Introdução - O sistema de saúde brasileiro é composto por um segmento público universal e por um segmento privado. Grande parte da população do município de São Paulo está coberta por planos privado de saúde, porém existem poucos estudos locais explorando a influência desse fator no uso dos serviços de saúde. O estudo de unidades geográficas menores permite um melhor entendimento da realidade local. Objetivo Analisar o uso dos serviços de saúde segundo a posse de plano privado de saúde no município de São Paulo. Métodos - Estudo transversal com base nos dados obtidos no Inquérito de Saúde no Município de São Paulo de 2008. Analisamos o uso de serviços na resolução das condições agudas de saúde, no acompanhamento de doenças crônicas, no rastreamento de neoplasias e na hospitalização. Primeiro realizamos uma análise descritiva dos dados, com estimativa das prevalências. Então, verificamos a associação de cada um dos desfechos com a posse de plano privado de saúde, por meio da regressão logística múltipla, com ajuste para variáveis demográficas, socioeconômicas e da condição de saúde, estimando o Odds Ratio. Resultados As pessoas sem plano privado de saúde apresentaram maior chance de uso de serviços de urgência e emergência. As pessoas com plano apresentaram maior chance de uso de serviços ambulatoriais, de acompanhamento da hipertensão arterial sistêmica, de rastreamento de neoplasias e de hospitalização. Conclusões A posse de plano privado de saúde determinou diferenças no uso dos serviços de saúde no município de São Paulo, havendo iniquidades relacionadas às condições socioeconômicas. / Introduction The Brazilian health system is constituted by a universal public system and a private system. The city of São Paulo has a large insurance coverage but there are few local studies on the influence of this factor on health services utilization. Smaller geographic area research allows for better understanding of the local setting. Objective To analyze health services utilization according to private health insurance ownership in São Paulo. Method We performed a trans-sectional study, based on data from a health household survey performed in 2008 in São Paulo. We analyzed health services utilization in acute health issues, chronic disease followup, cancer early detection and hospitalization. We verified the association between each outcome and the ownership of private health insurance using multiple logistic regression, taking in account adjustment factors as demographic and socioeconomic characteristics and health condition. We estimated the Odds Ratio. Results People without private health insurance had bigger chances of using emergency services. People owning insurance had bigger chances of using ambulatory services and bigger chances of using services for hypertension follow-up and for cancer early detection and hospitalization. Conclusions Private health insurance ownership engendered differences in health services utilization and there are socio-economic related inequalities in São Paulo.

Cette étude vise à analyser les problèmes liés aux plans de santé négatifs de ne pas accorder des traitements médicaux et de physiothérapie spécifiques aux enfants souffrant de syndromes rares, le syndrome de Joubert, centre des travaux, ce qui nécessite un traitement Therasuit, nouvelle norme de soins pour les personnes atteintes de paralysie cérébrale et une faiblesse musculaire. Le point de départ, est le droit fondamental à l'approche de la santé, ce qui rend des considérations sur le double de leurs droits fondamentaux. Toutefois, la santé envisage de refuser la couver ture de traitement sous le ne semble pas l'argument dans les procédures Rol de l'Agence nationale de la santé (ANS), implique la violation du droit à la santé et à la protection complète à l'enfant, de sorte transpirant, le unconscionability les clauses imposées dans les contrats d'assurance-maladie, ce qui entraîne une distorsion du marché, ainsi que le manque de respect pour le consommateur et provoque une hypertrophie de la magistrature. L'analyse critique de cette situation, il y a une pensée que l'enfant, la victime négative est un être vulnérable qui peut être vu comme un homme sacré considéré par le philosophe Giorgio Abamgen, qui comprend que nous vivons dans un état d'exception, comme dans les champs concentration dans la vie, dans ce cas, est une vie nue. Enfin, la poursuite de la légalisation a pour la société, un aspect paternaliste pour être gardien de la Constitution, mais aussi une sorte de «Surmoi» d'une société orpheline de protection, tel que recommandé par le philosophe Ingerborg Maus. Compte tenu de l'analyse, il est nécessaire d'avoir une approche de s'approprier des décisions sur le thème central de la demande croissante sur le sujet mis en évidence dans le domaine du droit civil constitutionnel et contemporain. / Com o direito fundamental à saúde nascem algumas problemáticas referentes a saúde suplementar, como, por exemplo, a negativa dos planos de saúde em não concederem tratamentos médicos e fisioterapêuticos específicos às crianças que sofrem de síndromes raras, como, Síndrome de Joubert, as quais necessitam do método“Therasuit”, padrão de tratamento para portadores de paralisia cerebral e fraquezas musculares. Faz-se necessário, abordar considerações acerca da multifuncionalidade dos direitos fundamentais. Todavia, os planos de saúde ao limitarem o tratamento, sob o argumento de não constarem no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), implicam na violação ao direito à saúde e proteção integral à criança, transparecendo assim, a abusividade das cláusulas impostas nos contratos de planos de saúde, ocasionando no desvirtuamento do contrato, bem como o desrespeito ao consumidor. Da análise crítica dessa situação, surge um pensamento de que a criança, vítima da negativa, é um ser vulnerável que pode ser vista como um homo sacer conceituado pelo filósofo Giorgio Agamben. Por fim, a busca da judicialização tornou para a sociedade, um aspecto paternalista, como uma espécie de “Superego” de uma sociedade órfã de tutela, através da ideia de Ingerborg Maus. Diante da análise, faz-se necessário que haja uma abordagem das decisões procedentes acerca do tema central, pelo aumento de demandas sobre o tema em destaque no ramo do direito constitucional e civil contemporâneo. / São Cristóvão, SE

Submitted by Nadir Basilio (nadirsb@uninove.br) on 2017-01-26T14:45:18Z No. of bitstreams: 1 Claudio Miraldo.pdf: 1423858 bytes, checksum: 3a3a49b4e2e0f0eff50452e01285f090 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-01-26T14:45:18Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Claudio Miraldo.pdf: 1423858 bytes, checksum: 3a3a49b4e2e0f0eff50452e01285f090 (MD5) Previous issue date: 2016-11-29 / The Active Conflict Mediation was defined as a concept and a method of conflict resolution that seeks consensus and facilitating dialogue between the parties. With this point of vision the Nacional Agency of Suplementary Health of Brazil (ANS) established a procedure called Intermediation Preliminary Notification (NIP), which allows the regulatory agency intermediate conflicts between beneficiaries and health care providers more quickly. From the perspective of healthcare companies these notifications can mean a high cost if not answered promptly. The aim of this work is to present a solution through the implementation of a computerized system requests management and workflow, so that healthcare companies can have ways to ensure the process of responding to requests with a quick information retrieval, allowing answers to ANS, others agencies and the media, timely whenever necessary. This work demonstrates that the implementation of a computerized system contributed to the efficiency of service and improvement of the quality of the services provided by the health care company, presenting significant results in quantitative terms, as well as providing indicators that allow managers to perform real-time monitoring, historical reporting, and quick retrieval of documents. It was used the methodology of action research (Martins & Theóphilo, 2009) in this work and it could contribute to the improvement of services and reduction of risks arising from primary intermediation notifications in healthcare companies. / A Mediação Ativa de Conflitos foi definida como um conceito e um método de solução de conflitos que visa o consenso e a facilitação do diálogo entre as partes. Com esta visão a Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) estabeleceu um procedimento chamado Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), que permite à agência reguladora intermediar e mediar conflitos entre os beneficiários e as operadoras de saúde com mais agilidade. Sob a ótica das operadoras estas notificações podem significar um elevado custo caso não sejam respondidas tempestivamente. O objetivo deste trabalho é apresentar uma solução, por meio da implantação de um sistema informatizado de gestão de solicitações e fluxo de trabalho, para que operadoras de saúde possuam meios de garantir o processo de atendimento às solicitações com uma rápida recuperação de informações, permitindo respostas a ANS, respostas a demais órgãos reguladores e resposta a mídia, tempestivamente, sempre que necessário. Como resultado este trabalho demonstra que a implantação de um sistema informatizado contribuiu para eficiência do atendimento e melhoria da qualidade dos serviços prestados de uma operadora de saúde, tendo apresentado como resultados significativos em termos quantitativos, além de proporcionar a apresentação de indicadores que permitem aos gestores fazer a monitoração da operação em tempo real, relatórios históricos e rápida recuperação dos documentos do processo. Neste trabalho foi utilizada a metodologia de pesquisa-ação (Martins & Theóphilo, 2009) e o resultado deve contribuir para as operadoras de saúde que buscam melhorias dos serviços prestados e diminuição dos riscos decorrentes das notificações de intermediação preliminar.

No Brasil, o sistema de saúde é composto por duas estruturas: pública, representada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e privada suplementar, composta por 1.268 operadoras de planos de saúde, supervisionadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS). No entanto, as operadoras têm sido consideradas ineficientes tanto na geração de resultados financeiros quanto na prestação de serviços aos beneficiários, destacando-se a necessidade e relevância para a saúde pública ao se buscar avaliar o seu desempenho sob essas perspectivas. O objetivo do trabalho foi, para um mesmo nível de eficiência na prestação de serviços, identificar as práticas administrativas que diferenciam as operadoras de planos de saúde (OPS) financeiramente sustentáveis. Para tanto, inicialmente foi aplicada a técnica da Análise Envoltória de Dados (DEA) no intuito de identificar operadoras eficientes em transformar inputs em outputs e, a partir dos escores obtidos, selecionar duas OPS de nível de serviços semelhantes e desempenho financeiro opostos para que fossem comparadas por meio de um estudo de múltiplos casos. A análise quantitativa indicou que as OPS de medicina de grupo apresentaram maior eficiência do que as demais modalidades. Já o estudo de múltiplos casos identificou que a gestão de políticas de crédito, de captação e aplicação de recursos, o planejamento tributário, a adoção de políticas de promoção e prevenção à saúde, as formas de remuneração dos médicos e a estratégia de composição de receitas diferenciaram a OPS de melhor desempenho. / In Brazil, the health system is composed of two structures: the public represented by the Unified Health System (SUS) and private supplementary, comprising 1,268 operators of health plans supervised by the National Health Agency (ANS). However, operators have been considered inefficient, both in the generation of financial results as in the provision of services to beneficiaries, highlighting the need and relevance to public health when it comes to assessing their performance in these prospects. The goal was for the same level of efficiency in service delivery, identify management practices that differentiate the health plan operators (OPS) financially sustainable. Thus, it was initially applied to Data Envelopment Analysis (DEA) to identify carriers of efficient health plans in the processing of inputs and outputs, and the scores by selecting two of them with a similar level of service and opposite financial performance they were compared to the cases of multiple analysis. Quantitative analysis indicated that the support type operators managed showed greater efficiency than other types. The study analysis of multiple cases identified that the political credit management, finance and investments, tax planning, adoption of health promotion and prevention policies, forms of remuneration of doctors and recipe composition of strategy were practices that differentiate the operator with the best performance.

Made available in DSpace on 2011-05-04T12:36:22Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2009 / Este estudo visa explorar o Sistema de Comunicação de Internação Hospitalar (CIH) propondo critérios para avaliação da qualidade dos dados, com o objetivo de sinalizar a existência dos aspectos limitantes, e contribuir para a melhoria da qualidade dos dados dessa importante fonte de informação. O trabalho objetiva, também, incentivar o uso do CIH, ressaltando o seu potencial de utilização na epidemiologia e na gestão da saúde do País. Trata-se de um estudo ecológico em um banco de dados em nível nacional, no período de 2007 e 2008. A metodologia adotada na avaliação da qualidade dos dados foi baseada nas experiências do Instituto Canadense de Informação para a Saúde (Canadian Institute for Health Information) e da Rede Interagencial de Informações para a Saúde (Ripsa), adaptando-se seus conceitos e recomendações às necessidades inerentes ao CIH. O estudo demonstrou que, no período analisado, a base de dados do CIH possui fragilidade na coleta das informações, porém tem boa completitude e mostra coerência das informações na série histórica. / This study explored the Communication System for Hospital (CIH) proposing criteria for evaluating the quality of data in order to signal the existence of the limiting aspects and contribute to the improvement of data quality of this important source of information. The work also aims at encouraging the use of CIH, highlighting its potential use in epidemiology and health management in the country. This is one ecological study in a database at the national level, between 2007 and 2008. The methodology used in assessing the quality of the data was based on the experiences of the Canadian Institute for Health Information and the Inter-Agency Network for Health Information (Ripsa), adapting its concepts and recommendations to the needs inherent CIH. The study showed that during the period analyzed, the database of the CIH has weakness in the data collection, but has shown good consistency and completeness of the information in the series.

Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico / O aumento da participação do setor privado no campo dos serviços de saúde vem ganhado destaque desde a década de 1980. O governo brasileiro, a partir da segunda metade da década de 1990, redesenhou o seu papel ao romper o monopólio estatal e permitir a expansão da atividade privada em diversos campos da economia, passando a ser mediador e regulador. Nesse contexto, a instituição da Agência Nacional de Saúde (ANS), em janeiro de 2000, marcou uma etapa da regulação do setor, que passou por diversas transformações que ocasionaram o aumento dos custos e diminuição do número de Operadoras de Planos de Saúde (OPS) em atividade. A interesse em ações que visam manter a saúde financeira dessas empresas é, portanto, o ponto de partida deste estudo. Trata-se de um estudo de caso que tem por objetivo investigar a influência de fatores organizacionais e ambientais, a partir da visão dos gestores de uma pequena cooperativa de trabalho médico (chamada de OPX), que contribuíram para a construção de desempenho organizacional superior, evidênciado em um estudo anterior. A investigação se faz a partir de quatro categorias analíticas que estão relacionadas ao desempenho organizacional: cultura organizacional, estrutura organizacional, gestão estratégica e ambiente externo. Os dados foram coletados a partir de três fontes de evidências: documentos, observação direta e entrevistas semi-estruturadas com a participação de gestores-chave da organização. Os dados foram analisados a partir do método de análise de conteúdo. Foram identificados elementos que caracterizam a cultura organizacional da cooperativa. Quanto ao tipo de estrutura, trata-se de burocracia profissional especializada. Os processos formais de gestão estratégica não são efetivamente utilizadas, mas as ferramentas operacionais de controle se mostraram rígidas. E a respeito do ambiente externo, mostraramse relevantes a concorrência, a regulação, o judiciário e a economia. Todos eles, em alguma medida, influenciaram o desempenho da organização. Não foi constatada nenhuma outra característica para a definição de nova categoria que pudesse ajudar a responder a pergunta de pesquisa. / The increased participation of the private sector in the field of health services has gained prominence since the 1980s. The Brazilian government, from the second half of the 1990s, has redesigned its role in breaking the state monopoly and allowed the expansion of private activity in various fields of economy, becoming a mediator and regulator. In this context, the establishment of the National Health Agency (ANS), in January 2000, marked a stage of sector regulation, which went through several transformations that led to the increase in costs and decrease in the number of Health Plans Operators (OPS) in activity. The concern with actions aimed at maintaining the financial health of these companies is therefore the starting point of this study. This is a case study that aims to investigate the influence of organizational and environmental factors, from the perspective of the managers of a small cooperative medical work (called OPX), which contributed to the construction of higher organizational performance, shown in a previous study. The investigation is based on four analytical categories that are related to organizational performance: organizational culture, organizational structure, strategic management and external environment. Data were collected from three sources of evidence: documents, direct observation and semi-structured interviews with the participation of key managers of the organization. Data were analyzed using Content Analysis method. Elements that characterize the organizational culture of the cooperative were identified. Regarding the type of structure, it is specialized professional bureaucracy. The formal process of strategic management are not effectively used, but operational control tools proved rigid . And about the external environment were relevant competition, regulation, the judiciary and the economy. All of them, to some extent, influenced the organization's performance. It was not found any other feature for defining new category that could help answer the research question. / Dissertação (Mestrado)

Made available in DSpace on 2011-05-04T12:36:18Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2009 / A presente pesquisa tem como objetivo analisar a utilização de serviços de saúde financiados pelo Sistema Único de Saúde por beneficiários de planos de saúde e pretende contribuir para o debate sobre o mix público-privado no sistema de saúde brasileiro. Trata-se de um estudo quantitativo baseado nos microdados de 1998 e 2003 da PNAD / IBGE e em dados secundários provenientes de bases de dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Com base na tipologia de mix público-privado proposta pela OECD (2004) e no referencial teórico acerca do acesso e utilização dos serviços de saúde, buscou-se analisar aspectos relacionados à cobertura duplicada do segmento privado de saúde brasileiro e as desigualdades no uso dos serviços de saúde, a partir dos tipos de serviços mais utilizados, das diferenças regionais do uso do SUS por pessoas com cobertura de planos de saúde, do perfil dos usuários e das características dos planos de saúde cujos beneficiários mais fazem uso do sistema público no atendimento às demandas por serviços de saúde. Como resultado concluiu-se que, a despeito dos avanços alcançados com a regulamentação do setor suplementar, o SUS é responsável por uma parcela importante na assistência à saúde dos beneficiários de planos de saúde, tanto para as internações (10,7 por cento) como para os demais atendimentos (11,0 por cento), sendo a única fonte de financiamento que apresentou incremento da participação relativa entre 1998 e 2003 (+ 12,5 por cento nas internações e +29,6 por cento nos atendimentos), contribuindo para a existência de desigualdades no sistema de saúde brasileiro. / The present research aims at analyzing the use of health services funded by the National Health System (called SUS) for the population with health plans and to contribute to the debate on the public-private mix in the Brazilian health system. This is a quantitative study based on micro-data of the National Sample Household Survey (PNAD/IBGE), from 1998 and 2003, and secondary data from databases of the national regulatory agency for private health plans. (Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS). Based on the taxonomy of public-private mix proposed by the OECD (2004) and the theoretical framework on access and use of health services, sought to examine issues related to duplicated coverage of the private health insurance in the Brazilian Health System and inequalities in use of health services, from the types of services most used, regional differences in the use of SUS for people with health coverage plans, the profile of users and the characteristics of health plans whose customers make more use of the public to supply his needs for health care. As a result it was concluded that, despite the progress made with the regulations of the private health sector, the SUS is responsible for an important part in health care of population with health plans, both for hospital admissions (10,7%) as for the others health services (11,0%), being the only source of funding showed that increasing the relative share between 1998 and 2003 (+12.5% in hospital admissions and +29.6% in others health services), contributing to the existence of inequalities in the Brazilian health system.

Made available in DSpace on 2011-05-04T12:36:22Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2009 / O presente trabalho tem como objetivo explorar a associação entre a realização de ações de promoção da saúde e prevenção de doenças cardiovasculares e a utilização de serviços de saúde, além dos correspondentes custos na atenção à saúde dos beneficiários de uma operadora de plano de saúde, a Caixa de Assistência aos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI). O método envolve um estudo de caso, de caráter descritivo, com a seleção de beneficiários com idade maior ou igual a 30 anos, de duas capitais, Curitiba e Goiânia, e posterior constituição de dois grupos: os cadastrados na Estratégia de Saúde da Família e em programas voltados para a prevenção doenças cardiovasculares até 31/12/2004, e os não cadastrados nos programas. Primeiramente, foram descritas as características gerais da operadora e dos programas desenvolvidos. Além disso, realizou-se a descrição do perfil demográfico dos indivíduos selecionados e dos fatores de risco para doenças cardiovasculares entre os cadastrados. Em seguida, foram realizadas três análises: a primeira refere-se à análise dos cadastrados, a fim de verificar a evolução dos fatores de risco para doenças cardiovasculares, no período de 2004 a 2007; a segunda diz respeito à avaliação do perfil de utilização de serviços, com os correspondentes custos, no mesmo período; e, na terceira análise, a utilização de serviços e os custos foram comparados entre cadastrados e não cadastrados nos programas. No que se refere ao perfil de saúde dos cadastrados, foram observadas reduções no IMC e colesterol total entre os obesos; na pressão arterial sistólica ediastólica entre os hipertensos; e na glicemia de jejum entre os diabéticos. Na análise da utilização de serviços pelos cadastrados, verificou-se uma redução do número total e da média de consultas por beneficiário e do custo médio. Os exames e procedimentos diagnósticos apresentaram aumento dos números totais e per capita, com a consequente elevação dos custos assistenciais. Em Curitiba, ocorreu aumento do número médio de internações por beneficiário e do custo médio, enquanto, em Goiânia, ocorreu redução desses números. No que tange à comparação entre cadastrados e não cadastrados, constatou-se a maior utilização de consultas e exames entre os cadastrados, o que era esperado. O custo médio com internações foi maior entre os não cadastrados nos programas em todos os anos analisados para Curitiba e em 2007 para Goiânia. Espera-se que este trabalho contribua para a diminuição da lacuna existente no que tange à ausência de estudos que avaliem os resultados obtidos através do desenvolvimento de programas de promoção da saúde e prevenção de doenças, apontando para o potencial da realização desses programas tanto na mudança do perfil de utilização de serviços quanto na melhoria do perfil de saúde dos indivíduos. / The aim of this study was to explore the association between health promotion actions and cardiovascular diseases prevention and the use of health services, besides the corresponding costs to the attention when it comes to the health of beneficiaries of a private health plan, the Assistance Fund to the Workers from Brazil Bank (CASSI). The method involves a case study, of descriptive character, with the selection of beneficiaries at the age above or equal 30, from two capitals, Curitiba and Goiânia, and later formation of two groups: those registered in the Health Family Strategy and in programs linked to the prevention of cardiovascular diseases up to 12/31/2004, and those not registered in the programs. First, the general characteristics of the private health plans and of the developed programs were described. Besides that, the description of the demographic profile of the selected individuals and of the risk factors to cardiovascular diseases among those registered in the programs was performed. Then, three analysis were carried out: the first refers to the analysis of those registered, with the aim of verifying the evolution of the risk factors to cardiovascular diseases, in the period from 2004 to 2007; the second is linked to the evaluation of the profile of services use, with the corresponding costs in the same period; and, in the third analysis, the use of services and costs were compared between those registered and not registered in the programs. When it comes to the health profile of those registered, reductions in the body mass index and total cholesterol among obese people were observed, as well as in the systolic and diastolic blood pressure among those with hypertension and fasting glucose among diabetic people. In the analysis of the use of services by those registered, a reduction of the total number of the average of appointments per beneficiary and of average cost were verified. The diagnostic procedures and exams showed increase of the total numbers and per capita, with the consequent increase of the assistential costs. In Curitiba, there was increase of the average number of hospitalizations per beneficiary and of the average cost, while, in Goiânia, there was reduction of such numbers. When it comes to the comparison between registered and not registered, a greater use of appointments and exams among the registered was proved, what was already expected. The average cost with hospitalizations was bigger among those not registered in the programs in all analyzed years for Curitiba and in 2007 for Goiânia. It is expected that this work can contribute to the diminishing of the gap that exists when it comes to the absence of studies that evaluate the results obtained through the development of health promotion and prevention from diseases programs, pointing at the potential of the development of such programs both in the change of the profile of services use, as well as in the improvement of the health profile of the individuals.

A partir da Constituição Federal de 1988, são introduzidos novos contornos ao ordenamento jurídico brasileiro. O texto constitucional incorpora diversos direitos sociais e dá caráter normativo a princípios de justiça social. No direito privado, verifica-se, também, a introdução de um conteúdo social por meio da inserção de cláusulas gerais na legislação infraconstitucional, especialmente no que diz respeito aos contratos. Nesse novo quadro institucional, o Poder Judiciário passa a ocupar lugar de destaque, pois há um deslocamento de decisões políticas e sociais dos Poderes Legislativo e Executivo para o Judiciário. Observa-se um crescimento exponencial da judicialização de casos envolvendo os direitos sociais, principalmente no que tange a questões relacionadas à saúde. A judicialização tem atingido também as relações contratuais entre particulares. Todavia, nessa atuação do Judiciário podem ser identificados problemas, como a falta de preocupação com os impactos produzidos pelas decisões na sociedade. Dentro desse contexto, o objetivo do presente trabalho é analisar empiricamente a forma como os ministros do Superior Tribunal de Justiça decidem conflitos contratuais no campo da saúde suplementar. Para tanto, a primeira parte do trabalho é dedicada à caracterização e contextualização do setor da saúde suplementar brasileiro. Após, relato de forma breve o histórico de sua regulamentação. A segunda parte do trabalho aborda os principais aspectos jurídicos e econômicos que envolvem os contratos de plano de saúde. Na terceira parte, são apresentados os resultados quantitativos obtidos a partir de coleta e sistematização de dados das decisões judiciais analisadas. Por fim, na quarta e última parte do trabalho, é feito um esforço de reflexão crítica acerca dos argumentos trazidos pelos ministros do STJ, a luz, principalmente, da literatura de análise econômica do direito, sendo verificado se há alguma relação, ainda que hipotética, entre a forma de decidir dos juízes e possíveis efeitos socioeconômicos apontados pela doutrina. / From the 1988 Brazilian Constitution, are introduced alterations in the Brazilian legal system. The Constitution incorporates many social rights and gives normative character to principles of social justice. In private law, there is also the introduction of a social content through insertion of general terms in the infra-constitutional legislation, especially as regards contracts. In this new institutional framework, the Judiciary holds a prominent place, because there is a shift of political and social decisions of the Legislative and Executive to the Judiciary. There is an exponential growth of judicialization of cases involving social rights, especially in regard to health issues. The judicialization has also reached the contractual relations among individuals. However, problems can be identified in this proceeding of the Judiciary, such as lack of concern about the impacts of the decisions in society. In this context, the aim of this study is to analyze empirically how the justices of the Superior Court of Justice decide contract disputes in the private healthcare sector. In order to do such, the first part of the work is dedicated to the characterization and contextualization of Brazilian private healthcare sector. After, it is briefly presented the history of its regulation. The second part addresses the main legal and economic aspects involving health insurance contracts. In the third part, I present the quantitative results obtained from data collection and systematization of judicial decisions analyzed. Finally, in the fourth and final part of the work, a critic effort is made to analyze the arguments brought by justices of the Superior Court of Justice, in the light of the economic analysis of law, and also examined whether there is any relationship, even though hypothetical, between how the judges decide possible socioeconomic effects pointed by doctrine.

Objetivo: Identificar os instrumentos de trabalho e ferramentas documentais utilizados pelos auditores em uma seguradora de saúde e comparar os achados e os modelos de auditoria da empresa com a literatura. Método: Trata-se de um estudo qualitativo, descritivo exploratório, realizado em uma seguradora de saúde de grande porte no município de Barueri/SP. Para coleta dos dados foi utilizado um formulário semiestruturado e posteriormente análise documental e análise de conteúdo, que envolveu também o mapeamento dos processos e observação de campo. Resultados: As atividades dos auditores, exceto no que compreende as atividades de regulação médica (análises das solicitações de procedimentos médicos, exames, liberação de medicamentos de alto custo para tratamento oncológico e remoção), são meramente gerenciais. Utilizam contratos firmados com os prestadores de serviços médico-hospitalares, tabelas de honorários médicos, como a CBHPM e AMB, guia farmacêutico Brasíndice e revista Simpro, além de tabelas próprias de preços, consensos, guidelines e o Rol da ANS como instrumentos de trabalho e ferramentas documentais. Há diferenças nas atividades realizadas pelos médicos auditores e enfermeiros auditores. Os profissionais informaram que os objetivos da auditoria visam garantir a qualidade na realização do procedimento autorizado, reduzir os desperdícios e consequentemente os custos assistenciais através da análise das contas hospitalares e acompanhamento do segurado durante o período de internação. Conclusões: O papel dos auditores está centrado na redução dos custos médico-hospitalares. As atividades dos médicos e enfermeiros auditores são bem definidas dentro das operadoras de planos de saúde, apesar das competências descritas na regulamentação das atividades desses profissionais serem bem mais amplas e irem além das atividades mecanicistas evidenciadas nessa pesquisa e na literatura. A intensificação e incentivo de estudos nessa área permitirão a verificação dos modelos de auditoria existentes nas seguradoras e operadoras de plano de saúde, com vistas à remodelagem dos processos para melhor aproveitamento das habilidades desses profissionais e garantia de melhor qualidade na oferta dos serviços de saúde com o desenvolvimento de indicadores para avaliação da qualidade dos prestadores de serviços, assegurando, consequentemente, controle dos custos assistenciais e estudos de modelos de remuneração viáveis à manutenção do sistema de saúde suplementar. A proposta de um novo modelo de processo na área de auditoria com autonomia de sistema possibilitará o gerenciamento de cada etapa do processo fazendo correções necessárias sem causar prejuízo à empresa e segurado no que tange ao tempo para análise das solicitações médicas / Aim: Identify the instruments of work and documented tools used by auditors on a Health insurance company and comparing the results found and models of the audit company with literature. Method: It is a quantitative study, exploratory descriptive, realized by a large Health insurance company in the city of Barueri/SP. To collect the data it was used a semistructured form and further documented analyzes and content analyses, that involves also mapping processes and field observation. Results: The activities of auditors, except on medical regulations (analyses of medical procedures\' requests, exams, high-cost medication release for oncological treatments and removals), are merely managerial. Using contracts made with the providers of medical and hospital services, medical schedule charts, like CBHPM and AMB, pharmaceutical guide Brasíndice and Simpro magazine, also the price charts, consensus, guidelines and ANS roll as work tools and documented tools. There are differences in the activities performed by the medical auditors and nurses auditors. The professionals informed that the goal of the audit aims to ensure the quality on the doing of authorized procedure, reduce the waste and therefore the care costs through the analyses of hospital bills and monitoring the secured during the period of hospitalization. Conclusion: The role of auditors is centered on the medical and hospital cost reduction. The medical and nurses activities are well defined on health insurance operators, despite the competences described on the activities of those professionals being widely and going beyond the activities evidenced on this research and on the literature. The intensification on studies in this field will let the verification of existent audit models on insurances and on health care operators, in view of the processes remodeling for a better use of the skills of those professionals and the guarantee of a better quality on the health services offers with the development of evaluation indicators on the quality of the services providers, ensuring, therefore, control of care costs and studies of models of feasible remuneration to the maintenance of supplementary health system. The proposal of a new model of process on audit field with system autonomy will provide the management of each process step making needed corrections without causing harm to the company and the insured regarding the time for the analysis of medical requests