Introdução: O atual estilo de vida traz consequências negativas no que se refere aos padrões dietéticos, nível de atividade física (AF), uso de tabaco e estresse psicossocial, os quais predispõem ao aumento de doenças crônicas não-transmissíveis. Dieta rica em frutas, legumes e verduras (FLV) pode atenuar os efeitos sobre o risco cardiometabólico, havendo evidências consistentes de benefícios na prevenção da obesidade, dislipidemia e diabetes tipo 2. O consumo de FLV, fontes de vitaminas e minerais essenciais para a homeostase corporal está aquém do desejado. Estes alimentos contribuem para um perfil cardiometabólico favorável, atenuando o estresse oxidativo, inflamação e resistência à insulina. Objetivo: Este estudo analisou a associação entre o consumo FLV e de certos micronutrientes com marcadores do estado oxidativo, inflamatório e de resistência à insulina em indivíduos de risco cardiometabólico. Métodos:Nesta análise transversal foram incluídos 205 participantes (65 por cento mulheres; média de idade de 54,1 anos) do Estudo de Prevenção de Diabetes do CS-Escola da FSP-USP, com pré-diabetes ou de síndrome metabólica sem diabetes. Foram submetidos a questionários e coletas de sangue. Entre as dosagens, a superóxido dismutase (SOD) e a LDL oxidada (LDLox) serviram para indicar o estado anti/pró-oxidativo. O nível de AF foi medido pela versão longa do IPAQ. Três recordatórios alimentares de 24h foram empregados para cálculo da ingestão de micronutrientes e de FLV. Três categorias de consumo de FLV consumidas foram criadas considerando-se a recomendação internacional e a ingestão de micronutrientes estratificada segundo tercis de consumo, analisados por ANOVA. Coeficiente de Pearson e regressão linear múltipla foram também empregados. Resultados: Os participantes consumiram uma média de 1800 kcal/dia e 3,7 porções/1000 kcal de FLV. Ao longo das categorias de ingestão de FLV, os valores médios de circunferência da cintura (p=0,06) e pressão arterial diastólica (p=0,05) tenderam a diminuir e adiponectina (p=0,05) a aumentar. Indivíduos no tercil mais alto de ingestão de zinco apresentaram valores mais baixos de massa gorda e HOMA-IR, enquanto as concentrações de PCR foram marginalmente significantes (p=0,06). O HOMA-IR associou-se inversamente com ingestão de zinco e magnésio em todos os modelos. Associações diretas foram encontradas entre as concentrações de SOD com ingestão de FLV, bem como de magnésio em modelos ajustados. A concentração de LDLox se associou inversamente a ingestões de magnésio, vitaminas C e E em modelos ajustados. Resultados similares foram encontrados entre a concentração de LDLox e FLV, mas perdeu a significância após ajustes. Associação direta entre LDLox e ingestão de selênio manteve-se nos modelos ajustados. Conclusão: Nosso estudo sugere que a análise do consumo de FLV e/ou de certas vitaminas e minerais, ainda que estejam abaixo dos níveis recomendados, pode ser útil para identificar estresse oxidativo e resistência à insulina. / Introduction: Current lifestyle has deleterious consequences in dietary habits, physical activity, smoking and psychosocial stress, which have predisposed to non-communicable chronic diseases. A diet rich in fruits and vegetables can attenuate the effects on cardiometabolic risk, and there is consistent evidence of its benefit on the prevention of obesity, dyslipidemia and type 2 diabetes. Worldwide the consumption of fruits and vegetables, sources of vitamins and minerals, which are essential for body homeostasis, is low. These foods contribute to a favorable cardiometabolic profile, attenuating oxidative stress, inflammation and insulin resistance. Objective: Associations between the consumption of certain micronutrients and fruits and vegetables with markers of oxidative status, inflammation and insulin resistance were examined in individuals at cardiometabolic risk. Methods: This cross-sectional analysis included 205 participants (65 per cent women, mean age 54.1 years) with pre-diabetes or with metabolic syndrome without diabetes of the Diabetes Prevention Study of the FSP-USP Health Care Unit. They were submitted to questionaires blood collection. Superoxide dismutase (SOD) and oxidized LDL (oxLDL) were used to indicate the oxidative status. The physical activity level was measured by the long version of IPAQ. Three 24-hour dietary recalls were used to calculate intake of micronutrients and of fruits and vegetables. Three categories of fruits and vegetables consumption were created taking into consideration international recommendations, and micronutrient intake were grouped according tertiles of consumption, these categories analyzed by ANOVA. Pearsons correlation coefficient and multiple linear regression were used. Results: Participants consumed a mean of 1,800 kcal per day and 3.7/1000 kcal servings of fruit and vegetables. Mean values of waist circumference (p=0.06) and diastolic blood pressure (p=0.05) tended to decrease, and adiponectin (p=0.05) to increase across the categories of fruits and vegetables intake. Individuals in the highest tertile of zinc intake showed lower values of fat mass and HOMA-IR, while CRP concentrations were marginally significant (p=0.06). HOMA-IR was inversely associated with zinc and magnesium intakes in all the models. Direct associations were found between SOD concentrations and fruits and vegetables as well as magnesium intakes in adjusted models, while oxLDL concentration was inversely associated with magnesium, vitamin C and E intakes. Similar results were found between oxLDL concentration and fruits and vegetables intake but significance disappeared after adjustments. A direct association between oxLDL and selenium intake was detected after multiple adjustments. Conclusion: Our study suggest that fruits and vegetables and/or selected vitamins and minerals intakes albeit below recommended levels may be useful to identifying oxidative stress and insulin resistance.

Introdução: Doenças crônicas não transmissíveis representam as principais morbidades da atualidade, dentre estas o diabetes mellitus (DM) tipo 2 e a depressão, as quais encontram-se frequentemente associadas. Ambas contribuem para complicações cardiovasculares e mortalidade. Há evidências de que intervenções comportamentais trazem benefícios cardiometabólicos e psicológicos. Objetivos: Para avaliar intervenção no estilo de vida, este estudo incluiu: 1) revisão sistemática e metanálise destinada a investigar os efeitos de intervenções no estilo de vida na melhora da depressão em indivíduos de risco ou com diabetes mellitus tipo 2; 2) comparação do efeito de duas intervenções no estilo de vida sobre o risco cardiometabólico e na retenção dos indivíduos ao programa; 3) análise do papel da depressão na resposta cardiometabólica às intervenções, mediada pela inflamação e; 4) avaliação do efeito residual 9 meses após término das intervenções quanto às respostas de variáveis clínicas, qualidade de vida (QV) e depressão. Métodos: Para revisão sistemática os principais bancos de dados bibliográficos foram pesquisados, sendo a meta-análise conduzida por modelos de efeito aleatório. O estudo longitudinal incluiu adultos pré-diabéticos, submetidos a 18 meses de intervenção tradicional (TRD) ou interdisciplinar com psicoeducação (INT) para mudanças em hábitos de vida, sendo os dados coletados (antropometria, pressão arterial, perfil bioquímico e marcadores de inflamação PCR, TNF-, adiponectina) no momento basal, 9 e 18 meses, bem como 9 meses após o término do acompanhamento (27 meses). Dieta foi avaliada por recordatórios de 24h, atividade física pelo Questionário Internacional de Atividade Física , depressão pelo Inventário de Beck e a QV pelo Medical Outcome Study Short Form 36 itens. Os momentos e os tipos de intervenção foram comparados por modelos lineares de efeitos mistos. Teste t Student foi aplicado para comparações entre médias, qui-quadrado para avaliar frequências e coeficientes de Pearson ou Spearman para correlações, complementados por análise de regressão múltipla. Resultados: Revisando sistematicamente o efeito na depressão de intervenções, encontrou-se na meta-análise, que em indivíduos com DM, mudanças no 10 estilo de vida reduzem significativamente os escores de depressão (SMD=-0.151; IC: - 0.253, -0.049). Entre os 183 indivíduos que compuseram nossa amostra, 46 por cento tinham sintomas depressivos, e eram predominantemente do sexo feminino, com maior adiposidade e menores escores de QV. Após 18 meses de ambas as intervenções, houve redução nos escores de depressão. Comparada à TRD, a INT provocou maior redução no consumo energético, adiposidade, níveis de pressão arterial, e maior aumento na atividade física e concentrações de adiponectina. Desistentes aos 18 meses apenas da TRD apresentaram pior perfil de saúde e maior escore de depressão, comparados aos que se mantiveram neste subgrupo. Em regressão linear múltipla, a depressão apenas nas mulheres associou-se a não melhora metabólica ao longo de 18 meses e tal associação não foi mediada pela inflamação. Aos 27 meses, apenas a adiposidade diferiu entre as intervenções. A QV e depressão mantiveram-se com melhora aos 27 meses em ambas. Discussão: 1) A metanálise sugere que intervenções no estilo de vida para manejar o DM são efetivas na melhora da depressão. É essencial que este grupo de risco seja rastreado regularmente. 2) Intervenção interdisciplinar com abordagem psicoeducativa mostrou-se útil em atenuar o risco cardiometabólico e na retenção de indivíduos com pior perfil de saúde. 3) Presença de depressão pode predizer menor chance de melhora no perfil cardiometabólico em longo prazo, particularmente entre as mulheres. Maior atenção ao diagnóstico e manejo da depressão deve ser dada a este subgrupo de maior risco. 4) Intervenção interdisciplinar melhorou a QV e reduziu depressão, bem como manteve o peso dos participantes após 9 meses da interrupção do programa, contribuindo para melhora continuada das condições de saúde biopsicossociais. Conclusão: Em geral, intervenção no estilo de vida é eficaz para melhorar o perfil metabólico e depressão, além de ser capaz de manter em tratamento indivíduos com pior estado de saúde. Não se pode comprovar ou afastar que a inflamação media tais benefícios. Esta estratégia é promissora para motivar indivíduos de maior risco na adoção de hábitos saudáveis em longo prazo. Profissionais da saúde e gestores de políticas públicas devem conhecer os efeitos deletérios da depressão no manejo de indivíduos de risco cardiometabólico. Diagnóstico e tratamento da depressão devem contribuir para otimizar o tratamento de distúrbios cardiometabólicos. / Introduction: Nowadays non-communicable chronic diseases, such as diabetes mellitus and depression, are major public health problems worldwide. These conditions are commonly associated and contribute to cardiovascular complications and mortality. Previous studies showed that motivational interviews may improve cardiometabolic and psychological aspects. Objectives: In order to assess lifestyle intervention this study includes: 1) Systematic review and meta-analysis to verify effect of lifestyle interventions on depression; 2) to compare effects of two lifestyle interventions in the cardiometabolic risk and in retention of at-risk individuals; 3) to analyze influence of depression in cardiometabolic response to interventions mediated by inflammation and, 4) to assess residual effect at 9 months after completion of interventions according to clinical variables, quality of life and depression. Methods: In the systematic review major bibliographic databases were searched. Meta-analysis was conducted by random-effects model. The effect of method, duration, and frequency of the interventions were determined via subgroup analyses. Our longitudinal study includes prediabetic adults, submitted to one of two lifestyle interventions (TRD:Traditional or INT:Interdisciplinary). Data were collected (anthropometry, blood pressure, biochemical profile and inflammation markers CRP, TNF-, adiponectin) at baseline, 9th and 18th month, as well as 9 months after completion of interventions (observational phase). Diet was evaluated by 24h recalls and physical activity by IPAQ. Depression was measured by Beck Inventory and quality of life (QOL) by SF-36. Linear mixed-models were applied for longitudinal analysis. Student t-test was used to compare means and chi-square for frequencies. Pearson coefficient was used to select variables for multiple regression analysis. Results: Through systematic review and meta-analysis, we found that lifestyle interventions to manage diabetes reduce depression scores (SMD= -0.151; IC: -0.253, -0.049). Among 183 individuals, 46 per cent had depression, 12 mostly women, with greater adiposity and lower QOL scores. After 18 months of both interventions, depression scores were reduced. Compared to TRD, the INT had greater reductions in energy intake, adiposity, blood pressure levels, likewise higher adiponectin and physical activity levels. Only in the TRD individuals who dropped out showed worse health profile and increased depression scores, compared to those who non dropped out. In multiple regressions, depression in women increased the chances of non-improvement in blood pressure and glucose levels. This association was not mediated by inflammation. In the observational phase, adiposity, but not other parameters, differed between groups over time. QOL and depression were maintained improved with both interventions. Discussion: 1) This meta-analysis suggests that lifestyle interventions intended to manage DM were effective in improving depression. Regular screening for depression is essential for this at-risk subset; 2) The interdisciplinary psychoeducation-based intervention proved to be useful for reducing cardiometabolic risk profile, and improving retention of individuals with worse profile. This approach represents a feasible strategy for motivating at-risk individuals to adopt a long-term healthy lifestyle; 3) Depression predicted a lower chance of improving long-term cardiometabolic risk, particularly in women. We suggest that screening and management of depression as part of lifestyle interventions can potentially improve cardiometabolic responses. 4) Interdisciplinary intervention improved QOL and reduced depression scores, as well as maintained weight loss 9 months after interruption of intervention, which may contributes to the sustained improvement. Conclusion: In general, interdisciplinary intervention was effective to improve cardiometabolic risk and depression, likewise to retain individuals with worse health status. It was not found benefits mediated by inflammation reduction. This strategy may motivate individuals at high risk to adopt healthier life habits. Health professionals must be aware about deleterious effects of depression to manage individuals at risk. Diagnosis and treatment of depression may contribute to optimize treatments of cardiometabolic diseases.

Cardiovascular disease is the leading cause of death in the world, in Brazil it is main manifestation is coronary artery disease. The lifestyle and dietary pattern seem to be the main determinants of the manifestation of cardiometabolic risk factors for cardiovascular disease and diabetes. Given this situation, the aim of this study was to evaluate the effect of the Programa Alimentar Brasileiro Cardioprotetor (Brazilian Cardioprotective Nutritional Program) in food intake and cardiometabolic risk components, abdominal obesity, hyperglycemia, hypertension, hypertriglyceridemia and reduced serum high-density lipoprotein. This was a randomized, dietary intervention trial, based on reducing nutrient density favorable to cardiovascular diseases: calories, saturated fat, sodium and cholesterol. Control group (n=31) and intervention group (n=27) were homogeneous in relation to sociodemographic, clinical, anthropometric and biochemical characteristics. Intervention group with a nutritionist follow up reduced consumption of calories, total fat, saturated fat, trans fat and sodium. The control group with food guidance to nurses and pharmacists no change in food intake. The effect of the nutritional program on cardiometabolic risk after the intervention was observed in reducing fasting glucose levels by comparing the intervention and control groups. The other parameters of cardiometabolic risk were not statistically significant. Hyperglycemia reduction in the intervention group using a multivariate analysis adjusted for use of hypoglycemic drug, gender and age was 40% by decreasing abdominal obesity in 3,90cm (r² = 0.474, β = 0.654, p = 0.007), weight and BMI also explained the reduction in serum glucose by 17% and 0.07%, respectively. The Brazilian Nutritional Programme effect was in reducing the consumption of lipids and sodium, with metabolic consequences in the reduction of hyperglycemia and evolution of anthropometric parameters. Indicating that improving the diet in chronic patients is a slow process because it involves changes in lifestyle. / As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morte no mundo, no Brasil a sua principal manifestação é a doença arterial coronariana. O estilo de vida e o padrão dietético parecem ser os principais determinantes da manifestação de fatores de risco cardiometabólico para as doenças cardiovasculares e diabetes. Diante dessa situação o objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito do Programa Alimentar Brasileiro Cardioprotetor em pacientes cardiovasculares sobre o consumo alimentar e os componentes do risco cardiometabólico: obesidade abdominal, hiperglicemia, hipertensão arterial sistêmica, hipertrigliceridemia e redução da lipoproteína de alta densidade sérica. Realizou-se um ensaio clínico randomizado de intervenção dietética, baseada na redução da densidade de nutrientes que predispõem às doenças cardiovasculares: calorias, gorduras saturadas, colesterol e sódio. Os grupos controle (n=31) e intervenção (n=27) eram homogêneos, na admissão, em relação às características sociodemográficas, clínicas, antropométricas e bioquímicas. No grupo intervenção com acompanhamento de nutricionista, foram reduzidos o consumo de calorias totais, gordura total, saturada, ácido graxos trans, e sódio. O grupo controle com orientação alimentar de enfermeiro e farmacêutico não apresentou alterações no consumo alimentar. O efeito do programa alimentar no risco cardiometabólico após a intervenção foi observado na redução da glicemia de jejum, comparando os grupos intervenção e controle. Os demais parâmetros do risco cardiometabólico não foram estatisticamente significativos. Em análise de regressão multivariada, ajustada por uso de hipoglicemiante, sexo e idade, a redução de 3,90 cm de CC, obtida após 12 meses de seguimento, determinou a diminuição de 2,535 mg/dL na glicemia, 44% da redução alcançada após 12 meses de intervenção dietética (r²=0,474, β=0,654, p=0,007), peso e IMC também explicaram a redução da glicemia sérica em 17% e 0,07%, respectivamente. Os fatores de risco cardiometabólico do grupo controle mantiveram-se iguais ao momento basal. O Programa Alimentar Brasileiro apresentou efeito significativo na redução do consumo de lipídeos e sódio, com consequência metabólica na diminuição da hiperglicemia e evolução dos parâmetros antropométricos. Indicando que melhorar a dieta em pacientes crônicos é um processo lento por envolver mudanças no estilo de vida.

Fundação de Apoio a Pesquisa e à Inovação Tecnológica do Estado de Sergipe - FAPITEC/SE / INTRODUCTION: Carbohydrate restriction have been currently pointed as the main strategy for weight loss and improvement of cardiometabolic health. However, it is not elucidated its real effect over cardiometabolic risk factors, due to the different levels of restriction and specially when associated with regular exercise practice. OBJECTIVE: This study aimed to propose a protocol of intervention for healthy weight loss and to evaluate its effect over the metabolic risk factors of overweight individuals. METHODS: The present study was a Randomized Controlled Trial of 12 weeks, with nutritional monitoring and diet with low carbohydrate (L-CHO – 100 g/d) or adequate carbohydrate (A-CHO – 250 g/d) amounts, associated to high intensity intermittent (HIIT) or continuous exercises. The study began with 106 overweight subjects, of wich 57 were allocated to the continuous exercise group and 49 were allocated to the HIIT group, distributed into two groups, according to the amount of carbohydrate. The subjects were assessed for weight, height, abdominal and hip circumference, in the baseline (M0) and after 12 weeks (M1). Thirty one volunteers ended the intervention in the HIIT group and their datum were analized for cardiometabolic risk factors changes after the intervention, based on their lipid markers, insulin and glucose levels. For the statistical analysis were apllyied two-way ANOVA with Bonferroni post-hoc and p<0,05 was considered significant. RESULTS: Both groups showed improvements in the antropometric variables. Regarding cardiometabolic risk factors, it was observed that there was an improvement for both groups, however, a significant increase in HDL-c was observed only in the A-CHO group (53,3 mg/dl – 60,1 mg/dl), while the LDL-c similarly decreased in both groups (A-CHO: 121,8 mg/dl – 97,4 mg/dl; R-CHO: 112,7 mg/dl – 94,9 mg/dl). A significant reduction in the number of risk factors associated with metabolic syndrome was observed, but the reduction in the prevalence of metabolically unhealthy individuals was more expressive among individuals in the A-CHO group. CONCLUSION: Thereby, It is concluded that both diets applied were efficient to guarantee improvement of body composition and weight loss. In addition, both diet strategies may be efficient to promote improvements in cardiometabolic risk parameters. However, the improvement in the protective factor (HDL) and the final risk classification indicated the adequacy of carbohydrates as the best strategy associated with caloric restriction and HIIT. / INTRODUÇÃO: Atualmente, uma das principais estratégias aplicadas para redução ponderal e melhora da condição cardiometabólica é a restrição de carboidratos da dieta. Porém, ainda não se encontra totalmente elucidado o real efeito desta restrição sobre a condição cardiometabólica, devido aos diversos níveis de restrição e principalmente quando se trata da associação com a prática de exercício físico de alta intensidade. OBJETIVO: Propor um protocolo de intervenção para perda de peso saudável e avaliar o seu efeito sobre os marcadores do risco cardiometabólico de indivíduos com excesso de peso. METODOLOGIA: Trata-se de um ensaio clínico controlado randomizado desenvolvido em 12 semanas de acompanhamento nutricional com dieta com baixo teor de carboidratos (R-CHO – 100 g/d) ou teor adequado deste nutriente (A-CHO – 250 g/d) associado ao treinamento intermitente (HIIT) ou contínuo. Iniciaram o estudo 106 indivíduos com excesso de peso, destes, 57 foram alocados no grupo de treinamento contínuo e 49 foram alocados no grupo HIIT, distribuidos em dois subgrupos, de acordo com o teor de carboidratos da dieta. Os indivíduos foram avaliados no período pré-intervenção (M0) e ao final das 12 semanas (M1). Foram aferidos peso, estatura, circunferências abdominal e do quadril. Para o artigo II desta dissertação, foram considerados os dados dos 49 voluntários alocados no grupo HIIT, onde finalizaram a intervenção 31 indivíduos. Este artigo propõe a avaliação do efeito da intervenção com dieta R-CHO e HIIT sobre o risco cardiometabólico dos participantes, avaliado com base nos marcadores lipidêmicos, insulinêmicos e glicêmicos. Para análise estatística foi aplicado o teste ANOVA two-way com post-hoc de Bonferroni, considerando significativo os valores de p<0,05. RESULTADOS: Ambos os grupos apresentaram melhora significativa das variáveis antropométricas. Já com relação aos marcadores de risco cardiometabólico, observou-se que houve melhora para ambos os grupos, no entanto, o aumento significativo do HDL-c foi observado apenas no grupo A-CHO (de 53,3 mg/dl para 60,1 mg/dl), enquanto que o LDL-c reduziu significativamente em ambos os grupos (A-CHO: de 121,8 mg/dl para 97,4 mg/dl; R-CHO: de 112,7 mg/dl para 94,9 mg/dl). Observou-se redução significativa do número de fatores de risco associados ao risco cardiometabólico, porém a redução da prevalência de indivíduos metabolicamente não saudáveis foi mais expressiva entre os indivíduos do grupo A-CHO (24,3%). CONCLUSÃO: Conclui-se que ambas as dietas foram eficientes na melhora da composição corporal e perda de peso. Ambas estratégias dietéticas podem ser eficientes para promover melhorias dos marcadores de risco cardiometabólico, porém, o aumento no fator de proteção (HDL) e na classificação final do risco apontou a adequação de carboidratos na dieta como melhor estratégia associada à restrição calórica e HIIT.

Introdução: Baixo nível de atividade física (AF) associado ao alto consumo energético contribuíram para transição nutricional no Brasil. Estilo de vida saudável reverte em benefícios cardiometabólicos. Considerando que estado inflamatório subclínico media os danos ao sistema cardiovascular, é possível que hábitos de vida saudáveis melhorem os fatores de risco, via atenuação da inflamação. Instrumentos padronizados para medir qualidade da dieta e AF estão disponíveis, mas não estudos locais avaliando a relação destes fatores entre si com base nestes instrumentos, ou examinando suas associações com estado inflamatório e perfil lipídico. Objetivos: Este estudo avaliou a associação entre a versão brasileira do Healthy Eating Index (B-HEI) e nível de AF e destes com marcadores inflamatórios, índice de resistência à insulina e variáveis lipídicas em indivíduos com alto risco cardiometabólico. Métodos: Nesta análise transversal foram incluídos 204 participantes (64,7 por cento mulheres; média de idade de 54,1 anos) de Estudo de Prevenção de Diabetes do CSEscola da FSP-USP, com pré-diabetes ou de síndrome metabólica sem diabetes. Foram realizados questionários e coletas de sangue. Foram utilizados três recordatórios alimentares de 24h para obtenção do B-HEI. O nível de AF foi medido pela versão longa do IPAQ, sendo determinada a AF no lazer, na locomoção, AF total e tempo de TV. Coeficiente de Spearman foi empregado para testar correlações. Para avaliar a relação entre o B-HEI e AF e dos tercis destas variáveis com marcadores inflamatórios e HOMA-IR foi usada ANOVA. Para avaliar associações independentes do B-HEI, tendo como variáveis dependentes parâmetros lipídicos, inflamatórios ou HOMA-IR, usou-se regressão linear múltipla e, para associações independentes da AF como as mesmas variáveis, usou-se regressão logística, sendo obtidos odds ratios (OR) e p de tendência. Resultados: Nos tercis do B-HEI, o nível de AF não diferiu; à medida que melhorava a qualidade da dieta houve tendência à redução do tempo de TV (21,4±11,6; 20,5±11,5; 16,8±10,4 h/sem; p=0,09). Na regressão linear, a circunferência abdominal associou-se inversamente aos escores de B-HEI, mantendo-se marginalmente significante após ajuste para idade e sexo. No mesmo modelo, proteína C reativa associou-se negativamente ao índice (p=0.02). Concentrações de adiponectina apresentaram significância marginal na análise sem ajustes (p=0.06). Estratificando-se indivíduos segundo a duração de AF na locomoção, lazer e total, indivíduos mais ativos (150 min/ sem) apresentaram menores medidas antropométricas, mas apenas para AF no lazer a tendência de redução foi significante. O perfil lipídico melhorou à medida que aumentou o nível de AF. Concentrações de interleucina-6 diminuíram com o aumento das durações de AF no lazer e total (p de tendência = 0,02 e 0,03, respectivamente), enquanto as de adiponectina tenderam a aumentar nos estratos mais ativos apenas para AF no lazer (p de tendência = 0,03). A tendência de hipercolesterolemia aumentou significantemente à medida que reduziu a duração de AF no lazer. Valores elevados da razão Apo B/Apo A foram inversamente associados com AF na locomoção, lazer e total. Foi observado aumento significante da OR de resistência à insulina entre categorias de AF no lazer (p de tendência = 0,04). Não foram observadas associações de qualquer domínio de AF com proteína C-reativa. Conclusões: Nossos dados não apoiam a hipótese de que boa qualidade da dieta e prática de AF estejam associadas. Reforçou-se a esperada associação de perfil cardiometabólico mais favorável com a prática de AF, mas não a da dieta de melhor qualidade medida pelo B-HEI / Background: Low physical activity (PA) level and high energy intake contributed to nutrition transition in Brazil. A healthy lifestyle reverts in cardiometabolic benefits. Considering that subclinical inflammatory status mediates damages to the cardiovascular system, healthy life habits may improve risk factors via attenuation of inflammation. Standardized tools to measure quality of diet and PA are available but not local studies assessing the relationship of these factors based on those tools, or examining their associations with inflammatory status and lipid profile. Objectives: This study evaluated the association between the Brazilian version of the Healthy Eating Index (B-HEI) and total, leisure and transportation PA level, and between those with inflammatory markers, insulin resistance index and lipids in individuals at high cardiometabolic risk. Methods: In this cross-sectional analysis, 204 participants (64.7 per cent women; mean age of 54.1 years) of the Study on Prevention of Diabetes from the FSP-USP School Health Center, with prediabetes or metabolic syndrome without diabetes were included. They were submitted to questionnaires and blood sample collections. 24-h food recalls were used to assess the B-HEI and PA was measured by the long version of the IPAQ. Spearman coefficient was employed to test correlations and ANOVA to analyze the association between the B-HEI and PA, and between the tertiles of these variables with inflammatory markers and HOMA-IR. Multiple linear regression was used to test independent associations of B-HEI, taking lipids, inflammatory markers and HOMA-IR as dependent variables. Logistic regression was used to test independent associations of PA with the same variables, and odds ratios (OR) and p for trend were obtained. Results: Across the B-HEI tertiles PA did not differ. However, as the quality of diet improves TV time decreases (21.4±11.6, 20.5±11.5, 16.8±10.4 h/week p=0.09). In linear regression analysis, abdominal circumference was inversely associated with BHEI, maintaining borderline significance after adjustment for age and sex. Creactive protein was shown to be inversely associated with the index (p=0.02). Adiponectin concentrations had borderline significance with B-HEI in crude analysis but not after adjustments (p=0.06). Stratifying according to the duration of transportation, leisure-time and total PA, the most active subset (150 min/week) showed lower anthropometric measurements, but only for leisure PA the tendency to decreasing values was significant. Lipid profile improved as PA levels increased. Interleukin-6 concentrations decreased as total and leisure PA increased (p for trend = 0.02 and 0.03, respectively), while adiponectin tended to increase in more active subsets only for PA at leisure time (p for trend = 0.03). Tendency for hypercholesterolemia increased significantly as leisure PA duration decreased. High Apo B/Apo A ratio was inversely associated with transportation, leisure and total PA. Significant increase in adjusted OR for insulin resistance from the category of highest to the lowest leisure PA was found (p for trend = 0.04) but statistical significance disappeared when adjusted for BMI. For increased C-reactive protein concentration, no significant association with any PA domain was observed. Conclusion: Our data do not support the hypothesis that good diet quality and PA practice were associated. The expected association of more favorable cardiometabolic profile with PA practice but not with better quality of diet was reinforced

Introdução: Mudanças na alimentação e atividade física das populações elevaram a incidência de doenças crônicas não-transmissíveis associadas à adiposidade corporal. Este quadro contribui para mortalidade cardiovascular, motivando iniciativas em saúde pública visando à prevenção. Há evidências de que populações que consomem a dieta mediterrânea apresentam menor mortalidade por todas as causas, inclusive cardiovasculares. Os benefícios desta dieta, rica em fibras, gorduras insaturadas e polifenóis, parecem decorrer da atenuação da inflamação, envolvida na gênese de doenças cardiometabólicas. Objetivo: Este estudo investigou os efeitos da modificação de uma refeição diária, o desjejum, de forma a incluir alimentos mediterrâneos, sobre o metabolismo lipídico, glicídico, inflamação subclínica e expressão de genes inflamatórios. Métodos: Foi um ensaio clínico cruzado com duração total de 10 semanas, incluindo 80 adultos com excesso de peso, não-diabéticos. Os participantes passaram por 2 intervenções de 4 semanas no desjejum, com wash-out de 2 semanas entre elas. Os desjejuns, brasileiro e modificado, foram isocalóricos, diferindo quanto ao conteúdo de fibras e tipos de ácidos graxos. Antes e após cada intervenção foi realizado teste de sobrecarga de gorduras (FTT) com refeição rica em gorduras (saturadas e insaturadas MUFA e PUFA, dependendo da intervenção) e coletas sanguíneas seriadas até 240 minutos para determinação de glicose, insulina, lípides e marcadores inflamatórios. Foram também analisadas as expressões de genes inflamatórios, antes e após cada intervenção. Para comparar as respostas às intervenções foram usados teste t de Student ou os correspondentes não-paramétricos e ANOVA para medidas repetidas. Para as expressões dos genes foi utilizado o método delta ct e a expressão relativa calculada tendo como base valores de jejum e pré-intervenção. Valor de p <0,05 foi considerado significante. Resultados: No Artigo 1 (Modification in a single meal is sufficient to provoke benefits in inflammatory responses of individuals at low-tomoderate cardiometabolic risk), o FTT com desjejum brasileiro comparada ao modificado provocou maiores concentrações de IL-6 e IL-8, e esta resposta se acentuou após intervenção. As concentrações de selectina E, TNF-, IFN-, IL-10 e IL-17 se elevaram apenas após intervenção brasileira. No Artigo 2 (Inflammatory and metabolic response to dietary intervention differs among individuals at distinct cardiometabolic risk levels), a intervenção com desjejum modificado reduziu (p<0.05) a circunferência da cintura e pressão arterial e aumentou as concentrações de HDL. Indivíduos com síndrome metabólica melhoraram fatores clássicos (pressão arterial e glicemia, além de apolipoproteína B) após desjejum modificado, enquanto aqueles sem a síndrome melhoraram marcadores inflamatórios. O Artigo 3 (Comparison of inflammatory genes expression and their circulating products after short-term fatty acids interventions in humans) mostrou que o FTT com desjejum rico em gordura saturada induziu maior expressão pós-prandial de IL-1 quando comparado ao rico em insaturadas, antes e após as intervenções. Houve tendência à maior expressão de IFN- e IL-6 após intervenção com desjejum brasileiro. Na metanálise do Artigo 4 (Impact of the content of fatty acids of oral fat tolerance tests on postprandial triglyceridemia: systematic review and meta-analysis) foram incluídos 18 estudos buscando comparar as respostas dos triglicérides a ácidos graxos saturados e insaturados. Verificou-se que após 8 horas de refeição rica em MUFA há menor trigliceridemia. As menores concentrações observadas após ingestão de PUFA em relação à de saturados não atingiu significância. Conclusões: Pequenas modificações na dieta podem, em período relativamente curto, promover benefícios ao perfil de risco cardiometabólico. Tais benefícios foram evidentes em parâmetros clínicos habituais e reforçados pelos efeitos na expressão de genes inflamatórios e em marcadores circulantes. Vislumbra-se potencial de aceitação da introdução de componentes da dieta mediterrânea em população não-mediterrânea como a brasileira, o que poderia melhorar o perfil de risco cardiometabólico no longo prazo. / Introduction: Changes in dietary pattern and physical activity of populations have elevated the incidence of chronic non-communicable diseases associated with increased adiposity. Evidence has shown that populations consuming Mediterranean diets have lower mortality from all causes, including cardiovascular diseases. The benefits of this diet rich in fiber and unsaturated fats, derived in part on the effects of these nutrients on inflammatory condition that triggers cardiometabolic diseases. Objective: This study investigated the effects of changing a meal of Brazilian menu, the breakfast, in order to approximate it to the Mediterranean pattern on lipid and glucose metabolism, subclinical inflammation and also on the expression of inflammatory genes. Methods: This study was a crossover trial lasting a total of 10 weeks, including 80 overweight adults, nondiabetic without drug treatment for dyslipidemia. Participants who met the inclusion criteria underwent two 4-week interventions in breakfast, with wash-out of two weeks between them. The breakfasts (Brazilian and modified) were isocaloric, differing according to fiber and types of fatty acids contents. Before and after each intervention, fat tolerance tests with meals rich in fat (saturated and unsaturated depending on the intervention) were perfomed, with blood sample collections for glucose, insulin, lipids and inflammatory markers up to 240 minutes. Also, expression of inflammatory genes before and after each intervention was analyzed. To compare the acute and sub-acute responses to interventions were used Student t test or the corresponding nonparametric test and ANOVA for repeated measures. For expression of the genes, delta CT method was used and the relative expression calculated based on fasting and pre-intervention values. P value <0.05 was considered significant. Results: In Article 1 (Modification in a single meal is sufficient to provoke benefits in inflammatory responses of Individuals at low-to-moderate cardiometabolic risk), we observed higher IL-6 and IL- 8 concentrations after ingestion of the Brazilian FTT compared with the modified one, whose elevations were even more pronounced after the intervention period. Higher concentrations of E-selectin, TNF-, IFN-, IL-10 and IL-17 were found at fasting and in postprandial state only after the Brazilian intervention. In Article 2 (Inflammatory and metabolic response to dietary intervention Differs Among Individuals at distinct cardiometabolic risk levels), the intervention with the modified breakfast decreased waist circumference and blood pressure and increased the concentrations HDL (p <0.05). Participants with metabolic syndrome showed improvements in traditional risk factors (blood pressure and plasma glucose and apolipoprotein B) whit the modified breakfast, while those without the syndrome improved inflammatory markers. Article 3 (Comparison of inflammatory gene expression and their circulating products after short-term interventions fatty acids in humans) showed that the Brazilian FTT induced higher expression of IL-1 compared to the modified one, before and after the interventions. A tendency for higher postprandial expression of IFN- and increased IL-6 expression after intervention with Brazilian breakfast were also detected. In the meta-analysis of Article 4 (Impact of the content of fatty acids in oral fat tolerance tests on postprandial triglyceridemia: systematic review and metaanalysis) a total of 18 studies were included. When comparing the triglycerides responses to saturated and unsaturated fatty acids, lower areas under the curve with the meals rich in MUFA were observed. Postprandial triglyceridemia after PUFA was lower, but not significantly different from meals rich in saturated fat. Conclusions: Small changes in diet are able to induce benefits in cardiometabolic risk profile in a relatively short period. Such benefits are seen in routine clinical parameters, which are compatible with the favorable effects on the expression of inflammatory genes and circulating biomarkers. There is a potential acceptance of introducing components of the Mediterranean diet in non-Mediterranean populations like Brazil, which could improve the cardiometabolic risk profile in the long term.

O Diâmetro Abdominal Sagital (DAS) é uma medida antropométrica relacionada com a gordura visceral e empregada para avaliar a obesidade abdominal, uma variável associada à síndrome metabólica. Sua utilização é indicada na prática clínica para avaliação de risco cardiometabólico em adolescentes obesos. OBJETIVO: Verificar a concordância entre o DAS e a circunferência abdominal (CA) na avaliação da obesidade central e sua associação com os critérios da Síndrome Metabólica e HOMA-IR em adolescentes obesos. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Estudo de corte transversal constituído por 83 adolescentes obesos entre 14 e 18 anos, (46 do sexo feminino e 37 do sexo masculino) matriculados no Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, nos ambulatórios das Unidades de Endocrinologia Pediátrica e de Adolescentes. Foram submetidos a avaliações antropométricas (IMC, Escore Z do IMC, percentual de gordura corporal, circunferência abdominal, diâmetro abdominal sagital), laboratoriais (HDL-c, triglicérides (TG), glicemia (GLIS) e insulina para o cálculo do HOMA-IR) e de pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD), utilizadas para classificação dos critérios da SM. RESULTADOS: Todos os adolescentes apresentaram valores elevados de IMC (36,9±6,7 kg/m2), Z-IMC (+3,27±0,94) e 91,6% da casuística tiveram valores alterados no percentual de gordura corporal (41,4% para o grupo feminino e 36% para o grupo masculino), confirmando a obesidade grave do grupo. Considerando o percentil >=90 do Center for Disease Control and Prevention (CDC), no National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 2011-2014), 85,5% dos adolescentes apresentaram valores elevados de CA (117,7 ± 14,7) e 89,2% valores alterados no DAS (26,9±3,7). Quanto às variáveis laboratoriais, 32,5% dos pacientes apresentaram diminuição de HDL-c e níveis aumentados de: TG (10,8%); GLIS (3,6%); PAS (32,5%,); PAD (21,7%) e HOMA-IR (79,5%), considerando toda a amostra. De acordo com os critérios utilizados pelo International Diabetes Federation, 27,7% da casuística apresentou SM. O DAS demonstrou estar significantemente correlacionado com as variáveis PAS (r=0,489 p < 0,001), PAD(r=0,277 p 0,011) e HOMA-IR (r=0,462 p < 0,001) nos grupos geral, feminino, masculino, com e sem SM. A correlação encontrada entre as medidas do DAS e CA no grupo geral e feminino foi de r = 0,91 (p 0,000) e, no grupo masculino, de r = 0,93 (p 0,000). A concordância entre a CA e o DAS é significante (Kappa k = 0.511; p < 0,001). Nos grupos geral, feminino e masculino com SM, a concordância é mais expressiva (Kappa k = 1,00; p < 0,001.). Esses resultados mostram que os adolescentes apresentavam risco cardiometabólico aumentado e expressiva obesidade central, identificada pelo DAS e CA, apesar de 73,5% deles estarem medicados. O DAS oferece vantagem metodológica na sua mensuração. CONCLUSÕES: Nas condições deste estudo, conclui-se que: as medidas antropométricas CA e DAS se equivalem para o grupo de adolescentes avaliados na classificação da SM; O DAS é preditor de PAS, PAD e HOMA-IR e forte indicador de risco cardiometabólico em adolescentes obesos / The sagittal abdominal diameter (SAD) is an anthropometric measure related to visceral fat and used to evaluate abdominal obesity, a variable associated with the metabolic syndrome. Studies have suggested its employment in the clinical practice for estimating cardiometabolic risk of obese adolescents. OBJECTIVE: To verify the concordance between SAD and abdominal circumference in the assessment of central obesity and its association with the Metabolic Syndrome cluster and with HOMA-IR in obese adolescents. CASUISTICS AND METHODS: In a cross-sectional study, 83 obese adolescents between 14 and 18 years (46 females and 37males) with body mass index (BMI) of 36.9 ± 6.7 kg/m2, followed at the Pediatric Endocrinology Unit and at the Adolescent Unit of the Children\'s Institute, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo were submitted to anthropometric (BMI, BMI Z Score, body fat percentage, abdominal circumference, sagittal abdominal diameter), laboratory (HDL-c, triglycerides, glycemia and insulin for calculating HOMA-IR) and systolic and diastolic blood pressure assessments aimed for classification of metabolic syndrome. Previous consentment was given by all patients and their families. RESULTS: All adolescents presented elevated BMI and Z-BMI, and high body fat percentage was displayed by 91.6% of the patients (41.4% for the female group and 36% for the male group), confirming severe obesity. Considering the >= 90 percentile cut-off values as provided by the Anthropometric Reference Data for Children and Adults: United States 2011-2014 for abdominal circumference and SAD, 85.5% of the patients presented high abdominal circumference values (117.7±14.7) and 89.2% presented elevated values of SAD (26.9±3.7). With regard to laboratory variables, 32.5% of the patients displayed decreased HDL-c and increased values of: triglycerides (10.8%); glycemia (3.6%); systolic blood pressure (32.5%); diastolic blood pressure (21.7%) and HOMA-IR (79.5%). According to the criteria of the International Diabetes Federation (IDF), 27.7% of patients presented metabolic syndrome. SAD was significantly correlated with systolic (r=0.489 p < 0.001) and diastolic (r=0.277 p 0.011) blood pressures and HOMA-IR (r=0.462 p < 0.001) in the general, female and male groups, with and without metabolic syndrome. The correlation between SAD and abdominal circumference in the general and female groups was r = 0.91(p 0.000) and in the male group was r = 0.93 (p 0.000). The concordance between SAD and abdominal circumference was significant (Kappa coefficient k = 0.511; p < 0.001). In the general, male and female groups with metabolic syndrome, the concordance was more expressive (Kappa coefficient; k = 1.00 and p < 0.001). These results show that the adolescents presented increased cardiometabolic risk and significant central obesity identified by SAD and abdominal circumference although 73.5% of the studied patients were maintained under medication for clinical metabolic syndrome symptoms. SAD displayed methodological advantages concerning its measurement. CONCLUSIONS: Under the conditions of this study, it is concluded that: the anthropometric measurements of SAD and abdominal circumference are equivalent for metabolic syndrome classification of the studied adolescents; that SAD is a predictor of systolic and diastolic blood pressures and HOMA-IR and is a strong indicator of cardiometabolic risk in obese adolescents

O Diâmetro Abdominal Sagital (DAS) é uma medida antropométrica relacionada com a gordura visceral e empregada para avaliar a obesidade abdominal, uma variável associada à síndrome metabólica. Sua utilização é indicada na prática clínica para avaliação de risco cardiometabólico em adolescentes obesos. OBJETIVO: Verificar a concordância entre o DAS e a circunferência abdominal (CA) na avaliação da obesidade central e sua associação com os critérios da Síndrome Metabólica e HOMA-IR em adolescentes obesos. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Estudo de corte transversal constituído por 83 adolescentes obesos entre 14 e 18 anos, (46 do sexo feminino e 37 do sexo masculino) matriculados no Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, nos ambulatórios das Unidades de Endocrinologia Pediátrica e de Adolescentes. Foram submetidos a avaliações antropométricas (IMC, Escore Z do IMC, percentual de gordura corporal, circunferência abdominal, diâmetro abdominal sagital), laboratoriais (HDL-c, triglicérides (TG), glicemia (GLIS) e insulina para o cálculo do HOMA-IR) e de pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD), utilizadas para classificação dos critérios da SM. RESULTADOS: Todos os adolescentes apresentaram valores elevados de IMC (36,9±6,7 kg/m2), Z-IMC (+3,27±0,94) e 91,6% da casuística tiveram valores alterados no percentual de gordura corporal (41,4% para o grupo feminino e 36% para o grupo masculino), confirmando a obesidade grave do grupo. Considerando o percentil >=90 do Center for Disease Control and Prevention (CDC), no National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 2011-2014), 85,5% dos adolescentes apresentaram valores elevados de CA (117,7 ± 14,7) e 89,2% valores alterados no DAS (26,9±3,7). Quanto às variáveis laboratoriais, 32,5% dos pacientes apresentaram diminuição de HDL-c e níveis aumentados de: TG (10,8%); GLIS (3,6%); PAS (32,5%,); PAD (21,7%) e HOMA-IR (79,5%), considerando toda a amostra. De acordo com os critérios utilizados pelo International Diabetes Federation, 27,7% da casuística apresentou SM. O DAS demonstrou estar significantemente correlacionado com as variáveis PAS (r=0,489 p < 0,001), PAD(r=0,277 p 0,011) e HOMA-IR (r=0,462 p < 0,001) nos grupos geral, feminino, masculino, com e sem SM. A correlação encontrada entre as medidas do DAS e CA no grupo geral e feminino foi de r = 0,91 (p 0,000) e, no grupo masculino, de r = 0,93 (p 0,000). A concordância entre a CA e o DAS é significante (Kappa k = 0.511; p < 0,001). Nos grupos geral, feminino e masculino com SM, a concordância é mais expressiva (Kappa k = 1,00; p < 0,001.). Esses resultados mostram que os adolescentes apresentavam risco cardiometabólico aumentado e expressiva obesidade central, identificada pelo DAS e CA, apesar de 73,5% deles estarem medicados. O DAS oferece vantagem metodológica na sua mensuração. CONCLUSÕES: Nas condições deste estudo, conclui-se que: as medidas antropométricas CA e DAS se equivalem para o grupo de adolescentes avaliados na classificação da SM; O DAS é preditor de PAS, PAD e HOMA-IR e forte indicador de risco cardiometabólico em adolescentes obesos / The sagittal abdominal diameter (SAD) is an anthropometric measure related to visceral fat and used to evaluate abdominal obesity, a variable associated with the metabolic syndrome. Studies have suggested its employment in the clinical practice for estimating cardiometabolic risk of obese adolescents. OBJECTIVE: To verify the concordance between SAD and abdominal circumference in the assessment of central obesity and its association with the Metabolic Syndrome cluster and with HOMA-IR in obese adolescents. CASUISTICS AND METHODS: In a cross-sectional study, 83 obese adolescents between 14 and 18 years (46 females and 37males) with body mass index (BMI) of 36.9 ± 6.7 kg/m2, followed at the Pediatric Endocrinology Unit and at the Adolescent Unit of the Children\'s Institute, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo were submitted to anthropometric (BMI, BMI Z Score, body fat percentage, abdominal circumference, sagittal abdominal diameter), laboratory (HDL-c, triglycerides, glycemia and insulin for calculating HOMA-IR) and systolic and diastolic blood pressure assessments aimed for classification of metabolic syndrome. Previous consentment was given by all patients and their families. RESULTS: All adolescents presented elevated BMI and Z-BMI, and high body fat percentage was displayed by 91.6% of the patients (41.4% for the female group and 36% for the male group), confirming severe obesity. Considering the >= 90 percentile cut-off values as provided by the Anthropometric Reference Data for Children and Adults: United States 2011-2014 for abdominal circumference and SAD, 85.5% of the patients presented high abdominal circumference values (117.7±14.7) and 89.2% presented elevated values of SAD (26.9±3.7). With regard to laboratory variables, 32.5% of the patients displayed decreased HDL-c and increased values of: triglycerides (10.8%); glycemia (3.6%); systolic blood pressure (32.5%); diastolic blood pressure (21.7%) and HOMA-IR (79.5%). According to the criteria of the International Diabetes Federation (IDF), 27.7% of patients presented metabolic syndrome. SAD was significantly correlated with systolic (r=0.489 p < 0.001) and diastolic (r=0.277 p 0.011) blood pressures and HOMA-IR (r=0.462 p < 0.001) in the general, female and male groups, with and without metabolic syndrome. The correlation between SAD and abdominal circumference in the general and female groups was r = 0.91(p 0.000) and in the male group was r = 0.93 (p 0.000). The concordance between SAD and abdominal circumference was significant (Kappa coefficient k = 0.511; p < 0.001). In the general, male and female groups with metabolic syndrome, the concordance was more expressive (Kappa coefficient; k = 1.00 and p < 0.001). These results show that the adolescents presented increased cardiometabolic risk and significant central obesity identified by SAD and abdominal circumference although 73.5% of the studied patients were maintained under medication for clinical metabolic syndrome symptoms. SAD displayed methodological advantages concerning its measurement. CONCLUSIONS: Under the conditions of this study, it is concluded that: the anthropometric measurements of SAD and abdominal circumference are equivalent for metabolic syndrome classification of the studied adolescents; that SAD is a predictor of systolic and diastolic blood pressures and HOMA-IR and is a strong indicator of cardiometabolic risk in obese adolescents