A subnutrição é uma condição muito prevalente em crianças gravemente doentes em todo o mundo, e está associada a maior morbimortalidade, incluindo maior risco de infecções devido à desordem imunológica transitória, cicatrização inadequada, função intestinal reduzida, maior dependência de ventilação mecânica e tempo de internação hospitalar. Estudos atuais têm proposto que uma intervenção nutricional precoce direcionada pela avaliação nutricional pode prevenir ou minimizar as complicações da subnutrição. O estresse promove uma resposta inflamatória aguda mediada por citocinas, que resulta em aumento do metabolismo basal e da excreção nitrogenada, levando a grande perda muscular e alterações da composição corpórea. Por essa razão, a inclusão da avaliação da composição corporal torna-se importante na avaliação desses pacientes gravemente doentes, uma vez que além do aspecto nutricional, a composição corporal parece ser capaz de predizer prognósticos clínicos. Existem várias técnicas para avaliar a composição corporal, como as medidas do braço e a bioimpedância elétrica (BIA). Dentre os parâmetros da BIA, o ângulo de fase (AF), que representa indiretamente a massa livre de gordura (MLG), é o mais clinicamente estabelecido, uma vez que tem mostrado grande capacidade de predizer desfechos em uma ampla variedade de situações clínicas. Dada a importância da análise da composição corporal como adjunta da avaliação nutricional e como possível indicadora de prognóstico de morbimortalidade em diversas situações clínicas, faz-se importante a realização de estudos que comprovem sua efetividade, especialmente em crianças gravemente doentes, onde os dados ainda são escassos. Objetivo: O objetivo deste estudo foi testar a associação do estado nutricional na admissão avaliado por indicadores de composição corporal - circunferência do braço (CB) e AF - com tempo de internação e mortalidade em até 30 dias em crianças e adolescentes gravemente doentes na unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP). Métodos: Foram coletados dados antropométricos e demográficos de crianças de 2 meses a 18 anos internadas na UTI do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, no período de um ano. A avaliação nutricional antropométrica foi realizada nas primeiras 24 horas de admissão para caracterizar a população do estudo e incluiu peso, altura ou comprimento e índice de massa corporal (IMC), além da CB. A classificação antropométrica na admissão foi definida pelo escore z (Z) do IMC para a idade (IMC/I), utilizando os valores de referência da Organização Mundial da Saúde (OMS). Para a classificação da CB foram utilizados os percentis propostos por Frisancho. A BIA foi realizada para a obtenção do AF. Os pacientes admitidos foram avaliados quanto à gravidade por intermédio do escore \"Paediatric Index Mortality\" (PIM). Análise estatística descritiva foi utilizada para as variáveis nominais. Uma curva ROC (\"Receiver Operating Characteristic\") foi construída para analisar a associação do AF com mortalidade em até 30 dias na UTIP e encontrar o melhor cutoff associado a esta mortalidade. As probabilidades de sobrevivência foram estimadas pelo método de Kaplan-Meier e comparadas pelo teste de log-rank, e a taxa de falha foi determinada pelo modelo de regressão de Cox. A análise de tempo para o evento (curva de Kaplan-Meier) foi utilizada para avaliar a influência dos indicadores de composição corporal no tempo de internação na UTIP, seguida do teste de log-rank para verificar diferença significativa entre as curvas. Resultados: Foram avaliadas 247 crianças com mediana de idade de 4,8 anos e cuja principal causa de internação foi sepse. A mediana do tempo de internação na UTIP e do PIM foi de 4,0 e 2,7, respectivamente. Houve predomínio de pacientes eutróficos de acordo com o Z IMC/I (49,8%), e quase metade dos pacientes (49,8%) apresentou depleção da MLG segundo o percentil da CB (abaixo do percentil 5). O cutoff do AF associado à mortalidade em crianças gravemente doentes encontrado pela análise da curva ROC foi de 2,8° (AUC = 0,65; IC95%: 0,58-0,71), com sensibilidade de 37,1% e especificidade de 86%. As curvas mostraram maior sobrevivência em pacientes com AF > 2,8° quando comparados àqueles com AF <= 2,8° (53 vs 23 dias, respectivamente; p < 0,0001). A análise de Kaplan-Meier de tempo para o evento mostrou que as crianças que não morreram e apresentavam menores valores de AF tinham maior probabilidade de permanecerem internadas por mais tempo na UTI (HR: 1,84; p = 0,003). Menor sobrevivência também foi observada em pacientes que apresentavam percentis de CB inferior a 5 quando comparados aos com percentil de CB maior do que 5 (26 vs 28 dias; p < 0,03). Conclusões: Houve associação do AF e da CB com mortalidade e morbidade em crianças gravemente doentes, sugerindo que esses parâmetros podem ser úteis não apenas para o diagnóstico e monitoramento nutricional, mas também como um indicador adicional na estimativa do prognóstico. O cutoff de AF encontrado (2,8°) parece ser mais apropriado para avaliar a associação com mortalidade nessa população / Undernutrition is highly prevalent in critically ill children throughout the world and it is associated with increased morbidity and mortality, including a higher risk of infection due to transitory immunological disorder, inadequate wound-healing, reduced gut function, longer dependency on mechanical ventilation and longer hospital stays. Nutritional care studies have proposed that an early intervention targeting nutrition assessment can prevent or minimize the complications of undernutrition. Stress promotes an acute inflammatory response mediated by cytokines resulting in increased basal metabolism and nitrogen excretion leading to major muscle loss and changes in body composition. For this reason the inclusion of body composition assessment becomes important in the evaluation of these patients since in addition to the nutritional aspect, body composition seems to be able to predict clinical prognosis. There are several techniques to assess body composition, such as arm measurements and bioelectrical impedance analysis (BIA). Among the BIA parameters, the phase angle (PA), which indirectly represents fat free mass (FFM), is the most clinically established, since it has shown a strong ability to predict outcomes in a wide variety of clinical situations. Considering the importance of body composition analysis as an adjunctive nutritional assessment and as a possible morbidity and mortality predictor in many clinical situations, it is necessary to conduct studies that demonstrate this ability, especially in critically ill children, since data are still scarce. Objective: The aim of this study was to test the association of nutritional status on admission evaluated by body composition indicators - arm circumference (AC) and PA - with pediatric intensive care unit (PICU) length of stay (LOS) and 30-day mortality in critically ill children and adolescents. Methods: Anthropometric and demographic data from children aged 2 months to 18 years admitted to the PICU of Instituto da Criança, Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo during a one-year period were collected. Anthropometric nutritional assessment was performed within 24 hours of admission to characterize the study population. The assessment included weight, height or length, and body mass index (BMI), besides AC. Anthropometric classification on admission was defined by the BMI-for-age z-score using the reference values from the World Health Organization (WHO). CB was classified by percentiles proposed by Frisancho. BIA was performed to obtain PA. Severity was evaluated by scoring the Pediatric Index of Mortality (PIM). Descriptive statistics were reported for nominal variables. Receiver Operating Characteristic (ROC) curve was used to analyze the association of PA with 30-day mortality and to find the best cutoff. Survival probabilities were estimated by the Kaplan-Meier method, and they were compared using the log-rank test. The failure rate was estimated according to models of Cox regression. The Kaplan-Meier time-to-event analysis was used to assess the influence of the body composition indicators on the PICU LOS, followed by the log-rank test to verify any significant difference between the curves. Results: We evaluated 247 children with a median age of 4.8 years whose main cause of admission was sepsis. The median PICU LOS was 4 days and median PIM was 2.7. There was a predominance of eutrophic patients according to BMI-for-age z-scores (49.8%), and almost half of the patients (49.8%) presented FFM depletion according to the percentile AC (below the 5th percentile). PA cutoff associated with mortality in critically ill children found by the ROC curve analysis was 2.8° (AUC = 0.65; 95% CI: 0.58-0.71), with a sensitivity of 37.1% and a specificity of 86%. Survival curves showed higher survival in patients with PA > 2.8° compared to patients with PA <= 2.8° (53 vs 23 days respectively; p < 0.0001). Kaplan-Meier time-to-event analysis showed that children who did not die and had lower PA values were more likely to remain longer in the PICU (HR: 1.84; p = 0.003). Lower survival also observed in patients who presented AC values 5 (26 vs 28 days; p < 0.03). Conclusions: AC and PA were associated with mortality and morbidity in critically ill children, suggesting that these parameters may be useful not only for nutritional diagnosis and monitoring but also for an additional indicator in estimating prognosis. We found that a PA cutoff of 2.8° seems to be more appropriate to evaluate association with mortality for this population

Orientador: Alessandro Lia Mondelli / Resumo: Introdução: Um dos problemas relacionados à internação em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), diz respeito à condição bucal dos pacientes. Falta ou deficiência de higiene bucal podem levar a quadros de infecção por microrganismos patogênicos, sendo a principal delas, a pneumônica associada à ventilação mecânica (PAVM). Procedimentos Operacionais Padrão - POP de higiene bucal nem sempre são seguidos à risca, além de não contarem, na maioria das vezes, com a participação de cirurgião dentista em suas elaborações. Diante desse quadro, o objetivo desse trabalho é a criação de novo protocolo de higiene bucal para pacientes internados e intubados no Serviço de Terapia Intensiva (SETI) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP e avaliar seu impacto na prevenção de PAVM. Materiais e métodos: Foram estudados 72 pacientes divididos em dois grupos: estudo, internados na Ala 1 do SETI, e controle, internados na ala 2 do SETI. Critérios de inclusão: pacientes em ventilação mecânica a no máximo 24 horas e que permaneceram nessa condição por período mínimo de 96 horas, idade mínima de 18 anos. Critérios de exclusão: neoplasias sob quimioterapia, imunossuprimidos, extubação (voluntária ou não) ou óbito antes do prazo mínimo de 96 horas. No grupo de estudo, foi realizada higiene bucal com clorexidina 0,12% líquida, 2 X dia, de acordo com o procedimento operacional padrão desenvolvido; no grupo controle, a higiene bucal foi realizada de acordo com o procedimento op... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: Introduction: One of the problems related to hospitalization in Intensive Care Units (ICU) is the patients' oral condition. Absence or deficiency of oral hygiene may lead to infection by pathogenic microorganisms, the main one being ventilator-associated pneumonia (VAP). Oral hygiene standard operating procedures are not always followed to the letter, and in most cases, dental surgeon do not participate in its elaborations. In view of this situation, the objective of this work is the creation of a new oral hygiene standard operational procedure for hospitalized and intubated patients at the Intensive Care Unit of the Hospital das Clínicas of Botucatu Medical School - UNESP and evaluation of its impact on the prevention of VAP. Materials and methods: We studied 72 patients divided into two groups: study, hospitalized in ICU Ward 1, and control, hospitalized in Ward 2 of the ICU. Inclusion criteria: patients on mechanical ventilation for, at most, 24 hours and who remained in this condition for a minimum period of 96 hours, minimum age of 18 years. Exclusion criteria: neoplasms under chemotherapy, immunosuppressed, extubated (voluntary or not) or death before the minimum period of 96 hours. In the study group, oral hygiene was performed with chlorhexidine 0.12% liquid, 2 times a day, according to the standard operational procedure developed; in the control group, oral hygiene was performed according to the standard operational procedure existing in Hospital das Clínicas for ICU... (Complete abstract click electronic access below) / Mestre

Introdução: As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) são ambientes propícios a ocorrência de Eventos Adversos (EA) devido a complexidade da assistência e das várias intervenções realizadas. Fatores relacionados aos profissionais de enfermagem, caraterísticas dos pacientes e cultura de segurança podem associar-se a ocorrência desses eventos. Identificar os fatores associados a sua ocorrência é importante para planejamento de melhorias. Objetivo: Analisar a associação entre variáveis demográficas e clínicas dos pacientes, estresse e satisfação dos profissionais de enfermagem e percepção da cultura de segurança do paciente com a ocorrência de EA de gravidade moderada e grave em UTI adulto. Método: Estudo realizado em oito UTI de um hospital universitário da cidade de São Paulo. Para coleta de dados dos pacientes realizou-se uma coorte prospectiva entre 03 de setembro e 01 de dezembro de 2012. Dados demográficos e clínicos, incluindo SAPSII, LODS, Índice de Comorbidade de Charlson (ICC) e Nursing Activities Score (NAS) e EA foram levantados das informações do prontuário e acompanhamento de 10% das passagens de plantão. Os EA foram caracterizados segundo Classificação Internacional para Segurança do Paciente (CISP) da Organização Mundial da Saúde. Para investigar o estresse, satisfação profissional e cultura de segurança, realizou-se abordagem transversal através da aplicação de três instrumentos em outubro de 2012: Lista de Sinais e Sintomas (LSS), Índice de Satisfação Profissional (ISP) e Pesquisa sobre Cultura de Segurança do Paciente nos Hospitais (HSOPSC). Para análise entre as variáveis de interesse, utilizou-se o modelo de regressão logística. Considerou-se significativos valor p>0,05. Resultados: Das 890 internações no período, houve predominância de pacientes masculinos (58,09%), com idade média de 54,11 anos. As médias do ICC e NAS foram, respectivamente, 1,82 pontos e 71,15%. A probabilidade de óbito medida pelo SAPSII foi 19,10% e pelo LODS, 28,70%. Os pacientes permaneceram internados, em média, 6,94 dias e a mortalidade observada na UTI foi 21,24%. Ocorreram 494 EA de gravidade moderada/grave. Os tipos de EA mais frequentes foram: procedimento/processo clínico (42,71%), acidentes com o paciente (28,74%) e infecção hospitalar (20,85%). Pacientes masculinos (p=0,01), submetidos a internação cirúrgica de emergência (p=0,00) e que evoluíram a óbito na UTI (p=0,00) apresentaram mais EA quando comparados aos pacientes do mesmo grupo. Também houve associação entre ocorrência de EA e prolongamento de tempo de internação (p=0,00). Na análise de correlação, observou-se significância positiva entre idade e NAS (r=0,09; p=0,01), ICC e SAPSII (r=0,21; p=0,00) e, SAPSII e LODS (r=0,60;p=0,00). A amostra dos profissionais de enfermagem consistiu de 100 enfermeiros e 187 auxiliares/técnicos de enfermagem. A maioria dos profissionais apresentou médio nível de estresse e baixa satisfação profissional, com média de 48,49 pontos (dp=8,45) e 10,95 pontos (dp=1,82), respectivamente. A percepção geral da cultura de segurança foi de 3,06 pontos. No modelo final de análise das variáveis, houve associação entre EA e tempo de internação na UTI (p=0,00), sexo (masculino; p=0,38) e condição de saída (óbito; p=0,01). Conclusões: Nenhuma característica dos profissionais de enfermagem ou a cultura de segurança apresentou associação com a ocorrência de EA. Apesar disto, a avaliação sistemática destas variáveis é necessária pois elas podem ser modificadas ao longo do tempo. / Introduction: Intensive Care Units (ICU) are environments susceptible to Adverse Events (AE) due to the complexity of assistance and the various interventions carried out. Factors related to nursing staff, patient characteristics and the safety culture may be related to mishaps. It is of utmost importance that factors associated to their occurrence be identified for improvement planning. Objective: To analyze the connection among demographic variables and patient clinics, stress and nursing professionals satisfaction and the perception of patient safety culture with the occurrence of moderate and high severity AHE in adult ICU. Method: Study carried out in eight ICUs of a university hospital in the city of São Paulo. For the collection of patient data a prospective cohort was carried out from September 03rd to December 01st 2012. Demographic and clinical data, including SAPSII, LODS, Charlson Comorbidity Index (CCI), Nursing Activities Score (NAS) and AE were collected from patient record information and follow up of 10% of the change of shift. AE were categorized according to International Classification for Patient Safety (ICPS) from the World Health Organization. To investigate stress, professional satisfaction and safety culture, a transversal approach was carried out through the application of three instruments in October 2012: List of Signs and Symptoms (LSS), Professional Satisfaction Index (PSI) and Hospital Survey On Patient Safety Culture (HSOPSC). Logistics regression model was used for analysis among variables of interest. Results p>0.05 were considered significant. Results: From the 890 admissions in the period, there was a predominance of male patients (58.09%), at an average age of 54,11 years old. CCI and NAS averages were, respectively, 1,82 points and 71,15%. Death probability measured by SAPSII was of 19,10% and by LODS, 28,70%. Patients remained hospitalized, on average, 6,94 days and the observed mortality in the ICU was 21,24%. There were 494 AE of moderate/serious severty. The most frequent types of AE were: procedure/ clinical process (42.71%), patient accidents (28,74%) and hospital infection (20.85%). Male patients (p=0.01), submitted to emergency surgical hospitalization (p=0,00) ending up in death in the ICU (p=0.00) presented more AE when compared with patients in the same group. There was also a correlation between AE occurrence and longer hospitalization (p=0,00). In the correlation analysis, positive significance between age and NAS was observed (r=0,09; p=0,01), CCI and SAPSII (r=0,21; p=0,00) and, SAPSII and LODS (r=0,60; p=0,00). The nursing professionals sample consisted of 100 nurses and 187 auxiliaries/technical nurses. The majority of professionals presented medium level of stress and low professional satisfaction, with an average of 48,49 points (dp=8,45) and 10,95 points (dp=1,82), respectively. The general perception of safety culture was of 3,06 points. In the final model of variables analysis, there was association between AE and the amount of time spent in the ICU (p=0,00), sex (male; p=0,38) and the condition of exit (obit; p=0,01). Conclusions: No characteristics of the nursing professionals or the safety culture presented association with the occurrence of AE. Despite that, the systematic evaluation of these variables is necessary for they can be modified along the way.

Introdução: Apesar de o conceito de sofrimento moral ter sido definido há mais de 30 anos, existe uma variedade de definições sobre o conceito e não há consenso sobre as principais características do fenômeno. Embora essa variação seja comum quando os conceitos são inicialmente explorados, tal variabilidade dificulta substancialmente a construção de um corpo coerente de conhecimento. Objetivo: Desenvolver o conceito de sofrimento moral nas situações de final de vida em unidades de terapia intensiva pediátrica (UTIp) e identificar antecedentes, atributos e consequências do fenômeno. Método: O Modelo Híbrido de Desenvolvimento de Conceitos foi aplicado em suas três fases: Teórica, de Campo e Analítica Final. Na Fase Teórica, foram analisados 18 estudos que descreveram o sofrimento moral nas situações de final de vida no contexto da UTIp. A Fase de Campo foi conduzida por meio de entrevistas semiestruturadas, com 10 enfermeiros e 9 médicos que trabalham em UTIp. Os dados da Fase de Campo foram analisados utilizando-se os resultados da Fase Teórica como eixo teórico e a Análise Temática como referencial metodológico. Na Fase Analítica Final, os resultados das fases Teórica e de Campo foram comparados, analisados e integrados, permitindo chegar a uma definição do conceito. Resultados: Os dados evidenciam que sofrimento moral nas situações de final de vida em UTIp é o profissional sentir-se incapaz para agir, realizar ações que esse profissional percebe como inadequadas e manifestar alterações emocionais diante das metas irreais impostas pelas suas crenças e conflitos internos. O sofrimento moral pode ter consequências negativas, como o desejo de abandonar a profissão, e/ou positivas, como criar estratégias de enfrentamento que repercutem na vida pessoal e laborativa do profissional. Considerações finais: A abordagem híbrida ofereceu avanço na exploração do conceito de sofrimento moral nas situações de final de vida em UTIp, ao investigar o fenômeno na prática clínica. Identificar aspectos empíricos de um conceito pessoal, subjetivo e abstrato como o sofrimento moral é um processo complexo. Entretanto, por meio da Fase de Campo, foi possível identificar o componente experiencial que está por trás das condutas dos profissionais ante aos problemas morais nas situações de final de vida em UTIp. Dessa forma, pôde-se compreender como se dá o desenvolvimento do conceito na prática clínica, possibilitando a ampliação dos dados identificados na Fase Teórica. / Introduction: Although the concept of moral suffering has been defined more than 30 years ago, there are a variety of definitions about the concept and there is no consensus on the main features of the phenomenon. Although this variation is common when concepts are first explored, such variability substantially hinders the construction of a coherent body of knowledge. Objective: To develop the concept of moral suffering in end-of-life situations in pediatric intensive care units (ICUs) and to identify antecedents, attributes and consequences of the phenomenon. Method: The Hybrid Concepts Development Model was applied - in its three phases: Theoretical, Field and Final Analytic. In the Theoretical Phase, 18 studies were analyzed that described the moral suffering in the situations of end of life in the context of the PICU. The Field Phase was conducted through semi-structured interviews, with ten nurses and nine physicians working in the PICU. The data of the Field Phase were analyzed using the results of the Theoretical Phase as theoretical axis and the Thematic Analysis as a methodological reference. In the Final Analytical Phase, the results of the Theoretical and Field phases were compared, analyzed and integrated, allowing a definition of the concept. Results: The data show that moral suffering in end-of-life situations in the ICU is the professional feeling unable to act, to perform actions that the professional perceives as inadequate and to manifest emotional changes in the face of the unrealistic goals imposed by their internal beliefs and conflicts. Moral suffering can have negative consequences, such as the desire to leave the profession, and / or positive, such as creating coping strategies - that have repercussions on the professional and personal life of the professional. Final considerations: The hybrid approach offered an advance in the exploration of the concept of moral suffering in end-of-life situations in the PICU, when investigating the phenomenon in clinical practice. Identifying empirical aspects of a personal, subjective, abstract concept such as moral suffering is a complex process. However, through the Field Phase, it was possible to identify the experiential component that is behind the behavior of professionals before the moral problems in end-of-life situations in the PICU. In this way, it was possible to understand how the concept develops in clinical practice, allowing the amplification of the data identified in the Theoretical Phase.

Objetivo: A morte, que pode ainda ser considerada um tema tabu, e como os profissionais da saúde lidam com ela é algo a ser explorado neste estudo que o trata através de uma investigação com entrevistas à profissionais da medicina e enfermagem das Unidades de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital universitário terciário e quaternário de São Paulo com o objetivo de apurar a visão da morte e do morrer face às atitudes propostas pela Dra. Elisabeth Kubler-Ross. Métodos: A metodologia se baseou em uma análise qualitativa de conteúdo dos dados apurados. Foram entrevistados 51 sujeitos dentre os quais 12 que não desejaram participar do estudo alegando não querer falar sobre morte. A pesquisa transcorreu entre os meses de outubro à dezembro de 2011 nas dependências das UTIs e foi previamente aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Humanos. Também foram apurados dados sociodemográficos como sexo, idade, tempo de trabalho em UTI, se o entrevistado segue alguma filosofia religiosa e se tem algum conhecimento em cuidados paliativos. Na entrevista buscou-se detalhar a visão da morte dos profissionais segundo o que pensam sobre morte, como lidam com a morte, se gostariam de fazer ou dizer algo para quem está morrendo, sentem-se influenciados em sua vida pessoal pelo fato de trabalharem com morte, se vêem algum ponto positivo na morte, se conseguem definir a morte através de uma palavra e se já haviam conversado sobre morte. As entrevistas eram gravadas e posteriormente transcritas. Resultados: Nos resultados, constatou-se que esses profissionais já tinham uma considerável experiência em anos de trabalho em UTI e apresentam conformidade com as atitudes propostas pela Dra. Ross de negação, raiva, barganha, depressão e principalmente a aceitação. Também verificou-se que esses profissionais sentem-se influenciados pela presença da morte no seu cotidiano e carecem de maior preparo para o lidar com a morte. Conclusão: Concluiu-se que é de grande valia poder detalhar como o profissional da saúde se comporta face a morte, pois há um déficit em ouvi-los e traduzir seus sentimentos e percepções sobre a morte, fato este que pode concorrer com a humanização dos atendimentos, gerando angústias e fomentando o despreparo já existente / Purpose: Death, which can still be considered a taboo topic, and how health professionals deal with it is something to be explored in this study that comes through an investigation with interviews with medical professionals and nursing of Intensive Care Units (ICU ) of a tertiary and quaternary university hospital in São Paulo in order to establish the vision of death and dying in the face of attitudes proposed by Dr. Elisabeth Kubler-Ross. Methods: The methodology was based on a qualitative analysis of data collected. Fifty-one subjects were interviewed of whom 12 did not wish to participate in the study claimed they did not want to talk about death. The research took place from the months of October to December 2011 on the premises of ICU\'s and was approved by the Ethics in Human Research committee. Sociodemographic data were also counted as also sex, age, time service in ICU, if the respondent follow any religious philosophy and if one has some knowledge in palliative care. In the interview we sought to refine the vision of death according to what the professionals think about death, how they deal with death, if they would do or say something to the dying, if they feel influenced in their personal life by the fact that work with death if they see a positive point of death, if death can be defined through a word and if they had talked about death. The interviews were taped and later transcribed. Results: In the results, it was found that these professionals have had considerable experience in years of work in the ICU and are in agreement with the attitudes proposed by Dr. Ross of denial, anger, bargaining, depression and specially acceptance. Also it was found that these professionals feel influenced by the presence of death in their daily lives and need better preparation for dealing with death. Conclusion: It was concluded that it is of great value to be able to detail how the health professional behaves in the face of death, because there is a deficit in hearing them and translate their feelings and perceptions about death, a fact that can compete with the humanization of care, generating anxieties and boosting existing unpreparedness

Introdução: As infecções relacionadas à assistência a saúde (IRAS) são adquiridas durante o atendimento ao paciente para tratamento clínico ou cirúrgico e são o evento adverso mais frequente em serviços de saúde. Pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI) apresentam maior risco de infecção e as infecções de corrente sanguínea ICS associadas a cateter venoso central (CVC) podem ser consideradas uma importante complicação em pacientes críticos e estão relacionadas com aumento na mortalidade, morbidade, tempo de internação e custos. A implantação de medidas de prevenção é capaz de prevenir mais de 50% das ICS associadas a CVC, resultando não apenas em redução de custos diretos, mas, também, em melhora da qualidade da assistência. Objetivos: Implantação de medidas de intervenção e avaliação do impacto destas medidas na redução das taxas de infecção de ICS laboratorialmente confirmadas associadas a CVC em hospitais com UTI adulto do estado de São Paulo de abril a dezembro de 2011 e até 6 meses após este período. Métodos: Uma amostra de 56 hospitais do Estado de São Paulo participou do estudo. Os hospitais foram orientados a formar grupos de trabalho e a aplicar um questionário de conhecimento aos seus profissionais de saúde. Além disso, os hospitais realizaram observação de práticas de inserção e cuidados com CVC. Os dados foram compilados e divulgados às equipes durante uma reunião na qual foram definidas quatro estratégias de intervenção. Após a implantação das medidas de intervenção, os hospitais realizaram um segundo período de observação e as equipes se reuniram em mais duas ocasiões para discutir as dificuldades e os resultados. As taxas de ICS associada a CVC foram acompanhadas durante todo o período. Os modelos lognormal de efeitos mistos e modelos baseados em equações de estimação generalizada foram utilizados para selecionar variáveis associadas à redução de ICS associada a CVC. Resultados: Houve melhora nas práticas de cuidados com CVC dos profissionais de saúde após a implantação das medidas de intervenção. A redução das taxas de ICS associada a CVC foi mais significativa em hospitais com taxas iniciais maiores que 7,4 / 1000 cateteres-dias (p < 0,001) e naqueles que introduziram o uso de cateter central de inserção periférica (PICC) (p = 0,01). No modelo final de análise de dados a variação nas taxas pós / pré-intervenção foi estimada. Para os hospitais com taxas iniciais altas, mesmo sem a implantação do PICC ou de novos dispensadores de produto alcoólico para higiene das mãos, espera-se que as taxas diminuam em 36% (95% IC: 9- 63%) ao longo do tempo. Conclusões: A redução das taxas de ICS associada a CVC foi mais significativa em hospitais com taxas inicialmente altas e naquelas que implantaram PICC. O processo de avaliar práticas e discutir problemas, no entanto, pode ter tido um efeito adicional na redução de taxas / Background: Healthcare-associated infections (HAI) are the most frequent adverse event in health services. Intensive Care Unit (ICU) patients are at increased risk of infection and catheter-related bloodstream infections (BSIs) may be considered an important complication and are related to increased mortality, morbidity, time hospitalization, and costs. Several studies on the impact of interventions to reduce BSI have been published and show the feasibility and cost-effectiveness of these measures. Objectives: Implantation of intervention measures and evaluation of the impact of these measures in reducing the rates of BSI rates in adult ICUs in the state of São Paulo, Brazil, from April to December 2011 and up to 6 months after this period. Methods: 56 hospitals were requested to form work teams. Each hospital applied a questionnaire to their health care workers (HCW) and performed observation of practices. Data were compiled then fed back to the teams during a meeting in which 4 intervention strategies were defined. A 2nd observation period followed and teams met on 2 further occasions to discuss difficulties and results. BSI rates were registered. Log-normal mixed effects models and generalized estimating equation based models (GEE based models) were used to select variables significantly associated with the variation in BSI. Results: Interventions improved HCWs practices. Reduction of BSI rates was more significant in hospitals with initial BSI rates > 7.4/1000 catheter-days (p < 0.001) and those that introduced the use of peripherally-inserted central catheters (PICC) (p=0.01). A final model incorporing such findings was fitted and post/preintervention variation in rates were estimated. For hospitals with high BSI initial rates, without implementation of PICC or new alcohol hand rub dispensers, the rates are expected to decrease by 36% (95%CI: 9-63%) over time. Conclusions: Reduction of BSI rates was more significant in hospitals with initially high rates and in those implementing PICCs. The process of evaluating practices and discussing problems, however, may have had an additional effect

Introdução: O exame ecocardiográfico direcionado realizado por médicos intensivistas e emergencistas pode ser uma ferramenta valiosa para a avaliação e manejo do estado hemodinâmico de crianças gravemente doentes. O objetivo do presente estudo foi avaliar o aprendizado de médicos pediatras de setores de emergência submetidos a um programa de treinamento teórico e prático supervisionado em ecocardiografia de emergência. Método: Treinamento com componente teórico e prático foi realizado por dois ecocardiografistas experientes e teve como alvo 16 médicos intensivistas/emergencistas pediátricos. O programa incluiu análises qualitativas de função do ventrículo esquerdo (VE) e ventrículo direito (VD), avaliação de derrame pericárdio/tamponamento cardíaco, regurgitação valvar e avaliação de variação respiratória de veia cava inferior através do índice de distensibilidade da veia cava inferior (dVCI), além de medidas objetivas de fração de ejeção (FE) e índice cardíaco (IC). As aulas práticas foram realizadas na unidade de terapia intensiva pediátrica do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas e cada aluno realizou 24 exames direcionados de ecocardiograma durante o treinamento. Os alunos foram avaliados de forma prática, sendo os resultados dos exames realizados pelos alunos comparados com os exames realizados pelo ecocardiografista experiente. As avaliações ocorreram após 8, 16 e 24 exames práticos. Resultados: A taxa de concordância entre o aluno e ecocardiografista na análise subjetiva da função do VE foi de 81,3% na primeira avaliação, 96,9% na segunda avaliação e 100% na terceira avaliação (p < 0,001). Para o dVCI, observou-se uma concordância de 46,7% na primeira avaliação, 90,3% na segunda avaliação e 87,5% na terceira avaliação (p = 0,004). As médias das diferenças entre os alunos e ecocardiografista na medida de fração de ejeção e índice cardíaco foram 7% e 0,56 L/min/m2, respectivamente, após a terceira etapa do treinamento. Conclusões: O treinamento proposto demonstrou ser suficiente para capacitar os médicos pediatras na análise de função do VE de forma subjetiva e também para as medidas objetivas de dVCI, FE e IC. Este modelo de curso pode facilitar o desenho de outros treinamentos médicos em ecocardiografia de emergência e auxiliar na implementação destes cursos de forma isolada ou inserido em programas de residência médica, gerando melhoria nas habilidades técnicas dos médicos dos setores de emergência e desta forma culminando com melhor cuidado dos pacientes criticamente enfermos / Background: Focused echocardiographic examinations performed by intensivists and emergency room physicians can be a valuable tool for diagnosing and managing the hemodynamic status of critically ill children. The aim of this study was to evaluate the learning curve achieved using a theoretical and practical training program designed to enable pediatric intensivists and emergency physicians to conduct targeted echocardiograms. Methods: Theoretical and practical training sessions were conducted with 16 pediatric intensivist/emergency room physicians. The program included qualitative analyses of the left ventricular (LV) and right ventricular (RV) functions, evaluation of pericardial effusion/cardiac tamponade and valvular regurgitation and measurements of the distensibility index of the inferior vena cava (dIVC), ejection fraction (EF) and cardiac index (CI). The practical training sessions were conducted in the intensive care unit; each student performed 24 echocardiograms. The students in training were evaluated in a practical manner, and the results were compared with the corresponding examinations performed by experienced echocardiographer. The evaluations occurred after 8, 16 and 24 practical examinations. Results: The concordance rates between the students and echocardiographers in the subjective analysis of the LV function were 81.3% at the first evaluation, 96.9% at the second evaluation and 100% at the third evaluation (p < 0.001). For the dIVC, we observed a concordance of 46.7% at the first evaluation, 90.3% at the second evaluation and 87.5% at the third evaluation (p=0.004). The means of the differences between the students\' and echocardiographers\' measurements of the EF and CI were 7% and 0.56 L/min/m2, respectively, after the third stage of training. Conclusions: The proposed training was demonstrated to be sufficient for enabling pediatric physicians to analyze subjective LV function and to measure dIVC, EF and CI. This training course should facilitate the design of other echocardiography training courses that could be implemented in medical residency programs to improve these physicians\' technical skills and the care of critically ill patients

As restrições orçamentárias nas instituições de saúde têm provocado limitações quantitativas e qualitativas no quadro de profissionais de enfermagem. Esta investigação buscou calcular o dispêndio financeiro para o quadro de profissionais de enfermagem requerido em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Trata-se de pesquisa descritiva, abordagem quantitativa, realizada em um hospital de ensino terciário, de grande porte e alta complexidade. A amostra foi composta por 77 pacientes internados na UTI, com idade igual ou maior que 18 anos, independentemente de sexo, diagnóstico, tempo de permanência ou tipo de tratamento. A coleta de dados ocorreu durante 30 dias, nos meses de março e abril de 2014, sendo utilizados procedimentos de caracterização clínica e demográfica dos pacientes; identificação da carga de trabalho da enfermagem pelo Nursing Activities Score (NAS) e do quantitativo diário disponível de profissionais de enfermagem. Sequencialmente, obteve-se o tempo médio de assistência despendido e requerido e o quantitativo diário necessário de profissionais e, a partir desses dados, calculou-se o custo da Mão de Obra Direta. Os dados foram analisados utilizando-se estatística descritiva. Os resultados evidenciaram a predominância de pacientes do sexo masculino (n = 44; 57 %), com média de idade de 57,3 anos (dp = 15,9), tempo médio de internação de 7,3 dias (dp = 7,7), procedentes das Unidades de Internação (n = 29; 38%), com tipo de internação clínica (n = 62; 80,6%) e causas de internação por afecções cardiovasculares (n = 27; 35%). O desfecho obtido em 79% dos casos foi a alta da unidade. O NAS foi aplicado 369 vezes e a pontuação média diária foi de 85,6 (dp = 4,3). O quadro médio efetivo da enfermagem foi de 8,4 enfermeiros e 21,2 técnicos para atender a um quantitativo médio de 12,3 pacientes-dia. O tempo médio de assistência despendido correspondeu a 14,4 horas/dia/paciente (100%), das quais 4,1 horas (28,5%) foram dispensadas por enfermeiros e 10,3 (71,5%) por técnicos. A média da pontuação diária do NAS equivale a 20,5 horas de assistência de enfermagem requerida por paciente. Dessas horas, 5,8 (28,5%) devem ser dispensadas por enfermeiros e 14,7 (71,5%) por técnicos de enfermagem. O quantitativo requerido de profissionais para 24 horas de cuidado é de 42,2 profissionais, dos quais 12 (28,5%) devem ser enfermeiros e 30,2 (71,5%) técnicos. O custo das horas de cuidados dispensadas por paciente, nas 24 horas, foi de R$ 126,36 para enfermeiros e R$ 238,55 para técnicos, totalizando R$ 364,91. Em relação às horas requeridas, os valores obtidos foram de R$ 178,75 para enfermeiros e R$ 340,46 para técnicos, perfazendo o total de R$ 519,21. A diferença no valor do custo da hora do enfermeiro requerida sobre a existente é de R$ 52,39, o que corresponde a um aumento de 29%. Em relação aos técnicos, o aumento é de R$101,91, correspondendo a 30%, o que significa um acréscimo de R$154,30 (30%) por paciente diariamente. A participação da equipe de enfermagem nos custos totais das UTIs justifica a relevância de estudos que possam fornecer subsídios aos gerentes de enfermagem para a tomada de decisões / Budget constraints in health institutions have led to quantitative and qualitative limitations in the nursing professionals. This research aimed to calculate the financial outlay for the nursing professionals required in Intensive Care Unit (ICU). It is a descriptive research, quantitative approach, performed in a tertiary teaching hospital, large size and high complexity. The sample consisted of 77 ICU patients, aged over 18 years, regardless of sex, diagnosis, length of stay or treatment. Data collection occurred during 30 days in March and April 2014, being used procedures of clinical and demographic characteristics of patients; identification of nursing workload by the Nursing Activities Score (NAS) and the daily quantity of available nursing professionals. Sequentially, it was obtained the average time of assistance spent and required and the daily quantity required of professionals and, from these data, it was calculated the cost of Direct Labor. Data were analyzed using descriptive statistics. The results showed the predominance of male patients (n = 44; 57%), with a mean age of 57.3 years (SD = 15.9), mean length of stay of 7.3 days (SD = 7.7), coming from inpatient units (n = 29; 38%), with type of clinical hospitalization (n = 62; 80.6%) and causes of hospitalization for cardiovascular diseases (n = 27; 35%). The outcome obtained in 79% of cases was discharged from the unit. NAS was applied 369 times and the daily average score was 85.6 (SD = 4.3). The actual average number of nursing was 8.4 nurses and 21.2 technicians to meet at an average quantity of 12.3 patient-days. The average time spent assistance corresponded to 14.4 hrs/day/patient (100%), of which 4.1 hours (28.5%) were dispensed by nurses and 10.3 (71.5%) by technicians. The average daily NAS score is equivalent to 20.5 hours of nursing care required by the patient. From these hours, 5.8 (28.5%) must be dispensed by nurses and 14.7 (71.5%) by nursing technicians. The quantitative required of professionals for 24 hours of care is 42.2 professionals, of which 12 (28.5%) must be nurses and 30.2 (71.5%) technicians. The cost of hours of care dispensed per patient, within 24 hours, was of R$ 126.36 for nurses and R$ 238.55 for technicians, totaling R$ 364.91. Regarding the required hours, the values obtained were of R$ 178.75 for nurses and R$ 340.46 for technicians, totaling R$ 519.21. The difference in cost value of the nurse time required for the existing is R$ 52.39, which corresponds to a 29% increase. For technicians, the increase is R$ 101.91, corresponding to 30%, which means an increase of R$ 154.30 (30%) per patient daily. The participation of the nursing staff in the total costs of ICUs justifies the relevance of studies that can provide subsidies to nursing managers for decision making

Introdução: Embora o câncer seja responsável por mais mortes em crianças com mais de um ano de idade do que qualquer outra doença, os desfechos estão melhorando. O aumento das taxas de sobrevida e qualidade de vida foi decorrente do diagnóstico precoce, e das terapias agressivas (quimioterapia, radioterapia, cirurgia, transplante de medula óssea e medidas de apoio). Esses avanços têm resultado em uma maior necessidade de cuidados em unidades de terapia intensiva pediátrica (UTIP) para cuidados pós-operatórios e complicações do câncer ou de sua terapia. Escores prognósticos têm sido utilizados para prever o desfecho em pacientes que são admitidos em UTIPs. Embora nenhum desses modelos possa ser usado para prever desfechos individuais, eles podem auxiliar médicos nas discussões de prognóstico e na tomada de decisões clínica e podem melhorar a alocação dos recursos de cuidados intensivos. Poucos estudos abordaram o desempenho (calibração e discriminação) dos escores prognóstico em pacientes oncológicos. Objetivo: avaliar o desempenho dos três escores preditivos de mortalidade (Pediatric Risk of Mortality - PRISM, Pediatric Index of Mortality - PIM, and PIM2) em uma unidade de terapia intensiva pediátrica oncológica (UTIPO). Método: Estudo de coorte retrospectiva, de todos os pacientes que foram admitidos entre 1 de Janeiro de 2004 e 31 de Dezembro de 2008, na UTIPO de um hospital oncológico terciário no Brasil. Resultados: todas as admissões na UTIPO com um diagnóstico definitivo de leucemia ou tumor foram incluídas no presente estudo. Foram avaliadas quatrocentos e cinqüenta uma admissões de 260 pacientes. A taxa de mortalidade foi de 5,3%. Previsão de mortalidade em relação à sobrevida foi avaliado pelo calculo da área sob a curva receiving operating characteristic (AUROC) para cada modelo. A AUROC (95% intervalo de confiança) do PRISM, PIM e PIM2 foram 0.89 (0.81-0,97), 0.81(0.73-0.90) e 0.81(0.72-0.90), respectivamente. As taxas de mortalidade padronizada (TMPs) foram superestimadas pelo PRISM (TMP = 0. 88) e subestimadas pelo PIM (TMP = 1,02) e PIM2 (TMP = 1. 10). Encontramos a seguinte calibração através de decis de risco avaliadas pelo teste HosmerLemeshow goodness-of-fit c2 (8) = 9. 07 (p = 0,33); c2 (8) = 10. 8 (p = 0.21); c2 (8) = 12.78 (p = 0. 11) para o PRISM, PIM e PIM2, respectivamente. Conclusões: os três escores demonstraram adequada previsão de mortalidade em relação à sobrevida e uma boa calibração avaliadas pelo teste HosmerLemeshow goodness-of-fit. O PRISM previu melhor a mortalidade que o PIM ou PIM2, embora não significativo estatisticamente / Introduction: Although cancer is responsible for more deaths in children older than 1 year of age than any other disease, outcomes are improving. Improvements in survival rates and quality of life have been achieved due to early diagnosis, as well as aggressive therapies (chemotherapy, radiotherapy, surgery, bone marrow transplantation, and supportive measures). These advances have resulted in an increased need for critical care services for postoperative care, and complications of cancer or its therapy. Prognostic scoring tools have been used to predict outcome in patients who are admitted to PICUs. Although none of these models can be used to predict individual outcomes, they can assist physicians in discussions of prognosis and in clinical decision-making, and may improve the allocation of intensive care resources. Few studies have addressed the performance (calibration and discrimination properties) of prognostic scoring tools in cancer patients. Objective: To evaluate the performance of three mortality prediction tools (Pediatric Risk of Mortality - PRISM, Pediatric Index of Mortality - PIM, and PIM2) at a pediatric oncology intensive care unit (POICU). Method: Retrospective cohort study of all consecutive patients was admitted between January 1, 2004 and December 31, 2008; in a POICU at a tertiary care cancer hospital in Brazil. Results: All admissions to the POICU with a definite diagnosis of leukemia or tumor were included in the present study. Four hundred and fifty-one admissions among 260 patients were evaluated. The mortality rate was 5.3%. Prediction of mortality versus survival was assessed by calculating the area under the receiving operating characteristic curve (AUROC) for each model. The AUROC (95% Confidence Interval) for PRISM, PIM, and PIM2 were 0.89 (0.81-0.97), 0.81(0.73-0.90), and 0.81(0.72-0.90), respectively. The standardized mortality ratios (SMRs) were over-predicted by PRISM (SMR = 0.88) and under-predicted by PIM (SMR = 1.02) and PIM2 (SMR = 1.10). Calibration across deciles of risk intervals assessed by the HosmerLemeshow goodness-of-fit test showed c2 (8) = 9.07 (p = 0.33); c2 (8) = 10.8 (p= 0.21); c2 (8) = 12.78 (p=0.11) for PRISM, PIM, and PIM2, respectively. Conclusions: For the entire population, all three tools demonstrated adequate prediction of mortality versus survival and a good calibration assessed by the HosmerLemeshow goodness-of-fit test. PRISM score predicted mortality better than PIM or PIM2, although not significantly so

Os profissionais da equipe de enfermagem esboçam diferentes reações ao assistir o paciente durante o processo de morrer, e também o sofrimento dos seus familiares. E vivenciar essas situações provocam um sério desgaste emocional nesses profissionais. Assim, a presente pesquisa tem, como objetivos, identificar as representações dos profissionais de enfermagem de UTIs, do HU-USP, no enfrentamento do processo de morrer em seu cotidiano de trabalho; analisar as representações dos profissionais de enfermagem de UTIs, do HU-USP, no enfrentamento do processo de morrer e propor intervenções que potencializem o enfrentamento do processo de morrer pelos profissionais de enfermagem na assistência prestada ao paciente e à sua família, visando uma prática humanizante e humanizada. A pesquisa foi qualitativa, e os dados obtidos por meio de entrevistas individuais e nas dinâmicas ocorridas em cinco encontros norteados pela técnica de grupo focal, que utilizou como estratégia a pesquisa-ação. Estes dados foram analisados segundo a modalidade da análise temática estruturada nas concepções de saúde-doença-morte e nos aspectos culturais, no processo de trabalho em enfermagem e suas especificidades, cujo foco foi a humanização dentro do ambiente hospitalar e a psicodinâmica do trabalho: sofrimento-prazer no trabalho de enfermagem. Os resultados mostraram a necessidade de se implantar encontros sistematizados, nos quais os profissionais de enfermagem de unidades de terapia intensiva tenham a oportunidade de expor suas angústias e medos ao assistir o paciente no processo de morrer, bem como os seus familiares. O intuito dessa iniciativa é fortalecer a construção individual e coletiva de estratégias destinadas a ajudar o profissional a enfrentar tais adversidades. / The nursing team professionals show different reactions while watching the patient during the dying process and also the suffering of the family members. Experiencing such situations brings about intense emotional stress in these professionals. Based on that, this research aims to identify what the representations to the ICU’s nursing professionals of HU-USP are when coping with the dying process in their daily activities at work. It also aimed to propose interventions that help them cope with this process and in the support provided to the patient and family members, targeting a humanizing and humanized practice. It is a qualitative research and the data were obtained through individual interviews in five meetings using the focal group technique and research-action as strategy. These data were analyzed according to the structured thematic analysis in the health-disease-death conceptions and cultural aspects in the nursing work process and its specificities. The focus was the humanization in the hospital setting and the psychodynamic of the work – pleasure-suffering experiences in the nursing work. The results pointed out the need for establishing systemized meetings in which the nurse professionals working in ICU’s have the opportunity to expose their anguishes and fears as they watch the patient during the dying process and the family as well. The goal of this initiative is to strengthen individual and collective construction of strategies intended to help the professional to cope with such adversities.