Dans cette thèse nous nous intéressons aux singularités d'espaces analytiques complexes définis comme le lieu des zéros d'un morphisme sans pente. Nous étudions dans un premier temps les cycles proches et les cycles évanescents associés à un tel morphisme. Dans un deuxième temps nous cherchons à comprendre la théorie de Hodge des morphismes sans pente.La première partie de cette thèse est consacrée à apporter des compléments au travail de P. Maisonobe sur les morphismes sans pente. Nous commençons par construire un morphisme de comparaison entre cycles proches algébriques (pour les $mathscr{D}$-modules) et cycles proches topologiques (pour les faisceaux pervers). Nous montrons ensuite que ce morphisme est un isomorphisme dans le cas d'un morphisme sans pente. Enfin nous construisons un foncteur cycles évanescents topologiques pour un morphisme sans pente et nous démontrons que ce foncteur et le foncteur cycles proches topologiques de P. Maisonobe se placent dans le diagramme de triangles exacts attendu.Dans la seconde partie de cette thèse nous étudions les morphismes sans pente pour les modules de Hodge mixtes. Nous démontrons dans un premier temps la commutativité des cycles proches et des cycles évanescents itérés appliqués à un module de Hodge mixte dans le cas d'un morphisme sans pente. Dans un deuxième temps nous définissons la notion << strictement sans pente >> pour un module de Hodge mixte et nous démontrons sa stabilité par image directe propre. Nous démontrons comme application la compatibilité de la filtration de Hodge et des filtrations de Kashiwara-Malgrange pour certains modules de Hodge purs supportés sur une hypersurface à singularités quasi-ordinaires. / In this thesis we are interested in singularities of complex varieties defined as the zero locus of a morphism without slope. In a first time we study nearby cycles and vanishing cycles associated to such morphisms. In a second time we want to understand Hodge theory of morphisms without slope.The first part of this thesis is devoted to add some complements to the work of P. Maisonobe on morphisms without slope. We start with the construction of a comparison morphism between algebraic nearby cycles (for $mathscr{D}$-modules) and topological nearby cycles (for perverse sheaves). Then we show that this morphism is an isomorphism in the case of a morphism without slope. Finally we construct a topological vanishing cycles functor for a morphism without slope et we prove that this functor and the topological nearby cycles functor of P. Maisonobe fit into the expected diagram of exact triangles.In the second part of the thesis we study morphisms without slope for mixed Hodge modules. We first show the commutativity of iterated nearby cycles and vanishing cycles applied to a mixed Hodge module in the case of a morphism without slope. Second we define the notion "strictly without slope" for a mixed Hodge module and we show that it is preserved by proper direct image. As an application we prove the compatibility of the Hodge filtration and Kashiwara-Malgrange filtrations for some pure Hodge modules with support an hypersurface with quasi-ordinary singularities.

La santé sexuelle, promue par l’Organisation mondiale de la santé, revêt une importance fondamentale pour la santé physique et émotionnelle et le bien-être des personnes. Chez les femmes, la survenue d’une lésion médullaire (LME) peut, comme chez les hommes, altérer la fonction et l’activité sexuelles, et l’amélioration de leur sexualité peut avoir une influence positive sur leur qualité de vie. Très peu de données sont actuellement disponibles concernant la sexualité des femmes lésées médullaires (LM) en France et les modalités de prise en charge des troubles associés. L’objectif de cette thèse est de décrire l’expérience de ces femmes en matière de sexualité et la diversité des modalités de prise en charge potentielles des troubles associés.Ce travail, qui repose sur une approche de santé publique interdisciplinaire, biomédicale, psychosociale et épidémiologique, qualitative et quantitative, comprend trois parties.Une revue systématique et qualitative de la littérature a permis d'identifier les recommandations, les conseils d'experts, ou les données d'études destinées à l'éducation sexuelle des femmes LM.La bonne gestion des complications de la lésion, un abord prudent, multidisciplinaire, l’implication des pairs, l’accompagnement dans la durée apparaissent au premier plan des enseignements de cette littérature.Une étude réalisée à partir des données recueillies au sein d’une nouvelle consultation de gynécologie, dédiée à la prise en charge de femmes en situation de handicap, a montré que des femmes LM insérées dans un réseau de soins multidisciplinaire et spécialisé n’avaient que rarement bénéficié des soins gynécologiques et des mesures de préventions nécessaires, y compris en lien avec une activité sexuelle majoritairement préservée. Ce type de consultation pourrait constituer une opportunité pour aborder leur vie sexuelle et identifier leurs besoins éventuels dans ce domaine.Une enquête qualitative menée auprès de 20 participantes a montré que la survenue d’une LME constituait une rupture biographique importante au delà de la lésion elle-même. Ces femmes peuvent avoir des réactions très différentes en fonction de leur histoire et de leur situations personnelles et ont ainsi une expérience bouleversée de leur sexualité.Ces travaux éclairent ainsi les besoins en termes de prise en charge de la sexualité chez les femmes blessées médullaires, et proposent des orientations pour les modalités de prises en charge futures. / Sexual health, as advocated by the World Health Organization, is key to physical, emotional health and well-being.As well as in men, the occurrence of a spinal cord lesion (SCL) in women may negatively impact their sexual function and sexual activity. Improving their sexual function and sexual activity would improve their quality of life. However, very little data is currently available on the sexuality of spinal cord injured women in France. The aim of this thesis was to describe these women’s experiences with sexuality and the diversity of potential management modalities for associated disorders.Based on an interdisciplinary public health approach this work associated biomedical, psychosocial and epidemiological, qualitative and quantitative perspectives. It included three steps.A systematic and qualitative review of the literature identified recommendations, expert advices, or research data for sex educating women with SCL; in order to identify practical strategies for setting up such support. Well-managed complications of the lesion, a careful, multidisciplinary approach, peer support and long-term follow-up are at the top of this literature's teaching priorities.Data collected from a newly equipped outpatient gynecological clinic specifically for women with disabilities were analyzed. They showed that despite a frequently preserved sexual activity, women with SCL had hardly received any gynecological and specific preventive care despite a persistent sexual activity. Moreover, this was also true in those who were in a multidisciplinary and specialized care network. However, this type of consultation could be an opportunity to address their sexuality and identify their potential needs in this area.A qualitative study conducted with 20 participants showed that the occurrence of a SCL represented a significant biographical disruption beyond the lesion itself. These women may have very different reactions depending on their history and personal circumstances and thus have a life-changing experience of their sexuality.This work sheds some light on the needs in terms of sexual care for women with SCL, and suggests guidelines for future care modalities.

Cette thèse s'intéresse à la résolution de très grands problèmes d'optimisation combinatoire stochastique. Les recherches sont appliquées au problème de planification des arrêts pour rechargement des centrales nucléaires. Compte-tenu de la part prépondérante de celles-ci dans le mix-électrique, ce problème structure fortement la chaîne de management d’énergie d'EDF. Une première partie propose une formulation étendue bi-niveau dans laquelle les décisions de premier niveau fixent les plannings d’arrêt et des profils de production des centrales, et celles de second niveau évaluent le coût de satisfaction de la demande associé. Cette formulation permet la résolution à l'optimum d'instances industrielles déterministes par un solveur en PLNE. Dans le cas stochastique, une telle résolution directe du problème n'est plus possible. Nous proposons une formulation permettant d’en résoudre la relaxation linéaire par génération de colonnes et de coupes, correspondant respectivement aux reformulations de Danzig-Wolfe du premier niveau et de Benders du second. Une phase heuristique permet ensuite de déterminer des solutions entières de bonne qualité pour des instances, jusqu'à une cinquantaine de scénarios représentatifs de l’incertitude sur les données. L’apport de l’approche est estimé en utilisant les outils industriels exploités par EDF pour évaluer les plannings. Une seconde partie porte sur l'intégration de méthodes d'optimisation robuste pour la prise en compte d’aléas sur la disponibilité des centrales. Nous nous plaçons dans un cadre où les recours possibles sur les dates d'arrêts ne sont pas exercés. Nous comparons des méthodes bi-objectif et probabiliste permettant de rendre le planning robuste pour les contraintes opérationnelles dont la relaxation est envisageable. Pour les autres, nous proposons une méthode basée sur un budget d’incertitude. Cette méthode permet de renforcer la stabilité du planning en limitant les besoins de réorganisation futurs. La prise en compte d’une loi de probabilité de l’aléa permet d’affiner le contrôle du prix de cette robustesse. / The purpose of this Ph.D. thesis is to study optimization techniques for large-scale stochastic combinatorial problems. We apply those techniques to the problem of scheduling EDF nuclear power plant maintenance outages, which is of significant importance due to the major part of the nuclear energy in the French electricity system. We build on a two-stages extended formulation, the first level of which fixes nuclear outage dates and production profiles for nuclear plants, while the second evaluates the cost to meet the demand. This formulation enables the solving of deterministic industrial instances to optimality, by using a MIP solver. However, the computational time increases significantly with the number of scenarios. Hence, we resort to a procedure combining column generation of a Dantzig-Wolfe decomposition with Benders’ cut generation, to account for the linear relaxation of stochastic instances. We then obtain integer solutions of good quality via a heuristic, up to fifty scenarios. We further assume that outage durations are uncertain and that unexpected shutdowns of plants may occur. We investigate robust optimization methods in this context while ignoring possible recourse on power plants outage dates. We report on several approaches, which use bi-objective or probabilistic methods, to ensure the satisfaction of constraints which might be relaxed in the operating process. For other constraints, we apply a budget uncertainty-based approach to limit future re-organizations of the scheduling. Adding probabilistic information leads to better control of the price of the robustness.

Medication adherence in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is notoriously low and is associated with suboptimal therapeutic outcomes. To intervene effectively, family physicians need to assess medication adherence efficiently and accurately. Otherwise, failure to detect nonadherence may further reduce patient disease control and result in unnecessary treatment escalation that can increase the risk of adverse events and lead to more complex and costly drug regimens. The overarching goal of this thesis was to investigate how the use of secondary healthcare data can be leveraged to optimize medication adherence in clinical practice. Methodological considerations to facilitate our understanding of treatment escalation in asthma using secondary healthcare data were also examined. In the first part of my doctoral research program, I led a project which aimed at developing e-MEDRESP, a novel web-based tool built from pharmacy claims data that provides to family physicians with objective and easily interpretable information on patient adherence to asthma/COPD medications. This tool was developed in collaboration with family physicians and patients using a framework inspired by user-centered design principles. As part of a feasibility study, e-MEDRESP was subsequently implemented in electronic medical records across several family medicine clinics in Quebec (346 patients, 19 physicians). Findings showed that its integration within physician workflow was feasible. Physicians reported that the tool helped to: 1) better evaluate their patients’ medication adherence; and 2) adjust prescribed therapies, with mean ± sd ratings (5-point Likert scale) of 4.8±0.7 and 4.3±0.9, respectively. A pre-post analysis did not reveal improvement in adherence among patients whose physician consulted e-MEDRESP during a medical visit. However, significant improvements in adherence for inhaled corticosteroids (Proportion of days covered (PDC): 26.4% (95% CI: 14.3-39.3%)) and long-acting muscarinic agents (PDC: 26.4% (95% CI: 12.4-40.2%)) were observed among patients whose adherence level was less than 80% in the 6-month period prior to the medical visit. The second part of this research program consisted of two studies which laid the groundwork to estimate the association between medication adherence and treatment escalation in asthma using Canadian healthcare administrative data, a phenomenon that is currently under-explored in the literature. Prior to embarking in this study, it is important to ensure that healthcare administrative databases can be used to identify asthma patients and treatment escalations in an adequate manner. First, a systematic review was conducted to obtain an overview of the available evidence supporting the validity of algorithms to identify asthma patients in healthcare administrative databases. The algorithm developed by Gershon et al. (Canadian Respiratory Journal, 2009;16(6):183-188) comprising ≥2 ambulatory medical visits or ≥1 hospitalization for asthma over two years had the best trade-off between sensitivity (84 %) and specificity (77%). Second, an operational definition of treatment escalation was developed through a Delphi study that incorporated an expert consensus process. This definition includes 7 steps and was inspired by the 2020 Global for Initiative for Asthma treatment guidelines. I plan to integrate the definitions obtained from these two studies in a future cohort study which aims to examine the association between medication adherence and treatment escalation in asthma. My research provides compelling evidence on the importance of developing and evaluating the feasibility of implementing tools which can aid physicians in assessing medication adherence in clinical practice and extends the literature on treatment escalation in asthma. / L’adhésion aux médicaments chez les patients présentant un asthme ou une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est reconnue pour être faible. Pour intervenir efficacement, les médecins de famille doivent évaluer de manière précise l’adhésion aux médicaments. Ne pas détecter la non-adhésion peut réduire davantage la maîtrise de la maladie, entraîner une intensification non-nécessaire du traitement, mener à des schémas pharmacologiques plus complexes et coûteux et par conséquent, augmenter le risque d’événements indésirables. La présente thèse vise à approfondir les connaissances sur l'usage secondaire des données médico-administratives afin d’optimiser l’adhésion et l’usage des médicaments chez les patients atteints de maladies respiratoires chronique, au moyen d’une approche méthodologique mixte de recherche. Plusieurs questions méthodologiques cruciales concernant l’étude de l’intensification du traitement en asthme ont également été abordées. Le premier axe porte sur le développement de l’outil e-MEDRESP, qui s’appuie sur les renouvellements d’ordonnances et qui est conçu pour donner rapidement accès aux médecins de famille à une mesure objective et facilement interprétable de l’adhésion aux médicaments utilisés dans le traitement de l’asthme et de la MPOC. L’outil a été développé en collaboration avec des médecins de famille et des patients à l’aide de groupes de discussion et d’entrevues individuelles. Dans le cadre d’une étude de faisabilité, l’outil e-MEDRESP a été par la suite implanté dans les dossiers médicaux électroniques de plusieurs cliniques de médecine familiale au Québec (346 patients, 19 médecins). Les résultats ont montré que l’intégration de d’e-MEDRESP dans le flux de travail des médecins était faisable. Les médecins ont indiqué que l’outil leur a permis de : 1) mieux évaluer l’adhésion aux médicaments de leurs patients (cote moyenne et écart-type sur une échelle de Likert à 5 points [perception d’accord] de 4,8±0,7); et 2) ajuster les traitements prescrits (4,8±0,7 et 4.3±0,9). Une analyse pré-post n’a pas révélé d’amélioration au niveau de l’adhésion aux médicaments chez les patients dont le médecin a consulté e-MEDRESP lors d’une visite médicale. Toutefois, une amélioration statistiquement significative a été observée chez les patients dont le niveau d’adhésion était inférieur à 80 % au cours de la période de six mois précédant la visite et qui étaient traités par des corticostéroïdes inhalés (Proportion of days covered (PDC) = 26,4 % (IC à 95 % : 14,3-39,3 %) ou des antagonistes muscariniques à action prolongée (PDC = 26,9 % (IC à 95 % : 12,4-40,2 %)). Le deuxième axe présente des travaux préparatoires à la conduite d’une cohorte qui sera réalisée à partir de bases de données médico-administratives et qui aura comme objectif d’estimer l’association entre l’adhésion aux médicaments et l’intensification du traitement de l’asthme, une question peu explorée à ce jour. Avant de débuter une telle étude, il est important de s’assurer que les bases de données médico-administratives peuvent être utilisées pour identifier de manière adéquate les patients asthmatiques et l’intensification du traitement. Dans un premier temps, une revue systématique a été effectuée pour identifier les données probantes disponibles concernant la validité des algorithmes permettant d’identifier les patients asthmatiques dans les bases de données médico-administratives. L’algorithme qui a été développé par Gershon et coll. (Revue canadienne de pneumologie, 2009; vol. 16, no 6, p. 183-188), qui comprenait deux visites médicales ambulatoires ou une hospitalisation pour asthme sur deux ans, présentait le meilleur compromis entre la sensibilité (84 %) et la spécificité (77 %). Dans un second temps, une définition opérationnelle de l’intensification du traitement a été élaborée dans le cadre d’une étude Delphi qui incorporait un processus consensuel d’experts. Cette définition comprend sept étapes et s’inspire des lignes directrices 2020 de l'initiative mondiale de lutte contre l'asthme. Les définitions obtenues à partir de ces deux études seront intégrées dans l’étude de cohorte. Les études constituant cette thèse démontrent l’importance de développer des outils qui permettent aux médecins d’évaluer l’adhésion aux médicaments dans leur pratique clinique, en plus d’enrichir la littérature scientifique médicale sur l’intensification du traitement chez les patients asthmatiques.

Cette thèse s’intéresse à l’enjeu du maintien de la capacité à se déplacer et des habitudes associées au mode de vie dans un contexte de vieillissement, en mettant un accent sur la manière dont les expériences de la mobilité quotidienne peuvent varier selon les individus, les environnements résidentiels et les différents moments du cycle de vie. Supportée par un cadre conceptuel interdisciplinaire, la thèse utilise une approche en méthodes mixtes pour identifier d’abord différents profils d’individus vieillissants selon leurs pratiques spatiales associé à la mobilité à l’aide d’une étude quantitative sur les mobilités quotidiennes. Ensuite, à l’aide de techniques d’analyse qualitatives et spatiales, la thèse étudie comment des individus aux profils distincts font l’expérience de la mobilité quotidienne dans différents environnements résidentiels. Les résultats de la thèse montrent l’existence d’une diversité de profils chez les individus vieillissants des régions de Montréal et Laval, et suggèrent une certaine continuité des modes de vie selon le groupe d’âge. La thèse se penche également sur les expériences du vieillissement et sur les stratégies mises en place par les aînés pour s’adapter aux difficultés liées à la mobilité dans différents quartiers. Ce faisant, les analyses effectuées font ressortir un ensemble de rapports au temps et au territoire associés à diverses expériences d’adaptation, qui sont présentés sous forme de classification. À la lumière des connaissances produites, la thèse invite à des approches d’aménagement différenciées selon les modes de vie et les territoires. / This thesis focuses on the challenges of maintaining daily mobility and the activities associated with different lifestyles over the course of aging. This endeavor uses an ecological approach to study the variation of daily mobility experiences according to lifestyles, residential environments, and moments in the life cycle. Supported by interdisciplinary theoretical framework, the thesis makes use of a mixed-method approach to identify various profiles of older adults according to their spatial practices and travel behavior using quantitative data (n=153), before studying how individuals of each profile experience mobility in different types of residential environments using semi-directed interviews, go-along and cartographic data. In doing so, the main question structuring the thesis concerns the possible differences between the travel behavior and daily mobility adaptation strategies of seniors and elders. From a review of recent literature, it can be anticipated that the passage to what Laslett calls the “Fourth age” can mark a turning point in the adaptation of mobility, as the culmination of trajectories of differential aging. The results of the thesis suggest nuancing these perspectives, by showing a certain continuity between senior and elders' lifestyles, namely in regard to relationship to automobility and adaptation strategies of mobility in different residential environments. In doing so, the thesis brings to light a diversity of older adult’s profiles facing contrasting challenges in the residential environments they live in. These results invite to nuance planning initiatives such as Age-Friendly Cities in light of knowledge gained about daily mobility aspirations of older adults with different lifestyles, living in residential areas with urban forms that may also vary.

Contexte : L'Organisation mondiale de la santé (OMS) demande de « promouvoir » l'autonomie des adolescents dans l'accès aux services de santé. Mais la question de l'autonomie des adolescents en matière de soins de santé soulève des questions éthiques complexes (ex. : la nécessité du consentement parental). Il est donc nécessaire d'étudier empiriquement les questions éthiques liées à la promotion de l'autonomie des adolescents dans l'accès aux services de santé sexuelle et reproductive (SSSR). En raison de son contexte particulier (ex. : l'accès légal pour les adolescents aux SSSR), la Colombie a été choisie pour cette étude. Objectifs : 1) comprendre comment les adolescents interprètent le concept d'autonomie ; 2) explorer les préférences et les expériences des adolescents concernant leur autonomie pour accéder aux SSSR ; 3) examiner comment les adolescents souhaitent que leur autonomie soit promue ; 4) identifier et répondre aux questions éthiques reliées à l'appel de l'OMS à promouvoir l'autonomie des adolescents. Méthodologie : Une approche mixte fut utilisée avec des entretiens semi-structurés et des questionnaires. La recherche a eu lieu dans les départements colombiens d'Antioquia et du Valle del Cauca. Les adolescents qui se présentèrent dans deux cliniques Profamilia ont été invités à répondre à un questionnaire. En parallèle, les entretiens ont permis aux participants de présenter et de partager leurs opinions et expériences concernant leur autonomie pour accéder aux SSSR. Résultats : Au total, 812 adolescents de 11 à 24 ans ont répondu au questionnaire et 45 participants (de 14 à 23 ans) ont participé à un entretien individuel. Les entretiens démontrèrent que la compréhension de l'autonomie par les participants dépendait de leurs expériences personnelles, ce qui influence leur capacité d’accès aux SSSR. Selon un cadre de justice reproductive, les résultats soulignent des inégalités en termes d'autonomie pour accéder à des SSSR. Parallèlement, le questionnaire a démontré que les adolescents colombiens ont des préférences diverses en matière d'accès aux SSSR. Les études antérieures rapportent que les adolescents préfèrent la confidentialité et l'indépendance en lien aux SSSR, s’alignant ainsi sur la tendance d’encadrer le principe d'autonomie selon une perspective individualiste et d’autosuffisance. Cependant, la plupart des participants exprimèrent le souhait de pouvoir parler ouvertement avec leurs parents de leur santé sexuelle et reproductive et plusieurs voulaient aussi être accompagnés dans leur accès au SSSR. Conclusions : Les recommandations suivantes sont présentées en faveur d'un accès plus éthique aux SSSR en Colombie : 1) enseigner aux adolescents les fondements de l'autonomie pour que tous disposent des mêmes bases pour exercer leurs droits d'accès aux SSSR ; 2) investir dans la recherche avec les parents pour déterminer si leur fournir une éducation sexuelle aiderait les adolescents à accéder aux SSSR ; 3) adopter une approche « d’autonomie relationnelle » pour respecter les préférences des adolescents colombiens en matière d'accès aux SSSR. Lorsque les adolescents commencent à développer leur autonomie et avoir des relations sexuelles, il est essentiel de leur fournir les outils et les ressources nécessaires pour accéder aux SSSR dont ils ont besoin. / Background: The World Health Organization (WHO) advocates “fostering” the autonomy of adolescents to access health services. But the question of adolescents’ autonomy in healthcare raises complex ethical questions (e.g., necessity of parental consent). Hence, there is a need to investigate empirically the ethical questions around fostering adolescents’ autonomy to access sexual and reproductive health services (SRHS). Because of its particular context (e.g., adolescents’ legal access to SRHS), Colombia was chosen for this study. Objectives: The objectives of this project were to 1) understand how adolescents comprehend the concept of autonomy, 2) explore the preferences and experiences of adolescents regarding their autonomy to access SRHS, 3) examine how adolescents wish for their autonomy to be fostered, and 4) identify the ethical issues and provide ethically informed solutions in line with the WHO’s call to foster adolescents’ autonomy. Methodology: A mixed-method approach was used with semi-structured interviews and surveys for cross-sectional analysis. The research took place in the Colombian departments of Antioquia and Valle del Cauca. Adolescents who presented themselves at two Profamilia clinics were invited to answer a survey. In parallel, the interviews offered an opportunity for participants to present and share their opinions and experiences concerning their autonomy to access SRHS. Results: A total of 812 participants aged 11-24 completed a survey, and 45 participants (aged 14-23) participated in an individual interview. The interviews demonstrated that participants’ understanding of autonomy was highly dependent on personal experiences, which influenced their choice and ability to access SRHS. Seen through the ethical lens of a reproductive justice framework, the results highlight the unequal opportunities of adolescents in terms of autonomy to access SRHS. In parallel, the survey showed that Colombian adolescents have a variety of preferences regarding how to access SRHS. Previous research has shown that adolescents prefer privacy and independence where SRHS are concerned, findings that align with the longstanding tendency to frame the ethical principle of autonomy from the perspective of individuality and self-reliance. However, most participants in this study expressed a strong wish to be able to talk openly with their parents about sexual and reproductive health, and many also wanted to be accompanied when they access SRHS. Conclusions: Based on the study findings, the following recommendations are put forward in support of a more ethical access to SRHS in Colombia: 1) teach adolescents the basis of autonomy, so they can equally benefit from the necessary knowledge and skills to exercise their rights to access SRHS; 2) invest in research with parents to determine if providing them with comprehensive sex education could help adolescents access SRHS; 3) adopt a nuanced “relational autonomy” approach to respect the myriad of preferences that Colombian adolescents have regarding access to SRHS. As adolescents start developing their autonomy and engaging in sexual relations, it is critical to provide them with the necessary tools and resources to access needed SRHS. / Contexto: La Organización Mundial de la Salud (OMS) llama a "fomentar" la autonomía de los adolescentes en el acceso a los servicios de salud. Sin embargo, la cuestión de la autonomía de los adolescentes en la atención de salud plantea complejas cuestiones éticas (por ejemplo, la necesidad del consentimiento de los padres). Por lo tanto, es necesario estudiar empíricamente las cuestiones éticas relacionadas con la promoción de la autonomía de los adolescentes en el acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva (SSSR). Debido a su contexto particular (por ejemplo, el acceso legal de los adolescentes a los SSSR), se eligió a Colombia para este estudio. Objetivos: (1) entender cómo los adolescentes comprenden el concepto de autonomía; (2) explorar las preferencias y experiencias de los adolescentes con respecto a su autonomía para acceder a los SSSR; (3) examinar cómo los adolescentes desean que se fomente su autonomía para acceder a los SSSR; (4) identificar las cuestiones éticas y proponer soluciones éticamente informadas en línea con el llamamiento de la OMS para fomentar la autonomía de los adolescentes. Métodos: Se utilizó un enfoque de método mixto: entrevistas semiestructuradas y encuestas. La investigación tuvo lugar en los departamentos colombianos de Antioquia y Valle del Cauca. Los adolescentes que se presentaron en dos clínicas de Profamilia fueron invitados a responder una encuesta. Paralelamente, las entrevistas permitieron a los participantes presentar y compartir sus puntos de vista y experiencias sobre su autonomía en el acceso a la salud sexual y reproductiva. Resultados: Un total de 45 participantes de 14 a 23 años participaron en una entrevista, y 812 participantes de 11 a 24 años completaron una encuesta. Las entrevistas demostraron que la comprensión de la autonomía de los participantes dependía en gran medida de sus experiencias personales, lo que influyó en su elección y capacidad para acceder a los SSSR. Visto a través de la lente ética de un marco teórico de justicia reproductiva, los resultados ponen de manifiesto la desigualdad de oportunidades de los adolescentes en términos de autonomía para acceder a los SSSR. Paralelamente, las encuestas mostraron que los participantes tienen una variedad de preferencias para acceder a los SSSR. Las investigaciones anteriores muestran que los adolescentes prefieren la privacidad y la independencia en lo que respecta a los SSSR. Dichos hallazgos se alinean con la tendencia a enmarcar el principio ético de la autonomía sobre la base de una perspectiva individualista y de autosuficiencia. Sin embargo, la mayoría de los participantes expresaron su deseo de poder hablar abiertamente con sus padres sobre su salud sexual y reproductiva y muchos también querían recibir apoyo para acceder a los SSSR. Conclusión: Según los resultados de la investigación, se proponen las siguientes recomendaciones: (1) enseñar a los adolescentes las bases de la autonomía, con el objetivo de que todos los adolescentes tengan las mismas bases para ejercer sus derechos de acceso a los SSSR; (2) invertir en estudios con los padres para determinar si proporcionarles una educación sexual integral ayuda a los adolescentes a acceder a los SSSR; (3) adoptar un enfoque de “autonomía relacional” para respetar la miríada de preferencias que tienen los adolescentes colombianos para acceder a los SSSR. A medida que los adolescentes comienzan a desarrollar su autonomía y a tener relaciones sexuales, es fundamental proporcionarles las herramientas y los recursos necesarios para acceder a los SSSR que necesitan.

La vancomycine est l'un des antibiotiques les plus prescrits, principalement utilisé pour les infections suspectées et confirmées à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM). Les infections par des souches de SARM font peser une charge importante sur le système de santé, à laquelle s'ajoute l'incertitude qui demeure quant à la posologie optimale de la vancomycine. Les récentes lignes directrices révisées sur le suivi thérapeutique de la vancomycine, publiées en 2020, avalisent principalement l'estimation directe de l'aire sous la courbe de concentration en fonction du temps (AUC) par l'utilisation d'équations bayésiennes ou pharmacocinétiques (PK) de premier ordre pour le suivi thérapeutique. Pour mieux informer la posologie de la vancomycine, nous avons d'abord mis à jour une revue précédente des analyses pharmacocinétiques de population (PopPK) de la vancomycine publiées chez les adultes et les enfants. Pour ce faire, nous avons déterminé les caractéristiques des modèles pharmacocinétiques rapportés et identifié les diverses sources potentielles de variabilité observées dans différentes sous-populations particulières. Motivés par la controverse existante autour des nouvelles directives de surveillance thérapeutique de la vancomycine et par l'absence d'une étude approfondie des méthodes recommandées, nous avons recueilli des données hospitalières et construit un cadre de modélisation qui nous a permis d'évaluer les recommandations des directives sur les méthodes de surveillance, tout en considérant une variété de scénarios et d'hypothèses cliniques réalistes. Notre analyse a confirmé que la surveillance bayésienne est la méthode la plus rapide et la plus fiable, à condition qu'elle soit correctement mise en œuvre, la plus importante condition pour cela étant l'utilisation de modèles bayésiens a priori appropriés. De plus, nous avons montré que le suivi bayésien ne nécessite pas nécessairement des niveaux de concentration de types creux ou pic et peut en fait être réalisé en utilisant un niveau aléatoire. Aussi, nous avons démontré que l'utilisation correcte des équations pharmacocinétiques de premier ordre exigerait au moins deux mesures de concentration à l'état d'équilibre. L’utilisation de la méthode creux-seulement de la vancomycine à l'état d'équilibre peut être tout aussi efficace dans certaines situations que nous avons explorées ici. En considérant la larges étendue et la grande variabilité des populations traitées à la vancomycine en termes d'âge, de gravité de l'infection et de scénarios cliniques, cette thèse adopte un regard objectif pour évaluer quantitativement le gain potentiel de chaque méthode de surveillance de la vancomycine, en explorant leur adéquation en termes d'effort nécessaire, de disponibilité des ressources et de gain potentiel. Compte tenu des lignes directrices sur la vancomycine récemment publiées et de la controverse qui persiste, nous pensons que cette thèse a permis de démêler la variété et la complexité de l'utilisation de la vancomycine et a apporté un éclairage supplémentaire plus objectifvement informé vers un suivi thérapeutique optimal de la vancomycine. / Vancomycin is among the most prescribed antibiotics, mainly used for suspected and confirmed methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections. Infections by MRSA strains carry a substantial burden on the health care system, supplemented by the uncertainty that remains regarding vancomycin optimal dosing. The recent revised vancomycin therapeutic monitoring guidelines published in 2020, endorsed primarily the direct estimation of area under the concentration-time curve (AUC) through the use of Bayesian or first-order pharmacokinetic (PK) equations monitoring. To better inform vancomycin dosing, we first updated a previous review of published vancomycin population pharmacokinetic (PopPK) analysis in both adults and children. This was accomplished by determining the characteristics of the reported pharmacokinetic models and identifying the potential various sources of variability observed in different special subpopulations. Motivated by the existing controversy around the new vancomycin therapeutic monitoring guidelines and the lack of a thorough investigation of the recommended methods, we collected hospital data and built a modeling framework that allowed us to assess the guideline recommendations of monitoring methods while considering a variety of realistic clinical scenarios and assumptions. Our analysis affirmed that Bayesian monitoring is the fastest and most reliable method, conditional on its proper implementation, the most important being the use of proper Bayesian priors. Moreover, we showed that Bayesian monitoring does not necessarily require trough or peak concentration levels and can in fact be performed using a random level. Proper use of first-order PK equations required at least two steady-state concentration measurements. Alternatively, simpler trough-only vancomycin monitoring near steady-state can be as effective in certain cases that we explored here. By considering the wide ranges and the high variability in populations treated with vancomycin in terms of age, the severity of infection, and clinical scenarios, this thesis takes an objective look to quantitatively assess the potential gain of each vancomycin drug monitoring method, by investigating their suitability in terms of the effort needed, the availability of resources and the resulting gain. Considering the recently released vancomycin guidelines and the ensuing controversies between well-established clinical teams, we believe that this dissertation helped untangle the variety and complexity of vancomycin use and brought additional insights towards a more objective and optimal vancomycin therapeutic monitoring.

En Afrique subsaharienne, d’importantes mutations sociales, économiques et démographiques sont en cours. Leurs conséquences sur les formes et la force des solidarités familiales posent des défis à la procuration de soutien social. Malgré ces transformations, l’isolement social y demeure peu abordé. L’objectif principal de la thèse est de proposer un approche démographique ancrée dans le paradigme des réseaux sociaux pour étudier le phénomène de l’isolement social chez les Siin Sereer de Niakhar, un groupe ethnique du bassin arachidier au Sénégal rural. Le premier article de cette thèse vise à identifier un cadre théorique pour étudier l’isolement social en Afrique subsaharienne rurale et décrire les formes de cet isolement ainsi que les évènements à son origine. Des entretiens qualitatifs individuels ont permis d’identifier le niveau d’intégration au sein du système d’assurance informelle et la (mauvaise) qualité des relations sociales comme dimensions principales de l’isolement social. Le cadre théorique des sociétés de solidarités et des principes de l’économie morale permettent de cerner l’organisation sociale ainsi que le système de protection sociale prévalant dans ce contexte. Ce faisant, les motifs de l’isolement social sont compris de manière contextuelle. À partir des résultats de l’analyse qualitative, le deuxième article de la thèse vise à développer une typologie des réseaux sociaux capable de rendre compte de l'isolement social et décrire les caractéristiques socio-démographiques des individus dans les différents types de réseaux sociaux identifiés. Cette approche par méthodes mixtes permet de développer une classification sensible aux spécificités culturelles, fondée sur l'expérience locale de la sociabilité et de l'isolement social. En plus des groupes intégrés localement et élites locales, les résultats suggèrent l’existence de deux réseaux dépourvus socialement (isolés localement et relations contraintes) qui représentent près de la moitié des résidents du village. Cette distribution suggère que la vulnérabilité socialeest un enjeu important dans ce contexte. La description socio-démographique des réseaux indique que les femmes sont surreprésentées dans les deux types de réseaux sociaux dépourvus socialement. Le dernier article de la thèse étudie les déterminants de la dimension subjective de l’isolement social, la solitude. Nous incluons dans nos analyses les caractéristiques socio-démographiques des répondants ainsi que leur niveau d’intégration sociale, opérationnalisée à travers notre typologie des réseaux sociaux qui est capable de rendre compte de l'isolement social. Nos analyses révèlent qu’à Niakhar, certains déterminants de la solitude sont spécifiques aux hommes ou aux femmes, et d’autres leur sont communs. Aussi, l’étude suggère que l’effet du niveau d’intégration sociale sur la solitude varie selon l’âge et le sexe. Comparativement aux hommes, pour les femmes, un niveau élevé d’intégration sociale n’est pas garant d’une absence de solitude et de déprime. Pour elles, les enjeux autour de ces sentiments négatifs résident plus fortement dans la proximité avec leurs enfants. Les résultats de cette thèse contribuent à la fois à une meilleure compréhension et une mesure plus adéquate de l’isolement social dans un contexte différent des sociétés industrialisées où, face aux changements sociaux en cours, l’effritement des solidarités sociales risque d’entraîner un agrandissement des inégalités sociales et de vulnérabiliser une proportion croissante de résidents des milieux ruraux. / In sub-Saharan Africa, major social, economic, and demographic changes are underway. Their consequences on the forms and strength of family solidarities challenge the provision of social support. Despite these transformations, social isolation remains little studied and understood. This dissertation aims to propose a demographic approach anchored in the social network paradigm to study social isolation among the Siin Sereer, an ethnic group in the groundnut basin of rural Senegal. The first article aims to identify a theoretical framework for studying social isolation in rural sub-Saharan Africa and to describe the forms as well as the events leading to social isolation. Individual qualitative interviews were used to identify the level of integration within the informal insurance system and the quality of social relations as the main dimensions of social isolation. The theoretical framework of solidarity societies and the principles of the moral economy are used to identify the social organization and the social protection system prevailing in this context. In this way, social isolation is understood in a contextual way. Based on the findings of the qualitative analysis, the second paper aims to develop a typology of social networks capable of accounting for social isolation and to describe the socio-demographic characteristics of individuals in the different types of social networks identified. This mixed-methods approach allows for the development of a culturally sensitive classification based on the local experience of sociability and social isolation. In addition to the locally integrated and local elite groups, the results suggest the existence of two socially deprived networks (locally isolated and constrained relationships) that account for almost half of of the village residents. This distribution suggests that social vulnerability is an important issue in this context. The socio-demographic description of the networks indicates that women are over-represented in both types of socially deprived networks. The last paper investigates the determinants of the subjective dimension of social isolation, loneliness. We include in our analyses the socio-demographic characteristics of the respondents as well as their level of social integration, operationalized through our typology of social networks which can capture social isolation. Our analyses reveal that in Niakhar, some determinants of loneliness are specific to men or women, and others are common to both sexes. Also, the study suggests that the effect of the level of social integration on loneliness varies with age and sex. Compared to men, for women, a high level of social integration does not guarantee an absence of loneliness and depression. For them, the issues surrounding these negative feelings lie more strongly in the proximity to their children. This dissertation contributes to both a better understanding and a more adequate measurement of social isolation in a context different from that of industrialized societies where, in the face of ongoing social change, the erosion of social solidarities risks leading to an increase in social inequalities and the vulnerability of a growing proportion of rural residents.

Thèse en cotutelle / Thesis under joint supervision / Les Peuples autochtones à travers le monde sont disproportionnellement touchés par le diabète. Parmi ces peuples, les Cris d’Eeyou Istchee et les Pekuakamilnuatsh, au Québec (Canada), ainsi que les Parikwene, en Guyane française (France), recourent à leur médecine locale pour soigner cette maladie. En 173 entrevues semi-dirigées, 208 participants venant de ces communautés et/ou travaillant dans leurs services de santé ont décrit ces médecines. Une méthode de recherche mixte, combinant des analyses thématiques à des statistiques multivariées, est développée pour analyser ces descriptions. Ces analyses ont montré que les participants cris, ilnu et parikwene décrivent leurs médecines en lien avec le diabète tant par les différents éléments du monde naturel, que les pratiques et coutumes locales qui en découlent, que les concepts les liant au territoire. Les pharmacopées à base animales et végétales font parties des thèmes les plus discutés. Plus de 381 espèces (109 animaux, 267 plantes, cinq lichens et champignons) lient les systèmes médicinales et alimentaires ensemble via des notions associées au bien-être ou aux propriétés organoleptiques. Au Québec, là où la population autochtone est plus impliquée dans les services de santé, il existe un rapprochement de la description des médecines locales entre le secteur de la santé et ses usagers. De façon générale, la place de l’alimentation dans les médecines locales ne peut être négligée dans le contexte du diabète. De plus, ces médecines sont indissociables du territoire qui offre un espace de guérison, de subsistance, et de continuité culturelle. Cela renvoie, in fine, à des questions importantes sur la reconnaissance des droits autochtones et des droits fonciers. / Indigenous Peoples around the world are disproportionately affected by diabetes. Amongst them, the Cree of Eeyou Istchee and the Pekuakamilnuatsh, from Québec (Canada), and the Parikwene, from French Guiana (France), resort to their local medicines to treat this disease. In 173 semi-structured interviews, 208 participants from these communities and/or working in their healthcare services described these medicines. A mixed-methods research approach, combining thematic analyses with multivariate statistics, was developed to analyse these descriptions. These analyses showed that Cree, Ilnu and Parikwene participants described their medicines related to diabetes through different elements of the natural world, the local practices and customs which result from them, as well as concepts linking them to the Land. Animal and plant-based pharmacopoeias are among the most discussed topics. In total, more than 381 species cited, including 109 animals, 267 plants, as well as five lichens and mushrooms, link the local dietary and medicinal systems together via notions associated with well-being or their organoleptic properties. In Québec, where Indigenous Peoples are more involved in their healthcare services, the representation of local medicines is much closer between healthcare workers and users. In general, the place of food in local medicines cannot be neglected in the context of diabetes. In addition, these medicines are inseparable from the Land which offers a space for healing, subsistence, and cultural continuity. This brings up important questions about the recognition of Indigenous rights and land rights.

Thèse présentée en vue de l’obtention du grade de Philosophiae Doctor (Ph.D.) en psychologie, option Recherche / Le cannabis est l’une des substances psychoactives les plus consommées par les jeunes de 21 à 24 ans au Québec, avec plus de 40 % rapportant avoir consommé au cours de la dernière année. Les jeunes de la diversité sexuelle et de genre (JDSG; c.-à-d. qui ne s’identifient pas comme exclusivement hétérosexuel·les et/ou ayant un genre qui ne s’aligne pas avec leur sexe assigné à la naissance) rapportent des niveaux encore plus élevés de consommation de cannabis (CC). Tandis que la plupart de la CC n’engendre pas de conséquence négative, les JDSG rapportent aussi des taux plus élevés de problèmes de CC que leurs pair·es hétérosexuel·les et cisgenres (c.-à-d. pour lesquel·les le genre et le sexe assigné à la naissance s’alignent). En même temps, les JDSG rapportent aussi plus de marginalisation, de stigmatisation et d’obstacles au bien-être. Par conséquent, ce groupe rapporte également plus de défis en santé mentale, qui sont associés à plus de CC et à plus de problèmes de CC. Il y a en effet une association particulièrement prononcée entre la CC et la santé mentale chez les JDSG. Toutefois, cette spécificité par rapport aux JDSG ainsi que les mécanismes explicatifs et les éléments contextuels pertinents restent à élucider. Une meilleure compréhension de ces associations est une étape clé vers une meilleure équité en matière de santé quant aux problèmes de CC et aux défis en santé mentale. L’objectif principal de cette thèse était donc de mieux comprendre les associations entre la CC, les problèmes de CC et la santé mentale chez les JDSG. Une approche séquentielle par méthodes mixtes a été abordée, cherchant dans un premier temps à fournir des pistes d’observation issues du volet qualitatif à ensuite examiner dans des études quantitatives. Le premier objectif spécifique était donc d’explorer de manière qualitative et communautaire le rôle de la CC dans la santé mentale des JDSG, prêtant une attention particulière aux distinctions et aux similarités entre les jeunes de ces communautés et les jeunes hétérosexuel·les et cisgenres. Le second objectif spécifique était d’examiner quantitativement les facteurs contextuels et les mécanismes explicatifs de l’association entre la CC, en particulier les problèmes de CC, et la santé mentale chez les JDSG. Afin de répondre au premier objectif, la première étude a utilisé une approche participative communautaire pour mener 27 entrevues qualitatives avec des JDSG au Québec. Cette analyse basée sur les forces de ces jeunes a montré comment la CC pouvait jouer plusieurs rôles dans le développement de l’identité et de la communauté, ainsi que dans la réponse à l’adversité. Les résultats ont aussi souligné plusieurs raisons pour lesquelles les JDSG consomment du cannabis, ainsi que la multitude de connexions existant entre la CC, les problèmes de CC, la santé mentale, les traumatismes, le stress, le soutien social et la neurodiversité. Ces résultats ont guidé l’approche et les analyses des deux articles quantitatifs. La deuxième étude s’est donc penchée sur les motifs de CC ainsi que sur les différences entre les jeunes de la diversité sexuelle et les jeunes hétérosexuel·les. Cette étude a examiné les associations longitudinales entre les symptômes de dépression et d’anxiété à l’adolescence et les motifs, la fréquence et les problèmes de CC en début d’âge adulte. Les symptômes de dépression à l’adolescence prédisaient les problèmes de CC que chez les jeunes de la diversité sexuelle. La consommation pour pallier des difficultés expliquait ce lien. La troisième étude a identifié des profils de CC auprès d’une plus petite cohorte ayant des mesures de CC détaillées. Les jeunes de la diversité sexuelle étaient plus susceptibles de faire partie du profil de CC le plus risqué, mais cette association était complètement expliquée par les niveaux plus élevés de stress dans ce groupe. Ensemble, ces résultats soutiennent la variété d’associations existant entre la CC et la santé mentale chez les JDSG. Ils soutiennent en particulier comment ces liens pourraient se distinguer entre les problèmes de CC, étant associés au stress, à la dépression et à la consommation pour palier des difficultés, tandis que la CC de manière plus générale pourrait appuyer non seulement la santé mentale, mais aussi le développement de l’identité et de la communauté, les réponses à l’adversité et la consommation sociale. Il en découle que la CC et les problèmes de CC peuvent être associés à la détresse que vivent ces jeunes, mais aussi que la CC peut être impliquée dans des expériences de santé mentale plus positives. / Cannabis is one of the most used psychoactive substances by young adults aged 21 to 24 years in Québec, with over 40% reporting past-year use. Levels of cannabis use (CU) are consistently higher among sexually and gender diverse youth (SGDY; i.e., whose sexual orientation is not exclusively heterosexual and/or whose gender does not align with their sex assigned at birth). While most CU does not produce negative consequences, SGDY also report higher rates of CU problems than their heterosexual and cisgender peers (i.e., whose gender aligns with their sex assigned at birth). At the same time, SGDY also report higher levels of marginalization, stigma and barriers to mental wellness. As a result, this group reports more mental health challenges, which have been linked to elevated rates of CU and CU problems. In fact, there seems to be a particularly strong association between CU and mental health among SGDY. However, it remains unclear why this is the case specifically among SGDY, and which mechanisms and contextual factors may play a key explanatory role. Better understanding these associations is a crucial step toward better health equity for both CU problems and mental health challenges. The overall objective of this thesis was thus to better understand the associations between CU, CU problems, and mental health among SGDY. A sequential, mixed methods approach was used, first generating qualitative insights, then examining these quantitatively. The first specific objective was to use community-based methods to qualitatively explore the role of CU in SGDY’s mental health, awarding particular attention to the ways that CU could fulfill needs that are distinct from or similar to those of cisgender and heterosexual youth. The second specific objective was to quantitatively examine potential key contextual factors and explanatory mechanisms in the association between CU, particularly CU problems, and mental health among SGDY. To fulfill the first objective, study one used a community-based approach to conduct qualitative interviews with 27 SGDY living in Québec. This strengths-based analysis provided insight into how CU could play various roles in supporting identity development, building community, and facing adversity. These findings also highlighted the wide array of reasons for which SGDY used cannabis, as well as the multitude of connections that existed between CU, CU problems, mental health, trauma, stress, social support, and neurodiversity. These findings in turn informed and guided the two quantitative studies in this thesis. As such, study two centred on CU motives, including potential differences between sexually diverse and heterosexual groups. This study longitudinally examined associations between symptoms of depression and anxiety in adolescence, and CU motives and CU outcomes in early adulthood. Symptoms of depression in adolescence were only a significant predictor of later CU problems among the sexually diverse group. This association was fully explained through coping motives for CU. Study three used a smaller cohort with detailed CU measures to identify profiles of CU. Sexually diverse participants were more likely to be part of the riskiest CU profile, but this association was fully explained through higher stress levels in this group. Together, these findings provide insight into a wide array of associations between CU and mental health among SGDY. Crucially, they illuminate how associations may differ between CU problems, which were specifically linked with stress, depression, and coping motives, and CU more broadly, which could also support mental health, but was additionally associated with identity, community, facing adversity, and social motives among SGDY. As such, while CU and CU problems may be prominently associated with distress among these youth, it is important not to overlook how CU may also play a role in positive mental health.