Made available in DSpace on 2016-01-26T12:51:40Z (GMT). No. of bitstreams: 1 fernandotadeuvcoimbra_dissert.pdf: 779048 bytes, checksum: c7f7e54ae8128229fc992f595d36eada (MD5) Previous issue date: 2012-11-07 / Introduction and Objective: The main objective of this study is to evaluate the motor reaction of the esophagus after undergoing endoscopic sclerotherapy of esophageal varices (EE) up to its eradication. Clinical implications and the ones with endoscopic evidence were subsidiarly of interest driven by the procedure. Casuistic and Methods: Fourteen patients with liver cirrhosis with esophageal varices; nine men and five women, mean age of 52.57 ± 14.58 years, who had already had episode (s) of variceal bleeding were studied. In eleven, the disease had alcoholic origin and three viral etiology by virus type B in two, and type C in one. Twelve were classified as Child-Pugh A, and two as B. They underwent endoscopic examination before the EE, and at least, one month after the procedure, to list any complications, while also questioning on dysphagia and retrosternal pain. EE was performed with 5%- ethanolamine oleate and 50%-hypertonic glucose in equal parts. Intravasal injections of 2 to 5 ml were performed at 2 cm-intervals , starting from the esophagogastric transition, towards cranial direction in each one of the varicose cords up to the complete elimination of varicose veins, according to the limit of 20 to 30ml/varix / session, and about 15 day-interval between the sessions. Electromanometric study of esophagus was performed from two to three days before the procedure and at least one month after the end of the endoscopic treatment, before the endoscopic examination of control . The average results were compared by the Student's t test, with a 5%-significance level. Results: At initial endoscopy, varicose veins of medium caliber in 11 patients, and thick-caliber in three were observed. Red spots were found in all cases. Varicose veins were eradicated in all patients at endoscopic examination, after-procedure, carried out on average of 3.07 ± 2.97 months from the end of EE. Four sclerotherapy sessions, in the mean time of 1.6 ± 0.71 months, were necessary. There were no complications in eight cases. Four patients had superficial esophageal ulcers of ischemic aspect, in areas of sclerosis, while two others, in addition to ulcers, showed tenuous synechiae. The investigation of dysphagia and retrosternal pain showed that ten patients were asymptomatic, others maintaining evasive and low intensity symptoms. The comparison between the averages of the variables analyzed by esophageal electromanometry after EE, revealed significant reductions in resting pressure of lower esophageal sphincter (LES), percentage of LES relaxation, peristalsis percent, wave length of swallowing and extent of swallowing complexes. Conclusions: In conclusion, this procedure can completely eradicate varicose veins and, if performed moderately , does not produce important=significant tissue complications in the esophagus, or significant symptoms after finishing, but provides significant motor abnormalities of the organ, potentially capable of favoring gastroesophageal reflux and reduced ability to empty the organ. / Introdução e Objetivo: O principal objetivo desse estudo é avaliar o comportamento motor do esôfago após realização de escleroterapia endoscópica de varizes esofágicas (EE), até sua erradicação. Subsidiariamente interessam as implicações clínicas e as endoscopicamente evidenciáveis movidas pelo procedimento. Casuística e Método: Foram estudados 14 portadores de cirrose hepática, com varizes do esôfago, nove homens e cinco mulheres, com média de idades de 52,57 ± 14,58 anos, que já haviam apresentado episódio(s) de sangramento varicoso. Em onze, a afecção tinha origem alcoólica e, em três, era de etiologia viral, determinada por vírus de tipo B em dois e do tipo C em um. Doze haviam sido classificados como Child-Pugh A e dois, como B . Foram submetidos a exame endoscópico, antes da EE, e, pelo menos, um mês depois do procedimento, para listar eventuais complicações, quando também era feito questionamento sobre presença de disfagia e dor retrosternal. A EE foi realizada com oleato de etanolamina a 5% e glicose hipertônica a 50%, em partes iguais. Eram realizadas injeções intravasais de 2 a 5ml, a intervalos de 2cm, partindo da transição esôfago-gástrica, em direção cranial, em um a um dos cordões varicosos, até a eliminação completa das varizes, respeitando o limite de 20 a 30ml/variz/sessão e cerca de 15 dias de intervalo entre as sessões. De dois a três dias antes do procedimento e, pelo menos, um mês depois do final do tratamento endoscópico, antes do exame endoscópico de controle, foi realizado estudo eletromanométrico do esôfago. As médias dos resultados foram comparadas mediante a aplicação de teste t de Student, admitindo-se nível de significância de 5%. Resultados: No exame endoscópico inicial foram observados cordões varicosos de médio calibre em 11 doentes, e de grosso calibre, em três. Red spots foram encontrados em todos os casos. Ao exame endoscópico pós-procedimento, levado a efeito, em média, a 3,07 ± 2,97 meses do final da EE, as varizes estavam erradicadas em todos os pacientes. Para isso, foram necessárias de duas a quatro sessões de escleroterapia , no tempo médio de 1,6 ± 0,71 meses. Não foram constatadas complicações em oito casos. Quatro pacientes apresentavam úlceras esofágicas superficiais, de aspecto isquêmico, em área de esclerose, enquanto outros dois, além de úlceras, mostravam tênues sinéquias. O inquérito sobre disfagia e dor retrosternal revelou que dez pacientes estavam assintomáticos, os outros mantendo sintomas fugazes e de pequena intensidade. A comparação entre as médias das variáveis analisadas pela eletromanometria esofágica, revelou, depois da EE, reduções significantes de pressão de repouso do esfíncter inferior do esôfago (EIE), percentual de relaxamento do EIE, percentual de peristaltismo, duração das ondas de deglutição e amplitude dos complexos de deglutição. Conclusões: Concluiu-se que o procedimento pode erradicar completamente as varizes e que, desde que realizado parcimoniosamente, não produz complicações teciduais de monta no esôfago, nem sintomatologia relevante depois de finalizado, mas determina alterações motoras significativas do órgão, potencialmente capazes de favorecer refluxo gastroesofágico e redução da capacidade de esvaziamento do órgão.

A cirurgia endoscópica transluminal por orifícios naturais (NOTES) é uma nova modalidade cirúrgica caracterizada pela ausência de incisões cutâneas. Diferentes vias de acesso para a NOTES já foram testadas, porém, existem poucos estudos sobre os efeitos imunomoduladores da via transretal e de sua associação com as células-tronco mesenquimais (MSCs) como adjuvante nos efeitos anti-inflamatórios e na cicatrização retal. Este trabalho objetivou avaliar a exequibilidade da técnica NOTES transretal, os efeitos imunomodulatórios e regenerativos desta abordagem cirúrgica e sua associação com as MSCs em um modelo experimental suíno. A tese foi divida em quatro capítulos sendo que o primeiro trata de uma revisão bibliográfica sobre as vias de acesso para a NOTES e suas implicações. O segundo objetivou testar a exequibilidade da via transretal em três suínos, o que demonstrou ser um acesso alternativo para procedimentos abdominais. O terceiro capítulo avalia a resposta inflamatória da técnica NOTES e da sua associação com MSC derivadas de tecido adiposo. Para isso, 11 suínos foram submetidos a NOTES transretal e distribuídos aleatoriamente em dois grupos: GNOTES e GNOTES+MSC. Amostras de sangue foram coletadas em diferentes tempos para exames de hemograma, albumina, proteína C reativa (PCR) e interleucina- 6 (IL-6). Não houveram alterações entre os grupos quanto aos valores de hemograma, albumina e PCR, sendo que a IL-6 foi indetectável em todos os animais. Histologicamente, foi observado menor quantidade de células inflamatórias no GNOTES+MSC na camada muscular. Estes dados sugerem que tanto a técnica NOTES quanto as MSCs atenuam os efeitos inflamatórios do procedimento. Um prolapso retal ocorrido como complicação da técnica NOTES transretal foi detalhadamente descrito no quarto capítulo. Assim, a técnica NOTES associada ou não às MSCs no sítio da incisão apresenta mínima resposta inflamatória em suínos submetidos à peritoneoscopia transretal. / Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) is an evolving surgical approach to be performed without skin incisions. Different access sites have been tested, however, studies regarding immunomodulation of the transrectal approach and its association with mesenchymal stem cells (MSC) are still lacking. The viability of transrectal NOTES and the associated effects of MSC local therapy on rectal healing and inflammation were tested in a porcine model. The results of the study are depicted in fours chapters. The first chapter presents a literature review and state-of-the-art on the accesses for NOTES. The subsequent paper describes the transrectal approach performed in three pigs and its viability as an alternative access to abdominal endoscopic procedures. In the third chapter, the evaluation of the inflammatory response with transrectal NOTES and adipose tissue MSC therapy is presented. For that, 11 pigs were either submitted to NOTES only or NOTES with local MSC application. Blood samples, peritoneal fluid, and post-mortem rectal tissue specimens were collected. Total blood count, albumin and C-reactive protein showed no significant differences between groups. Interleukin-6 was undetectable in both groups. Histological evaluations demonstrated less inflammatory cells in the muscular layer of rectum of the animals where NOTES was associated with MSC. A possible lessening of the immune response may be seen with NOTES with or without MSCs; however, the presence of MSC attenuate the local inflammatory reaction in the muscular layer of porcine rectum after transrectal NOTES. A rectal prolapse that occurred after transrectal NOTES in one pig is reported in the last chapter. The transrectal NOTES technique with or without the MSCs at the incision site shows minimal inflammatory response in porcine.

A cirurgia endoscópica transluminal por orifícios naturais (NOTES) é uma nova modalidade cirúrgica caracterizada pela ausência de incisões cutâneas. Diferentes vias de acesso para a NOTES já foram testadas, porém, existem poucos estudos sobre os efeitos imunomoduladores da via transretal e de sua associação com as células-tronco mesenquimais (MSCs) como adjuvante nos efeitos anti-inflamatórios e na cicatrização retal. Este trabalho objetivou avaliar a exequibilidade da técnica NOTES transretal, os efeitos imunomodulatórios e regenerativos desta abordagem cirúrgica e sua associação com as MSCs em um modelo experimental suíno. A tese foi divida em quatro capítulos sendo que o primeiro trata de uma revisão bibliográfica sobre as vias de acesso para a NOTES e suas implicações. O segundo objetivou testar a exequibilidade da via transretal em três suínos, o que demonstrou ser um acesso alternativo para procedimentos abdominais. O terceiro capítulo avalia a resposta inflamatória da técnica NOTES e da sua associação com MSC derivadas de tecido adiposo. Para isso, 11 suínos foram submetidos a NOTES transretal e distribuídos aleatoriamente em dois grupos: GNOTES e GNOTES+MSC. Amostras de sangue foram coletadas em diferentes tempos para exames de hemograma, albumina, proteína C reativa (PCR) e interleucina- 6 (IL-6). Não houveram alterações entre os grupos quanto aos valores de hemograma, albumina e PCR, sendo que a IL-6 foi indetectável em todos os animais. Histologicamente, foi observado menor quantidade de células inflamatórias no GNOTES+MSC na camada muscular. Estes dados sugerem que tanto a técnica NOTES quanto as MSCs atenuam os efeitos inflamatórios do procedimento. Um prolapso retal ocorrido como complicação da técnica NOTES transretal foi detalhadamente descrito no quarto capítulo. Assim, a técnica NOTES associada ou não às MSCs no sítio da incisão apresenta mínima resposta inflamatória em suínos submetidos à peritoneoscopia transretal. / Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) is an evolving surgical approach to be performed without skin incisions. Different access sites have been tested, however, studies regarding immunomodulation of the transrectal approach and its association with mesenchymal stem cells (MSC) are still lacking. The viability of transrectal NOTES and the associated effects of MSC local therapy on rectal healing and inflammation were tested in a porcine model. The results of the study are depicted in fours chapters. The first chapter presents a literature review and state-of-the-art on the accesses for NOTES. The subsequent paper describes the transrectal approach performed in three pigs and its viability as an alternative access to abdominal endoscopic procedures. In the third chapter, the evaluation of the inflammatory response with transrectal NOTES and adipose tissue MSC therapy is presented. For that, 11 pigs were either submitted to NOTES only or NOTES with local MSC application. Blood samples, peritoneal fluid, and post-mortem rectal tissue specimens were collected. Total blood count, albumin and C-reactive protein showed no significant differences between groups. Interleukin-6 was undetectable in both groups. Histological evaluations demonstrated less inflammatory cells in the muscular layer of rectum of the animals where NOTES was associated with MSC. A possible lessening of the immune response may be seen with NOTES with or without MSCs; however, the presence of MSC attenuate the local inflammatory reaction in the muscular layer of porcine rectum after transrectal NOTES. A rectal prolapse that occurred after transrectal NOTES in one pig is reported in the last chapter. The transrectal NOTES technique with or without the MSCs at the incision site shows minimal inflammatory response in porcine.

A cirurgia endoscópica transluminal por orifícios naturais (NOTES) é uma nova modalidade cirúrgica caracterizada pela ausência de incisões cutâneas. Diferentes vias de acesso para a NOTES já foram testadas, porém, existem poucos estudos sobre os efeitos imunomoduladores da via transretal e de sua associação com as células-tronco mesenquimais (MSCs) como adjuvante nos efeitos anti-inflamatórios e na cicatrização retal. Este trabalho objetivou avaliar a exequibilidade da técnica NOTES transretal, os efeitos imunomodulatórios e regenerativos desta abordagem cirúrgica e sua associação com as MSCs em um modelo experimental suíno. A tese foi divida em quatro capítulos sendo que o primeiro trata de uma revisão bibliográfica sobre as vias de acesso para a NOTES e suas implicações. O segundo objetivou testar a exequibilidade da via transretal em três suínos, o que demonstrou ser um acesso alternativo para procedimentos abdominais. O terceiro capítulo avalia a resposta inflamatória da técnica NOTES e da sua associação com MSC derivadas de tecido adiposo. Para isso, 11 suínos foram submetidos a NOTES transretal e distribuídos aleatoriamente em dois grupos: GNOTES e GNOTES+MSC. Amostras de sangue foram coletadas em diferentes tempos para exames de hemograma, albumina, proteína C reativa (PCR) e interleucina- 6 (IL-6). Não houveram alterações entre os grupos quanto aos valores de hemograma, albumina e PCR, sendo que a IL-6 foi indetectável em todos os animais. Histologicamente, foi observado menor quantidade de células inflamatórias no GNOTES+MSC na camada muscular. Estes dados sugerem que tanto a técnica NOTES quanto as MSCs atenuam os efeitos inflamatórios do procedimento. Um prolapso retal ocorrido como complicação da técnica NOTES transretal foi detalhadamente descrito no quarto capítulo. Assim, a técnica NOTES associada ou não às MSCs no sítio da incisão apresenta mínima resposta inflamatória em suínos submetidos à peritoneoscopia transretal. / Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) is an evolving surgical approach to be performed without skin incisions. Different access sites have been tested, however, studies regarding immunomodulation of the transrectal approach and its association with mesenchymal stem cells (MSC) are still lacking. The viability of transrectal NOTES and the associated effects of MSC local therapy on rectal healing and inflammation were tested in a porcine model. The results of the study are depicted in fours chapters. The first chapter presents a literature review and state-of-the-art on the accesses for NOTES. The subsequent paper describes the transrectal approach performed in three pigs and its viability as an alternative access to abdominal endoscopic procedures. In the third chapter, the evaluation of the inflammatory response with transrectal NOTES and adipose tissue MSC therapy is presented. For that, 11 pigs were either submitted to NOTES only or NOTES with local MSC application. Blood samples, peritoneal fluid, and post-mortem rectal tissue specimens were collected. Total blood count, albumin and C-reactive protein showed no significant differences between groups. Interleukin-6 was undetectable in both groups. Histological evaluations demonstrated less inflammatory cells in the muscular layer of rectum of the animals where NOTES was associated with MSC. A possible lessening of the immune response may be seen with NOTES with or without MSCs; however, the presence of MSC attenuate the local inflammatory reaction in the muscular layer of porcine rectum after transrectal NOTES. A rectal prolapse that occurred after transrectal NOTES in one pig is reported in the last chapter. The transrectal NOTES technique with or without the MSCs at the incision site shows minimal inflammatory response in porcine.

Submitted by Fabio Sobreira Campos da Costa (fabio.sobreira@ufpe.br) on 2016-09-19T13:36:37Z No. of bitstreams: 2 license_rdf: 1232 bytes, checksum: 66e71c371cc565284e70f40736c94386 (MD5) COLACAO FINAL.pdf: 6155295 bytes, checksum: 72b54a0d2d74622812225c02c45a9105 (MD5) / Made available in DSpace on 2016-09-19T13:36:37Z (GMT). No. of bitstreams: 2 license_rdf: 1232 bytes, checksum: 66e71c371cc565284e70f40736c94386 (MD5) COLACAO FINAL.pdf: 6155295 bytes, checksum: 72b54a0d2d74622812225c02c45a9105 (MD5) Previous issue date: 2016-02-05 / O anel na derivação gástrica em Y de Roux (DGYR) pode levar a intolerância alimentar, mesmo na ausência de estenose, sendo sua remoção cirúrgica o tratamento habitual. Objetivou-se avaliar a viabilidade, eficácia e segurança da dilatação endoscópica do anel com balão de acalasia – Rigiflex®, bem como a evolução ponderal que se segue ao procedimento. Procedeu-se a um estudo longitudinal retrospectivo, com avaliação de dados coletados prospectivamente. A coorte estudada foi submetida ao procedimento proposto no Hospital das Clínicas da UFPE, entre 2002 e 2011, sendo composta por pacientes advindos de serviços de cirurgia bariátrica, em diferentes regiões do Brasil. Foram incluídos 63 pacientes (45 mulheres e 18 homens), com média de idade de 42,4 anos, com quadro de vômitos pós-alimentares em frequência superior a quatro episódios semanais. A efetividade do método baseou-se na melhora dos sintomas obstrutivos, tendo sido empregadas até quatro sessões. Avaliou-se a evolução do índice de massa corporal (IMC), do percentual de excesso de peso (%EP) e do percentual de perda de excesso de peso (%PEP) da amostra em relação aos períodos pré-operatório, da dilatação e do seguimento tardio. Houve melhora completa da sintomatologia inicial em 59 casos (93,6%) e parcial, em dois casos (3,2%). Houve complicações leves em seis casos (9,6%), todos tratados clinicamente. Após seguimento mediano de 43 meses houve incremento médio no IMC de 2,5 kg/m². A dilatação endoscópica com balão, método minimamente invasivo, mostrou-se viável, segura e eficaz, observando-se pequeno aumento ponderal na avaliação tardia. / The placement of a ring on Roux-en-y gastric bypass (RYGB) can lead to food intolerance, even in the absence of stenosis, and its surgical removal is the usual treatment. The purpose of this retrospective, longitudinal study, which evaluated prospectively collected data, was to evaluate the feasibility, efficacy and safety of endoscopic ring dilation with achalasia balloon - Rigiflex®, as well as the weight gain following the procedure. The patients enrolled in this cohort came from different bariatric services in Brazil and underwent the proposed procedure at Hospital das Clínicas of UFPE, between 2002 and 2011. Sixty three patients (45 women and 18 men) with a mean age of 42.4 years who had more than four post-prandial vomiting episodes per week were included. The effectiveness of the method was based on the improvement in obstructive symptoms, after up to four sessions. The body mass index (BMI), the percentage of excess weight (% EW) and the percentage of excess weight loss (% EWL) of the subjects were evaluated in relation to the preoperative period, the dilation moment and the late follow-up. There was full improvement of the initial symptoms in 59 cases (93.6%) and partial, in two cases (3.2%). Minor complications were observed in six cases (9.6%), which were all treated clinically. After median follow-up of 43 months there was an average BMI increase of 2.5 kg / m². Endoscopic balloon dilation, which is a minimally invasive method, proved to be feasible, safe and effective with a slight weight gain in late evaluation.

Introdução: As doenças que envolvem a órbita representam um complexo problema cirúrgico, principalmente as localizadas no ápice orbitário, por onde passam estruturas críticas e um espaço pequeno. O uso do endoscópio por via endonasal para abordagem cirúrgica das lesões do ápice orbitário é uma técnica recente, com poucas citações na literatura. É necessário o estudo de referências anatômicas objetivas que tornem a cirurgia mais segura. Objetivo: Descrever os parâmetros anatômicos utilizados na abordagem cirúrgica endonasal endoscópica, assim como avaliar a concordância entre os hemicrânios do mesmo cadáver e as diferenças conforme o gênero. Casuística e métodos: Estudo anatômico em 30 cadáveres adultos, ambas as fossas nasais foram dissecadas (n=60 hemicrânios). Sob visibilização endoscópica endonasal, realizou-se a dissecção do ápice orbitário. Mensuramos a distância entre a crista etmoidal e o arco coanal para o forame óptico e para a fissura orbitária superior. Os resultados foram registrados na ficha de protocolo do estudo. Resultados: Foram dissecados 30 cadáveres, 60 hemicrânios ou lados. O sexo masculino foi mais prevalente, representando 63,3% dos cadáveres (19/30), enquanto o sexo feminino representou 36,7% (11/30). 43,3% dos cadáveres eram da raça branca (13/30), 20%, pardos (6/30), e 36,7%, negros (11/30). A correlação entre os valores conforme o lado nas seguintes aferições foi observada: Crista etmoidal - Forame óptico, (r=0,748, p=0.0001); Crista etmoidal - Fissura Orbitária Superior (r=0.785, p=0.0001), Arco coanal - Forame óptico (r=0,835, p=0.0001); Arco coanal - Fissura orbitária superior (r=0.820, p=0.0001). Foi obtido um Kappa de 0,444 na avaliação da concordância entre os lados em relação ao posicionamento da artéria etmoidal anterior no forame óptico. Conclusões: A sistematização da abordagem do ápice orbitário facilita seu acesso cirúrgico e a compreensão da anatomia. A crista etmoidal e o arco coanal se mostraram estruturas relevantes e com medidas constantes nos cadáveres estudados. Os valores do coeficiente de correlação de Spearman (r) foram maiores que 0,7, o que revela uma boa correlação entre as medidas dos hemicrânios do mesmo indivíduo. Ao analisarmos a concordância do posicionamento da artéria oftálmica entre os hemicrânios de um mesmo cadáver, podemos observar que a concordância foi moderada, o que representa assimetria e variação de localização da artéria. Ao compararmos as medidas aferidas entre os lados, observou-se que os valores são semelhantes e não houve diferença estatística das distâncias em nenhuma das referências anatômicas propostas para o estudo / Introduction: Diseases that affect the orbit pose a complex surgical challenge, particularly those involving the orbital apex, a small space through which critically important structures course. Endoscopic endonasal approaches to the surgical treatment of orbital apex lesions are a recent technique, with few citations in the literature. Research is still needed into objective anatomic landmarks that can improve surgical safety. Objective: To describe the anatomic landmarks used in endoscopic endonasal surgical approaches and assess agreement between placement of these landmarks in midsagittal sections of cadaver skulls and potential gender differences. Materials and methods: In this anatomic study, the nasal fossae of 30 adult cadavers were dissected (n=60 half-skulls). The orbital apex was dissected under endoscopic endonasal visualization. The distances between the ethmoidal crest and choanal arch to the optic foramen and to the superior orbital fissure were measured and recorded. Results: Overall, 30 cadavers were dissected for a total of 60 half-skulls or sides. The sample was predominantly male (63.3%, 19/30 cadavers); females accounted for the remaining 36.7% (11/30). Regarding skin color, 43.3% of cadavers were white (13/30), 20% were brown (6/30), and 36.7% were black (11/30). The following correlations between measurements according to side were observed: ethmoidal crest to optic foramen, r=0.748 (p=0.0001); ethmoidal crest to superior orbital fissure, r=0.785 (p=0.0001); choanal arch to optic foramen, r=0.835 (p=0.0001); choanal arch to superior orbital fissure, r=0.820 (p=0.0001). Analysis of the agreement of ophthalmic artery location within the optic foramen between skull halves revealed a kappa of 0.444. Conclusions: The approach systematization to the orbital apex will facilitate surgical access and improve understanding of the anatomy. In the cadavers studied in this sample, the ethmoidal crest and choanal arch were relevant structures and exhibited consistent measurements. Spearman correlation coefficients (r) were greater than 0.7, which is indicative of good correlation between measurements obtained in the skull halves of each cadaver. Analysis of the position of the ophthalmic artery in each skull half of the same cadaver revealed moderate agreement, which indicates asymmetry and variation in the location of this artery. Comparison of the measurements obtained in different sides showed similar values, with no statistically significant differences in the distances between any of the proposed anatomic landmarks

Introdução: O diagnóstico histológico das estenoses biliares é fundamental na definição da terapêutica a ser empregada, devido à heterogeneidade dos resultados dos estudos comparando o uso do escovado citológico e da biópsia transpapilar na colangiopancreatografia retrógada endoscópica (CPRE) com a punção aspirativa ecoguiada com agulha fina (ECO-PAAF) no diagnóstico histológico da estenose biliar maligna, e o fato de não existirem revisões sistemáticas e metanálises comparando esses métodos, este estudo propõe comparar esses dois métodos no diagnóstico histológico da estenose biliar maligna, através de revisão sistemática e metanálise da literatura. Métodos: Utilizando as bases de dados eletrônicas Medline, Embase, Cochrane, LILACS, CINAHL, e Scopus foram pesquisados estudos datados anteriormente a novembro de 2014. De um total de 1009 estudos publicados, foram selecionados três estudos prospectivos comparando ECO-PAAF e CPRE no diagnóstico histológico da estenose biliar maligna e cinco estudos transversais comparando ECO-PAAF com o mesmo padrão-ouro dos outros três estudos comparativos. Todos os pacientes foram submetidos ao mesmo padrão-ouro. Foram calculadas as variáveis do estudo (prevalência, sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos e acurácia) e realizada a metanálise utilizando os softwares Rev Man 5 e Meta-DiSc 1.4. Resultados: Um total de 294 pacientes foi incluído na análise. A probabilidade pré-teste para estenose biliar maligna foi de 76,66%. As sensibilidades médias da CPRE e da ECO-PAAF para o diagnóstico histológico da estenose biliar maligna foram de 49% e 76,5%, respectivamente; especificidades foram de 96,33% e 100%, respectivamente. As probabilidades pós-teste também foram determinadas: valores preditivos positivos de 98,33% e 100%, respectivamente, e valores preditivos negativos de 34% e 58,87%. As acurácias foram 60,66% e 82,25%, respectivamente. Conclusão: A ECO-PAAF é superior a CPRE com escovado citológico e/ou biópsia transpapilar no diagnóstico histológico da estenose biliar maligna. No entanto, um teste de ECO-PAAF ou CPRE com amostra histológica negativa não pode excluir a estenose biliar maligna, pois ambos os testes apresentam baixo valor preditivo negativo / Background and Aims: Due the heterogeneity of the results of studies comparing the use of ERCP-based brush cytology and forceps biopsy and EUS-guided fine-needle aspiration for the diagnosis of malignant biliary stricture, and the fact that there are no systematic reviews and meta-analysis comparing these methods, in this review, we will compare ERCP against EUS-FNA for tissue diagnosis of malignant biliary stricture. Design: A systematic review of comparative studies (prospective or retrospective) was conducted analyzing EUS and ERCP for tissue diagnosis of malignant biliary stricture. Methods: The databases Medline, EMBASE, Cochrane, LILACS, CINAHL, and Scopus were searched for studies dated previous to November 2014. We identified three prospective studies comparing EUS-FNA and ERCP for the diagnosis of malignant biliary stricture and five cross sectional studies comparing EUS-FNA with the same gold standard of the other three studies. All patients were submitted to the same gold standard method. We calculated study variables (prevalence, sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, and accuracy) and performed a meta-analysis using the Rev Man 5 and Meta-DiSc 1.4 softwares. Results: A total of 294 patients were included in the analysis. The pretest probability for malignant biliary stricture was 76.66%. The mean sensitivities of ERCP and EUS-FNA for tissue diagnosis of malignant biliary stricture were 49% and 76.5%, respectively; specificities were 96.33% and 100%, respectively. The post-test probabilities, positive predictive value (98.33% and 100%, respectively) and negative predictive value (34% and 58.87%, respectively) were determined. The accuracies were 60.66% and 82.25%, respectively. Conclusion: EUS- FNA is superior to ERCP with brush cytology and forceps biopsy for diagnosing malignant biliary strictures. However, a negative EUS-FNA or ERCP test may not exclude malignant biliary stricture because both have low negative post-test probabilities

Introdução: O acesso biliar ecoguiado é um método de drenagem alternativo à drenagem percutânea transhepática (DPTH) e à cirurgia em pacientes com obstrução biliar distal incurável que falharam drenagem por Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada (CPRE). Nos casos em que a drenagem ecoguiada anterógrada transpapilar (ou transanastomótica) e o rendez-vous ecoguiado não podem ser realizados como primeira opção, a coledocoduodenostomia (CDT) e a hepaticogastrostomia (HPG) ainda podem ser realizadas em pacientes selecionados. Estas duas vias de drenagem não anatômicas criam uma fístula entra a via biliar e o estômago ou duodeno. Não há dados na literatura que determinem superioridade de uma ou outra técnica. Objetivo: Comparar o sucesso técnico, sucesso clínico e fatores associados entre as duas vias de drenagem em pacientes com obstrução da via biliar distal maligna incurável que não lograram sucesso na drenagem por CPRE ou rendez-vous ecoguiado. Métodos: Entre abril de 2010 e dezembro de 2013, 49 pacientes com obstrução biliar distal maligna incurável que falharam CPRE e rendez-vous ecoguiado foram randomizados para CDT ou HPG. Dados referentes ao sucesso técnico, sucesso clínico, tempo de procedimento, complicações, qualidade de vida e sobrevida foram coletados até três meses após o procedimento. Todos os procedimentos foram realizados em um centro terciário de endoscopia pelo mesmo endoscopista. Próteses biliares parcialmente recobertas (Boston Scientific, Wallflex, 10 mm, 8 cm ou 6 cm) foram utilizadas em todos os pacientes com sucesso técnico. Nos casos de HPG a punção ecoguiada foi intra-hepática no ducto hepático esquerdo. Nos casos de CDT a punção foi extra-hepática no segmento distal não obstruído do colédoco. Após a punção foi realizada colangiografia com introdução de um fio guia hidrofílico de 0,035 polegada. Dilatação com cateter e um dispositivo de needle knife foi realizada para permitir introdução do sistema de disparo da prótese biliar com 8,5 Fr. Resultados: Quarenta e nove procedimentos foram realizados (25 HPG e 24 CDT). Todos os pacientes tinham dilatação da via biliar intra e extra-hepática. A taxa de sucesso técnico foi de 96 % para HPG e de 91% para CDT (p = 0,609). A taxa de sucesso clínico foi de 91% para o grupo HPG e de 77% para o grupo CDT (p = 0,234). No grupo da HPG 5 pacientes (20%) tiveram complicações (3 sangramentos, 2 biliomas e uma bacteremia). No grupo da CDT 3 pacientes (12,5%) tiveram complicações (1 bilioma, 1 sangramento e 1 perfuração). Somente o caso da perfuração necessitou tratamento cirúrgico. As outras complicações foram tratadas clinicamente. O tempo de procedimento médio foi de 47,83 min para a HPG e de 48,88 min para a CDT (p = 0,843). Conclusão: O presente estudo não demonstrou diferença estatisticamente significante em relação ao sucesso técnico, sucesso clínico, complicações e tempo de procedimento entre os dois grupos estudados. Mais estudos são necessários para elucidar o papel de cada via de drenagem / Background: EUS-guided biliary access is an alternative for percutaneous access or surgery in patients with malignant unresectable distal biliary obstruction and failed ERCP. When rendezvous or anterograde transpapillary/transanastomotic intervention fails as primary drainage options, a Choledochoduodenostomy (CDT) or a Hepaticogastrostomy (HGT) can still be performed in selected patients. This procedure creates a new \" \" y I w one route or the other should be recommended. Aim: To compare technical and clinical success and possible associated factors between the two different drainage routes CDT and HGT in patients with distal unresectable malignant biliary obstruction that failed standard ERCP and EUS-guided rendez vouz (RV) maneuver. Methods: Between April/2010 and December/2013 49 consecutive jaundiced patients with distal unresectable malignant biliary obstruction that failed previous ERCP and EUS-guided RV maneuver were elected randomly to undergo either EUS-guided CDT or HGT. Data including indications, clinical and technical success, procedural times and complications with a three-month follow-up were prospectively collected in a database. All procedures were performed in a tertiary center by the same endoscopist. A partially covered SEMS (Boston Scientific, Wallflex, 10 mm, 8 cm or 6 cm) was used in all technically successful procedures. After puncture of left hepatic duct in case of HGT or the distal unobstructed segment of common bile duct in case of CDT a cholangiogram was obtained followed by advancement of a 0,035-inch guide wire into the biliary system. Bougies and wire-guided needle-knife were used to perform track dilation to allow passage of an 8.5 Fr stent delivery system. Results: Forty-nine cases (25 HGT and 24 CDT) were performed. All patients had intra and extra hepatic biliary dilation. Technical success rate was 96 % for HGT and 91% for CDT (p = 0.609). Clinical success rate was 91% for HPG and 77% for CDT (p = 0.234). In the HGT group five patients (20%) had complications (3 bleeding, 2 bilomas and 1 bacteremia). In the CDT group 3 patients (12.5%) had complications (1 biloma, 1 bleeding and 1 perforation). Only the perforation patient required surgery. All other complications were managed clinically. The median procedural time was 47.83 min for HGT and 48.88 min for CDT (p = 0.843). Conclusion: No significant difference was found in regards to technical or clinical success, complications and procedure time between the two drainage routes. More studies are needed to clarify situations in which the CDT or the HGT should be advocated

Introdução: O estudo dos fatores clínicos associados ao prognóstico da rinossinusite crônica (rsc), seja associada à polipose nasossinusal (RSCcPN) ou não (RSCsPN), ainda é pouco abordado a longo prazo. Objetivo: Avaliar pacientes submetidos à ESS (cirurgia endoscópica nasal, do inglês endoscopic sinus surgery) para o tratamento de RSC no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, entre 1996 e 2006, e correlacionar a recidiva em longo prazo com parâmetros como a extensão da doença, atopia, tabagismo, asma, eosinofilia e doença respiratória exacerbada pela aspirina (DREA). Métodos: Duzentos e um pacientes foram seguidos por um período médio de 12 anos. Os dados clínicos foram levantados, assim como exames de endoscopia nasal, Tomografia Computadorizada (TC), exames séricos, prick test e prova de função pulmonar. O tempo de seguimento pós-operatório foi analisado, sendo considerado fator de mau prognóstico a indicação de novo procedimento cirúrgico. Foi realizada comparação entre os fatores pela curva de Kaplan-Meyer, e pós-teste de Log-rank. Resultados e Discussão: Pacientes com RSCcPN tiveram chance de nova cirurgia três vezes maior do que aqueles sem pólipos nasais, no período seguido. Entre os pacientes com RSCsPN, apenas a asma foi um fator de pior prognóstico significativo, levando à chance de cirurgia 5,5 vezes maior do que os não-asmáticos. Já entre os pacientes com RSCcPN, aqueles com recidiva apresentaram maior extensão da doença à TC antes da primeira cirurgia. Foram ainda considerados fatores significativamente de pior prognóstico nos pacientes com RSCcPN: asma (odds ratio [OR] de 3,2); atopia a fungos (OR de 1,9); eosinofilia periférica (considerada como >500/µL, levando a OR de 1,9); e intolerância ao Ácido Acetil Salicílico (AAS) (DREA, apresentando OR de 2,5). Conclusões: Concluiu-se que a presença de pólipos per se é fator de pior prognóstico, aumentando em três vezes a chance de recorrência cirúrgica. Entre os pacientes com RSCsPN, apenas a asma influenciou o prognóstico. Já naqueles com RSCcPN, a asma, eosinofilia periférica, atopia a fungos e DREA aumentaram significativamente a probabilidade de nova intervenção cirúrgica. / Introduction: The analysis of prognostic factors associated with the recurrence of chronic rhinosinusitis (CRS), either with nasal polyps (CRSwNP) or without (CRSsNP), is still poorly discussed in the literature. Objective: To evaluate the patients that underwent endoscopic sinus surgery (ESS) due to CRS in Clinics Hospital of Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo, between 1996 and 2006, and to correlate the long-term recurrence to clinical factors, such as extensiveness of the disease, atopy, smoking habits, eosinophilia, and Aspirinexacerbated respiratory disease (AERD). Methods: We collected data of 201 patients, who were followed during an average period of 12 years. Clinical data collected were: extensiveness of the disease at endoscopy and at CT scans, prick test, blood exams, and pulmonary function. The follow-up period after surgery was assessed, and the indication of a new surgical procedure was considered as a poor prognostic factor. Comparison between factors was performed by Kaplan-Meyer curve, with Log-rank post-test. Results and discussion: CRSwNP patients were 3 times more likely to need a revisional surgery than CRSsNP during the follow-up period. Only asthma was a significant prognostic factor in patients with CRSsNP, leading to 5.5 times higher chance of recurrence than non-asthmatic patients. Among patients with CRSwNP, patients with recurrence presented, prior to surgery, higher CT scan extension of the disease. Other factors that influenced the prognosis on CRSwNP were: asthma (odds ratio [OR]: 3.2); atopy for fungi (OR: 1.9); peripheral eosinophilia (considered as >500/?L, leading to an OR: 1.9); and ASA intolerance (AERD; OR: 2.5). Conclusions: The presence of polyps were related to poor prognosis per se, leading to a higher chance of surgical recurrence. Among patients with CRSsNP, only asthma influenced the prognosis. Among the patients with CRSwNP, asthma, peripheral eosinophilia, fungi atopy, and AERD significantly increased the likelihood of further surgical intervention.

INTRODUÇÃO. Durante a última década, os avanços tecnológicos, o maior domínio da anatomia e das técnicas operatórias e de reconstrução da base do crânio por via endonasal propiciaram a expansão da cirurgia endoscópica para além dos limites da sela túrcica. O acesso transpterigóideo é uma etapa comum ao acesso as fossas cranianas média e posterior, e o conhecimento da anatomia endoscópica da artéria carótida interna (ACI) é um ponto fundamental e comum a estes acessos. OBJETIVO. Descrever a anatomia endoscópica relacionada ao acesso transpterigóideo e da ACI utilizando um modelo anatômico em cabeças cadavéricas frescas procurando definir os parâmetros seguintes: reparos anatômicos do acesso endoscópico a região supra e infrapetrosa, os limites para exposição endoscópica da ACI, os reparos anatômicos para localização dos seus segmentos lacerum, petroso e parafaríngeo. MÉTODOS. Foi realizado estudo anatômico em 20 espécimes (10 cabeças) de cadáveres frescos. As cabeças foram previamente preparadas com a injeção intravascular de silicone corado para enaltecer as estruturas vasculares (ACI, artéria maxilar e seus ramos e seio cavernoso). Em todos os casos foi realizado o acesso transpterigóideo às regiões supra e infrapetrosa, assim como a fossa infratemporal, e a dissecção endoscópica da ACI. RESULTADOS. A injeção de silicone corado no sistema arterial e venoso proporcionou modelo anatômico adequado para dissecção e documentação do acesso transpterigóideo assim como dos diferentes segmentos da ACI. A dissecção por etapas proporcionou exposição adequada da ACI do seu segmento cavernoso ao parafaríngeo distal. O acesso transpterigóideo forneceu exposição adequada do segmento lacerum da ACI e região suprapetrosa e seus principais reparos anatômicos foram o nervo vidiano, nervos maxilar e mandibular (V2, V3) e gânglio de Gasser. A exposição caudal da ACI (segmentos petroso e parafaríngeo) e região infrapetrosa requer maxilectomia medial para exposição e remoção de todo o processo pterigóideo, seguida pela ressecção da tuba auditiva e do tecido fibrocartilaginoso do forame lacerum. Os principais reparos anatômicos desta etapa foram a tuba auditiva e V3. CONCLUSÃO. Durante o acesso endoscópico à região suprapetrosa, o nervo vidiano, os ramos maxilar e mandibular do nervo trigêmeo (V2 e V3) e o gânglio de Gasser são reparos anatômicos para localização da artéria carótida interna e fossa craniana média. Durante o acesso endoscópico à região infrapetrosa, o tecido fibrocartilaginoso do forame lacerum, a tuba auditiva e o nervo mandibular (V3) são reparos anatômicos para identificação da artéria carótida interna. O acesso endoscópico endonasal por etapas permite acesso à artéria carótida interna extracraniana desde o segmento cavernoso até seu segmento parafaríngeo inferiormente ao nível do assoalho da cavidade nasal. O reparo anatômico para localização do segmento lacerum e porção horizontal do segmento petroso da ACI é o nervo vidiano; para as porções petrosa horizontal junto ao joelho posterior e canal carotídeo os reparos anatômicos são o nervo mandibular (V3), forame oval, tecido fibrocartilaginoso do forame lacerum e a tuba auditiva; para o segmento parafaríngeo os reparos anatômicos são o tronco posterior do nervo mandibular (V3) e a tuba auditiva / INTRODUCTION. During the last decade, the technological advances, the mastery of the anatomy and operative techniques and skull base reconstruction using endonasal approaches have propelled endoscopic surgery for beyond the limits of sella turcica. The transpterygoid approach is a common step of the endoscopic approach to the middle and posterior cranial fossa and knowledge of the endoscopic anatomy of the internal carotid artery (ICA) is a common and paramount point to these approaches. OBJECTIVE. Describe the endoscopic anatomy related to the transpterygoid approach and ICA using an anatomical model with fresh human cadaveric heads to define: anatomical landmarks related to the endoscopic supra and infrapetrous areas approach, limits for endoscopic exposure of the ICA, anatomical endoscopic landmarks to lacerum, petrous and parapharyngeal ICA segments. METHODS. An anatomical study was performed using 20 specimens (10 heads) of fresh cadaveric heads. The heads were previously prepared with the injection of colored silicone to enhance the vascular structures (ICA, maxillary artery and its branches and cavernous sinus). In all cases we performed the transpterygoid approach to the supra and infrapetrous areas, as well as the infratemporal fossa, and the endoscopic dissection of the ICA. RESULTS. The injection of colored silicone in the arterial and venous system provided an adequate anatomical model for dissection and documentation of the transpterygoid approach as well as the different segments of the ICA. A stepwise dissection provided adequate exposure of the ICA from its cavernous to the distal parapharyngeal segment. The transpterygoid approach provided adequate exposure of the lacerum segment of the ICA and suprapetrous area and the landmarks were the vidian nerve, maxillary and mandibular nerves (V2, V3) and the Gasserian ganglion. Exposure of the caudal ICA (petrous and parapharyngeal) and the infrapetrous area required a medial maxillectomy for exposure and resection of the entire pterygoid process, followed by the Eustachian tube and the fibrocartilaginous tissue of the foramen lacerum. The main anatomical landmarks to this step were V3 and the Eustachian tube. CONCLUSION. During the endoscopic approach to the suprapetrous area, the vidian nerve, the maxillary and mandibular divisions of the trigeminal nerve (V2, V3) and the Gasserian ganglion are the anatomical landmarks to the internal carotid artery and middle cranial fossa. During the endoscopic approach to the infrapetrous area, the fibrocartilaginous tissue of the foramen lacerum, the Eustachian tube and V3 are the landmarks to the internal carotid artery. A stepwise endoscopic endonasal approach provided access to the extracranial internal carotid artery from its cavernous to the parapharyngeal segment down to the level of the nasal fossa floor. The anatomical landmark to the lacerum and horizontal petrous segments of the internal carotid artery is the vidian nerve; to the horizontal petrous segment before the posterior bend and carotid canal, the anatomical landmarks are the mandibular nerve (V3), foramen ovale, fibrocartilaginous tissue of the foramen lacerum and the Eustachian tube; to the parapharyngeal segment, the anatomical landmarks are the posterior trunk of the mandibular nerve (V3) and the Eustachian tube