INTRODUÇÃO: A prótese biliar endoscópica é aceita em todo o mundo como a primeira escolha de tratamento paliativo na obstrução biliar maligna. Atualmente ainda persistem dois tipos de materiais utilizados em sua confecção: plástico e metal. Consequentemente, muitas dúvidas surgem quanto a qual deles é o mais benéfico para o paciente. Esta revisão reúne as informações disponíveis da mais alta qualidade sobre estes dois tipos de prótese, fornecendo informações em relação à disfunção, complicação, taxas de reintervenção, custos, sobrevida e tempo de permeabilidade; e pretende ajudar a lidar com a prática clínica nos dias de hoje. OBJETIVO: Analisar, através de metanálise, os benefícios de dois tipos de próteses na obstrução biliar maligna inoperável. MÉTODOS: Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados (RCT) foi conduzida, com a última atualização em março de 2015, utilizando EMBASE, CINAHL (EBSCO), Medline, Lilacs / Centro (BVS), Scopus, o CAPES (Brasil), e literatura cinzenta. As informações dos estudos selecionados foram extraídas tendo em vista seis desfechos: primariamente disfunção, taxas de reintervenção e complicações; e, secundariamente, custos, sobrevivência e tempo de permeabilidade. Os dados sobre as características dos participantes do RCT, critérios de inclusão e exclusão e tipos de próteses também foram extraídos. Os vieses foram avaliados principalmente através da escala de Jadad. Esta metanálise foi registrada no banco de dados PROSPERO pelo número CRD42014015078. A análise do risco absoluto dos resultados foi realizada utilizando o software RevMan 5, calculando as diferenças de risco (RD) de variáveis dicotômicas e média das diferenças (MD) de variáveis contínuas. Os dados sobre a RD e MD para cada desfecho primário foram calculados utilizando o teste de Mantel-Haenszel e a inconsistência foi avaliada com o teste Qui-quadrado (Chi2) e o método de Higgins (I2). A análise de sensibilidade foi realizada com a retirada de estudos discrepantes e a utilização do efeito aleatório. O teste t de Student foi utilizado para a comparação das médias aritméticas ponderadas, em relação aos desfechos secundários. RESULTADOS: Inicialmente foram identificados 3660 estudos; 3539 foram excluídos por título ou resumo, enquanto 121 estudos foram totalmente avaliados e foram excluídos, principalmente por não comparar próteses metálicas (SEMS) e próteses plásticas (PS), levando a treze RCT selecionados e 1133 indivíduos metanálise. A média de idade foi de 69,5 anos, e o câncer mais comum foi de via biliar (proximal) e pancreático (distal). O diâmetro de SEMS mais utilizado foi de 10 mm (30 Fr) e o diâmetro de PS mais utilizado foi de 10 Fr. Na metanálise, SEMS tiveram menor disfunção global em comparação com PS (21,6% versus 46,8% p < 0,00001) e menos reintervenções (21,6% versus 56,6% p < 0,00001), sem diferença nas complicações (13,7% versus 15,9% p = 0,16). Na análise secundária, a taxa média de sobrevida foi maior no grupo SEMS (182 contra 150 dias - p < 0,0001), com um período maior de permeabilidade (250 contra 124 dias - p < 0,0001) e um custo semelhante por paciente, embora menor no grupo SEMS (4.193,98 contra 4.728,65 Euros - p < 0,0985). CONCLUSÃO: SEMS estão associados com menor disfunção, menores taxas de reintervenção, melhor sobrevida e maior tempo de permeabilidade. Complicações e custos não apresentaram diferença / INTRODUCTION: Endoscopic stenting is accepted worldwide as the first choice palliative treatment for malignant biliary obstruction. There are still two types of materials currently being used, which are plastic and metal. Therefore, many doubts are raised as to which one is the most beneficial to the patient. This review gathers the highest quality information available about these two types of stent, giving information in regards to dysfunction, complication, reintervention rates, costs, survival, and patency time; and intends to help handle clinical practice nowadays. OBJECTIVE: To analyze through meta-analyses the benefits of two types of stents in the inoperable malignant biliary obstruction. METHODS: A systematic review of randomized clinical trials (RCT) was conducted, with the last update on March 2015, using EMBASE, CINAHL (EBSCO), MEDLINE, LILACS/CENTRAL (BVS), SCOPUS, CAPES (Brazil), and gray literature. Information of the selected studies was extracted in sight of six outcomes: primarily regarding dysfunction, reintervention and complication rates; and secondarily costs, survival, and patency time. The data about characteristics of trial participants, inclusion and exclusion criteria and types of stents were also extracted. The biases were mainly assessed through the Jadad scale. This meta-analysis was registered in the PROSPERO database by the number CRD42014015078. The analysis of the absolute risk of the outcomes was performed using the software RevMan 5, by computing risk differences (RD) of dichotomous variables and mean differences (MD) of continuous variables. Data on RD and MD for each primary outcome were calculated using the Mantel-Haenszel test and inconsistency was qualified and reported in Chisquared (Chi2) and the Higgins method (I2). Sensitivity analysis was performed withdrawing discrepant studies and using random effect. Student\'s t-test was used for the comparison of weighted arithmetic means regarding secondary outcomes. RESULTS: Initial searching identified 3660 studies; 3539 were excluded through title or abstract, while 121 studies were fully assessed and were excluded mainly because they did not compare Self Expanding Metal Stents (SEMS) and Plastic Stents (PS), leading to thirteen RCT selected and 1133 subjects meta-analyzed. The mean age was 69.5 years old, that were affected mostly by bile duct (proximal) and pancreatic tumors (distal). The preferred SEMS diameter used was the 10 mm (30 Fr) and the preferred PS diameter used was 10 Fr. In the meta-analysis, SEMS had lower overall stent dysfunction compared to PS (21.6% versus 46.8% p < 0.00001) and fewer reintervention (21.6% versus 56.6% p < 0.00001), with no difference in complications (13.7% versus 15.9% p=0.16). In the secondary analysis, the mean survival rate was higher in the SEMS group (182 versus 150 days - p < 0.0001), with a higher patency period (250 versus 124 days - p < 0.0001) and a similar cost per patient, although lower in the SEMS group (4193.98 versus 4728.65 Euros - p < 0.0985). CONCLUSION: SEMS are associated with lower stent dysfunction, lower reintervention rates, better survival, and higher patency time. Complications and costs do not show difference

A perfuração gástrica por endoscopia é a consequência de alguns de seus procedimentos, e atualmente, com o advento das cirurgias endoscópicas translumenais por orifícios naturais, um meio de manipulação dos órgãos abdominais. Esse é o motivo pelo qual os endoscopistas estão procurando um reparo endoscópico seguro. O objetivo foi avaliar a factibilidade e os resultados do fechamento da abertura gástrica similar àquelas realizadas nos procedimentos cirúrgicos endoscópicos translumenais por orifícios naturais utilizando-se o T-Tag associado à câmara plástica protetora. Sob anestesia geral, dez porcos Landrace foram submetidos a uma perfuração gástrica calibrada em 18 mm de diâmetro. A abertura foi fechada pelo novo método apresentado, composto de fios cirúrgicos conectados em uma âncora metálica (T-Tag) posicionados pela parede gástrica através de uma agulha. Uma câmara protetora plástica foi adaptada à extremidade distal do endoscópio para proteger os órgãos abdominais adjacentes da punção da agulha fora do estômago. Seis dispositivos T-Tag foram posicionados na maioria dos casos e os fios atados com um apertador de nó metálico endoscópico formando três pontos de sutura. O teste de vazamento foi realizado com uma pinça endoscópica e distensão da câmara gástrica com ar. Os animais receberam líquidos no mesmo dia do procedimento. Uma dose de antibiótico diária por dois dias foi administrada. Nenhuma complicação foi detectada no período pós-operatório. Um mês depois, a endoscopia revelou a presença de cicatriz em todos os animais, e a maioria apresentava materiais da sutura aderidos à superfície mucosa da região. A região do antro gástrico apresentava poucas aderências identificadas na laparotomia realizada no mesmo momento. O reparo endoscópico utilizando o T-Tag e a câmara protetora plástica é factível, fácil de ser realizada e seguro. São necessários estudos adicionais para mostrar o real valor desse tipo de procedimento / The endoscopic gastric perforation is a consequence of some endoscopic procedures and now a way to manage abdominal organs. This is the reason why endoscopists are studying a safe endoscopic repair. The objective was to evaluate feasibility and results of the gastric opening closure similar to those performed in natural orifice translumenal endoscopic surgery procedures using T-Tag associated with the plastic protection chamber. Ten Landrace pigs underwent a gastric perforation of 1.8 cm in diameter under general anesthesia. The opening was repaired with stitch assembled in a T-Tag anchor placed through the gastric wall with a needle. A plastic transparent chamber, adapted to the endoscope tip protected the abdominal organs from the needle puncture outside the stomach. Six T-Tags were placed in most cases and the stitches were tied with a metallic tie-knot, forming three sutures. The leakage test was performed with a forceps and by air distention. The animals received liquids in the same operative day. One daily shot antibiotic during two days was used. No complication was detected in the postoperative course. One month later the endoscopy revealed a scar in all animals, and the majority of these with suture material. The antral anterior gastric wall was clear with few adhesions in the laparotomy performed in the same time. The endoscopic repair using T-Tag and a protector chamber is feasible, easy to perform and safe. Further studies are needed to show the real value of this kind of procedure

Introdução: Descrita em 1983 e de sólida aplicação clínica, o impacto da microcirurgia endoscópica transanal (TEM) sobre a função anorretal permanece pouco conhecido. Os objetivos do presente estudo foram avaliar o impacto da TEM na função anorretal conforme avaliações clínicas (Wexner score) e funcional (manometria anorretal) antes e após a cirurgia. Método: Prospectivamente, 23 pacientes consecutivos com lesões retais foram operados com o uso do equipamento TEO® (Karl Storz, Tuttlingen, Alemanha). Para todos os pacientes, o valor do escore de Wexner foi obtido antes e após a cirurgia (7, 30 e 90 dias), e a eletromanometria anorretal foi realizada antes da cirurgia e também no pós-operatório (30 e 90 dias). Resultados: Quatorze pacientes eram homens. A idade média foi 53,7 (24-81) anos. A distância média da lesão à linha pectínea foi de 7 (2-15) cm. A histopatologia revelou adenoma em 14 (61%), tumor neuroendócrino em 5 (21,7%), carcinoma invasivo em 3 (13%) e pólipo hiperplásico em 1 (4,3%) caso. A duração média do seguimento pós-operatório foi de 5 (3-7) meses. O escore de Wexner foi significativamente menor aos 30 dias em comparação com 7 dias (Wilcoxon, p = 0,03). A capacidade retal foi significativamente menor aos 30 dias após a cirurgia e recuperada aos 90 dias após a cirurgia (ANOVA, p = 0,04). Conclusões: Após TEM, um impacto modesto na função anorretal pode ser observado. O comprometimento transitório resulta de perda de capacidade retal e não por comprometimento dos esfíncteres anais cessando completamente 90 dias após a cirurgia. Em última análise, não conseguimos detectar um impacto na qualidade de vida após TEM / Background: The impact of transanal endoscopic microsurgery (TEM) on anorectal function remains poorly available, particularly when considering that the technique involves undertaking full- or partial-thickness excision of the rectal wall. Moreover, in spite of wide adoption of TEM, its impact on quality of life remains unknown since most evidence derives from retrospective studies. Objective: The objectives of the present study were to evaluate the impact of TEM on sphincter function determined by clinical (Wexner score), functional (anorectal manometry), and quality of life (FIQL) evaluations conducted before and after surgery. Design: prospective, observational, single-center, 23 consecutive patients with rectal lesions underwent were operated on using the TEO® equipment (Karl Storz, Tuttlingen, Germany). Wexner and FIQL scores were obtained before and after surgery (7 days, 30 days and 90 days postoperatively). Anorectal manometry was obtained before surgery, and postoperatively after 30 and 90 days. Main Outcome Measures: Wexner and FIQL scores; anorectal manometry results. Results: Fourteen patients were men. Mean age was 53.7 (24-81) yrs. Mean distance from the lesion to the dentate line was 7 (2-15) cm. A full- thickness resection was undertaken in 18 (78.3%) cases. Histopathology revealed adenoma in 14 (61%), neuroendocrine tumor in 5 (21.7%), invasive carcinoma in 3 (13%), and hyperplastic polyp in 1 (4.3%) case. Postoperative rectal wound separation occurred in 2 patients and 1 patient developed atrial fibrillation. The mean duration of postoperative follow-up was 5 (3-7) months. Overall, Wexner score significantly declined between postoperative days 7 and 30 (Wilcoxon, p = 0.03). Rectal compliance exhibited significant decline 30 days after surgery and recovery at 90 days after surgery (ANOVA, p = 0.04). It was not possible to measure any difference in the FIQL results before and after surgery. Limitations: small sample size; limited follow-up. Conclusions: Following TEM, a modest impact on anorectal function could be confirmed. Interestingly, anorectal function impairment after surgery was not due to sphincter dysfunction, but resulted from loss of rectal compliance. Ultimately, we could not detect a significant impact on quality of life after TEM

Made available in DSpace on 2015-07-22T20:50:46Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2011-05-25 / Stanich P. Relevância dos aspectos nutricionais na sobrevida de pacientes com Doença do Neurônio Motor. São Paulo; 2001. [Tese de Doutorado- Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo]. Objetivos. Avaliar o efeito dos aspectos nutricionais na sobrevida de pacientes com Doença do Neurônio Motor (DNM) e apresentar as variáveis preditivas para a indicação de terapia nutricional enteral, por gastrostomia endoscópica percutânea (GEP). Material e Métodos. Foi um estudo longitudinal tipo coorte retrospectiva, de 2000 a 2008, e a casuística constituída por 128 pacientes com DNM. Variáveis clínicas, nutricionais e respiratórias foram analisadas. As análises foram conduzidas adotando-se a sobrevida como variável dependente. A sobrevida foi avaliada pela Curva de Kaplain - Meier. As variáveis que apresentaram nível de significância de 20% (p< 0,20) foram selecionadas para o modelo de regressão proporcional de Cox. Resultados. Cento e onze pacientes realizaram a gastrostomia, sendo 59 com a forma apendicular (ELA) e 52 com a forma bulbar (PBP). A desnutrição estava presente em 32% da população antes da GEP, com maior frequência nos pacientes com ELA. O tempo de sobrevida após a GEP foi de 11 meses para os pacientes com PBP e 16 meses para ELA (p< 0,05). As variáveis associadas à sobrevida foram: precocidade na indicação da GEP; redução de CVF %, idade e IMC antes da GEP (hazard ratio de 0, 254 e p = 0, 007) para os pacientes com ELA e exclusão da alimentação por via oral e traqueostomia (hazard ratio de 0, 345 e p= 0, 014) para os pacientes com PBP. Ao final do modelo as variáveis mais associadas com a sobrevida foram precocidade na indicação de GEP, exclusão da alimentação por via oral, para os pacientes com PBP e estado nutricional antes da GEP para os pacientes com ELA. Conclusões. A inserção precoce de gastrostomia endoscópica percutânea, a partir do momento diagnóstico, foi fator protetor para a sobrevida dos pacientes. A desnutrição foi fator prognóstico ruim, especialmente para os pacientes com ELA. Vigilância nutricional durante a evolução da doença pode melhorar os resultados quando o objetivo é aumentar a sobrevida de pacientes com DNM/ELA. / Aims. To evaluate the effect of nutrition on survival of patients with Motor Neurone Disease (MND) and present the predictor variables for indications of nutritional therapy, percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Methods. It was a retrospective longitudinal cohort study, from 2000 to 2008, and the sample consisted of 128 patients with MND. The variables investigated were clinical, nutritional and respiratory were analysed. Analyses were conducted by adopting the survival as the dependent variable. The survival curve was evaluated by Kaplain - Meier. The variables that had a significance level of 20% (p <0.20) were selected for the proportional regression model of Cox. Results. One hundred and eleven patients underwent gastrostomy, and 59 limb onset (ALS) and 52 with bulbar onset (PBP). Malnutrition was present in 32% of the population before PEG, most frequently in patients with limb onset. The survival time after PEG was 10.5 months for patients with PBP and 16 months for ALS (p <0.05). Variables associated with survival were: early indication in the PEG, for ALS and PBP; reduction of FVC% and BMI before PEG (hazard ratio of 0, 254, p = 0, 007) for patients with limb onset and exclusion of oral feeding and tracheostomy (hazard ratio of 0, 345, p = 0, 014) for patients with bulbar onset. Conclusions. Early insertion of percutaneous endoscopic gastrostomy, from the time diagnosis was a protective factor for patient survival. Malnutrition was a bad prognostic factor, especially for patients with limb onset. Nutritional surveillance for disease progression may improve results when the goal is to increase the survival of patients with MND / ALS. / TEDE / BV UNIFESP: Teses e dissertações

A perfuração gástrica por endoscopia é a consequência de alguns de seus procedimentos, e atualmente, com o advento das cirurgias endoscópicas translumenais por orifícios naturais, um meio de manipulação dos órgãos abdominais. Esse é o motivo pelo qual os endoscopistas estão procurando um reparo endoscópico seguro. O objetivo foi avaliar a factibilidade e os resultados do fechamento da abertura gástrica similar àquelas realizadas nos procedimentos cirúrgicos endoscópicos translumenais por orifícios naturais utilizando-se o T-Tag associado à câmara plástica protetora. Sob anestesia geral, dez porcos Landrace foram submetidos a uma perfuração gástrica calibrada em 18 mm de diâmetro. A abertura foi fechada pelo novo método apresentado, composto de fios cirúrgicos conectados em uma âncora metálica (T-Tag) posicionados pela parede gástrica através de uma agulha. Uma câmara protetora plástica foi adaptada à extremidade distal do endoscópio para proteger os órgãos abdominais adjacentes da punção da agulha fora do estômago. Seis dispositivos T-Tag foram posicionados na maioria dos casos e os fios atados com um apertador de nó metálico endoscópico formando três pontos de sutura. O teste de vazamento foi realizado com uma pinça endoscópica e distensão da câmara gástrica com ar. Os animais receberam líquidos no mesmo dia do procedimento. Uma dose de antibiótico diária por dois dias foi administrada. Nenhuma complicação foi detectada no período pós-operatório. Um mês depois, a endoscopia revelou a presença de cicatriz em todos os animais, e a maioria apresentava materiais da sutura aderidos à superfície mucosa da região. A região do antro gástrico apresentava poucas aderências identificadas na laparotomia realizada no mesmo momento. O reparo endoscópico utilizando o T-Tag e a câmara protetora plástica é factível, fácil de ser realizada e seguro. São necessários estudos adicionais para mostrar o real valor desse tipo de procedimento / The endoscopic gastric perforation is a consequence of some endoscopic procedures and now a way to manage abdominal organs. This is the reason why endoscopists are studying a safe endoscopic repair. The objective was to evaluate feasibility and results of the gastric opening closure similar to those performed in natural orifice translumenal endoscopic surgery procedures using T-Tag associated with the plastic protection chamber. Ten Landrace pigs underwent a gastric perforation of 1.8 cm in diameter under general anesthesia. The opening was repaired with stitch assembled in a T-Tag anchor placed through the gastric wall with a needle. A plastic transparent chamber, adapted to the endoscope tip protected the abdominal organs from the needle puncture outside the stomach. Six T-Tags were placed in most cases and the stitches were tied with a metallic tie-knot, forming three sutures. The leakage test was performed with a forceps and by air distention. The animals received liquids in the same operative day. One daily shot antibiotic during two days was used. No complication was detected in the postoperative course. One month later the endoscopy revealed a scar in all animals, and the majority of these with suture material. The antral anterior gastric wall was clear with few adhesions in the laparotomy performed in the same time. The endoscopic repair using T-Tag and a protector chamber is feasible, easy to perform and safe. Further studies are needed to show the real value of this kind of procedure

Introdução: Descrita em 1983 e de sólida aplicação clínica, o impacto da microcirurgia endoscópica transanal (TEM) sobre a função anorretal permanece pouco conhecido. Os objetivos do presente estudo foram avaliar o impacto da TEM na função anorretal conforme avaliações clínicas (Wexner score) e funcional (manometria anorretal) antes e após a cirurgia. Método: Prospectivamente, 23 pacientes consecutivos com lesões retais foram operados com o uso do equipamento TEO® (Karl Storz, Tuttlingen, Alemanha). Para todos os pacientes, o valor do escore de Wexner foi obtido antes e após a cirurgia (7, 30 e 90 dias), e a eletromanometria anorretal foi realizada antes da cirurgia e também no pós-operatório (30 e 90 dias). Resultados: Quatorze pacientes eram homens. A idade média foi 53,7 (24-81) anos. A distância média da lesão à linha pectínea foi de 7 (2-15) cm. A histopatologia revelou adenoma em 14 (61%), tumor neuroendócrino em 5 (21,7%), carcinoma invasivo em 3 (13%) e pólipo hiperplásico em 1 (4,3%) caso. A duração média do seguimento pós-operatório foi de 5 (3-7) meses. O escore de Wexner foi significativamente menor aos 30 dias em comparação com 7 dias (Wilcoxon, p = 0,03). A capacidade retal foi significativamente menor aos 30 dias após a cirurgia e recuperada aos 90 dias após a cirurgia (ANOVA, p = 0,04). Conclusões: Após TEM, um impacto modesto na função anorretal pode ser observado. O comprometimento transitório resulta de perda de capacidade retal e não por comprometimento dos esfíncteres anais cessando completamente 90 dias após a cirurgia. Em última análise, não conseguimos detectar um impacto na qualidade de vida após TEM / Background: The impact of transanal endoscopic microsurgery (TEM) on anorectal function remains poorly available, particularly when considering that the technique involves undertaking full- or partial-thickness excision of the rectal wall. Moreover, in spite of wide adoption of TEM, its impact on quality of life remains unknown since most evidence derives from retrospective studies. Objective: The objectives of the present study were to evaluate the impact of TEM on sphincter function determined by clinical (Wexner score), functional (anorectal manometry), and quality of life (FIQL) evaluations conducted before and after surgery. Design: prospective, observational, single-center, 23 consecutive patients with rectal lesions underwent were operated on using the TEO® equipment (Karl Storz, Tuttlingen, Germany). Wexner and FIQL scores were obtained before and after surgery (7 days, 30 days and 90 days postoperatively). Anorectal manometry was obtained before surgery, and postoperatively after 30 and 90 days. Main Outcome Measures: Wexner and FIQL scores; anorectal manometry results. Results: Fourteen patients were men. Mean age was 53.7 (24-81) yrs. Mean distance from the lesion to the dentate line was 7 (2-15) cm. A full- thickness resection was undertaken in 18 (78.3%) cases. Histopathology revealed adenoma in 14 (61%), neuroendocrine tumor in 5 (21.7%), invasive carcinoma in 3 (13%), and hyperplastic polyp in 1 (4.3%) case. Postoperative rectal wound separation occurred in 2 patients and 1 patient developed atrial fibrillation. The mean duration of postoperative follow-up was 5 (3-7) months. Overall, Wexner score significantly declined between postoperative days 7 and 30 (Wilcoxon, p = 0.03). Rectal compliance exhibited significant decline 30 days after surgery and recovery at 90 days after surgery (ANOVA, p = 0.04). It was not possible to measure any difference in the FIQL results before and after surgery. Limitations: small sample size; limited follow-up. Conclusions: Following TEM, a modest impact on anorectal function could be confirmed. Interestingly, anorectal function impairment after surgery was not due to sphincter dysfunction, but resulted from loss of rectal compliance. Ultimately, we could not detect a significant impact on quality of life after TEM

INTRODUÇÃO. Durante a última década, os avanços tecnológicos, o maior domínio da anatomia e das técnicas operatórias e de reconstrução da base do crânio por via endonasal propiciaram a expansão da cirurgia endoscópica para além dos limites da sela túrcica. O acesso transpterigóideo é uma etapa comum ao acesso as fossas cranianas média e posterior, e o conhecimento da anatomia endoscópica da artéria carótida interna (ACI) é um ponto fundamental e comum a estes acessos. OBJETIVO. Descrever a anatomia endoscópica relacionada ao acesso transpterigóideo e da ACI utilizando um modelo anatômico em cabeças cadavéricas frescas procurando definir os parâmetros seguintes: reparos anatômicos do acesso endoscópico a região supra e infrapetrosa, os limites para exposição endoscópica da ACI, os reparos anatômicos para localização dos seus segmentos lacerum, petroso e parafaríngeo. MÉTODOS. Foi realizado estudo anatômico em 20 espécimes (10 cabeças) de cadáveres frescos. As cabeças foram previamente preparadas com a injeção intravascular de silicone corado para enaltecer as estruturas vasculares (ACI, artéria maxilar e seus ramos e seio cavernoso). Em todos os casos foi realizado o acesso transpterigóideo às regiões supra e infrapetrosa, assim como a fossa infratemporal, e a dissecção endoscópica da ACI. RESULTADOS. A injeção de silicone corado no sistema arterial e venoso proporcionou modelo anatômico adequado para dissecção e documentação do acesso transpterigóideo assim como dos diferentes segmentos da ACI. A dissecção por etapas proporcionou exposição adequada da ACI do seu segmento cavernoso ao parafaríngeo distal. O acesso transpterigóideo forneceu exposição adequada do segmento lacerum da ACI e região suprapetrosa e seus principais reparos anatômicos foram o nervo vidiano, nervos maxilar e mandibular (V2, V3) e gânglio de Gasser. A exposição caudal da ACI (segmentos petroso e parafaríngeo) e região infrapetrosa requer maxilectomia medial para exposição e remoção de todo o processo pterigóideo, seguida pela ressecção da tuba auditiva e do tecido fibrocartilaginoso do forame lacerum. Os principais reparos anatômicos desta etapa foram a tuba auditiva e V3. CONCLUSÃO. Durante o acesso endoscópico à região suprapetrosa, o nervo vidiano, os ramos maxilar e mandibular do nervo trigêmeo (V2 e V3) e o gânglio de Gasser são reparos anatômicos para localização da artéria carótida interna e fossa craniana média. Durante o acesso endoscópico à região infrapetrosa, o tecido fibrocartilaginoso do forame lacerum, a tuba auditiva e o nervo mandibular (V3) são reparos anatômicos para identificação da artéria carótida interna. O acesso endoscópico endonasal por etapas permite acesso à artéria carótida interna extracraniana desde o segmento cavernoso até seu segmento parafaríngeo inferiormente ao nível do assoalho da cavidade nasal. O reparo anatômico para localização do segmento lacerum e porção horizontal do segmento petroso da ACI é o nervo vidiano; para as porções petrosa horizontal junto ao joelho posterior e canal carotídeo os reparos anatômicos são o nervo mandibular (V3), forame oval, tecido fibrocartilaginoso do forame lacerum e a tuba auditiva; para o segmento parafaríngeo os reparos anatômicos são o tronco posterior do nervo mandibular (V3) e a tuba auditiva / INTRODUCTION. During the last decade, the technological advances, the mastery of the anatomy and operative techniques and skull base reconstruction using endonasal approaches have propelled endoscopic surgery for beyond the limits of sella turcica. The transpterygoid approach is a common step of the endoscopic approach to the middle and posterior cranial fossa and knowledge of the endoscopic anatomy of the internal carotid artery (ICA) is a common and paramount point to these approaches. OBJECTIVE. Describe the endoscopic anatomy related to the transpterygoid approach and ICA using an anatomical model with fresh human cadaveric heads to define: anatomical landmarks related to the endoscopic supra and infrapetrous areas approach, limits for endoscopic exposure of the ICA, anatomical endoscopic landmarks to lacerum, petrous and parapharyngeal ICA segments. METHODS. An anatomical study was performed using 20 specimens (10 heads) of fresh cadaveric heads. The heads were previously prepared with the injection of colored silicone to enhance the vascular structures (ICA, maxillary artery and its branches and cavernous sinus). In all cases we performed the transpterygoid approach to the supra and infrapetrous areas, as well as the infratemporal fossa, and the endoscopic dissection of the ICA. RESULTS. The injection of colored silicone in the arterial and venous system provided an adequate anatomical model for dissection and documentation of the transpterygoid approach as well as the different segments of the ICA. A stepwise dissection provided adequate exposure of the ICA from its cavernous to the distal parapharyngeal segment. The transpterygoid approach provided adequate exposure of the lacerum segment of the ICA and suprapetrous area and the landmarks were the vidian nerve, maxillary and mandibular nerves (V2, V3) and the Gasserian ganglion. Exposure of the caudal ICA (petrous and parapharyngeal) and the infrapetrous area required a medial maxillectomy for exposure and resection of the entire pterygoid process, followed by the Eustachian tube and the fibrocartilaginous tissue of the foramen lacerum. The main anatomical landmarks to this step were V3 and the Eustachian tube. CONCLUSION. During the endoscopic approach to the suprapetrous area, the vidian nerve, the maxillary and mandibular divisions of the trigeminal nerve (V2, V3) and the Gasserian ganglion are the anatomical landmarks to the internal carotid artery and middle cranial fossa. During the endoscopic approach to the infrapetrous area, the fibrocartilaginous tissue of the foramen lacerum, the Eustachian tube and V3 are the landmarks to the internal carotid artery. A stepwise endoscopic endonasal approach provided access to the extracranial internal carotid artery from its cavernous to the parapharyngeal segment down to the level of the nasal fossa floor. The anatomical landmark to the lacerum and horizontal petrous segments of the internal carotid artery is the vidian nerve; to the horizontal petrous segment before the posterior bend and carotid canal, the anatomical landmarks are the mandibular nerve (V3), foramen ovale, fibrocartilaginous tissue of the foramen lacerum and the Eustachian tube; to the parapharyngeal segment, the anatomical landmarks are the posterior trunk of the mandibular nerve (V3) and the Eustachian tube

INTRODUÇÃO: A prótese biliar endoscópica é aceita em todo o mundo como a primeira escolha de tratamento paliativo na obstrução biliar maligna. Atualmente ainda persistem dois tipos de materiais utilizados em sua confecção: plástico e metal. Consequentemente, muitas dúvidas surgem quanto a qual deles é o mais benéfico para o paciente. Esta revisão reúne as informações disponíveis da mais alta qualidade sobre estes dois tipos de prótese, fornecendo informações em relação à disfunção, complicação, taxas de reintervenção, custos, sobrevida e tempo de permeabilidade; e pretende ajudar a lidar com a prática clínica nos dias de hoje. OBJETIVO: Analisar, através de metanálise, os benefícios de dois tipos de próteses na obstrução biliar maligna inoperável. MÉTODOS: Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados (RCT) foi conduzida, com a última atualização em março de 2015, utilizando EMBASE, CINAHL (EBSCO), Medline, Lilacs / Centro (BVS), Scopus, o CAPES (Brasil), e literatura cinzenta. As informações dos estudos selecionados foram extraídas tendo em vista seis desfechos: primariamente disfunção, taxas de reintervenção e complicações; e, secundariamente, custos, sobrevivência e tempo de permeabilidade. Os dados sobre as características dos participantes do RCT, critérios de inclusão e exclusão e tipos de próteses também foram extraídos. Os vieses foram avaliados principalmente através da escala de Jadad. Esta metanálise foi registrada no banco de dados PROSPERO pelo número CRD42014015078. A análise do risco absoluto dos resultados foi realizada utilizando o software RevMan 5, calculando as diferenças de risco (RD) de variáveis dicotômicas e média das diferenças (MD) de variáveis contínuas. Os dados sobre a RD e MD para cada desfecho primário foram calculados utilizando o teste de Mantel-Haenszel e a inconsistência foi avaliada com o teste Qui-quadrado (Chi2) e o método de Higgins (I2). A análise de sensibilidade foi realizada com a retirada de estudos discrepantes e a utilização do efeito aleatório. O teste t de Student foi utilizado para a comparação das médias aritméticas ponderadas, em relação aos desfechos secundários. RESULTADOS: Inicialmente foram identificados 3660 estudos; 3539 foram excluídos por título ou resumo, enquanto 121 estudos foram totalmente avaliados e foram excluídos, principalmente por não comparar próteses metálicas (SEMS) e próteses plásticas (PS), levando a treze RCT selecionados e 1133 indivíduos metanálise. A média de idade foi de 69,5 anos, e o câncer mais comum foi de via biliar (proximal) e pancreático (distal). O diâmetro de SEMS mais utilizado foi de 10 mm (30 Fr) e o diâmetro de PS mais utilizado foi de 10 Fr. Na metanálise, SEMS tiveram menor disfunção global em comparação com PS (21,6% versus 46,8% p < 0,00001) e menos reintervenções (21,6% versus 56,6% p < 0,00001), sem diferença nas complicações (13,7% versus 15,9% p = 0,16). Na análise secundária, a taxa média de sobrevida foi maior no grupo SEMS (182 contra 150 dias - p < 0,0001), com um período maior de permeabilidade (250 contra 124 dias - p < 0,0001) e um custo semelhante por paciente, embora menor no grupo SEMS (4.193,98 contra 4.728,65 Euros - p < 0,0985). CONCLUSÃO: SEMS estão associados com menor disfunção, menores taxas de reintervenção, melhor sobrevida e maior tempo de permeabilidade. Complicações e custos não apresentaram diferença / INTRODUCTION: Endoscopic stenting is accepted worldwide as the first choice palliative treatment for malignant biliary obstruction. There are still two types of materials currently being used, which are plastic and metal. Therefore, many doubts are raised as to which one is the most beneficial to the patient. This review gathers the highest quality information available about these two types of stent, giving information in regards to dysfunction, complication, reintervention rates, costs, survival, and patency time; and intends to help handle clinical practice nowadays. OBJECTIVE: To analyze through meta-analyses the benefits of two types of stents in the inoperable malignant biliary obstruction. METHODS: A systematic review of randomized clinical trials (RCT) was conducted, with the last update on March 2015, using EMBASE, CINAHL (EBSCO), MEDLINE, LILACS/CENTRAL (BVS), SCOPUS, CAPES (Brazil), and gray literature. Information of the selected studies was extracted in sight of six outcomes: primarily regarding dysfunction, reintervention and complication rates; and secondarily costs, survival, and patency time. The data about characteristics of trial participants, inclusion and exclusion criteria and types of stents were also extracted. The biases were mainly assessed through the Jadad scale. This meta-analysis was registered in the PROSPERO database by the number CRD42014015078. The analysis of the absolute risk of the outcomes was performed using the software RevMan 5, by computing risk differences (RD) of dichotomous variables and mean differences (MD) of continuous variables. Data on RD and MD for each primary outcome were calculated using the Mantel-Haenszel test and inconsistency was qualified and reported in Chisquared (Chi2) and the Higgins method (I2). Sensitivity analysis was performed withdrawing discrepant studies and using random effect. Student\'s t-test was used for the comparison of weighted arithmetic means regarding secondary outcomes. RESULTS: Initial searching identified 3660 studies; 3539 were excluded through title or abstract, while 121 studies were fully assessed and were excluded mainly because they did not compare Self Expanding Metal Stents (SEMS) and Plastic Stents (PS), leading to thirteen RCT selected and 1133 subjects meta-analyzed. The mean age was 69.5 years old, that were affected mostly by bile duct (proximal) and pancreatic tumors (distal). The preferred SEMS diameter used was the 10 mm (30 Fr) and the preferred PS diameter used was 10 Fr. In the meta-analysis, SEMS had lower overall stent dysfunction compared to PS (21.6% versus 46.8% p < 0.00001) and fewer reintervention (21.6% versus 56.6% p < 0.00001), with no difference in complications (13.7% versus 15.9% p=0.16). In the secondary analysis, the mean survival rate was higher in the SEMS group (182 versus 150 days - p < 0.0001), with a higher patency period (250 versus 124 days - p < 0.0001) and a similar cost per patient, although lower in the SEMS group (4193.98 versus 4728.65 Euros - p < 0.0985). CONCLUSION: SEMS are associated with lower stent dysfunction, lower reintervention rates, better survival, and higher patency time. Complications and costs do not show difference

Espera-se redução das complicações cirúrgicas quando lesões localizadas na junção craniovertebral (JCV) são operadas pelo acesso cirúrgico endoscópico transnasal ao invés do acesso transoral. Entretanto, não se sabe ainda qual seria o maior alcance inferior da abordagem transnasal e também qual seria o melhor método para prever o limite de exposição no planejamento pré-operatório. No presente estudo, o alcance à JCV foi definido no período intraoperatório com neuronavegação em 10 pacientes operados pela via transnasal. O limite anatômico obtido foi comparado com as linhas nasopalatina e palatina. A linha nasopalatina mostrou ser o melhor método para prever o alcance inferior à JCV. / It is expected reduction of surgical complications when craniovertebral junction pathologies are operated using the endoscopic transnasal approach instead of the transoral approach. However, it is yet unclear what is the lower extent of the transnasal approach and which method is better to predict this lower limit in preoperative planning. This study evaluates the inferior exposure of craniocervical junction in 10 patients operated through the transnasal approach using neuronavigation. The intraoperative anatomical limit was compared to nasopalatine and palatine lines. The nasopalatine line predicts more accurately the inferior limit of the transnasal approach.

Espera-se redução das complicações cirúrgicas quando lesões localizadas na junção craniovertebral (JCV) são operadas pelo acesso cirúrgico endoscópico transnasal ao invés do acesso transoral. Entretanto, não se sabe ainda qual seria o maior alcance inferior da abordagem transnasal e também qual seria o melhor método para prever o limite de exposição no planejamento pré-operatório. No presente estudo, o alcance à JCV foi definido no período intraoperatório com neuronavegação em 10 pacientes operados pela via transnasal. O limite anatômico obtido foi comparado com as linhas nasopalatina e palatina. A linha nasopalatina mostrou ser o melhor método para prever o alcance inferior à JCV. / It is expected reduction of surgical complications when craniovertebral junction pathologies are operated using the endoscopic transnasal approach instead of the transoral approach. However, it is yet unclear what is the lower extent of the transnasal approach and which method is better to predict this lower limit in preoperative planning. This study evaluates the inferior exposure of craniocervical junction in 10 patients operated through the transnasal approach using neuronavigation. The intraoperative anatomical limit was compared to nasopalatine and palatine lines. The nasopalatine line predicts more accurately the inferior limit of the transnasal approach.