L’objectif central de cette thèse est d’appréhender « le maillon faible » du système français de régulation et de contrôle des dépenses de santé, entendu comme un élément résiduel, « caché », qui empêche le système de parvenir aux objectifs ciblés. Nous mettons en œuvre les outils économiques et économétriques pour tester l’hypothèse selon laquelle les comportements dépensiers et inattendus des médecins sont liés aux politiques publiques. Pour appréhender le phénomène recherché nous menons quatre études micro–économétriques (qui sont économiques, quantitatives et sociologiques) de l’évolution du comportement du médecin omnipraticien libéral français. Nous nous sommes intéressés aux choix volontaires des praticiens portant sur les pratiques tarifaires et sur l’organisation du travail. Dans le cadre de l’approche économétrique, nous utilisons les données d’un panel non-cylindré de 8131 médecins libéraux différents observés durant la période 1979-2000 et représentatifs de la population concernée, ainsi que les méthodes économétriques appropriées à chaque cas étudié selon sa nature. Outre la validité de l’hypothèse, les résultats obtenus apportent des éléments de compréhension du type de rationalité du médecin, de ses motivations, des facteurs qui guident ses choix et des pistes d’explication de l’inefficacité des dispositifs politiques mis en œuvre. Ils fournissent également des réflexions sur les recommandations à faire en matière de mesures politiques et suggèrent de nouvelles pistes de recherche. / The main aim of that doctoral dissertation is to comprehend "the weak link" in the French system of regulation and control of health expenditure, understood us a residual, "hidden" element, which prevents the system from reaching the targets. We use the economic and econometric methods to prove the hypothesis that unexpected and wasteful medical behaviour can be caused by the public policy. There are four micro-econometric studies (which are economic, sociological and quantitative) of the French general self-employed practitioner’s behavioural evolution. We focus on the practitioner’s voluntary choices of the pricing practices and on the medical practice organisation. In the econometric studies, we use an unbalanced panel data comprising 8131 self-employed physicians who were observed over the 1979-2000 period and who are representative of the medical population, and different econometric methods depending on the analysis. Our results offer an empirical understanding of an unexpected medical behaviour phenomenon; they offer information about the practitioner’s rationality kind, the practitioner’s motivations, the factors exerting influence on their choices; and they offer clarification of the public policy’s inefficiency. Also, our results propose observations about a recommendation for policy measures and new approaches for the future research.

Il s’agit d’un étude sur la régionalisation de la santé sous l’optique des acteurs municipaux, régionaux et de l’Etat, engagés en la gestion de la santé de treize Municipes de la ‘‘Moitié- Sud’’ du ‘‘Rio Grande do Sul’’, des instances régionales et relatives aux Etats, aussi que le pouvoir qui se constitue dans les espaces décisoires. Il est inséré dans le projet intitulé : ‘‘Les flux et l’utilisation des services de santé, la mobilité des utilisateurs et les nouveaux défis pour la Santé Publique’’. La thématique de l’étude a son structure basée en trois axes : le politique (comme l’organisateur de l’espace décisoire), l’espace géographique (comme celui qui fait l’implantation du procès de décision) et les acteurs sociaux (comme les executeurs du procès) en employant le rapport théorique de Carlos Matus et de Mario Testa. Elle objective analyser les stratégies et la configuration du pouvoir, lesquelles s’établissent dans le plant relative à la régionalisation compris dans l’espace géographique des Municipes qui composent l’ ‘‘ASSEDISA Centre-Sud’’, dans l’Etat du ‘‘Rio Grande do Sul’’, sous l’optique des acteurs institués et ceux de la gestion gouvernementale. La recherche possède une abordage qualificative et elle a eté développée avec les acteurs des treize Municipes qui appartiennent à l’ ‘‘ASSEDISA Centre-Sud’’ et ceux qui sont engagés au procès de régionalisation dans la Région et l’Etat. L’identification des catégories empiriques a eté réalisée par moyen de l’analyse thématique et, après, on est parti pour l’analyse stratégique proposée par Matus et Testa. Pour cela on a utilisé les variables de cette analyse : l’acteur, les apérations, les moyens stratégiques, le temps et, encore, les catégories : le pouvoir, l’espace de decision, les stratégies institutionelles et programatiques. Par l’analyse des résultats ont été signés le financement en Santé specialement en complexité moyenne et l’organisation du Système, comme les principaux problèmes qui ont fait face les acteurs du Municipe, pendant le procès de descentralisation en Santé. On a observé, aussi, leur difficulté d’accepter la responsabilité, sauf de la gestion de l’attention basique, et le crainte de l’acroissement de leur responsabilité par la signature du Pacte de Gestion, car ils repassaient déjà, en plus que le minimun constitutionnel. La discussion des fixes et des fluxes, qui passent le territoire de Santé, montre les difficultés qui les découpures spacieuses et les dessins des résaux ‘‘platrés’’ imposaient aux Municipes. De cette forme, ils utilisaient la capacité instalée de ‘‘Porto Alegre’’ pour les consultations et les procédés specialisés, au-delà des services de l’Association Intermunicipale Centre-Sud et ils envisageaient la complexité moyenne dans la Région, dans quelques hôpitaux. Le Programme Pactué et Intégré, le règlement en Santé et les analyses parvenues du Pacte de Gestion ont été considerées des mécanismes qui indiquaient l’execution des fluxes, lesquels, avec les fixes, ont de l’influence et sont influencés par le jeu politique où survient la distribution du pouvoir politique. Par cet étude a été indiquée la force des autres espaces décisoires sour les Municipes, specialement de la part du Ministère de la Santé qui a été consideré le protagoniste de l’arène décisoire et le guide de l’axe des Politiques Publiques, au Brésil. On conclut la necessité de répenser la consolidat / Trata-se de um estudo sobre a regionalização da saúde sob a ótica de atores municipais, regionais e estaduais, envolvidos com a gestão em saúde de treze Municípios da “Metade Sul” do Rio Grande do Sul, instâncias regionais e estaduais, bem como o poder que se constitui nos espaços decisórios. Está inserido no projeto intitulado “Fluxos e utilização de serviços de saúde: a mobilidade de usuários e os novos desafios para a Saúde Pública”. A temática do estudo se estrutura em três grandes eixos: o político (como organizador do espaço decisório), o espaço geográfico (como operacionalizador do processo de decisão) e os atores sociais (como executores do processo), utilizando-se do referencial teórico de Carlos Matus e de Mario Testa. Objetiva analisar as estratégias e a configuração de poder que se estabelecem no planejamento relativo à regionalização, compreendido no espaço geográfico dos Municípios que compõem a ASSEDISA Centro-Sul no Estado do Rio Grande do Sul, sob a ótica de atores institucionais e da gestão governamental. Possui abordagem qualitativa e foi desenvolvido junto a atores municipais dos treze Municípios pertencentes à ASSEDISA Centro-Sul e a atores regionais e estaduais envolvidos no processo de regionalização na Região e no Estado. A identificação das categorias empíricas foi realizada por meio da análise temática e, após, partiu-se para a análise estratégica proposta por Matus e Testa. Para tanto, utilizou-se das variáveis de análise estratégica: ator, operações, meios estratégicos e tempo e, a categoria poder, espaço de decisão, estratégias institucionais e programáticas. Pela análise dos resultados foi apontado o financiamento em Saúde, especialmente, em média complexidade, e a organização do Sistema como os principais problemas enfrentados pelos atores municipais no processo de descentralização em saúde. Por outro lado, observou-se a dificuldade que estes tinham em aceitar sua responsabilidade, além da gestão da atenção básica, e o receio do aumento da responsabilidade pela assinatura do Pacto de Gestão, pois os mesmos já vinham repassando além do mínimo constitucional. A discussão de fixos e fluxos que perpassam o território de Saúde demonstra as dificuldades que os atuais recortes espaciais e desenhos de redes “engessados” vinham impondo aos Municípios. Dessa forma, esses utilizavam a capacidade instalada de Porto Alegre para consultas e procedimentos especializados, além dos serviços do Consórcio Intermunicipal Centro-Sul e focavam a média complexidade na Região, em alguns hospitais regionais. Já a Programação Pactuada e Integrada, a regulação em Saúde e as análises oriundas do Pacto de Gestão foram considerados mecanismos que apontavam para a efetivação dos fluxos. Tanto os fixos quanto os fluxos influenciam e são influenciados pelo jogo político, sendo que nesse ocorre a distribuição do poder político. O presente apontou a força dos demais espaços decisórios sobre os Municípios, especialmente, por parte do Ministério da Saúde que foi apontado como o protagonista da arena decisória e orientador do eixo das políticas públicas no Brasil. Conclui-se a necessidade de se repensar a consolidação da microrregião, a partir da análise situacional, local e regional, bem como a reorganização do Sistema de Saúde. / This is a study on the regionalization of health service under the optics of municipal, regional and state actors involved with the health management of thirteen municipalities in the "southern half" of Rio Grande do Sul, regional and state bodies, as well as the power which is constituted in decision-making spaces. The present study is part of a project entitled "Flows and Utilization of Health Services: Mobility of Users and New Challenges for Public Health". The theme of the study is structured around three main axes: the politic space (as organizer of the decision-making space), the geographic space (as operator in the decision-making process), and the social actors (as executors of the process), using the theoretical referential of Carlos Matus and Mario Testa. It had the objective of analyzing the strategies and the configuration of power which are established in planning related to regionalization included in the geographical area of the municipalities that compose the Center-South ASSEDISA in the State of Rio Grande do Sul from the viewpoint of institutional actors as well as government managers. It used a qualitative approach and was developed with municipal actors of the thirteen mentioned municipalities which belong to Center-South ASSEDISA and the regional and state actors involved in the process of regionalization, both in the region and in the state. The identification of empirical categories was pursued through the thematic analysis and then it as done a strategic analysis proposed by Matus and Testa. To do so, it was used the variables of strategic analysis: actor, operations, strategic resources and time; and the categories of power, decision-making space as well as institutional and programmatic strategies. By the analysis of the results, the health financing – especially the one of average complexity, and the organization of the system were appointed as the main problems faced by local actors in the process of decentralization of health. On the other hand, it was noted the difficulty they had to accept their own responsibility, besides the management of basic care, and the fear of increasing responsibility by signing the Pact of Management because they had already been offering subsidies beyond the constitutional minimum. The discussion of ‘fixed’ and ‘flows’ that permeate the territory of Health shows the difficulties that today’s spatial records and drawings of "plastered" networks were imposing to the municipalities. In this way, they used the installed capacity of Porto Alegre for health service and specialized procedures, besides the services of Inter-municipal Center-South Consortium and focused the average complexity in the region, in some regional hospitals. Both ‘fixed’ and ‘flows’ influence and are influenced by the political game, being notorious the distribution of political power. This study pointed to the strength of other decision-making spaces on the municipalities, especially, by the Ministry of Health which was appointed as the protagonist of decision-making arena and public policy axis guiding in Brazil. It is concluded the need of rethinking the consolidation of micro-region, from the situational, local and regional analysis as well as the reorganization of the Health System. / Se trata de un estudio sobre la regionalización de la salud bajo la óptica de actores municipales, regionales y estaduales, involucrados con la gestión en salud de trece Municipios de la “Mitad Sur” del Río Grande del Sur, instancias regionales y estaduales, bien como el poder que se constituye en los espacios decisorios. Está inserido en el proyecto intitulado “Flujos y utilización de servicios de salud: la movilidad de usuarios y los nuevos retos para la Salud Pública”. La temática del estudio se estructura en tres grandes ejes: el político (como organizador del espacio decisorio), el espacio geográfico (como operacionalizador del proceso de decisión) y los actores sociales (como ejecutores del proceso), utilizándose del referencial teórico de Carlos Matus y de Mario Testa. Objetiva analizar las estrategias y la configuración de poder que se establecen en el planteamiento relativo a la regionalización, comprendido en el espacio geográfico de los Municipios que componen la ASSEDISA Centro-Sur en el Estado del Río Grande del Sur, bajo la óptica de actores institucionales y de la gestión gubernamental. Posee abordaje cualitativo y fue desarrollado junto a actores municipales de los trece Municipios pertenecientes a la ASSEDISA Centro-Sur y a actores regionales y estaduales involucrados en el proceso de regionalización en la Región y en el Estado. La identificación de las categorías empíricas fue realizada por medio del análisis temático y, luego, se partió para el análisis estratégico propuesto por Matus y Testa. Para tanto, se utilizó de las variables de análisis estratégico: actor, operaciones, medios estratégicos y tiempo y, la categoría poder, espacio de decisión, estrategias institucionales y programáticas. Por el análisis de los resultados fue apuntado el financiamiento en Salud, especialmente, en mediana complexidad, y la organización del Sistema como los principales problemas enfrentados por los actores municipales en el proceso de descentralización en salud. Por otro lado, se observó la dificultad que éstos tenían en aceptar su responsabilidad, además de la gestión de la atención básica, y el recelo del aumento de la responsabilidad por la firma del Pacto de Gestión, pues los mismos ya venían repasando además del mínimo constitucional. La discusión de fijos y flujos que pasan el territorio de Salud demuestra las dificultades que los actuales recortes espaciales y dibujos de redes “enyesados” venían imponiendo a los Municipios. De esa forma, ésos utilizaban la capacidad instalada de Porto Alegre para consultas y procedimientos especializados, además de los servicios del Consorcio Intermunicipal Centro-Sur y enfocaban la media complexidad en la Región, en algunos hospitales regionales. Ya la Programación Pactuada e Integrada, la regulación en Salud y el análisis oriundos del Pacto de Gestión fueron considerados mecanismos que señalaban para la efectuación de los flujos. Tanto los fijos cuanto los flujos influencian y son influenciados por el juego político, siendo que en ése ocurre la distribución del poder político. El presente señaló la fuerza de los demás espacios decisorios sobre los Municipios, especialmente, por parte del Ministerio de la Salud que fue apuntado como el protagonista de la arena decisoria y orientador del eje de las políticas públicas en el Brasil. Se concluye la necesidad de se repensar la consolidación de la microrregión, a partir del análisis situacional, local y regional, bien como la reorganización del Sistema de Salud.

Il s’agit d’un étude sur la régionalisation de la santé sous l’optique des acteurs municipaux, régionaux et de l’Etat, engagés en la gestion de la santé de treize Municipes de la ‘‘Moitié- Sud’’ du ‘‘Rio Grande do Sul’’, des instances régionales et relatives aux Etats, aussi que le pouvoir qui se constitue dans les espaces décisoires. Il est inséré dans le projet intitulé : ‘‘Les flux et l’utilisation des services de santé, la mobilité des utilisateurs et les nouveaux défis pour la Santé Publique’’. La thématique de l’étude a son structure basée en trois axes : le politique (comme l’organisateur de l’espace décisoire), l’espace géographique (comme celui qui fait l’implantation du procès de décision) et les acteurs sociaux (comme les executeurs du procès) en employant le rapport théorique de Carlos Matus et de Mario Testa. Elle objective analyser les stratégies et la configuration du pouvoir, lesquelles s’établissent dans le plant relative à la régionalisation compris dans l’espace géographique des Municipes qui composent l’ ‘‘ASSEDISA Centre-Sud’’, dans l’Etat du ‘‘Rio Grande do Sul’’, sous l’optique des acteurs institués et ceux de la gestion gouvernementale. La recherche possède une abordage qualificative et elle a eté développée avec les acteurs des treize Municipes qui appartiennent à l’ ‘‘ASSEDISA Centre-Sud’’ et ceux qui sont engagés au procès de régionalisation dans la Région et l’Etat. L’identification des catégories empiriques a eté réalisée par moyen de l’analyse thématique et, après, on est parti pour l’analyse stratégique proposée par Matus et Testa. Pour cela on a utilisé les variables de cette analyse : l’acteur, les apérations, les moyens stratégiques, le temps et, encore, les catégories : le pouvoir, l’espace de decision, les stratégies institutionelles et programatiques. Par l’analyse des résultats ont été signés le financement en Santé specialement en complexité moyenne et l’organisation du Système, comme les principaux problèmes qui ont fait face les acteurs du Municipe, pendant le procès de descentralisation en Santé. On a observé, aussi, leur difficulté d’accepter la responsabilité, sauf de la gestion de l’attention basique, et le crainte de l’acroissement de leur responsabilité par la signature du Pacte de Gestion, car ils repassaient déjà, en plus que le minimun constitutionnel. La discussion des fixes et des fluxes, qui passent le territoire de Santé, montre les difficultés qui les découpures spacieuses et les dessins des résaux ‘‘platrés’’ imposaient aux Municipes. De cette forme, ils utilisaient la capacité instalée de ‘‘Porto Alegre’’ pour les consultations et les procédés specialisés, au-delà des services de l’Association Intermunicipale Centre-Sud et ils envisageaient la complexité moyenne dans la Région, dans quelques hôpitaux. Le Programme Pactué et Intégré, le règlement en Santé et les analyses parvenues du Pacte de Gestion ont été considerées des mécanismes qui indiquaient l’execution des fluxes, lesquels, avec les fixes, ont de l’influence et sont influencés par le jeu politique où survient la distribution du pouvoir politique. Par cet étude a été indiquée la force des autres espaces décisoires sour les Municipes, specialement de la part du Ministère de la Santé qui a été consideré le protagoniste de l’arène décisoire et le guide de l’axe des Politiques Publiques, au Brésil. On conclut la necessité de répenser la consolidat / Trata-se de um estudo sobre a regionalização da saúde sob a ótica de atores municipais, regionais e estaduais, envolvidos com a gestão em saúde de treze Municípios da “Metade Sul” do Rio Grande do Sul, instâncias regionais e estaduais, bem como o poder que se constitui nos espaços decisórios. Está inserido no projeto intitulado “Fluxos e utilização de serviços de saúde: a mobilidade de usuários e os novos desafios para a Saúde Pública”. A temática do estudo se estrutura em três grandes eixos: o político (como organizador do espaço decisório), o espaço geográfico (como operacionalizador do processo de decisão) e os atores sociais (como executores do processo), utilizando-se do referencial teórico de Carlos Matus e de Mario Testa. Objetiva analisar as estratégias e a configuração de poder que se estabelecem no planejamento relativo à regionalização, compreendido no espaço geográfico dos Municípios que compõem a ASSEDISA Centro-Sul no Estado do Rio Grande do Sul, sob a ótica de atores institucionais e da gestão governamental. Possui abordagem qualitativa e foi desenvolvido junto a atores municipais dos treze Municípios pertencentes à ASSEDISA Centro-Sul e a atores regionais e estaduais envolvidos no processo de regionalização na Região e no Estado. A identificação das categorias empíricas foi realizada por meio da análise temática e, após, partiu-se para a análise estratégica proposta por Matus e Testa. Para tanto, utilizou-se das variáveis de análise estratégica: ator, operações, meios estratégicos e tempo e, a categoria poder, espaço de decisão, estratégias institucionais e programáticas. Pela análise dos resultados foi apontado o financiamento em Saúde, especialmente, em média complexidade, e a organização do Sistema como os principais problemas enfrentados pelos atores municipais no processo de descentralização em saúde. Por outro lado, observou-se a dificuldade que estes tinham em aceitar sua responsabilidade, além da gestão da atenção básica, e o receio do aumento da responsabilidade pela assinatura do Pacto de Gestão, pois os mesmos já vinham repassando além do mínimo constitucional. A discussão de fixos e fluxos que perpassam o território de Saúde demonstra as dificuldades que os atuais recortes espaciais e desenhos de redes “engessados” vinham impondo aos Municípios. Dessa forma, esses utilizavam a capacidade instalada de Porto Alegre para consultas e procedimentos especializados, além dos serviços do Consórcio Intermunicipal Centro-Sul e focavam a média complexidade na Região, em alguns hospitais regionais. Já a Programação Pactuada e Integrada, a regulação em Saúde e as análises oriundas do Pacto de Gestão foram considerados mecanismos que apontavam para a efetivação dos fluxos. Tanto os fixos quanto os fluxos influenciam e são influenciados pelo jogo político, sendo que nesse ocorre a distribuição do poder político. O presente apontou a força dos demais espaços decisórios sobre os Municípios, especialmente, por parte do Ministério da Saúde que foi apontado como o protagonista da arena decisória e orientador do eixo das políticas públicas no Brasil. Conclui-se a necessidade de se repensar a consolidação da microrregião, a partir da análise situacional, local e regional, bem como a reorganização do Sistema de Saúde. / This is a study on the regionalization of health service under the optics of municipal, regional and state actors involved with the health management of thirteen municipalities in the "southern half" of Rio Grande do Sul, regional and state bodies, as well as the power which is constituted in decision-making spaces. The present study is part of a project entitled "Flows and Utilization of Health Services: Mobility of Users and New Challenges for Public Health". The theme of the study is structured around three main axes: the politic space (as organizer of the decision-making space), the geographic space (as operator in the decision-making process), and the social actors (as executors of the process), using the theoretical referential of Carlos Matus and Mario Testa. It had the objective of analyzing the strategies and the configuration of power which are established in planning related to regionalization included in the geographical area of the municipalities that compose the Center-South ASSEDISA in the State of Rio Grande do Sul from the viewpoint of institutional actors as well as government managers. It used a qualitative approach and was developed with municipal actors of the thirteen mentioned municipalities which belong to Center-South ASSEDISA and the regional and state actors involved in the process of regionalization, both in the region and in the state. The identification of empirical categories was pursued through the thematic analysis and then it as done a strategic analysis proposed by Matus and Testa. To do so, it was used the variables of strategic analysis: actor, operations, strategic resources and time; and the categories of power, decision-making space as well as institutional and programmatic strategies. By the analysis of the results, the health financing – especially the one of average complexity, and the organization of the system were appointed as the main problems faced by local actors in the process of decentralization of health. On the other hand, it was noted the difficulty they had to accept their own responsibility, besides the management of basic care, and the fear of increasing responsibility by signing the Pact of Management because they had already been offering subsidies beyond the constitutional minimum. The discussion of ‘fixed’ and ‘flows’ that permeate the territory of Health shows the difficulties that today’s spatial records and drawings of "plastered" networks were imposing to the municipalities. In this way, they used the installed capacity of Porto Alegre for health service and specialized procedures, besides the services of Inter-municipal Center-South Consortium and focused the average complexity in the region, in some regional hospitals. Both ‘fixed’ and ‘flows’ influence and are influenced by the political game, being notorious the distribution of political power. This study pointed to the strength of other decision-making spaces on the municipalities, especially, by the Ministry of Health which was appointed as the protagonist of decision-making arena and public policy axis guiding in Brazil. It is concluded the need of rethinking the consolidation of micro-region, from the situational, local and regional analysis as well as the reorganization of the Health System. / Se trata de un estudio sobre la regionalización de la salud bajo la óptica de actores municipales, regionales y estaduales, involucrados con la gestión en salud de trece Municipios de la “Mitad Sur” del Río Grande del Sur, instancias regionales y estaduales, bien como el poder que se constituye en los espacios decisorios. Está inserido en el proyecto intitulado “Flujos y utilización de servicios de salud: la movilidad de usuarios y los nuevos retos para la Salud Pública”. La temática del estudio se estructura en tres grandes ejes: el político (como organizador del espacio decisorio), el espacio geográfico (como operacionalizador del proceso de decisión) y los actores sociales (como ejecutores del proceso), utilizándose del referencial teórico de Carlos Matus y de Mario Testa. Objetiva analizar las estrategias y la configuración de poder que se establecen en el planteamiento relativo a la regionalización, comprendido en el espacio geográfico de los Municipios que componen la ASSEDISA Centro-Sur en el Estado del Río Grande del Sur, bajo la óptica de actores institucionales y de la gestión gubernamental. Posee abordaje cualitativo y fue desarrollado junto a actores municipales de los trece Municipios pertenecientes a la ASSEDISA Centro-Sur y a actores regionales y estaduales involucrados en el proceso de regionalización en la Región y en el Estado. La identificación de las categorías empíricas fue realizada por medio del análisis temático y, luego, se partió para el análisis estratégico propuesto por Matus y Testa. Para tanto, se utilizó de las variables de análisis estratégico: actor, operaciones, medios estratégicos y tiempo y, la categoría poder, espacio de decisión, estrategias institucionales y programáticas. Por el análisis de los resultados fue apuntado el financiamiento en Salud, especialmente, en mediana complexidad, y la organización del Sistema como los principales problemas enfrentados por los actores municipales en el proceso de descentralización en salud. Por otro lado, se observó la dificultad que éstos tenían en aceptar su responsabilidad, además de la gestión de la atención básica, y el recelo del aumento de la responsabilidad por la firma del Pacto de Gestión, pues los mismos ya venían repasando además del mínimo constitucional. La discusión de fijos y flujos que pasan el territorio de Salud demuestra las dificultades que los actuales recortes espaciales y dibujos de redes “enyesados” venían imponiendo a los Municipios. De esa forma, ésos utilizaban la capacidad instalada de Porto Alegre para consultas y procedimientos especializados, además de los servicios del Consorcio Intermunicipal Centro-Sur y enfocaban la media complexidad en la Región, en algunos hospitales regionales. Ya la Programación Pactuada e Integrada, la regulación en Salud y el análisis oriundos del Pacto de Gestión fueron considerados mecanismos que señalaban para la efectuación de los flujos. Tanto los fijos cuanto los flujos influencian y son influenciados por el juego político, siendo que en ése ocurre la distribución del poder político. El presente señaló la fuerza de los demás espacios decisorios sobre los Municipios, especialmente, por parte del Ministerio de la Salud que fue apuntado como el protagonista de la arena decisoria y orientador del eje de las políticas públicas en el Brasil. Se concluye la necesidad de se repensar la consolidación de la microrregión, a partir del análisis situacional, local y regional, bien como la reorganización del Sistema de Salud.

Il s’agit d’un étude sur la régionalisation de la santé sous l’optique des acteurs municipaux, régionaux et de l’Etat, engagés en la gestion de la santé de treize Municipes de la ‘‘Moitié- Sud’’ du ‘‘Rio Grande do Sul’’, des instances régionales et relatives aux Etats, aussi que le pouvoir qui se constitue dans les espaces décisoires. Il est inséré dans le projet intitulé : ‘‘Les flux et l’utilisation des services de santé, la mobilité des utilisateurs et les nouveaux défis pour la Santé Publique’’. La thématique de l’étude a son structure basée en trois axes : le politique (comme l’organisateur de l’espace décisoire), l’espace géographique (comme celui qui fait l’implantation du procès de décision) et les acteurs sociaux (comme les executeurs du procès) en employant le rapport théorique de Carlos Matus et de Mario Testa. Elle objective analyser les stratégies et la configuration du pouvoir, lesquelles s’établissent dans le plant relative à la régionalisation compris dans l’espace géographique des Municipes qui composent l’ ‘‘ASSEDISA Centre-Sud’’, dans l’Etat du ‘‘Rio Grande do Sul’’, sous l’optique des acteurs institués et ceux de la gestion gouvernementale. La recherche possède une abordage qualificative et elle a eté développée avec les acteurs des treize Municipes qui appartiennent à l’ ‘‘ASSEDISA Centre-Sud’’ et ceux qui sont engagés au procès de régionalisation dans la Région et l’Etat. L’identification des catégories empiriques a eté réalisée par moyen de l’analyse thématique et, après, on est parti pour l’analyse stratégique proposée par Matus et Testa. Pour cela on a utilisé les variables de cette analyse : l’acteur, les apérations, les moyens stratégiques, le temps et, encore, les catégories : le pouvoir, l’espace de decision, les stratégies institutionelles et programatiques. Par l’analyse des résultats ont été signés le financement en Santé specialement en complexité moyenne et l’organisation du Système, comme les principaux problèmes qui ont fait face les acteurs du Municipe, pendant le procès de descentralisation en Santé. On a observé, aussi, leur difficulté d’accepter la responsabilité, sauf de la gestion de l’attention basique, et le crainte de l’acroissement de leur responsabilité par la signature du Pacte de Gestion, car ils repassaient déjà, en plus que le minimun constitutionnel. La discussion des fixes et des fluxes, qui passent le territoire de Santé, montre les difficultés qui les découpures spacieuses et les dessins des résaux ‘‘platrés’’ imposaient aux Municipes. De cette forme, ils utilisaient la capacité instalée de ‘‘Porto Alegre’’ pour les consultations et les procédés specialisés, au-delà des services de l’Association Intermunicipale Centre-Sud et ils envisageaient la complexité moyenne dans la Région, dans quelques hôpitaux. Le Programme Pactué et Intégré, le règlement en Santé et les analyses parvenues du Pacte de Gestion ont été considerées des mécanismes qui indiquaient l’execution des fluxes, lesquels, avec les fixes, ont de l’influence et sont influencés par le jeu politique où survient la distribution du pouvoir politique. Par cet étude a été indiquée la force des autres espaces décisoires sour les Municipes, specialement de la part du Ministère de la Santé qui a été consideré le protagoniste de l’arène décisoire et le guide de l’axe des Politiques Publiques, au Brésil. On conclut la necessité de répenser la consolidat / Trata-se de um estudo sobre a regionalização da saúde sob a ótica de atores municipais, regionais e estaduais, envolvidos com a gestão em saúde de treze Municípios da “Metade Sul” do Rio Grande do Sul, instâncias regionais e estaduais, bem como o poder que se constitui nos espaços decisórios. Está inserido no projeto intitulado “Fluxos e utilização de serviços de saúde: a mobilidade de usuários e os novos desafios para a Saúde Pública”. A temática do estudo se estrutura em três grandes eixos: o político (como organizador do espaço decisório), o espaço geográfico (como operacionalizador do processo de decisão) e os atores sociais (como executores do processo), utilizando-se do referencial teórico de Carlos Matus e de Mario Testa. Objetiva analisar as estratégias e a configuração de poder que se estabelecem no planejamento relativo à regionalização, compreendido no espaço geográfico dos Municípios que compõem a ASSEDISA Centro-Sul no Estado do Rio Grande do Sul, sob a ótica de atores institucionais e da gestão governamental. Possui abordagem qualitativa e foi desenvolvido junto a atores municipais dos treze Municípios pertencentes à ASSEDISA Centro-Sul e a atores regionais e estaduais envolvidos no processo de regionalização na Região e no Estado. A identificação das categorias empíricas foi realizada por meio da análise temática e, após, partiu-se para a análise estratégica proposta por Matus e Testa. Para tanto, utilizou-se das variáveis de análise estratégica: ator, operações, meios estratégicos e tempo e, a categoria poder, espaço de decisão, estratégias institucionais e programáticas. Pela análise dos resultados foi apontado o financiamento em Saúde, especialmente, em média complexidade, e a organização do Sistema como os principais problemas enfrentados pelos atores municipais no processo de descentralização em saúde. Por outro lado, observou-se a dificuldade que estes tinham em aceitar sua responsabilidade, além da gestão da atenção básica, e o receio do aumento da responsabilidade pela assinatura do Pacto de Gestão, pois os mesmos já vinham repassando além do mínimo constitucional. A discussão de fixos e fluxos que perpassam o território de Saúde demonstra as dificuldades que os atuais recortes espaciais e desenhos de redes “engessados” vinham impondo aos Municípios. Dessa forma, esses utilizavam a capacidade instalada de Porto Alegre para consultas e procedimentos especializados, além dos serviços do Consórcio Intermunicipal Centro-Sul e focavam a média complexidade na Região, em alguns hospitais regionais. Já a Programação Pactuada e Integrada, a regulação em Saúde e as análises oriundas do Pacto de Gestão foram considerados mecanismos que apontavam para a efetivação dos fluxos. Tanto os fixos quanto os fluxos influenciam e são influenciados pelo jogo político, sendo que nesse ocorre a distribuição do poder político. O presente apontou a força dos demais espaços decisórios sobre os Municípios, especialmente, por parte do Ministério da Saúde que foi apontado como o protagonista da arena decisória e orientador do eixo das políticas públicas no Brasil. Conclui-se a necessidade de se repensar a consolidação da microrregião, a partir da análise situacional, local e regional, bem como a reorganização do Sistema de Saúde. / This is a study on the regionalization of health service under the optics of municipal, regional and state actors involved with the health management of thirteen municipalities in the "southern half" of Rio Grande do Sul, regional and state bodies, as well as the power which is constituted in decision-making spaces. The present study is part of a project entitled "Flows and Utilization of Health Services: Mobility of Users and New Challenges for Public Health". The theme of the study is structured around three main axes: the politic space (as organizer of the decision-making space), the geographic space (as operator in the decision-making process), and the social actors (as executors of the process), using the theoretical referential of Carlos Matus and Mario Testa. It had the objective of analyzing the strategies and the configuration of power which are established in planning related to regionalization included in the geographical area of the municipalities that compose the Center-South ASSEDISA in the State of Rio Grande do Sul from the viewpoint of institutional actors as well as government managers. It used a qualitative approach and was developed with municipal actors of the thirteen mentioned municipalities which belong to Center-South ASSEDISA and the regional and state actors involved in the process of regionalization, both in the region and in the state. The identification of empirical categories was pursued through the thematic analysis and then it as done a strategic analysis proposed by Matus and Testa. To do so, it was used the variables of strategic analysis: actor, operations, strategic resources and time; and the categories of power, decision-making space as well as institutional and programmatic strategies. By the analysis of the results, the health financing – especially the one of average complexity, and the organization of the system were appointed as the main problems faced by local actors in the process of decentralization of health. On the other hand, it was noted the difficulty they had to accept their own responsibility, besides the management of basic care, and the fear of increasing responsibility by signing the Pact of Management because they had already been offering subsidies beyond the constitutional minimum. The discussion of ‘fixed’ and ‘flows’ that permeate the territory of Health shows the difficulties that today’s spatial records and drawings of "plastered" networks were imposing to the municipalities. In this way, they used the installed capacity of Porto Alegre for health service and specialized procedures, besides the services of Inter-municipal Center-South Consortium and focused the average complexity in the region, in some regional hospitals. Both ‘fixed’ and ‘flows’ influence and are influenced by the political game, being notorious the distribution of political power. This study pointed to the strength of other decision-making spaces on the municipalities, especially, by the Ministry of Health which was appointed as the protagonist of decision-making arena and public policy axis guiding in Brazil. It is concluded the need of rethinking the consolidation of micro-region, from the situational, local and regional analysis as well as the reorganization of the Health System. / Se trata de un estudio sobre la regionalización de la salud bajo la óptica de actores municipales, regionales y estaduales, involucrados con la gestión en salud de trece Municipios de la “Mitad Sur” del Río Grande del Sur, instancias regionales y estaduales, bien como el poder que se constituye en los espacios decisorios. Está inserido en el proyecto intitulado “Flujos y utilización de servicios de salud: la movilidad de usuarios y los nuevos retos para la Salud Pública”. La temática del estudio se estructura en tres grandes ejes: el político (como organizador del espacio decisorio), el espacio geográfico (como operacionalizador del proceso de decisión) y los actores sociales (como ejecutores del proceso), utilizándose del referencial teórico de Carlos Matus y de Mario Testa. Objetiva analizar las estrategias y la configuración de poder que se establecen en el planteamiento relativo a la regionalización, comprendido en el espacio geográfico de los Municipios que componen la ASSEDISA Centro-Sur en el Estado del Río Grande del Sur, bajo la óptica de actores institucionales y de la gestión gubernamental. Posee abordaje cualitativo y fue desarrollado junto a actores municipales de los trece Municipios pertenecientes a la ASSEDISA Centro-Sur y a actores regionales y estaduales involucrados en el proceso de regionalización en la Región y en el Estado. La identificación de las categorías empíricas fue realizada por medio del análisis temático y, luego, se partió para el análisis estratégico propuesto por Matus y Testa. Para tanto, se utilizó de las variables de análisis estratégico: actor, operaciones, medios estratégicos y tiempo y, la categoría poder, espacio de decisión, estrategias institucionales y programáticas. Por el análisis de los resultados fue apuntado el financiamiento en Salud, especialmente, en mediana complexidad, y la organización del Sistema como los principales problemas enfrentados por los actores municipales en el proceso de descentralización en salud. Por otro lado, se observó la dificultad que éstos tenían en aceptar su responsabilidad, además de la gestión de la atención básica, y el recelo del aumento de la responsabilidad por la firma del Pacto de Gestión, pues los mismos ya venían repasando además del mínimo constitucional. La discusión de fijos y flujos que pasan el territorio de Salud demuestra las dificultades que los actuales recortes espaciales y dibujos de redes “enyesados” venían imponiendo a los Municipios. De esa forma, ésos utilizaban la capacidad instalada de Porto Alegre para consultas y procedimientos especializados, además de los servicios del Consorcio Intermunicipal Centro-Sur y enfocaban la media complexidad en la Región, en algunos hospitales regionales. Ya la Programación Pactuada e Integrada, la regulación en Salud y el análisis oriundos del Pacto de Gestión fueron considerados mecanismos que señalaban para la efectuación de los flujos. Tanto los fijos cuanto los flujos influencian y son influenciados por el juego político, siendo que en ése ocurre la distribución del poder político. El presente señaló la fuerza de los demás espacios decisorios sobre los Municipios, especialmente, por parte del Ministerio de la Salud que fue apuntado como el protagonista de la arena decisoria y orientador del eje de las políticas públicas en el Brasil. Se concluye la necesidad de se repensar la consolidación de la microrregión, a partir del análisis situacional, local y regional, bien como la reorganización del Sistema de Salud.

Cotutelle France-Québec / La médiation présente un fort potentiel dans la régulation des rapports entre patients et professionnels de santé et de nombreux bénéfices dans le domaine de la santé lequel se prête aisément à la mise en œuvre des modes amiables de règlement des différends. L’utilisation marginale de la médiation en santé invite alors à considérer les facteurs juridiques susceptibles de l’expliquer. Ce travail visait donc à déterminer, le cadre juridique optimal susceptible de favoriser le recours – ou promouvoir le développement – de la médiation extrajudiciaire dans les différends nés de la relation de soin. L’hypothèse étant que la faible efficacité incitative des législations applicables à la médiation en santé représente un facteur dissuasif à son utilisation, cette efficacité étant tributaire du degré d’adaptation de ces législations à la nature spécifique des différends en santé. Le travail s’appuie sur une analyse comparative franco-québécoise, le Québec et la France étant tous deux au diapason s’agissant d’encourager le recours à la médiation. Un cadre d’analyse pour juger de l’adéquation des législations québécoise et française applicables à la médiation en santé aux différends nés de la relation de soin a d’abord été dégagé de l’étude de la singularité de ces différends. La comparaison des corpus juridiques québécois et français a ensuite montré des différences dans l’appréhension de la médiation mais également des similarités notamment s’agissant des difficultés concernant son implantation dans le champ de la santé. Les démarches faites pour les surmonter à la fois se rejoignent et diffèrent puisqu’elles dépendent de deux paramètres : assurer un environnement favorable au recours et structurer les conditions de la fonction de médiation. Ainsi, l’environnement juridique, à la fois conceptuel et axé sur l’information, l’accompagnement et l’accessibilité des justiciables, et la formation des acteurs de la médiation en santé sont donc cruciaux pour son avenir dans le champ de la santé. En prenant appui sur les forces des cadres juridiques québécois et français, le modèle de référence de la médiation en santé proposé s’inscrit, d’abord, dans un cadre global plus large visant à insuffler une véritable culture de médiation. Ensuite, il repose sur une approche pragmatique et donc sur une conception de la médiation en santé « hybride » qui se détache de la définition communément adoptée par la doctrine. Ce cadre de référence propose de renouveler le champ d’application de la médiation par une approche centrée sur le concept de qualité et de sécurité de soins. Le potentiel de la médiation dans l’amélioration de la qualité et de la sécurité de soins est sûrement l’élément clé qui fonde la spécificité de cette médiation et sur lequel il conviendrait de davantage insister en tant que finalité explicite de cette médiation. La médiation en santé pourrait ainsi bénéficier d’un ancrage pérenne et s’insérer plus aisément dans le répertoire des pratiques institutionnelles. Par ailleurs, en tant qu’instrument au service de l’amélioration de la qualité de soins et de prévention des erreurs médicales, la médiation n’est plus seulement un instrument « curatif » de gestion de crise. Elle offre plutôt un panel d’options permettant de répondre à l’extrême diversité des besoins des parties au différend né de la relation de soin. Au travers de cette étude, nous montrons in fine l’existence d’un besoin accru de médiation au sein des deux systèmes de santé et de quelle manière le droit peut constituer un moteur essentiel pour promouvoir un certain modèle de médiation en santé et favoriser ou non son recours. / Mediation has great potential in the regulation of relations between patients and health professionals and many benefits in the health field, which lends itself easily to the implementation of alternative dispute resolution methods. The marginal use of mediation in the health field invites us to consider the legal factors that could explain it. The aim of this work was therefore to determine the optimal legal framework likely to encourage the use - or promote the development - of extrajudicial mediation in disputes arising from the care relationship. The hypothesis being that the low incentive efficiency of the legislations applicable to mediation in health represents a dissuasive factor to its use, this effectiveness being dependent on the degree of adaptation of these legislations to the specific nature of the disputes in health. The work is based on a comparative Franco-Quebec analysis, with both Quebec and France being in tune in terms of encouraging the use of mediation. An analytical framework for judging the adequacy of the Quebec and French legislation applicable to mediation in the health sector to disputes arising from the health care relationship was first identified by studying the singularity of these disputes. The comparison of the Quebec and French legal corpora then showed differences in the apprehension of mediation but also similarities, in particular with regard to the difficulties concerning its implementation in the health field. The steps taken to overcome them are both similar and different since they depend on two parameters: ensuring an environment favourable to recourse and structuring the conditions of the mediation function. Thus, the legal environment, both conceptual and focused on information, support and accessibility of litigants, and the training of the actors of mediation in health are crucial for its future in the health field. By building on the strengths of the Quebec and French legal frameworks, the proposed reference model for mediation in health is, first, part of a broader global framework aimed at instilling a true mediation culture. Secondly, it is based on a pragmatic approach and therefore on a conception of « hybrid » mediation in health care that is different from the definition commonly adopted by the doctrine. This reference framework proposes to renew the field of application of mediation by an approach centred on the concept of quality and safety of care. The potential of mediation in the improvement of the quality and safety of care is surely the key element that founds the specificity of this mediation and on which it would be advisable to insist more as an explicit purpose of this mediation. Mediation in health care could thus benefit from a perennial anchoring and be more easily inserted in the repertoire of institutional practices. Moreover, as an instrument for improving the quality of care and preventing medical errors, mediation is no longer just a "curative" instrument for crisis management. Rather, it offers a range of options to meet the extremely diverse needs of the parties to the dispute arising from the care relationship. Through this study, we show in fine the existence of an increased need for mediation within the two health systems and how the law can constitute an essential driving force to promote a certain model of mediation in health and to promote or not its recourse.

Mémoire de fin d'études de maitrise réalisé par l'étudiante Clerveau Vanessa, sous la direction du professeur Denis Jean-Louis et Johri Mira pour l'obtention de la maitrise en administration des services de santé, option santé mondiale / La pénurie de main-d’œuvre en santé représente une problématique de santé mondiale et sa gestion par les pays de destination pourrait entraîner de graves conséquences sur les systèmes de santé des pays d’origine. Afin d’en atténuer certaines, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a créé le Code de pratique mondiale. Nous avons exploré le potentiel des accords bilatéraux proposés par ce Code dans le processus de migration des infirmiers haïtiens au Québec. Une analyse qualitative exploratoire a été menée avec des données de la littérature grise, scientifique et du grand public, ainsi que des entrevues semi-dirigées d’experts d’Haïti et de Québec selon un échantillon raisonné, au moyen d’un guide d’entrevue. Elles ont été transcrites manuellement, enregistrées sur Teams et analysées sur Nvivo. La formation des infirmiers haïtiens nécessaire au renouvellement de la main-d’œuvre, le renforcement des capacités du système de santé haïtien, le transfert de connaissances et de compétences, et l’intégration du personnel infirmier haïtien font partie des éléments clés évoqués par les experts en vue d’explorer le potentiel des accords bilatéraux. Haïti et le Québec devraient désigner des éléments nécessaires définissant clairement les besoins respectifs de leur système de santé. Cependant, la mise en œuvre pourrait être compromise par les enjeux d’équité, de dynamique, de pouvoir et d’instabilité en Haïti. Les accords bilatéraux dans le processus de migration des infirmiers haïtiens pourraient servir de levier d’amélioration des politiques de santé publique et de la coopération internationale entre Haïti et le Québec. / The shortage of healthcare workers is a global health issue, and its management by destination countries could impact healthcare systems in countries of origin. The World Health Organization (WHO) has taken steps to mitigate some of these issues by implementing the Global Code of Practice. We explored the potential of the bilateral agreements proposed by this Code in the migration process of Haitian nurses to Quebec. An exploratory qualitative analysis was conducted using data from the grey, scientific, and public literature, as well as semi-structured interviews with experts from Haiti and Quebec based on a purposive sample, using an interview guide. They were manually transcribed, recorded on Teams, and analyzed on Nvivo. The training of Haitian nurses needed to renew the workforce, capacity building of the Haitian healthcare system, transfer of knowledge and skills, and integration of Haitian nurses were among the key elements raised by experts to explore the potential of bilateral agreements. Haiti and Quebec should identify the necessary elements that clearly define the respective needs of their healthcare systems. However, implementation could be compromised by issues of equity, dynamics, power, and instability in Haiti. Bilateral agreements in the Haitian nurse migration process could serve as a lever for improving public health policies and international cooperation between Haiti and Quebec.

Introduction<p>Depuis une quinzaine d'années en Afrique, cercles de qualité, audits cliniques, cycles de résolution de problèmes et autres 'projets qualité' ont été mis en oeuvre dans les services publics de santé pour améliorer la qualité des soins. Ces projets ont souvent mis l'accent sur des approches participatives, la résolution locale de problèmes et le changement, bousculant les pratiques managériales traditionnelles. A court terme, les évaluations montrent l'amélioration des résultats de programmes ou d'activités. Mais la pérennité de la dynamique reste largement à prouver. Le véritable aboutissement d'un programme d'assurance qualité devrait être apprécié à l'aune de sa capacité à mettre la préoccupation pour la qualité au cœur du management et du fonctionnement du système, et ce de façon continue. C'est en effet la vision moderne de l'assurance qualité déclinée dans les approches du management de la qualité totale, de l'amélioration continue de la qualité ou de l'organisation apprenante.<p><p>Méthode<p>La définition, la mesure et le management de la qualité en santé se révèlent être beaucoup plus qu'une simple procédure technique: c'est un processus social dans un système complexe dont l'étude requiert une approche méthodologique appropriée (Chapitre 1). Notre objectif est d'explorer dans quelle mesure les projets qualité ont permis aux systèmes de santé d'adopter les principes du management de la qualité. <p>Nous proposons de conduire une 'évaluation réaliste' de projets qualité en Afrique (Chapitre 2). Conceptualisée par Pawson et Tilley (1997) dans le domaine des sciences sociales, l'évaluation réaliste ('realistic evaluation') est une approche méthodologique de la famille des theory based evaluations. Au-delà du constat d'un effet produit par une intervention, l'évaluation réaliste cherche à comprendre ce qui marche, pour qui, dans quelles circonstances et comment. Alors que les résultats issus de la 'grounded theory', de la recherche action et d'autres méthodes de recherche sur les systèmes de santé restent très liés à un contexte, l'évaluation réaliste génère des théories intermédiaires ('middle range theories') qui permettent d'étendre la validité des interprétations au-delà d'un contexte particulier. Construite autour d'études de cas menées dans des contextes multiples et variés, l'évaluation réaliste met en effet l'accent sur l'interaction entre le contexte et la logique d'une intervention.<p><p>Résultats<p>Afin de construire une théorie initiale, nous comparons les systèmes de santé Européens et Africains à l'aide des configurations organisationnelles de Mintzberg (chapitre 3). Nous mettons ainsi en évidence le rôle joué par la nature bureaucratique ou professionnelle de la configuration des organisations de santé dans les résistances à l'introduction des principes du management de la qualité. <p>Nous menons ensuite une série d'études de cas au Niger, en Guinée, au Maroc et au Zimbabwe pour étudier cette interaction. Dans une première série comparative de trois études de cas (Chapitre 4), nous mettons en évidence la tension qui existe entre la logique de commande et de contrôle des organisations bureaucratiques et la logique de l'assurance qualité valorisant la prise d'initiative de changement par des équipes non hiérarchisées. Nous explorons ensuite cette tension dans trois études de cas distinctes au Zimbabwe et au Maroc. Laissées à la merci des contraintes bureaucratiques, les initiatives locales pour améliorer la qualité apparaissent dépendantes de la capacité des acteurs à développer des stratégies de contournement (Chapitre 6). Faute de quoi elles doivent réduire fortement leurs ambitions à moins qu'elles ne bénéficient d'un soutien émanant d'une institution située hors de la ligne hiérarchique mais reconnue légitime (Chapitre 5). Les systèmes publics de santé de ces pays, conçus comme des organisations bureaucratiques structurées autour de relations hiérarchiques de commande et de contrôle tolèrent une démarche qualité, valorisant l'innovation, la créativité, la prise d'initiative locale et le travail en équipes non hiérarchisées, à la condition qu'elle se déroule à l'abri d'un projet. Force est de constater que ces dimensions clé de la culture qualité n'ont pas fondamentalement ni durablement imprégné des pratiques de management restées bureaucratiques. L'émergence d'une véritable 'culture qualité', un produit attendu de l'introduction de projets qualité, ne semble pas s'être produite au niveau organisationnel (Chapitre 7). <p>Nous procédons ensuite à la synthèse 'réaliste' de l'ensemble de nos études de cas (Chapitre 8). Nous en tirons les leçons sous la forme d'un enrichissement progressif de notre théorie initiale. Nous pouvons alors formuler une théorie améliorée, toujours intermédiaire et provisoire, dérivée de nos théories intermédiaires successives.<p><p>Discussion<p>Notre discussion s'organise autour de deux thèmes (chapitre 9). <p>Dans une première partie, nous discutons le potentiel et les limites de nos résultats et de l'approche réaliste de l'évaluation. Nous montrons que nos résultats sont des théories provisoires et incomplètes, deux caractéristiques d'une middle range theory. En dépit de ces limites, l'approche réaliste est potentiellement très riche pour interpréter les effets d'interventions dans des systèmes complexes. Elle se situe dans une perspective d'aide à la décision pour orienter l'action sur le terrain plutôt que dans une perspective de genèse de lois universelles. Elle représente une avancée méthodologique particulièrement pertinente pour la recherche sur les systèmes de santé dans un monde turbulent où de multiples initiatives se télescopent. <p>Dans une deuxième partie, nous discutons les conséquences de nos résultats pour le futur de l'assurance qualité dans les systèmes de santé. Les projets qualité étudiés ne parviennent pas à changer une culture organisationnelle bureaucratique qui compromet pourtant leur pérennisation. Nous envisageons alors les stratégies susceptibles de permettre à la culture qualité de s'épanouir et au contexte organisationnel d'évoluer en conséquence. Décentralisation et nouveau management public, en vogue hier et aujourd'hui, montrent leurs limites. Il faut probablement trouver un équilibre entre trois idéaux-types décrits par Freidson: l'idéal-type bureaucratique, malmené par les stratégies de débrouille locale, l'idéal-type du marché, valorisant l'initiative, et l'idéal-type professionnel, émergent mais encore embryonnaire en Afrique. Finalement, à côté des mécanismes du contrôle et de la compétition, un troisième mécanisme régulateur devrait prendre toute sa place: la confiance.<p><p><p><p>Introduction<p>For nearly two decades in Africa, quality circles, clinical audits, problem solving cycles and other quality projects have been implemented in public health services to improve quality of care. Challenging traditional managerial practices, these projects usually emphasized participatory approaches, local problem solving and change. At short term, evaluation shows improvement in programs and activities output. However the capacity to put quality at the heart of system's management should be considered as the genuine achievement of a quality assurance program. Did quality projects contribute to the adoption of quality management principles by health systems ?This is the question addressed in the present thesis.<p><p>Method<p>Our methodology belongs to the realistic evaluation paradigm conceptualized by Pawson and Tilley and focuses on the interaction between an intervention mechanism and its context in order to understand what works, for whom, in what circumstances and how ?Based on case studies in various contexts in Niger, Guinea, Morocco and Zimbabwe, we build a middle range theory, that explains organizational behavior towards quality management. <p><p>Results<p>Based on Mintzberg's models, we show the role of health care organizational configuration in resisting to quality management principles. We then explore the tension between the bureaucratic organization's command and control approach and the quality assurance approach promoting initiative and change through team work. Local initiative had to develop coping strategies to overcome bureaucratic constraints. Failing to do so, ambitions had to be reduced unless there was support from an external, yet legitimate institution. Public health systems of these countries, structured as command and control hierarchical organizations, allowed innovation, creativity, local initiative and non hierarchical relationships as long as they developed within the boundaries of a project. However, these key characteristics of a quality culture did not permeate routine management. The quality culture shift expected from quality projects does not seem to have happened at organizational level. <p><p>Discussion<p>We first discuss the potential and limitation of realistic evaluation which appear particularly relevant for complex health systems research. We then discuss consequences of our results on the future of quality assurance in health systems. Since quality projects fail to transform a bureaucratic organizational culture, which in turn undermines their sustainability, alternative strategies must be sought to promote quality culture and relevant organizational change. Decentralization and new public management show their limitations. We suggest a balance between three ideal-types described by Freidson: The bureaucratic ideal-type, challenged by local coping strategies, the market ideal-type, which is fashionable today and promote initiative, and the professional ideal-type, emerging and promising, yet still embryonic in Africa. / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

À partir de la notion de projet parental, nous souhaitons déconstruire, en droit, l'assignation des femmes aux questions reproductives. En effet, le corpus juridique relatif à la reproduction participe à la perpétuation des stéréotypes de genre et en particulier, ceux liés à la division sexuée du travail. Le projet parental est une notion qui a émergé avec les techniques reproductives. Pour autant, l'analyse du cadre relatif aux techniques de PMA montre de quelle manière celui-ci renforce les stéréotypes de genre. Les conditions d'accès aux méthodes de PMA sont empreintes de naturalisme et une comparaison entre le droit français et le droit suisse montre le caractère construit de ces références constantes à la nature. L'établissement du lien de la filiation renforce le cadre naturaliste : d'un côté, la filiation est établie pour les projets parentaux réalisés dans le cadre légal selon les règles du droit commun et renforce la différenciation des fondements à la filiation selon le sexe du parent ; de l'autre, les projets parentaux qui s'écartent du cadre naturaliste sont relégués aux marges du droit de la filiation, même s'ils doivent aujourd'hui être reconnus sous la pression du législateur en matière de PMA et de la CEDH concernant la GPA. En dépit de l'état actuel du droit, la notion de projet parental pourrait promouvoir au sein du droit de la reproduction l'égalité entre les sexes et la liberté reproductive. En prenant appui sur le principe d'égalité entre les sexes et la liberté reproductive nous proposons de faire évoluer le droit de la reproduction, afin qu'il y ait davantage d'autonomie et d'égalité, tant en matière de filiation que d'accès aux actes médicaux non thérapeutiques en matière de reproduction que sont l'IVG, la contraception, la stérilisation et la PMA. Nous préconisons en particulier de modifier le droit commun de la filiation en y intégrant les techniques de PMA et en faisant de la volonté le fondement principal de l'établissement de la filiation. La promotion de l'autonomie reproductive lors de la mise en œuvre des droits reproductifs se traduit par un renforcement des droits des usagers du système de santé en matière de reproduction. À travers l'exemple du droit de la reproduction, nous montrons in fine de quelle manière le droit peut contribuer à favoriser au sein de la société l'autonomie des individus et l'égalité entre les sexes. / Starting from the concept of "parental project", we aim to deconstruct the traditional roles of women in reproductive matters from a legal standpoint. Gender stereotypes, especially those related to gendered division of labour, are indeed sustained by the current reproductive legal framework. The parental project is a concept introduced by law regulating the new reproductive technologies and yet, the analysis of legal aspects of medically assisted reproduction (MAR) stresses how gender stereotypes are in fact strengthened. The legal criteria to access MAR methods are defined based on Nature and comparing French and Swiss legal frameworks shows there are no fixed rules and thus, that references to Nature are not unbiased. Moreover, when it comes to rules of filiation, the naturalistic framework is further reinforced: on the one hand, when the parental project is carried out within the legal framework, filiation is established based on general law, corroborating the gendered legal basis of filiation; on the other hand, parental projects outside of the naturalistic framework are marginalized, and if nowadays filiation should also be recognized for children born in such conditions, it is only because of legal and jurisprudential developments. In spite of this, we think that the concept of "parental project" should promote, within the legal framework of reproduction, both gender equality and reproductive autonomy. Based on the principle of sex-equality and reproductive autonomy, our proposals aim to change dispositions regarding filiation and reproductive medical acts so that they could improve gender equality and reproductive autonomy. In particular, MAR should be addressed by the general law of filiation in order to make of will the main basis of parentage. Likewise, promoting autonomy in reproductive medical acts cannot proceed without rights of the health care users. Finally this research in reproductive law could be seen as a striking example of how law could foster gender equality and individual autonomy in society.

Alors que les stratégies de lutte contre le sida en Afrique sub-saharienne mettent en jeu des compromis politiques nationaux fondamentaux, elles sont souvent formulées de manière hétéronome et dans un contexte marqué par la prédominance des bailleurs occidentaux. À partir de l'étude du cas tanzanien, cette thèse analyse différents aspects proprement politiques de la lutte contre le sida, à travers une double perspective : l'étude de l'élaboration des stratégies nationales de prévention et de traitement du VIH et l'analyse critique de leurs fondements biologiques et épidémiologiques. La recherche se fonde sur une enquête de terrain combinant 92 entretiens approfondis avec les principaux acteurs institutionnels au niveau national, et l'observation des processus décisionnels lors de réunions programmatiques. Cette thèse met ainsi en évidence l'attention politique inégale accordée aux différents récits causaux de la propagation du virus, et le rôle de ces histoires causales dans la formulation des politiques de prévention. Elle donne à voir les stratégies de non-décision ou de " contournement du politique " qu'adoptent les acteurs face aux arbitrages difficiles qu'impose la définition de priorités dans un contexte d'insuffisance des ressources. Enfin, à partir d'une analyse des controverses au sujet des effets de la réponse internationale au VIH/sida sur la cohérence des politiques de santé en Tanzanie, la thèse explore les contradictions d'une lutte verticale contre le sida dans un contexte marqué par un système de soins défaillant et une mauvaise santé générale de la population. Elle examine, sur cette base, les conditions d'élaboration d'une critique émancipatrice.