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Perfectionism has been seen to predict treatment outcome and symptom severity in clinically relevant diagnoses such as depression and anxiety disorders. It has also been suggested to be a transdiagnostic phenomenon. The aim of this study was to investigate, for the first time, predictors of change in Internet-based cognitive behaviour therapy for perfectionism. The chosen predictors were perfectionism severity, comorbid diagnosis and degree of self-compassion. The study was a part of the Devin-project; a randomized controlled trial with 150 participants that were allocated to active treatment (N=73) or a waitlist condition (N=77). Multiple linear regression analysis was used for the analyses. Variables chosen a priori did not significantly predict the treatment outcome (R2=.10, p = .099). A post hoc-analysis showed that perfectionism severity, as measured with CPQ, predicted symptom change after treatment (B = .783, β = .56 p < .001). The results indicate that perfectionism severity doesn’t impair the treatment effects and that the treatment is effective, independent of comorbid diagnoses. Self-compassion was investigated on an explorative basis but the results can indicate that the variable is not a risk factor nor a protective factor for perfectionism. As Devin is the largest randomized controlled study of internet-based cognitive behaviour therapy for perfectionism to date, this study generates important implications and suggestions for future research. / Devin

IKBT är en effektiv behandling för olika typer av problematik och terapeutstöd är en viktig faktor för behandlingens framgång. Det finns dock lite kunskap om vad terapeutstödet består av och vad i det som bidrar till behandlingens effektivitet. Syftet med denna uppsats är att undersöka vad terapeuter gör vid iKBT för depression och om detta har ett samband med behandlingsutfall. Data bestod av 644 e-postmeddelanden skickade från 5 terapeuter till 42 klienter vid en återfallspreventionsbehandling för egentlig depression. Kvalitativ innehållsanalys resulterade i 10 beteendekategorier. Efterföljande korrelationsanalyser fann att högre grad av beteendena bekräfta och uppmuntra hade samband med minskning av depressiva symptom, medan en högre grad av öppna frågor, modulinformation, förtydligande av ramar och uppmaningar hade samband med lägre grad av förbättring. Beteendena belysa klientens ansvar samt ställa uppgiftsorienterade frågor hade samband med ökat antal avhopp. Sammantaget fann studien flera terapeutbeteenden av vilka några hade samband med förändrad grad av depression samt avhopp. / ICBT is an effective treatment for various types of problem and therapist support appears to be important for the treatment's success. However, little is known about what it is and what in it that contributes to the effectiveness of treatment. The purpose of this thesis is to examine what therapists do in iCBT for depression and whether this is related to treatment outcome. The data consisted of 644 messages sent from 5 therapists to 42 clients in a relapse prevention treatment for major depression. Qualitative content analysis resulted in 10 behavioural categories. Subsequent correlation analysis found that higher levels of the behaviours to validate and to encourage were related to client improvement, while a frequent use of open-ended questions, module-information, clarification of frameworks and prompts had the opposite effect, i.e. correlated with a lower degree of improvement. Highlighting client's responsibility and asking task-oriented questions was associated to increasing numbers of dropouts. Overall, the study found a number of therapist behaviours, of whom several were associated with changed levels of depression and dropout rates.

Die Wirksamkeit digitaler Interventionen für Depression ist mittlerweile gut belegt, wobei die beste Evidenz aus Metaanalysen stammt, die Vergleiche zu Face-to-Face Behandlungen zusammenfassen (Cuijpers et al., 2019). Studien, die Wartelisten (WL) oder Treatment-as-Usual (TAU) als Kontrollgruppe (KG) verwenden, sind kritisch zu betrachten, da bei Depression Erwartungseffekte sowie Hoffnungslosigkeit bei Randomisierung in eine KG die Effektstärken künstlich vergrößern können. Gleichzeitig sind bei WL-Kontrollen in der Langzeitbetrachtung nur noch intraindividuelle Vergleiche möglich, was die Aussagekraft begrenzt. Im Folgenden werden vier Publikationen zusammengefasst, die die Evidenz zur Wirksamkeit, Nutzung und zu potenziellen Nebenwirkungen digitaler Interventionen am Beispiel des iFightDepression Tools erweitern. Dabei werden im ersten Teil zwei Publikationen zu Daten aus einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) mit einer aktiven KG betrachtet (Get.Started Studie) und im zweiten Teil werden Analysen von Nutzungsdaten, sogenannten Log-Daten, beschrieben, die in der Routineversorgung in Deutschland gewonnen wurden. Die Get.Started Studie – Wirksamkeitsstudie Die Get.Started Studie ist ein RCT, bei dem sechs Wochen begleitete iFightDepression (iFD) Nutzung mit sechs Wochen begleitetem Online-Entspannungstraining (PMR) verglichen wurden. Insgesamt wurden 347 Patient:innen mit aktuell leicht- bis mittelschweren Depressionen in eine der beiden Gruppen randomisiert. Sie erhielten in fünf kurzen Telefonaten Begleitung und Unterstützung durch das Studienteam und wurden gebeten vor Beginn der Intervention, nach drei Wochen sowie nach sechs Wochen Online-Fragebögen auszufüllen. Zusätzlich wurden nach drei, sechs, und zwölf Monate Follow-Up Messungen durchgeführt. Erfasst wurde dabei die depressive Symptomatik im Selbstbericht (IDS-SR) als primäres Outcome sowie die gesundheitsbezogene Lebensqualität (SF-12) als sekundäres Outcome. Anhand dieser Studie wurden die folgenden Fragen untersucht: 1) Kann die Wirksamkeit des iFightDepression Tools im Vergleich zu einer aktiven KG gezeigt werden und bleibt ein möglicher Behandlungseffekt über einen längeren Zeitraum stabil? Mithilfe eines linearen gemischten Modells wurde der Interventionseffekt im Vergleich zur Kontrollgruppe statistisch geprüft. Insgesamt verringerten sich die Depressionssymptome, gemessen mit dem IDS-SR, in beiden Gruppen über die Zeit (t(1196.2) = -3.934; p<.001). Der Symptomrückgang erfolgte dabei in der iFD Gruppe signifikant schneller als in der KG (t(1157.2) = -2.519; p = .01). In post hoc Tests, die die einzelnen Messzeitpunkte betrachteten, bestand nach 6 Wochen ein kleiner positiver Effekt für iFD. Dieser war nicht statistisch signifikant (g = 0,192, 95%KI[-0,02;0,404]). Nach 3 Monaten war iFD signifikant überlegen (g = 0,281, 95%-KI[0,069;0,493]). Vergleichbare Ergebnisse ergaben sich in Bezug auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität. Diese stieg signifikant schneller in der iFD Gruppe (t(1198.4) = −1.967; p = .049) und war dort nach 6 Wochen (g = -0.343, 95%-KI[-0,555;-0,130]) sowie nach 3 und 6 Monaten statistisch signifikant höher (respektive g = -0,249, 95%-KI[-0,461;-0,037], g = -0,26;[-0,472;-0,048]). Interpretation: Das iFD Tool ist gegenüber einer aktiven KG in Bezug auf die Reduktion depressiver Symptome sowie die Steigerung der Lebensqualität überlegen. Auch nach 12 Monaten verbleiben die Symptome auf niedrigem Niveau, es findet jedoch eine Angleichung der Kontrollgruppe statt. Dieses Wiederangleichen der Symptome auf niedrigem Niveau könnte dadurch zu erklären sein, dass sich Patient:innen während einer depressiven Episode zur Studienteilnahme bereit erklärten. Da eine Depression meist phasenweise verläuft, ist auch ohne Behandlung ein Rückgang der Symptome zu erwarten, dieser war bei der KG im Vergleich zur iFD Gruppe jedoch verzögert. 2) Finden sich bei einer tiefgehenden und multi-methodalen Betrachtung Hinweise auf negative Effekte der Intervention und welche sind das? Bisher wurden negative Effekte digitaler Interventionen häufig betrachtet indem aus vorhandenen Studiendaten Indices für reliable Verschlechterung berechnet wurden. Dies greift jedoch zu kurz und birgt das Risiko relevante negative Effekte zu übersehen. Im Rahmen der Get.Started Studie wurde daher zusätzlich der Selbstberichtsfragebogen INEP eingesetzt (Inventory of negative effects of psychotherapy) und Freitextantworten aus den begleitenden Telefonaten ausgewertet. Gruppenunterschiede wurden im INEP nicht gefunden (30 % iFD, 30.7 % KG, keine signifikanten Unterschiede auf INEP Items, alle p >.60). Die am häufigsten berichteten Nebenwirkungen laut INEP waren „nicht ernst genommen“ fühlen, sowie „längere Zeiten in denen es schlechter ging“. Die analysierten Freitextantworten bildeten ergänzende unerwünschte Effekte, spezifisch für das digitale Format, ab. Es wurden z.B. technische Probleme und Zeitdruck benannt. Die berichteten Nebenwirkungen wurden durch die Teilnehmer:innen meist als „leicht“ eingestuft und waren vorrübergehend. Interpretation: Auch bei multimethodaler Betrachtung ergaben sich keine Hinweise auf schwerwiegende Nebenwirkungen. Wenn auch die Häufigkeit negativer Effekte niedriger oder vergleichbar zu Face-to-Face Psychotherapie waren, können diese thematisch anders gelagert sein. Log-Daten Analysen – iFightDepression in der Regelversorgung Eine Implementierung in die Regelversorgung scheint basierend auf diesen Ergebnissen sinnvoll, birgt jedoch weitere Herausforderungen. Besonders eine häufig gering ausgeprägte Adhärenz beim Einsatz digitaler Interventionen außerhalb von Studien limitiert die potentielle Wirksamkeit solcher Interventionen. Um weitere Erkenntnisse zu Nutzung und Nutzen von iFD in der Regelversorgung zu erhalten wurden für die folgenden zwei Publikationen die automatisiert gespeicherten Log-Daten des iFD Tools analysiert. Enthalten sind die Angaben aus dem Eingangsfragebogen (minimale soziodemographische Angaben), die Summenwerte der im iFD Tool ausgefüllten PHQ-9 Symptomfragebögen sowie Logs der angeklickten Inhalte mit Zeitstempel, aus denen die Nutzungsparameter berechnet wurden. Anhand dieser Daten können naturalistische Beobachtungen über das Nutzer:innenverhalten außerhalb von Studiensettings angestellt werden, ohne dass extra Befragungen durch ein Studienteam durchgeführt werden müssen. 3) Hängt die Adhärenz in der Regelversorgung vom Beruf des Begleiters/der Begleiterin ab und kann ein Einfluss auf die Wirksamkeit gefunden werden? Betrachtet wurde ein Datensatz von 2184 TN (59.8 % weiblich, Durchschnittsalter 38.69 Jahre (SD = 13.57), die vor dem 29.06.2020 zur Nutzung von iFD eingeladen wurden. Begleitet wurden davon 512 TN (23,4 %) durch Fachärzt:innen, 838 TN (38,4 %) durch Allgemeinärzt:innen und 834 TN (38,8 %) durch psychologischen Psychotherapeut:innen. In multiplen logistischen Regressionen wurde geprüft, ob verschiedene Nutzungsparameter (z.B. Anzahl der bearbeiteten Workshops und Anzahl der Sessions) statistisch signifikant mit dem Beruf/Arbeitssetting des Begleiters/der Begleiterin assoziiert waren. Bei TN, die von psychologischen Psychotherapeut:innen begleitet wurden, lagen statistisch signifikant höhere Nutzungsparameter im Vergleich zur Begleitung durch Allgemeinärzt:innen (OR’s: 0,502-0,625, alle ps<.001) sowie mit fachärztlicher Begleitung vor (OR’s: 0,611-0,802, p = .002 - .197). Interpretation: Der Beruf und damit das Arbeitssetting des Begleiters/der Begleiterin haben einen signifikanten Einfluss auf das Nutzungsverhalten von Patient:innen im iFD Tool. Besonders das psychotherapeutische Setting (meist hochfrequentere Termine und mehr Zeit um auf Patient:innen einzugehen) fördert die Nutzung von iFD. 4) Sind in Situationen mit großer Nachfrage und limitierten Ressourcen auch unbegleitete Interventionen zu empfehlen? Während des ersten Lock-Downs zur Eindämmung der COVID-19 Pandemie wurde von März bis Juni 2020 iFD auch ohne Begleitung freigegeben. Die Daten aus diesem Zeitraum ermöglichen im Vergleich zu Daten begleiteter Nutzer:innen aus der Regelversorgung erste empirische Befunde, ob der unbegleitete Einsatz des iFD Tools eine Option sein kann, wenn keine Begleitung möglich ist. Um dieser Frage nachzugehen wurden Daten von 1423 Nutzer:innen (n = 940 ohne Begleitung, 66.1 %), die ausreichend Eingaben im PHQ-9 machten, ausgewertet. Um den Zusammenhang von Begleitung und Wirksamkeit zu prüfen wurde ein lineares Regressionsmodell zur Vorhersage der Symptomveränderung mit Begleitung (ja/nein), „minimal Dose“ sowie deren Interaktion als Prädiktoren spezifiziert. Eine statistisch signifikante Interaktion von Begleitung und minimaler Dosis zeigte eine spezifisch größere Verbesserung für Patienten, die begleitet wurden und mindestens die minimale Dosis der Inhalte nutzten (β = -1,75,t = -2,37, P = .02). Der Haupteffekt der Begleitung erreichte nur marginale Signifikanz (β = -.53, t = -1.78, P = .08). Interpretation: Ein signifikanter Einfluss von minimaler Dosis auf die Symptomveränderung kann als Schätzer für einen Interventionseffekt betrachtet werden. Dieser zeigt an, dass Patient:innen, die mindestens zwei Workshops beendeten, eine größere Reduktion der Symptome berichteten als solche, die iFD nicht oder nur wenig nutzten. Dieser Unterschied findet sich in dieser Studie nur bei Patient:innen, die iFD begleitet nutzten.:Gliederung 1 Einführung 1.1. Ein Lösungsansatz: digitale Angebote in der Depressionsbehandlung 1.2. Das iFightDepression® Tool (iFD Tool) 1.3. Wirksamkeit digitaler Interventionen 1.4. Wirksamkeitsbelege im Vergleich zu aktiven Kontrollgruppen 1.5. Die Königsdisziplin – der Vergleich zu Face-to-Face Behandlung 1.6. Nebenwirkungen digitaler Interventionen 1.7. Übertragbarkeit der Wirksamkeit in die Regelversorgung 1.8. Digitale Interventionen als Lösung bei begrenzten Ressourcen? 1.9. Zusammenfassung 2 Publikationen 2.1. Efficacy of a Guided Web-Based Self-Management Intervention for Depression or Dysthymia: Randomized Controlled Trial With a 12-Month Follow-Up Using an Active Control Condition 2.2. A closer look at negative effects in a guided web-based intervention for mild to moderate depression 2.3. How are guide profession and routine care setting related to adherence and symptom change in iCBT for depression? - an explorative log-data analysis 2.4. Intervention Use and Symptom Change With Unguided Internet-Based Cognitive Behavioral Therapy for Depression During the COVID-19 Pandemic: Log Data Analysis of a Convenience 3 Zusammenfassung der Arbeit 4 Literaturverzeichnis 5 Anlagen 5.1. Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 5.2. Spezifikation des eigenen wissenschaftlichen Beitrages 5.4. Publikationen und Präsentationen

Die Wirksamkeit digitaler Interventionen für Depression ist mittlerweile gut belegt, wobei die beste Evidenz aus Metaanalysen stammt, die Vergleiche zu Face-to-Face Behandlungen zusammenfassen (Cuijpers et al., 2019). Studien, die Wartelisten (WL) oder Treatment-as-Usual (TAU) als Kontrollgruppe (KG) verwenden, sind kritisch zu betrachten, da bei Depression Erwartungseffekte sowie Hoffnungslosigkeit bei Randomisierung in eine KG die Effektstärken künstlich vergrößern können. Gleichzeitig sind bei WL-Kontrollen in der Langzeitbetrachtung nur noch intraindividuelle Vergleiche möglich, was die Aussagekraft begrenzt. Im Folgenden werden vier Publikationen zusammengefasst, die die Evidenz zur Wirksamkeit, Nutzung und zu potenziellen Nebenwirkungen digitaler Interventionen am Beispiel des iFightDepression Tools erweitern. Dabei werden im ersten Teil zwei Publikationen zu Daten aus einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) mit einer aktiven KG betrachtet (Get.Started Studie) und im zweiten Teil werden Analysen von Nutzungsdaten, sogenannten Log-Daten, beschrieben, die in der Routineversorgung in Deutschland gewonnen wurden. Die Get.Started Studie – Wirksamkeitsstudie Die Get.Started Studie ist ein RCT, bei dem sechs Wochen begleitete iFightDepression (iFD) Nutzung mit sechs Wochen begleitetem Online-Entspannungstraining (PMR) verglichen wurden. Insgesamt wurden 347 Patient:innen mit aktuell leicht- bis mittelschweren Depressionen in eine der beiden Gruppen randomisiert. Sie erhielten in fünf kurzen Telefonaten Begleitung und Unterstützung durch das Studienteam und wurden gebeten vor Beginn der Intervention, nach drei Wochen sowie nach sechs Wochen Online-Fragebögen auszufüllen. Zusätzlich wurden nach drei, sechs, und zwölf Monate Follow-Up Messungen durchgeführt. Erfasst wurde dabei die depressive Symptomatik im Selbstbericht (IDS-SR) als primäres Outcome sowie die gesundheitsbezogene Lebensqualität (SF-12) als sekundäres Outcome. Anhand dieser Studie wurden die folgenden Fragen untersucht: 1) Kann die Wirksamkeit des iFightDepression Tools im Vergleich zu einer aktiven KG gezeigt werden und bleibt ein möglicher Behandlungseffekt über einen längeren Zeitraum stabil? Mithilfe eines linearen gemischten Modells wurde der Interventionseffekt im Vergleich zur Kontrollgruppe statistisch geprüft. Insgesamt verringerten sich die Depressionssymptome, gemessen mit dem IDS-SR, in beiden Gruppen über die Zeit (t(1196.2) = -3.934; p<.001). Der Symptomrückgang erfolgte dabei in der iFD Gruppe signifikant schneller als in der KG (t(1157.2) = -2.519; p = .01). In post hoc Tests, die die einzelnen Messzeitpunkte betrachteten, bestand nach 6 Wochen ein kleiner positiver Effekt für iFD. Dieser war nicht statistisch signifikant (g = 0,192, 95%KI[-0,02;0,404]). Nach 3 Monaten war iFD signifikant überlegen (g = 0,281, 95%-KI[0,069;0,493]). Vergleichbare Ergebnisse ergaben sich in Bezug auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität. Diese stieg signifikant schneller in der iFD Gruppe (t(1198.4) = −1.967; p = .049) und war dort nach 6 Wochen (g = -0.343, 95%-KI[-0,555;-0,130]) sowie nach 3 und 6 Monaten statistisch signifikant höher (respektive g = -0,249, 95%-KI[-0,461;-0,037], g = -0,26;[-0,472;-0,048]). Interpretation: Das iFD Tool ist gegenüber einer aktiven KG in Bezug auf die Reduktion depressiver Symptome sowie die Steigerung der Lebensqualität überlegen. Auch nach 12 Monaten verbleiben die Symptome auf niedrigem Niveau, es findet jedoch eine Angleichung der Kontrollgruppe statt. Dieses Wiederangleichen der Symptome auf niedrigem Niveau könnte dadurch zu erklären sein, dass sich Patient:innen während einer depressiven Episode zur Studienteilnahme bereit erklärten. Da eine Depression meist phasenweise verläuft, ist auch ohne Behandlung ein Rückgang der Symptome zu erwarten, dieser war bei der KG im Vergleich zur iFD Gruppe jedoch verzögert. 2) Finden sich bei einer tiefgehenden und multi-methodalen Betrachtung Hinweise auf negative Effekte der Intervention und welche sind das? Bisher wurden negative Effekte digitaler Interventionen häufig betrachtet indem aus vorhandenen Studiendaten Indices für reliable Verschlechterung berechnet wurden. Dies greift jedoch zu kurz und birgt das Risiko relevante negative Effekte zu übersehen. Im Rahmen der Get.Started Studie wurde daher zusätzlich der Selbstberichtsfragebogen INEP eingesetzt (Inventory of negative effects of psychotherapy) und Freitextantworten aus den begleitenden Telefonaten ausgewertet. Gruppenunterschiede wurden im INEP nicht gefunden (30 % iFD, 30.7 % KG, keine signifikanten Unterschiede auf INEP Items, alle p >.60). Die am häufigsten berichteten Nebenwirkungen laut INEP waren „nicht ernst genommen“ fühlen, sowie „längere Zeiten in denen es schlechter ging“. Die analysierten Freitextantworten bildeten ergänzende unerwünschte Effekte, spezifisch für das digitale Format, ab. Es wurden z.B. technische Probleme und Zeitdruck benannt. Die berichteten Nebenwirkungen wurden durch die Teilnehmer:innen meist als „leicht“ eingestuft und waren vorrübergehend. Interpretation: Auch bei multimethodaler Betrachtung ergaben sich keine Hinweise auf schwerwiegende Nebenwirkungen. Wenn auch die Häufigkeit negativer Effekte niedriger oder vergleichbar zu Face-to-Face Psychotherapie waren, können diese thematisch anders gelagert sein. Log-Daten Analysen – iFightDepression in der Regelversorgung Eine Implementierung in die Regelversorgung scheint basierend auf diesen Ergebnissen sinnvoll, birgt jedoch weitere Herausforderungen. Besonders eine häufig gering ausgeprägte Adhärenz beim Einsatz digitaler Interventionen außerhalb von Studien limitiert die potentielle Wirksamkeit solcher Interventionen. Um weitere Erkenntnisse zu Nutzung und Nutzen von iFD in der Regelversorgung zu erhalten wurden für die folgenden zwei Publikationen die automatisiert gespeicherten Log-Daten des iFD Tools analysiert. Enthalten sind die Angaben aus dem Eingangsfragebogen (minimale soziodemographische Angaben), die Summenwerte der im iFD Tool ausgefüllten PHQ-9 Symptomfragebögen sowie Logs der angeklickten Inhalte mit Zeitstempel, aus denen die Nutzungsparameter berechnet wurden. Anhand dieser Daten können naturalistische Beobachtungen über das Nutzer:innenverhalten außerhalb von Studiensettings angestellt werden, ohne dass extra Befragungen durch ein Studienteam durchgeführt werden müssen. 3) Hängt die Adhärenz in der Regelversorgung vom Beruf des Begleiters/der Begleiterin ab und kann ein Einfluss auf die Wirksamkeit gefunden werden? Betrachtet wurde ein Datensatz von 2184 TN (59.8 % weiblich, Durchschnittsalter 38.69 Jahre (SD = 13.57), die vor dem 29.06.2020 zur Nutzung von iFD eingeladen wurden. Begleitet wurden davon 512 TN (23,4 %) durch Fachärzt:innen, 838 TN (38,4 %) durch Allgemeinärzt:innen und 834 TN (38,8 %) durch psychologischen Psychotherapeut:innen. In multiplen logistischen Regressionen wurde geprüft, ob verschiedene Nutzungsparameter (z.B. Anzahl der bearbeiteten Workshops und Anzahl der Sessions) statistisch signifikant mit dem Beruf/Arbeitssetting des Begleiters/der Begleiterin assoziiert waren. Bei TN, die von psychologischen Psychotherapeut:innen begleitet wurden, lagen statistisch signifikant höhere Nutzungsparameter im Vergleich zur Begleitung durch Allgemeinärzt:innen (OR’s: 0,502-0,625, alle ps<.001) sowie mit fachärztlicher Begleitung vor (OR’s: 0,611-0,802, p = .002 - .197). Interpretation: Der Beruf und damit das Arbeitssetting des Begleiters/der Begleiterin haben einen signifikanten Einfluss auf das Nutzungsverhalten von Patient:innen im iFD Tool. Besonders das psychotherapeutische Setting (meist hochfrequentere Termine und mehr Zeit um auf Patient:innen einzugehen) fördert die Nutzung von iFD. 4) Sind in Situationen mit großer Nachfrage und limitierten Ressourcen auch unbegleitete Interventionen zu empfehlen? Während des ersten Lock-Downs zur Eindämmung der COVID-19 Pandemie wurde von März bis Juni 2020 iFD auch ohne Begleitung freigegeben. Die Daten aus diesem Zeitraum ermöglichen im Vergleich zu Daten begleiteter Nutzer:innen aus der Regelversorgung erste empirische Befunde, ob der unbegleitete Einsatz des iFD Tools eine Option sein kann, wenn keine Begleitung möglich ist. Um dieser Frage nachzugehen wurden Daten von 1423 Nutzer:innen (n = 940 ohne Begleitung, 66.1 %), die ausreichend Eingaben im PHQ-9 machten, ausgewertet. Um den Zusammenhang von Begleitung und Wirksamkeit zu prüfen wurde ein lineares Regressionsmodell zur Vorhersage der Symptomveränderung mit Begleitung (ja/nein), „minimal Dose“ sowie deren Interaktion als Prädiktoren spezifiziert. Eine statistisch signifikante Interaktion von Begleitung und minimaler Dosis zeigte eine spezifisch größere Verbesserung für Patienten, die begleitet wurden und mindestens die minimale Dosis der Inhalte nutzten (β = -1,75,t = -2,37, P = .02). Der Haupteffekt der Begleitung erreichte nur marginale Signifikanz (β = -.53, t = -1.78, P = .08). Interpretation: Ein signifikanter Einfluss von minimaler Dosis auf die Symptomveränderung kann als Schätzer für einen Interventionseffekt betrachtet werden. Dieser zeigt an, dass Patient:innen, die mindestens zwei Workshops beendeten, eine größere Reduktion der Symptome berichteten als solche, die iFD nicht oder nur wenig nutzten. Dieser Unterschied findet sich in dieser Studie nur bei Patient:innen, die iFD begleitet nutzten.:Gliederung 1 Einführung 1.1. Ein Lösungsansatz: digitale Angebote in der Depressionsbehandlung 1.2. Das iFightDepression® Tool (iFD Tool) 1.3. Wirksamkeit digitaler Interventionen 1.4. Wirksamkeitsbelege im Vergleich zu aktiven Kontrollgruppen 1.5. Die Königsdisziplin – der Vergleich zu Face-to-Face Behandlung 1.6. Nebenwirkungen digitaler Interventionen 1.7. Übertragbarkeit der Wirksamkeit in die Regelversorgung 1.8. Digitale Interventionen als Lösung bei begrenzten Ressourcen? 1.9. Zusammenfassung 2 Publikationen 2.1. Efficacy of a Guided Web-Based Self-Management Intervention for Depression or Dysthymia: Randomized Controlled Trial With a 12-Month Follow-Up Using an Active Control Condition 2.2. A closer look at negative effects in a guided web-based intervention for mild to moderate depression 2.3. How are guide profession and routine care setting related to adherence and symptom change in iCBT for depression? - an explorative log-data analysis 2.4. Intervention Use and Symptom Change With Unguided Internet-Based Cognitive Behavioral Therapy for Depression During the COVID-19 Pandemic: Log Data Analysis of a Convenience 3 Zusammenfassung der Arbeit 4 Literaturverzeichnis 5 Anlagen 5.1. Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 5.2. Spezifikation des eigenen wissenschaftlichen Beitrages 5.4. Publikationen und Präsentationen

Syftet med föreliggande studie var att vidareutveckla en behandlingsspecifik följsamhetsskala för paniksyndrom vid internetförmedlad kognitiv beteendeterapi (IKBT). Studiens frågeställningar var 1) uppnår skalan tillräcklig interbedömarreliabilitet, 2) finns det ett samband mellan skalan och det tidigare använda följsamhetsmåttet antalet genomförda moduler, och 3) finns det ett samband mellan skalan och behandlingsutfallet. Interbedömarreliabiliteten mellan två bedömare testades genom två omgångar samskattning. 80 deltagare som behandlades med IKBT för paniksyndrom vid enheten för internetpsykiatri i Stockholm skattades sedan enligt den behandlingsspecifika följsamhetsskalan. Även antalet moduler deltagarna genomförde registrerades. Resultaten visade att skalan sammantaget hade en god interbedömarreliabilitet. Vidare korrelerade följsamhetsskalan positivt med både antalet genomförda moduler och behandlingsutfallet. Slutsats: Skattningsskalan vidareutvecklad i föreliggande studie visade indikationer på att vara ett tillförlitligt och användbart instrument för att mäta följsamheten till IKBT vid paniksyndrom. / The purpose of this study was to further develop a treatment-specific rating scale for adherence to internet-based cognitive behavioural therapy (ICBT) for panic disorder. The research questions for this study were 1) does the rating scale show satisfying inter-rater reliability, 2) is there an association between the rating scale and the commonly used measurement of adherence, module completion, and 3) is there an association between the rating scale and treatment outcome. The inter-rater reliability between two raters was assessed twice. 80 participants treated with ICBT for panic disorder at Internetpsykiatrin (the unit for internet-based cognitive behavioural therapy in Stockholm) were then assessed using the treatment-specific rating scale for adherence. Module completion was also registered. Results show that the rating scale had an overall satisfying inter-rater reliability. Furthermore, the rating scale correlated positively with both module completion and treatment outcome. Conclusion: The rating scale further developed in the present study showed indications of being a reliable and useful instrument for measuring adherence to ICBT for panic disorder.

Background: One of society's most pressing social challenges is the state of people's psychological health. Healthcare institutions have adopted e-health due to the noticeable rise in psychological health issues and growing societal reliance on digital technologies. Internet based Cognitive behavioural therapy (iCBT) is essential for those with psychological health issues. Since 2012, the Department of Swedish Municipalities and Regions (SKR) has coordinated the 1177 healthcare programme, a digitisation initiative. By 2025, the Swedish Government hopes to be a global leader in digitising social services and health care. This ehealth system must promote the welfare and good health, which are founded on the idea of equality between individuals. It must increase patient engagement and confidence while bridging the gap between patient needs and what the healthcare system can supply.  Aim: To describe the access to e-health within Swedish healthcare programs for psychological health problems.  Method: Summative qualitative content analysis of data from websites regarding access to e-health services or iCBT in the Swedish local authorities and regions through an inductive approach.  Findings: The results show that e-health services and resources are unequally distributed among local authorities and regions in Sweden.  Conclusion: Results of the study show that unequal e-health service and resource distribution might result in stigmatization and a decline in patient's willingness to seek care. / Bakgrund: Psykisk ohälsa är en av de stora samhällsutmaningarna idag. Hälso- och sjukvården har implementerat e-hälsa på grund av den märkbara ökningen av psykiska hälsoproblem och samhällets växande beroende av digital teknik. Internet baserad kognitiv beteende terapi (iKBT) som levereras online är viktig för dem med psykiska hälsoproblem. Sedan 2012 har Sveriges kommuner och regioner (SKR) samordnat digital vårdprogram 1177. Svenska regeringen syftar till att vara världsledande inom digitalisering av socialtjänst och hälso- och sjukvård. Detta e-hälsosystem måste främja välfärden och den goda hälsan, som bygger på idén om jämlikhet mellan individer. Det måste öka patienternas engagemang och förtroende samtidigt som den måste överbrygga klyftan mellan patienternas behov och vad hälso- och sjukvården kan tillhandahålla. Syfte: Att beskriva tillgången till e-hälsa i svenska vårdprogram för psykisk ohälsa. Metod: Summativ kvalitativ innehållsanalys av data från webbplatser om tillgänglighet till e-hälsa tjänster eller iKBT i de svenska kommuner och regioner genom en induktiv ansats. Resultat: Resultaten visar att tillhandahållandet av e-hälsa tjänster och resurser är ojämnt fördelat mellan olika kommuner och regioner i Sverige. Konklusion: Studie visar att ojämn fördelning av e-hälsa tjänster och resurser kan orsaka stigmatisering och minskad motivation bland de patienter som tänker söka vård och hjälp.

Insomni och depression är två  psykiatriska tillstånd med hög prevalens. Prevalensen för insomni är ca 11% hos den svenska befolkningen och motsvarande siffror för depression är ca 5-8%. Komorbiditet mellan dessa två tillstånd är vanligt förekommande. Dessa två tillstånd är ofta teoretiskt sammankopplade med de två kognitiva processerna oro och ruminering. En behandlingsmetod som visat sig vara effektiv mot respektive tillstånd är kognitiv beteendeterapi (KBT). I föreliggande studie har internetbaserad KBT (iKBT) där båda tillstånden behandlas simultant studerats. Studiens huvudsakliga syfte var att undersöka skillnaden i utfall mellan en behandlingsmetod och en kontrollbehandling samt dess långtidseffekter. Totalt inkluderades 124 deltagare som randomiserades till antingen kombinationsbehandling mot komorbid insomni och depression (n=63), eller kontrollbehandling mot depression med desensibilisering som placebo mot insomni (n=61). Resultatet visar att behandlingsgruppen har en statistiskt signifikant större sänkning av insomnisymtom mellan före- och eftermätning jämfört med kontrollbehandling. Statistiskt signifikanta samband förekom gällande förändring i insomnisymtom, depressionssymtom, oro och ruminering mellan två mättillfällen. Förändring i oro mellan före- och eftermätning kunde predicera utfall i förändringsvärde för insomnisymtom mellan föremätning och FU36. Förändring i oro mellan före- och eftermätning kunde predicera nivå av depressionssymtom vid FU36. Studiens resultat stärker hypotesen att insomni är ett tillstånd som kräver specifik behandling och att det finns ett samband mellan insomni och depression samt de kognitiva processerna oro och ruminering men att detta samband bör undersökas ytterligare. / Insomnia and depression are two psychiatric conditions with high prevalence in the general population. Insomnia occurs among around 11% of the Swedish population and the equivalence for depression is around 5-8%. These conditions frequently appear comorbidly. There has found to be a theoretical link between these two conditions and the cognitive processes labeled anxious worry and rumination. One treatment method which has shown itself to be effective in treating these respective conditions is cognitive behavioral therapy (CBT). In the present study, internet-delivered CBT aiming to treat both conditions simultaneously have been studied with the purpose of evaluating two different methods and the long term effects of these methods. A total of 124 participants were included and randomized to either a combined treatment for insomnia or depression (n=63) or a control treatment consisting of treatment for depression and desensibilisation as placebo for insomnia (n=61). The results of the present study indicates a statistically significant effect on symptoms of insomnia between pre- and post measurements depending on treatment group. There was a statistically significant correlation between change in all the four domains, depression, insomnia, rumination and anxious worry between two separate measurements. A change in anxious worry between pre and post measurements was also found to predict the level of change in insomnia symptoms between pre and 36 month follow-up measurements. Change in anxious worry between pre and post measurements could also predict the level of depression observed at the measurement at the 36 month follow-up. The findings in this study corroborates the hypotheses that insomnia is a condition which require a specific treatment and that there is a relation between insomnia and depression and the cognitive processes anxious worry and rumination but that this relation needs to be further examined. / ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01663844 New Clinical Applications for Internet-based Cognitive Behavior Therapy for Insomnia and Depression

Internetbaserad KBT är en behandlingsform som har visat god effekt vid insomni. Vården av personer med insomni skulle dock kunna förbättras av mer kunskap om faktorer som påverkar utfall på lång sikt. Föreliggande studie hade en explorativ ansats och syftet var att identifiera faktorer som kunde predicera behandlingsutfall vid 36-månadersuppföljning (FU36). Därutöver ämnade studien undersöka hur väl data insamlad innan behandlingen kunde predicera behandlingsutfall vid FU36 i jämförelse med data insamlad både innan och efter behandling. Behandlingsutfall definierades som förändring av insomnisymtom och grad av insomnisymtom vid FU36. Totalt inkluderades 203 deltagare från två olika behandlingsstudier, vilka genomgått 9–12 veckors insomnibehandling med eller utan kombinerad depressionsbehandling. Initiala korrelationer undersökte samband mellan prediktorer och utfallsmått, därefter genomfördes regressionsanalyser med de prediktorer som visade signifikanta samband. Resultaten påvisade att det var möjligt att predicera förändring och grad av insomnisymtom vid FU36. Prediktorer från data insamlad innan och efter behandling kunde predicera behandlingsutfall bäst och förklarade 33% av den totala variansen gällande förändring av insomnisymtom tre år efter avslutad behandling. Allvarligare grad av insomni vid behandlingsstart, förändring av insomnisymtom under behandlingen, hög ålder och missnöje vid utvärderingen kunde predicera insomnisymtom tre år efter avslutad behandling. Kliniskt kan detta innebära att patienter som riskerar sämre behandlingseffekt på lång sikt kan få bättre stöd. / Internet-based CBT is a treatment-form that has proved to be effective against insomnia. Treatment of patients with insomnia could benefit from more knowledge about factors that affect long-term outcomes. The present study had an explorative design and the aim was to identify factors that could predict treatment outcomes at 36-month-follow-up (FU36). The study also made a comparison of predictive power regarding treatment outcomes between data gathered before treatment and data gathered both before and after treatment. Treatment outcomes were defined as change in insomnia symtoms and degree of insomnia symtoms at FU36. In total 203 participants were included from two different treatment studies, whom had received 9-12 weeks of insomnia treatment with or without combined treatment for depression. Initial correlations explored relationships between predictors and outcome measures, thereafter multiple regression analyses were done with the predictors that showed significant relationships. The results showed that it was possible to predict change and degree of insomnia symtoms at FU36. Predictors taken from data gathered before and after treatment had the most predictive power and explained 33% of the total variance of the change of insomnia symtoms at FU36. More insomnia symtoms at the beginning of treatment, change of insomnia symtoms during treatment, high age and a dissatisfaction of treatment were factors that were able to predict insomnia symtoms at FU36. / ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01663844 New Clinical Applications for Internet-based Cognitive Behavior Therapy for Insomnia and Depression

Internetbaserad kognitiv beteendeterapi (IKBT) för olika former av psykisk ohälsa har presenterats som ett alternativ till traditionell samtalsbehandling baserat på forskning från det senaste decenniet. Trots klinisk relevans och flera fördelar för patienter och behandlare går implementeringen långsamt i flera europeiska länder. Syftet med den föreliggande studien var att undersöka behandlares erfarenheter av att implementera IKBT i sina verksamheter. Intervjuer genomfördes med åtta behandlare hos en svensk offentlig vårdgivare, varefter en tematisk analys gjordes. Fyra huvudteman arbetades fram: En ny metod, En ny roll, Premisser och Lärande. Behandlarna har en övergripande samstämmighet och förståelse kring IKBT och dess användning, vilket är en viktig aspekt av implementeringen. Behandlarna beskriver dock också att kollegor som inte arbetar med behandling, men har en roll i implementeringen, ibland har bristande kunskap och negativa fördomar som förhindrar arbetet. Vidare berättar behandlarna att organiserat samarbete mellan aktiva behandlare bortprioriteras i den kliniska vardagen. Resultaten från analysen diskuteras med utgångspunkt i Normalization Process Theory. Vidare forskning kan utforska upplevelsen hos IKBT-utbildade behandlare som inte börjat arbeta med IKBT och hos icke-behandlande kollegor på arbetsplatser där metoden implementeras. / Internet-based Cognitive Behavioral Therapy (ICBT) for different kinds of mental health issues has been presented as an alternative to traditional face-to-face treatment based on research from the last decade. Despite clinical relevance and several advantages for both patients and therapists the implementation of the method is progressing slowly in many European countries. The purpose of this study was to examine therapists’ experiences of implementing ICBT in their everyday work. Interviews were conducted with eight therapists in a Swedish public health care setting, after which a thematic analysis was made. Four main themes were defined: A new method, A new role, Premises and Learning. The therapists have an overarching mutual comprehension of ICBT and its use, which is an important aspect of the implementation. The therapists explained that colleagues that don't work with ICBT, but still have a role in the implementation, sometimes lack knowledge and have negative preconceptions which obstruct the work. Furthermore, therapists talked about organized collaboration between active therapists not being prioritized in the everyday clinical work. Results from the analysis are discussed by applying Normalization Process Theory to the findings. Further research could examine the experiences of ICBT-trained therapists who have not yet started working with ICBT and of colleagues who do not work with treatment in workplaces where ICBT is being implemented.