<p align="justify">The Southern Ocean (ca. 20% of the world ocean surface) is a key place for the regulation of Earth climate thanks to its capacity to absorb atmospheric carbon dioxide (CO2) by physico-chemical and biological mechanisms. The biological carbon pump is a major pathway of absorption of CO2 through which the CO2 incorporated into autotrophic microorganisms in surface waters is transferred to deep waters. This process is influenced by the extent of the primary production and by the intensity of the remineralization of organic matter along the water column. So, the annual cycle of sea ice, through its in situ production and remineralization processes but also, through the release of microorganisms, organic and inorganic nutrients (in particular iron)into the ocean has an impact on the carbon cycle of the Southern Ocean, notably by promoting the initiation of phytoplanktonic blooms at time of ice melting.</p><p><p align="justify">The present work focussed on the distribution of organic matter (OM) and its interactions with the microbial network (algae, bacteria and protozoa) in sea ice and ocean, with a special attention to the factors which regulate the biological carbon pump of the Southern Ocean. This thesis gathers data collected from a) late winter to summer in the Western Pacific sector, Western Weddell Sea and Bellingshausen Sea during three sea ice cruises ARISE, ISPOL-drifting station and SIMBA-drifting station and b) summer in the Sub-Antarctic and Polar Front Zone during the oceanographic cruise SAZ-Sense.</p><p><p align="justify">The sea ice covers were typical of first-year pack ice with thickness ranging between 0.3 and 1.2 m, and composed of granular and columnar ice. Sea ice temperature ranging between -8.9°C and -0.4°C, brines volume ranging between 2.9 to 28.2% and brines salinity from 10 to >100 were observed. These extreme physicochemical factors experienced by the microorganisms trapped into the semi-solid sea ice matrix therefore constitute an extreme change as compared to the open ocean. Sea ice algae were mainly composed of diatoms but autotrophic flagellates (such as dinoflagellates or Phaeocystis sp.) were also typically found in surface ice layers. Maximal algal biomass was usually observed in the bottom ice layers except during SIMBA where the maxima was localised in the top ice layers likely because of the snow and ice thickness which limit the light available in the ice cover. During early spring, the algal growth was controlled by the space availability (i.e. brine volume) while in spring/summer (ISPOL, SIMBA) the major nutrients availability inside sea ice may have controlled algal growth. At all seasons, high concentrations of dissolved and particulate organic matter were measured in sea ice as compared to the water column. Dissolved monomers (saccharides and amino acids) were accumulated in sea ice, in particular in winter. During spring and summer, polysaccharides constitute the main fraction of the dissolved saccharides pool. High concentrations of transparent exopolymeric particles (TEP), mainly constituted with saccharides, were present and their gel properties greatly influence the internal habitat of sea ice, by retaining the nutrients and by preventing the protozoa grazing pressure, inducing therefore an algal accumulation. The composition as well as the vertical distribution of OM in sea ice was linked to sea ice algae.</p><p><p align="justify">Besides, the distribution of microorganisms and organic compounds in the sea ice was also greatly influenced by the thermodynamics of the sea ice cover, as evidenced during a melting period for ISPOL and during a floodfreeze cycle for SIMBA. The bacteria distribution in the sea ice was not correlated with those of algae and organic matter. Indeed, the utilization of the accumulated organic matter by bacteria seemed to be limited by an external factor such as temperature, salinity or toxins rather than by the nature of the organic substrates, which are partly composed of labile monomeric saccharides. Thus the disconnection of the microbial loop leading to the OM accumulation was highlighted in sea ice.</p><p><p align="justify">In addition the biofilm formed by TEP was also involved in the retention of cells and other compounds(DOM, POM, and inorganic nutrients such as phosphate and iron) to the brine channels walls and thus in the timing of release of ice constituents when ice melts. The sequence of release in marginal ice zone, as studied in a microcosm experiments realized in controlled and trace-metal clean conditions, was likely favourable to the development of blooms in the marginal ice zone. Moreover microorganisms derived from sea ice (mainly <10 µm) seems able to thrive and grow in the water column as also the supply of organic nutrients and Fe seems to benefit to the pelagic microbial community.</p><p><p align="justify">Finally, the influence of the remineralization of organic matter by heterotrophic bacterioplankton on carbon export and biological carbon pump efficiency was investigated in the epipelagic (0-100 m) and mesopelagic(100-700 m) zones during the summer in the sub-Antarctic and Polar Front zones (SAZ and PFZ) of the Australian sector (Southern Ocean). Opposite to sea ice, bacterial biomass and activities followed Chl a and organic matter distributions. Bacterial abundance, biomass and activities drastically decreased below depths of 100-200 m. Nevertheless, depth-integrated rates through the thickness of the different water masses showed that the mesopelagic contribution of bacteria represents a non-negligible fraction, in particular in a diatom-dominated system./</p><p><br><p><p align="justify">L’océan Antarctique (± 20% de la surface totale des océans) est un endroit essentiel pour la régulation du climat de notre planète grâce à sa capacité d’absorber le dioxyde de carbone (CO2) atmosphérique par des mécanismes physico-chimique et biologique. La pompe biologique à carbone est un processus majeur de fixation de CO2 par les organismes autotrophes à la surface de l’océan et de transfert de carbone organique vers le fond de l’océan. Ce processus est influencé par l’importance de la production primaire ainsi que par l’intensité de la reminéralisation de la matière organique dans la colonne d’eau. Ainsi, le cycle annuel de la glace via sa production/reminéralisation in situ mais aussi via l’ensemencement de l’océan avec des microorganismes et des nutriments organiques et inorganiques (en particulier le fer) a un impact sur le cycle du carbone dans l’Océan Antarctique, notamment en favorisant l’initiation d’efflorescences phytoplanctoniques dans la zone marginale de glace.</p><p><p align="justify">Plus précisément, nous avons étudié les interactions entre le réseau microbien (algues, bactéries et protozoaires) et la matière organique dans le but d’évaluer leurs impacts potentiels sur la pompe biologique de carbone dans l’Océan Austral. Deux écosystèmes différents ont été étudiés :la glace de mer et le milieu océanique grâce à des échantillons prélevés lors des campagnes de glace ARISE, ISPOL et SIMBA et lors de la campagne océanographique SAZ-Sense, couvrant une période allant de la fin de l’hiver à l’été.</p><p><p align="justify">La glace de mer est un environnement très particulier dans lequel les microorganismes planctoniques se trouvent piégés lors de la formation de la banquise et dans lesquels ils subissent des conditions extrêmes de température et de salinité, notamment. Les banquises en océan ouvert étudiées (0,3 à 1,2 m d’épaisseur, températures de -8.9°C à -0.4°C, volumes relatifs de saumure de 2.9 à 28.2% et salinités de saumures entre 10 et jusque >100) étaient composées de glace columnaire et granulaire. Les algues de glace étaient principalement des diatomées mais des flagellés autotrophes (tels que des dinoflagellés ou Phaeocystis sp.) ont été typiquement observés dans les couches de glace de surface. Les biomasses algales maximales se trouvaient généralement dans la couche de glace de fond sauf à SIMBA où les maxima se trouvaient en surface, probablement en raison de l’épaisseur des couches de neige et de glace, limitant la lumière disponible dans la colonne de glace. Au début du printemps, la croissance algale était contrôlée par l’espace disponible (càd le volume des saumures) tandis qu’au printemps/été, la disponibilité en nutriments majeurs a pu la contrôler. A toutes les saisons, des concentrations élevées en matière organique (MO) dissoute et particulaire on été mesurées dans la glace de mer par rapport à l’océan. Des monomères dissous (sucres et acides aminés) étaient accumulés dans la glace, surtout en hiver. Au printemps et été, les polysaccharides dissous dominaient le réservoir de sucres. La MO était présente sous forme de TEP qui par leurs propriétés de gel modifie l’habitat interne de la glace. Ce biofilm retient les nutriments et gêne le mouvement des microorganismes. La composition et la distribution de la MO dans la glace étaient en partie reliées aux algues de glace. De plus, la thermodynamique de la couverture de glace peut contrôler la distribution des microorganismes et de la MO, comme observé lors de la fonte de la glace à ISPOL et lors du refroidissement de la banquise à SIMBA. La distribution des bactéries n’est pas corrélée avec celle des algues et de la MO dans la glace. En effet, la consommation de la MO par les bactéries semble être limitée non pas par la nature chimique des substrats mais par un facteur extérieur affectant le métabolisme bactérien tel que la température, la salinité ou une toxine. Le dysfonctionnement de la boucle microbienne menant à l’accumulation de la MO dans la glace a donc été mis en évidence dans nos échantillons.</p><p><p align="justify">De plus, le biofilm formé par les TEP est aussi impliquée dans l’attachement des cellules et autres composés aux parois des canaux de saumure et donc dans la séquence de largage lors de la fonte. Cette séquence semble propice au développement d’efflorescences phytoplanctoniques dans la zone marginale de glace. Les microorganismes originaires de la glace (surtout ceux de taille < 10 μm) semblent capables de croître dans la colonne d’eau et l’apport en nutriments organiques et inorganiques apparaît favorable à la croissance des microorganismes pélagiques.</p><p><p align="justify">Enfin, l’influence des activités hétérotrophes sur l’export de carbone et l’efficacité de la pompe biologique à carbone a été évaluée dans la couche de surface (0-100 m) et mésopélagique (100-700 m) de l’océan. Au contraire de la glace, les biomasses et activités bactériennes suivaient les distributions de la chlorophyll a et de la MO. Elles diminuent fortement en dessous de 100-200 m, néanmoins les valeurs intégrées sur la hauteur de la colonne d’eau indiquent que la reminéralisation de la MO par les bactéries dans la zone mésopélagique est loin d’être négligeable, spécialement dans une région dominée par les diatomées.</p> / Doctorat en Sciences agronomiques et ingénierie biologique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Knie- und Hüftgelenkersatz zählt weltweit zu den erfolgreichsten und häufigsten Operationen, wenngleich 3-24% der Patienten unzufrieden sind. Der OECD-Ländervergleich ergab 2014 für Deutschland die höchste Durchführungsrate an Hüft-TEP und die zweithöchste an Knie-TEP. Erhebungen der Patientenzufriedenheit und Rückkehrbereitschaft können zur Prozessoptimierung und Qualitätsverbesserung genutzt werden und zugleich eine Steigerung der Zufriedenheit und Kundenbindung fördern. Mit der erstmaligen Aufnahme eines P4P-Ansatzes im KHSG, sind zukünftig qualitätsbezogene Zuschlagszahlungen an ein Krankenhaus unter Berücksichtigung der Patientenzufriedenheit denkbar. Damit gewinnen Erwartungen der Patienten an ein Krankenhaus zunehmend an Bedeutung, da deren Erfüllung Einfluss auf die Erlösrechnung haben kann. Parallel kann eine Anpassung der Versorgungsstruktur dazu führen, dass verstärkt Behandlungszentren entstehen und operative Eingriffe bei geringer Fallzahl in abgeschiedenen, ländlichen Regionen nicht mehr erbracht werden. Diese Studie befasste sich mit medizinischen und servicebezogenen Parametern sowie Krankenhausdaten, die signifikant mit der Zufriedenheit bei Patienten nach Knie- und Hüft-TEP assoziiert waren und die Bereitschaft in dasselbe Krankenhaus zurückzukehren beeinflussen. Neben der Frage, ob unterschiedliche Parameter Einfluss auf die Gesamtzufriedenheit und Rückkehrbereitschaft haben, wurde untersucht, inwiefern potentielle Einflussgrößen zwischen Knie- und Hüft-TEP-Patienten variieren. Zudem wurde die Relevanz verschiedener Kriterien erhoben, die aus Patientensicht Einfluss auf die Wahl eines zukünftigen Krankenhausaufenthalts haben kann. Die Daten der Studie wurden über eine schriftliche Befragung von Knie- und Hüft-TEP-Patienten gewonnen, die zwischen 2010 und 2011 in sächsischen Krankenhäusern in den Direktionsbezirken Dresden und Chemnitz behandelt wurden. Zufriedenheit und Rückkehrbereitschaft waren jeweils abhängige Variablen in mehreren logistischen Regressionsanalysen. Gemeinsam mit den unabhängigen Variablen wurden diese über einen validierten, mehrdimensionalen Fragebogen anhand 6-stufiger Skalen abgefragt und zusammen mit Routinedaten der Krankenhäuser bivariat und multivariat ausgewertet. Die Krankenhausdaten wurden den strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser entnommen. In die Analyse wurden 856 Fragebögen von Knie-TEP-Patienten und 810 Fragebögen von Hüft-TEP-Patienten eingeschlossen, was einer Rücklaufquote von 12,04% bzw. 11,89% entsprach. Bei beiden Behandlungsgruppen war im Ergebnis der multivariaten Analyse das subjektive Behandlungsergebnis sowohl mit der Gesamtzufriedenheit als auch mit der Rückkehrbereitschaft assoziiert. Postoperative Komplikationen waren jeweils nur mit der Rückkehrbereitschaft verknüpft. Einfluss auf die Rückkehrbereitschaft hatte bei Knie-TEP-Patienten zudem die Freundlichkeit des Pflegepersonals, die Organisation und der Ablauf von Untersuchungen sowie die Zimmerausstattung. Letztere wies zusammen mit der Qualität des Essens einen Zusammenhang zur Gesamtzufriedenheit bei dieser Patientengruppe auf. Bei den Hüft-TEP-Patienten war die Einschätzung der Aufenthaltsdauer, die verständliche Beantwortung von Patientenfragen durch Ärzte, die Sauberkeit und die verständliche Aufklärung über die Operation sowie die Wahrung der Privatsphäre bei Untersuchungen auch mit der Rückkehrbereitschaft assoziiert. Ein weiterer Zusammenhang zur Gesamtzufriedenheit zeigte sich dagegen bei der Einschätzung der ärztlichen Betreuung und der Einschätzung der Aufenthaltsdauer für Hüft-TEP-Patienten. Den Krankenhausparametern Behandlungsfallzahl, postoperative Beweglichkeit und Reoperation lag kein Zusammenhang gegenüber den abhängigen Variablen zugrunde. Die Befragten beider Behandlungsgruppen gaben gleichermaßen an, dass die Qualität der Behandlung bei der zukünftigen Wahl eines Krankenhauses am wichtigsten ist. Demgegenüber waren die Entfernung der Klinik zum Wohnort sowie die Größe des Krankenhauses im unteren Bereich der Bewertung angesiedelt. Es konnten verschiedene Interventionsmaßnahmen aufgezeigt werden, die auf der Makro-, Meso- und Mikroebene einzuordnen waren und in ihren Auswirkungen den einzelnen Patienten ebenso wie Entscheidungsträger im Gesundheitswesen ansprechen. Die relevanten Einflussfaktoren aus Patientensicht zeigten, dass Zufriedenheit und Rückkehrbereitschaft differenziert bewertet werden und auch zwischen Knie- und Hüft-TEP-Patienten variieren. Die Ergebnisse liefern krankenhausübergreifend wertvolle Informationen und unterstützen das medizinische Fachpersonal, Erwartungen von Knie- und Hüft-TEP-Patienten gerecht zu werden, die sich unter anderem auf die Bereiche Personalentwicklung, Patientenaufklärung und Catering erstreckten. Patientenzufriedenheit kann sich auf die Compliance auswirken, womit ein verbessertes Behandlungsergebnis erreicht werden kann. Infolge einer gezielten Steigerung der Patientenzufriedenheit sind Einsparungen durch eine kürzere Krankenhausverweildauer oder seltenere Komplikationen denkbar. Somit konnte die Präsenz der Patientenzufriedenheit im Rahmen aktueller DRG-Abrechnungsverfahren und zukünftig unter Berücksichtigung des P4P-Ansatzes aufgezeigt werden, die neben einer Erlössteigerung für das einzelne Krankenhaus zugleich Einsparungen auf der Gesundheitssystemebene bewirken kann. In Betracht an den im Aufbau befindlichen P4P-Ansatz, können die Ergebnisse als Grundlage dienen, um die Wirksamkeit der Patientenzufriedenheit als einem von vier möglichen Leistungszielen statistisch auf deren Wirksamkeit zu überprüfen. Die Bewertung verschiedener Parameter bei der zukünftigen Wahl eines Krankenhauses deutet darauf hin, dass sich weitere Anfahrtswege infolge der im Wandel befindlichen Versorgungsstruktur aus Patientensicht nicht nachteilig auswirken werden.:Tabellenverzeichnis v Abbildungsverzeichnis vi Abkürzungsverzeichnis vii 1 Einleitung 1 2 Theoretischer Hintergrund 2 2.1 Begriffsdefinitionen 2 2.1.1 Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 2 2.1.2 Hüft-Totalendoprothesen-Erstimplantation 5 2.1.3 Zufriedenheit 7 2.1.3.1 Patientenzufriedenheit 7 2.1.3.2 Modelle der Patientenzufriedenheit 8 2.1.3.2.1 Zwei-Faktoren-Modell 8 2.1.3.2.2 Confirmation/Disconfirmation-Paradigma 9 2.1.3.2.3 Mehr-Faktoren-Modell (Kano-Modell) 10 2.1.4 Patientenerwartungen an ein Krankenhaus und Rückkehrbereitschaft 12 2.1.5 Pay-for-Performance-Ansatz 12 2.2 Methoden zur Untersuchung der Patientenzufriedenheit 14 2.3 Qualitätsbeurteilung einer medizinischen Behandlung 15 2.3.1 Erwartungen der Patienten an eine medizinische Behandlung 15 2.4 Einordnung der Patientenzufriedenheit im Rahmen des Krankenhausmanagements 16 2.4.1 Patientenzufriedenheit als Teilaspekt der Qualitätsprüfung 16 2.4.2 Rechtliche Aspekte des Qualitätsmanagements und Erfassung der Patientenzufriedenheit 17 2.4.3 Strukturierte Qualitätsberichte der Krankenhäuser 17 2.5 Einordnung der Patientenzufriedenheit im Rahmen der Versorgungsforschung 18 2.5.1 Patientenzufriedenheit als Teilaspekt der Versorgungsforschung 18 2.5.2 Einordnung der Patientenzufriedenheit im wirtschaftssoziologischen Kontext der Makro-, Meso- und Mikroebene 19 2.5.3 Aktueller Forschungsstand 20 3 Fragestellungen 23 4 Material und Methodik 25 4.1 Entwicklung des Fragebogens 25 4.2 Patientenzufriedenheit und Rückkehrbereitschaft 27 4.2.1 Patientendaten und Patientenrekrutierung 27 4.2.2 Externe Krankenhausdaten 29 4.2.3 Statistische Auswertung 30 4.2.3.1 Bivariate Analyse 30 4.2.3.2 Multivariate Analyse 30 5 Ergebnisse 32 5.1 Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 32 5.1.1 Daten der strukturierten Qualitätsberichte 32 5.1.2 Zufriedenheitswerte 34 5.1.3 Bivariate Analyse 34 5.1.4 Multivariate Analyse 40 5.2 Hüft-Totalendoprothesen-Erstimplantation 42 5.2.1 Daten der strukturierten Qualitätsberichte 42 5.2.2 Zufriedenheitswerte 44 5.2.3 Bivariate Analyse 44 5.2.4 Multivariate Analyse 51 5.3 Einflussfaktoren auf die Krankenhauswahl nach Hüft- und Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 53 6 Diskussion 55 6.1 Methodenkritik 55 6.2 Zeitliche und statistische Einordnung der Ergebnisse 57 6.3 Einordnung des Forschungsstandes 58 6.3.1 Vergleich zwischen Knie- und Hüft-Totalendoprothesen-Erstimplantation 58 6.3.2 Spezifik der Behandlungsgruppen 59 6.3.2.1 Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 60 6.3.2.2 Hüft-Totalendoprothesen-Erstimplantation 61 6.3.2.3 Einflussfaktoren auf die Krankenhauswahl nach Knie- und Hüft-Totalendoprothesen-Erstimplantation 64 6.4 Studienergebnisse im Kontext von Patientenzufriedenheitsmodellen 65 6.5 Beitrag zur Versorgungsforschung und Gesundheitssystemgestaltung 66 7 Fazit 68 8 Zusammenfassung 69 Literaturverzeichnis 75 Anlagenverzeichnis x / Knee and hip joint replacements are among the most successful and frequent operations conducted worldwide, with 3-24% of all patients being dissatisfied. In 2014, an OECD country comparison showed that Germany had the highest implementation rate for total hip replacement and the second highest for total knee replacement. Surveys of patient satisfaction and willingness to return can be used to optimize processes and improve quality while at the same time encouraging an increase in satisfaction and customer loyalty. With the first-time inclusion of a P4P approach in the German Hospital Structures Act (Krankenhausstrukturgesetz (KHSG)), quality-related supplementary payments to a hospital may be feasible in the future, taking patient satisfaction into account. In this way, patients' expectations of a hospital increasingly gain in importance, since their fulfilment can have an impact on the revenue calculation. At the same time, an adjustment of the care structure may lead to the increasing emergence of treatment centers and that surgical intervention will no longer be provided in isolated, rural regions with a sparse number of cases. This study looked at medical and services-related parameters as well as hospital data significantly associated with satisfaction in patients after total knee and hip endoprosthesis and affecting their willingness to return to the same hospital. In addition to the question whether different parameters have an influence on the overall satisfaction and willingness to return, the extent was examined to which potential influencing variables vary between the total knee and hip endoprosthesis patients. In addition, the relevance of different criteria was assessed, which from the view of a patient may have an influence on the choice of a future hospital stay. The data of the study were obtained through a written survey of total knee and hip endoprosthesis patients treated between 2010 and 2011 in Saxon hospitals of the directorate districts of Dresden and Chemnitz. In several logistic regression analyses, the dependent variables were satisfaction and returnability, respectively. These were obtained together with the independent variables on the basis of 6-step scales by way of a validated, multidimensional questionnaire and were evaluated in bivariate and multivariate manner together with the routine data of the hospitals. The hospital data were retrieved from the structured quality reports of the hospitals. The analysis included 856 questionnaires of total knee endoprosthesis patients and 810 questionnaires of total hip endoprosthesis patients, which corresponded to a return rate of 12.04% and 11.89%, respectively. In the result of the multivariate analysis, the subjective outcomes of the treatment for both treatment groups were associated with overall satisfaction as well as with the readiness to return. Postoperative complications were in each case only associated with the willingness to return. In the case of total knee endoprosthesis patients, the friendliness of the nurses, the organization, and the course of examinations as well as the room equipment had an influence on the willingness to return. The latter, together with the quality of the food, was related to the overall satisfaction in this patient group. In the total hip endoprosthesis patients, the readiness to return was also associated with assessing the duration of stay, the clarity of the doctors’ answers to patients, the cleanliness, and clear information provided of the operation as well as the maintenance of privacy during examinations. A further link to the overall satisfaction of total hip endoprosthesis patients was found, however, in the assessment of medical care and the assessment of the duration of stay. The hospital parameters of the number of patients treated, postoperative mobility, and reoperation were not related to the dependent variables. Respondents of both treatment groups also stated in equal measure that the quality of treatment is most important in their future choice of a hospital. On the other hand, the distance from the hospital to the place of residence, as well as the size of the hospital, was located in the lower segment of the evaluation. Various interventions could be identified, which could be categorized on the macro, meso, and micro level and of which their impacts are addressed to the individual patient as well as the decision makers in the healthcare system. The relevant influencing factors from the patient's view showed that satisfaction and the willingness to return are assessed differently and also vary between the knee and the hip endoprosthesis patients. The results provide valuable comprehensive information for hospitals and help medical professionals meet the expectations of knee and hip endoprosthesis patients, including personnel development, patient education, and catering. Patient satisfaction can affect compliance, resulting in an improved treatment outcome. As a result of a targeted increase in patient satisfaction, savings are possible due to a shorter hospital stay or more infrequent complications. Thus, the presence of patient satisfaction could be demonstrated within current DRG billing procedures and, in the future, taking into account the P4P approach, which in addition to an increase in revenue for the individual hospital at the same time can bring about savings on the health care system level. Considering the ongoing P4P approach, the results can serve as a basis to statistically assess the efficacy of patient satisfaction as one of four possible performance targets. The assessment of various parameters in the future choice of a hospital suggests that further access routes will not be disadvantageous from the patient's perspective due to the changing care structure.:Tabellenverzeichnis v Abbildungsverzeichnis vi Abkürzungsverzeichnis vii 1 Einleitung 1 2 Theoretischer Hintergrund 2 2.1 Begriffsdefinitionen 2 2.1.1 Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 2 2.1.2 Hüft-Totalendoprothesen-Erstimplantation 5 2.1.3 Zufriedenheit 7 2.1.3.1 Patientenzufriedenheit 7 2.1.3.2 Modelle der Patientenzufriedenheit 8 2.1.3.2.1 Zwei-Faktoren-Modell 8 2.1.3.2.2 Confirmation/Disconfirmation-Paradigma 9 2.1.3.2.3 Mehr-Faktoren-Modell (Kano-Modell) 10 2.1.4 Patientenerwartungen an ein Krankenhaus und Rückkehrbereitschaft 12 2.1.5 Pay-for-Performance-Ansatz 12 2.2 Methoden zur Untersuchung der Patientenzufriedenheit 14 2.3 Qualitätsbeurteilung einer medizinischen Behandlung 15 2.3.1 Erwartungen der Patienten an eine medizinische Behandlung 15 2.4 Einordnung der Patientenzufriedenheit im Rahmen des Krankenhausmanagements 16 2.4.1 Patientenzufriedenheit als Teilaspekt der Qualitätsprüfung 16 2.4.2 Rechtliche Aspekte des Qualitätsmanagements und Erfassung der Patientenzufriedenheit 17 2.4.3 Strukturierte Qualitätsberichte der Krankenhäuser 17 2.5 Einordnung der Patientenzufriedenheit im Rahmen der Versorgungsforschung 18 2.5.1 Patientenzufriedenheit als Teilaspekt der Versorgungsforschung 18 2.5.2 Einordnung der Patientenzufriedenheit im wirtschaftssoziologischen Kontext der Makro-, Meso- und Mikroebene 19 2.5.3 Aktueller Forschungsstand 20 3 Fragestellungen 23 4 Material und Methodik 25 4.1 Entwicklung des Fragebogens 25 4.2 Patientenzufriedenheit und Rückkehrbereitschaft 27 4.2.1 Patientendaten und Patientenrekrutierung 27 4.2.2 Externe Krankenhausdaten 29 4.2.3 Statistische Auswertung 30 4.2.3.1 Bivariate Analyse 30 4.2.3.2 Multivariate Analyse 30 5 Ergebnisse 32 5.1 Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 32 5.1.1 Daten der strukturierten Qualitätsberichte 32 5.1.2 Zufriedenheitswerte 34 5.1.3 Bivariate Analyse 34 5.1.4 Multivariate Analyse 40 5.2 Hüft-Totalendoprothesen-Erstimplantation 42 5.2.1 Daten der strukturierten Qualitätsberichte 42 5.2.2 Zufriedenheitswerte 44 5.2.3 Bivariate Analyse 44 5.2.4 Multivariate Analyse 51 5.3 Einflussfaktoren auf die Krankenhauswahl nach Hüft- und Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 53 6 Diskussion 55 6.1 Methodenkritik 55 6.2 Zeitliche und statistische Einordnung der Ergebnisse 57 6.3 Einordnung des Forschungsstandes 58 6.3.1 Vergleich zwischen Knie- und Hüft-Totalendoprothesen-Erstimplantation 58 6.3.2 Spezifik der Behandlungsgruppen 59 6.3.2.1 Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 60 6.3.2.2 Hüft-Totalendoprothesen-Erstimplantation 61 6.3.2.3 Einflussfaktoren auf die Krankenhauswahl nach Knie- und Hüft-Totalendoprothesen-Erstimplantation 64 6.4 Studienergebnisse im Kontext von Patientenzufriedenheitsmodellen 65 6.5 Beitrag zur Versorgungsforschung und Gesundheitssystemgestaltung 66 7 Fazit 68 8 Zusammenfassung 69 Literaturverzeichnis 75 Anlagenverzeichnis x

L'utilisation optimale, dans des applications spécifiques, des Détecteurs Silicium nécessite une connaissance approfondie des phénomènes physiques sous-jacents. Dans ce mémoire, cette idée conductrice est appliquée à deux types de détecteurs : (1) les SiPM et leurs applications en imagerie médicale (2) les détecteurs à pixels planaires (PPS) et leurs applications dans la mise-à-jour du détecteur interne d'ATLAS pour le LHC à haute luminosité. Mon travail personnel sur les SiPM a débuté il y a environ 10 ans. Ainsi la partie (A) de mon HDR rappelle tout d'abord le principe physique de la photodiode à avalanche en mode Geiger (GM-APD), qui constitue la cellule élémentaire d'un SiPM. Puis le fonctionnement du SiPM est développé, avec ses principales caractéristiques physiques, ainsi que les montages expérimentaux mis en œuvre et les mesures de ces paramètres sur les productions des principaux fabricants. La dépendance en température des paramètres des SiPM constitue un inconvénient majeur dans certaines applications, aussi mon travail personnel montre comment on peut en grande partie s'affranchir de cette dépendance, en contrôlant certains paramètres de fonctionnement. Les détecteurs à SiPM présentent des avantages très intéressants au plan électrique, optique, mécanique, etc ..., permettant des applications multiples dans des domaines où une grande surface de détection est requise. Ainsi, les matrices de SiPM sont des composants très attractifs pour des applications d'imagerie médicale. Mon travail dans deux applications de ce type est détaillé : PET à haute résolution pour des petits animaux, et détecteur de radiation portatif pour l'aide à la localisation in situ de tumeurs solides. En parallèle à l'activité SiPM, j'ai été impliquée ces dernières années dans la conception et la caractérisation de nouveaux détecteurs à pixel planaires pour "l'upgrade" de l'expérience ATLAS. La partie (B) de mon HDR expose ainsi les méthodes expérimentales, comme "Secondary Ion Mass Spectrometry (SIMS)" et "Spreading Resistance Profiling" (SRP), utilisées pour la mesure de profils de dopage pour le détecteurs PPS. Je démontre ainsi l'importance de ces mesures pour le contrôle du process de fabrication, et la calibration des simulations TCAD (Technology-Computed Aided Design). Les résultats des simulations prévoyant le comportement des nouveaux détecteurs planaires proposés, avec des caractéristiques géométriques et une résistance aux radiations améliorées, sont présentés.

L’objectif général de ce travail de thèse a été de caractériser in vivo, chez l’Homme, les réorganisations mnésiques retrouvées dans l’épilepsie temporo-mésiale pharmaco-résistante.Nous nous sommes appuyés sur une approche multimodale d’imagerie combinant étude de la connectivité et des réseaux d’activations mnésiques en IRMf, et étude de la consommation métabolique régionale inter-critique de glucose en TEP. Il s’agissait, notamment, de mieux comprendre la relative préservation mnésique retrouvée chez certains de ces patients, malgré l’implication du cortex temporal interne au sein de leurs réseaux épileptiques.Nos résultats, obtenus pour l’encodage d’items uniques non matériel-spécifiques, apportent des connaissances nouvelles sur l’adaptation fonctionnelle des réseaux cognitifs au sein et en dehors de la zone épileptogène, expliquant les différences de performance mnésique en reconnaissance, et leur lien possible avec les réseaux épileptiques.Ces travaux suggèrent, notamment, l’existence de ressources fonctionnelles additionnelles efficaces, à la fois locales et à distance, impliquant la voie visuelle ventrale bilatérale. Ces processus de compensation pourraient être conditionnés par les caractéristiques propres de l’atteinte primitive, et en particulier une implication différente des structures temporales internes au sein de la zone épileptogène. L’altération fonctionnelle de ce système perceptivo-mnésique pourrait induire une réorganisation inefficace plus large, sollicitant l’activation alternative des réseaux de l’attention, au niveau des régions fronto-cingulaires et pariétales. / The overall objective of this thesis was to characterize in vivo the human memory reorganization observed in medial temporal lobe epilepsy, in particular for recognition memory.We conducted a multimodal neuroimaging approach, combining the study of connectivity and memory activation networks with fMRI, and the study of inter-ictal cerebral metabolic rate of glucose with PET. We aimed to better understand the relative preservation of memory found in some patients, despite the involvement of the medial temporal lobe within their epileptic networks. Our findings, obtained for the encoding of non material-specific single items, provide new insights into the functional adaptation of cognitive networks, within and outside the epileptogenic zone, and help to explain the differences in recognition performance, and their possible relationship with epileptic networks. These studies suggest, in particular, the existence of local and remote compensatory mechanisms which are functionally effective and involve the ventral visual stream bilaterally. These could be influenced by the exact involvement of medial temporal structures within the epileptogenic zone. The impairment of this perceptive-memory system may lead to a more large-scale reorganization with the alternative activation of an inefficient network of attention-related areas involving fronto-cingulate and parietal cortices.

L’objectif de la thèse: À ce jour, il est admis que la TSPO joue un rôle important dans le processus inflammatoire, et qu’il est possible de suivre sa présence à l’aide d’une variété de radiotraceurs adaptés. Les impacts de l’inflammation touchent un grand nombre de personnes à travers le monde pour diverses raisons ; c’est pourquoi, quoique le [ ¹ ⁸F]DPA-714 est très prometteur, il est nécessaire d’aller plus loin pour explorer ses capacités et ses applications possibles. L’inflammation a une forte incidence sur différentes maladies, par conséquent, à impact social élevé (comme la maladie inflammatoire de l’intestin (IBD), la neuroinflammation, et le choc septique). Dans ces modèles nous analyserons et quantifierons les niveaux de d’expression de TSPO 18kDa par imagerie TEP que nous comparerons au niveau exprimé trouvés chez des sujets contrôles. L’objectif étant de déterminer si la TSPO peut constituer une cible biologique d’intérêt pour l’évaluation et la quantification d’un état inflammatoire chez l’individu en utilisant l’imagerie TEP avec le radioligand [ ¹ ⁸F]DPA-714.Aperçu sur le travail de recherche : L’étude entreprise dans cette thèse a fourni des informations conduisant à la conclusion suivante : la TSPO 18kDa peut en effet être utile comme biomarqueur pour l’évaluation d’un état inflammatoire dans plusieurs maladies. Nous avons pu illustrer par l’intermédiaire de deux modèles de la maladie inflammatoire de l’intestin, un modèle de la neuroinflammation et un modèle de choc septique, que la TSPO est un indicateur du niveau de l’inflammation dans la zone affectée. De plus, nous avons pu suivre, mesurer et quantifier l’évolution d’une zone inflammée en fonction du temps.Bien que le [ ¹ ⁸F]DPA-714 est le traceur utilisé pour déterminer la présence et le niveau de l’inflammation, d’autres traceurs sont constamment en cours de développement. Cela est démontré par le travail de collaboration effectuée avec l’équipe de radiochimie, dans lequel nous avons illustré le potentiel d’un nouveau radioligand de TSPO, le [ ¹ ⁸F]DPA-C5yne. / Purpose : The purpose of this study was to determine the in vivo potential of the TSPO 18 kDa as a biomarker of inflammation, with the use of its radioligand [ ¹ ⁸F]DPA-714, to non-invasively quantify the inflammatory state within the scope of various pathologies. Procedure : Multiple animal models of various inflammatory diseases, to include : inflammatory bowel disease, neuroinflammation, and septic shock, were developed and put in place by adapted measures. The animals well-being and the subsequent inflammation was evaluated. The inflammatory state was measured using quantitative PET imaging with the TSPO radioligand [ ¹ ⁸F]DPA-714 and correlated to the expression of conventional inflammatory markers using microscopy. Results : Based on the observed data, we were able to distinguish control groups from treated groups when using [ ¹ ⁸F]DPA-714. This TSPO radioligand permitted us to quantify the inflammatory level and to observe evolutionary changes in the inflammatory state of the disease in multiple models. The PET results, using the [ ¹ ⁸F]DPA-714 signal was correlated with an increased TSPO expression at cellular level. Conclusion : Results indicate that [ ¹ ⁸F]DPA-714 is a suitable tracer for studying inflammation of multiple diseases.[ ¹ ⁸F]DPA-714 could be a good molecular probe to non-invasively evaluate the level and localization of inflammation. Moreover, in vivo imaging using this TSPO ligand is potentially a powerful tool to stage and certainly to follow the evolution and therapeutic efficiency at molecular level in inflammatory diseases.

La Tomographie par Emission de Positons (TEP) au Fluoro-déoxyglucose marqué au Fluor 18 (¹⁸F-FDG), analogue du glucose, permet d'obtenir une image de la consommation de glucose dans l'organisme. La plupart des foyers tumoraux présentant une consommation excessive de glucose, son utilisation en oncologie permet d'améliorer la prise en charge des patients en diminuant le temps nécessaire pour évaluer l'efficacité des traitements tels que la chimiothérapie et la radiothérapie. Mon projet de recherche visait à proposer et améliorer des méthodes de quantification en TEP au ¹⁸F-FDG afin de caractériser au mieux l'évolution métabolique des volumes tumoraux.De nombreux facteurs biaisent la quantification en TEP. Parmi eux, l'Effet de Volume Partiel (EVP) reste difficile à corriger, notamment à cause de la faible résolution spatiale des images TEP. Afin de déterminer l'impact de la correction de l’EVP sur l’évaluation des réponses des tumeurs, une étude sur données simulées par Monte Carlo a tout d’abord été effectuée. Cette étude a été complétée par l’analyse de données TEP/TDM (Tomodensitométrie) acquises chez 40 patients atteints de cancers colorectaux métastatiques (CCM), traités par chimiothérapie à l'Institut Jules Bordet (Bruxelles). L’analyse de 101 tumeurs a montré que les critères tels que le SUV, n’incluant pas de correction de l'EVP, et qui reflètent alors le volume tumoral et son activité, prédisaient mieux l’évolution tumorale que les critères corrigés de l’EVP. Compte tenus des résultats prometteurs récents de méthodes de caractérisation de l’hétérogénéité de la fixation du FDG dans les tumeurs, un second volet de notre travail a consisté à étudier l’intérêt de la prise en compte de la texture dans le cadre du suivi thérapeutique. L’application de l’analyse de texture aux cas de CCM étudiés précédemment n’a pas permis de démontrer une valeur ajoutée des indices de texture par rapport aux index quantitatifs couramment employés en clinique. Nous avons montré que cette conclusion s’expliquait en partie par la non-robustesse des indices de texture vis-à-vis des paramètres impliqués dans leur mesure. Nous avons enfin cherché à évaluer une méthode d’Analyse Factorielle de Séquences d’Images Médicales (AFSIM), appliquée au contexte du suivi thérapeutique, pour caractériser l’évolution tumorale tout au long du traitement. Cette étude a porté sur 9 séries de 4 à 6 examens TEP/TDM de patients traités par radiothérapie au Centre Hospitalier Universitaire Henri Becquerel de Rouen. Outre l’information visuelle globale apportée par cette méthode, l’analyse quantitative des résultats obtenus a permis de caractériser l’hétérogénéité de la réponse vue par l’AFSIM. L’échec des index classiques, provenant entre autres de leur incapacité à distinguer les processus inflammatoires de l’activité métabolique tumorale, a permis de monter la valeur ajoutée de l’AFSIM par rapport aux index tels que le SUV maximal ou moyen. / Positron Emission Tomography (PET) using ¹⁸F-FluoroDeoxyGlucose (¹⁸F-FDG), a radiolabelled analogue of the glucose, is used to get an image of the glucose consumption in the body. As most tumor masses show a high glucose consumption, PET is widely used in oncology for diagnosis and patient monitoring. In the context of patient monitoring, the motivation is to decrease the time interval needed to assess treatment (radiotherapy or chemotherapy efficieny) compared to therapeutic follow-up based only on anatomic imaging only (Computed Tomography or Magnetic Resonance Imaging). My research project aimed at proposing and improving quantitative methods in FDG-PET to better characterize tumor evolution.In PET, many factors affect the accuracy of parameters estimated from the images. Among them, Partial Volume Effect (PVE) remains difficult to correct, mainly due to the low spatial resolution of PET images. To determine the impact of PVE on treatment response evaluation, a preliminary study was performed using Monte Carlo simulated PET scans. An additional study was conducted based on the analysis of the PET/CT (Computed Tomography) data of 40 Metastatic Colorectal Cancer (MCC) patients treated with chemotherapy at the Jules Bordet Institute (Brussels, Belgium). The analysis of the 101 tumors showed that criteria such as the Standardized Uptake Value (SUV), which does not include PVE correction, were better predictors of tumors evolutions than PVE corrected criteria. This is because without PVE correction, SUV includes information on both metabolic volume and metabolic activity, which are two relevant pieces of information to characterize the tumor. A second part of our work was to study the potential of tumor texture analysis in patient monitoring, following promising results reported in the literature. Texture analysis was applied to the MMC patients data previously mentioned but did allow to a better segregation of tumors responses as compared to indices currently used in the clinics. We found that this was partly due to the lack of robustness of the textures indices.Finally, we evaluated a Factor Analysis in Medical Images Series (FAMIS) method to characterize tumor evolution during treatment. This study focused on 9 series of 4 to 6 PET/CT scans acquired all along the radiotherapy/radio-chemotherapy of patients treated at the Centre Hospitalier Universitaire Henri Becquerel (Rouen, France). In addition to the rich visual information brought by this method, a quantitative analysis of the results made it possible to characterize response heterogeneity as seen using FAMIS. In particular, FAMIS clearly demonstrated the occurrence of inflammatory processes. In addition, due to the low metabolic activity of the tumors at the end of the treatment, many conventional indices could not describe the tumor changes, while FAMIS gave a full assessment of the tumor change over time.

Les troubles de la marche et le freezing entraînent une invalidité sévère et ont un impact important sur la qualité de vie des patients souffrant de la maladie de Parkinson (MP). Ceci est d'autant plus vrai que ces troubles répondent mal aux traitements actuels, médicamenteux et chirurgicaux. Leurs mécanismes physiopathologiques sont largement incompris. Toutefois, leur résistance aux traitements courants suggère l'extension du processus lésionnel vers des structures non-dopaminergiques concourant au contrôle de la locomotion. L'implication du noyau pédonculopontin (PPN) a été évoquée. L'objectif de cette étude était de mieux comprendre les circuits neuronaux impliqués dans ces troubles, ainsi que leur modulation par les médicaments dopaminergiques et la stimulation du PPN. Les contraintes d'immobilité de la tête, liées à l'utilisation de la technique de tomographie par émission de positons (TEP), excluant la réalisation d'une épreuve effective de marche, la tâche a été effectuée en imagerie mentale. Les mêmes réseaux neuronaux sont en effet activés lors de la réalisation effective et la représentation mentale d'un mouvement, sous réserve que l'imagerie mentale motrice soit réalisée selon une perspective dite kinesthésique. Il était donc nécessaire, au préalable, de vérifier l'aptitude des patients à imager leur marche selon cette modalité. Nos données vont dans ce sens, et montrent qu'il est possible d'améliorer cette capacité à travers une préparation spécifique. De plus, l'utilisation d'un protocole comportemental d'imagerie mentale reposant sur la loi de Fitts a permis de familiariser les patients avec la tâche d'imagerie mentale en amont de la réalisation des examens TEP, mais aussi de vérifier leur engagement dans cette dernière durant les acquisitions cérébrales. Les résultats obtenus à l'issue de l'étude menée en imagerie cérébrale confirment la complexité de la physiopathologie des troubles locomoteurs, et suggèrent notamment différents niveaux d'atteinte, à l'étage cortical, sous cortical, et du tronc cérébral, selon la nature dopa-sensible ou dopa-résistante du trouble concerné. En particulier, la dérégulation frontale semble confirmée. De plus, un dysfonctionnement du tronc cérébral pourrait être lié à l'émergence des troubles de la marche et du freezing. Nous avons également constaté une implication pariétale, mais son rôle compensateur, ou pathologique, reste encore à définir. Le freezing dopa-sensible pourrait en partie refléter l'expression aggravée de la bradykinésie parkinsonienne, étant donné l'efficacité de la lévodopa sur ce symptôme. La stimulation de la région des PPN semble quant à elle restaurer une boucle cortico-cérebello-thalamo-corticale, facilitant le mouvement dans le cas des troubles dopa-résistants. Des investigations complémentaires, sur un échantillon plus large de patients, sont donc nécessaires pour approfondir ces résultats. Une meilleure compréhension de la physiopathologie de ces troubles est en effet indispensable pour le développement de nouvelles thérapeutiques dans le but d'améliorer la prise en charge des patients souffrant de ces troubles invalidants, et ainsi leurs répercussions en termes de santé publique. / Gait disorders, including freezing of gait are frequent and disabling symptoms that lead to severe decrease of the quality of life on patients from Parkinson's disease (PD). This is emphasized by the fact that those difficulties respond poorly to current medical and surgical treatments. The underlying pathophysiology remains largely unknown. However, the resistance to actual treatments suggests the extension of the degenerative process towards non-dopaminergic structures. Involvement of the pedonculopontine nucleus (PPN) has been proposed. The aim of the study was to better understand the neural networks involved in those troubles, as well as their modulation by dopaminergic drugs and PPN stimulation. The constraints related to stillness of the head during Positron Emission Tomography (PET) exclude, necessarily, the realization of an effective gait. This task has been accomplished using mental moor imagery. The same mural networks are, indeed, activated during the actual execution and the mental representation of movement, under the assumption that motor mental imaging is undertaken from a kinesthetic perspective. Thus, it was necessary, preliminarily to this study, to control the ability of patients to imagine themselves walking from a kinesthetic point of view. Our data validate this condition. Moreover, they show that it is possible to improve this ability through a specific training. What is more, the use of a behavioral protocol, based on Fitt's law, helped the patients to familiarize themselves with this approach, before PET acquisitions, but also to control their correct performance during PET scan. The results, which have been obtained in cerebral imaging confirm the complexity of the underlying mechanisms of gait disorders, and suggest notably different levels of deregulation, on a cortical, sub-cortical and brainstem. In particular, frontal deregulation appears to be confirmed. Moreover, a deregulation of the brainstem could be more particularly involved in gait disorders apparition. We have also evidenced parietal implication, but its exact compensatory or pathologic role remains to be determined. Levodopa-responsive freezing seems to be a consequence of worsened parkinsonian bradykinesia. PPN stimulation seems able to restore a functional cortico-cerebello-cortical loop, facilitating movement. Complementarily studies, on a larger selection of patients, are thus necessary to complete those results. A better understanding of pathophysiology is, as a matter of fact, necessary for the development of new therapeutics in order to improve the therapy of patients from those very invalidating troubles, and thus, to reduce their impact on public health.

L'amélioration constante de la résolution dynamique et temporelle des scanners et des méthodes de reconstruction en imagerie médicale, s'accompagne d'un besoin croissant en puissance de calcul. Les accélérations logicielles, algorithmiques et matérielles sont ainsi appelées à réduire le fossé technologique existant entre les systèmes d'acquisition et ceux de reconstruction.<br />Dans ce contexte, une architecture matérielle de rétroprojection 3D en Tomographie à Emission de Positons (TEP) est proposée. Afin de lever le verrou technologique constitué par la forte latence des mémoires externes de type SDRAM, la meilleure Adéquation Algorithme Architecture a été recherchée. Cette architecture a été implémentée sur un SoPC (System on Programmable Chip) et ses performances comparées à celles d'un PC, d'un serveur de calcul et d'une carte graphique. Associée à un module matériel de projection 3D, cette architecture permet de définir une paire matérielle de projection/rétroprojection et de constituer ainsi un système de reconstruction complet.

La dynamique co-évolutive qui joue dans les systèmes hôte-parasite conduit à une véritable course aux armements entre les deux protagonistes qui se traduit, dans certaines interactions comme celle qui est traitée dans cette thèse, par un polymorphisme de compatibilité dont les bases moléculaires sont méconnues. L'objectif de cette thèse était de progresser dans la connaissance des mécanismes moléculaires sous-jacents à ce polymorphisme de compatibilité dans l'interaction Biomphalaria glabrata/Schistosoma mansoni. Une approche protéomique comparative entre des souches de parasites compatibles et incompatibles nous a permis d'identifier des déterminants moléculaires clés de l'interaction exprimés par le parasite. Il s'agit d'une part de mucines hautement polymorphes potentiellement antigéniques, les "Schistosoma mansoni Polymorphic Mucin" (SmPoMucs), et d'autre part de molécules anti-oxydantes ("ROS scavengers"). Afin d'aborder la question de la course aux armements de manière complète, nous avons également recherché la "contre-partie moléculaire" exprimée par le mollusque et susceptible d'exprimer ce polymorphisme de compatibilité. Dans ce but, des approches de co-précipitation ont été menées. Elles ont permis de montrer que les SmPoMucs interagissaient avec des récepteurs immunitaires diversifiés du mollusque, les Fibrinogen-related Proteins (FREPs). Nous montrons ainsi pour la première fois dans une interaction parasite/hôte invertébré l'intervention d'un "système de type antigène-anticorps" impliquant un répertoire individuel polymorphe d'antigènes potentiels du parasite (les SmPoMucs) et un répertoire individuel diversifié de récepteurs immunitaires de son hôte (les FREPs). Nous avons également montré que le complexe immun formé par les deux dernières molécules citées incluait un troisième partenaire, une thioester-containing protein (TEP) qui appartient à une classe de molécules connue pour son rôle dans la fagocytose ou l'encapsulation. La présence de ce troisième partenaire au sein d'un même complexe renforce le rôle potentiellement immunitaire de ce complexe dans la reconnaissance et l'élimination du parasite. Au travers de cette thèse, nous nous sommes également intéressés à la course aux armements jouant sur les mécanismes effecteurs de l'immunité du mollusque. Dans notre modèle, les effecteurs responsables de la destruction du parasite sont principalement des espèces réactives de l'oxygène (ROS). Dans ce cas aussi, nous avons montré qu'il existe une concordance phénotypique entre la production de ROS par l'hôte et le niveau de "ROS scavengers" produits par le parasite pour contrecarrer la réaction de l'hôte. Ainsi, les mécanismes moléculaires responsables du polymorphisme de compatibilité dans l'interaction B. glabrata/S. mansoni s'appuieraient au moins sur deux facteurs d'une part sur la confrontation de répertoires de molécules polymorphes et/ou diversifiées en ce qui concerne les mécanismes de reconnaissance immunitaire, et d'autre part sur une adaptation réciproque quantitative en ce qui concerne certains mécanismes effecteurs de l'immunité.

La tomographie par émission de positons (TEP) est une méthode d'imagerie clinique en forte expansion dans le domaine de l'oncologie. De nombreuses études cliniques montrent que la TEP permet, d'une part de diagnostiquer et caractériser les lésions cancéreuses à des stades plus précoces que l'imagerie anatomique conventionnelle, et d'autre part d'évaluer plus rapidement la réponse au traitement. Le raccourcissement du cycle comprenant le diagnostic, la thérapie, le suivi et la réorientation thérapeutiques contribue à augmenter le pronostic vital du patient et maîtriser les coûts de santé. La durée d'un examen TEP ne permet pas de réaliser une acquisition sous apnée. La qualité des images TEP est par conséquent affectée par les mouvements respiratoires du patient qui induisent un flou dans les images. Les effets du mouvement respiratoire sont particulièrement marqués au niveau du thorax et de l'abdomen. Plusieurs types de méthode ont été proposés pour corriger les données de ce phénomène, mais elles demeurent lourdes à mettre en place en routine clinique. Des travaux récemment publiés proposent une évaluation de ces méthodes basée sur des critères de qualité tels que le rapport signal sur bruit ou le biais. Aucune étude à ce jour n'a évalué l'impact de ces corrections sur la qualité du diagnostic clinique. Nous nous sommes focalisés sur la problématique de la détection des lésions du thorax et de l'abdomen de petit diamètre et faible contraste, qui sont les plus susceptibles de bénéficier de la correction du mouvement respiratoire en routine clinique. Nos travaux ont consisté dans un premier temps à construire une base d'images TEP qui modélisent un mouvement respiratoire non-uniforme, une variabilité inter-individuelle et contiennent un échantillonnage de lésions de taille et de contraste variable. Ce cahier des charges nous a orientés vers les méthodes de simulation Monte Carlo qui permettent de contrôler l'ensemble des paramètres influençant la formation et la qualité de l'image. Une base de 15 modèles de patient a été créée en adaptant le modèle anthropomorphique XCAT sur des images tomodensitométriques (TDM) de patients. Nous avons en parallèle développé une stratégie originale d'évaluation des performances de détection. Cette méthode comprend un système de détection des lésions automatisé basé sur l'utilisation de machines à vecteurs de support. Les performances sont mesurées par l'analyse des courbes free-receiver operating characteristics (FROC) que nous avons adaptée aux spécificités de l'imagerie TEP. L'évaluation des performances est réalisée sur deux techniques de correction du mouvement respiratoire, en les comparant avec les performances obtenues sur des images non corrigées ainsi que sur des images sans mouvement respiratoire. Les résultats obtenus sont prometteurs et montrent une réelle amélioration de la détection des lésions après correction, qui approche les performances obtenues sur les images statiques.