Le stade terminal de l’insuffisance cardiaque peut nécessiter l’inscription en liste d’attente pour une greffe cardiaque. L’offre en greffon étant faible, l’accès à cette thérapeutique est priorisé pour les malades les plus graves dans le système d’allocation actuel, faisant de l’équité un enjeu éthique et sociétal important. L’objectif de cette thèse, grâce à des méthodes originales et de nouvelles sources de données, était d’analyser les déterminants d’accès à la greffe cardiaque liés aux candidats et aux équipes de greffe en France sur une période récente et d’apporter des éléments nouveaux sur le parcours de soin de ces malades. L’analyse du devenir des candidats à une greffe cardiaque inscrits entre 2010 et 2013 en intégrant la méthode de risques compétitifs a permis de dissocier le risque médical du risque induit par le système d’allocation actuel. Nous avons ainsi trouvé 7 facteurs relatifs au candidat associés à un risque de mortalité élevé dont 4 reliés à la sévérité de l’insuffisance cardiaque et 3 non spécifiques de l’insuffisance cardiaque mais associés à un faible accès à la greffe. La prise en compte de l’effet centre sur les inscrits entre 2010 et 2014 grâce à un modèle mixte de survie a permis de déterminer les facteurs équipe associés à l’accès à la greffe. Parmi les 23 équipes de greffe en France, l’ajustement sur les facteurs candidat et équipe, permettait d’observer que 5 équipes avaient des résultats différents des autres dont 3 avec un accès défavorisé. La mise en évidence de disparités médicales, géographiques et structurelles, révélatrices de failles dans le système actuel d’allocation des greffons cardiaques, nous a permis d’étayer la discussion sur la mise en place d’un nouveau système d’attribution en France. L’attribution au patient plutôt qu’à l’équipe de greffe devrait être plus pertinente. Les méthodologies utilisées permettront d’évaluer précisément ces répercussions. Enfin, l’étude du parcours hospitalier un an avant greffe (2010-2015) à l’aide des données du PMSI a permis de constater un nombre élevé d’hospitalisations pré-inscription majoritairement liées à leur défaillance cardiaque et de longue durée, confirmant le caractère réfractaire de ces insuffisants cardiaques. Ce travail sera poursuivi par une étude approfondie de la consommation de soins de ces malades grâce aux données du SNDS, indispensable étape pour évaluer la prise en charge et estimer les besoins en greffe cardiaque. / Heart transplantation (HTx) is the preferred option for medically refractory advanced heart failure. Due to the small number of available grafts, current allocation policy in France, as in many other countries, is based on the severity of the candidate’s heart disease. This Ph. D thesis was designed to determine candidate and center factors associated with access to heart transplantation in France and in-hospital care pathways one year before heart transplantation using appropriate methodologies and the national hospital database. We first analyzed 1-year mortality in patients listed for HTx in France from 2010 to 2013 using competing risk models in order to distinguish patient-related predictors and the influence of allocation policy. We then distinguished the proportions explained by candidate characteristics and center factors with the persistent between-center variability on 1-year access to transplantation (2010-2014). These disparities are mediated by the severity of the candidate’s heart disease, the allocation system and listing practices rather than by transplant activity. These findings provide a new contribution to improve the heart transplant allocation scoring system in France. The study based on the nationwide administrative database overcomes a major limitation of the national transplantation registry by shedding light on the healthcare pathway of heart transplanted recipients (2010-2015) during the year prior to transplantation. These findings will be useful to assess the medical benefits and criteria for registration on the heart transplant waiting list. This study will be continued by a detailed analysis of the healthcare consumption of these patients based on French national health insurance (SNDS) data.

Objectif : identifier de nouvelles formes d’organisation et adaptations à développer en soins primaires pour améliorer la prise en charge des personnes sans chez-soi (PSCS).Méthode : recherche mixte. une première phase a exploré les ressentis des médecins généralistes (MG) sur leur place dans la prise en charge des PSCS. La seconde phase a consisté à décrire, par une revue de la littérature, les principales composantes des programmes de soins primaires prenant en charge les PSCS, et identifier les plus pertinentes. La dernière phase a exploré le vécu et les représentations des PSCS vis-à-vis des soins premiers.Résultats : les médecins généralistes relevaient la complexité des prises en charge et le besoin d’une coordination médico-psycho-sociale renforcée. Dans la littérature, la quasi-totalité des programmes prenant en charge les personnes sans chez-soi privilégiaient cette approche pluridisciplinaire coordonnée. Les caractéristiques associées à des impacts positifs pour les PSCS étaient : la spécialisation dans leur prise en charge, l’accompagnement, les approches multidisciplinaires, l’implication d’infirmières dans la prise en charge, l’intégration de services d’aide sociale, et l’engagement dans la santé communautaire. Les entretiens auprès des PSCS ont relevé l’importance des attentes relationnelles : plus qu’une réponse médicale, ils souhaitent être écoutés, considérés et compris.Conclusion : les programmes de soins primaires souhaitant prendre en charge PSCS devraient privilégier une approche pluridisciplinaire et décloisonnée des soins de santé physique, mentale, et de la prise en charge sociale de ces patients, en privilégiant une approche centrée-patient. / Aim: to identify new forms of organization and adaptations to develop in primary care to improve the care of Homeless People (HP).Method: research by mixed methods. In the first phase we explored the views of general practitioners (GPs) about how they can provide care to HP. In the second phase we led a literature review, to describe the main characteristics of the primary care programs that take care of homeless people, and to identify which could be most relevant. In the third phase, we explored the experience and views of HP about primary care.Results: GPs expressed the need to develop medical and psychosocial approach with closer relation with social workers. In the litterature, almost all homelessness programs developed a multidisciplinary approach and / or offered co-located mental health, physical health and social services. Some characteristics were associated with significant positive outcomes: tailored primary care organizations, clinic orientation, multidisciplinary team-based models which included primary care physicians and clinic nurses, integration of social support, and engagement in the community’s health. The interviews with HP showed central relational expectations of HP for their general practitioner. More than a medical response, they expected to be listened to, considered and understood.Conclusion: Primary care programs that wish to better care for HP should develop a multidisciplinary, medico-psycho-social approach. The patient-centered approach appears warranted to improve the care experience of these patients.

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Cette thèse cherche à comprendre comment les mineur.e.s isolé.e.s en situation de migration, arrivé.e.s sans représentant légal sur le territoire français, peuvent bénéficier de la protection de l’enfance. Arrivé.e.s sur la scène de l’évaluation de la minorité et de l’isolement, ces jeunes migrant.e.s sont soumis.e.s à une épreuve de crédibilité narrative, comportementale et physique : ils ou elles doivent dévoiler leurs récits, leurs corps et leurs expressions non verbales en restant à tout prix un « enfant » aux yeux de ceux qui les jugent. Plusieurs questions sont alors posées : comment se construit le jugement de l’âge ? comment se forment les décisions de classement entre les « vrais » et les « faux » mineurs ? comment les acteurs de la protection de l’enfance sont-ils amenés à mobiliser des arguments, critères et justifications qui mènent à des pratiques de « gestion migratoire » ? Pour étudier les pratiques du jugement dans ce contexte d’incertitude qu’est l’évaluation de la minorité et de l’isolement, je propose donc une analyse de la sphère interne institutionnelle. A partir d’une enquête de terrain réalisée entre octobre 2014 et novembre 2016, d’abord dans un lieu d’évaluation de la minorité et de l’isolement géré par l’association France terre d’asile en région parisienne, puis auprès des différents acteurs de la « distribution » de la protection dans différents départements parisiens, et enfin autour de deux campements urbains auto-gérés par des migrant.e.s, cette thèse interroge, en étudiant le « quotidien » de l’institution, la façon dont les mineur.e.s isolé.e.s sont jugé.e.s, étiqueté.e.s et sélectionné.e.s avant d’avoir accès – ou non – à la protection de l’enfance. / This research seeks to understand how unaccompanied migrant children, that have arrived on French territory without a legal guardian can access child protective services. Arrived on the stage of the assessment of age and isolation, these young migrants’ narrative, behavioral and physical credibility is tested. Through their narratives, physical and non-verbal expressions, these children must demonstrate to those who judge them that they are a “child”, at all costs. Consequently, several questions can be asked: How can age be judged? How are the decisions of classification between the "true" and "fake" minors taken? How are child protection actors brought to mobilize arguments, criteria and justifications which lead to practices of "migratory management "? To study the practices of judgment in this context of uncertainty, meaning the assessment of age and isolation, this dissertation offers an analysis of the internal workings of institutions. The field investigation was carried out between October 2014 and November 2016, firstly in a centre of evaluation of age and isolation managed by the association France terre d’asile in Paris region, then with the various actors in charge of “distributing" the protection in various Parisian departments, and finally in two urban camps that are self-managed by migrants. Based on this investigation and through the study of everyday life of the institution, this dissertation questions the way unaccompanied children are judged, labelled and selected before having access - or not - to child protection.

Cette thèse porte sur les difficultés d'accès aux soins dentaires dans le marché français semi-régulé. L'analyse cible la barrière financière d'accès aux soins dentaires et ainsi le rôle et le mécanisme de fixation des prix. La première partie permet de contextualiser la délivrance des soins dentaires en France et montre que la profession de chirurgiens-dentistes est particulièrement isolée dans le domaine sanitaire français. L'objet de la seconde partie est d'identifier les déterminants de l'accès aux soins dentaires. Nous montrons que le programme de prévention pour les enfants M'T'dents, entièrement gratuit, n'était utilisé que par les ménages les plus aisés et touchait peu les ménages défavorisés qui en ont le plus besoin. L'importance du support social dans l'accès aux soins est aussi affirmée dans notre seconde étude empirique. L'accès primaire aux soins dentaires des adultes présente la principale barrière d'accès. Une fois cette difficulté surmontée, les patients engagent le plus souvent les traitements suivants nécessaires, avec des niveaux de dépenses qui peuvent être importants même pour les moins aisés. À la suite de ces résultats, nous nous sommes intéressés spécifiquement au rôle du prix. Nous avons montré que plus le prix des prothèses dentaires était élevé, plus le renoncement à ces soins pour raisons financières était important. D'après nos travaux, l'intensité de la concurrence impacte négativement la fixation des prix contrairement à la solvabilité de la demande. Les prix entre concurrents sont aussi des compléments stratégiques. Ce sont autant de facteurs susceptibles d'être régulés pour lutter contre le renoncement aux soins dentaires et les inégalités sociales de santé qui en résultent. / This thesis concerns the difficulties to access dental care in the semi-regulated French market. The analysis targets the financial barrier of access to dental care and so the role and the mechanism of price setting. The first part gives the background of the French dental care delivery and shows that the profession of dental surgeons is particularly isolated in the French sanitary domain. In the second part we identify the decisive factors of the dental care access. We show that the free preventive program for the children Lov'Ur'Teeth was used only by the wealthiest and affected little the most disadvantaged households, which need it much more. The decisive impact of the social support in access to dental care is also a strong result in our second empirical study. The primary access to the dental treatment presents the main barrier of access. When people overcome this difficulty, they mostly continue the ensuing necessary treatments, that could be very expensive. Following these results, we focused in the role of the price. We showed that the more the prosthetic prices are high, the more is the renunciation for these cares. According to our works, the intensity of the competition impacts negatively the price setting, contrary to the demand's solvency. The prices between competitors are also strategic complements. That are many potential factors to be regulated to fight against the dental unmet need and the resulting social health inequalities.

Le vécu d'événements traumatiques est associé à l'obésité adulte, et cette association s'expliquerait par l'apparition de troubles alimentaire. D’autre part, il semblerait que l’exposition à une expérience traumatique soit associée à des déficits dans la régulation des émotions, eux-mêmes associés à une prévalence plus élevée de troubles alimentaires. Aussi, les capacités de pleine conscience (i.e., prendre conscience de ses pensées, émotions et sensations dans le présent et sans jugement) ont montré un intérêt croissant dans la littérature afin de proposer aux patients obèses de mieux réguler leurs émotions et ainsi leurs comportements alimentaires. Une première partie s’intéressera au rôle de l’exposition à un événement traumatique dans la régulation des conduites alimentaires de patients obèses. Cette partie est composée de deux études : l’une ayant pour objectif de vérifier les associations entre l’exposition à un événement traumatique et la perte de poids postopératoire ainsi que l’évolution des conduites alimentaires en pré- et postopératoire ; et l’autre ayant pour but d’explorer le rôle des stratégies de régulation des émotions et des capacités de pleine conscience dans la relation entre les effets psychopathologiques de l’exposition à un événement traumatique et les conduites alimentaires. Une seconde partie s’intéressera aux effets des entraînements à la pleine conscience sur les conduites alimentaires et l’activité physique de patients obèses. Cette partie est composée de trois études : une étude de cas clinique, une revue systématique et méta-analyse et un essai contrôlé randomisé (étude MindOb). Les résultats de la première partie montrent que les patients opérés d'une chirurgie bariatrique ont plus de risques de perdre moins de poids en postopératoire et d'avoir des troubles alimentaires en pré- et postopératoire lorsqu'ils ont été exposés à un événement traumatique. De plus, auprès de patients non-opérés, l'impact psychologique d'un événement traumatique, ainsi que des stratégies non-adaptatives de régulation des émotions, sont associés à de la détresse psychologique, de l'impulsivité alimentaire et des accès hyperphagiques. Les résultats de la seconde partie montrent que les interventions basées sur la pleine conscience réduisent l'impulsivité alimentaire et les accès hyperphagiques de patients obèses non-opérés. Aussi, les résultats suggèrent que les interventions basées sur la pleine conscience augmentent le niveau d'activité physique des patients obèses. Cette thèse apporte ainsi des éléments de réponse quant à l'intérêt de proposer des techniques psychothérapeutiques favorisant la régulation des émotions des patients obèses. Il semblerait qu'intervenir en préopératoire soit favorable afin d'éviter la persistance et l'apparition de troubles alimentaires. Aussi, les interventions psychothérapeutiques seraient plus efficaces si elles ciblaient les patients ayant vécu des événements traumatiques et/ou souffrant d'accès hyperphagiques. D'autre part, les interventions basées sur la pleine conscience semblent efficaces, mais la méthode d'intervention optimale est encore à identifier. Il reste à vérifier si l'intervention doit être à distance ou en présentiel, quotidienne et sur le long terme ou sur une courte période, complémentaire à un suivi médical et contextualisée aux troubles alimentaires ou plus généraliste. / Exposure to adverse life events has been associated with adult obesity, and could translate into the appearance of eating disorders. Moreover, exposure to adverse life events has been associated with emotional dysregulation, which would be in turn linked to higher prevalence of eating disorders. Furthermore, mindfulness skills (i.e., non-judgmental awareness of thoughts, emotions, and bodily sensations in the present-moment) have been the object of increased attention in the scientific literature as a means to increase emotion regulation and treat eating disorders in obese patients. The first part of this thesis studies the associations of exposure to adverse life events with eating patterns in obese patients. Two studies have been conducted in this part: the first aiming at assessing the association of exposure to adverse life events with postoperative weight-loss, as well as pre- and postoperative eating patterns; and the second aiming at exploring the role of emotion regulation strategies and mindfulness skills in the association of exposure to adverse life events and eating patterns. The second part studies the effects of mindfulness training on eating patterns and physical activity in obese patients. Three studies have been conducted in this part: a clinical case study, a systematic review and meta-analysis, and a randomized controlled trial (MindOb study). The results of the first part showed that bariatric surgery patients exposed to adverse life events are at risk of losing less weight after surgery, as well as having more dysfunctional eating patterns pre- and postoperative. Moreover, with non-operated obese patients, the results showed that the psychological impact of adverse life events and non-adaptive emotion regulation have been associated with psychological distress, impulsive eating, and binge eating. The results of the second part showed that mindfulness training decreased impulsive and binge eating in non-operated patients. Moreover, results showed that mindfulness training could also increase physical activity in these patients. This thesis highlights the need for providing obese patients with psychotherapeutic techniques increasing emotion regulation. The results suggest that pre-surgery interventions could avoid maintenance or the appearance of dysfunctional eating patterns. Moreover, psychotherapeutic interventions would be more effective in the case of patients either exposed to adverse life events or being diagnosed with binge eating disorder. However, while mindfulness training seemed effective, the optimal intervention design has yet to be identified. In fact, the questions of whether such training should be self-help or guided, daily and long-term or short-term, complementary to medical care and adapted to eating disorders or broader, must still be tested.

Les difficultés d’accès lexical, aussi appelées trouble d’accès lexical, se manifestent par une incapacité fréquente à retrouver le mot voulu pour s’exprimer. Bien que les difficultés d’accès lexical soient couramment rapportées chez les enfants vus en orthophonie, celles-ci bénéficient de peu de recherches en orthophonie. Les recherches auprès des enfants francophones ou ayant recours à des tâches discursives, comme la narration, sont encore plus rares. Cette thèse visait, dans un premier temps, à mettre à l’essai l’analyse de l’accès lexical en discours du Test of Word Finding in Discourse (German, 1991) auprès des enfants francophones d’âge scolaire. Dans un deuxième temps, cette thèse avait pour objectif 1) de mieux comprendre à quelle étape de la production de la parole se situent les difficultés d’accès lexical et 2) de déterminer quelles tâches, parmi celles les plus fréquemment utilisées pour évaluer l’accès lexical, permettent de distinguer des enfants avec et sans difficultés d’accès lexical. Pour répondre à ces objectifs, trois études distinctes ont été développées. Deux études auprès d’enfants francophones participant à des tâches de narration suggéraient que nos participant·e·s produisaient plus de manifestations pouvant être associées à des difficultés d’accès lexical, appelées caractéristiques d’accès lexical (répétitions, révisions, etc.), que celleux de l’échantillon de normalisation du Test of Word Finding in Discourse (German, 1991). Nos résultats suggèrent que la fréquence des caractéristiques d’accès lexical peut être associée au genre de l’enfant, à la langue parlée et au type de tâche (narration vs description d’images). Les résultats de la troisième étude, réalisée auprès d’enfants avec et sans difficultés d’accès lexical, suggèrent qu’en général, les difficultés d’AL impliquent un déficit sémantique, soit à développer des représentations sémantiques précises sur les mots appris. Cela rendrait ensuite ardu l’accès à ces mots. Lorsque les enfants avec difficultés d’accès lexical sont catégorisés en profils de difficultés, un profil de difficultés sémantiques et phonologiques émerge, de même que des profils intermédiaires, sans être spécifiques à des difficultés sémantiques ou phonologiques. Ces résultats concordent avec une autre étude faisant usage des analyses par profils, mais ne concordent pas avec la majorité de la littérature qui propose de catégoriser les enfants avec difficultés d’accès lexical en profils sémantiques et phonologiques. Concernant l’identification de difficultés d’accès lexical, nos résultats suggèrent qu’un questionnaire de dépistage des difficultés d’accès lexical, une tâche de définitions de mots et une tâche de dénomination sont prometteurs. Bien qu’il existe des différences significatives entre les enfants avec et sans difficultés d’accès lexical en discours, nous recommandons d’utiliser le discours pour permettre de décrire les impacts des difficultés d’accès lexical plutôt que de statuer sur leur présence. D’autres études sont nécessaires, surtout impliquant le discours, étant donnés les défis de l’évaluation en discours. / Word-finding difficulties are best described as a frequent inability to find the target words to express oneself. Although word-finding difficulties are commonly reported in children receiving speech and language services, research on these difficulties is sparse. Research with French-speaking children or including narrative tasks is even rarer. French-speaking children and for narration. This thesis aimed to test the use of the Test of Word Finding in Discourse’s analysis of word-finding behaviours with French-speaking school-aged children. This thesis also aimed 1) to better understand at which stage of speech production word-finding difficulties may arise and 2) to determine which task, among the ones frequently used to assess word-finding difficulties, can best distinguish children with and without word-finding difficulties. To this end, three distinct studies were developed. Two studies of French-speaking children participating in a narrative task suggest that our participants produce more word-finding behaviours (repetitions, word reformulations, etc.) than those from the Test of Word Finding in Discourse’s (German, 1991) normalization sample. Our results suggest that the frequency of word-finding behaviours could be associated with a child’s gender or language spoken as well as the type of task (narration vs picture description). The third study, conducted with children with and without word-finding difficulties, suggests that, in general, word-finding difficulties involve a semantic deficit, that is, difficulties developing precise semantic representations when learning new words. This would then make it hard for the child to retrieve these words. When children with word-finding difficulties were categorized into word-finding difficulties profiles, one with both semantic and phonological difficulties emerged, as well as intermediary profiles that were not specific to semantic or phonological difficulties. These results agree with another study of word-finding profiles, but not with the majority of the literature that proposes that children with word-finding difficulties can be categorized into semantic and phonological profiles. Regarding the identification of word-finding difficulties, our results indicate that a screening questionnaire for word-finding difficulties, a word definition task and a naming task are all promising tools. Although there were significant differences between children with and without word-finding difficulties in discourse, we recommend using discourse measures to describe the impacts of word-finding difficulties rather than to identify word-finding difficulties. Further studies are needed, especially ones involving discourse measures, given the challenges in using discourse in speech-language pathology.

Cette recherche vise à étudier le rôle que peuvent jouer les parajuristes et les étudiants en droit dans le processus d'accès à la justice des citoyens. Face à la crise d'accès à la justice que nous constatons, il nous apparaît pertinent d'évaluer quelles contributions peuvent fournir d'autres détenteurs de connaissances juridiques, comme les parajuristes et les étudiants en droit, dans le processus d'accès à la justice des citoyens, en complément des professionnels du droit que sont les notaires et les avocats. Afin de répondre à cette question, nous comparons la situation québécoise avec deux ressorts qui ont réformé leur système professionnel juridique afin de laisser une plus grande place aux parajuristes ou aux étudiants en droit, soit la province d'Ontario, au Canada, et l'État de Washington, aux États-Unis. Nous étudions ces deux initiatives et évaluons les impacts qu'ont eus celles-ci à la fois sur l'accès à la justice et sur la protection du public. Nous concluons qu’il serait souhaitable de s'inspirer de ces initiatives dans le contexte particulier du Québec. Nous tentons de postuler quel pourrait être l'encadrement réglementaire qui s'appliquerait, en tentant de concilier l'accès à la justice et la protection du public, assurée par les monopoles professionnels. / This research is aimed at studying the role that paralegals and law students can play in the access to justice process for the general population. Considering the access to justice crisis facing our judicial system, it seems appropriate to evaluate which contribution other people with some law training, like paralegals and law students, can have in the access to justice process, in addition with the other legal professionals, namely lawyers and notaries, in Québec. To answer that question, we compare the situation in the province of Québec with two jurisdictions that reformed their legal professional system and allowed for paralegals or law students to play a greater role in the delivery of legal services. Those jurisdictions are the province of Ontario, in Canada, and the State of Washington, in the United States of America. We study these two initiatives and evaluate the impacts they had on access to justice and on the protection of the public. We conclude that it would be a good idea to import some of those ideas in Québec’s particular context. We try to determine what a new regulatory model could look like, while trying to reconcile access to justice and public protection imperatives and considering the existing professional monopolies.

Au Canada et ailleurs dans le monde, le système judiciaire occupe une place de plus en plus importante dans la prise en charge des personnes vivant avec un trouble mental grave. Le rôle du système judiciaire comme levier d'accès aux soins est particulièrement évident dans le cas des personnes déclarées non criminellement responsables pour cause de troubles mentaux (NCR). La vaste majorité des personnes déclarées non criminellement responsables pour cause de troubles mentaux (NCRTM), formant la clientèle principale des services psycho-légaux, était déjà connue des services de santé mentale. Cela questionne la présente capacité du réseau à répondre aux comportements perturbateurs et fait ressortir la possibilité de prévenir le potentiel passage à l’acte et la trajectoire judiciaire subséquence. La présente thèse de doctorat utilise des données administratives provenant des secteurs de la santé, de la justice et de la sécurité publique pour plus de 1 000 personnes qui ont reçu un verdict de non-responsabilité criminelle au Québec. Ces données sont complétées par des entrevues qualitatives avec des parties prenantes. Ensemble, l’analyse de ce corpus de données permettent de mettre en lumière les barrières à l'accès aux soins et les interruptions de services que subissent, dans leur parcours de soins, les personnes atteintes de troubles mentaux sévères et ayant des comportements perçus comme perturbateurs ou dangereux qui les rendent susceptibles d’être judiciarisés. Le premier article décrit les tendances d’utilisation de services de santé et des réclamations de médicaments sur ordonnances dans l’année précédant une infraction qui a entraîné un verdict de NRCTM. Les résultats indiquent que – bien que des résultats antérieurs montrent que plus de 70 % des personnes NCRTM avaient déjà été en contact avec des services pour des raisons de santé mentale – moins de la moitié des personnes déclarées NCRTM avaient bénéficié d’une réelle prise en charge médicale avant l’incident. Les résultats montrent également qu’une personne sur cinq avait commis l’infraction moins d'une semaine après le contact de santé mentale le plus récent. Parmi celles qui avaient au moins une prescription pour un antipsychotique, près de la moitié ne prenaient pas d’antipsychotique au moment de l’infraction. Le deuxième article identifie les facteurs individuels et contextuels facilitants et ceux faisant obstacles à l’accès aux services de santé mentale dans la période avant le délit. Les considérations géographiques jouent un grand rôle dans la possibilité d’accéder et de recevoir les services de santé mentale spécialisés – au-delà des facteurs individuels liés aux besoins. De plus, vivre avec des proches diminue de moitié la probabilité d’aller chercher des services de santé mentale et diminue l’intensité de l’utilisation de services de santé mentale spécialisés, même en tenant compte et ajustant les modèles pour les besoins. Finalement, le troisième article repose sur l’analyse d’entretiens individuels et de groupes d’entretiens focalisés avec 16 personnes ayant de l’expérience vécue (pairs aidants, proches aidants), des praticiens et des administrateurs. Les résultats mettent en évidence comment les expériences passées de stigmatisation, de traumatisme, d'inefficacité et de discrimination au sein d'un système hospitalo-centrique influencent la capacité des utilisateurs de services et des proches aidants à chercher et à s'engager dans les soins. Les mécanismes d'accès existants en période crise, tels que l'intervention policière et les services d'urgence, sont des options inacceptables pour les utilisateurs de services et leurs aidants familiaux et sont donc souvent considérés comme des derniers recours. Par conséquent, les utilisateurs de services entrent dans le système de santé avec des besoins complexes qui sont difficiles à traiter avec les connaissances cliniques actuelles et qui résultent bien souvent en des mesures coercitives plutôt qu’axées sur le rétablissement. Les résultats peuvent être interprétés à la lumière de la stigmatisation structurelle, qui fait référence aux politiques et pratiques institutionnelles qui ont un impact négatif sur les opportunités des personnes atteintes de maladies mentales. Dans le cas présent, la stigmatisation structurelle réduit l'accès aux soins en raison d'une allocation de ressources inadéquate, d'un manque de collaboration intersectorielle et d'intégration des soins, d'attitudes et de pratiques négatives des praticiens de la santé, et d'une surutilisation d'approches coercitives. Nous proposons des stratégies pour réduire les barrières à l’accès liées au système et aux prestataires de soins. / In Canada and elsewhere, the justice system is playing an increasingly important role in the care of individuals with severe mental illness. The role of the justice system as a lever for accessing care is particularly evident in the case of individuals found not criminally responsible on account of mental disorder (NCR). The vast majority of individuals found NCR, who make up the majority of forensic mental health service users, were already known to mental health services. This raises questions about the current capacity of the mental health system to respond to disruptive behaviors and highlights the potential for preventing future justice involvement. This doctoral thesis uses administrative data from the health, justice, and public security sectors for over 1,000 individuals who received a verdict of NCR in Québec. These data are complemented by qualitative interviews with stakeholders. Together, the analysis of this data corpus highlights the barriers to accessing care and service interruptions that individuals with severe mental illness and behaviors perceived as disruptive or dangerous encounter in their care pathway, leading to the risk of judicial involvement. The first article describes trajectories in health services use and prescription drug claims in the year preceding an offense that led to a NCR verdict. The results indicate that, although previous research has shown that over 70% of NCR individuals had already been in contact with mental health services, less than half of NCR individuals had received no consistent care prior to the offense. The results also show that one in five individuals committed the offense less than a week after their most recent mental health contact. Among those who had at least one prescription for an antipsychotic, nearly half were not taking an antipsychotic at the time of the offense. The second article identifies individual and contextual factors that facilitate or hinder access to mental health services in the period prior to the offense. Geographic considerations play a major role in the possibility of accessing and receiving specialized mental health services, beyond individual factors related to needs. Additionally, living with family members decreases the likelihood of seeking mental health services by half and decreases the intensity of specialized mental health service use, even after adjusting for models based on needs. Finally, the third article is based on the analysis of individual interviews and focus groups with 16 individuals with lived experience (peer support workers, family caregivers), practitioners, and administrators. The results highlight how past experiences of stigma, trauma, inefficiency, and discrimination within a hospital-centric system influence the ability of service users and family caregivers to seek and engage with care. Existing access mechanisms during crisis periods, such as police intervention and emergency services, are unacceptable options for service users and their family caregivers and are often considered as a last resort. As a result, service users enter the healthcare system with complex needs that are difficult to address with current clinical knowledge and often result in coercive measures rather than recovery-oriented care. The results can be interpreted in light of structural stigma, which refers to institutional policies and practices that negatively impact the opportunities of people with mental illness. In this case, structural stigma reduces access to care through inadequate allocation of resources, lack of intersectoral collaboration and care integration, negative attitudes and practices of healthcare practitioners, and overreliance on coercive approaches. We propose strategies to reduce system-level and provider-level barriers to access.