Este trabalho tem como objetivo analisar o funcionamento do Sistema Único de Saúde (SUS), descrevendo como ocorre a captação dos recursos a serem utilizados no financiamento das ações e serviços de saúde, bem como o fluxo que eles seguem até a sua destinação para a cobertura dos custos de consultas médias, exames diagnósticos, cuidados de enfermagem, entre outros. Além disso, são analisadas as propostas do Ministério da Saúde de melhoria ou transformação do sistema. O trabalho releva que além de se questionar o percentual adequado ao financiamento da saúde no Brasil é preciso que haja um entendimento claro e o cumprimento das determinações legais por todas as esferas de governo. / In this work I analyze the functioning of the Sistema Único de Saúde (SUS, Unified Health System), describing how the fundraising that promotes health actions and services is made. I also describe how these resources get to their destinations to cover costs with consultations, diagnostic tests, nursing care, among others. Furthermore, I analyze the propposals of the Secretary of Health to improve or transform the system. The work highlights that, in addition to questioning the appropriate percentage given to health financing policies in Brazil, is it necessary to promote the clear understanding and the compliance with legal requirements on all spheres of the Government.

Esta tese analisa a emergência histórica da participação comunitária no campo da saúde e as ressonâncias contemporâneas desta experiência na prática política do Fórum em Defesa do SUS do Rio Grande do Sul, em sua luta contra a privatização da saúde. A participação comunitária emerge como um foco de experiência no contexto de irrupção da Reforma Sanitária e de defesa de um sistema público de saúde. As condições de possibilidade para a emergência deste foco de experiência vinculam-se à produção histórica dos diferentes lugares que ocuparam os sujeitos, como foco de investimento, na construção das políticas públicas de saúde brasileiras desde o século XIX. Esse foco de experiência produz os sujeitos como força política ativa na formulação e implementação da política pública de saúde. Ele tem como parte de seu regime de veridicção a distinção entre público e privado, contornando o privado como aquilo do qual o público deve afastar-se, demarcando fronteiras dicotomizadas. O foco de experiência da participação comunitária, ao aproximar-se do direito, como estratégia política de luta e de institucionalização nas malhas do Estado, percorre o caminho em direção à imunização negativa do direito à saúde pelo Estado. A participação comunitária, quando encontra o direito, insere-se nesse universo dual do sistema de propriedades e passa a generalizar o comum de sua reivindicação em um sentido de propriedade pública, ou seja, propriedade estatal. Nesse sentido, propomos uma participação comunitária que não se limite a reproduzir modelos e que rompa com a dicotomia público/privado, em prol da noção de comum e da afirmação de uma norma de vida. Isso pressupõe uma inversão, não mais o direito e seu regramento reproduzindo modelos de vida, mas a vida produzindo normas de vida sem cessar. / This thesis analyzes the historical emergence of community participation in the health field and contemporary resonances of that experience in the political practice of the Forum in Defense of SUS of Rio Grande do Sul, in its fight against health privatization. Community participation has emerged as a focus of experience in the context of the Sanitary Reform and defense of a public health system. The conditions of possibility for the emergence of such focus of experience are linked to the historical production of different places the subjects have occupied, as a focus of investment, in the construction of Brazilian public health policies since the nineteenth century. This focus of experience has produced the subjects as an active political force in both the formulation and implementation of the public health policy. As an integral part of its veridiction regime, it has the distinction between public and private delineating the private as something from which the public should be moved away, thus drawing dichotomized borders. The focus of experience of community participation, by approximating to law, as a political strategy of fight and institutionalization in the State meshes, follows the path of negative immunization of the right to health by the State. Community participation, by associating with law, enters this dual universe of the system of properties and starts generalizing what is common in its claim as being public property, i.e. State property. In this sense, we have proposed a kind of community participation that is not limited to the reproduction of models and is able to disrupt the public/private dichotomy in favor of both the notion of common and the affirmation of a life norm. This presupposes an inversion - instead of the reproduction of ways of life by law and its rules, the incessant production of life norms by life itself.

A prestação dos serviços no Sistema Único de Saúde (SUS) no país deve ser desenvolvida em um conjunto de estabelecimentos assistenciais de saúde, organizados em uma rede hierarquizada e regionalizada de atenção à saúde, em níveis de complexidade crescente. A rede de saúde no Estado do Rio Grande do Sul está dividida em sete macrorregiões e dezenove microrregiões, em um sistema hierarquizado que vai da atenção básica ao serviço de alta complexidade. A presente pesquisa tem como objetivo analisar a distribuição regional dos serviços de saúde de alta complexidade, considerando suas relações com as características do quadro de desigualdades socioespaciais no Estado. A metodologia utilizada foi levantamento documental referente à bibliografia especializada, abordando-se casos no Brasil. A seguir, em fase dedicada ao estudo de caso, examinaram-se os documentos do SUS, pertinentes ao tema, nas dezenove microrregiões que compreendem as coordenadorias de saúde no Rio Grande do Sul. Os dados coletados foram descritos conforme os serviços disponíveis por especialidade de alta complexidade e da população de cada região, criando-se indicadores de oferta, e das características das desigualdades socioespaciais. Para analisar os dados, aplicou-se procedimento que consistiu em confrontar, em cruzamento, os indicadores de oferta e de características socioeconômicas, visando-se examinar a adequação da oferta segundo critério que leva em conta a desigualdade social. O instrumento de análise revelou-se importante ao qualificar situações que a análise quantitativa, tipo correlação, não explicita adequadamente. Por fim, concluiu-se que a distribuição espacial dos serviços de saúde do SUS, no RS, estão inadequados, o que comprova a hipótese da pesquisa. / The provision of services in the Public Health System (SUS) in the country should be developed in a set of health care establishments, organized in a hierarchical and regionalized health care network, in level of increasing complexity. The health care network in the State of Rio Grande do Sul is divided into seven macro and nineteen micro regions, in a tiered system that goes from basic attention, up to the high complexity service. The aim of this research is to analyze the regional distribution of health care services of high complexity, considering their relation to the characteristics of the social spatial inequalities situation in the State of Rio Grande do Sul. The methodology used was to create a documentary survey based in specialized bibliographies, covering cases in Brazil, then, in order dedicated to the case study, relevant documents from SUS were examined in nineteen micro regions that include the health coordinating organs in Rio Grande do Sul. The collected data were described according to the services available for specialty of high complexity and the population of each region, thus creating indicators of offer, and the characteristics of spatial inequalities. To analyze the data a procedure was used, to match the indicators of offer and social economic characteristics, in order to examine the appropriateness of the offer according to the criterion that include the social inequality. The instrument of analysis proved to be important to qualify situations that the quantitative analysis type correlation does not specify adequately. Lastly, it was concluded that the spatial distribution of health services of SUS in Rio Grande do Sul is inadequate, proving the hypothesis of the research.

Este estudo teve como objetivo analisar a gestão da assistência farmacêutica no âmbito estadual, como subsistema do SUS. O trabalho foi delineado na forma de estudo observacional transversal, de caráter descritivo, de pesquisa de campo, documental e bibliográfica. O estudo parte da pesquisa quantitativa e tem como essência a pesquisa qualitativa. Foram sistematizados três modelos de organização da assistência farmacêutica: medicamentocêntrico, serviços farmacêuticos reduzidos e integrais. A descrição dos modelos resultou da articulação dos conceitos de assistência farmacêutica existentes no país, o habitus dos sujeitos que fundamentaram a prática dos serviços farmacêuticos estaduais em dezenove Estados estudados e o pensamento complexo de Edgar Morin. Os indicadores apontaram para um habitus de visão reducionista, com priorização de atividades operacionais em detrimento de atividades de caráter gerencial e de articulação, que interagem focalizados em aspectos operacionais, que não investem na qualificação dos recursos e pouco se apropriam tecnicamente dos processos de trabalho. Essas opções dos sujeitos determinam os resultados a serem alcançados pelo sistema. A interação, a informação e o planejamento foram apresentados como estratégias para diminuição da complexidade do sistema de assistência farmacêutica. O pensamento complexo mostrou-se um bom método de análise da gestão da assistência farmacêutica, alcançando o objetivo geral do estudo, apontando para a necessidade premente de discussão do modelo de organização da assistência farmacêutica e à adequação dos serviços farmacêuticos, contribuindo assim para a consolidação dos serviços farmacêuticos no SUS. / This study aims to analyze the management of pharmaceutical assistance at state level as a subsystem of the Brazilian public health system (SUS). This work was delineated as a transversal observational study, having a descriptive character and using field study, documental, and bibliographical sources. It starts from a quantitative research, but the qualitative analysis is the essence of the study. Three models of pharmaceutical assistance organization were systematized: “medicamentocêntrico”, reduced pharmaceutical services, and full pharmaceutical services. The description of the models resulted from an articulation of the concepts of pharmaceutical assistance that exist in Brazil, the habitus of the agents that are the benchmarks of pharmaceutical assistance in nineteen Brazilian states, and the complex thought of Edgar Morin. Data indicates a habitus of the reductionist vision, which takes as priorities operational activities rather than activities of management and articulation. Hence, there are few investments in resource qualification and few technical improvements of the working processes. The decisions taken by the agents determine the results reached by the system. Interaction, information, and planning are presented as strategies to diminish the complexity of the system of pharmaceutical assistance. The complex thought proved to be a good analytical methodology to assess the management of pharmaceutical assistance, reaching the general aim of this study. It has also pointed out the necessity of debating the models of pharmaceutical assistance's organization and the properness of the pharmaceutical services, therefore contributing to the consolidation of these services in the Brazilian public health system (SUS).

O câncer de mama é o câncer mais comum da população feminina no Brasil com mais de 50 casos incidentes por 100.000 mulheres/ano. Atualmente, os métodos mais efetivos para prevenção da morbimortalidade do câncer de mama são o rastreamento mamográfico (RM) e os tratamentos sistêmicos adjuvantes [1]. Todavia, essas estratégias geram um aumento substancial de custos para as pacientes, famílias e sistema de saúde [2]. Nos últimos 30 anos, a mamografia convencional com filme é o método de escolha para o RM da neoplasia mamária [3]. A redução da mortalidade por câncer de mama de cerca de 25% com a mamografia levou muitos países a implementar programas de RM organizados de base populacional [4]. A redução da mortalidade câncer de mama específica por volta de 15% nas mulheres jovens (< 50 anos) [5] fez com que alguns países adotassem o RM também nesse subgrupo [6]. A mamografia digital tem maior acurácia na população jovem [7, 8]. Todavia existe ainda grande controvérsia se o RM é efetivo nessa população de mulheres (40-49 anos) e isso acabou freando a adoção de programas populacionais de RM nesse subgrupo na maioria dos países. Esta tese é uma ampla Avaliação de Tecnologia em Saúde (ATS) do câncer de mama no sistema público de saúde brasileiro que apresentará quatro artigos: uma meta-análise comparando a acurácia da mamografia com filme versus a digital; um estudo de custo e anos de vida ajustados por qualidade do câncer de mama no SUS; duas análises de custoefetividade do RM do câncer de mama no SUS – a primeira em mulheres com idade igual ou acima de 50 anos e a segunda em mulheres iniciando o RM entre 40-49 anos. O primeiro estudo teve como objetivo comparar a acurácia da mamografia com filme com a mamografia digital no RM populacional do câncer de mama. Foi conduzida uma revisão sistemática quantitativa incluindo estudos randomizados e estudos de coorte. Dez estudos (total de 653.896 pacientes, dessas 92.000 realizaram ambos exames) foram selecionados. O sumário da curva ROC foi de 0,92 (SE±0,06) para mamografia com filme e 0,91 (SE±0,11) para mamografia digital. O resultado no modelo randômico do odds ratio relativo (ORR) foi de 0,95 (IC 95%, 0,72 to 1,24) e 0,52 (IC 95%, 0,28 to 0,95) para mamografia filme versus digital em todas idades e no subgrupo de mulheres com menos de 50 anos respectivamente. Com estes dados, não foi possível excluir ou confirmar o beneficio da mamografia digital em todas as idades, todavia esse achado deve ser considerado com cuidado. O resultado que a mamografia digital é mais acurada em todas nas mulheres jovens é robusto e vai de acordo com os estudos individuais. O segundo estudo teve como objetivo estimar os custos e os anos de vida ajustados por qualidade (AVAQ) das pacientes com câncer de mama no SUS. Em uma coorte retrospectiva de pacientes com câncer de mama foram estimados os custos, a utilização de recursos de saúde e os AVAQ. Paciente com pelo menos 6 meses do diagnóstico do câncer de mama foram entrevistadas consecutivamente nos ambulatórios de oncologia clínica do HCPA e do ICESP. Cento e cinquenta e sete pacientes foram incluídas. As médias do tempo de diagnóstico da doença e da idade foram de 42,8 meses e 57,8 anos respectivamente. A distribuição do estadiamento da neoplasia foi: estádio I – 13,9%; estágio II 39,7%; estágio III e IV 43%. Na data da entrevista, 45% das pacientes estavam com doença metastática. Os custos do primeiro ano do diagnóstico foram R$ 5.916, R$ 10.181, R$ 14.053 e R$ 8.135 para o estádio I, II, III e IV respectivamente. No contexto não metastático, os custos foram maiores no estádio II versus I e no estádio III versus II (p<0,0001). O AVAQ para doença inicial (estádio I e II) foi 0,7715, 0,7623 e 0,7392 no seguimento, tratamento adjuvante endócrino e quimioterápico respectivamente. Para o estádio III, o AVAQ variou de 0,7037 a 0,7715 e para o estádio IV foi de 0,68. O câncer de mama é uma doença de alto custo para as pacientes e a sociedade. Políticas públicas efetivas para minimizar a carga da doença devem ser prioridade para o SUS. O terceiro estudo teve o objetivo de explorar a custo-efetividade do RM de base populacional no Brasil utilizando diferentes estratégias para mulheres com idade igual ou maior de 50 anos no SUS. Um Modelo de Markov, que simula a história natural do câncer de mama no Brasil, foi desenvolvido. O modelo comparou o efeito ao longo da vida dos custos e do custo-efetividade de diferentes estratégias de RM populacional em mulheres com idade igual ou maior de 50 anos. A estratégia B (MF a cada 2 anos) foi um pouco mais cara mas também mais efetiva em termos de AVAQ. A RCEI foi de R$ 829,53, sendo considerada a estratégia B uma opção muito custo-efetiva para o sistema público brasileiro. Avaliando-se também uma estratégia com MF, mas agora anualmente, a RCEI de R$ 11.934 por AVAQ também é considerada muito custo-efetiva. Enquanto que a adoção do RM anual com MD foi estratégia mais efetiva, também foi a de maior custo. Uma RCEI de R$ 89.201 não é uma estratégia custo-efetiva para países de renda mediana como o Brasil. MF a cada 2 anos para todas mulheres com idade entre 50 e 69 anos é uma estratégia muito custo-efetiva e deveria ser incorporada no sistema público de saúde brasileiro. Estratégias utilizando MD não é custo-efetiva nessa população de mulheres. O quarto estudo explorou a custo-efetividade do RM de base populacional no Brasil utilizando diferentes estratégias para mulheres com menos de 50 anos no SUS. Um Modelo de Markov, que simula a história natural do câncer de mama no Brasil, foi desenvolvido. O modelo compara o efeito ao longo da vida dos custos e do custo-efetividade de diferentes estratégias de RM populacional em mulheres com menos de 50 anos. A idade inicial para entrada no modelo é de 40 a 49 anos. A estratégia C (MF a cada 2 anos) foi um pouco mais cara, mas também mais efetiva em termos de AVAQ. A RCEI foi de R$ 1.509, sendo considerada a estratégia C uma opção muito custo-efetiva para o sistema público brasileiro. A MF anual (estratégia B) também foi muito custo-efetiva para o SUS com uma RCEI de R$ 13.131 por AVAQ. A estratégia E (MD anual) foi dominada pela estratégia F. A estratégia F é uma estratégia idade alvo, até os 49 anos a mulher submete-se a MD anual e dos 50 aos 69 anos realiza MF anual. No RM populacional de mulheres jovens (menor de 50 anos), esta é a estratégia mais custo-efetiva. A RCEI é de R$ 30.520, sendo considerado custoefetiva para países emergentes como o Brasil. Na análise de sensibilidade, a RCEI varia de R$ 15.300 a R$ 257.899 em diferentes regiões. Essa ampla variação ocorre principalmente pela incidência do câncer de mama, distribuição etária da população e cobertura de mamografia conforme cada região. Na nossa analise, a MF a cada 2 anos para todas mulheres entre 40-49 anos pode ser considerada uma política de saúde pública muito custo-efetiva para ser incorporado no SUS. Levando em conta especificidades regionais, o RM idade alvo com MD é uma alternativa para melhorar o desfecho das mulheres jovens com câncer de mama. / Breast cancer (BC) is the most common incidence cancer in the female population in Brazil with more than new diagnosed 50 cases per 100,000 women/year [9]. Currently, the most effective methods for preventing premature mortality and morbidity due to breast cancer is thought the increase use of screening programs and adjuvant therapies[1]. However, these successes have come with substantial increases in cost to a level that is causing a serious financial burden to patients, families, and society at large [2]. For the past 30 years, conventional screen-film mammography (SFM) was the method of choice for the radiological evaluation of the breast [3]. The demonstration of the efficacy of mammography in reducing BC mortality by around 25% led to the adoption of guidelines in many countries to introduce routine screening programs on a population basis [4]. The demonstration of the efficacy of mammography in reducing breast cancer mortality by around 15% in young women (<50 years) [5] led to the adoption of guidelines in some countries to introduce routine screening programs on a population basis in this subgroup [6]. Full-field digital mammography (FFDM) has a better accuracy in this youthful subgroup [7, 8]. However, considerable controversy over whether screening is effective in younger women (aged 40-49 years) halted a broad screening adoption. This thesis is a comprehensive Health Technology Assessment of the Brazilian Public Health System regarding breast cancer that will present four articles: meta-analysis comparing the accuracy of SFM and FFDM; the cost and quality-adjusted life years of breast cancer in Unified Health System (UHS) in Brazil; the cost-effectiveness of BC screening over 50 years and the cost-effectiveness of BC screening in younger women (40-49 years) in Brazilian public health system. The objective of the first study was to compare the accuracy of screen-film mammography (SFM) and full field digital mammography (FFDM) for population-based breast cancer screening. A quantitative systematic review was performed including randomized controlled trials and cohort studies. Ten studies (comprising 653,896 women, 92,000 of whom underwent SFM and FFDM) were included. The area under the summary receiver operating characteristic (SROC) curve was 0.92 (SE±0.06) for SFM and 0.91 (SE±0.11) for FFDM. The results in the random-effects model were 0.95 (95% CI, 0.72 to 1.24) and 0.52 (95% CI, 0.28 to 0.95) for SFM versus FFDM in all age and younger groups respectively. This study can´t exclude or confirm this benefit in all age, however this finding needs to be taken carefully. The results that FFDM is more accurate than SFM in younger women (<50 years) was robust and in accordance with individual studies. The objective of the second study was to estimate the costs and quality-adjusted life years (QALY) of BC patients in UHS in Brazil. A Retrospective cohort of BC patients estimated the costs, resource utilization and QALY. Patients with at least 6 months of BC diagnosis were interviewed consecutively in the oncology clinic of the HCPA and ICESP. One hundred fifty seven patients were accrued with a mean time to diagnostic of 42.8 months. The mean age was 57.8 years and the BC staging distributions were: stage I – 13.9%, stage II – 39.7%, stage III and IV – 43%. During the date of the interview 45% were with metastatic disease status. The first year cost of BC management were R$ 5,916, R$ 10,181, R$ 14,053 and R$ 8,135 for stage I, II, III and IV respectively. In non-metastatic setting, the costs were higher in stage II versus I and III versus II (p<0.0001). The QALY of early stage patient (stage I and II) were 0.7715, 0.7623 and 0.7392 in follow up, adjuvant endocrine and chemotherapy respectively. For stage III, QALY ranged from 0.7037 to 0.7715 and for stage IV was 0.68. BC is an expensive disease for the patients and society. Effective public health policies to minimize the burden of the disease should be a priority for UHS. The objective of the third study was to explore the cost-effectiveness of population-based BC screening in Brazil using different strategies for women equal or older than 50 years in the UHS. A Markov model, which simulates the natural history of breast cancer women in Brazil, was developed. The model compares the lifetime’s effects, costs and costeffectiveness of different population screening strategies in women older than 50 years. SFM every 2 years (Strategy B) was a slightly more costing but also more effective in terms of QALY. At an ICER of R$ 829.53, this is very cost-effective option for Brazilian Public Health System. Moving to a strategy with also SFM, but now annually would also be very cost-effectiveness for Brazil at an additional R$ 11,934 per QALY saved. Whereas the adoption of FFDM annual screening was the most effective strategy, it was also the most expensive. At an ICER of R$ 89,201, this is not a cost-effective strategy in a middle-income country like Brazil. Conclusions: SFM every 2 years for all women from 50-69 years is a very cost-effectiveness policy strategy to be incorporated in the Brazilian public health care. Strategies using FFDM are not cost effective in women equal or older than 50 years. The fourth study explored the cost-effectiveness of population-based BC screening in Brazil using different strategies for women younger than 50 years in the UHS. A Markov model, which simulates the natural history of breast cancer women in Brazil, was developed. The model compares the lifetime’s effects, costs and cost-effectiveness of different population screening strategies. The starting age was between 40 to 49 years. SFM every 2 years (Strategy C) was a slightly more costing but also more effective in terms of QALY. At an ICER of R$ 1,509, this is very cost-effective option for UHS. Annual SFM (Strategy B) would also be very cost-effectiveness for Brazil at an additional R$ 13,131 per QALY saved. The FFDM annual screening (Strategy E) was dominated by Strategy F. Strategy F is an age target option, with FFDM annually until 49 years and SFFM annually from 50 to 69 years. In young women screening population (under 50 years) this is the most effectively strategy. At an ICER of R$ 30,520, is a cost-effective strategy for an emerging country as Brazil. In the sensitivity analysis, the ICER ranged from R$ 15,300 to R$ 257,899 in different regions. These ranges were mainly because of breast cancer incidence, population age distribution and mammography coverage. In our analysis SFM every 2 years for all women starting between 40-49 years is a very cost-effectiveness policy strategy to be incorporated in the majority of the Brazilian public health care. Taking into account regional specificities, agetarget digital screening is an option to improve the outcome of breast cancer patients in Brazil.

A atuação do psicanalista na Saúde Pública tem sido foco de algumas pesquisas, porém, há um destaque para o trabalho realizado dentro dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e dos Hospitais. Este trabalho objetiva investigar e discutir sobre a inserção do psicanalista no campo da Saúde Pública, no que toca sua prática em equipe de saúde na Atenção Básica (AB), especificamente atuando no matriciamento, em uma cidade próxima à capital de São Paulo. Escolhemos uma cidade menor, interiorana, com objetivo de contribuir com os profissionais destas cidades e produzir conhecimento desvinculado das grandes capitais. A partir das contribuições psicanalíticas, de Freud e Lacan, buscamos refletir acerca do lugar e da prática da Psicanálise alinhada à produção científica de conhecimento, aprofundando alguns pressupostos necessários para isso, tais como a formação em Psicanálise, as diferenças entre as formações do psicanalista e do médico, o analista cidadão, a necessidade de dominar a clínica psicanalítica e buscar as interlocuções com as outras linguagens e áreas de saber para poder atuar em equipe. Para tanto, utilizamos a pesquisa qualitativa, através da apresentação de um estudo de caso único, que possibilitou o aprofundamento necessário dos dados. Optamos por ouvir, em entrevistas, um profissional com maior tempo de formação, possibilitando o testemunho de suas experiências. A pesquisa de campo foi realizada em uma cidade interiorana onde a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) está em formação e algumas iniciativas de matriciamento estão sendo realizadas. A condução e análise das entrevistas foram orientadas através do referencial teórico freudlacaniano. Elencamos, na análise e discussão, três temas centrais: a) Formação; b) Práxis e; c) Matriciamento. A partir da narrativa do psicanalista entrevistado (chamamos de Psi) apontamos o que de seu discurso condiz com as publicações teóricas e especializadas e o que não condiz, indicando alguns aspectos do que ocorre na lida diária. Destacamos dois pontos importantes: a necessidade de conhecer, dominar, conseguir se comunicar, a partir da linguagem predominante entre os trabalhadores da Saúde Pública, que é a linguagem médica/psiquiátrica, e, ao mesmo tempo, se afastar para a construção do lugar do analista na equipe, não esquecendo que a construção desse lugar é um processo constante e; a diferença, ainda não completamente compreendida, entre Psicologia e Psicanálise. Finalizamos refletindo que, apesar dos entraves encontrados, a Psicanálise pode contribuir para este vasto campo de atuação. Para tanto, é necessário, analistas com formação sólida, compondo as equipes de AB e de apoio matricial, rompendo com as práticas engessadas e com ideias enraizadas, buscando alternativas para que a população usuária do Sistema Único de Saúde (SUS) seja ouvida em seu sofrimento / The role of the Psychoanalysis in Public Health has been the focus of some research, however, there is an emphasis on the work done within the Centers for Psychosocial Care (Centros de Atenção Psicossocial, CAPS) and Hospitals. This study aims to investigate and discuss the inclusion of the psychoanalyst in the field of Public Health, regarding his practice in health care team in Primary Care (Atenção Básica, AB), specifically acting on matricial in a city close to the capital of São Paulo. We chose a smaller city, provincial, in order to contribute to the professionals of these cities and produce unlinked knowledge of the great capitals. From the psychoanalytical contributions of Freud and Lacan, we reflect about the place and Psychoanalysis practice in line with scientific knowledge production, deepening some necessary conditions for this, such as training in Psychoanalysis, the differences between the analyst and physician\'s training, citizen analyst, the need to master the psychoanalytic clinic and seek the dialogues with other languages and areas of knowledge to be able to act as a team. Therefore, we use qualitative research through the presentation of a single case study, which allowed the necessary deepening of the data. We chose to hear in interviews, a professional with more training time, allowing the testimony of his experiences. The field research was conducted in a provincial town where the Psychosocial Care Network (Rede de Atenção Psicossocial, RAPS) is in training and some matricial initiatives are being developed. The conduct and analysis of the interviews were guided by the theoretical Freudian-Lacanian. We listed, in the analysis and discussion, three central themes: a) Training; b) Praxis and; c) Matricial. From the interviewed psychoanalyst narrative (called Psi) we pointed out which of his speech is consistent with the theoretical and specialized publications and which is not consistent, indicating some aspects of what occurs in daily deals. We highlight two important points: the need to know, master, be able to communicate, from the predominant language among workers of Public Health, which is the medical/psychiatric language, and at the same time, get away for the construction of the place of analyst on the team, not forgetting that the construction of this place is a constant process and; the difference, not yet fully understood, between Psychology and Psychoanalysis. We finalized reflecting that despite the obstacles faced, the Psychoanalysis can contribute to this vast field of action. Therefore, it is necessary, analysts with solid training, composing teams of AB and matrix support, breaking with the old practices and rooted ideas, seeking alternatives to the user population of the Unified Health System (Sistema Único de Saúde, SUS) to be heard in their suffering

O estudo proposto nesta tese aborda o processo de regionalização do SUS a partir de duas vertentes dinamizadoras. Uma orientada pela diretriz da descentralização político-administrativa e outra pela diretriz de regionalização e hierarquização da rede de saúde com foco na integração de atividades e serviços em regiões. Tal processo pode ter como resultado a mitigação ou o aprofundamento das desigualdades regionais. O processo de regionalização assim considerado foi analisado segundo duas dimensões do desenvolvimento capitalista, a territorial e a da saúde pública. Em relação à dimensão territorial, a divisão inter-regional do trabalho foi considerada elementar para a diferenciação das regiões segundo suas funções na organização da produção. É nessa perspectiva que recorremos à rede urbana como síntese da divisão inter-regional do trabalho. Em relação à dimensão da saúde pública, o norteamento para a compreensão da sua inserção no desenvolvimento capitalista foi dado por dois conceitos dicotômicos de saúde, saúde como ausência de doença e saúde como bem-estar social. É por meio deles que se torna possível identificar as diferentes funções sociais da saúde pública e, a partir daí, desvelar seu papel no aprofundamento do movimento desigual da acumulação do capital ou, ao contrário, como elemento de transformação social. Devido à importância do financiamento na elucidação do processo de regionalização, a tese evidenciou as transferências de recursos da esfera federal para os governos municípios no âmbito do bloco de financiamento da Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (Bloco MAC) com foco nas estratégias vinculadas às redes temáticas. Foram observadas as transformações na concentração/desconcentração territorial dos recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) para os Fundos Municipais de Saúde (FMS) paulistas no período 2009-2014, considerando as condições de urbanização das 63 Regiões de Saúde do estado de São Paulo (Metropolitana, Alta urbanização, Média urbanização e Baixa urbanização) propostas pela tese. A análise assim fundamentada tornou possível verificar que o processo recente de regionalização do SUS no estado de São Paulo, dinamizado pelo financiamento das ações e estratégias vinculadas às redes temáticas, aprofunda as características de distribuição espacial desigual no território paulista. / The study proposed in this thesis discusses the SUS regionalization process from two aspects dynamizing. A guided by the policy of political and administrative decentralization and the other by the regionalization policy and hierarchical health network focused on integration activities in the regions. This process may result in the mitigation or the deepening of regional inequalities. The regionalization process thus considered was analyzed according to two dimensions of capitalist development, territorial and public health. In relation to the territorial dimension, the inter-regional division of labor was considered elementary for the differentiation of the regions according to their roles in the organization of production. It is in this perspective that we used the urban network as a synthesis of the inter-regional division of labor. In relation to the public health, the guideline for understanding of its insertion in capitalist development was given by two dichotomous concepts of health, health as absence of disease and health as welfare. It is through them that it is possible to identify the different social functions of public health and reveal its role in deepening unequal accumulation of capital or as social transformation element.

Em tempos de saída de crise do capital torna-se ainda mais necessário compreender a raiz dos problemas sociais (os quais são originados na base econômica da sociedade civil burguesa), como também analisar o processo histórico da luta de classes. E para isso este trabalho se propõe a fazer uma análise baseada na teoria marxiana, tendo como método o materialismo-histórico-dialético, utilizando da etnografia como metodologia de aproximação e apreensão do local de pesquisa, o Conselho Local de Saúde da UBS Nossa Senhora Aparecida. O trabalho se propõe a resgatar o processo de organização da classe trabalhadora no Brasil, relacionando com o Movimento Sanitário e com o controle social no SUS. O foco são as consequências do desenvolvimento da Estratégia Democrático e Popular via Democracia de Cooptação no seio da luta do proletariado brasileiro. Para tanto, o trabalho apresenta a compreensão de Estado a partir de Marx e Engels, e assim o considera como um instrumento de manutenção do modo de produção capitalista. A democracia constitui-se um dos seus elementos políticos para garantir a dominação burguesa. Dessa maneira, a dissertação apresenta a discussão sobre a democracia enquanto forma de cooptação da classe trabalhadora fundada no liberalismo burguês. Discorre-se sobre como aconteceu à dissociação entre reforma e revolução a partir dos diversos debates políticos travados na organização do proletariado. Analisa a relação desse processo com o debate entre tática e estratégia no movimento da classe trabalhadora. E assim compreender os impactos disso no processo de consciência dos trabalhadores, demonstrando a necessidade de refletir sobre quais caminhos nos conduzirão, de fato, à emancipação humana / In times of capital crisis, it becomes even more necessary to understand the root of social problems (which originate in the economic base of bourgeois civil society), as well as to analyze the historical process of class struggle. Then, this work proposes to make an analysis based on the Marxian theory, having as method the materialism-historical-dialectic, using ethnography as methodology of approach and apprehension of the research site - the Local Health Council of UBS Nossa Mrs. Aparecida. The research proposes to rescue the process of organizing the working class in Brazil, relating to the Sanitary Movement and social control in the SUS. The focus are the consequences of the development of the Democratic and Popular Strategy through Democracy of Cooptation within the struggle of the Brazilian proletariat. To this end, the work presents the understanding of the state from Marx and Engels, and thus considers it as an instrument of maintenance of the capitalist mode of production. Democracy is one of its political elements to guarantee bourgeois domination. In this way, the dissertation presents the discussion about democracy as a form of co-optation of the working class founded on bourgeois liberalism. It explains how the decoupling of reform and revolution happened from the various political debates in the organization of the proletariat. It analyzes the relationship of this process with the debate between tactics and strategy in the working class movement. And thus to understand the impacts of this on the process of workers' consciousness, demonstrating the need to reflect on what paths will lead us, in fact, to human emancipation.

A presente dissertação trata do tema das desigualdades sociais em saúde, tendo como objetivo principal investigar os efeitos da ação do Estado sobre as condições de saúde da população. Adotou-se como delineamento de pesquisa o quase experimental de natureza quantitativa para buscar o objetivo proposto. Foram utilizadas técnicas de estatística descritiva e inferencial, e como unidade de análise as regiões de saúde brasileiras, caracterizando um estudo ecológico. A abordagem é hipotética dedutiva, tendo como hipótese central a expectativa de que quanto maior o nível de intervenção do Estado na área da saúde (gasto, oferta de estrutura e profissionais e cobertura do Sistema Único de Saúde - SUS), controlando por outros fatores determinantes sociais da saúde, menores são as chances de a região estar na categoria Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) alta vis-à-vis não estar na categoria TMI alta. Como objetivos específicos buscou-se descrever o cenário da desigualdade social em saúde no Brasil, quanto às relações entre condição de saúde e fatores socioeconômicos e geográficos das regiões de saúde e caracterizar como o Estado intervém na área da saúde no que se refere ao gasto público em saúde, oferta de estrutura e profissionais do SUS e cobertura de algumas ações e serviços do SUS entre as regiões de saúde no Brasil. Dentre os resultados encontrados destaca-se a demonstração com evidências empíricas da magnitude das diferenças que existem entre as regiões de saúde tanto em termos de determinantes socioeconômicos da saúde, quanto do provimento de ações e serviços de saúde pelo Estado. Foram constatadas tendências na ação do Estado que favorecem territórios do ponto de vista social e de localização geográfica, com exceção da distribuição do indicador de Cobertura de Atenção Básica. Os resultados apontaram que a hipótese principal foi confirmada parcialmente. Pode-se afirmar que o nível de ação do Estado tem efeito de diminuição nas chances da região estar classificada com TMI alta estatisticamente significativo, a depender dos demais fatores determinantes da saúde considerados. A única variável que mede ação do Estado com efeito significativo (p<0,01) em todos modelos ajustados foi a Proporção de Nascidos Vivos com 7 ou mais consultas pré-natal. Salienta-se nos resultados o efeito substancial e significativo da variável socioeconômica na determinação nas chances de a região de saúde ser classificada com TMI alta ou não, corroborando com a literatura da área. Por fim, pode-se refletir sobre a identificação dos efeitos cumulativos das desigualdades, as regiões de saúde com menor nível de renda dispõem em geral de menos ações e serviços de saúde ofertados pelo Estado. Ao mesmo tempo, as conclusões apontam que a ação do Estado tem potencialidade para incidir sobre as desigualdades em saúde. / This dissertation addresses the issue of social inequalities in health. The main objective was to investigate the effects of State action on health conditions. The research design was based on a quasi-experimental and quantitative approach. Descriptive and inferential statistical techniques were used, and the unit of analysis was the health regions, characterizing this research as an ecological study. The main hypothesis was that the higher the level of State intervention in health, controlling for other determinants, the lower the chances of the region being in the category of high Infant Mortality Rate (IMR) vis-à-vis not being in the high IMR category. The specific objectives were to describe the scenario of social inequality in health in Brazil, based on the relationship between health condition and socioeconomic and geographical factors; and to characterize how the State intervenes in the health area considering public expenditure in health, structure availability, access to professionals and coverage of some actions and services of the Unified Health System. Among the results, this study highlighted with empirical evidence the magnitude of the differences between the health regions, both in terms of socioeconomic determinants of health, and of the provision of health services and actions by the State. It was found that there were trends in State action in favor of territories from a social and geographical point of view, with the exception of the distribution of the indicator of Primary Care Coverage. The results indicated that the main hypothesis was partially confirmed. It can be affirmed that the level of action of the State has a decreasing effect on the chances of the region being classified as having a high IMR that is statistically significant, depending on the other health determinants considered. The only variable that measures State action with a significant effect (p <0.01) in all adjusted models was the proportion of live births with seven or more prenatal consultations. The results show the substantial and significant effect of the socioeconomic variable on the determination of the health region's chances of being classified as having a high IMR, corroborating the literature. Finally, it is possible to reflect on the identification of the cumulative effects of inequalities; the regions with a lower level of income generally have fewer actions and health services offered by the State. At the same time, the conclusions point out that State action has the potential to influence health inequalities.

Neste trabalho produzo uma descrição do processo de implantação da vacina contra o HPV (papilomavírus humano) no sistema público de saúde brasileiro, a partir da leitura dos documentos do Ministério da Saúde que abordam as decisões e as justificativas para inclusão da vacina nos Calendários de Vacinas do Programa Nacional de Imunizações. Nesses documentos, percebo os campos de especialização e os métodos científicos que legitimam a necessidade da tecnologia da vacina, além das articulações econômicas envolvidas e a forma como o processo de implantação é escrito e disponibilizado para acesso “aos cidadãos”, o que me permite uma abordagem das coproduções entre as práticas de Estado e os conhecimentos científicos que performam o HPV e o câncer de colo do útero. A vacinação com foco na prevenção desse câncer começou em 2014, direcionada para meninas (entre 9 e 13 anos). Em 2015, foi ampliada para meninas e mulheres vivendo com HIV/Aids (9-26 anos) e, em 2017, para meninos (9-13 anos) e meninos e homens vivendo com HIV/Aids (9-26 anos). Nesse sentido, considerando essa divisão do público a que se direciona e suas justificativas nos documentos, proponho também uma discussão sobre as interferências dessa política de saúde (e de conhecimento sobre corpos) no performar de diferenças entre os sexos. / In this work I produce a description of the HPV (human papillomavirus) vaccine implantation process in the Brazilian public health system, based on the Ministry of Health documents that address the decisions and justifications for inclusion of the vaccine in the Vaccine Calendars of the National Immunization Program. In these documents, I understand the fields of expertise and the scientific methods that legitimize the need for vaccine technology, as well as the economic articulations involved, and the way the implantation process is written and made available for "citizen" access, what allows me to approach coproductions between state practices and scientific knowledges that enact HPV and cervical cancer. Vaccination focused on the prevention of this cancer began in 2014, targeted at girls (between 9 and 13 years old). In 2015, it was expanded for girls and women living with HIV/AIDS (9-26 years old) and in 2017 for boys (9-13 years old) and boys and men living with HIV/AIDS (9-26 years old). In this sense, considering this division of the public targeted and its justifications in the documents, I also propose a discussion on the interferences of this health policy (and knowledge policy about bodies) in the enactment of differences between sexes.