Ce mémoire porte sur l’avortement en Allemagne depuis les vingt dernières années. La première partie s’attardera d’une part, aux différentes lois en matière d’avortement des deux États allemands avant les événements de 1989 et d’autre part, à l’analyse du discours tenu par le mouvement féministe ouest-allemand et est-allemand face à l’avortement. La deuxième partie examinera le débat qui entoura l’avortement lors du processus de la Réunification. En effet, la loi sur l’avortement de la République démocratique allemande était beaucoup plus libérale que celle de la République fédérale d’Allemagne et la majorité des citoyens et politiciens d’ex-RDA refusèrent que la loi restrictive ouest-allemande soit tout simplement étendue à l’Allemagne réunifiée. Il s’ensuivit un débat qui devint rapidement une sorte de symbole du clivage présent entre les Allemands de l’Est et ceux de l’Ouest, mais aussi entre les féministes des nouveaux et des anciens Länder. C’est finalement en 1995 qu’une nouvelle loi fut votée par le Parlement, loi qui, encore aujourd’hui, régit l’avortement. Vingt ans après la chute du Mur, le débat sur l’avortement reprit sa place dans l’actualité avec un nouveau projet de loi visant à restreindre l’accès aux avortements pratiqués après la 12e semaine de grossesse. La troisième partie portera donc sur ce débat plus actuel et examinera si le clivage Est-Ouest face à l’avortement à l’époque de la Réunification, est toujours présent aujourd’hui en Allemagne, ce qui, selon les conclusions de ce mémoire, semble bien être le cas. / This MA thesis is about abortion in Germany over the past twenty years. The first part will focus on one hand on the different laws regarding abortion in the two German states before the events of 1989 and on the other hand on the analysis of the discourse held by West and East German feminist movements regarding abortion. The second part will examine the debate surrounding abortion during the Reunification process. Indeed, the abortion law of the German Democratic Republic was much more liberal than the one of the Federal Republic of Germany and the majority of citizens and politicians of the former GDR refused that the West German restrictive law was simply to be extended to the reunified Germany. A debate followed that quickly became a kind of symbol of the division that existed between East and West Germans but also between feminists from the new and old Länder. Finally, in 1995, a new law was passed by Parliament, legislation that still governs abortion today. Twenty years after the Berlin Wall fell, the debate about abortion rose up in the headlines again with a new bill aimed at restricting abortion access after the 12th week of pregnancy. The third part will therefore focus on this more topical debate and examine whether the East-West division regarding abortion at the time of the Reunification still exists today in Germany which, according to the findings of this MA thesis, seems to be quite the case. / Diese Magisterarbeit bezieht sich auf Abtreibung in Deutschland in den letzten zwanzig Jahren. Der erste Teil beschäftigt sich einerseits mit den unterschiedlichen Gesetzen der zwei deutschen Staaten bezüglich Abtreibung vor den Ereignissen von 1989 und andererseits mit der Analyse des jeweiligen feministischen Diskurses zu Abtreibung in Ost- und Westdeutschland. Der zweite Teil wird die Debatte über Abtreibung während des Wiedervereinigungsprozesses untersuchen. In der Deutschen Demokratischen Republik war das Abtreibungsgesetz liberaler als in der Bundesrepublik Deutschland und die Mehrheit der Bürger und Politiker der ehemaligen DDR lehnte es ab, das restriktive westdeutsche Gesetz auf das wiedervereinigte Deutschland einfach auszudehnen. Es folgte eine Debatte, die schnell eine Art Symbol der Spaltung wurde, nicht nur zwischen den Ost- und Westdeutschen, sondern auch zwischen den Feministinnen der neuen und alten Länder. 1995 verabschiedete schlieβlich das Parlament ein neues Gesetz, das bis heute die Abtreibung regelt. Zwanzig Jahre nach dem Mauerfall ist die Debatte über die Abtreibung durch einen Gesetzentwurf wieder entflammt, der die Verschärfung der Abtreibungsbestimmungen nach der 12. Schwangerschaftswoche vorsieht. Der dritte Teil der Magisterarbeit wird sich auf diese aktuelle Debatte beziehen und untersuchen, ob die Ost-West-Spaltung bezüglich der Abtreibung zur Zeit der Wiedervereinigung noch heute vorhanden ist. Nach den Schlussfolgerungen dieser Magisterarbeit scheint das der Fall zu sein.

L’asthme maternel complique environ 3,4% à 12,4% des grossesses dans les pays développés ce qui en fait une des maladies chroniques les plus fréquentes pouvant engendrer de sérieux problèmes médicaux chez la mère et le fœtus. D’autre part, un taux relativement important de femmes enceintes, soit 4 à 7%, utilisent des médicaments anti-asthmatiques. La mortinaissance, la mortalité néonatale et/ou la mortalité périnatale sont les issues de grossesses les plus dramatiques pour l’enfant et la famille. Toutefois, l’effet de l’asthme et de l’utilisation des corticostéroïdes inhalés (CSI) pendant la grossesse sur ces complications a été inadéquatement évalué. La majorité des études qui ont évalué ces associations souffraient d’un manque de puissance statistique et/ou d’une absence ou d’un ajustement inadéquat pour les variables potentiellement confondantes. Les travaux présentés dans cette thèse ont donc pour objectif d’évaluer le risque de mortalité périnatale chez les femmes asthmatiques comparativement aux femmes non- asthmatiques. Cette thèse vise également à évaluer si les femmes asthmatiques exposées aux CSI courent plus de risque de mortalité périnatale que les femmes asthmatiques non exposées et si le risque de mortalité périnatale varie en fonction de la dose quotidienne de CSI utilisée par la mère pendant la grossesse. À l’aide du croisement de trois bases de données administratives du Québec, une large cohorte de femmes asthmatiques et non-asthmatiques qui ont eu au moins une grossesse entre 1990 et 2002 a été construite (n=41 142). À partir de cette cohorte, deux cohortes de grossesses ont été constituées. Les deux premières études présentées dans cette thèse sont basées sur toute la cohorte alors que la dernière étude est basée uniquement sur les grossesses de femmes asthmatiques. Une étude de cohorte a d’abord été réalisée afin d’évaluer l’effet de l’asthme maternel sur le risque de mortalité périnatale permettant l’ajustement pour les variables provenant des bases de données administratives. Afin de mieux estimer le risque de mortalité périnatale chez les femmes asthmatiques une étude de cohorte comprenant deux phases d’échantillonnage a ensuite été réalisée à l’aide d’informations additionnelles sur le tabagisme, l’utilisation de drogue illicite et l’histoire de mortinaissances, colligées à partir du dossier médical de la mère. Finalement, le risque de mortalité périnatale chez les femmes asthmatiques qui ont utilisé des CSI pendant la grossesse et le risque de mortalité périnatale en fonction de la dose moyenne quotidienne de CSI consommée par la mère pendant la grossesse ont été investigués à l’aide d’une étude de cohorte à deux phases d’échantillonnage chez les femmes asthmatiques uniquement. Nous avons premièrement observé que l’asthme pendant la grossesse pourrait augmenter le risque de mortalité périnatale due à l’augmentation du risque de bébés de petits poids et de bébés prématurés chez les femmes asthmatiques (OR=1,30; IC 95%: 1,05-1,57). Toutefois, après avoir ajusté pour le tabagisme pendant la grossesse, le risque relatif de mortalité périnatale a diminué à 12% et l’association n’est pas demeurée statistiquement significative (OR= 1,12; IC 95%: 0,87-1,45). Finalement, l’utilisation de CSI pendant la grossesse, lorsque la dose n’a pas été considérée, n’a pas été associé à une augmentation significative du risque de mortalité périnatale (OR= 1,07; IC 95% : 0,70-1,61) et un effet protecteur non-significatif de l’utilisation de doses de CSI de 250 ug ou moins par jour a été observé (OR=0,89; IC 95%: 0,55 -1,44). Toutefois, les femmes qui ont pris des doses >250 ug/jour avaient un risque accru de mortalité périnatale de 52%, mais cette association n’était pas statistiquement significative (OR=1,52; IC 95%: 0,62-3,76). Cette augmentation du risque pourrait toutefois résulter d’un ajustement imparfait pour la sévérité et le contrôle de l’asthme (les femmes asthmatiques qui ont utlisé >250 ug/jour sont susceptibles d’avoir un asthme plus sévère ou inadéquatement maîtrisé). Les conclusions de nos travaux qui sont plutôt rassurantes pourront contribuer à une meilleure prise en charge des femmes enceintes asthmatiques, à aider les médecins dans la prescription de CSI pendant la grossesse et à rassurer les femmes enceintes souffrant d’asthme et les femmes enceintes qui doivent utiliser des CSI. Toutefois, des études supplémentaires sont nécessaires afin de pouvoir conclure que l’utilisation de doses plus élevées de CSI (>250 ug/jour) pendant la grossesse sont sécuritaires. / Maternal asthma is one of the most common medical conditions in developed contries that can cause serious problems for the mother and the foetus with 3.4% to 12.4% of pregnancies complicated by asthma. On the other hand, a relatively important rate of of pregnant women, 4% to 7%, uses anti-asthmatic drugs. Stillbirth, neonatal mortality and/or perinatal mortality are the most dramatic perinatal pregnancy outcomes for children and families. However, the effect of asthma and the use of inhaled corticosteroids (ICS) during pregnancy on these perinatal outcomes have been inadequately evaluated. Most studies that have evaluated these associations suffer from a lack of statistical power and/or a lack or an inadequate adjustment for potential confounding variables. The objectives of this thesis were to evaluate the risk of perinatal mortality among asthmatic women compared to non-asthmatic women. This thesis also aims at evaluating whether or not asthmatic women exposed to ICS during pregnancy are more at risk of perinatal mortality than asthmatic women who are not exposed to ICS as well as estimating the risk of perinatal mortality as a function of the daily dose of ICS taken by the mother during pregnancy. From the linkage of three of Quebec’s administrative databases, a large cohort was created including asthmatics and non-asthmatic women who had at least one pregnancy between 1990 and 2002 (n=41 142). From this cohort, two cohorts of pregnancies were constructed. The first two studies presented in this thesis were based on the entire cohort, whereas the third study was based only on the pregnancies of asthmatic women. A cohort study was first conducted to evaluate the effect of maternal asthma on the risk of perinatal mortality while adjusting for confounding variables derived from the administrative databases. To better quantify the association between maternal asthma and the risk of perinatal mortality, a two-stage sampling cohort design was conducted using additional information on smoking, illicit drug use and history of stillbirths, which were gathered from the medical charts of a sampling of mothers. Finally, the risk of perinatal mortality among asthmatic women exposed to ICS during pregnancy and the risk of perinatal mortality according to the daily dose of ICS taken during pregnancy were evaluated with a two-stage sampling cohort design among asthmatics women only. Firstly, we observed that asthma during pregnancy may increase the risk of perinatal mortality due to an increased risk of low birth weight and premature delivery among asthmatic women (OR=1.30; 95%CI: 1.05-1.57). However, after adjusting for cigarette smoking, the relative risk of perinatal mortality decreased to 12% and did not remain statistically significant. Finally, no significant increased risk of perinatal mortality among asthmatic women exposed to ICS during pregnancy (any doses) as compared to asthmatic women who were not exposed to ICS during pregnancy was observed (OR=1.07 (95% CI: 0.70 -1.61)) and a non-significant protective effect was observed among women who used 250 ug or less of ICS per day (OR=0.89; 95% CI: 0.55 -1.44)). However, the use of more than 250 ug/day of ICS was associated with a 52% increased risk of perinatal mortality, but the association was not significant (OR=1.52; 95% CI: 0.62-3.76). This increased risk may be explain by an inadequate adjustment for asthma severity and control (asthmatic women who used more than 250 ug/day of ICS may have more severe and uncontrolled asthma). The conclusions of our work which is rather reassuring can contribute to a better management of asthma during pregnancy, assist physicians in prescribing ICS during pregnancy and reassure pregnant women with asthma and pregnant women who should use ICS. However, additional studies are needed before we can conclude that higher doses of ICS (> 250 ug/day) are safe during pregnancy.

Thèse numérisée par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

La grossesse s’accompagne d’importantes modifications hormonales et hémodynamiques. Parmi celles-ci, le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) est activé très tôt durant la grossesse. De plus, cette augmentation du SRAA est accompagnée d’élévations du débit cardiaque et du volume plasmatique ainsi que des baisses paradoxales de la pression artérielle et de la résistance vasculaire périphérique. Ceci suggère que la grossesse induit un remaniement des réponses physiologiques normales au SRAA. Une résistance vasculaire à l’action des vasopresseurs est également observée durant la gestation. Ce phénomène serait causé par la modification de la fonction des canaux calciques et potassiques. De plus, il serait possiblement dû à la participation de la Na+/K+-ATPase, par son influence sur le potentiel membranaire des cellules des muscles lisses vasculaires (VSMC). La présence des récepteurs minéralocorticoïdes (MR) dans les VSMC laisse croire que l’aldostérone peut influencer le tonus vasculaire par des effets génomiques et non-génomiques. Compte tenu des connaissances actuelles, nous avons émis l’hypothèse que l’augmentation des taux sériques d’aldostérone durant la grossesse est responsable des changements hémodynamiques observés et que ces effets sont causés par l’activation des MR. Des rates gestantes ont été traitées avec du canrénoate de potassium (20 mg/kg•jr), un antagoniste des MR, durant la dernière semaine de gestation (sur 3). Sur des anneaux aortiques dénudés de leur endothélium, nous avons mesuré les réponses contractiles à la phényléphrine (PhE) et au KCl en présence d’un bloqueur des canaux calciques dépendants du voltage (VDCC), la nifédipine, et d’activateurs des canaux potassiques à large conductance (BKCa) et ceux dépendants de l’ATP (KATP), respectivement le NS-1619 et la cromakalim. Les réponses à la PhE et au KCl sont réduites à partir du 17e jour de gestation et le traitement au canrénoate augmente ces réponses dans tous les groupes. Les modulateurs de canaux ioniques atténuent les réponses à la PhE et au KCl. Cependant, le canrénoate modifie aussi les effets des modulateurs sur les aortes. Aucun effet ou une baisse des réponses est observable chez les rates non gestantes, tandis qu’une hausse de leur effet inhibiteur est notée chez les rates gestantes. Ces effets du canrénoate font croire que l’aldostérone participe à l’adaptation de la réactivité vasculaire durant la grossesse. Par ailleurs, le potentiel membranaire des VSMC pourrait être affecté dans la gestation. Pour vérifier cette hypothèse, nous avons évalué l’activité de la Na+/K+-ATPase, impliquée dans le contrôle du potentiel membranaire. Nos résultats démontrent que l’activité de la pompe est inhibée à partir du 19e jour de gestation. Cet effet est renversé par le canrénoate. Toutefois, comme le renversement de l’inhibition de la pompe est également présent chez les rates gestantes traitées avec du PST 2238, un antagoniste de l’ouabaïne sur la Na+/K+-ATPase, et que le canrénoate agit également comme agoniste partiel de la pompe, nous croyons que la diminution d’activité associée à la gestation est liée à une inhibition de la Na+/K+-ATPase par des stéroïdes cardiotoniques plutôt qu’à un effet des minéralocorticoïdes. L’augmention d’activité de la pompe liée au canrénoate s’accompagne d’une diminution de l’expression de la sous-unité α1, suggérant que la sous-unité α2 est responsable des variations de contractilité de l’aorte, puisque son expression n’est pas modifiée par le canrénoate. Les effets de la diminution de l’expression de la sous-unité α1, influencée par la signalisation du MR, restent à être déterminés. Néanmoins, nos résultats montrent que les modifications d’activité de la Na+/K+-ATPase influencent l’activité des canaux potassiques et que la pompe pourraient être un des éléments primordiaux dans le contrôle de la réactivité vasculaire durant la grossesse. Comme le canrénoate modifie la réactivité vasculaire, nous voulions déterminer ses impacts sur la pression artérielle. Des rates gestantes ont été traitées avec du canrénoate (20 ou 60 mg/kg•jr) et les paramètres hémodynamiques ont été évalués par radiotélémétrie. Aucune modification de la pression artérielle, du rythme cardiaque et de la pression pulsée ne sont mesurées chez les rates recevant le traitement. Toutefois, des augmentations de l’osmolalité, des taux sériques d’aldostérone et de corticostérone ainsi que de l’activité rénine plasmatique sont observées chez les animaux recevant 60 mg/kg•jr. Le canrénoate bloque donc le rétrocontrôle du SRAA. Par contre, les MR ne sont pas les principaux responsables du contrôle de la pression artérielle durant la grossesse. En conclusion, nous avons démontré que le traitement des rates au canrénoate influence la réactivité vasculaire de l’aorte durant la gestation. Cet effet est causé par la modification de l’activité de certains canaux ioniques (VDCC, BKCa et KATP). De plus, le canrénoate renverse l’inhibition de la Na+/K+-ATPase observée durant la gestation. Finalement, les actions locales de cet antagoniste des MR sur les vaisseaux sanguins ne se répercutent pas sur l’effet systémique global et aucune modification de la pression artérielle n’est observée. D’autres études seront toutefois nécessaires pour déterminer les voies de signalisation par lesquelles l’aldostérone module les réponses des canaux ioniques dans les VSMC. / Pregnancy is accompanied by important hormonal and hemodynamic modifications. Among them, the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) is activated early during pregnancy. Furthermore, this increase of RAAS is accompanied by raises of cardiac output and blood volume as well as paradoxal decreases in blood pressure and peripheral vascular resistance. These suggest that pregnancy induces reorganization of the normal physiological responses to RAAS. In addition, a decreased vascular reactivity to vasoconstrictive agents is observed during pregnancy. Modifications of calcium and potassium channels function would be implicated in this phenomenon. Furthermore, an implication of the Na+/K+-ATPase is suspected, through its influence on the membrane potential of vascular smooth muscle cells (VSMC). Aldosterone, through the presence of mineralocorticoid receptors (MR) in VSMC, could control vascular tone by its genomic and non-genomic effects. With our knowledge at this time, we submit the hypothesis that the increased serum aldosterone levels of pregnancy are responsible for the hemodynamic changes associated with pregnancy and that these effects are caused by the activation of MR. Pregnant rats were treated with potassium canrenoate (20 mg/kg•d), a MR antagonist, during the last week of pregnancy (out of 3 weeks). Vascular reactivity of endothelium-denuded aortic rings was measured. Contractile responses to phenylephrine (PhE) and KCl were studied in the presence of a voltage-dependent calcium channel (VDCC) blocker, nifedipine, as well as calcium-actived (BKCa) and ATP-dependent (KATP) potassium channels activators, NS-1619 and cromakalim respectively. Vascular responses to PhE and KCl were reduced as of the 17th day of gestation. Canrenoate increased the responses to both agonists in the aortas of all the groups. Ionic channel modulators reduced the contractile responses to PhE and KCl. However, canrenoate also modified the responses to the modulators. In the aortas of non pregnant rats, no effect or a decrease of their inhibitory effect were observed while with the pregnant rats we noticed an increased effect. These results suggest that aldosterone could be implicated in the adaptation of vascular responses to pregnancy. On the other hand, VSMC membrane potential could be affected during pregnancy. To verify this hypothesis, Na+/K+-ATPase activity was evaluated since it is implicated in its control. Our results demonstrated that the pump is inhibited as of the 19th day of pregnancy. This effect was reversed by canrenoate. However, since the reversal of the inhibition of the pump was also present in pregnant rats treated with PST 2238, an ouabain antagonist on the Na+/K+-ATPase, and because canrenoate can also act as a partial agonist of the pump, we believe that the decreased activity associated with pregnancy is linked to the inhibition of the Na+/K+-ATPase by cardiotonic steroids rather than the effect of mineralocorticoids. The increased activity of the pump by canrenoate is linked with a decreased of the α1 subunit expression. This suggests that the α2 subunit of the pump would be responsible for the variations of aortic contractility since its expression is not modified by canrénoate. The effects of the diminished expression of the α1 subunit, influenced by the MR signalization, still need to be determined. Nevertheless, our results showed that modifications of Na+/K+-ATPase activity had an impact on the activity of potassium channels and that the pump could be one of the principal elements implicated in the control of vascular reactivity during pregnancy. Since canrenoate modified vascular reactivity, we wanted to determine its impact on blood pressure. Pregnant rats were treated with canrenoate (20 or 60 mg/kg•d) and hemodynamic functions were determined by radiotelemetry. No modification was observed in blood pressure, cardiac output and pulse pressure among the treated rats. However, increases in osmolality, aldosterone and corticosterone levels as well as plasma renin activity were observed in the animal receiving the 60 mg/kg•d canrénoate. Thus, canrenoate blocks the negative feedback of the RAAS. However, MR are not the principal element responsible for the control of blood pressure during pregnancy. In conclusion, we have demonstrated that canrenoate affects aortic vascular reactivity during pregnancy. This effect is perpetuated by modifying the activity of certain ionic channels (VDCC, BKCa and KATP). Furthermore, canrenoate is able to reverse the inhibition of the Na+/K+-ATPase observed during pregnancy. Finally, the local actions of this MR antagonist on blood vessels are not reflected by the global systemic effect and no modification of the blood pressure was observed. Other studies will be necessary to determine the signaling pathways by which aldosterone modulate ionic channel responses in VSMC.

Les biphényles polychlorés (BPC) sont des contaminants de l’environnement, omniprésents dans la chaîne alimentaire, qui ont une propension à la bioaccumulation dans le corps humain. Ils traversent la barrière placentaire et sont suspectés d’induire des altérations du développement mental ou moteur chez des enfants exposés aux BPC pendant la vie intrautérine. Ces effets s’expliqueraient notamment par la capacité des BPC à perturber l’homéostasie de la fonction thyroïdienne chez la femme enceinte ou le nouveau-né. Malgré le nombre considérable d’études épidémiologiques réalisées, la relation entre l’exposition prénatale aux BPC et les altérations du développement mental et moteur ou de la fonction thyroïdienne n’a pas encore été clairement établie ; d’une part, différents bioindicateurs de l’exposition ont été employés (différents congénères de BPC mesurés et différentes matrices biologiques ou unités de mesure) limitant la comparaison directe entre les études et, d’autre part, le lien de causalité entre les BPC et les effets ciblés n’a pas été vérifié avec des critères épidémiologiques reconnus. Cette étude a été réalisée afin d’analyser la relation « concentration biologique de BPC – effet » entre l'exposition aux BPC de la mère pendant la grossesse et le développement mental et moteur de l’enfant ainsi que les paramètres de la fonction thyroïdienne chez la femme enceinte et le nouveau-né à partir d’une analyse systématique des études épidémiologiques disponibles en standardisant les données biologiques entre les études. Sur la base de considérations toxicocinétiques et en appliquant des facteurs de conversion établis à partir de la littérature épidémiologique publiée, les concentrations des BPC rapportées dans les différentes études revues ont été standardisées en termes d’équivalent de BPC totaux par kilogramme de lipides dans le plasma maternel (µg PCBMPEQ/kg de lipides). Afin d’analyser la possibilité d’une association causale entre l’exposition aux BPC et les effets d’intérêt, les critères de Hill ont été appliqués systématiquement à l’ensemble des associations « concentrations biologiques standardisées – effet ciblés ». En appliquant cette approche aux données publiées de 20 études épidémiologiques sur la relation entre les BPC et le poids à la naissance, l’exposition prénatale aux BPC, aux niveaux décrits (moyenne < 1920 µg PCBMPEQ/kg de lipides), n’apparaît pas associée de manière significative à un poids à la naissance inférieur à 2500 g dans les populations étudiées. Par ailleurs, en considérant des études menées sur le suivi de neuf cohortes d’enfants, la probabilité qu’une altération cognitive ou motrice cliniquement significative, qui persiste entre la naissance et l’âge scolaire, soit observée à des concentrations de BPC totaux inférieures à 1000 µg PCBMPEQ/kg de lipides semble faible. Aussi, à partir de l’analyse systématique des données de 17 études épidémiologiques, l’exposition aux BPC aux niveaux standardisés décrits (moyenne < 1000 µg PCBMPEQ/kg de lipides) ne semble pas induire de variation des hormones thyroïdiennes ou de TSH en dehors des intervalles physiologiques reconnus chez la femme enceinte et le nouveau-né. Ainsi, la valeur biologique de référence établie à 1000 µg PCBMPEQ/kg de lipides pour prévenir les effets sur le développement devrait aussi prévenir les effets sur le poids à la naissance et la fonction thyroïdienne chez la femme enceinte ou le nouveau-né. Les résultats présentés dans cette thèse fournissent aux autorités de santé publique responsables de l’établissement de directives et des normes de l’information utile à la révision des critères sanitaires visant à protéger des effets des BPC sur le développement de l’enfant et la fonction thyroïdienne chez la femme enceinte et le nouveau-né. / Polychlorinated biphenyls (PCBs) are persistent organic pollutants (POPs) ubiquitously present in the food chain, and with a propensity to bioaccumulate in the human body. They can cross the placental barrier and are suspected of inducing mental and motor development alterations in children prenatally exposed to PCBs. These contaminants could injure brain development by disrupting thyroid homeostasis in pregnant women or newborns. Despite the large number of epidemiological publications on PCBs, “biological concentration – response” relationships between PCB exposure and mental and motor development or thyroid function in pregnant women and newborns are not well established; a direct comparison of biological levels between published studies is limited by the heterogeneous biological PCB measurements (different PCB congeners or groups of congeners measured, variations in biological matrices sampled or units chosen to express biological results), and causal relationship between PCBs and a studied effect has not been verified with recognized epidemiological criteria. This research was performed to analyze “biological PCB concentration – effect” relationship between prenatal PCB exposure and children mental and motor development as well as parameters of thyroid function in pregnant women and newborns by conducting a systematic analysis of available epidemiological studies and by standardizing biological data between studies. Reported PCB concentrations in the different reviewed studies were standardized in terms of total PCB equivalent per kilogram of lipids in maternal plasma (µg PCBMPEQ/kg of lipids), by taking into account PCB toxicokinetics and using conversion factors based on published epidemiological data. To analyze a possible causal association between PCB exposure and studied effects, Hill criteria were consistently applied to all “standardized biological concentrations – response” associations. The systematic analysis of “standardized biological concentration – birth weight” relationship across 20 reviewed studies did not show any association between prenatal exposure to PCBs at the described levels (mean < 1920 µg PCBMPEQ/kg de lipids) and abnormal birth weight (< 2500 g). Furthermore, combining data from nine children cohorts to assess the “standardized biological concentration – development” relationship during follow-up of each cohort showed that risk of mental or motor development should be negligible for prenatal PCB concentrations below ≈ 1000 µg/kg of lipids in maternal plasma. Also, the systematic analysis of data from 17 epidemiological studies indicated that the weight of evidence of a significant impact of PCB exposure on TSH and thyroid hormone levels was low at reported levels in pregnant women and newborns (mean < 1000 µg PCBMPEQ/kg de lipids). The PCBMPEQ biological reference value of 1000 µg/kg lipids that should prevent neurodevelopmental effects should also prevent effects on birth weight and on thyroid function in pregnant women or newborns. Results presented in this thesis should provide useful information to public health authorities for the revision of guidelines and standards ensuring protection from PCB effects on child development and thyroid function in pregnant women and newborns.

L’accessibilité à des soins de santé pour une population habitant une région éloignée au Québec représente un défi de taille pour le Ministère de la santé et des services sociaux. Des solutions, telles que la télésanté, ont été présentées afin de pallier ce problème. Le RUIS McGill a ainsi développé un programme de téléobstétrique afin de desservir une population de femmes inuites à grossesse à risque élevé (GARE) habitant le Nunavik. L’objectif de ce mémoire fut de comprendre l’impact du service de téléobstétrique du RUIS McGill sur la santé des femmes et de leur nouveau-né ainsi que sur les coûts de santé et l’utilisation des services suite à son implantation au Centre de santé et de services sociaux Inuulitsivik sur la côte de la baie d’Hudson. Les femmes inuites à grossesse à risque élevé et leurs enfants de la région de la baie d’Hudson du Nunavik, éloignés des services obstétriques spécialisés, sont visés. Le service de téléobstétrique permet un accès aux obstétriciens du RUIS McGill localisés à Montréal. Un devis quasi-expérimental est utilisé pour examiner trois hypothèses portant sur l’état de santé des mères et des enfants, sur l’utilisation des services de santé et sur leurs coûts. Le service de téléobstétrique est devenu fonctionnel en 2006, offrant la possibilité de constituer une étude avant-après à deux groupes de femmes, soit celles ayant accouché avant 2006 (prétest) et celle ayant accouché après 2012 (post-test). La collecte de donnée se fit, dans son intégralité, par l’entremise des dossiers médicaux papier des participantes permettant l’analyse de 47 dossiers pour le prétest et de 81 dossiers pour le post-test. L’exécution d’analyse de covariance, de régression logistique et du test non paramétrique de Mann-Witney permit de conclure que le prétest et le post-test ne différent que sur deux variables, soient le poids à la naissance, plus faible dans le post-test et la pression artérielle de la mère à la naissance, plus élevée dans le post-test. Pour l’ensemble des autres variables portant sur les trois hypothèses à l’étude, les résultats de ce mémoire ne démontrent aucune différence significative entre les deux groupes démontrant ainsi qu’une même qualité de soins a été conservée suite à l’implantation du programme de téléobstétrique. Sur la base des résultats, ce mémoire recommande de revoir et modifier les objectifs du programme; de partager les bornes de communication de télésanté avec d’autres spécialités; d’entreprendre une évaluation du programme axée sur les coûts; de suivre rigoureusement l’utilisation du programme pour en maximiser l’efficacité et le potentiel; d’établir un tableau de bord; et d’entreprendre une étude évaluative comparative dans un service de téléobstétrique comparable. / Health care accessibility to the population located in a remote region of Quebec represents a challenge for the Ministère de la santé et des services sociaux. Solution such as telemedicine has been used to mitigate this issue. Therefore RUIS McGill has developed a teleobstetric program helping Inuit women in Nunavik with their risky pregnancy. This thesis’s objective is to understand the impact of the RUIS McGill teleobstetric program on the mother and her new born health plus the cost and utilization of health services following its implementation in the Inuulitsivik Health & and Social Services Centre located on Hudson Bay Shore. Inuit women at high risk pregnancy and their children in the region of Nunavik's Hudson Bay, who are far away from specialist in obstetric, are targeted. The teleobstetric program provides access to the RUIS McGill obstetricians located in Montreal. A quasi- experimental design was used to examine three hypotheses about the mothers and their children health, the use of health services and their costs. The teleobstetric program became operational in 2006, providing the ability to be a before-after study with two groups of women, those who delivered before 2012 (pre-test) and those who delivered after 2006 (post-test). The data collection took place, in its entirety, through paper medical records of the participants allowing the analysis of 47 cases for the pre-test and 81 cases for the post-test. Variance and covariance’s analysis, logistical regression and the non-parametric Mann-Witney test has allowed to conclude that the pre-test and post-test are different for only two variables which is the weight at birth, lower in the post-test and for the blood pressure of the mother at birth, higher in the post-test. For all other variables based on the three hypothesis of this thesis, results show no significate difference between pre-test and post-test, illustrating that the same level of quality has been conserved after the implementation of the teleobstetric program. Based on results, this thesis recommends reviewing and modifying the program’s objectives; sharing telehealth communication terminals with other specialties; undertaking an assessment of the cost-based program; strictly monitor the use of the program to maximize efficiency and potential; establishing a dashboard; and undertaking a comparative evaluation study in a comparable teleobstetric service.

Contexte : De la conception à l’âge adulte, de nombreux déterminants environnementaux influencent le neurodéveloppement. Des études montrent que durant la fin de la grossesse et les premiers mois de vie, une grande quantité d’acides gras polyinsaturés (AGPI), notamment à longue chaîne (AGPI-LC), se fixe dans le tissu cérébral. Un apport optimal durant ces périodes critiques pourrait soutenir précocement le bon développement du cerveau et de ses fonctions.Objectifs : Étudier les relations entre les expositions pré- et postnatales précoces aux AGPI, et le neurodéveloppement d’enfants de 2 et 3 ans.Population : Les données utilisées étaient celles de l’étude EDEN, une cohorte mère enfant ayant recruté 2002 femmes enceintes dans les maternités de Nancy et Poitiers entre 2003 et 2006. L’alimentation maternelle pendant la grossesse a été évaluée par un questionnaire de fréquence alimentaire et une table de composition nutritionnelle. Quatre questionnaires postnatals ont permis d’évaluer la durée d’allaitement maternel, et la composition lipidique du colostrum des mères allaitantes a été analysée par chromatographie en phase gazeuse. Des questionnaires parentaux (2 et 3 ans) et un examen neuropsychologique (3 ans) ont permis d’évaluer plusieurs aspects du neurodéveloppement. Les analyses statistiques ont été réalisées par régressions linéaires multivariées, après ajustement sur de nombreux facteurs de confusion potentiels.Résultats : Les scores de neurodéveloppement à 2 et 3 ans des enfants allaités étaient plus élevés que ceux des enfants non allaités. Chez les enfants allaités, la durée d’allaitement maternel était associée positivement au neurodéveloppement. Le rapport n 6/n 3 dans l’alimentation maternelle en acides gras en fin de grossesse était négativement associé à plusieurs mesures du neurodéveloppement, et cette association était renforcée chez les enfants non allaités. La composition du colostrum en AGPI et en AGPI-LC reflétait amplement les apports nutritionnels en AGPI et en AGPI-LC en fin de grossesse. L’utilisation de matières grasses alimentaires était aussi associée à la composition du colostrum. Les différences de neurodéveloppement des enfants allaités ne semblait pas être expliquées par la composition du colostrum en AGPI ni en AGPI-LC, à l’exception de la teneur en acide linoléique qui était négativement associée à certaines mesures du neurodéveloppement. Dans l’ensemble, les associations avec le neurodéveloppement étaient plus fréquemment retrouvées avec les questionnaires parentaux, mais certaines évaluations par les psychologues venaient parfois conforter ces résultats.Conclusion : Associés à ceux de la littérature, ces résultats soulignent le rôle notable des AGPI durant les périodes pré- et postnatale précoce pour le neurodéveloppement de l’enfant. Le suivi des enfants de l’étude EDEN jusqu’à leur 5 ans permettra d’étudier la persistance de ces résultats. Dans une perspective de santé publique, ces travaux rappellent la nécessité de promouvoir l’allaitement maternel dans la durée et de surveiller l’équilibre des apports nutritionnels en AGPI pendant la grossesse et la période de lactation. / Context: From conception to adulthood, many environmental determinants influence neurodevelopment. Studies showed that in late pregnancy and the first months of life, a large amount of polyunsaturated fatty acids (PUFA), especially long-chain-PUFA (LCPUFA), accretes in the brain. Optimal intake during these critical periods could support the brain development and its cognitive functions.Aims: To investigate the relationships between pre- and early postnatal exposures to PUFA, and neurodevelopment of 2 and 3 years old children.Population: Data were those from the EDEN mother-child cohort study, in which 2002 pregnant women were recruited between 2003 and 2006 in the maternities of Nancy and Poitiers. Maternal food intake during pregnancy was evaluated by food frequency questionnaire combined with a food composition table. Duration of breastfeeding was assessed by 4 postnatal questionnaires. Lipids in colostrum of breastfeeding mothers were analyzed by gas chromatography. Several aspects of the cognitive and motor development were assessed by both parental questionnaires (2 and 3 y) and neuropsychological examination (3 y). Statistical analyzes were performed by multiple linear regressions, after adjusting for many potential confounders.Results: At 2 and 3 years, scores of neurodevelopment were higher among breastfed children than among never breastfed children. Among breastfed children, breastfeeding duration was positively associated with neurodevelopment. Maternal dietary n 6/n 3 ratio during late pregnancy was negatively associated with measures of neurodevelopment, and this association was reinforced among never breastfed children. Colostrum composition in PUFA and LCPUFA greatly reflected maternal intake during pregnancy. Use of oils/fats for cooking and seasoning was associated with colostrum composition. The differences of neurodevelopment of breastfed children did not seem to be explained by PUFA nor LCPUFA in colostrum, except for total linoleic acid that was negatively associated with some measures of neurodevelopment. In general, associations with neurodevelopment were more frequently found with assessments by parental questionnaires, but measures by psychologists sometimes confirmed the results.Conclusion: Combined with the literature, these results underline the importance of PUFA exposures during pre- and postnatal periods for the child neurodevelopment. Follow-up of children up to 5 years will allow to investigate whether those results persist later in childhood. From a public health perspectives, this work reiterates the need to promote breastfeeding duration and to monitor the balance of PUFA intake during pregnancy and lactation periods.

A partir de données en population, nous avons: 1) évalué le risque de cardiopathies congénitales (CC) chez les fœtus conçus par assistance médicale à la procréation (AMP); et 2) déterminé les effets de l’AMP sur la prise en charge prénatale et le devenir périnatal des fœtus porteurs de CC. Nous avons observé que l'AMP était associée à une augmentation de 40% du risque de CC sans anomalies chromosomiques associées (OR ajusté = 1,4 IC95% 1,1-1,7). Nous avons également retrouvé qu'il existait des associations variables selon la catégorie de CC et la méthode d'AMP considérées. Nous avons observé que l'AMP était associée à une multiplication par 2,4 du risque de tétralogie de Fallot (OR ajusté = 2,4 IC95% 1,5-3,7), alors que nous n’avons pas retrouvé d’association statistiquement significative pour les trois autres CC spécifiques étudiées. Dans notre population, l'exposition à l'AMP ne semblait pas modifier le recours au diagnostic prénatal et à l'interruption médicale de grossesse chez les fœtus porteurs de CC comparés aux fœtus porteurs de CC conçus spontanément. Nous avons par ailleurs observé que le risque de prématurité des fœtus porteurs de CC conçus par AMP était environ 5 fois plus élevé que celui des fœtus porteurs de CC conçus spontanément (OR ajusté = 5,0 IC95% 2,9-8,6). En nous basant sur une méthodologie d'analyses de cheminement, nous avons retrouvé que les grossesses multiples contribuaient pour environ 20% au risque plus élevé de tétralogie de Fallot associé à l'AMP que nous avons observé. Enfin, les grossesses multiples contribuaient pour environ 2/3 du risque de prématurité associé à l'AMP chez les fœtus porteurs de CC. / Using population-Based data, we: 1) assessed the risk of congenital heart defects (CHD) in assisted reproductive techniques (ART) conceived fetuses; and 2) evaluated the effects of ART on prenatal management and perinatal outcomes of fetuses with CHD. We observed that ART were associated with a 40% increased risk of CHD without associated chromosomal anomalies (adjusted OR = 1.4 95%CI 1.1-1.7). We also found varying associations between the different methods of ART and categories of CHD. We observed that ART were associated with 2.4-Higher odds of tetralogy of Fallot (adjusted OR = 2.4 95%CI 1.5-3.7), whereas no statistically significant association was found for the three other specific CHD included. In our population, ART exposure did not seem to modify prenatal diagnosis and termination of pregnancy for fetal anomaly in fetuses with CHD compared to fetuses with CHD conceived spontaneously. The risk for premature birth in fetuses with CHD conceived following ART was 5-Fold higher as compared to fetuses with CHD conceived spontaneously (adjusted OR = 5.0 95%CI 2.9-8.6). Using a path-Analysis method, we found that multiple pregnancies contributed for about 20% to the higher risk of tetralogy of Fallot associated with ART that we had found. Finally, multiple pregnancies contributed for the 2/3 of the risk of premature birth associated with ART in fetuses with CHD.

Cette thèse analyse les pratiques du diagnostic prénatal (DPN) en France et au Brésil, entre mondialisation des savoirs et des techniques et régulations locales, à la recherche des modalités d’anticipation du handicap. Le DPN s’est développé dans les pays d’Europe et d’Amérique du Nord en lien direct avec les législations sur l’avortement. Il a pris ancrage dans le suivi des grossesses comme l’un des modes de prévention des handicaps à la naissance. Son expansion aux pays où l’accès à l’avortement est restreint oblige à des adaptations fonction des régulations locales. Les dispositifs réglementaires encadrent le travail professionnel (travail en réseau, pluridisciplinarité) et l’enregistrement des pratiques (omniprésent en France, absent au Brésil). Ils modulent, en France, l’expérience des femmes ayant vécu une interruption de grossesse pour pathologie fœtale, comme en témoigne l’analyse de questionnaires semi directifs soumis à deux groupes de femmes à deux époques différentes. En 1999 les femmes réclament plus d’autonomie dans la prise de décision d’interruption. En 2005, elles sollicitent plus volontiers une décision partagée avec les praticiens, mais considèrent que la décision leur revient plus spécifiquement lors des termes tardifs, dans les situations à risque de retard mental, de grande incertitude pronostique, ainsi que dans le cadre de situations spécifiquement recherchées lors du parcours anténatal (telle la trisomie 21). Ces dispositifs réglementaires conditionnent aussi l’usage des techniques et les informations délivrées aux couples. Au Brésil, dans un contexte d’accès restreint à l’avortement et de fortes inégalités sociales, l’échographie en situation de normalité foetale glorifie la « naissance sociale anticipée» de l’enfant et de sa famille. En cas d’anomalie fœtale, une rupture radicale se produit. A l’hôpital public, qui concerne la majorité des femmes, la poursuite obligée de la grossesse règle l’attitude des praticiens : l’étude ethnographique menée à Rio de Janeiro montre que les obstétriciens optent alors pour l’éducation des femmes (dans l’espoir d’un accès progressif à l’autonomie, chemin espéré vers une société plus juste). Les pédiatres provoquent pour leur part un glissement sémantique proposant une utilisation positive de l’incertitude médicale qui modifie le cadre de la réflexion préservant une approche dynamique de l’accueil de l’enfant. Dans le secteur privé au Brésil, les interruptions de grossesse possibles hors des cadres légaux, sont maintenues sous le sceau du secret et ne laissent que peu entrevoir la dynamique décisionnelle préalable. L’anticipation du handicap lors des consultations prénatales met partout en avant la crainte du retard mental et de la souffrance pour l’enfant, le couple ou la fratrie, mais le discours varie selon les contextes : l’analyse comparative des observations souligne qu’en France, les praticiens utilisent la médecine basée sur les preuves pour informer le couple et réduire risques et incertitude en vue d’un choix nécessaire et dans le respect de l’autonomie décisionnelle des couples. Au Brésil, à l’hôpital public, la hiérarchie des priorités diffère: devenir mère, avoir un enfant vivant passent au premier plan. Le risque est présenté comme faisant partie de la vie et l’incertitude dynamique préserve l’avenir de l’enfant malade au sein de sa famille. Ces approches différenciées du risque et du handicap amènent à évoquer les évolutions récentes du champs du handicap qui ont peu pénétré l’univers du DPN. Portées notamment par les « disability studies », études menées par les personnes elles mêmes concernées par le handicap, elles considèrent le handicap comme un processus dynamique résultant d’une interaction entre l’état de santé et une situation sociale donnés. La thèse suggère en conclusion un rapprochement des savoirs, des expériences et des pratiques entre l’univers du prénatal et celui du handicap par le biais d’un dialogue inter et transdisciplinaire. / In search of modes of anticipating disability, this thesis examines and compares prenatal diagnosis (PND) practices in France and Brazil. In Europe and North America, PND has developed directly in line with legislation on abortion and is rooted in the monitoring of pregnancy, as one of the ways of preventing disability at birth. Its expansion into countries where access to abortion is restricted, is led by the globalization of knowledge and techniques, and has to be adapted to suit local regulations. Regulatory frameworks govern professional work (networking, multidisciplinarity) and the recording of PND practices (omnipresent in France, non-Existent in Brazil). As can be seen from our analysis of semi-Directive questionnaires given to two groups of women at two different periods of time, in France such mechanisms modulate the experiences of women who have undergone an abortion due to a foetal pathology. In 1999 women wanted greater autonomy when deciding whether or not to terminate a pregnancy. In 2005 they were more readily in favour of sharing decision-Making with doctors, but felt that the decision was theirs to make when it was a question of late-Term pregnancies, of situations with a risk of mental retardation, of major prognostic uncertainty, and of situations subject to specific tests during the prenatal period (such as Down’s Syndrome). These regulatory mechanisms also affect how technical tools are used and the information given to couples. In Brazil, in a context of restricted access to abortion and of very significant social inequality, an ultrasound in a situation of foetal normality glorifies the “anticipated social birth” of the child and its family. When a foetal anomaly is diagnosed, a radical rupture occurs. In public hospitals – used by the majority of women – obligatory continuation of pregnancy regulates doctors’ attitudes: the ethnographic study carried out in Rio de Janeiro shows that obstetricians have opted for the education of women (in the hope of gradual access to autonomy, hopefully the road towards a fairer society). Paediatricians produce a semantic shift, encouraging a positive use of medical uncertainty, which modifies the decision-Making framework and maintains a dynamic approach to welcoming the child-To-Be. In the private sector in Brazil, terminations of pregnancy which are possible outside of any legal framework are kept behind a wall of secrecy, revealing next to nothing about the prior decision-Making process. During prenatal consultations, the anticipation of a disability systematically brings out fears of mental retardation and of the suffering which will be caused to the child, the couple or siblings, but the discourse varies, depending on the context: a comparative analysis of our observations shows that, in France, doctors use evidence-Based medicine to inform couples and to reduce risks and uncertainties with a view to making a necessary choice, whilst at the same time respecting the couple’s decision-Making autonomy. In public hospitals in Brazil, there is a different hierarchy of priorities: the primary focus is that of becoming a mother and having a life-Born child. Risk is presented as being part of life and the dynamic aspects of medical uncertainty safeguard the future of the “sick” child within its family. These differentiated approaches to risk and disability lead us to consider recent evolutions in the field of disability which has so far had little impact on PND. Led in particular by “disability studies” – studies carried out by people who are themselves affected by disability – these evolutions consider disability to be a dynamic process resulting from an interaction between a given state of health and a given social situation. In its conclusion, the thesis suggests that the knowledge, experiences and practices of the prenatal world and that of disability be brought together through inter and transdisciplinary dialogue. / Essa tese analisa as práticas de diagnóstico pré-natal (DPN) na França e no Brasil, entre a mundialização de saberes, técnicas e regulações locais, focando as modalidades de antecipação da deficiência. O DPN desenvolveu-se nos países da Europa e América do Norte de forma diretamente relacionada com as leis sobre o aborto. Enraizou-se no monitoramento da gravidez como um dos modos de prevenção das deficiências. Sua expansão em países onde o acesso ao aborto é restrito leva a adaptações de acordo com as regulamentações locais. Disposições regulamentares enquadram o trabalho profissional (em rede, pluridisciplinar) e o registro das práticas (onipresente na França e ausente no Brasil). Elas modulam, na França, a experiência de mulheres que se submeteram ao aborto devido a uma patologia fetal, conforme evidenciado pela análise de questionários semi-estruturados aplicados em dois grupos de mulheres em duas épocas diferentes. Em 1999, as mulheres exigiam mais autonomia na tomada de decisões de interrupção. Em 2005, elas procuravam mais frequentemente uma decisão compartilhada com os médicos, porém consideravam que a decisão cabia a elas, especificamente em gestações mais adiantadas, em situações com risco de retardo mental, com elevada incerteza prognóstica, e no contexto de situações específicas rasteadas ao longo do percurso pré-natal (tal como a síndrome de Down).Estes mecanismos reguladores também condicionam o modo de utilização das técnicas e as informações fornecidas para os casais. No Brasil, em um contexto de acesso restrito ao aborto e de fortes desigualdades sociais, a ultrassonografia em situações de normalidade fetal glorifica o "nascimento social antecipado" da criança e a « ampliação » da família. Em caso de anomalia fetal, uma ruptura radical se produz.No hospital público, para onde vai a maioria das mulheres, a impossibilidade de interromper a gestação define a atitude dos profissionais: o estudo etnográfico realizado no Rio de Janeiro mostra que os obstetras optam então pela educação das mulheres (na esperança de um ganho progressivo de autonomia, em direção a uma sociedade mais justa). Os pediatras realizam, por sua vez, uma mudança semântica, proporcionando um uso positivo da incerteza médica que muda o contexto do debate, preservando uma abordagem dinâmica sobre a chegada da criança. No setor privado no Brasil, a interrupção da gravidez, possível fora dos quadros jurídicos, é mantida sob o selo do segredo e dá pequeno vislumbre da dinâmica anterior da decisão.A antecipação da deficiência durante o pré-natal dissemina o medo do retardo mental, do sofrimento para a criança, para o casal ou irmãos, mas o discurso varia de acordo com o contexto: a análise comparativa de observações destaca que na França, os médicos utilizam a medicina baseada em evidências para informar o casal e reduzir o risco e a incerteza, tendo em vista uma escolha necessária e o respeito à autonomia das decisões dos casais. No Brasil, no hospital público, a hierarquia de prioridades é diferente: tornar-se mãe, ter um filho vivo vêm em primeiro plano. O risco é apresentado como parte da vida e a dinâmica da incerteza salvaguarda o futuro do filho doente no seio de sua família. Estas abordagens diferenciadas de risco e deficiência nos remetem ainda mais aos recentes achados nas áreas da deficiência, que pouco penetraram no universo do DPN. Impulsionados principalmente pela área dos « disability studies », pesquisas conduzidas pelas próprias pessoas afetadas pela deficiência, esses estudos consideram a deficiência como um processo dinâmico, resultante de uma interação entre um estado de saúde e uma situação social determinada. A tese apresenta como conclusao a necessidade da aproximaçao entre o universo do pré-natal e o da deficiência, por meio de um diálogo inter e transdisciplinar, compartilhando conhecimentos, experiências e práticas.

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