Le point de départ de cette thèse est le constat que dans les systèmes de santé post-soviétiques les paiements informels aux professionnels de santé perdurent bien au-delà de la transition post-socialiste, et ce malgré les vagues de réforme successives du système de santé.Dans le même temps depuis l'indépendance de la République du Tadjikistan, une défiance profonde envers certains professionnels de santé s'est développée et le renoncement aux soins s'est accru, touchant plus particulièrement les populations vulnérables. Quel rôle jouent alors les différentes pratiques de rémunération informelle ? Sont-elles source de défiance ou un moyen de restaurer la confiance ? Les paiements informels sont-ils ajustés au niveau de vie des patients ou source d'inégalités entre patients ?D'après les indicateurs d'équité mobilisés et contrairement aux idées reçues, les paiements informels ne permettent pas de rendre le système progressif et de garantir l'accès à tous. Les populations les plus démunies cumulent plus de renoncement aux soins.Face à ces barrières à l'accès aux soins, différentes stratégies sont mises en place par les ménages : solidarités informelles, endettement, recours à la médecine traditionnelle, mobilisation de son capital social.On étudie alors, plus précisément, dans quelle mesure la migration, phénomène massif au Tadjikistan, fait partie de ces stratégies et dans quelle mesure les remises de fonds permettent aux ménages bénéficiaires d'améliorer leur accès aux soins. / This dissertation begins with the observation that informal payments to healthcare professionals in post-soviet health systems persisted well beyond the post-socialist transition and despite the successive waves of health care reform.During this transition period, since the independence of the Republic of Tajikistan, there has been a deterioration of trust towards certain health professionals which has been associated with increased forgone care, especially among vulnerable populations. What is the role played by the different informal payment practices? Are they a source of mistrust or a means of restoring trust? Are informal payments adjusted to patients' standard of living or a source of inequality between patients?According to the equity indicators mobilized and contrary to popular belief, informal payments do not make the system progressive and do not guarantee that there will be access for all. The poorest are more likely to forgo care.To cope with these barriers in accessing care, different strategies are put in place by households: informal solidarity, indebtedness, reliance on traditional medicine, mobilization of social capital.More specifically, we then study if migration, a relatively important phenomenon in Tajikistan, is part of these strategies and to what extent remittances enable beneficiary households to improve their access to healthcare.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Cette thèse analyse les impacts économiques et sociaux de la marchéisation du système de santé à Djibouti. Depuis la fin des années 1970, l'ensemble des pays développés et ceux en développement, bien que disposant des systèmes de santé fondés sur des principes et des arrangements institutionnels différents (formes de financement, degrés de décentralisation, disponibilités des ressources, etc...), sont confrontés à une même problématique : financer dans une période de croissance ralentie, un secteur de santé fortement inflationniste. Dès lors, la majorité des pays ont mis en place des réformes de leur système de santé. Les pays développés ont surtout proposé des mesures ponctuelles, souvent dictées par le souci d'équilibre des comptes de la santé. En revanche, les mesures proposées par les pays en développement s'orientent vers des réformes de fond. Sous la pression des organisations financières internationales notamment, les pays en développement ont fait évoluer leurs sytème de santé vers un désengagement des Etats. Les résultats de cette thèse montrent clairement qu'à Djibouti, même si le transfert de propriété qui correspond au sens strict d'une privatisation est rare dans le secteur de la santé, la propriété publique des établissements de soins ne libère pas les populations de la prise en charge des soins. La tendance à la baisse des subventions de l'État, destinées aux établissements publics de soins, et la grande autonomie financière qui leur est accordée les poussent souvent à intervenir sur le marché comme une entreprise commerciale pour vendre les services produits. Cette situation rend les services de santé les plus demandés inabordables pour la majorité de la population. Le bénéfice attendu de la marchéisation du système de santé se heurte cependant à la faible capapacité contributive des ménages. / This thesis analyzes the economic and social impacts of the marketization health car system in Djibouti. Since the late 1970s, all developed countries and developing, although with health systems based on the principles and different institutional arrangements (forms of financing, degrees of decentralization, availability of resources, etc...), are faced with the same problem : finance in a period of slower growth, a highly inflationary health sector. Therefore, the majority of countries have implemented reforms to their health care system. Developed countries mainly proposed ad hoc measures, often dictated by the need to balance health accounts. However, the measures proposed by developing countries are moving towards reforms. Under pressure from international financial organizations in particular, developing countries will change their health system to a disengagement of the State. The results of this thesis clearly show that in Djibouti, even if the transfer of ownership which corresponds strictly to privatization is rare in the health sector, public ownership of health care facilities shall not relieve the people of the care expenses. The downward trend of state subsidies, for public institutions of care and greater financial autonomy granted to them often leads to intervene in the market as a business selling services products. This makes the mostly requested health services unaffordable for the majority of the people. The expected benefit of the marketization of the health system, is however, affected by Djibouti the low contributory capacity of households.

Le système de santé brésilien bénéficie d’atouts indéniables depuis sa création il y a 25 ans et aussi en particulier depuis l’évolution de la condition sociale de la population à la suite de la stabilité monétaire, de l’organisation de l’État et de politiques sociales en faveur des plus démunis. Cependant, la participation directe des usagers dans le système reste limitée, malgré l’influence du mouvement pour la santé (dit « mouvement sanitariste ») et le fait que la « participation de la collectivité » ait été consacrée à l'article 198 de la Constitution de 1988 comme un principe déterminant du système. Or, la population souhaite participer activement pour résoudre des problèmes importants concernant la structure du système ; cette volonté peut être illustrée par le nombre important d’actions judiciaires intentées contre le système public ou privé, les professionnels et les hôpitaux. Pour résoudre ce problème et favoriser la participation des usagers, la solution serait de présenter le système brésilien aux Français, de développer des échanges internationaux d’informations (théoriques ou pratiques) et de modifier le système en transplantant au Brésil certaines règles de droit français, notamment des dispositions de la loi française du 4 mars 2002 (loi dite « Kouchner »). / After 25 years of existence, the Brazilian health-care system shows good results, mainly because our population's social condition has improved, mostly through the advent of currency stability and State organization and, also, through the transfer of income to the poverty-stricken populations. Nevertheless, despite having been created from a people-driven movement (the so-called sanitary movement) and having citizen participation as one of its tenets, the Brazilian health-care system does not allow for a direct contribution by the users who, in view of the system's serious structural problems, have been demanding further participation, which can be seen through the increase in number of lawsuits against the public and the private systems and against professionals and hospitals. To face up to this problem and make the participation of the citizen an effective one, we take this opportunity to introduce the French system to the Brazilian system, to encourage further exchange between these two countries and draw on the former for inspiration on the evolution of the latter, specifically with respect to some aspects of Kouchner Act dated March 4, 2002.

La recherche opérationnelle (RO) joue un rôle important dans les systèmes de santé. Au cours des dernières années, l'hospitalisation à domicile comme les hôpitaux de réhabilitation ont émergé pour pallier aux coûts du système de santé et à la qualité de vie des patients. Dans les secteurs de la réhabilitation, la gestion des soins de santé est sous-développée et la plupart des hôpitaux de réhabilitation sont gérés uniquement par l’expérience. Dans cette thèse, nous traitons d'abord le problème de la planification des traitements dans les hôpitaux de réhabilitation afin de les optimiser. Notre travail vise à réduire le temps d’attente des patients hospitalisés et ainsi améliorer leur satisfaction. Afin de résoudre efficacement ce problème de planification de traitements complexes, nous proposons une approche basée sur un algorithme de recherche hybride de coucou qui est testée et validée dans un cas réel. Nous nous intéressons ensuite à l'hospitalisation à domicile qui constitue un autre problème réel compte tenu du vieillissement de la population. Dans la plupart des régions, un nombre croissant d’organisations à but lucratif et à but non lucratif s’associent pour offrir des soins aux patients. Elles ont tendance à atteindre un niveau hospitalier tant en quantité et qu'en qualité avec une flexibilité accrue par rapport aux services hospitaliers. Nous étudions les problèmes de planification et d'acheminement des soins à domicile en tenant compte de nombreuses contraintes liées à la fois aux patients et aux soignants. Le problème est un scénario pratique motivé et vise à minimiser les coûts d'exploitation totaux. Nous utilisons le solveur commercial Gurobi pour résoudre et valider le modèle avec des données réelles. / Operations research (OR) plays an important role in healthcare system. In recent years, rehabilitation hospitals have been emerging to meet the increasing needs for rehabilitation services due to the ageing population trend. However, the healthcare management in rehabilitation sectors is undeveloped and most of the rehabilitation hospitals (departments) are managed by experience. In this thesis, we deal with a treatment scheduling problem in rehabilitation hospitals. The objective is to facilitate the scheduling process. More importantly, our work aims at reducing the waiting time of inpatients so as to improve inpatients’ satisfactions. In order to solve the complex treatment scheduling problem efficiently, we propose an approach based on a hybrid cuckoo search algorithm which is tested and validated in a real case. Moreover, home healthcare (HHC) is another real-world issue considering the aggravating trend of ageing population. In most areas, an increasing number of social-profit & non-profit organizations are joining in providing healthcare services to patients at their homes and it has a tendency to reach the hospital-level in both quantity and quality for the added flexibility than hospital's service. We investigate home healthcare scheduling and routing problem with consideration of many real-life factors, especially lunch break requirement. The problem is practical scenario motivated and aims at minimizing the total operating cost. We use the commercial solver Gurobi to solve and validate the model with real data.

L'une des principales sources de changement dans le système de santé est actuellement la numérisation et la mise en réseau technique, se traduisant par le développement de la télémédecine. Si cette " médecine à distance ", utilisant les TIC, a pu se résumer en quelques expérimentations menées essentiellement dans le cadre hospitalier, le gouvernement entend lui donné une nouvelle impulsion. Elle doit constituer un facteur clé d'amélioration de la performance du système de santé. Son usage dans les territoires doit incarner une réponse organisationnelle et technique aux nombreux défis épidémiologiques, démographiques et économiques auxquels fait face le système de santé aujourd'hui. Cette recherche apour but de contribuer à établir le sens social et politique du développement de la télémédecine. Il s'agit de cerner de façon systématique et dans leur ensemble les dynamiques qui conduisent ce changement, tout en mettant en avant les conséquences dans la démarche de soin classique au niveau des usagers. Analyse des politiques publiques et étude du changement technologique se fondent dans l'approche choisie de la sociologie politique des usages. Ancrée au confluent du modèle des politiques publiques et de la sociologie de l'innovation, la recherche a permis d'identifier et d'expliquer les principales dynamiques conditionnant le processus de développement de la télémédecine, en partant des politiques publiques jusqu'à la mise en place des technologies. La télémédecine est la fois le moteur et le résultat de la réformede la modernisation du système de santé. Son référentiel est fortement imprégné par les exigences de rationalisation et de gestion du réseau socio-sanitaire et demeure principalement légitimé par des critères de rentabilité et de performance qui sont probablement incompatibles avec l'efficience clinique et thérapeutique des services de soins. La télémédecine pourrait rendre de nombreux services dans la gestion des activités humaines et professionnelles, par une gestion davantage réfléchie, concertée et planifiée du changement technologique

L'évolution de la psychiatrie contemporaine est marquée par le basculement d'une partie importante de la prise en charge vers les familles. De ce fait, les situations de cohabitation du patient avec ses frères et sœurs sont de plus en plus fréquentes.Faisant suite à une recherche-action portant sur 600 frères et sœurs de personnes atteintes de troubles psychotiques, cette recherche s'inscrit dans une approche compréhensive qui donne une place centrale à l'expérience et à l'analyse qualitative de cas.La recherche permet de mieux comprendre la nature spécifique des retentissements de la schizophrénie sur la fratrie qui combine crainte de la contamination, contagiosité psychique et emprise. Il convient de prendre en compte ces trois dimensions pour développer une information et un accompagnement approprié pour les frères et sœurs. La recherche permet de repérer l'actualisation de la tension spéculaire lors de l'apparition des troubles, non seulement pour les frères et sœurs du patient, mais aussi pour le patient lui-même. Si elle est trop intense, la tension spéculaire peut faire peser une menace sur l'ensemble des frères et sœurs, avec de surcroit pour le malade la crainte de représenter lui-même une menace pour le reste du groupe. Ceci peut conduire à des mouvements radicaux de séparation et de collage pour les frères et sœurs du patient, mais aussi de repli pour la personne malade. En revanche, si elle est supportée par la fratrie, la tension spéculaire peut soutenir la capacité réflexive du patient et ainsi représenter un levier thérapeutique.Les situations de cohabitation, quand elles sont banalisées et contraintes, renforcent la tension spéculaire. Il convient donc de prendre en considération l'ensemble des personnes qui sont amenées à vivre sous le même toit que la personne malade lors de sa sortie d'hospitalisation. La recherche montre que soutenir les relations fraternelles dans les situations de cohabitation représente un intérêt non seulement sur le plan préventif pour les frères et sœurs, mais aussi sur le plan curatif pour la personne malade. / Recent developments in contemporary psychiatry are underlined by an important change involving families as caregivers. As a consequence, more and more brothers and sisters live with their diseased sibling. This research project follows a previous research and action project involving 600 siblings of psychotic patients. This work follows a comprehensive approach that gives central focus to experience and qualitative analysis of cases.Research allows us to better understand the specific nature of schizophrenic impact on siblings that are fearful of contamination, psychic infectiousness and its influence. We need to take into account those 3 dimensions in order to develop information as well as proper follow-up for brothers and sisters.Research also allows us to identify conjoined mirror imaging between the patient and his siblings. When not too strong, this mirror imaging can represent a danger on the siblings as well on the patient himself who can see himself as a potential threat for the rest of the group.This dynamic can lead to radical movements of separation or bonding between brothers and sisters but also as a fall-back for the patient. On the other hand, if this mirror imaging is well supported by siblings, it can generate insight by the patient on his own condition and become a strong therapeutic adjunct.When co-habitation situations are trivialised, mirror imaging can become stronger. It is therefore important to consider everybody that lives under the same roof as the patient as he is discharged.Research shows that proper support of siblings relationships in cohabitation situations can lead to benefits not only on the preventive side for the siblings, but on the therapeutic side for the patient.

Les systèmes de santé "apprenants" (SSA) présentent une approche complémentaire et émergente aux problèmes de la recherche translationnelle en couplant de près les soins de santé, la recherche et le transfert de connaissances. Afin de permettre un flot d’informations cohérent et optimisé, le système doit se doter d’une plateforme intégrée de partage de données. Le travail présenté ici vise à proposer une approche de partage de données unifiée pour les SSA. Les grandes approches d’intégration de données sont analysées en fonction du SSA. La sémantique des informations cliniques disponibles dans les sources biomédicales est la résultante des connaissances des modèles structurelles des sources mais aussi des connaissances des modèles terminologiques utilisés pour coder l’information. Les mécanismes de la plateforme unifiée qui prennent en compte cette interdépendance sont décrits. La plateforme a été implémentée et testée dans le cadre du projet TRANSFoRm, un projet européen qui vise à développer un SSA. L’instanciation du modèle de médiation pour le projet TRANSFoRm, le Clinical Data Integration Model est analysée. Sont aussi présentés ici les résultats d’un des cas d’utilisation de TRANSFoRm pour supporter la recherche afin de donner un aperçu concret de l’impact de la plateforme sur le fonctionnement du SSA. Au final, la plateforme unifiée d’intégration proposée ici permet un niveau d’expressivité suffisant pour les besoins de TRANSFoRm. Le système est flexible et modulaire et le modèle de médiation CDIM couvre les besoins exprimés pour le support des activités d’un SSA comme TRANSFoRm. / Learning health systems (LHS) are gradually emerging and propose a complimentary approach to translational research challenges by implementing close coupling of health care delivery, research and knowledge translation. To support coherent knowledge sharing, the system needs to rely on an integrated and efficient data integration platform. The framework and its theoretical foundations presented here aim at addressing this challenge. Data integration approaches are analysed in light of the requirements derived from LHS activities and data mediation emerges as the one most adapted for a LHS. The semantics of clinical data found in biomedical sources can only be fully derived by taking into account, not only information from the structural models (field X of table Y), but also terminological information (e.g. International Classification of Disease 10th revision) used to encode facts. The unified framework proposed here takes this into account. The platform has been implemented and tested in context of the TRANSFoRm endeavour, a European project funded by the European commission. It aims at developing a LHS including clinical activities in primary care. The mediation model developed for the TRANSFoRm project, the Clinical Data Integration Model, is presented and discussed. Results from TRANSFoRm use-cases are presented. They illustrate how a unified data sharing platform can support and enhance prospective research activities in context of a LHS. In the end, the unified mediation framework presented here allows sufficient expressiveness for the TRANSFoRm needs. It is flexible, modular and the CDIM mediation model supports the requirements of a primary care LHS.

Les usages contraceptifs en France et en Angleterre se distinguent fortement du point de vue du recours aux méthodes masculines : la vasectomie et le préservatif sont utilisés par la moitié des usager.e.s outre-Manche et par seulement15% des personnes en France. À partir des années 1960, la médicalisation de la contraception est allée de pair avec sa féminisation, mais les modèles contraceptifs de chaque pays semblent ainsi accorder une place différente à la prise en charge masculine des responsabilités en matière de régulation de la fécondité. Pour comprendre comment ces modèles plus ou moins sexués sont socialement construits, cette thèse compare les contextes institutionnels de la prescription contraceptive qui contribuent à définir le champ des possibles et du souhaitable pour les usager.e.s. Outre une analyse comparative historique et institutionnelle approfondie, ce travail s'appuie sur 34 entretiens semi-directifs avec les professionnel.le.s de santé dans les deux pays afin d’éclairer les logiques qui structurent leurs pratiques et participent à la définition des normes contraceptives. Cette analyse comparative met en évidence l’impact de traditions politiques contrastées en matière de régulation des naissances : l’héritage de l’eugénisme britannique est plus favorable au recours à des méthodes contraceptives définitives que le natalisme français. Par ailleurs, les systèmes de santé français et britannique se distinguent par leur degré d’encadrement de la formation et des pratiques médicales. En France, la faiblesse de cet encadrement autorise une grande diversité de pratiques en matière contraceptive, et notamment une approche paternaliste du choix contraceptif et l’expression de réticences professionnelles genrées vis-à-vis des méthodes de contraception masculines. En Angleterre, la régulation publique de la formation et des pratiques tend à standardiser les approches professionnelles du choix contraceptif, et laisse une place plus importante aux préférences des usager.e.s. / Contraceptive use in France and England differs strongly with regard to male methods: half of English users resort to vasectomy and condoms, compared to just15% of the French population. From the 1960s on, the medicalization of contraception has gone hand in hand with its feminization but it appears that national contraceptive norms allow for different levels of male involvement in each country.In order to understand the process leading to variously gendered contraceptive models, this research draws a comparison between the institutional contexts of contraceptive prescription, which contribute to defining possible and desirable contraceptive choices. In addition to anin-depth historical and institutional analysis, this comparison draws upon 34 semi-structured interviews with prescribers in both countries in order to unveil the logic behind their actions and their influence on contraceptive norms.This analysis underlines the consequences of contrasting political perspectives on birth control in both countries: the legacy of the British eugenicist movement proves more liberal regarding sterilization methods than the French pro-natalist context. Moreover, the National Health Service in England and the French health system address the issues of medical regulation very differently. In France, public supervision of clinical practice is low, which allows for considerable heterogeneity between professionals, and, notably, a paternalistic approach to contraceptive choice and the influence of gendered reluctance towards male methods. In England, public regulation of medical training and practices encourages the standardization of prescribers’ approaches to contraceptive choice and more respect for users’ preferences.

Les Systèmes de Santé, comme institution essentielle de l’état social, contribuent à la garantie et à l’amélioration du niveau du bien être et de la qualité de vie de la population. Le récepteur de ces politiques est l’ensemble social ou une partie de l’ensemble social. Il est clair, donc, qu’il est aussi important d’étudier les politiques de santé nationales que l’administration publique, puisque celle-ci joue un rôle dominant. Le contenu du Système de Santé, les modèles administratifs et les ressources disponibles caractérisent les politiques des états et se différencient des autres. La combinaison de la politique sociale avec le Système de Santé s’influence par les conditions économiques et sociales de chaque pays. L’évolution diachronique du Système de Santé depuis 1974 jusqu'à aujourd’hui, constitue le pylône principal de notre devoir. L’approche se fera à travers tous les rapports introductifs des lois de l’état grec. Nous allons analyser les sources primaires et utiliser tous les éléments qui ont un rapport avec le contenu du devoir. Les remarques seront illustrées dans les chapitres relatifs durant la progression du devoir. [...] / Health System as a fundamental institution of the welfare state aids in securing and improving the level of welfare and quality of life of the population. The addressees are the members of or the whole community. Therefore, it is made clear that it is important to study the health policies and public administration, whose role is dominant. The content of the Health System, the administration models and the resources available define the policies of the states and are differentiated as opposed to the rest. The combination of welfare policies and the Health System is affected by the economical and social condition of each country. The longitudinal evolution of the Health System from 1974 to 2008 is the main pillar of our study. The subject will be approached through all the explanatory reports of the laws of the Greek republic. The primary sources will be processed and information related to the content of the study will be drawn. [...]