Made available in DSpace on 2018-06-04T19:14:35Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2017-06-30 / Introdução: A distribuição de medicamentos é parte integrante do SUS, sendo a alternativa terapêutica mais utilizada na rede de assistência aos pacientes. Entretanto, é preciso uma visão ampliada quanto à forma de utilização dos insumos farmacêuticos pelos usuários, uma vez que a racionalidade do uso de medicamentos está diretamente relacionada à qualidade do serviço de saúde e constitui um elemento importante para a avaliação do mesmo. Objetivo: É diante deste cenário, que o objetivo desse trabalho, foi caracterizar elementos da assistência farmacêutica no cuidado à saúde na ABS. Método: Do ponto de vista metodológico, optou-se por analisar o material de uma investigação de natureza cartográfica, realizada no ano de 2014 em sete UBS, e a partir deste empírico identificar cenas do cotidiano, que conectadas umas às outras, produziram planos de visibilidade para a questão do uso de medicamentos e da assistência farmacêutica. Além disso, foi realizado um seminário compartilhado junto aos atores institucionais das UBS estudadas, onde novos e marcantes elementos da assistência farmacêutica surgiram, abrindo a possibilidade de novas perspectivas sobre o material empírico e representando um novo momento de produção/ampliação do campo. Resultados: A partir dos planos de visibilidade foi possível identificar o hiato que existe, entre as diretrizes políticas relacionadas à assistência farmacêutica e o cotidiano na atenção básica: o uso (ir)racional de medicamentos e o papel que o profissional farmacêutico vem desempenhando. O estudo permitiu constatar também o quanto a farmácia é um observatório privilegiado da gestão e produção do cuidado, sendo um poderoso analisador deste cuidado: a conturbada relação entre a autonomia médica e a assistência farmacêutica; o agir do usuário e seu protagonismo; o isolamento do setor e equipe de farmácia. Conclusão: Ao contrastar aquilo que é prescrito na política com o material empírico, foi possível dissipar algo como uma cortina de fumaça, que se faz presente no cotidiano do trabalho na atenção básica e omite uma realidade muito distante daquilo que se considera como desejável, quando pensamos em termos da assistência farmacêutica. O que acontece depois que o usuário deixa a UBS com sua sacola cheia de medicamentos retirados na farmácia, parece ainda ficar oculto aos olhos dos profissionais de saúde. Ainda existe um longo caminho a ser percorrido até que de fato os serviços clínicos farmacêuticos incorporem os serviços básicos de saúde. / Introduction: The distribution of medicines is a integrant part of the SUS, being the most used therapeutic alternative in the network of patient care. However, it is necessary to have an expanded view on the use of pharmaceutical inputs by users, since the rational use of medicines is directly related to the quality of the health service and constitutes an important element for the evaluation of the same. Objective: It is against this background, that the objective of this work was to characterize elements of pharmaceutical assistance in health care in Basic Attention to Health. Method: From the methodological point of view, it was opted to analyze the material of an investigation of cartographic nature, carried out in 2014 in seven Primary Care Unit Health, and from this empirical one to identify daily scenes, that connected to each other, produced plans of visibility to the issue of medicines use and pharmaceutical assistance. In addition, a shared seminar was perfomed together with institutional actors of the Primary Care Unit Health studied, where new and important elements of pharmaceutical assistance emerged, opening up the possibility of new perspectives on the empirical material and representing a new moment of production / expansion of the field. Results: From the visibility plans, it was possible to identify the gap that exists between the political guidelines related to pharmaceutical assistance and daily life in basic attention: the rational use of medications and the role that the pharmaceutical professional has been playing. The study also showed how the pharmacy is a privileged observatory of the management and production of care, being a powerful analyzer of this care: the troubled relationship between medical autonomy and pharmaceutical assistance; The user's action and its protagonism; The isolation of the pharmacy sector and staff. Conclusion: By contrasting what is prescribed in politics with the empirical material, it was possible to dissipate something like a smokescreen, which is present in the daily work of basic attention and omits a reality far removed from what is considered desirable, when we think in terms of pharmaceutical assistance. What happens after the user leaves Primary Care Unit Health with his bag full of medicines withdrawn at the pharmacy, still seems to be hidden from the eyes of health professionals. There is still a long way to go until in fact pharmaceutical clinical services incorporate basic health services. / BV UNIFESP: Teses e dissertações

nÃo hà / Neonatos internados em unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) sÃo expostos a uma grande variedade de medicamentos, a maioria sem dados de seguranÃa e eficÃcia. Descrever o perfil de uso de medicamentos em neonatos em UTIN de um hospital pÃblico no Brasil de acordo com dados de registro do medicamento e potencial nocivo destes, foi o objetivo do trabalho. Trata-se de um estudo descritivo retrospectivo sobre uso de medicamentos em UTIN, envolvendo neonatos internados por mais de 24 horas e dados de prescriÃÃo coletados em prontuÃrio eletrÃnico durante o perÃodo de janeiro a junho do ano de 2012. InformaÃÃes sobre os medicamentos, com base nas bulas, foram comparadas com o British National Formulary for Children 2012-2013 e a base de dados Thomson Micromedex. O potencial nocivo de medicamentos e excipientes foi avaliado conforme a literatura. Neonatos foram categorizados em grupos de idade gestacional (IG). Os dados foram submetidos à anÃlise descritiva e testes de distribuiÃÃo (ANOVA, Teste U de Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, qui-quadrado de Pearson) por IG com o nÃvel de significÃncia de p < 0,05. IncluÃram-se 192 neonatos, a maioria prÃ-termo, com mediana de 33 semanas de IG, totalizando 3.617 neonatos-dia. Registraram-se 3.290 prescriÃÃes, mÃdia 17,1 prescriÃÃes/neonato (DP  17,9) e 8,8 medicamentos/neonato (DP  5,9), maiores em neonatos mais imaturos (p < 0,05). Anti-infecciosos de uso sistÃmico, medicamentos para o sangue e ÃrgÃos formadores do sangue, trato alimentar e metabolismo apresentaram maior utilizaÃÃo, variando conforme a IG. Neonatos apresentaram maior exposiÃÃo a gentamicina seguido por ampicilina, heparina e fitomenadiona. A maioria dos neonatos (99,5%) foi exposta a medicamentos nÃo licenciados (NL) e de uso nÃo padronizado (NP), mais frequentes em neonatos com IG < 28 semanas (p < 0,05). Mais de 70% dos RN estiveram expostos a algum medicamento potencialmente perigoso (MPP), com maior frequÃncia em neonatos com IG < 31 semanas (p < 0,05). Praticamente todos os neonatos estiveram expostos a excipientes nocivos (EN) e potencialmente nocivos, sendo maior o nÃmero de formulaÃÃes prescritas a neonatos mais imaturos. Metilparabeno, propilparabeno e polissorbato 80 foram os EN aos quais os neonatos estiveram mais expostos, principalmente nas formulaÃÃes de domperidona soluÃÃo oral, polivitamÃnicos soluÃÃo oral e fentanila soluÃÃo injetÃvel. Neonatos em UTIN no Brasil, tal como em outras realidades, estÃo expostos a uma variedade de medicamentos NL, NP e com potencial nocivo, uma situaÃÃo preocupante. Alternativas seguras e estudos sÃo necessÃrios sobre esse tema. / Neonates admitted to neonatal intensive care unit (NICU) are exposed to a wide variety of drugs most without data on safety and efficacy. To describe the drug use profile of neonates in NICU of a public hospital in Brazil according to the drugs records and harmful potential of drugs and pharmaceutical excipients. Descriptive and retrospective study of drug use in NICU, with neonate inpatients for over 24 hours and prescription data from electronic medical records over the period from January to June, 2012. Drug information found in the package leaflets were compared with information in the British National Formulary for Children 2012-2013 and in the Thomson Micromedex database. The drug and excipients harmful potential was evaluated according to the literature. Neonates were categorized into groups of gestational age (GA). The data were analyzed using descriptive analysis and Distribution tests tests (ANOVA Mann-Whitney U, Kruskal-Wallis and Pearson's chi-squared) by GA, with a significance level of p <0.05. Were included 192 neonates, most preterm with median 33 weeks of GA and a total of 3.617 neonates-day. Were registered 3,290 prescriptions, average 17.1 prescriptions/neonate (SD  17.9) and 8.8 drugs/neonate (SD  5.9), higher in most immature neonates (p < 0.05). The anti-infectives for systemic use, blood and blood forming organs, alimentary tract and metabolism drugs groups showed increased use among the neonates, varying according to the GA. Neonates had higher exposure to gentamicin followed by ampicillin, heparin and phytomenadione. Most neonates (99.5%) were exposed to unlicensed drugs (UL) and off label use (OL), more frequently those with GA < 28 weeks (p < 0.05). More than 70% of the neonates were exposed to any high-alert medications, with higher frequency among neonates with GA < 31 weeks (p < 0.05). Almost all neonates were exposed to harmful and potentially harmful excipients, being greater the number of formulations prescribed to more immature neonates. Gentamicin (sulfate) injectable Solution 10 mg/mL (1 mL), fentanyl solution injectable 0.05 mg/mL (10 mL) and sodium heparin injectable solution were the containing harmful excipients formulations to which neonates were most exposed. Neonates in Brazilian NICU, as in other settings, are exposed to a variety of OL, UL and potentially harmful drugs and harmful excipients, an alarming situation. Safety alternatives and more studies are needed on this topic.

Les évolutions sociétales témoignent d’une prise en compte grandissante du concept de victime par le droit, et spécifiquement par le droit de la santé. Le droit de la santé est une branche du droit particulièrement riche et complexe dont l’expansion résulte à la fois d’une judiciarisation des professions de santé et d’une succession de scandales sanitaires. La transversalité du droit de la santé et l’appréhension évidente de la victime conduisent à souligner l’existence d’une relation particulière entre ces deux concepts. Néanmoins, il convient de se demander si le caractère épars des règles du droit de la santé permet d’accorder un statut juridique cohérent à la victime dans ce domaine. Si la recherche d’un statut juridique de la victime peut être entreprise, cela se justifie au regard de la spécificité que le droit de la santé semble lui accorder. La présente étude entreprend de démontrer l’existence d’une singularité de la victime dans le domaine de la santé, légitimant dans le même temps la recherche d’un statut juridique. L’assise de la spécificité de la victime réside dans l’attribution de cette qualité indépendamment de la réalisation d’un risque. La survenance d’un évènement constitue donc un critère temporel dont dépend la qualité de « victime avérée » ou celle de « victime potentielle ». La tangibilité du statut juridique de la victime en droit de la santé naît alors de la reconnaissance de sa singularité à travers la présente dichotomie / Evolutions of the society testify a growing awareness of the concept of victims by the law, and especially in Health Law. Health Law is a branch of law which is particularly rich and complex, and whose expansion results both from the judicialization of the health professions and from the succession of health scandals. The transversality of Health Law and its obvious apprehension of the victim lead to highlight the existence of a special relationship between these two concepts. However, the question is whether the scattered character of the Health Law rules assigns a coherent legal status to the victim in this area. If the search for the legal status of the victim can be undertaken, this can be justified by the specific nature of Health Law. The present study tries to demonstrate the existence of the singularity of the victim in the Health Law, while legitimating at the same time the search for the legal status. The foundation of the victim’s specificity lies in the attribution of this quality independently from the realization of a risk. The occurrence of an event constitutes therefore a temporal criterion on which depends the quality of “proved victim” or that of “potential victim”. The tangibility of the victims’ legal status in Health Law arises from the recognition of the singularity through the present dichotomy

Questa ricerca ha un approccio diadico che coinvolge sia i pazienti con malattie cardiovascolari che il loro partner durante l'ospedalizzazione. Il primo studio indaga l'effetto del coping diadico (DC) sulla soddisfazione coniugale dei partner considerando l'effetto moderatore del distress psicologico dei partner. I risultati mostrano che l'effetto benefico del DC positivo e comune sulla soddisfazione coniugale si verifica quando il distress psicologico dei partner è basso, al contrario il DC negativo diminuisce la soddisfazione coniugale tra coloro che hanno alti livelli di distress psicologico. Il secondo studio si propone di indagare la relazione tra DC, aderenza farmacologica e patient activation. La relazione è mediata dall'autoefficacia per la salute del paziente: il DC positivo e comune aumentano l'autoefficacia che a sua volta aumenta l'aderenza farmacologica e la patient activation; al contrario il DC negativo è dannoso durante il ricovero e anche dopo la dimissione. Il terzo studio indaga la relazione tra il distress psicologico e la qualità del supporto del partner (iperprotezione, ostilità e supporto al patient engagement) attraverso il ruolo moderatore del DC. I risultati mostrano che un alto distress psicologico è associato ad un peggior supporto del partner tra coloro che hanno basso DC positivo e alto DC negativo. / This research has a dyadic approach involving both patients with cardiovascular disease and their partner during the hospitalization. The first study investigates the effect of dyadic coping (DC) on partners’ marital satisfaction considering the moderating effect of the partners’ psychological distress. The results show that the beneficial effect of positive and common DC on marital satisfaction occurs when the partners’ psychological distress is low, on the contrary negative DC decreases marital satisfaction among those who have high levels of psychological distress. The second study aims to investigate the relationship between DC, adherence to medications and patient activation. The relationship is mediated by the patient health self-efficacy: positive and common DC increase patient health self-efficacy which in turn increases adherence to medication and patient activation; on the contrary, the negative DC is detrimental during hospitalization and also over time after discharge. The third study investigates the relationship between psychological distress and the quality of partner support (overprotection, hostility and support for patient engagement) through the moderating role of DC. The results show that high psychological distress increases worse partner support among those with low levels of positive DC and high negative DC.

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1. Ziel Schlaganfall ist mit deutschlandweit jährlich bis zu 200.000 neuen Fällen ein weit verbreitetes Krankheitsbild. Schlaganfall führt häufig zu neurologischen Schädigungen, Pflegebedürftigkeit oder zum Tod. Das Statistische Bundesamt beziffert die Ausgaben für Schlaganfälle (Hirninfarkte, Schlaganfälle, die nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet werden, Subarachnoidalblutungen und intrazerebrale Blutungen) auf 5,875 Milliarden Euro im Jahr (2008). In entwickelten Ländern entfallen ca. 3% der Gesundheitsausgaben auf Schlaganfall. Vor diesem Hintergrund interessiert, welche Faktoren Sterblichkeit und Pflegebedürftigkeit nach Schlaganfall sowie die Versorgungskosten von Schlaganfallpatienten beeinflussen. Die vorliegende Analyse setzte sich zum Ziel, diese Frage anhand einer retrospektiven, empirischen Analyse von fast 13.000 hessischen Schlaganfallpatienten der Jahre 2005 bis 2007 zu beantworten. Im Einzelnen wird analysiert, (1) welche Faktoren schlechtes Outcome nach der akutstationären Versorgung beeinflussen, (2) welche Faktoren hinsichtlich akutstationärer Versorgungsqualität bzw. hinsichtlich der nachstationären Versorgung das Überleben nach Schlaganfall beeinflussen und (3) welche Aspekte die aus Sicht der Kranken- und Pflegeversicherung entstehenden Versorgungskosten von Schlaganfallpatienten determinieren. Eine retrospektive Analyse der Versorgungsrealität für hessische Schlaganfallpatienten wird unter anderem folgende Detailfragen beantworten: Welche (patientenspezifischen) Faktoren begünstigen die Umsetzung von akutstationären Qualitätsindikatoren? Welche Aspekte verkürzen oder verlängern die Zeit zwischen Schlaganfall und Krankenhausaufnahme (Prähospitalisierungszeit)? Welche Patienten werden in Krankenhäusern mit neurologischen Fachabteilungen betreut und welche Patienten erhalten Rehabilitationsmaßnahmen? Darüber hinaus wird aufgezeigt, wie die Umsetzung von Empfehlungen zur medikamentösen Sekundärprophylaxe erfolgt. 2. Forschungsstand Für Deutschland wurden bereits mehrere Studien zum Outcome nach Schlaganfall durchgeführt. In den meisten Studien wurde das Outcome drei Monate nach Krankenhausentlassung analysiert [z. B. Schneider u. a. (2009), Marquart (2009),Weimar und Diener (2003), Audebert u. a. (2006)], wobei dann die untersuchte Stichprobe aufgrund des Erfassungsaufwandes jeweils bei maximal 3.000 Patienten lag. Einige Studien bewerteten dagegen das Outcome bei Krankenhausentlassung [z. B. Heuschmann u. a. (2004)]. Diesen Studien liegen zumeist Daten aus krankenhausbasierten Registern zugrunde, die eine breite Datenbasis bieten. Wenig Aussagen gibt es dagegen zur Umsetzung der Sekundärprophylaxe nach Schlaganfall [vgl. Schneider u. a. (2009)], gar keine zu deren Einfluss auf die Überlebenswahrscheinlichkeit. Verschiedene Qualitätsregister erfassen seit geraumer Zeit Qualitätsindikatoren für die akutstationäre Versorgung des Schlaganfalls. Inwieweit diese Qualitätsindikatoren jedoch Faktoren abbilden, die mittel- und/ oder langfristige Auswirkungen auf Outcome, Überlebenszeit oder Versorgungskosten haben, ist bisher nicht analysiert worden. Auch zu den Versorgungskosten des Schlaganfalls existieren aktuell nur wenige Studien, in denen eine detaillierte Darstellung von Teilkosten etwa für Pflegebedürftigkeit oder Krankhausaufenthalte aufgrund von Folgeerkrankungen fehlt. Eine Studie, in der Daten krankenhausbasierter Schlaganfallregister mit Abrechnungsdaten der Sozialversicherung verknüpft wurden, ist bisher nicht publiziert worden. 3. Vorgehensweise Die in vorliegender Analyse durchgeführte Verknüpfung der zwei genannten Datenquellen (krankenhausbasiertes Schlaganfallregister - Gesellschaft für Qualitätssicherung Hessen (GQH) und Daten eines Kostenträgers - AOK Hessen) ermöglicht neben einer externen Validierung der Daten die Auswertung von Langzeitdaten (hier: bis 2 Jahre) zu Mortalität und Kosten für eine große Stichprobe von Schlaganfallpatienten. Im Einzelnen werden folgende Fragestellungen untersucht: - Sind die zugrunde liegenden Daten valide? - Sind die hier betrachteten, bei der AOK Hessen versicherten Patienten mit den hessischen Schlaganfallpatienten vergleichbar? - Wie hoch ist die Neuerkrankungsrate bezüglich Schlaganfall? - Welche Prognose hat ein Schlaganfallpatient? - Wie teuer ist ein Schlaganfallpatient? - Welche Bedeutung hat Versorgungsqualität (Struktur- und Prozessqualität) in der akutversorgenden Einrichtung für Outcome und Überlebenszeit nach dem Schlaganfall? bzw. Sind die Indikatoren, die die Versorgungsqualität aktuell abbilden, prognoserelevant für Outcome und Überlebenszeit nach dem Schlaganfall? - Welche Kriterien beeinflussen die Prähospitalisierungszeit und die Wahl der akutversorgenden Einrichtung? - Welche Faktoren beeinflussen die Versorgungsqualität im Krankenhaus? - Wie beeinflusst die der akutstationären Versorgung folgende Versorgung (Rehabilitation, medikamentöse Sekundärprophylaxe, Integrierte Versorgung) die Prognose nach dem Schlaganfall? - Wie beeinflussen Versorgungsqualität und die der akutstationären Versorgung folgende Versorgung (Rehabilitation, medikamentöse Sekundärprophylaxe, Integrierte Versorgung) die Versorgungskosten nach dem Schlaganfall? - Welche Empfehlungen können für die Qualitätssicherung in der akutstationären Versorgung und die Nachbetreuung von Schlaganfallpatienten abgeleitet werden? Die Beantwortung der genannten Fragestellungen erfolgt unter Nutzung multivariater Regressionsmodelle zur Prognose nach dem Schlaganfall und zu den Versorgungskosten nach dem Schlaganfall. Ergänzend werden LOGIT-Modelle eingesetzt, mit deren Hilfe Faktoren ermittelt werden, die die Wahrscheinlichkeit schnell in einem Krankenhaus hoher Strukturqualität (d.h. in einem Krankenhaus mit neurologischer Fachabteilung) versorgt zu werden und die Wahrscheinlichkeit einer qualitativ hochwertigen Versorgung (gemessen in Qualitätsindikatoren) beeinflussen. Außerdem erfolgt eine detaillierte Analyse der Umsetzung medikamentöser Sekundärprophylaxe nach einem Schlaganfall oder einer Transitorischen Ischämischen Attacke (TIA). 4. Ergebnisse Die vorliegende Analyse ist geeignet, die Versorgungsrealität für Schlaganfall- und TIA-Patienten anhand einer vergleichsweise großen Teilgesamtheit dieser Patienten und über einen vergleichsweise großen Follow-Up-Zeitraum zu beschreiben und so Empfehlungen für weitergehende Analysen abzuleiten. Über ein Fünftel der hessischen Schlaganfall- und TIA-Patienten im Betrachtungszeitraum wurden im Median 556 Tage nach Schlaganfall, knapp 60% der Patienten wurden über einen Zwei-Jahreszeitraum analysiert. Im Rahmen der Analyse konnte gezeigt werden, dass die aus dem krankenhausbasierten Register stammenden Angaben zur medikamentösen Sekundärprophylaxe sich nur in geringem Ausmaß durch Abrechnungsdaten bestätigen lassen. Die Chance auf eine, gemessen an den erfassten Qualitätsindikatoren, hohe akutstationäre Versorgungsqualität ist deutlich höher, wenn die akutstationäre Versorgung in Krankenhäusern mit neurologischer Fachabteilung erfolgt. Erfolgt die Einlieferung ins Krankenhaus durch den Rettungsdienst, ist die Chance, innerhalb von drei Stunden nach dem Schlaganfall in einem solchen Krankenhaus behandelt zu werden, gegenüber Einlieferung durch einen anderen Arzt, ein anderes Krankenhaus oder Selbsteinweisung, deutlich erhöht. Fast alle von der GQH erfassten Qualitätsindikatoren haben hinsichtlich des Outcomes bei Krankenhausentlassung Prognoserelevanz. Einzelne Qualitätsindikatoren haben darüberhinaus direkten Einfluss auf die Überlebenszeit nach Schlaganfall. Innerhalb des ersten Jahres nach Schlaganfall verstirbt fast ein Fünftel der betrachteten Patienten, das sind gegenüber Menschen der gleichen Alters- und Geschlechtsgruppe mehr als dreimal so viele Todesfälle. Auf Basis der in der Analyse ermittelten Werte zur Neuerkrankungsrate bei Versicherten der AOK Hessen kann deutschlandweit von 250.000 neuen Schlaganfällen und TIAs ausgegangen werden. Bei Bewertung mit den in der Analyse ermittelten Ein-Jahres-Versorgungskosten ergeben sich für diese Patienten jährlich Kosten von 4,03 Mrd. EUR. Die Betreuung im Rahmen des hessischen Vertrags zur Integrierten Versorgung führte - das konnte die vorliegende Analyse zeigen - zu einer Verlängerung der Überlebenszeit nach Schlaganfall. Die Effekte der Integrierten Versorgung ergaben sich jedoch im Wesentlichen aus einer besseren Umsetzung der medikamentösen Sekundärprophylaxe und häufigeren rehabilitativen Maßnahmen. Aktuell gibt es insbesondere hinsichtlich der Umsetzung medikamentöser Sekundärprophylaxe Probleme an der Schnittstelle zwischen Krankenhausentlassung und der nachfolgenden Versorgung. Eine bessere Abstimmung an dieser Schnittstelle kann die Überlebenszeit nach Schlaganfall verlängern und zusätzlich zu Kosteneinsparungen (aus Sicht der Sozialversicherung) führen. Die Letalität nach Schlaganfall ist, gegenüber der Allgemeinbevölkerung, insbesondere im ersten halben Jahr nach Schlaganfall deutlich erhöht. In diesem Zeitraum entsteht auch der mit Abstand größte Teil der Versorgungskosten. Daher sollten sich Maßnahmen zur Optimierung der Sekundärprophylaxe auf diesen Zeitraum konzentrieren.:1 Zielstellung 2 Stand der Forschung 2.1 Das Krankheitsbild 2.2 Versorgung des Schlaganfalls in Deutschland 2.3 Epidemiologie des Schlaganfalls 2.4 Outcome nach Schlaganfall 2.5 Kosten des Schlaganfalls 3 Perspektive/ Fragestellungen 4 Daten 4.1 Datengrundlage 4.2 Variablen 4.2.1 Übersicht 4.2.2 Bewusstseinslage 4.2.3 Risikofaktoren 4.2.4 Diagnoseklassen 4.2.5 TOAST-Klassen 4.2.6 Modifizierter Rankin-Scale und Barthel-Index 4.2.7 Qualitätsindikatoren 4.2.8 Pflegebedürftigkeit 4.2.9 Rehabilitation 4.2.10 Sekundärprophylaxe 4.2.11 Teilnahme an der Integrierten Versorgung 4.3 Plausibilisierung der Daten 4.4 Betrachtungszeitraum 5 Statistische Methoden 5.1 Kaplan-Meier-Funktion 5.2 Logit-Modelle 5.3 Accelerated Failure Time - Modelle 5.4 Cox - Modelle 5.5 Multivariate lineare Regressionsmodelle 6 Vorgehensweise 6.1 Übersicht 6.2 Betrachtete Patienten und deren Repräsentativität 6.3 Überlebenszeit nach Schlaganfall, Letalität 6.4 Versorgungskosten nach Schlaganfall 6.5 Modellierung von Einflussgrößen auf Outcome und Überlebenszeit nach Schlaganfall 6.6 Prähospitalisierungszeit und akutstationär versorgende Einrichtung 6.7 Qualitätsindikatoren 6.8 Modellierung von Einflussgrößen auf Überlebenszeit nach akutstationärer Versorgung von Schlaganfall 6.9 Umsetzung der medikamentösen Sekundärprophylaxe 6.10 Modellierung von Einflussgrößen auf Versorgungskosten nach Schlaganfall 7 Ergebnisse 7.1 Plausibilisierung der Daten 7.2 Betrachtete Patienten und deren Repräsentativität 7.3 Überlebenszeit nach Schlaganfall, Letalität 7.4 Versorgungskosten nach Schlaganfall 7.5 Modellierung von Einflussgrößen auf Outcome und Überlebenszeit nach Schlaganfall 7.5.1 Outcome 7.5.2 Einflussgrößen auf Outcome 7.5.3 Einflussgrößen auf Überlebenszeit 7.6 Prähospitalisierungszeit und akutstationär versorgende Einrichtung 7.7 Qualitätsindikatoren 7.8 Modellierung von Einflussgrößen auf Überlebenszeit nach akutstationärer Versorgung von Schlaganfall 7.9 Umsetzung der medikamentösen Sekundärprophylaxe 7.10 Modellierung von Einflussgrößen auf Versorgungskosten nach Schlaganfall 8 Diskussion 8.1 Schlussfolgerungen 8.2 Methodenkritik 8.3 Ausblick A Anhang A.1 Tabellen A.2 Abbildungen

Introduction : Le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) est un trouble neurodéveloppemental caractérisé par l'inattention et/ou l'hyperactivité-impulsivité. Le TDAH est un trouble fréquent qui affecte environ 5% à 8% des enfants et des adolescents, et 4% des adultes. Les lignes directrices recommandent un traitement pharmacologique comme traitement de première intention pour le TDAH chez l'adulte. Bien que rare, il y a une augmentation constante de l'utilisation des médicaments pour le TDAH chez les adultes, y compris les femmes en âge de procréer et durant la grossesse. Ils représentent donc une exposition aux médicaments de plus en plus fréquente. Le TDAH non traité a un impact sur le bien-être ainsi que sur la santé psychosociale de la femme. D’ailleurs, il est associé à d’importants problèmes professionnels, interpersonnels et psychosociaux. Les préoccupations concernant l'exposition in utero aux médicaments pour traiter le TDAH reposent principalement sur l'impact que ces derniers peuvent avoir sur le fœtus. Objectifs : Cette thèse comprend trois volets de recherche liés à l’utilisation des médicaments psychostimulants et non stimulants dans le traitement du TDAH durant la grossesse. Le premier volet de recherche vise à décrire la prévalence d'utilisation, les dosages et les déterminants de l'utilisation des différents médicaments dans le traitement du TDAH chez les femmes enceintes. Le second volet de recherche consiste à évaluer l’association entre l’utilisation de médicaments pour le TDAH chez la femme enceinte et le risque de TDAH chez l’enfant. Le troisième volet de recherche est subdivisé en deux parties. La première partie visant à déterminer l'association entre l'exposition aux médicaments pour le TDAH au premier trimestre et le risque de malformations congénitales majeures (MCMs). La seconde partie consiste à évaluer l'impact du biais de sélection dans les études pharmacoépidémiologiques périnatales en utilisant des cohortes d’étude basée sur différents critères d’éligibilité. Méthodologie : Le programme de recherche est basé sur les données de la Cohorte des grossesses du Québec (CGQ). Dans le premier volet de cette thèse, nous avons effectué une étude de cohorte longitudinale chez les femmes couvertes par le régime d'assurance médicaments de la RAMQ de 1998 à 2015 pour identifier la prévalence et les déterminants de l’utilisation des médicaments pour le TDAH. Les déterminants de l'utilisation des médicaments pour le TDAH durant la grossesse ont été estimés avec des équations d'estimation généralisées. Dans le second volet nous avons utilisé un devis d’étude de cohorte pour mesurer le risque de survenue de TDAH chez l’enfant à la suite de l’exposition in utero aux médicaments pour le TDAH. Une analyse de survie pour modéliser le temps à la survenue de l’événement a d’abord été menée. Par la suite, pour prendre en compte les facteurs intrafamiliaux invariants non mesurés dans le premier modèle d’analyse, nous avons évalué le risque de TDAH chez l’enfant par l’intermédiaire d’une analyse de type « siblings ». Dans le troisième volet, nous nous sommes intéressés à l’aspect épidémiologique et méthodologique des études périnatales antérieures dans l’évaluation du risque de malformations congénitales majeures. Compte tenu des limites méthodologiques relatives aux études antérieures, nous avons effectué une étude de cohorte incluant tous les enfants singletons nés à terme, les mortinaissances et les avortements induits et planifiés afin d’évaluer le risque de malformations congénitales majeures et l'impact d'un biais de sélection potentiel dans les études pharmacoépidémiologiques périnatales. Résultats : Les résultats du projet 1 ont démontré que la prévalence de l'utilisation de médicaments pour le TDAH chez les femmes enceintes au Québec a augmenté de façon significative entre 1998 et 2015. Les résultats du projet 2 ont permis de constater que l'exposition in utero aux médicaments pour le TDAH n'était pas associée à un risque accru de TDAH chez les enfants. Nos analyses combinant la régression de Cox et l’analyse de type « sibling » suggèrent que l'association est due à des facteurs environnementaux génétiques et/ou familiaux. Finalement, les résultats du projet 3 ont démontré que l'utilisation de médicaments pour le TDAH au cours du premier trimestre augmente le risque de MCMs de 29% chez les nouveau-nés, en particulier de malformations cardiaques. La définition des critères d'inclusion n'expliquerait pas l'ampleur du risque de MCM associé à l'utilisation de médicaments pour le TDAH. Conclusion : Ce programme de recherche dresse un portrait global de l’usage et des risques des traitements pharmacologiques spécifiques au TDAH chez les femmes enceintes au Québec. L’usage des médicaments psychostimulants et non stimulants dans le traitement du TDAH durant la grossesse augmente significativement au fil du temps. L’exposition in utero aux médicaments pour traiter le TDAH ne serait pas associée à un risque accru de TDAH chez les enfants. De ce fait, l'association est très probablement due à des facteurs environnementaux génétiques et/ou familiaux. Bien que les conséquences fœtales de l'exposition prénatale restent à déterminer, l’utilisation de ces médicaments dans le traitement du TDAH au cours du premier trimestre augmente le risque de malformations congénitales majeures chez le nouveau-né. Ainsi, ces informations sont importantes dans l’évaluation des stratégies de traitement du TDAH chez les femmes enceintes. / Introduction: Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is a neurodevelopmental disorder characterized by inattention and/or hyperactivity-impulsivity. ADHD is a common disorder that affects about 5% to 8% of children and adolescents, and 4% of adults. Guidelines recommend pharmacological treatment as the first-line treatment for adult ADHD to manage symptoms and impairments. Although rare, the use of these drugs in adults, including women of childbearing age, has increased significantly. They therefore represent an increasingly frequent exposure to these drugs during pregnancy. Untreated ADHD has an impact on the well-being as well as on the psychosocial health of women. Moreover, it is associated with important professional, interpersonal and psychosocial problems. Concerns about in utero exposure to ADHD drugs are based primarily on the impact they may have on the fetus. Objectives: This thesis includes three research projects related to the use of psychostimulant and nonstimulant drugs in the treatment of ADHD during pregnancy. The first project of the research aims is to describe the prevalence of use, the dosages and the determinants of the use of the different drugs in the treatment of ADHD in pregnant women. The second project of the research is to assess the association between the use of ADHD drugs in pregnant women and the risk of ADHD in children. The third research project is subdivided into two parts. The first part aims to determine the association between exposure to ADHD drugs in the first trimester and the risk of major congenital malformations. The second part consists of evaluating the impact of selection bias in perinatal pharmacoepidemiologic studies using study cohorts based on different eligibility criteria. Methodology: The research program is based on data from the Quebec Pregnancy Cohort (QPC). In the first project of this thesis, we carried out a longitudinal cohort study among women covered by the RAMQ drug insurance plan from 1998 to 2015 to describe the prevalence and identify the determinants of the use of ADHD medication. The determinants of ADHD medication use during pregnancy were estimated with generalized estimation equations. In the second project, we used a cohort study design to measure the risk of ADHD in children following in utero exposure to ADHD medications. A survival analysis to model the time of onset of the event was first performed. Subsequently, to take into account the invariant intrafamily factors not measured in the first model, we assessed the risk of ADHD in children with a sibling design. In the third project, we looked at the epidemiological and methodological aspect of previous perinatal studies in assessing the risk of major congenital malformations. Given the methodological limitations of previous studies, we performed a cohort study including all singletons born at term, stillbirths and induced/planned abortions in order to assess the risk of major congenital malformations and the impact of a potential selection bias in perinatal pharmacoepidemiologic studies. Results: The results of the first project demonstrated that the prevalence of ADHD medication use among pregnant women in Quebec increased significantly between 1998 and 2015. The results of the second project showed that exposure in utero medication for ADHD was not associated with an increased risk of ADHD in children. Our method of analysis combining Cox regression and sibling analysis suggests that the association is due to genetic and/or familial environmental factors. Finally, the results of the third project demonstrated that the use of ADHD medication during the first trimester increases the risk of MCMs by 29% in live-born singletons, especially heart defects. The definition of the inclusion criteria would not explain the magnitude of the risk of MCM associated with the use of medications for ADHD. Conclusion: This research program provides a comprehensive portrait of the use and risks of pharmacological treatments specific to ADHD in pregnant women in Quebec. The use of psychostimulant and nonstimulant medications in the treatment of ADHD during pregnancy increases significantly over time. In utero exposure to medications to treat ADHD is not believed to be associated with an increased risk of ADHD in children. Therefore, the association is most likely due to genetic and/or familial environmental factors. Although the fetal consequences of prenatal exposure remain to be determined, the use of these medications in the treatment of ADHD in the first trimester increases the risk of major congenital malformations in the infant. Thus, this information is important in evaluating treatment strategies for ADHD in pregnant women.

Mindfulness meditation programs, benefits, and outcomes were examined through research previously conducted and published by professionals within five differing disciplines: health and wellness, psychology, elementary education, exceptional education, and medicine. The goal was to find common themes within the differing disciplines in order to gather information about the effectiveness of a mindfulness meditation program to be used in an elementary classroom. In this thesis, the chapter of Health and Wellness is a review of literature that tells the benefits found within meditators, which are not found within non-meditators. The chapter of Psychology explains the social-emotional needs of students, the causes of stress and anxieties amongst students, and the benefits that meditation provides in order to counter the negative effects of stress, anxiety, poverty, etc. The chapter of Elementary Education reviews research literature on the existing mindfulness meditation programs within the United States. This chapter also describes the implementation of such a program in an elementary school, as well as the documented data of the outcomes of the programs. The chapter of Exceptional Education is a review of the research literature on the benefits mindfulness meditation has on students with exceptionalities, such as specific learning disabilities, attention deficit hyperactivity disorder, and autism spectrum disorder. The chapter of Medicine is a retelling of previously published scholarly articles that list the neurological benefits of meditation, and also references the negative side effects to the currently prescribed medications that are being used in the treatment of ADHD.