous positive airway pressure) é considerado benéfico em pacientes sem CMH. Contudo, o CPAP pode agudamente piorar o desempenho cardíaco em pacientes com CMH e obstrução na via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE). Métodos: Foram estudados 26 pacientes com CMH, estáveis, divididos em 12 não-obstrutivos (CMHN-Obst) e 14 obstrutivos (CMHObst), de acordo com seu gradiente de VSVE menor ou maior que 30mmHg, respectivamente. Pacientes foram continuamente monitorados pela pressão arterial (PA) batimento-a-batimento e eletrocardiograma, em vigília e posição supina. Um ecocardiograma bidimensional foi realizado durante o repouso (Basal) a após 20 minutos de CPAP nas pressões de 1,5cmH2O e 10cmH2O, que foram aplicadas em ordem randomizada, interpostas por 10 minutos de intervalo sem CPAP. Em outra data os pacientes foram submetidos a uma polissonografia completa para diagnóstico de AOS. Resultados: Variáveis hemodinâmicas como PA, débito cardíaco, volume sistólico, frequência cardíaca, fração de ejeção do ventrículo esquerdo e gradiente de VSVE permaneceram estáveis ao longo do estudo em ambos os grupos. Em pacientes não-obstrutivos, o CPAP em 10cmH2O reduziu área do átrio direito, a complacência do ventrículo esquerdo, bem como o relaxamento de ambos os ventrículos. Nos pacientes obstrutivos, o CPAP em 10cmH2O provocou efeitos similares no coração direito e também elevou as pressões na artéria pulmonar. No coração esquerdo, houve uma redução na área e volume do átrio esquerdo, com aumento nas áreas e volumes do jato e frações regurgitantes. A polissonografia completa demonstrou que a AOS (índice de apneia e hipopneia >= 15 eventos/hora) estava presente em 58% dos pacientes. Conclusões: O CPAP se mostrou uma alternativa segura para tratar AOS em pacientes com CMH, pois não alterou agudamente a hemodinâmica. Contudo, provocou algumas alterações na dinâmica cardíaca de pacientes obstrutivos, que devem ser considerados com cautela / Background: Obstructive sleep apnea (OSA) is a common disease and is independently associated with a worse in cardiac parameters among patients with hypertrophic cardiomyopathy (HCM). The treatment of OSA with CPAP (Continuous positive airway pressure) is beneficial among patients without CMH. However, CPAP may acutely impair cardiac performance in patients with HCM and left ventricular outflow tract (LVOT) obstruction. Methods: We studied 26 stable HCM patients divided in 12 nonobstructive-HCM and 14 obstructive-HCM according to their LVOT pressure gradient lower or higher than 30 mmHg, respectively. Patients were continuously monitored by beatto- beat blood pressure (BP) and electrocardiogram in the supine position while awake. A 2-dimensional echocardiography was performed at resting (Baseline) and after 20 minutes of nasal CPAP at 1.5cmH2O and 10cmH2O, that was applied in a random order interposed by 10 minutes without CPAP. In another day all patients underwent full Polysomnography for OSA diagnosis. Results: Hemodynamic variables such as BP, cardiac output, stroke volume, heart rate, left ventricular ejection fraction and LVOT gradient did not change along the study period in both groups. CPAP at 10cmH2O in nonobstructive-HCM patients decreased right atrial area, left ventricular compliance, right and left ventricular relaxation. In obstructive-HCM patients, CPAP at 10cmH2O promoted similar effects in the right heart, and also raised pulmonary artery pressure. In the left heart, there was a decrease in left atrial area and volume with increased area and volume of both, regurgitant jet and regurgitant fraction. Full Polysomnography showed that OSA (apneahypopnea index >=15 events/h) was present in 58% of HCM patients. Conclusions: CPAP showed to be safe to treat OSA and did not acutely change hemodynamics in patients with HCM. However, CPAP may acutely impair cardiac dynamics in obstructive-HCM patients and this finding should be carefully considered

Introdução: A Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) é uma doença crônica e evolutiva que tem uma alta prevalência e pode acarretar graves repercussões hemodinâmicas, neurológicas e comportamentais. A pressão positiva contínua na via aérea (CPAP) é altamente eficaz no tratamento da AOS, porém o processo de expansão da faringe por este dispositivo não é totalmente entendido. A faringometria acústica (FA) é um método de mensuração das dimensões da cavidade oral e da faringe, reprodutível e fácil de efetuar, podendo avaliar eficientemente os efeitos do CPAP na faringe e trazer informações sobre sua complacência e sítios de obstrução. Objetivo: avaliar as mudanças induzidas pelo CPAP nas dimensões da faringe e no posicionamento do palato mole em pacientes com AOS e verificar se a deformabilidade da via aérea superior pelo CPAP é maior em apneicos graves do que em roncadores simples. Desenho do estudo: estudo prospectivo. Métodos: 48 pacientes foram submetidos a FA durante o uso do CPAP. 29 pacientes com índice de apneia e hipopneia (IAH) >30 e indicação de uso do CPAP foram inclusos no grupo AOS, e 19 pacientes com IAH <=5 foram inclusos no grupo controle. Os critérios de inclusão foram: idade entre 18 e 65 anos, ambos os sexos, polissonografia (PSG) previamente realizada, e PSG para titulação do CPAP no grupo AOS. Os critérios de exclusão foram: obstrução nasal crônica pré existente, uso de medicamentos psiquiátricos, neurológicos ou miorrelaxantes, insuficiência cardíaca congestiva, índice de massa corpórea >= 35 e cirurgia palatal prévia para AOS. Os gráficos resultantes dos exames de FA foram analisados por 2 examinadores cegos que marcaram os pontos para obtenção da distância da transição orofaríngea da glote. Foram calculados também o comprimento e o volume da faringe pelo programa do aparelho. Foi então feita a análise estatística para comparar as medidas em diferentes pressões intragrupo e intergrupo. Resultados: As medidas dos dois examinadores mostraram correlação. O CPAP não ocasionou nenhum aumento significativo na via aérea faríngea nem mudou o posicionamento do palato em ambos os grupos. No estado basal, os pacientes com AOS têm uma faringe mais longa do que os roncadores simples. Após a aplicação do CPAP, não houve diferença no comprimento e no volume da faringe entre os grupos. Conclusões: Não houve diferenças significantes na posição da transição orofaríngea e da glote entre roncadores e apneicos com a aplicação de CPAP. Não houve expansão significante na via aérea faríngea com a aplicação de CPAP nos roncadores e apneicos. Anatomicamente, os apneicos apresentaram via aérea superior mais longa que os roncadores simples / Rationale: Obstructive Sleep Apnea (OSA) is an evolutive disease, with a high prevalence, that can cause serious hemodynamic, neurological and behavioral repercussions. Continuous positive airway pressure (CPAP) is highly effective in OSA treatment, however the pharynx expansion by this advice is not fully understood. Acoustic pharyngometry (AP) is a measurement method of oral cavity and pharynx dimensions, and can efficiently evaluate CPAP effects on pharynx, bringing informations about its compliance and sites of obstruction. Objectives/Hypothesis: To verify if the CPAP-induced deformability on the pharynx and soft palate is greater in obstructive sleep apnea (OSA) patients than in simple snorers. Study Design: Prospective study. Methods: 29 patients with severe OSA and 19 simple snorers underwent acoustic pharyngometry measurements while awake in supine position. Measurements were first made without CPAP, and then with a nasal CPAP starting with 4cmH2O and up to 10cmH2O. The oropharyngeal transition and the position of the glottis were marked in the generated curves by two blinded examiners. The marked values were averaged to calculate the oropharyngeal transition and the pharyngeal length and volume under zero, 4 and 10cmH2O of CPAP for each group. Results: CPAP did not produce any significant enlargement in the pharyngeal airway nor changed the soft palate positioning in both groups. At baseline, OSA patients have a longer pharynx than simple snorers. After the application of CPAP, there was no difference in the length and volume of the pharynx between groups. Conclusions: There were no significant differences in the position of oropharyngeal junction and glottis between snorers and apneics with CPAP appliance. There was no significant expansion in pharyngeal airway with CPAP appliance in snorers and apneics. Anatomically, apneics presented a longer superior airway than simple snorers

Introdução: A estratégia protetora de ventilação mecânica para a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), que associa o uso de baixo volume corrente com PEEP mais elevada, é uma intervenção eficaz para reduzir a morbimortalidade desta síndrome. Existe um consenso sobre o ajuste do volume corrente, mas o método de escolher a PEEP ainda é controverso. Dos diversos modos de escolher a PEEP, a titulação decrescente, após uma manobra de recrutamento alveolar, é um método com base fisiológica bem aceito. A escolha da PEEP é feita com base na complacência do sistema respiratório ou métodos de imagem que avaliam o colapso pulmonar. Esta titulação geralmente é feita de modo lento (4-10 minutos por queda de PEEP) o que a torna difícil na prática clínica e aumenta o risco para o paciente. Além disso, os critérios para escolha do valor da PEEP que mantém a estabilidade pulmonar ao longo do tempo ainda são incertos. Objetivos: 1) comparar, em modelo suíno de SDRA grave, usando a Tomografia de Impedância Elétrica (TIE) e a Tomografia Computadorizada (TC), o ajuste de PEEP por titulação decrescente de forma convencional (32 minutos) e rápida (6 minutos); e 2) avaliar a estabilidade pulmonar e hemodinâmica (complacência do sistema respiratório, shunt, PaO2 e débito cardíaco) durante 1 hora de ventilação mecânica com 3 níveis de PEEP definidos pela TIE: PEEP inferior à 1% de colapso de tecido pulmonar (PEEP TIT); inferior à 1% de colapso de tecido pulmonar +2cm H2O (PEEP TIT+2) e inferior à 1% de colapso de tecido pulmonar - 2cmH2O (PEEP TIT -2). Método: Vinte e cinco animais foram estudados, sendo que 6 também realizaram TC e 11 animais foram acompanhados ao longo do tempo. Resultados: Não foi observada diferença na porcentagem de colapso encontrado pelos dois métodos de imagem (TC e TIE), tanto na titulação rápida (p=0,89) como na lenta (p=0,86). Houve uma boa concordância entre as titulações rápida e lenta realizadas pela TIE, com diferença entre as titulações lenta e rápida de -0,6 (± 1,2) cmH2O. A PaCO2 foi significantemente maior (p=0,01) na titulação lenta quando comparado com a rápida. No seguimento por 1 hora, a estratégia PEEP TIT-2 determinou menores valores de complacência (p < 0,001), menor PaO2 (p=0,001) e maior porcentagem de shunt (p < 0,01) quando comparado com as estratégias PEEP TIT e PEEP TIT+2. Conclusões: a titulação rápida teve boa concordância com titulação lenta e determinou menos hipercapnia; 2) a PEEP ótima escolhida por titulação rápida utilizando TIE (colapso recrutável inferior a 1%) conseguiu manter boa estabilidade pulmonar e oxigenação durante 1 hora de monitorização; 3) não houve diferença entre o colapso recrutável estimado pelo TIE e pela TC dinâmica / Introduction: The protective strategy of mechanical ventilation for Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), which combines low tidal volume with higher PEEP, is an effective intervention to reduce the morbimortality of this syndrome. There is a consensus about setting tidal volume, but the method of choosing PEEP is still controversial. Decremental PEEP titration, following an alveolar recruitment maneuver, is a well-accepted method with physiological basis. The choice of PEEP is based on respiratory system complacency or imaging methods that assess lung collapse. This titration is usually done slowly (4-10 minutes in each step) which makes its execution difficult in clinical practice and increases the risk for the patient. In addition, the criteria for choosing the value of PEEP that maintains pulmonary stability over time are still uncertain. Objectives: 1) to compare, in a severe ARDS model in pigs, using Electrical Impedance Tomography (EIT) and Computed Tomography (CT), the decremental PEEP titration in a conventional maneuver (slow, 32 minutes) and fast (6 minutes); and 2) to evaluate the pulmonary stability and hemodynamics (respiratory system compliance, shunt, PaO2 and cardiac output) during 1 hour of mechanical ventilation with 3 PEEP values defined by EIT: PEEP with less than 1% lung tissue collapse (PEEP TIT); less than 1% collapse of lung tissue + 2cm H2O (PEEP TIT + 2) and less than 1% collapse of lung tissue - 2cmH2O (PEEP TIT - 2). Methods: Twenty-five animals were studied, 6 of which also performed CT and 11 animals were monitored over time. Results: No difference was observed in the percentage of collapse found by the two imaging methods (CT and EIT), both in fast (p = 0.89) and slow (p = 0.86) titrations. There was a good concordance between the fast and slow titrations performed by EIT, with a difference between the slow and fast titrations of -0.6 (± 1.2) cmH2O. PaCO2 was significantly higher (p = 0.01) in slow titration than in fast titration. At the 1-hour follow-up, the PEEP TIT-2 strategy determined lower values of compliance (p < 0.001), lower PaO2 (p = 0.001) and higher shunt (p < 0,01) when compared with PEEP TIT and PEEP TIT +2 strategies. Conclusions: 1) fast titration had good agreement with slow titration and causes less hypercapnia; 2) optimum PEEP chose by fast titration using EIT (recruitable-collapse lower than 1%) was able to maintain good lung function and oxygenation during 1 hour of monitoring; 3) there was no difference between the recruitable collapse estimated by EIT and by dynamic CT

Introdução: A atelectasia intraoperatória ocorre imediatamente após a indução anestésica e pode ser detectada por ultrassom pulmonar (LUS). No entanto, até o momento o LUS não é utilizado para avaliar a hiperdistensão pulmonar. Neste estudo, descreveu-se um método para detectar hiperdistensão pulmonar usando LUS. A tomografia de impedância elétrica (TIE) foi a referência para comparação dos métodos. Métodos: Dezoito (18) pacientes, com 63 ± 6 anos de idade, com pulmões normais, submetidos à cirurgia abdominal inferior. O TIE foi calibrado, realizada a indução anestésica, intubação e ventilação mecânica. Para reverter a atelectasia posterior, realizou-se uma manobra de recrutamento alveolar com o uso de pressão expiratória final positiva (PEEP) 20 cmH20 e pressão aérea do platô 40 cmH2O durante 120 segundos. A titulação PEEP foi então obtida com valores descendentes: 20, 18, 16, 14,12,10, 8, 6 e 4 cmH2O. Os dados de ultrassom e TIE foram coletados em cada nível PEEP e interpretados por dois observadores independentes. O número de linhas H foi contado usando um filtro especial. O teste de correlação de Spearman e a curva ROC foram utilizados para comparar os dados do LUS e TIE. Resultados: O número de linhas H aumentou linearmente com PEEP: de 3 em PEEP 4 cmH2O a 10 em PEEP 20 cmH2O. Cinco linhas H foram o limiar para a detecção de hiperdistensão pulmonar, definida como hiperdistensão na TIE >= 24,5%. A área sob a curva ROC foi 0,947 (IC 95% 0.901-0.976). Conclusão: O LUS intraoperatório detectou hiperdistensão pulmonar em valores descendentes de PEEP. A presença de cinco ou mais linhas H podem ser consideradas como indicando hiperdistensão pulmonar / Purpose: Intraoperative atelectasis occurs immediately after anaesthetic induction and can be detected by lung ultrasound (LUS). However, LUS is considered as unable to assess pulmonary hyperinflation. In this study, we propose a method to detect pulmonary hyperinflation using LUS. Electrical impedance tomography (EIT) was the reference method. Methods: We included 18 patients, 63 ± 6-year old, with normal lungs, undergoing lower abdominal surgery. The following protocol was used: EIT was calibrated, followed by anaesthetic induction, intubation and mechanical ventilation. To reverse posterior atelectasis, a recruitment maneuver - positive end-expiratory pressure (PEEP) 20 cmH20 and plateau airway pressure 40 cmH2O during 120 sec was performed. PEEP titration was then obtained during a descending trial: 20, 18, 16, 14,12,10, 8, 6 and 4 cmH2O. Ultrasound and EIT data were collected at each PEEP level and analyzed by two independent observers. The number of H lines was counted using a special filter. Spearman correlation test and ROC curve were used to compare LUS and EIT data. Results: The number of H lines increased linearly with PEEP: from 3 at PEEP 4 cmH2O to 10 at PEEP 20 cmH2O. Five H lines was the threshold for detecting pulmonary hyperinflation, defined as a mean decrease in maximum EIT compliance >= 24,5 %. The area under the ROC curve was 0.947 (CI 95% 0.901-0.976). Conclusion: Intraoperative transthoracic LUS can detect pulmonary hyperinflation during a PEEP descending trial. Five or more H lines can be considered as indicating pulmonary hyperinflation in normally aerated lung regions

O objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito do suporte ventilatório com ventilação assistida proporcional (PAV) na capacidade ao exercício em pacientes com fibrose pulmonar idiopática (FPI). Dez pacientes foram submetidos a um teste cardiopulmonar de esforço máximo, prova de função pulmonar completa e 3 testes submáximos (60% da carga máxima): sem suporte ventilatório, com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e PAV. Foram avaliadas a capacidade de exercício, as adaptações cardiovasculares e ventilatórias e a percepção subjetiva de esforço. Uma amostra de lactato sanguíneo foi também obtida no repouso e no final do exercício. Nossos resultados mostram que a capacidade de exercício submáximo com suporte ventilatório PAV aumentou o tempo de exercício quando comparado com a CPAP e sem suporte ventilatório (respectivamente, 11,10±8,88 min, 5,60±4,74 e 4,50±3,84 min). O suporte ventilatório com PAV ocasionou uma menor demanda cardiovascular com redução do duplo produto e da freqüência cardíaca. Uma melhor oxigenação e uma menor percepção de esforço também foram observadas nos pacientes quando realizaram a atividade com PAV. Nossos resultados sugerem que o suporte ventilatório com PAV pode aumentar a tolerância ao exercício e reduzir a dispnéia em pacientes com fibrose pulmonar idiopática. / The objective of the present study was to evaluate the effect of ventilatory support using proportional assist ventilation (PAV) on exercise capacity in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Ten patients were submitted to a cardiopulmonary exercise testing, lung function and 3 submaximal exercise tests (60% of maximum load): without ventilatory support, with continuous positive airway pressure (CPAP) and PAV. Exercise capacity, cardiovascular and ventilatory adaptations and subjective perception to effort in lower limb and respiratory breathing were evaluated. Lactate plasmatic levels were obtained before and after submaximal exercise. Our results show that submaximal exercise capacity duration was increased with PAV compared with CPAP and without ventilatory support. (respectively, 11.10±8.88 min, 5.60±4.74 e 4.50±3.84 min). Ventilatory support with PAV lead to a lower cardiovascular demand such as double product and heart rate decreased. An improved arterial oxygenation and lower subjective perception to effort was also observed in patients with IPF when exercise was performed with PAV. Our results suggest that ventilatory support with PAV can increase exercise tolerance and decrease dyspnea in patients with idiopathic pulmonary fibrosis.

INTRODUÇÃO: Complicações pulmonares são frequentes no pós-operatório da cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) e a ventilação não-invasiva (VNI) tem sido utilizada nos cuidados pós-operatórios de forma profilática e terapêutica. A manobra de recrutamento alveolar (MRA) consiste no aumento sustentado de pressão na via aérea utilizando um alto nível de pressão expiratória final positiva (PEEP) em indivíduos hipoxêmicos, garantindo uma ventilação pulmonar homogênea e, com isso melhorando a oxigenação arterial. O objetivo desse estudo foi de avaliar se o uso da VNI associada à MRA pode melhorar a oxigenação e se pode ser aplicada de forma segura nos pacientes pós-operatório de RM. MÉTODOS: Foram incluídos 34 pacientes internados na unidade de terapia intensiva (UTI) ventilados mecanicamente após RM com relação Pa02/Fi02 < 300 e escore radiológico de atelectasia ;:: 2. Os pacientes foram randomizados 16 para o grupo controle (GC) e 18 para o grupo recrutamento (GR), após a extubação a VNI foi aplicada por 30 minutos três vezes ao dia de acordo com a rotina da UTI. No GC a VNI era realizada com PEEP de 8 cm H20 e no GR foi aplicada PEEP de 15 cm H20 e 20 cm H20 durante 2 minutos cada e depois ficava com PEEP de 8 cm H20. Analisamos a Pa02 pela gasometria arterial em ar ambiente e o escore radiológico de atelectasia, estabilidade hemodinâmica e evento adverso até a alta da UTI. RESULTADOS: Aumento de Pa02 12,6 ± 6,8% GC e 23,3 ± 8,5% GR com p < 0,001, o escore radiológico de atelectasia apresentou resolução completa em 94,4% GR, enquanto que no GC, 87,5% apresentou algum grau de atelectasia, p < 0,001. Não houve eventos adversos relacionados. CONCLUSÃO: o uso por 30 minutos da VNI associada à MRA foi seguro, melhorou a oxigenação e reduziu a atelectasia / BACKGROUND: Postoperative pulmonary impairment is common in the early period after coronary artery bypass grafting (CABG) and noninvasive ventilation (NIV) has been used in postoperative care to prevent and treatment. Recruitment maneuver (RM) consists in a sustained raise of airway pressure with high levei of positive end-expiratory pressure (PEEP) in hypoxemic subjects, insuring a homogeneous pulmonary ventilation and enhancing oxygenation. The aims of this study were to evaluate if the use of NIV associated with RM could improve oxygenation and if it could be safely applied in CABG postoperative patients. METHODS: Were included 34 patients admitled to the intensive care unit (ICU) mechanically ventilated after CABG with Pa02/Fi02 ratio < 300 and radiological atelectasis score (RAS) ~ 2. Patients were randomized 16 to the control group (CG) and 18 to the recruitment group (RG), after extubation NIV was applied for 30 minutes three times a day according to ICU routine. In the CG, NIV was performed with PEEP 8 cm H20 and in the RG, was applied PEEP 15 cm H20 and 20 cm H20 for 2 minutes each and then was with PEEP 8 cm H20. We analyzed Pa02 from arterial blood gas at room air and RAS, hemodynamic stability and adverse event until discharged from the ICU. RESUL TS: Increased of Pa02 12.6±6.8% CG and 23.3±8.5% RG p < 0,001, RAS presented complete improvement for 94.4% RG, whereas in the CG, 87.5% presented some degree of atelectasis, p < 0,001. There was no adverse event related. CONCLUSION: The use of 30 minutes of NIV associated with RM was safe, improved oxygenation and reduced atelectasis

O objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito do suporte ventilatório com ventilação assistida proporcional (PAV) na capacidade ao exercício em pacientes com fibrose pulmonar idiopática (FPI). Dez pacientes foram submetidos a um teste cardiopulmonar de esforço máximo, prova de função pulmonar completa e 3 testes submáximos (60% da carga máxima): sem suporte ventilatório, com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e PAV. Foram avaliadas a capacidade de exercício, as adaptações cardiovasculares e ventilatórias e a percepção subjetiva de esforço. Uma amostra de lactato sanguíneo foi também obtida no repouso e no final do exercício. Nossos resultados mostram que a capacidade de exercício submáximo com suporte ventilatório PAV aumentou o tempo de exercício quando comparado com a CPAP e sem suporte ventilatório (respectivamente, 11,10±8,88 min, 5,60±4,74 e 4,50±3,84 min). O suporte ventilatório com PAV ocasionou uma menor demanda cardiovascular com redução do duplo produto e da freqüência cardíaca. Uma melhor oxigenação e uma menor percepção de esforço também foram observadas nos pacientes quando realizaram a atividade com PAV. Nossos resultados sugerem que o suporte ventilatório com PAV pode aumentar a tolerância ao exercício e reduzir a dispnéia em pacientes com fibrose pulmonar idiopática. / The objective of the present study was to evaluate the effect of ventilatory support using proportional assist ventilation (PAV) on exercise capacity in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Ten patients were submitted to a cardiopulmonary exercise testing, lung function and 3 submaximal exercise tests (60% of maximum load): without ventilatory support, with continuous positive airway pressure (CPAP) and PAV. Exercise capacity, cardiovascular and ventilatory adaptations and subjective perception to effort in lower limb and respiratory breathing were evaluated. Lactate plasmatic levels were obtained before and after submaximal exercise. Our results show that submaximal exercise capacity duration was increased with PAV compared with CPAP and without ventilatory support. (respectively, 11.10±8.88 min, 5.60±4.74 e 4.50±3.84 min). Ventilatory support with PAV lead to a lower cardiovascular demand such as double product and heart rate decreased. An improved arterial oxygenation and lower subjective perception to effort was also observed in patients with IPF when exercise was performed with PAV. Our results suggest that ventilatory support with PAV can increase exercise tolerance and decrease dyspnea in patients with idiopathic pulmonary fibrosis.