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La grossesse s’accompagne d’importantes modifications hormonales et hémodynamiques. Parmi celles-ci, le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) est activé très tôt durant la grossesse. De plus, cette augmentation du SRAA est accompagnée d’élévations du débit cardiaque et du volume plasmatique ainsi que des baisses paradoxales de la pression artérielle et de la résistance vasculaire périphérique. Ceci suggère que la grossesse induit un remaniement des réponses physiologiques normales au SRAA. Une résistance vasculaire à l’action des vasopresseurs est également observée durant la gestation. Ce phénomène serait causé par la modification de la fonction des canaux calciques et potassiques. De plus, il serait possiblement dû à la participation de la Na+/K+-ATPase, par son influence sur le potentiel membranaire des cellules des muscles lisses vasculaires (VSMC). La présence des récepteurs minéralocorticoïdes (MR) dans les VSMC laisse croire que l’aldostérone peut influencer le tonus vasculaire par des effets génomiques et non-génomiques. Compte tenu des connaissances actuelles, nous avons émis l’hypothèse que l’augmentation des taux sériques d’aldostérone durant la grossesse est responsable des changements hémodynamiques observés et que ces effets sont causés par l’activation des MR. Des rates gestantes ont été traitées avec du canrénoate de potassium (20 mg/kg•jr), un antagoniste des MR, durant la dernière semaine de gestation (sur 3). Sur des anneaux aortiques dénudés de leur endothélium, nous avons mesuré les réponses contractiles à la phényléphrine (PhE) et au KCl en présence d’un bloqueur des canaux calciques dépendants du voltage (VDCC), la nifédipine, et d’activateurs des canaux potassiques à large conductance (BKCa) et ceux dépendants de l’ATP (KATP), respectivement le NS-1619 et la cromakalim. Les réponses à la PhE et au KCl sont réduites à partir du 17e jour de gestation et le traitement au canrénoate augmente ces réponses dans tous les groupes. Les modulateurs de canaux ioniques atténuent les réponses à la PhE et au KCl. Cependant, le canrénoate modifie aussi les effets des modulateurs sur les aortes. Aucun effet ou une baisse des réponses est observable chez les rates non gestantes, tandis qu’une hausse de leur effet inhibiteur est notée chez les rates gestantes. Ces effets du canrénoate font croire que l’aldostérone participe à l’adaptation de la réactivité vasculaire durant la grossesse. Par ailleurs, le potentiel membranaire des VSMC pourrait être affecté dans la gestation. Pour vérifier cette hypothèse, nous avons évalué l’activité de la Na+/K+-ATPase, impliquée dans le contrôle du potentiel membranaire. Nos résultats démontrent que l’activité de la pompe est inhibée à partir du 19e jour de gestation. Cet effet est renversé par le canrénoate. Toutefois, comme le renversement de l’inhibition de la pompe est également présent chez les rates gestantes traitées avec du PST 2238, un antagoniste de l’ouabaïne sur la Na+/K+-ATPase, et que le canrénoate agit également comme agoniste partiel de la pompe, nous croyons que la diminution d’activité associée à la gestation est liée à une inhibition de la Na+/K+-ATPase par des stéroïdes cardiotoniques plutôt qu’à un effet des minéralocorticoïdes. L’augmention d’activité de la pompe liée au canrénoate s’accompagne d’une diminution de l’expression de la sous-unité α1, suggérant que la sous-unité α2 est responsable des variations de contractilité de l’aorte, puisque son expression n’est pas modifiée par le canrénoate. Les effets de la diminution de l’expression de la sous-unité α1, influencée par la signalisation du MR, restent à être déterminés. Néanmoins, nos résultats montrent que les modifications d’activité de la Na+/K+-ATPase influencent l’activité des canaux potassiques et que la pompe pourraient être un des éléments primordiaux dans le contrôle de la réactivité vasculaire durant la grossesse. Comme le canrénoate modifie la réactivité vasculaire, nous voulions déterminer ses impacts sur la pression artérielle. Des rates gestantes ont été traitées avec du canrénoate (20 ou 60 mg/kg•jr) et les paramètres hémodynamiques ont été évalués par radiotélémétrie. Aucune modification de la pression artérielle, du rythme cardiaque et de la pression pulsée ne sont mesurées chez les rates recevant le traitement. Toutefois, des augmentations de l’osmolalité, des taux sériques d’aldostérone et de corticostérone ainsi que de l’activité rénine plasmatique sont observées chez les animaux recevant 60 mg/kg•jr. Le canrénoate bloque donc le rétrocontrôle du SRAA. Par contre, les MR ne sont pas les principaux responsables du contrôle de la pression artérielle durant la grossesse. En conclusion, nous avons démontré que le traitement des rates au canrénoate influence la réactivité vasculaire de l’aorte durant la gestation. Cet effet est causé par la modification de l’activité de certains canaux ioniques (VDCC, BKCa et KATP). De plus, le canrénoate renverse l’inhibition de la Na+/K+-ATPase observée durant la gestation. Finalement, les actions locales de cet antagoniste des MR sur les vaisseaux sanguins ne se répercutent pas sur l’effet systémique global et aucune modification de la pression artérielle n’est observée. D’autres études seront toutefois nécessaires pour déterminer les voies de signalisation par lesquelles l’aldostérone module les réponses des canaux ioniques dans les VSMC. / Pregnancy is accompanied by important hormonal and hemodynamic modifications. Among them, the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) is activated early during pregnancy. Furthermore, this increase of RAAS is accompanied by raises of cardiac output and blood volume as well as paradoxal decreases in blood pressure and peripheral vascular resistance. These suggest that pregnancy induces reorganization of the normal physiological responses to RAAS. In addition, a decreased vascular reactivity to vasoconstrictive agents is observed during pregnancy. Modifications of calcium and potassium channels function would be implicated in this phenomenon. Furthermore, an implication of the Na+/K+-ATPase is suspected, through its influence on the membrane potential of vascular smooth muscle cells (VSMC). Aldosterone, through the presence of mineralocorticoid receptors (MR) in VSMC, could control vascular tone by its genomic and non-genomic effects. With our knowledge at this time, we submit the hypothesis that the increased serum aldosterone levels of pregnancy are responsible for the hemodynamic changes associated with pregnancy and that these effects are caused by the activation of MR. Pregnant rats were treated with potassium canrenoate (20 mg/kg•d), a MR antagonist, during the last week of pregnancy (out of 3 weeks). Vascular reactivity of endothelium-denuded aortic rings was measured. Contractile responses to phenylephrine (PhE) and KCl were studied in the presence of a voltage-dependent calcium channel (VDCC) blocker, nifedipine, as well as calcium-actived (BKCa) and ATP-dependent (KATP) potassium channels activators, NS-1619 and cromakalim respectively. Vascular responses to PhE and KCl were reduced as of the 17th day of gestation. Canrenoate increased the responses to both agonists in the aortas of all the groups. Ionic channel modulators reduced the contractile responses to PhE and KCl. However, canrenoate also modified the responses to the modulators. In the aortas of non pregnant rats, no effect or a decrease of their inhibitory effect were observed while with the pregnant rats we noticed an increased effect. These results suggest that aldosterone could be implicated in the adaptation of vascular responses to pregnancy. On the other hand, VSMC membrane potential could be affected during pregnancy. To verify this hypothesis, Na+/K+-ATPase activity was evaluated since it is implicated in its control. Our results demonstrated that the pump is inhibited as of the 19th day of pregnancy. This effect was reversed by canrenoate. However, since the reversal of the inhibition of the pump was also present in pregnant rats treated with PST 2238, an ouabain antagonist on the Na+/K+-ATPase, and because canrenoate can also act as a partial agonist of the pump, we believe that the decreased activity associated with pregnancy is linked to the inhibition of the Na+/K+-ATPase by cardiotonic steroids rather than the effect of mineralocorticoids. The increased activity of the pump by canrenoate is linked with a decreased of the α1 subunit expression. This suggests that the α2 subunit of the pump would be responsible for the variations of aortic contractility since its expression is not modified by canrénoate. The effects of the diminished expression of the α1 subunit, influenced by the MR signalization, still need to be determined. Nevertheless, our results showed that modifications of Na+/K+-ATPase activity had an impact on the activity of potassium channels and that the pump could be one of the principal elements implicated in the control of vascular reactivity during pregnancy. Since canrenoate modified vascular reactivity, we wanted to determine its impact on blood pressure. Pregnant rats were treated with canrenoate (20 or 60 mg/kg•d) and hemodynamic functions were determined by radiotelemetry. No modification was observed in blood pressure, cardiac output and pulse pressure among the treated rats. However, increases in osmolality, aldosterone and corticosterone levels as well as plasma renin activity were observed in the animal receiving the 60 mg/kg•d canrénoate. Thus, canrenoate blocks the negative feedback of the RAAS. However, MR are not the principal element responsible for the control of blood pressure during pregnancy. In conclusion, we have demonstrated that canrenoate affects aortic vascular reactivity during pregnancy. This effect is perpetuated by modifying the activity of certain ionic channels (VDCC, BKCa and KATP). Furthermore, canrenoate is able to reverse the inhibition of the Na+/K+-ATPase observed during pregnancy. Finally, the local actions of this MR antagonist on blood vessels are not reflected by the global systemic effect and no modification of the blood pressure was observed. Other studies will be necessary to determine the signaling pathways by which aldosterone modulate ionic channel responses in VSMC.

L’asthme est connu comme l’une des maladies chroniques les plus fréquentes chez la femme enceinte avec une prévalence de 4 à 8%. La prévalence élevée de l’asthme fait en sorte qu’on se préoccupe de l’impact de la grossesse sur l’asthme et de l’impact de l’asthme sur les issus de la grossesse. La littérature présente des résultats conflictuels concernant l’impact de l’asthme maternel sur les issus périnatales comme les naissances prématurées, les bébés de petit poids et les bébés de petit poids pour l’âge gestationnel (PPGA). De plus, les données scientifiques sont rares concernant l’impact de la sévérité et de la maîtrise de l’asthme durant la grossesse sur les issus périnatales. Donc, nous avons mené cinq études pour réaliser les objectifs suivants: 1. Le développement et la validation de deux indexes pour mesurer la sévérité et la maîtrise de l’asthme. 2. L’évaluation de l’impact du sexe du fœtus sur le risque d’exacerbation de l’asthme maternel et l’utilisation de médicaments antiasthmatiques durant la grossesse; 3. L’évaluation de l’impact de l’asthme maternel sur les issus périnatales; 4. L’évaluation de l’impact de la sévérité de l’asthme maternel durant la grossesse sur les issus périnatales; 5. L’évaluation de l’impact de la maîtrise de l’asthme maternel durant la grossesse sur les issus périnatales. Pour réaliser ces projets de recherche, nous avons travaillé avec une large cohorte de grossesse reconstruite à partir du croisement de trois banques de données administratives du Québec recouvrant la période entre 1990 et 2002. Pour les trois dernières études, nous avons utilisé un devis de cohorte à deux phases d’échantillonnage pour obtenir, à l’aide d’un questionnaire postal, des informations complémentaires qui ne se trouvaient pas dans les banques de données, comme la consommation de cigarettes et d’alcool pendant la grossesse. Nous n’avons trouvé aucune différence significative entre les mères de fétus féminins et de fétus masculins pour les exacerbations de l’asthme pendant la grossesse (aRR=1.02; IC 95%: 0.92 to 1.14). Par contre, nous avons trouvé que le risque de bébé PPGA (OR: 1.27, IC 95%: 1.14-1.41), de bébé de petit poids (OR: 1.41, IC 95%:1.22-1.63) et de naissance prématurée (OR: 1.64, IC 95%:1.46-1.83) était significativement plus élevés chez les femmes asthmatiques que chez les femmes non asthmatiques. De plus, nous avons démontré que le risque d’un bébé PPAG était significativement plus élevé chez les femmes avec un asthme sévère (OR:1.48, IC 95%: 1.15-1.91) et modéré (OR: 1.30, IC 95%:1.10-1.55) que chez les femmes qui avaient un asthme léger. Nous avons aussi observé que les femmes qui avaient un asthme bien maîtrisé durant la grossesse étaient significativement plus à risque d’avoir un bébé PPAG (OR:1.28, IC 95%: 1.15-1.43), un bébé de petit poids (OR: 1.42, IC 95%:1.22-1.66), et un bébé prématuré (OR: 1.63, IC 95%:1.46-1.83) que les femmes non asthmatiques. D’après nos résultats, toutes les femmes asthmatiques même celles qui ont un asthme bien maîtrisé doivent être suivies de près durant la grossesse car elles courent un risque plus élevé d’avoir des issus de grossesses défavorables pour leur nouveau-né. / Asthma is known as one of the most frequent chronic diseases encountered during pregnancy with prevalence estimated between 4 and 8%. The high prevalence of asthma during pregnancy results in some concerns about the impact of pregnancy on maternal asthma and also the impact of maternal asthma on perinatal outcomes. The literature presents conflicting results concerning the impact of maternal asthma during pregnancy on perinatal outcomes, such as preterm birth, low-birth-weight (LBW) infant and small-for-gestational-age (SGA) infant. Also, scientific evidence is scarce regarding the impact of asthma severity and control during pregnancy on these perinatal outcomes. We thus conducted a research project composed of five studies to achieve the following objectives: 1. to develop and validate two database indexes, one to measure the control of asthma and the other to measure asthma severity; 2. to evaluate the effect of fetal gender on maternal asthma exacerbations and the use of asthma medications during pregnancy; 3. to evaluate the impact of maternal asthma on adverse perinatal outcomes; 4. to evaluate the impact of the severity of asthma during pregnancy on adverse perinatal outcomes; 5. to evaluate the impact of adequately controlled maternal asthma during pregnancy on adverse perinatal outcomes. A large population-based cohort was reconstructed through the linking of three of Quebec’s (Canada) administrative databases covering the period between 1990 and 2002. A two-stage sampling cohort design was used to collect additional information on the women’s life-style habits by way of a mailed questionnaire for the three last studies. We have observed no significant differences between mothers of a female and male fetus as to the occurrence of asthma exacerbations (aRR=1.02; 95% CI: 0.92 to 1.14). We have found that the risk of SGA (OR: 1.27, 95% CI: 1.14-1.41), LBW (OR: 1.41, 95% CI:1.22-1.63) and preterm delivery (OR: 1.64, 95%CI:1.46-1.83) was significantly higher among asthmatic than non-asthmatic women. Moreover, our results showed that the risk of SGA was significantly higher among severe (OR:1.48, 95%CI: 1.15-1.91) and moderate asthmatic women (OR: 1.30, 95%CI:1.10-1.55) than mild asthmatic women. Also, mothers with adequately controlled asthma during pregnancy were found to be at higher risk of adverse perinatal outcomes than non-asthmatic women (SGA (OR:1.28, 95%CI: 1.15-1.43), LBW (OR: 1.42, 95%CI:1.22-1.66), and preterm deliveries (OR: 1.63, 95%CI:1.46-1.83)). According to our results, all asthmatic women even those with adequately controlled asthma should be closely monitored during pregnancy because they are at increased risk of adverse perinatal outcomes.

Trajectoires développementales de l’IMC durant l’enfance: Une étude longitudinale sur 8 ans. Introduction : L’obésité infantile, origine de nombreux problèmes de santé, représente un grand défi en santé publique. Récemment, l’importance d’étudier l’évolution du surpoids durant l’enfance ainsi que les facteurs de risques précoces pour l’obésité a été reconnue. Les trajectoires développementales d’indice de masse corporelle (IMC) chez les jeunes représentent une approche innovatrice qui nous permet de mieux comprendre cette problématique importante. Objectifs: 1) Identifier des trajectoires développementales distinctes de groupes d’enfants selon leur IMC durant l’enfance, et 2) Explorer les facteurs de risques précoces qui prédisent l’appartenance de l’enfant à la trajectoire d’IMC le plus élevé Hypothèses: 1) On s’attend à retrouver un groupe d’enfants qui suit une trajectoire d’IMC élevée durant l’enfance. 2) On s’attend à ce que certaines caractéristiques de la mère (ex : tabac pendant la grossesse et IMC élevé), soient associées à l’appartenance de l’enfant au groupe ayant la trajectoire «IMC élevé ». Méthodes: Estimation des trajectoires développementales d’IMC d’enfants, dans un échantillon populationnel (n=1957) au Québec (ELDEQ). Les IMC ont été calculés à partir de données fournies par les mères des enfants et recueillis chaque année sur une durée de 8 ans. Des données propres à l’enfant sa mère, ainsi que socioéconomiques, ont étés recueillies. Une régression logistique multinomiale a été utilisée pour distinguer les enfants avec un IMC élevé des autres enfants, selon les facteurs de risques précoces. Les programmes PROC TRAJ (extension de SAS), SPSS (version 16), et SAS (version 9.1.3) ont été utilisés pour ces analyses. Résultats: Trois trajectoires d’IMC ont étés identifiées : IMC « bas-stable » (54,5%), IMC « modéré » (41,0%) et IMC « élevé et en hausse » (4,5%). Le groupe « élevé et en hausse » incluait des enfants pour qui l’IMC à 8 ans dépassait la valeur limite pour l’obésité. Les analyses de régression logistique ont révélé que deux facteurs de risques maternels étaient significativement associés avec la trajectoire “en hausse” par rapport aux deux autres groupes : le tabac durant la grossesse et le surpoids maternel. Conclusions: Des risques d’obésité infantile peuvent êtres identifiés dès la grossesse. Des études d’intervention sont requises pour identifier la possibilité de réduire le risque d’obésité chez l’enfant en ciblant le tabac et le surpoids maternelle durant la grossesse. Mots clés: Indice de masse corporelle (IMC), obésité infantile, trajectoires développementales de groupe, facteurs de risque précoce, étude populationnelle, tabac pendant la grossesse, obésité maternelle. / Developmental Trajectories of Body Mass Index in Early Childhood: An 8-Year Longitudinal Study. Introduction: Childhood obesity has become one of the greatest Public Health challenges this century, affecting not only developed nations, but increasingly low- and middle-income countries as well. Estimating developmental trajectories of Body Mass Index (BMI) during early childhood represents an innovative approach towards a better understanding of the development of this health problem. Objective: To identify groups of children with distinct developmental trajectories of Body Mass Index (BMI) between the ages of five months and eight years, and to identify early-life risk factors that distinguish children in an atypically elevated BMI trajectory group. Methods: Group-based developmental trajectories of BMI were estimated from annual maternal assessments (5 months to 8 years) in a large population sample (n=1957). Measures of height and weight, as well as family and child characteristics were obtained yearly from mothers. Multivariate logistic regression was used to distinguish children with elevated BMI from other children, using pre and early post-natal risk factors. Results: Three trajectories of BMI were identified: low-stable BMI (54.5%), moderate BMI (41.0%) and high-rising BMI (4.5%). The high-rising group included children whose BMI, at eight years of age, exceeded the cut-off value for obesity. Multinomial logit regression analyses revealed that two maternal risk factors were significantly associated with the high-rising BMI trajectory group as compared to both the low and moderate groups: smoking during pregnancy and maternal overweight. Conclusions: Antecedents of childhood obesity can be identified during pregnancy. Intervention studies are needed in order to test the possibility that targeting maternal smoking and maternal obesity during pregnancy would reduce the risk of childhood obesity in the offspring. Keywords: Body Mass Index (BMI), child obesity, Group-based developmental trajectories, early life predictors, population-based study, maternal smoking, maternal obesity.

Ce mémoire porte sur l’avortement en Allemagne depuis les vingt dernières années. La première partie s’attardera d’une part, aux différentes lois en matière d’avortement des deux États allemands avant les événements de 1989 et d’autre part, à l’analyse du discours tenu par le mouvement féministe ouest-allemand et est-allemand face à l’avortement. La deuxième partie examinera le débat qui entoura l’avortement lors du processus de la Réunification. En effet, la loi sur l’avortement de la République démocratique allemande était beaucoup plus libérale que celle de la République fédérale d’Allemagne et la majorité des citoyens et politiciens d’ex-RDA refusèrent que la loi restrictive ouest-allemande soit tout simplement étendue à l’Allemagne réunifiée. Il s’ensuivit un débat qui devint rapidement une sorte de symbole du clivage présent entre les Allemands de l’Est et ceux de l’Ouest, mais aussi entre les féministes des nouveaux et des anciens Länder. C’est finalement en 1995 qu’une nouvelle loi fut votée par le Parlement, loi qui, encore aujourd’hui, régit l’avortement. Vingt ans après la chute du Mur, le débat sur l’avortement reprit sa place dans l’actualité avec un nouveau projet de loi visant à restreindre l’accès aux avortements pratiqués après la 12e semaine de grossesse. La troisième partie portera donc sur ce débat plus actuel et examinera si le clivage Est-Ouest face à l’avortement à l’époque de la Réunification, est toujours présent aujourd’hui en Allemagne, ce qui, selon les conclusions de ce mémoire, semble bien être le cas. / This MA thesis is about abortion in Germany over the past twenty years. The first part will focus on one hand on the different laws regarding abortion in the two German states before the events of 1989 and on the other hand on the analysis of the discourse held by West and East German feminist movements regarding abortion. The second part will examine the debate surrounding abortion during the Reunification process. Indeed, the abortion law of the German Democratic Republic was much more liberal than the one of the Federal Republic of Germany and the majority of citizens and politicians of the former GDR refused that the West German restrictive law was simply to be extended to the reunified Germany. A debate followed that quickly became a kind of symbol of the division that existed between East and West Germans but also between feminists from the new and old Länder. Finally, in 1995, a new law was passed by Parliament, legislation that still governs abortion today. Twenty years after the Berlin Wall fell, the debate about abortion rose up in the headlines again with a new bill aimed at restricting abortion access after the 12th week of pregnancy. The third part will therefore focus on this more topical debate and examine whether the East-West division regarding abortion at the time of the Reunification still exists today in Germany which, according to the findings of this MA thesis, seems to be quite the case. / Diese Magisterarbeit bezieht sich auf Abtreibung in Deutschland in den letzten zwanzig Jahren. Der erste Teil beschäftigt sich einerseits mit den unterschiedlichen Gesetzen der zwei deutschen Staaten bezüglich Abtreibung vor den Ereignissen von 1989 und andererseits mit der Analyse des jeweiligen feministischen Diskurses zu Abtreibung in Ost- und Westdeutschland. Der zweite Teil wird die Debatte über Abtreibung während des Wiedervereinigungsprozesses untersuchen. In der Deutschen Demokratischen Republik war das Abtreibungsgesetz liberaler als in der Bundesrepublik Deutschland und die Mehrheit der Bürger und Politiker der ehemaligen DDR lehnte es ab, das restriktive westdeutsche Gesetz auf das wiedervereinigte Deutschland einfach auszudehnen. Es folgte eine Debatte, die schnell eine Art Symbol der Spaltung wurde, nicht nur zwischen den Ost- und Westdeutschen, sondern auch zwischen den Feministinnen der neuen und alten Länder. 1995 verabschiedete schlieβlich das Parlament ein neues Gesetz, das bis heute die Abtreibung regelt. Zwanzig Jahre nach dem Mauerfall ist die Debatte über die Abtreibung durch einen Gesetzentwurf wieder entflammt, der die Verschärfung der Abtreibungsbestimmungen nach der 12. Schwangerschaftswoche vorsieht. Der dritte Teil der Magisterarbeit wird sich auf diese aktuelle Debatte beziehen und untersuchen, ob die Ost-West-Spaltung bezüglich der Abtreibung zur Zeit der Wiedervereinigung noch heute vorhanden ist. Nach den Schlussfolgerungen dieser Magisterarbeit scheint das der Fall zu sein.

L’asthme maternel complique environ 3,4% à 12,4% des grossesses dans les pays développés ce qui en fait une des maladies chroniques les plus fréquentes pouvant engendrer de sérieux problèmes médicaux chez la mère et le fœtus. D’autre part, un taux relativement important de femmes enceintes, soit 4 à 7%, utilisent des médicaments anti-asthmatiques. La mortinaissance, la mortalité néonatale et/ou la mortalité périnatale sont les issues de grossesses les plus dramatiques pour l’enfant et la famille. Toutefois, l’effet de l’asthme et de l’utilisation des corticostéroïdes inhalés (CSI) pendant la grossesse sur ces complications a été inadéquatement évalué. La majorité des études qui ont évalué ces associations souffraient d’un manque de puissance statistique et/ou d’une absence ou d’un ajustement inadéquat pour les variables potentiellement confondantes. Les travaux présentés dans cette thèse ont donc pour objectif d’évaluer le risque de mortalité périnatale chez les femmes asthmatiques comparativement aux femmes non- asthmatiques. Cette thèse vise également à évaluer si les femmes asthmatiques exposées aux CSI courent plus de risque de mortalité périnatale que les femmes asthmatiques non exposées et si le risque de mortalité périnatale varie en fonction de la dose quotidienne de CSI utilisée par la mère pendant la grossesse. À l’aide du croisement de trois bases de données administratives du Québec, une large cohorte de femmes asthmatiques et non-asthmatiques qui ont eu au moins une grossesse entre 1990 et 2002 a été construite (n=41 142). À partir de cette cohorte, deux cohortes de grossesses ont été constituées. Les deux premières études présentées dans cette thèse sont basées sur toute la cohorte alors que la dernière étude est basée uniquement sur les grossesses de femmes asthmatiques. Une étude de cohorte a d’abord été réalisée afin d’évaluer l’effet de l’asthme maternel sur le risque de mortalité périnatale permettant l’ajustement pour les variables provenant des bases de données administratives. Afin de mieux estimer le risque de mortalité périnatale chez les femmes asthmatiques une étude de cohorte comprenant deux phases d’échantillonnage a ensuite été réalisée à l’aide d’informations additionnelles sur le tabagisme, l’utilisation de drogue illicite et l’histoire de mortinaissances, colligées à partir du dossier médical de la mère. Finalement, le risque de mortalité périnatale chez les femmes asthmatiques qui ont utilisé des CSI pendant la grossesse et le risque de mortalité périnatale en fonction de la dose moyenne quotidienne de CSI consommée par la mère pendant la grossesse ont été investigués à l’aide d’une étude de cohorte à deux phases d’échantillonnage chez les femmes asthmatiques uniquement. Nous avons premièrement observé que l’asthme pendant la grossesse pourrait augmenter le risque de mortalité périnatale due à l’augmentation du risque de bébés de petits poids et de bébés prématurés chez les femmes asthmatiques (OR=1,30; IC 95%: 1,05-1,57). Toutefois, après avoir ajusté pour le tabagisme pendant la grossesse, le risque relatif de mortalité périnatale a diminué à 12% et l’association n’est pas demeurée statistiquement significative (OR= 1,12; IC 95%: 0,87-1,45). Finalement, l’utilisation de CSI pendant la grossesse, lorsque la dose n’a pas été considérée, n’a pas été associé à une augmentation significative du risque de mortalité périnatale (OR= 1,07; IC 95% : 0,70-1,61) et un effet protecteur non-significatif de l’utilisation de doses de CSI de 250 ug ou moins par jour a été observé (OR=0,89; IC 95%: 0,55 -1,44). Toutefois, les femmes qui ont pris des doses >250 ug/jour avaient un risque accru de mortalité périnatale de 52%, mais cette association n’était pas statistiquement significative (OR=1,52; IC 95%: 0,62-3,76). Cette augmentation du risque pourrait toutefois résulter d’un ajustement imparfait pour la sévérité et le contrôle de l’asthme (les femmes asthmatiques qui ont utlisé >250 ug/jour sont susceptibles d’avoir un asthme plus sévère ou inadéquatement maîtrisé). Les conclusions de nos travaux qui sont plutôt rassurantes pourront contribuer à une meilleure prise en charge des femmes enceintes asthmatiques, à aider les médecins dans la prescription de CSI pendant la grossesse et à rassurer les femmes enceintes souffrant d’asthme et les femmes enceintes qui doivent utiliser des CSI. Toutefois, des études supplémentaires sont nécessaires afin de pouvoir conclure que l’utilisation de doses plus élevées de CSI (>250 ug/jour) pendant la grossesse sont sécuritaires. / Maternal asthma is one of the most common medical conditions in developed contries that can cause serious problems for the mother and the foetus with 3.4% to 12.4% of pregnancies complicated by asthma. On the other hand, a relatively important rate of of pregnant women, 4% to 7%, uses anti-asthmatic drugs. Stillbirth, neonatal mortality and/or perinatal mortality are the most dramatic perinatal pregnancy outcomes for children and families. However, the effect of asthma and the use of inhaled corticosteroids (ICS) during pregnancy on these perinatal outcomes have been inadequately evaluated. Most studies that have evaluated these associations suffer from a lack of statistical power and/or a lack or an inadequate adjustment for potential confounding variables. The objectives of this thesis were to evaluate the risk of perinatal mortality among asthmatic women compared to non-asthmatic women. This thesis also aims at evaluating whether or not asthmatic women exposed to ICS during pregnancy are more at risk of perinatal mortality than asthmatic women who are not exposed to ICS as well as estimating the risk of perinatal mortality as a function of the daily dose of ICS taken by the mother during pregnancy. From the linkage of three of Quebec’s administrative databases, a large cohort was created including asthmatics and non-asthmatic women who had at least one pregnancy between 1990 and 2002 (n=41 142). From this cohort, two cohorts of pregnancies were constructed. The first two studies presented in this thesis were based on the entire cohort, whereas the third study was based only on the pregnancies of asthmatic women. A cohort study was first conducted to evaluate the effect of maternal asthma on the risk of perinatal mortality while adjusting for confounding variables derived from the administrative databases. To better quantify the association between maternal asthma and the risk of perinatal mortality, a two-stage sampling cohort design was conducted using additional information on smoking, illicit drug use and history of stillbirths, which were gathered from the medical charts of a sampling of mothers. Finally, the risk of perinatal mortality among asthmatic women exposed to ICS during pregnancy and the risk of perinatal mortality according to the daily dose of ICS taken during pregnancy were evaluated with a two-stage sampling cohort design among asthmatics women only. Firstly, we observed that asthma during pregnancy may increase the risk of perinatal mortality due to an increased risk of low birth weight and premature delivery among asthmatic women (OR=1.30; 95%CI: 1.05-1.57). However, after adjusting for cigarette smoking, the relative risk of perinatal mortality decreased to 12% and did not remain statistically significant. Finally, no significant increased risk of perinatal mortality among asthmatic women exposed to ICS during pregnancy (any doses) as compared to asthmatic women who were not exposed to ICS during pregnancy was observed (OR=1.07 (95% CI: 0.70 -1.61)) and a non-significant protective effect was observed among women who used 250 ug or less of ICS per day (OR=0.89; 95% CI: 0.55 -1.44)). However, the use of more than 250 ug/day of ICS was associated with a 52% increased risk of perinatal mortality, but the association was not significant (OR=1.52; 95% CI: 0.62-3.76). This increased risk may be explain by an inadequate adjustment for asthma severity and control (asthmatic women who used more than 250 ug/day of ICS may have more severe and uncontrolled asthma). The conclusions of our work which is rather reassuring can contribute to a better management of asthma during pregnancy, assist physicians in prescribing ICS during pregnancy and reassure pregnant women with asthma and pregnant women who should use ICS. However, additional studies are needed before we can conclude that higher doses of ICS (> 250 ug/day) are safe during pregnancy.

Thèse numérisée par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

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Abstract:<p>Background. This dissertation focuses on HIV-1 mother-to-child transmission (MTCT) as a major global public health issue. It consists of three papers that were published in international peer review journals. We initiated the study to answer the following research question: what was the impact of socioeconomic, clinical and biological risk factors on HIV-1 mother-to-child transmission incidence at Muhima health centre, in the specific context of Rwanda health sector reforms?<p>Methods. A prospective cohort study in Muhima health centre (Rwanda) was used to address the study objectives, with a follow up of 700 mother-infants pairs (2007-2010).<p>Results. The observed overall transmission rate was 3.2% (CI 1.9% – 4.5%) at age 6 weeks of life and 3.7% (CI 2.3% – 5.1%) at 6 months of age. Among the 679 exposed and followed-up infants, a higher risk of HIV-1 MTCT was significantly associated with the following factors: non-disclosure of HIV status to partner; high viral load (HIV-1 RNA); infant mixed feeding before 6 months of age; low mother’s CD4 count and low hemoglobin level during pregnancy.<p>Conclusions. The health sector reforms were found to have led to a conducive environment that was favorable to scaling up of maternal health services in Rwanda (2000-2010).<p>The observed overall MTCT rate of 3.2% (CI 1.9% – 4.5%) at age 6 – weeks postnatal in the Muhima cohort is a significant reduction of MTCT incidence towards achieving the elimination target of < 5% for breastfeeding populations in developing setting.<p>The most relevant factors independently associated with increased risk of mother – to – child transmission of HIV-1 included non-disclosure of HIV status to partner and high HIV-1 RNA. Members of this cohort also showed socioeconomic inequalities, with unmarried status carrying higher risk of undisclosed HIV status. <p>Integrated service delivery for PMTCT/MCH interventions, including community-based approach, task shifting and subsidized membership fees for people living with HIV, were the key national policies implemented to support optimal access to and delivery of evidence – based interventions for prevention of mother – to – child transmission of HIV in Muhima.<p><p>Résumé:<p>Contexte<p><p>Cette thèse porte sur la transmission mère-enfant du VIH-1 comme un problème majeur de santé publique au niveau mondial. Il est composé de 3 publications dans des revues internationales à comité de lecture. Nous avons initié l’étude pour pouvoir répondre à la question de recherche suivante :quel a été l’impact des facteurs de risque socio-économiques, cliniques et biologiques sur l’incidence de la transmission du VIH-1de la mère à l’enfant au centre de santé de Muhima, dans le contexte spécifique des réformes du secteur de la santé au Rwanda.<p>Cadre méthodologique<p><p>Une étude cohorte prospective a été menée au centre de santé de Muhima pour pouvoir répondre aux objectifs de l’étude, avec un suivi de 700 couples mères-enfants éligibles (2007-2010).<p>Résultats<p><p>L’incidence cumulée de transmission mère-enfant du VIH-1 a été de 3,2% (IC 1,9% – 4,5%) à 6 semaines et 3,7% (IC 2,3% – 5,1%) à 6 mois de vie. Parmi les 679 nourrissons exposés et suivis, un risque plus élevé de transmission mère-enfant du VIH-1 était significativement associé aux facteurs suivants :non divulgation du statut séropositif au VIH-1 entre partenaires ;charge virale élevée (ARN-VIH-1) ;allaitement mixte de l’enfant avant 6 mois d’âge ;CD4 bas et taux d’hémoglobine bas pendant la grossesse. <p><p><p><p><p>Conclusions<p><p>Les réformes du secteur ont pu créer un environnement favorable à l’extension des services de santé maternelle (2007-2010).<p>Le taux global 3,2% (IC 1,9 – 4,5) à 6 semaines de vie représente une réduction significative de l’incidence de transmission mère-enfant du VIH-1 pour atteindre le niveau de <5% comme indicateur relatif au plan d’élimination des nouvelles infections VIH chez l’enfant au sein des populations avec allaitement maternel comme pratique universelle.<p>Les facteurs les plus pertinents indépendamment associés à un risque élevé de transmission mère-enfant du VIH-1sont représentés par la non-divulgation du statut séropositif au VIH-1 entre partenaires et la charge virale élevée (ARN-VIH-1). Au sein de cette cohorte, l’on a également pu identifier l’existence d’inégalités socio-économiques, avec le statut de femme seule associé au risque plus élevé de non-divulgation du statut séropositif au VIH-1 entre partenaires.<p>Le service intégré de PTME / interventions de santé de la mère et de l’enfant, y compris l'approche communautaire, l’approche de délégation des tâches et la subvention des frais d'adhésion à la mutuelle de santé pour les personnes vivant avec le VIH, ont été les principales politiques nationales mises en œuvre pour favoriser l'accès optimal et la prestation des interventions basées sur les preuves pour la prévention de la transmission du VIH-1 de la mère à l’enfant au centre de santé de Muhima.<p> / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Position du problème: <p>La majorité des enfants contaminés par le VIH se retrouve dans les pays en développement. Pour prévenir la transmission verticale les femmes doivent d’abord connaître leur statut sérologique au VIH. En République Démocratique du Congo, le problème posé par la transmission mère-enfant est préoccupant. Pour lutter contre cette transmission verticale, la Prévention de la Transmission du VIH de la Mère à l’Enfant (PTME) est intégrée dans le paquet minimum d’activités de la CPN. Comme dans d’autres pays, la couverture reste toujours insuffisante.<p>Objectifs :<p>Spécifiquement ce travail visait à :(1) déterminer la proportion des femmes qui n’ont pas fait l’objet du dépistage du VIH parmi les accouchées des maternités de Lubumbashi ;(2) évaluer le niveau de connaissance du personnel travaillant dans des maternités en matière des recommandations de la PTME à Lubumbashi ;(3) déterminer l’acceptabilité du dépistage rapide du VIH en salle de travail ;(4) Mettre sur pieds une stratégie pouvant contribuer à atteindre une couverture opérationnelle optimale de la PTME dans des contextes similaires à la ville de Lubumbashi.<p>Méthodologie:<p>C’est une approche de recherche-action réalisée au niveau du système de santé, des prestataires de soins, parturientes et accouchées dans les maternités de Lubumbashi. Pour ce faire deux études transversales et une intervention ont été réalisées à partir d’avril 2010 à février 2011 :les études transversales ont permis de déterminer la proportion des accouchées avec du statut sérologique VIH inconnu et d’évaluer le niveau de Connaissances, Attitudes et Pratiques (Niveau de CAP) des prestataires de soins de salles de travail face aux recommandations de la PTME. L’intervention a consisté à faire le dépistage rapide du VIH chez les parturientes admises en salles de travail.<p>Résultats: <p>Parmi les accouchées, 52,5 % ignoraient leur statut sérologique. Parmi elles, 62,9 % accepteraient de faire le test VIH à la maternité. La proportion des femmes avec un statut sérologique inconnu au VIH était significativement plus élevée chez celles qui n’avaient pas suivi de CPN (Odds Ratio ajusté [ORa] = 5,8; Intervalle de Confiance [IC] 95 % :1,7-19,0) et chez celles qui avaient un bas niveau d’instruction (ORa = 1,5 ;IC 95% :1,1-2,1).<p>Le niveau de CAP de la PTME des prestataires des maternités à Lubumbashi etait suffisant dans seulement 8,5 % des cas. La proportion de prestataires avec un niveau CAP suffisant était significativement plus élevée chez les universitaires que chez les non universitaires (ORa = 8,6; Intervalle de Confiance [IC] 95 % :1,6-47,5) et dans les maternités où la PTME était intégrée (OR = 4,5 ;IC 95 % :1,3-18,4).<p>Sur 474 parturientes, 433 (91,4 % ;IC 95 % :88,4-93,7 %) ont bénéficié d’un dépistage du VIH en salle de travail après counseling. La prévalence du VIH chez les parturientes examinées était de 4,8 %. L’acceptabilité du dépistage rapide du VIH était significativement plus élevée lorsque la durée du counseling était inferieure ou égale à 5 minutes (ORa = 5,8 ;IC 95 % :2,6-13); chez les parturientes qui avaient déclaré ne pas avoir l’objet de dépistage aux CPN (ORa = 3,8 ;IC 95 % :2-7,8) et chez celles qui étaient en début de travail d’accouchement (ORa = 2,3 ;IC 95 % :1,2-4,7). <p>Conclusion :<p>La proportion de femmes qui accouchent sans connaître leur statut sérologique au VIH est encore importante, malgré le fait que le dépistage du VIH soit proposé lors des CPN. C’est un besoin non couvert et une deuxième opportunité manquée. Etant donné qu’il existe à Lubumbashi des structures sanitaires offrant le service de PTME, nous proposons l’approche opt out du dépistage rapide du VIH en salle de travail pour cette catégorie de femmes. Cette stratégie contribuerait à optimiser la couverture opérationnelle du service au moindre coût.<p> <p>Background:<p>The majority of children infected with HIV are found in developing countries. To prevent vertical transmission women must first know their HIV status. In the Democratic Republic of Congo, the problem of mother to child transmission is a concern. To fight against vertical transmission, national policy has included the Prevention of HIV Transmission from Mother to Child Transmission (PMTCT) in the package of activities of the Antenatal care. As in other countries, coverage is still insufficient.<p>Objective:<p>Specifically this study aims to: (1) determine the proportion of women who did not receive HIV testing among women who gave birth in maternity units in Lubumbashi, (2) assess the level of knowledge of staff working in maternity units in the recommendations of PMTCT in Lubumbashi, (3) determine the acceptability of rapid HIV testing in the labor room, (4) develop a strategy to improve the operational coverage of PMTCT in similar contexts to the city of Lubumbashi.<p>Methods:<p>This is an approach to action research conducted at the health system, care providers and parturients and women gave birth in maternity birth in the maternity Lubumbashi. To get two successive cross-sectional studies and intervention was conducted from April 2010 to the end of February 2011: cross-sectional studies have determined the proportion and determinants of birth with unknown HIV status and to evaluate the Level of Knowledge, Attitudes and Practices (KAP level) providers care delivery room in the PMTCT recommendations.<p>The intervention consisted in the rapid HIV testing in parturient admitted to labor wards.<p><p>Results:<p>The analyses of our results showed that among mothers, 52.5% were unaware of their HIV status. Among them, 62.9 % would be tested for HIV to motherhood. The proportion of women with unknown HIV status to HIV was significantly higher in those who had not attended ANC (adjusted odds ratio [aOR] = 5.8, Confidence Interval [CI] 95%: 1.7 - 19) and among those with a low education (aOR 1.5, 95% CI: 1.1 to 2.1).<p>The level of CAP PMTCT providers of maternity was sufficient to Lubumbashi in only 8.5% of cases. The proportion of claimants with a sufficient level CAP was significantly higher among academics than among non-academic (aOR = 8.6, confidence interval [CI] 95%: 1.6 to 47.5) and in maternity wards where PMTCT was integrated (OR = 4.5, 95% CI: 1.3 to 18.4).<p>Among 474 parturients, 433 (91.4% confidence interval [CI] 95%: 88.4 to 93.7%) were voluntary testing for HIV in the labor ward after counseling. HIV prevalence among parturients examined was 4.8%.The acceptability of rapid HIV testing was significantly higher when the duration of counseling was less than or equal to 5 minutes (aOR = 5.8, 95% CI: 2.6 to 13) in parturients who reported not doing this testing for EIC (aOR = 3.8, 95% CI: 2 to 7.8) and among those who were in early labor delivery (aOR = 2.3, 95% CI: 1.2 - 4.7). By cons, it was lower among adolescents than among adults (aOR = 0.1; [CI] 95%: 0.0-0.7).<p>Conclusion:<p>The proportion of women who give birth without knowing their HIV status is still important, despite the fact that HIV testing be made available when the antenatal care. This is an unmet need and would be a missed opportunity. Since there Lubumbashi health facilities offering PMTCT service, we offer the opt-out approach of rapid HIV testing in the labor ward for such women, to optimize coverage of operational service at the lowest cost.<p> <p> <p><p> / Doctorat en Santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished