Introdução - Grande parte das cintilografias das paratiróides realizadas antes da primeira cirurgia (paratiroidectomia) resulta negativa, podendo sugerir uma inadequação na solicitação do exame. Objetivo - Desenvolver e comparar dois modelos matemáticos baseados em teoria de conjuntos fuzzy e regressão logística para tomada de decisão na realização de cintilografia das paratiróides, a partir de valores séricos de Cálcio (Ca) e Paratormônio (PTH). Métodos - Da base de registros de cintilografia de paratiróides realizadas no Centro de Medicina Diagnóstica Fleury, em São Paulo, foram identificados 194 pacientes (grupo desenvolvimento) que no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2004 tinham Ca e PTH séricos medidos. Foram desenvolvidos dois modelos matemáticos, um deles baseado em regressão logística e o outro em teoria de conjuntos fuzzy, com a finalidade de definir uma medida de indicação para a realização do exame cintilográfico. O desempenho dos modelos foi comparado utilizando curvas ROC pelo teste de Hanley e McNeil. Utilizou-se o grupo teste de 139 pacientes registrados de 2005 a 2006 para avaliar os modelos e verificar sua acurácia. Resultados - No grupo desenvolvimento, a área sob a curva ROC do modelo de regressão logística foi de 0,86 (IC 95%: 0,81-0,91) e do modelo fuzzy foi 0,89 (IC 95%: 0,84-0,93), avaliadas como estatisticamente distintas (p=0,026). O modelo fuzzy se destacou como particularmente útil porque, ao contrário do modelo logístico, mostrou capacidade de utilizar informações de PTH em intervalo em que os valores de Ca mostraram-se pouco discriminantes. No grupo teste, a área para o modelo logístico foi de 0,89 (IC 95%: 0,83-0,95) e para o modelo fuzzy foi de 0,91 (IC 95%: 0,85-0,96) (p=0,128). Conclusões - O modelo fuzzy apresentou desempenho igual ou superior ao modelo de regressão logística. O modelo matemático baseado em teoria de conjuntos fuzzy, no contexto deste estudo, obteve desempenho mais adequado do que o modelo baseado em regressão logística como método para decisão da realização de cintilografia das paratiróides. Por pertinente, destaque-se que, resultado de um exercício metodológico, inferências sobre o comportamento do objeto podem ser impróprias, dada a não representatividade populacional dos dados. / Introduction - A great number of parathyroid scintigraphies performed before the first surgery (parathyroidectomy) results negative suggesting an inadequate use of this test. Objective - The aim of this study was to develop and compare two mathematical models based on logistic regression analysis and fuzzy sets theory to select patients to be submitted to parathyroid scintigraphy based on serum calcium and parathormone values. Methods - From the data registrered on parathyroid scintigrafy database from Fleury - Medical Diagnostic Center, São Paulo, within the period between January 2000 to December 2004, 194 patients with available serum calcium and parathormone were identified. Two mathematical models based on logistic regression analysis and fuzzy sets theory were developed to recognize patients for parathyroid scintigraphy on the basis of laboratorial exams. The logistic regression model was developed using SPSS and the fuzzy model using MatLab. The performances of the models were compared using ROC curves with the test of Hanley e McNeil. The accuracies of both models were also analyzed and compared using a new database (test database) of 139 parathyroid scintigraphies performed between 2005 and 2006. Results - The performances of the models were statistically different (p=0.026). The area under the ROC curves were 0.86 (CI 95%: 0.81-0.91) for the logistic regression model and 0.89 (CI 95%: 0.84-0.93) for the fuzzy model. As an advantage over the logistic model, the latter has shown the ability to draw decision from parathormone information within a not discriminating interval of calcium values. In the test database the ROC area for the logistic regression model the ROC curve area was 0.89 (CI 95%: 0.83-0.95) and for the fuzzy model was 0.91 (CI 95%: 0.85-0.96) (p=0.128). Conclusions - The mathematical model based on fuzzy sets theory fared better than the logistic model in decision making for scintigraphy indication. Nevertheless, one should take heed that inferences should be kept to what concerns model comparison and not the parathyroid scintigraphy itself, once the data analysed was not representative of any population.

O diagnóstico das neoplasias cutâneas do folículo piloso, particularmente do tricoepitelioma (TE), frequentemente representa dificuldade diagnóstica com o carcinoma basocelular (CBC). As semelhanças clínicas e histopatológicas somadas aos artefatos de amostragem (amostras exíguas por biopsias incisionais ou parcialmente danificadas por esmagamento ou fulguração) podem provocar situações de dificuldade na diagnose diferencial entre as duas neoplasias. O diagnóstico de certeza é importante, pois o CBC tem caráter agressivo local e, quando não totalmente excisado, infiltra os tecidos adjacentes. O TE é uma lesão benigna, sem capacidade de invasão local, não havendo recomendação de excisão com margem cirúrgica. Vários marcadores imunoistoquímicos têm sido propostos na literatura médica para auxiliar no diagnóstico diferencial entre o TE e o CBC. Esses estudos, entretanto, têm resultados conflitantes que podem estar relacionados à pequena casuística avaliada, que geralmente não excede 50 casos de TE. A técnica do arranjo em matriz de amostras teciduais, tissue microarray (TMA), permite a avaliação de um número grande de amostras teciduais, que podem ser submetidas de modo simultâneo aos procedimentos das reações imunoistoquímicas. O objetivo do presente estudo foi o de submeter uma ampla amostra de TE e CBC, obtida através da técnica de TMA, aos marcadores imunoistoquímicos descritos, com a finalidade de identificar um marcador, ou painel de marcadores, capaz de auxiliar a diferenciação do TE do CBC. Cortes histológicos de quatro blocos de TMA representando espécimes de 162 TE e 328 CBC foram submetidos às reações imunoistoquímicas com os anticorpos CD34, BCL-2, CD 10, antígeno de membrana epitelial (EMA), citoqueratinas (CK) 20 e 15, D2-40 e 34 E12. A fim de facilitar a avaliação dos resultados e padrões de expressão antigênica, os espécimes foram digitalizados para obtenção de lâminas histológicas virtuais. Estas foram analisadas por meio de um programa de computador. Fez-se inicialmente a análise dos resultados de 85 TE e 62 CBC representados no primeiro bloco de TMA. Esta verificação identificou a expressão dos marcadores CD34, CD10, EMA, CK15, CK20 e D2-40 com diferença significativa entre os TE e os CBC. Procedeu-se a seguir a avaliação da imunomarcação de toda a casuística. As análises estatísticas de regressão linear multifatorial e regressão logística multifatorial indicaram os marcadores e padrões de expressão em ordem decrescente de importância: D2 40 positivo em células tumorais periféricas, CK 15 positivo em células tumorais periféricas, CD10 positivo no estroma tumoral, CK 20 positivo em células tumorais periféricas e positividade estromal de CD 34. A regressão logística evidenciou ainda que, na amostra examinada, a presença de três ou quatro desses marcadores, com exceção do CD 34, pode identificar 35,9% dos TE. Nossos resultados, obtidos pelo estudo de casuística expressiva, são concordantes com os achados de outros trabalhos que sugerem que o TE e o CBC são neoplasias que estão em diferentes pontos da mesma linhagem de diferenciação dos tumores basalóides foliculares e que, por este motivo, podem expressar os mesmos marcadores/perfil antigênico epitelial e estromal. Embora o painel de quatro anticorpos acima relatado possa ser de grande ajuda, e até mesmo identificar 35,9% dos TE, os critérios histopatológicos clássicos e clínicos ainda devem ser os principais guias para o diagnóstico diferencial entre o TE e o CBC / Trichoepithelioma is a benign neoplasm that shares both clinical and histological features with basal cell carcinoma. It is important to distinguish these neoplasms because they have different clinical behavior and require proper therapeutic planning. Many studies have addressed the use of immunohistochemistry to improve the differential diagnosis of these tumors. These studies present conflicting results when addressing the same markers, probably due to the small number of basaloid tumors that comprised their studies, which generally did not exceed 50 cases. We built a tissue microarray with 162 trichoepithelioma and 328 basal cell carcinoma biopsies and tested a panel of immune markers composed of CD34, CD10, epithelial membrane antigen, BCL-2, cytokeratins 15 and 20 and D2-40. The results were analyzed using multiple linear and logistic regression models. This analysis revealed a model that could differentiate trichoepithelioma from basal cell carcinoma in 35,9% of the cases. The panel of immunohistochemical markers required to differentiate between these tumors was composed of CD10, cytokeratin 15, cytokeratin 20 and D2-40. The results obtained in this work were generated from a large number of biopsies and resulted in the confirmation of overlapping epithelial and stromal immunohistochemical profiles from these basaloid tumors. The results also corroborate the point of view that trichoepithelioma and basal cell carcinoma tumors represent two different points in the same line of differentiation. Despite the use of panels of immune markers, histopathological criteria associated with clinical data certainly remain the best guideline for the differential diagnosis of trichoepithelioma and basal cell carcinoma

A toxocaríase é uma zoonose muito difundida em todo o mundo. Trata-se da infecção humana, em especial pelas larvas de Toxocara canis, um nematóide comum de cães. O objetivo do presente estudo foi levantar a soropositividade a anticorpos anti-Toxocara spp, identificar os fatores de risco em grupos de escolares da cidade de Fernandópolis/SP e avaliar a contaminação do solo por ovos desse e de outros geo-helmintos entre os anos de 2007 e 2008. Foi realizado um estudo transversal utilizando-se amostragem complexa e estratificada, por renda, para a avaliação da toxocaríase humana. O método diagnóstico empregado foi o teste de ELISA para detecção de anticorpos IgG anti-Toxocara spp. O estudo da contaminação do solo deu-se por meio da avaliação de amostras de solo de praças, parques públicos e escolas municipais e pela avaliação de amostras de fezes provenientes de 10 praças públicas. Foram avaliados 252 indivíduos em dois estratos, o primeiro representando baixa renda com 120 (47,6%) crianças e o segundo com 132 (52,4%) representando renda elevada. A frequência geral de positividade ao antígeno TES foi de 15,4% (39), sendo 28,3% (34) para o primeiro estrato contra 3,7% (5) do segundo (p<0,000). A exposição à geofagia (exposto OR ajustado 14,65 - IC95% = 2,14 a 89,25 e muito expostos OR ajustado 19,15 a IC95% = 2,96 a 123,94), o hábito de levar objetos à boca (exposto OR ajustado 9,31 - IC95% = 1,63 a 53,03 e muito expostos OR ajustado 42,29 a IC95% = 5,49 a 326,01) e a presença de mais de dois cães em domicílio (OR ajustado 21,25 = 1,7 a 264,87) foram variáveis associadas à positividade. O hábito de lavar as mãos antes das refeições (OR ajustado 0,01 - IC95% 0,00 a 0,05) representou importante fator de proteção. Foram avaliadas 225 amostras de solo, sendo 71% (160) provenientes de praças e parques públicos e 29% (65), de escolas municipais. Foi observado alto grau de contaminação de praças e parques públicos 28,4% (64), ao passo que nas escolas a positividade foi de 1,7% (6). Os parasitos encontrados com maior frequência foram de Toxocara spp 79,6% (47), Trichuris spp 13,5% (8) e ancilostomídeo 6,4% (4). Foram avaliadas ainda 400 amostras de fezes de cães, e observou-se uma positividade de 23,7% (95). Os parasitos observados com maior frequência nas amostras positivas foram ancilostomídeo símile 74,7% (71) e Toxocara canis, 53,6% (51). A positividade a anticorpos anti-Toxocara spp em indivíduos de 1 a 12 anos de idade, provenientes de cinco escolas do município de Fernandópolis/SP, foi relativamente baixa. Os principais fatores de risco/proteção dizem respeito às questões modificáveis como a geofagia, o hábito de levar objetos à boca, a existência de mais de dois cães em domicílio e o hábito de lavar as mãos antes das refeições. Os solos de praças e parques públicos de Fernandópolis/SP e amostras de fezes recolhidas em ambiente estavam altamente contaminados com geo-helmintos zoonóticos e representam fonte de infecção relevante para a população / Toxocariasis is a zoonosis of worldwide occurrence. It is defined as the human infection by larvae of nematodes, especially Toxocara canis, common intestinal parasite of dogs. The aim of this study was to estimate the frequency of anti-Toxocara spp antibodies, identify risk factors in groups of school children from the city of Fernandópolis/SP and evaluate soil contamination by eggs of this and other geohelminths between 2007 and 2008. It was conducted a cross-sectional study using complex sampling for the assessment of human toxocariasis. The diagnostic method used was the ELISA test for detection of IgG anti-Toxocara spp antibodies. The study of soil contamination was done through evaluation of soil samples from public places, sand boxes of municipal schools and evaluation of dogs stool samples from 10 public places. Two hundred and fifty two children were evaluated in two strata, the first with 120 children (47.6%) from low income families and the second with 132 (52.4%) from high income ones. The overall frequency of antibodies anti-Toxocara spp was 15.4% (39), being 28.3% (34) for the first stratum compared with 3.7% (5) of the second (p <0.000). The exposure to geophagy (exposed: adjusted OR 14.65 - CI 95% = 2.14 to 89.25; very exposed: adjusted OR 19.15 - CI 95%= 2.96 to 123.94), the habit of rising objects up to the mouth (exposed: adjusted OR 9.31 1.63 to 53.03; very exposed: adjusted OR 42.29 - CI 95%= 5.49 to 326.01) and the presence of more than two dogs at home (adjusted OR 21.25 - 1.7 to 264.87) were variables associated with positivity. The habit of washing hands before meals (adjusted OR 0.01 - CI 95% = 0.00 to 0.05) represented an important protective factor. Were evaluated 225 samples of soil: 71% (160) from public places and 29% (65) of municipal schools. It was observed a high contamination of public places with 28.4% (64) being positive, while in school positivity was 1.7% (6). The most frequent parasites eggs found were Toxocara spp 79.6% (47), Trichuris spp 13.5% (8) and Ancylostomatidae 6.4% (4). They were also evaluated 400 fecal samples of dogs and observed a positivity of 23.7% (95). The most frequent parasites observed in positive samples were Ancylostoma simile 74.7% (71) and Toxocara canis 53.6% (51). The anti-Toxocara spp antibodies positivity in school children from Fernandópolis/SP was relatively low. The main factors of risk/protection concern to modifiable issues like geophagy, the habit of rising objects up to the mouth, the existence of more than two dogs at home and the habit of washing hands before meals. The soil of public places of Fernandópolis/SP and feces samples collected from the environment were highly contaminated with zoonotic helminths and represent important source of infection for the population

Os estimadores para parÃmetros populacionais em amostras coletadas pelo mÃtodo de amostragem Respondent Driven Sampling (RDS) sÃo sensÃveis à presenÃa de observaÃÃes ignoradas e tendem a subestimar os parÃmetros populacionais. A ausÃncia de um quadro de amostragem bem definido para a coleta de amostras em populaÃÃes consideradas escondidas e/ou de acesso difÃcil fez com que o RDS se tornasse uma importante ferramenta de vigilÃncia comportamental e biolÃgica nessas populaÃÃes com maior risco para o HIV, em especial no Brasil. Considerado um mÃtodo de amostragem em cadeia de referÃncia, o RDS utiliza informaÃÃes sobre as conexÃes das redes sociais para obter estimadores contingentes assintoticamente imparciais das caracterÃsticas populacionais e a precisÃo desses estimadores. Estudo multicÃntrico de corte transversal para vigilÃncia epidemiolÃgica e comportamental em populaÃÃes de HSH com 18 anos ou mais foi realizado em dez cidades brasileiras (Manaus, Recife, Salvador, Campo Grande, BrasÃlia, Curitiba, ItajaÃ, Santos, Belo Horizonte e Rio de Janeiro) no ano de 2009 e, coleta, em cada municÃpio, uma amostra pelo RDS. Neste estudo, foi oferecido o teste rÃpido para diagnÃstico da infecÃÃo por HIV Ãqueles que aceitam participar de um prÃ-aconselhamento. Todos os participantes foram inquiridos sobre a realizaÃÃo de testes anti-HIV anteriores ao da pesquisa e sobre qual o diagnÃstico obtido. Com a simulaÃÃo de uma variÃvel dicotÃmica (exemplo: sorologia para HIV positiva ou negativa) sem observaÃÃes ignoradas na rede de recrutamento do Rio de Janeiro e posteriores exclusÃes de 18 recrutados, encontra-se que, a amostra com ignorados à avaliada com base em um nÃmero de observaÃÃes significativamente menor que o da amostra original e o parÃmetro em questÃo (prevalÃncia do HIV) à subestimado. Ainda, com a imputaÃÃo Ãnica das sorologias ignoradas, no contexto descritivo, observam-se, nas amostras com imputaÃÃo, marcadores biolÃgicos que indicam valores mais acurados. No estudo multicÃntrico, para o grupo de participantes que autorrelatou sorologia positiva ou negativa para o HIV e realizou teste rÃpido na pesquisa, observa-se para os autorrelatos elevada concordÃncia (0,88) e sensibilidade de 100% com o padrÃo-ouro teste rÃpido para diagnÃstico do HIV. Finalmente, estimando a prevalÃncia para o HIV nas amostras observadas por municÃpio e geral, e, com a proposta da imputaÃÃo pelo autorrelato do HIV positivo e posterior atribuiÃÃo de sorologia HIV +/- mediante trÃs propostas de imputaÃÃes: todos sÃo negativos, proximidade dos participantes na rede de recrutamento e pela regressÃo logÃstica. Encontra-se nas amostras coletadas a estimativa geral da prevalÃncia do HIV igual a 11,1% sendo, por municÃpio, a menor prevalÃncia em Santos (2,6%) e a maior no Rio de Janeiro (17,6%). Com as imputaÃÃes as prevalÃncias tendem a aumentar e as maiores estimativas sÃo encontradas com a imputaÃÃo por meio da regressÃo logÃstica em sete de nove municÃpios avaliados por essa metodologia. A estimativa geral do HIV pela regressÃo logÃstica à 14,2% sendo, por municÃpio, a menor prevalÃncia no Recife (5,2%) e a maior em BrasÃlia (23,7%). A imputaÃÃo da sorologia de infecÃÃo por HIV pela regressÃo logÃstica ocorre por municÃpio e por intermÃdio de um modelo com acurÃcia mÃnima igual a 70%. / The estimators for population parameters in samples collected by sampling Respondent Driven Sampling (RDS) are sensitive to the presence of observations ignored and tends to underestimate the population parameters. The absence of a clearly defined sampling frame for the collection of samples from populations considered hidden and/or difficult access made the RDS became an important tool for biological and behavioral surveillance in these populations at higher risk for HIV, especially Brazil. Considered a method of sampling in the reference chain, RDS uses information about the connections of social networks for specific asymptotically unbiased estimators of population characteristics and accuracy of these estimators. Multicenter cross-sectional epidemiological and behavioral surveillance for MSM populations in 18 years or more was conducted in 10 cities (Manaus, Recife, Salvador, Campo Grande, Brasilia, Curitiba, ItajaÃ, Santos, Belo Horizonte and Rio de Janeiro) in 2009 and collected in each municipality, a sample through RDS. This study offered the rapid test for diagnosis of HIV infection to those who agreed to participate in a pre-counseling. All participants were asked about testing for HIV prior to the research and about which the diagnosis obtained. By simulating a dichotomous variable (eg, HIV serology positive or negative) without comment ignored in recruiting network in Rio de Janeiro and later recruited 18 deletions, that is, the unknown sample is evaluated from a number of observations significantly smaller than the original sample and the parameter in question (HIV prevalence) is underestimated. Still, with the allocation of single serology ignored in the descriptive context, it is observed in samples with attribution, biological markers indicating that more accurate values. Multicentre study for the group of participants who self-reported positive or negative serology for HIV rapid test and performed the research notes to self-reports, high correlation (0.88) and 100% sensitivity with gold standard rapid test for HIV diagnosis. Finally, estimating the prevalence of HIV in the samples observed by county and general, and the proposed allocation of the self-reported HIV positive and HIV serology subsequent assignment of + / - through three proposed charges: are all negative, proximity of the participants in the network recruitment and by logistic regression. It is found in samples collected from the estimated overall HIV prevalence was equal to 11.1%, by municipality, the lower prevalence in Santos (2.6%) and highest in Rio de Janeiro (17.6%).With the charges tend to increase the prevalence and the highest estimates are found with the imputation logistic regression in 7 of 9 municipalities assessed by this methodology. The estimated overall HIV logistic regression is 14.2% and, by municipality, the lower prevalence in Recife (5.2%) and highest in Brasilia (23.7%). The allocation of serology for HIV by the Logistic Regression occurs by municipality and by a model with a minimum accuracy of 70%.

Os modelos logísticos trinomiais podem ser interpretados como uma extensão natural do modelo logístico binomial para situações em que a resposta admite apenas três resultados. Introduzimos inicialmente os modelos logísticos trinomiais e discutiremos em seguida alguns aspectos inferenciais, tais como estimação e testes. Medidas de qualidade do ajuste são também apresentadas. Contudo, o principal foco deste trabalho é a apresentação de métodos de diagnóstico. Mostramos que as técnicas usuais de diagnóstico desenvolvidas para o modelo logístico binomial podem ser adaptadas para o caso trinomial. O desenvolvimento de métodos diretos para o modelo logístico trinomial é mais complexo do ponto de vista computacional, embora seja sempre possível. Discutimos alguns desses métodos, dentre os quais, o desenvolvimento de resíduos, de métodos para detectar pontos de alavanca, métodos de deleção de pontos e influência local. Comparamos os métodos adaptados com alguns métodos diretos através de exemplos. / The trinomial logistic models can be interpreted as a natural extension of the traditional binomial logistic model to situations in which the response allows only three possible results. We firts introduce the trinomial logistic modles and then some inferential aspects, such as estimation and hypothesis testing are discussed. Good-of-fit measures are also given. However, the aim of this work is the presentation of some diagnostic procedures for trinomial logistic models. We show that methods developed for binomial logistic models can adapted straightforward for trinomial models. The developement of direct methods, even though possible, in general requires more complex calculation. Some of these direct methods, suchs as evaluation of residuals, measures of high leverage points, deletion methods and local influence are apresented. Coparisons between adapted and direct methods are made via examples with real data.

Orientador: Ricardo Carlos Cordeiro / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-18T15:08:16Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Mafra_AnaCarolinaCintraNunes_D.pdf: 19877794 bytes, checksum: a74a4b2bf9bccffacddd691b458d1fd3 (MD5) Previous issue date: 2011 / Resumo: A busca em compreender determinados fenômenos epidemiológicos muitas vezes envolve uma ferramenta denominada análise espacial do risco. O estudo do espaço em que ocorrem determinados desfechos permite ao pesquisador considerar informações não coletadas através de questionários ou prontuários médicos. Também insere questões sobre o que faz com que determinada área dentro da região de estudo se associe com maior risco ou proteção para o desfecho estudado. Existem muitos métodos para obter análises espaciais do risco, como os modelos aditivos generalizados, que permitem incluir nestas análises outras informações de interesse dos indivíduos estudados. Porém, atualmente, os estudos epidemiológicos que consideram a distribuição espacial do risco são analisados apenas com desfechos dicotômicos como, por exemplo, quando se classifica o indivíduo em doente ou não-doente. Esta é uma limitação que este trabalho visa superar ao apresentar um processo analítico da distribuição espacial do risco quando se tem uma variável resposta multinomial. Além de apresentar esta nova ferramenta, este trabalho analisou dois desfechos epidemiológicos: o primeiro é proveniente de um estudo caso-controle sobre acidentes de trabalhado na cidade de Piracicaba em que a resposta foi: casos graves, casos leves ou controles; outra ilustração provém de um estudo transversal sobre criadouros de mosquitos no Distrito Sul de Campinas, onde se encontrou muitos criadouros, poucos criadouros ou nenhum criadouro. Primeiramente, faz-se necessária uma discussão sobre a adequação de cada modelo multinomial a alguns estudos epidemiológicos. Também se discute a escolha de um entre diversos modelos multinomiais e apresenta-se a maneira de interpretar os resultados da análise. Para tornar este método acessível a outros pesquisadores, são apresentadas funções computacionais para o processo analítico / Abstract: The search for understanding some epidemiological phenomena often involves an tool called spatial analysis of risk. The study of space in which certain outcomes occur allows the researcher to consider information that can not be collected through questionnaires or medical records. It also puts questions about what makes a certain area within the study region was associated with greater risk or protection for the outcome studied. Many techniques are used for this kind of study as the generalized additive models that fit the spatial analysis of the risk with others informations of interest. But now, epidemiological studies that consider the spatial distribution of risk are analyzed only with dichotomous outcomes, such as when it classifies the individual in case or control. This is a limitation that this study aims to overcome when presenting an analytical process of the spatial distribution of risk when you have a multinomial response variable. In addition to presenting this new tool, this study analyzed two outcomes: first, from a case-control study of precarious workers in the city of Piracicaba in which the response was: severe cases, mild cases or controls. Another illustration comes from a cross-sectional study on mosquito breeding sites in the Southern District of Campinas, where we met many breeding sites, few or no breeding sites. First, it is necessary a discussion on the appropriateness of each multinomial model to some epidemiological studies. It also discusses the choice of one among several multinomial models and shows the way to interpret the results of the analysis. We present the computational functions for the analytical process to make this method accessible to other researchers / Doutorado / Epidemiologia / Doutor em Saude Coletiva

Introdução - Em pacientes com doença de Chagas a evolução para cardiomiopatia chagásica crônica (CCC) ocorre em cerca de 20-40%, e as principais causas de morte são insuficiência cardíaca (IC), morte súbita e eventos tromboembólicos. A CCC pode comprometer o sistema de condução, e representa uma das mais frequentes indicações de implante de marca-passo definitivo (MPD) no Brasil. Inúmeras variáveis já foram avaliadas na tentativa de estratificar o risco destes pacientes, no entanto, pacientes com CCC portadores de MPD foram excluídos dos principais estudos a esse respeito. Objetivos - Primário: 1. Determinar as variáveis clínico-funcionais preditoras de morte; 2. Elaboração de escore de risco de mortalidade total. Secundário - Determinar a taxa de eventos cardiovasculares. Métodos: Estudo prospectivo, unicêntrico, observacional, realizado em pacientes com CCC e MPD. Na inclusão, os pacientes foram submetidos a questionário clínico-funcional, eletrocardiograma, ecocardiograma e avaliação eletrônica do MPD. Os pacientes foram seguidos por pelo menos 24 meses. Regressão logística foi utilizada para identificação de preditores de mortalidade total. Resultados - Foram incluídos 493 pacientes e durante o seguimento, ocorreram 80 óbitos (16,2%). O modelo final de regressão logística múltipla apresentou calibração (teste de Hosmer Lemeshow 0,933), discriminação (área sob a curva 0,74) e performance global (escore de Brier 0,12) adequados, e identificou cinco preditores independentes de morte: classe funcional NYHA III/IV (OR [odds ratio] 4,33; IC95% 1,76-10,64; p=0,001), cardiomegalia avaliada pela radiografia de tórax (OR 2,31; IC95% 1,21-4,39; p=0,011), fração de ejeção do ventrículo esquerdo <= 40% (OR 2,32; IC95% 1,34-4,01; p=0,003), sexo masculino (OR 2,01; intervalo de confiança 95% [IC95%] 1,17-3,47; p=0,011) e fibrilação atrial (OR 1,78; IC95% 1,00-3,16; p=0,049). A pontuação para cada uma destas variáveis para composição do escore foi de 15, 8, 8, 7 e 6 pontos, respectivamente. Os pacientes foram divididos em três grupos de risco conforme pontuação total: baixo risco (0-7 pontos), médio risco (8-15 pontos) e alto risco ( > 16 pontos). A validação interna do modelo final foi efetuada pela técnica de reamostragem de bootstrap, baseado em 200 replicações. Conclusão: Este estudo identificou preditores independentes de morte e elaborou escore de risco de fácil aplicação clínica e específico para pacientes com CCC e MPD / Introduction - Chronic chagasic cardiomyopathy (CCC) develops in roughly 20-40% of Chagas disease patients and the main causes of death are heart failure, sudden death and thromboembolic events. CCC compromises the heart conduction system and represents a common indication for pacemaker implantation in Brazil. Studies aiming to identify risk factors to better stratify patients with CCC did not include pacemaker users. Objectives - Primary: 1. Identify predictors of death; 2. Create a risk score for mortality. Secondary - Determine the rate of cardiovascular events. Methods - Observational, unicentric and prospective study in CCC patients with pacemaker. The patients were submitted to clinical and pacemaker evaluation, electrocardiogram and echocardiogram. They were followed for at least 24 months. We applied logistic regression in order to identify predictors of death. Results - Four hundred ninety-three patients were included and during the follow-up, 80 patients (16.2%) died. The final multivariate logistic regression model yielded proper calibration (Hosmer Lemeshow test 0.933), discrimination (area under the curve 0.74) and global performance (Brier score 0.12). Five predictors of death were identified: heart failure functional class III or IV (OR [odds ratio] 4.33; 95% confidence interval [95%CI] 1.76- 10.64; p=0.001); cardiomegaly on radiography (OR 2.31; 95%CI 1.21-4.39; p=0.011); left ventricular ejection fraction <= 40% (OR 2.32; 95%CI 1.34-4.01; p=0.003); male gender (OR 2.01; 95%CI 1.17-3.47; p=0.011) and atrial fibrillation (OR 1.78; 95%CI 1.00-3.16; p=0.049). Each variable contributes to the risk score with 15, 8, 8, 7 and 6 points, respectively. We calculate risk scores for each patient and defined three groups: low risk (0-7 points), intermediate risk (8-15 points) and high risk ( > 16points). Internal validation was performed by means of bootstrap technique, based in 200 replications. Conclusions - This study identified predictors of death and created a simple and specific risk score for CCC patients with pacemaker

Background: Overtreatment of localized prostate cancer (PCa) is a concern as many men die of other causes prior to experiencing a treatment benefit. This dissertation characterizes the need for assessing other cause mortality (OCM) risk in older men with PCa and informs efforts to identify patients most likely to benefit from definitive PCa treatment. Methods: Using the linked Surveillance Epidemiology and End Results-Medicare Health Outcomes Survey database, 2,931 men (mean age=75) newly diagnosed with clinical stage T1a-T3a PCa from 1998-2009 were identified. Survival analysis methods were used to compare observed 10-year OCM by primary treatment type. Age and health factors predictive of primary treatment type were assessed with multinomial logistic regression. Predicted mortality estimates from Social Security life tables (recommended for life expectancy evaluation) and two OCM risk estimation tools were compared to observed rates. An improved OCM prediction model was developed fitting Fine and Gray competing risks models for 10-year OCM with age, sociodemographic, comorbidity, activities of daily living, and patient-reported health data as predictors. The tools’ ability to discriminate between patients who died and those who did not was evaluated with Harrell’s c-index (range 0.5-1), which also guided new model selection. Results: Fifty-four percent of older men with localized PCa underwent radiotherapy while 13% underwent prostatectomy. Twenty-three percent of those treated with radiotherapy and 12% of those undergoing prostatectomy experienced OCM within 10 years of treatment and thus were considered overtreated. Health factors indicative of a shorter life expectancy (increased comorbidity, worse physical health, smoking) had little to no association with radiotherapy assignment but were significantly related to reductions in the likelihood of undergoing prostatectomy. Social Security life tables overestimated mortality risk and discriminated poorly between men who died and those who did not over 10 years (c-index=0.59). Existing OCM risk estimation tools were less likely to overestimate OCM rates and had limited but improved discrimination (c-index=0.64). A risk model developed with self-reported age, Charlson comorbidity index score, overall health (excellent-good/fair/poor), smoking, and marital status predictors had improved discrimination (c-index=0.70). Conclusions: Overtreatment of older men with PCa is primarily attributable to radiotherapy and may be reduced by pretreatment assessment of mortality-related health factors. This dissertation provides a prognostic model which utilizes a set of five self-reported characteristics that better identify patients likely to die of OCM within 10 years of diagnosis than age and comorbidity-based assessments alone.

No / Survey results from 161 respondents trained in dementia care mapping (DCM) in the United States and United Kingdom (82 and 79 respondents, respectively) addressed the following: (a) To what extent are mappers using DCM? (b) How satisfied are mappers with DCM? (c) What affect does DCM have on mappers' attitudes toward their dementia practice? and (d) What challenges are encountered by mappers in the use of DCM? METHOD: Analyses using odds ratios were used to make international and training-level (basic vs. advanced) comparisons. RESULTS: Differences across countries were found in use of DCM and lack of satisfaction using DCM codes. Similarities were found with positive affects of DCM on attitudes and lack of time for DCM. DISCUSSION: Differences in mappers' experiences and perceptions exist across the two countries, warranting increased attention to the cultural contexts within which mappers are situated and how these affect the implementation of DCM within a country.

Neste trabalho são apresentadas aplicações estatísticas e extensões dos modelos Rathie-Swamee. Propostos em Rathie e Swamee (2006), os modelos Rathie-Swamee foram desenvolvidos a partir de uma generalização da distribuição logística. Esses modelos apresentam grande flexibilidade, assumindo formas unimodais e multimodais, e têm algumas aplicações exemplificadas neste trabalho com dados bimodais de pesca de camarões e de erupções de gêisers. Por meio de simulações desses modelos, são avaliados os desempenhos de diferentes métodos para obtenção de intervalos de confiança para os parâmetros dos modelos e dos estimadores de máxima verossimilhança. As extensões apresentadas para os modelos Rathie-Swamee são referentes à incorporação de covariáveis nos modelos, obtendo-se modelos de regressão. Esses novos modelos de regressão são utilizados para ajuste aos dados de pesca e de erupções, para exemplificar algumas aplicações dos modelos. Uma nova distribuição de probabilidades é apresentada como distribuição resultante de produtos e quocientes entre variáveis aleatórias independentes com distribuições Rathie-Swamee. Para essa nova distribuição é apresentada uma tabela com alguns quantis de interesse para diferentes valores do parâmetro, assim como os resultados de estimação por máxima verossimilhança obtidos para as simulações realizadas com diferentes valores para o parâmetro e tamanhos de amostra. / Applications and extensions to the Rathie-Swamee models are presented in this work. Proposed by Rathie and Swamee (2006), the Rathie-Swamee models were developed as a generalization to the logistic distribution. These models have great flexibility, assuming unimodal and multimodal shapes, and have some of its applications exemplified with bimodal data of shrimp fishing and geyser eruptions. By the use of simulations, the performance of different methods to obtain confidence intervals are compared. The extensions presented for the Rathie-Swamee models refer to the inclusion of covariates, creating regression models. These new regression models are fitted to fishing and eruption data, to exemplify some applications of the models. A new probability distribution is presented as the resulting distribution of quotients and products between independent random variables with Rathie-Swamee distributions. For this new distribution are presented some simulation results along with a table of quantiles for some percentage points of interest.