Avec l’allongement de la durée de vie, les écrits sur la psychologie du vieillissement se sont développés à une moindre échelle que ceux concernant la clinique de l’adulte et de l’enfant. Il nous est donc apparu intéressant, passionnant et fécond de réfléchir à cette période de senescence en reprenant la dualité somat/psyché à travers l’événement chute. L’utilisation d’une méthodologie quantitative et qualitative permet d’aborder l’évènement chute comme une expérience traumatogène selon les données corporelles (sujet dit fragile ou valide, conséquences somatiques et psychomotrices…), temporelles (délai de la dernière chute, moment de la chute, âge objectif et subjectif de la chute…) et psychiques (défenses mises en place, réminiscence, travail du vieillir…). Nous nous sommes donc plus particulièrement penchés sur le point de bascule de cet événement dans un contexte de traitement coûteux des conflits issus de cette période pour y découvrir des défenses de type obsessionnel et une régression maternelle primaire. Par conséquent, le développement des réflexions psychologiques et psychanalytiques sur la clinique de la chute du sujet âgé ne peut être appréciable qu’à la condition de ne pas « tomber » dans le mythe d’un lien de causalité unique, dans une classe démographique indifférenciée dont l’âge serait vu comme un facteur étiologique. L’utilisation de l’analyse quantitative et qualitative du discours donne accès aux données réactionnelles post chute mais également aux modalités de traitement psychique des affects et conflits éveillés par cet événement. Nous avons associé le discours en libre association avec la technique du dessin pour avoir un aperçu des images mentales fixées dans le récit historien de la mémoire. La chute est alors exposée comme un agir, pour pallier la défaillance du système pare-excitation, des capacités d’élaboration et de liaison de la blessure narcissique de la sénescence. Cependant, elle peut également être appréciée comme un retour au corps pour une reprise élaborative des liens d’attachement en vue d’une fin inéluctable. C’est alors que « ce qu’on appelle une raison de vivre est en même temps une excellente raison de mourir » (Albert Camus). En effet, les communications sur la question de la psychologie de la chute du sujet âgé sont principalement étudiées dans le cadre de processus déficitaires ou psychopathologiques du sujet âgé fragile, hospitalisé, sans réellement prendre en compte les remaniements complexes individuels et groupaux inhérents au travail du vieillir. Nous nous sommes donc intéressés au mouvement psychique chez le sujet âgé valide afin d’en tirer de nouvelles réflexions cliniques sur le type d’angoisse et de relation d’objet. Le TAT/SAT proposé au sujet de notre étude a établi la constitution psychique d’un modèle interne de relation insécure du chuteur, en lien avec des expériences d’empiètement relationnel avec un objet maternel défaillant et décevant. / With the increase of life expectancy, psychological writings about ageing have not developed as much as those concerning adults and children. It seemed to us interesting, fascinating and fruitful to think about this senescence period by restating the « somat/psyche » duality throughout the deterioration event. The use of a quantitative and qualitative methodology allows us to tackle the fall event as a traumatic experience according to physical data (fragile ou valid subject, somatic or psychomotor consequences…), temporal (since the last fall, moment of the fall, objective and subjective age of the fall…) and psychic (defenses set up, reminiscence, the work of getting old…) So we specifically looked at the turning point of this event in the context of expensive treatment of conflicts emerging at that time to discover obsessive defense mechanisms and primary maternal regression. In consequence, the development of psychological and psychoanalytical reasoning on the observation of the fall of the ageing subject can only be appreciated by not « falling » in the belief of a unique link of casuality, within an indistinguishable demographic class where age would be seen as an etiological factor. The use of quantitative and qualitative analysis of the discourse gives access to postfall reactive data but also to psychic treatment methods of the conflicts and affects which emerged from this event. We combined verbal communication with the drawing technique to get an insight of the mental images set in the historical narrative of memory. The fall is then exposed as an action, to mitigate the failure of the protective shield system and the capacities of development and connection to the narcissistic injury of senescence. However, it can also be appreciated as a coming back an elaborative resumption of attachment that leads to an inevitable end. It was then that "what is called a reason for living is also an excellent reason for dying" (Albert Camus). Indeed writings on the subject of the psychological deterioration of the ageing person are mainly studied in the context of the psychopathological or deficient process of the frail person in question, hospitalized without really taking into account the individual and collective complex alterations common to the process of ageing. We therefore concentrated on the psychic process of a valid old subject in order to glean more clinical reflections on the type of anxiety and object interaction. The TAT/SAT proposed concerning our study has established the psychic constitution of an internal model of an insecure relationship of the ageing, linked with an infringing relational experience with a failing and disappointing maternal object.

L’objectif de cette étude est de comprendre l’expérience des détenus autochtones en détention et leurs points de vue face à la prise en charge carcérale. À cette fin, 16 entrevues avec des Autochtones incarcérés dans trois prisons provinciales du Québec ont été réalisées. Puis, nous avons analysé les entrevues à l’aide de la théorie du constructivisme sociale de Berger et Luckmann (1966) et les théories post-colonialistes. Il ressort de ces analyses que la prison s’inscrit comme une prolongation des politiques colonialistes puisqu’elle reproduit à plusieurs niveaux les traumas antérieurs. Quant à la prise en charge dans le système carcéral pour les détenus autochtones, elle est désirée, mais inadaptée. Les Autochtones subissent, donc, de la discrimination en détention. / The objective of this study is to understand the experience of Aboriginal inmates in detention and their views of the prison care system. To this end, sixteen interviews with Aboriginal people incarcerated in three provincial prisons in Quebec were conducted. We then analyzed the interviews using Berger and Luckmann's (1966) theory of social constructivism and post-colonial theories. These analyzes show that prison is an extension of colonialist policies since it reproduces previous traumas on several levels. As for care in the prison system for Aboriginal prisoners, it is desired by them, but unsuitable. Aboriginal people are therefore discriminated in detention.

Introduction : Il existe beaucoup d’hétérogénéité dans la prise en charge des patients se présentant au département d’urgence avec un traumatisme crâniocérébral léger (TCCL) et des lésions à la tomodensitométrie (TDM) cérébrale. L’objectif principal de cette étude est de valider des critères de gravité du saignement intracrânien afin de prédire le besoin d’intervention neurochirurgicale puis, en deuxième lieu, valider si ces mêmes critères peuvent également prédire le besoin d’admission en centre de neurotraumatologie. Méthodes : Cette étude est une analyse rétrospective d’une cohorte de patients adultes avec TCCL se présentant au département d’urgence d’un centre de neurotraumatologie, de 2008 à 2012. Le besoin d’intervention neurochirurgicale et d’admission était laissé à la discrétion du médecin traitant. La sensibilité et la spécificité des critères de gravité ont été calculées avec des intervalles de confiance à 95% (IC95%). Résultats : En tout, 678 patients (homme = 65.9%, âge moyen = 62.5 ans) ont été inclus. Parmi eux, 114 (16.8%) ont subi une intervention neurochirurgicale. Tous les patients ayant nécessité une intervention neurochirurgicale remplissaient des critères de lésions significatives à leur TDM initiale (sensibilité 100% [IC95% 96.8-100]). Par contre, la spécificité était faible, soit 34.8% (IC95% 30.8-38.8) : 196 (28.9%) patients n’ayant pas nécessité d’intervention neurochirurgicale n’avaient pas de critères de lésions significatives. Ces critères ont une sensibilité de 78.3% (IC95% 74.6-81.7) et une spécificité de 55.9% (IC95% 47.4-64.2) afin de prédire l’admission en centre de neurotraumatologie. Conclusion : Les critères de gravité du saignement intracrânien ont identifié tous les patients ayant requis une intervention neurochirurgicale, sans toutefois démontrer une forte spécificité. Ils étaient moins sensibles, mais plus spécifiques, pour prédire l’admission en centre de neurotraumatologie. / Background: There is variability in the management of patients presenting to the emergency department (ED) with mild traumatic brain injury (MTBI) and abnormal findings on their initial head computed tomography (CT). The main objective of this study was to validate the value of the Important Brain Injury (IBI) criteria, introduced by the Canadian CT-Head Rule, in predicting the need for surgical intervention. The secondary objective was to evaluate the usefulness of IBI criteria to predict admission to a tertiary care hospital. Methods: This is a post hoc analysis of a prospective cohort of adult patients presenting to the ED of one tertiary care, academic center, between 2008 and 2012, with MTBI and an abnormal initial head CT. Neurosurgical intervention and tertiary center admission were at the discretion of the treating physician. The sensitivity and specificity of the IBI criteria were calculated with their 95% confidence intervals (95%CI). Results: A total of 678 patients (male = 65.9%, mean age = 62.5 years) were included, of whom 114 (16.8%) required neurosurgical intervention. All patients requiring neurosurgical intervention met IBI criteria on their initial head CT (sensitivity of 100% [95%CI 96.8-100]). However, only 196 (28.9%) patients who did not require neurosurgical intervention were correctly identified using these criteria (specificity of 34.8% [95%CI 30.8-38.8]). The IBI criteria had sensitivity of 78.3% (CI 74.6-81.7) and specificity of 55.9% (CI 47.4-64.2) to predict admission to a tertiary care center. Conclusion: The IBI criteria for MTBI identified all patients who required neurosurgical intervention, but did not show a high specificity. They were less sensitive, but more specific, in predicting admission to a tertiary care center.

En France, le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes et la deuxième cause de décès par cancer. Si la mortalité relative du cancer du sein a diminué ces dernières années, de nombreux progrès restent à faire pour les 20 à 25 % de patientes qui évoluent vers un stade métastatique. Cette étude s’appuie sur la réalisation de 103 entretiens semi-directifs réalisés auprès d’acteurs de la prise en charge en oncologie et de patientes atteintes de cancer du sein métastatique. L’objectif de ce travail de thèse était d’étudier : l’impact des nouvelles thérapies ciblées sur l’organisation de la prise en charge et leur diffusion, le vécu des patientes avec les traitements et leur adhésion thérapeutique. Nous avons montré, dans un premier temps, que les nouvelles thérapies ciblées orales modifient la prise en charge traditionnelle des patientes qui restent moins dans la sphère d’influence de la structure de soins et qu’il existe de nombreux freins à la diffusion de ces traitements chez les oncologues. Dans un deuxième temps, nous avons mis en avant les représentations positives des patientes sur les thérapies ciblées orales qui sont sources d’espoir et améliorent la qualité de vie. Pour autant, le vécu au quotidien vient parfois nuancer ces représentations et peut révéler des freins à l’adhésion thérapeutique tels que l’apparition d’effets secondaires ou les responsabilités engendrées par la demande d’autonomie. Enfin, dans un troisième temps, nous avons mis en exergue le manque de connaissances des patientes sur les innovations thérapeutiques et l’importance de la décision partagée avec l’oncologue tout particulièrement face à la chronicisation progressive de certains cancers du sein métastatiques. / In France, breast cancer is the most common cancer amongst women and the second cause of cancer death. Although breast cancer relative mortality has decreased significantly in recent years, there is still a lot to be done for the remaining 20% to 25% of patients who have metastasized. This study is based on 103 semi-structured interviews carried out with oncology healthcare professionals and metastatic breast cancer patients. The aim of this work was to study the impact that new targeted therapies can have on managing the patient’s care and their diffusion, the patients’ experiences with these treatments, their social representations and their therapeutic adherence. First, we showed that new oral targeted therapies disrupt the traditional steps in a patient care. Patients arefar less in the hospital’s sphere of influence and there are many barriers to the dissemination of these treatments for oncologists. Second, we highlighted the positive representations of oral targeted therapies that patients have, which is bringing them hope and improving their quality of life. However, the day-to-day experience with the treatment sometimes moderates these representations and may reveal obstacles to their therapeutic adherence such as side effects or the responsibilities created by the demand for autonomy. Finally, we showed the lack of patients’ knowledge about therapeutic innovations and the importance of the implementation of shared decision making with the oncologist, especially in the face of the progressive chronicisation of a number of metastatic breast cancers.

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The main objective of this research program was to assess the status of clinical knowledge and evidence-based practice in the medical management of mass casualties, contaminated by exposure to a chemical weapon, during a medical evacuation, which is defined as from the incident site of a contaminated environment up-to a clean zone. First, in our published systematic review, we assessed past medical responses during a chemical attack. The lack of clinical data and intervention-related information, such as protection and decontamination capabilities, stresses not only the need to study acute or prehospital settings, but also a set of integrated competences in the contaminated environment (i.e.: protection, decontamination and clinical interventions) (Prospero registered CRD42019104473). Second, a method paper which presents an ongoing international retro-prospective observational study on the medical responses during a chemical attack has been submitted for publication. The goal of this study is to describe the acute clinical management of patients in the contaminated zone (1970-2036; US Clinical trial registered NCT05026645). Data gathering is currently ongoing with the use of a comprehensive online registry programmed by the Quebec Respiratory Health Research Network. In the third and fourth, we started the development of two technological innovations to improve the medical management of mass casualties, caused by a chemical weapon, in contaminated environments. The first is the creation of a mobile laboratory for the continuity of our work in both indoor and outdoor settings. The other is the launch of a research program, named VIMY Multi-System, which includes: (1) An electronic casualty card system integrating the United Kingdom National Early Warning System; (2) a forward-deployable telemedicine capability prototype – currently undergoing integration testing – that incorporates drone technology to monitor patients being clinically managed in a simulated chemically contaminated environment. Our fifth published paper, on the methods of oxygen conservation with an automated titration system (n= 60; US Clinical trial registered NCT02782936 and NCT02809807), showed that such an automated system may constitute a viable medical solution for interventions in a contaminated environment and also constitutes one of the possible solutions to improve therapeutic interventions. The system studied allows the maintenance of adequate oxygenation while reducing the use of oxygen in patients, making it possible to extend their treatment duration even under conditions of limited logistical resources in oxygen. The oxygen flow provided by the automated system allows a mean reduction in administered oxygen quantities of more than six-fold when decreasing the prescribed SpO2 target from 98 to 90% (5 L/min to1 L/min, p <0.001) in hospitalized patients with respiratory disorders. The comparison was conducted on the basis of conservative flow rate targets reported in the literature (2.5, 5.0, 10.0 and 15.0 l/min). When it comes to the automated correction of a hypoxemic condition in sick patients and healthy subjects wearing a gas mask, the prescribed SpO2 target resulted in maximum administered oxygen flow rates of 0.2 L/min and 2.9 L/min respectively. These results show a possible logistic and therapeutic optimization in the use of oxygen. Finally, these initial advances will be integrated as our research work progresses in order to improve clinical evidence-based practices in contaminated environments due to the use of chemical weapons. / L’objectif principal de cette recherche était d’évaluer l’état des connaissances et le savoir-faire de la pratique clinique dans la gestion d’un grand nombre de blessés, contaminés des suites d’une exposition à l’arme chimique, pendant leur évacuation médicale depuis le site de l’incident dans un environnement contaminé jusqu’à la zone propre. Premièrement, dans une revue systématique que nous avons publiée, nous avons évalué les réponses médicales passées lors d’attaques chimiques. Le manque de données cliniques et d’autres informations liées à l’intervention, tel que les capacités de protection et de décontamination, souligne non seulement la nécessité d’étudier l’environnement préhospitalier, mais aussi la gamme de compétences interdépendantes en milieu contaminé (c.-à-d. : protection, décontamination et interventions cliniques) (Prospero CRD42019104473). Deuxièmement, nous avons soumis pour publication la méthodologie d’une étude rétroprospective observationnelle internationale s’intéressant aux réponses médicales lors d’une attaque chimique. Le but consiste à décrire la gestion clinique en soins aigus des blessés dans la zone contaminée (1970-2036) (ClinicalTrials.gov NCT05026645). L’acquisition de données est en cours à l’aide d’un registre de données intégral en ligne qui a été programmé par le Réseau de recherche en santé respiratoire du Québec. En troisième et quatrième lieu, nous avons entrepris le développement de deux innovations technologiques afin d’améliorer la prise en charge médicale des patients en milieu contaminé à la suite de l’utilisation de l’arme chimique. L’un est la création d’un laboratoire mobile pour poursuivre nos travaux tant à l’intérieur qu’à l’extérieur. L’autre est la mise sur pied d’un programme de recherche, nommé VIMY Multi-Systèmes, qui inclut : (1) un système de carte de blessés électronique intégrant le système national d’alerte précoce du Royaume-Uni, (2) les premiers tests d’intégration d’un prototype d’une capacité de télémédecine de déploiement avancé, incluant la technologie du drone, pour une surveillance clinique globale des patients pris en charge en milieu contaminé chimique simulé. Notre cinquième publication, qui porte sur les méthodes de maintien de l’oxygénation par titrage automatisée (n=60 ; ClinicalTrials.gov NCT02782936 et NCT02809807), nous a permis de démontrer qu’un système automatisé peut constituer une solution médicale intéressante qui serait applicable dans les interventions en milieu contaminé et de surcroît comme une solution pour améliorer les actions thérapeutiques. Le système que nous avons étudié permet de maintenir une oxygénation adéquate tout en limitant la consommation d’oxygène des patients, prolongeant ainsi leur durée de traitement, notamment en cas de ressources en oxygène limitées. D’une part, le débit de l’oxygène fourni par le système automatisé a permis une réduction moyenne des quantités administrées de l’ordre de plus de six fois lors de la diminution de la cible de saturation en oxygène (SpO2) prescrite de 98 à 90 % (5 L/min à 1 L/min, p < 0,001) chez les patients hospitalisés atteints de maladies respiratoires. La comparaison s’est faite par rapport à des débits conservateurs rapportés dans la littérature (2,5, 5,0, 10,0 et 15,0 L/min). D’autre part, la correction automatisée d’une condition hypoxémique chez les patients malades et les sujets sains portant le masque à gaz, la cible SpO2 a engendré des débits maximaux d’oxygènes administrés de 2,5 et 2,9 L/min respectivement. Ainsi, nous avons démontré une optimalisation logistique et thérapeutique de la consommation de l’oxygène. Finalement, ces premières avancées seront intégrées au fur et à mesure de l’avancement de nos recherches afin d’améliorer le processus de soins en milieu contaminé issu de l’utilisation de l’arme chimique.

L’atteinte d’une maîtrise optimale de l’asthme peut s’avérer difficile pour les patients, malgré l’accès à des traitements efficaces et la disponibilité de lignes directrices destinées aux professionnels de la santé pour les guider dans le choix de la pharmacothérapie et de la prise en charge de la maladie. Les pharmaciens communautaires peuvent jouer un rôle significatif dans la prise en charge de patients dont l’asthme est non-maîtrisé, en raison de leur expertise au niveau des médicaments, de leur rôle dans la délivrance et la surveillance des médicaments, de l’accès au dossier pharmaceutique des patients et de leur interaction fréquente avec les patients due aux renouvellements d’ordonnances. Il serait donc pertinent de développer une intervention adaptée aux besoins des pharmaciens communautaires et des patients asthmatiques afin de guider la prise en charge de l’asthme non-maîtrisé en pharmacie communautaire et de favoriser une implantation réussie de l’intervention. Pour ce faire, ce projet qui comprend deux volets a été mené selon un devis mixte. Dans le cadre du volet I, deux groupes de discussion et cinq entrevues individuelles avec des pharmaciens communautaires ainsi que trois entrevues individuelles avec des patients asthmatiques ont été réalisés afin de les questionner sur le développement de l’intervention. Les résultats de cette étude qualitative nous ont permis de développer une intervention composée de cinq étapes : 1) identification des patients dont l’asthme est modéré à sévère et possiblement non-maîtrisé, 2) évaluation de la maîtrise de l’asthme, 3) identification des causes de la non-maîtrise de l’asthme, s’il y a lieu, 4) prise en charge des patients en fonction des causes de la non-maîtrise de l’asthme, s’il y a lieu, et 5) suivi des patients. Dans le cadre du volet II, un devis de cohorte prospective a été utilisé afin d’évaluer la faisabilité d’implanter l’intervention à l’aide d’indicateurs d’implantation collectés par les pharmaciens participants lors des rendez-vous avec les patients et de questionnaires de satisfaction complétés par les pharmaciens et les patients à la fin de l’étude. L’intervention a été implantée par 12 des 35 (34,3%) pharmaciens recrutés pour l’étude. Parmi les 65 patients invités à participer à l’étude, 22 (33,9%) ont été inclus dans l’étude, et 20 d’entre eux (90,9%) ont eu un premier rendez-vous avec leur pharmacien. Les indicateurs d’implantation indiquent que les causes les plus fréquentes de la non-maîtrise de l’asthme étaient la faible adhésion aux médicaments d’entretien et la comorbidité. Les résultats des analyses ont démontré une amélioration significative de la maîtrise de l’asthme au deuxième rendez-vous et à six mois post-intervention comparativement au premier rendez-vous. En conclusion, l’intervention adaptée à la pratique et aux besoins des pharmaciens a été implantée avec succès dans certaines pharmacies et s’est avérée efficace pour améliorer la maîtrise de l’asthme, mais la pandémie de la COVID-19 a rendu plus difficile l’implantation de l’intervention dans les pharmacies communautaires. / Achieving optimal asthma control can be difficult for patients, despite the availability of effective medications and treatment guidelines for healthcare providers. Community pharmacists can play a significant role in the management of patients with uncontrolled asthma because of their pharmaceutical expertise, their role in dispensing and monitoring medications, their access to patients’ pharmacy file and their frequent contacts with patients due to prescription refills. It is therefore relevant to develop an intervention adapted to the needs of community pharmacists and asthma patients to guide the management of uncontrolled asthma in community pharmacies and test its implementation. This project, consisting in two parts, used a mixed methods research design. In part I, two focus groups and five individual interviews with community pharmacists as well as three individual interviews with asthma patients were conducted to develop the intervention. The results obtained from part I enabled us to develop an intervention including five steps: 1) screening of patients with potentially uncontrolled moderate to severe asthma, 2) assessment of asthma control, 3) identification of the cause(s) of uncontrolled asthma, 4) patients management according to the cause(s) of uncontrolled asthma, and 5) patients’ follow-up. During part II, we evaluated the feasibility of implementing the intervention with a prospective cohort design, using implementation indicators collected by participating pharmacists during the intervention and surveys completed by pharmacists and patients at the end of the study to assess their satisfaction with the intervention. The intervention was implemented by 12 pharmacists out of the 35 (34,3%) recruited for the study. Of the 65 patients invited to participate in the study by participating pharmacists, 22 (33,9%) were included in the study, and 20 (90,9%) had a first appointment with their pharmacist. Implementation indicators showed that the most common causes of uncontrolled asthma were poor adherence to controller medications and comorbidity. The results of part II also showed a significant improvement in asthma control at the second appointment and six months post-intervention when compared to the first appointment. In conclusion, the intervention adapted to pharmacists’ practice and needs has been successfully implemented in some pharmacies and was found efficacious to improve asthma control, but the COVID-19 pandemic made its implementation challenging.

L’objectif de la thèse est d’étudier plusieurs aspects de l’appropriation d’une culture scientifique (acculturation scientifique) chez des élèves français de seconde et des élèves tunisiens du secondaire, à partir de l’analyse des interactions langagières (sur les plans de la conduite argumentative, du travail cognitif et de la prise en charge énonciative).Dans cette recherche, nous considérons qu’en classe comme au sein de la communauté scientifique, les savoirs scientifiques appartiennent à deux catégories : celle des questions scientifiques stabilisées et celle des questions socialement vives. Nous étudions ainsi l’influence de la nature de la question débattue sur l’appropriation de la culture scientifique chez des élèves français de seconde. Deux types de débat ont été examinés : l’un portant sur une question scientifique stabilisée et l’autre sur une question socialement vive. Nous étudions également l’influence de l’appartenance socioculturelle des apprenants sur leur acculturation scientifique, dans le cas où la question débattue est socialement vive. / The aim of the thesis is to study several aspects of the appropriation of a scientific culture (scientific acculturation) among French pupils of 14-15 years and secondary sector Tunisians pupils (high school), on the base of the study of linguistic interactions (argumentative behaviour, cognitive work and enunciative level bearing).In this research we consider that, within classroom as within scientific community, the scientific knowledge falls into two categories: the one of stabilized scientific issues and the one of burning social ones. So, two types of debate have been studied: one dealing with a stabilized scientific issue; the other dealing with a burning social issue. We also examine the effects of sociocultural characteristics of the learners on their scientific acculturation, when the issue discussed is dealing with a hot topic.

Introduction. L’ostéoporose est une maladie chronique habituellement asymptomatique jusqu’à ce qu’il y ait fracture de fragilisation (FF). Ces fractures engendrent des coûts importants dont une partie pourrait être évitée par la prise en charge de ces patients pour l’ostéoporose. L’implantation d’un programme de prévention des fractures subséquentes géré par des infirmières en orthopédie pourrait permettre de parer à ces problèmes. Objectifs. L’objectif principal de ce projet était de déterminer si une infirmière peut gérer de façon efficace et sécuritaire un service de liaison pour fracture. Méthode. Les décisions cliniques d’infirmières entre 2010 et 2012 pour 525 patients d’un service de liaison pour fracture à l’étude ont été évaluées par deux médecins spécialistes indépendants avec expertise dans les soins pour l’ostéoporose. Résultats. Les infirmières ont pu identifier la totalité des sujets à risque et référer 26.7% de ceux-ci à un spécialiste. L’accord entre chacun des évaluateurs et les infirmières était de >97%. Les évaluateurs ont donné les mêmes réponses à >96% pour chaque type de décision et le niveau d’accord inter-juge était presque parfait (AC1 >0.960). Aucune référence n’a été jugée inutile. Les comorbidités majeures ont toutes été prises en charge. Conclusion. L’accord élevé entre les décisions cliniques des infirmières et des médecins évaluateurs démontre que la prise en charge par une infirmière est sécuritaire et recommandable pour les patients avec FF. Ce type d’intervention pourrait contribuer à résoudre les problèmes d’accessibilité aux soins chez les patients avec fragilité osseuse, ainsi qu’à diminuer le fardeau économique que représente le traitement des FF pour la société. / Introduction. Osteoporosis is a chronic condition which is usually asymptomatic until a fragility fracture (FF) occurs. These fractures lead to increased morbidity and mortality in patients. Moreover, a major care gap exists in the investigation for bone fragility and initiation of treatment for individuals who sustain a FF. The implementation of a subsequent fracture prevention program managed by nurses could be the key in resolving these problems. Objectives. The main objective of this project was to determine if a nurse can manage safely and efficiently a fracture liaison service (FLS). Methods. Clinical decisions of nurses for 525 subjects in a studied FLS between 2010 and 2012 were assessed by two independent physicians with expertise in osteoporosis treatment. Results. The nurses succeeded in identifying all patients at risk and referred 26.7% of patients to a specialist. Thereby, they managed 73.3% of subjects with FF. No needless referrals were made according to both physicians. Agreement between each evaluator and the nurses was of >97%. Physicians’ decisions were the same in >96% for each type of decision and AC1 coefficient was of >0.960 (almost perfect level of agreement). All major comorbidities were adequately managed. Conclusion. High agreement between nurses and physicians’ clinical decisions indicate that the management by a nurse of a FLS is safe and recommended for patients with FF. This kind of intervention could help resolve the existing care gap in osteoporosis care as well as the societal economic burden associated with treatment of FF.

Contexte. Le paludisme provoque annuellement le décès d’environ 25 000 enfants de moins de cinq ans au Burkina Faso. Afin d’améliorer un accès rapide à des traitements efficaces, les autorités burkinabées ont introduit en 2010 la prise en charge du paludisme par les agents de santé communautaires (ASC). Alors que son efficacité a été démontrée dans des études contrôlées, très peu d’études ont évalué cette stratégie implantée dans des conditions naturelles et à l’échelle nationale. Objectif. L’objectif central de cette thèse est d’évaluer, dans des conditions réelles d’implantation, les effets du programme burkinabé de prise en charge communautaire du paludisme sur le recours aux soins des enfants fébriles. Les objectifs spécifiques sont : (1) de sonder les perceptions des ASC à l’égard du programme et explorer les facteurs contextuels susceptibles d’affecter leur performance ; (2) d’estimer le recours aux ASC par les enfants fébriles et identifier ses déterminants ; (3) de mesurer, auprès des enfants fébriles, le changement des pratiques de recours aux soins induit par l’introduction d’une intervention concomitante – la gratuité des soins dans les centres de santé. Méthodes. L’étude a été conduite dans deux districts sanitaires similaires, Kaya et Zorgho. Le devis d’évaluation combine des volets qualitatifs et quantitatifs. Des entrevues ont été menées avec tous les ASC de la zone à l’étude (N=27). Des enquêtes ont été répétées annuellement entre 2011 et 2013 auprès de 3002 ménages sélectionnés aléatoirement. Les pratiques de recours aux soins de tous les enfants de moins de cinq ans ayant connu un récent épisode de maladie ont été étudiées (N2011=707 ; N2012=787 ; N2013=831). Résultats. Les résultats montrent que le recours aux ASC est très modeste en comparaison de précédentes études réalisées dans des milieux contrôlés. Des obstacles liés à l’implantation du programme de prise en charge communautaire du paludisme ont été identifiés ainsi qu’un défaut de faisabilité dans les milieux urbains. Enfin, l’efficacité du programme communautaire a été négativement affectée par l’introduction de la gratuité dans les centres de santé. Conclusion. La prise en charge communautaire du paludisme rencontre au Burkina Faso des obstacles importants de faisabilité et d’implantation qui compromettent son efficacité potentielle pour réduire la mortalité infantile. Le manque de coordination entre le programme et des interventions locales concomitantes peut générer des effets néfastes et inattendus. / Context. In Burkina Faso, malaria causes approximately 25,000 deaths every year in children under five. In 2010, national health authorities introduced case management of malaria by community health workers (CHWs) as a way to increase prompt access to effective treatments. While this strategy’s efficacy has been demonstrated in controlled studies, very few studies evaluated its effectiveness under real-world and nation-wide conditions of implementation. Objective. The overarching aim of this thesis is to evaluate the effects of the Burkinabè program on treatment-seeking practices in febrile children. The specific objectives are: (1) to examine CHWs’ perceptions and investigate the contextual factors likely to affect their performance; (2) to estimate the use of CHWs in febrile children and its determinants; (3) to evalauate changes in treatment-seeking practices induced by the introduction of a concomitant intervention – the removal of user fees at health centres. Methods. The study was conducted in two similar health districts, Kaya and Zorgho. The evaluation design integrates quantitative and qualitative components. Interviews were carried out with all CHWs in the study area (N=27). Surveys were repeated every year from 2011 to 2013 in 3002 randomly selected households. Treatment-seeking practices of all children with a recent sickness episode (N2011=707; N2012=787; N2013=831) were examined. Results. Results show that the use of CHWs is really low in comparison to previous controlled studies. Feasibility issues in urban areas and barriers to implementation of the community case management of malaria programme were identified. Moreover, its effectiveness in rural areas was challenged by the removal of user fees at health centres. Conclusion. In Burkina Faso, community case management of malaria faces serious challenges of feasibility and implentation. These challenges compromise the programme’s potential to reduce child morbidity and mortality. The lack of integration between the programme and local concomitant interventions can generate unpredicted adverse effects.