Le test prénatal non invasif (TPNI) est une technique de dépistage prénatal qui ne présente pas de risque accru de fausse couche, peut être effectué plus tôt dans la grossesse et est plus précis que les technologies existantes. Cependant, ces avantages peuvent contribuer à l’érosion de l’autonomie reproductive. Entre 2013 et 2017, une étude intitulée PEGASE a été menée, validant les performances et l'utilité du TPNI, ainsi qu’analysant les implications économiques, éthiques, juridiques et sociales de la technologie. Le présent mémoire est basé sur les données d’une enquête auprès des professionnels de santé (N = 184). Ce mémoire aborde la relation entre les attitudes des professionnels de santé concernant a) le "consentement éclairé" et b) le "consentement écrit" dans le contexte du TPNI. Il remet en question le récit établi dans la littérature, que les professionnels qui croient que le consentement écrit pour le TPNI n'est pas important croient également que les procédures de consentement pour le TPNI «devraient devenir moins rigoureuses» (1). Les données montrent que ce sont les professionnels qui se soucient de l'autonomie qui doutent de l'importance du consentement écrit. Cela contredit le récit cité ci-dessus. Les opinions des professionnels sur le «consentement écrit» ne peuvent donc pas être utilisées pour inférer leurs opinions sur l’importance du «consentement éclairé». Il est recommandé d’enquêter les professionnels de la santé sur des considérations particulières liées à la pratique, telles que celles enquêtées dans cette étude, plutôt que d’interroger les répondants sur des concepts académiques tels le «consentement» ou l’«autonomie». / Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT) is a new generation of prenatal screening that poses no increased risk of miscarriage, can be performed earlier in the pregnancy, and is more accurate than previously existing technologies. These advantages, however, potentially contribute to eroding reproductive autonomy, already under threat from other screening methods. Between 2013 and 2017, a study titled PEGASUS was conducted, validating the performance and utility of NIPT, as well as studying the economic, ethical, legal and social implications of the technology. One of these activities was a series of surveys conducted throughout Canada in 2015-16. The present thesis is based on the data from the healthcare professionals’ survey (N=184). This thesis addresses the relationship between healthcare professionals’ beliefs regarding a) “informed consent” and b) “written consent” in the context of NIPT. It questions the established narrative in the bioethics literature, that professionals who believe written consent for NIPT is not important also believe consent procedures for NIPT “should become less rigorous” than those used for invasive prenatal testing (1). Data from the survey shows that it is precisely those professionals who care about reproductive autonomy considerations who doubt the importance of written consent for NIPT. This directly contradicts the narrative cited above. Professionals’ stated views on “written consent” thus cannot be used to infer their unstated views on the importance of “informed consent”. It is recommended to investigate particular practice-based considerations such as the ones in this study rather than querying survey respondents on scholarly concepts such as “consent” or “autonomy”.

Ce mémoire examine la pratique du dépistage prénatal et du diagnostic prénatal (désormais les tests prénataux ) en deux temps. D’abord, et après une brève mise en contexte, je présente une analyse des facteurs qui ont influencé la mise en place du Programme québécois de dépistage prénatal de la trisomie 21 (PQDPT21). En me basant sur la littérature gouvernementale, je démontre comment un ensemble de pressions politiques, éthiques et sociales a mené à l’impératif d’PQDPT21. Ensuite, je présente une revue de la recherche qualitative à propos de l’expérience de poursuivre une grossesse affectée par l’aneuploïdie fœtale, y compris la trisomie 21. Les principaux résultats de cette revue suggèrent que la ‘rhétorique’ du choix n’est pas toujours démontrée lorsque les parents amènent à terme un fœtus diagnostiqué avec aneuploïdie. Ensuite, je discuterai de l’ensemble de ces travaux selon le concept foucaldien de biopolitique, où les normes et la normalisation agissent sur la régulation politique et sociale. En conclusion, des recommandations pour la recherche et la pratique sont proposées, principalement la nécessité de documenter l’expérience vécue des personnes qui participent aux tests prénataux et d’intégrer ces constatations dans les décisions politiques et dans l’éducation des professionnels de la santé. / This thesis examines the practice of prenatal screening and prenatal diagnosis (henceforth “prenatal testing”) from two angles. Firstly, following a brief introduction to provide context, I present a framework analysis of the factors that influenced the implementation of the Trisomy 21 Prenatal Screening Program of Québec (T21PSPQ). Using governmental literature, I demonstrate how a combination of political, ethical and social pressures led to the imperative of the T21PSPQ. I then present a scoping review of primary empirical qualitative research regarding the experiences of continuing a pregnancy affected by fetal aneuploidy, including trisomy 21. The main findings of this review suggest the ‘rhetoric’ of choice is not always demonstrated in cases where prospective parents bring to term a fetus diagnosed with aneuploidy. The results of this work are then discussed through the Foucauldian concept of biopolitics, where norms and normalization are the principal forms of social and political regulation. Finally, recommendations for research and practice are offered, mainly the need to document the lived experience of those participating in prenatal testing and to incorporate those findings into policy making and into education for health care professionals.

In this dissertation, we base our experience of carrying out participation in 4 EU-funded projects: EUROFETUS (Cost-Effectiveness of ultrasound screening for congenital anomalies); MOMS-B (MOther Mortality and Severe morbidity); PERISTAT(Monitoring and evaluating perinatal health) and EUPHRATES (EUropean Project on obstetric Haemorrhage Reduction: Attitudes, Trial, and Early warning System), an online questionnaire survey for researchers and a literature review, to provide results which will help us to understand the added value and the challenges of the EU collaboration research and the challenges of EU collaboration research in improving the quality and the accessibility of reproductive healthcare. The EUROFETUS project showed that, despite the fact that the birth prevalence of congenital anomalies has been declining during the last twenty years, they are still a major cause of perinatal mortality and childhood disability in Europe. Congenital heart defects were among the most frequent and the most severe malformations, but were the least diagnosed prenatally. There was large variation between and within countries regarding the proportion of cases diagnosed prenatally and the proportion of cases resulting in termination of pregnancy. From the data available in Eurofetus, such variation might result from the cultural differences underling policy or on ultrasonographer’s expertise, or on differing interpretation of scientific evidence in the design and implementation of screening. The MOMS-B project allowed population-based comparisons between countries by using the standardised definition that showed the three conditions (pre-eclampsia, postpartum haemorrhage and sepsis) selected to as markers of acute severe maternal morbidity are not rare in Europe. Severe haemorrhage was the most common of severe maternal morbidity condition, but its incidence varied widely between European countries. The PERISTAT project on the indicators of unfavourable maternal health outcome showed that the maternal mortality ratios (per 100, 000 live births) for early obstetric death ranged from 2.8 to 11.4 across European countries studied. Such variation reflected different resources and systems in place with varying level of ascertainment in addition to difference in the number of maternal deaths. The EUPHRATES project on a survey of current practice in relation to management of the third stage of labour and the immediate management of postpartum haemorrhage in 14 European countries showed that there were considerable differences in policies for managing the third stage of labour between and within the countries studied. The online questionnaire survey for researchers showed that almost all researchers were satisfied with their participation in EU-funded project; the main benefits for them were transfer and sharing of experience and knowledge between researchers, but the administrative procedures should be simplified in the future. The description of the process needed to obtain ethical approval for a cluster randomized trial in the EUPHRATES project showed that there was considerable variation in time required and the criteria used amongst 14 European countries, with consequential delay in research and exclusion of one country from the trial. Overall, we conclude that Community Framework programmes offer new opportunities to connect researchers from all over Europe to share expertise and resources, including computing tools, and make a real contribution to the creation of the European research area. The added value of EU collaborative research is particularly well positioned for improving foetal and maternal health, from the perspective of harmonizing case definitions, collecting the necessary number of cases within a limited period of time, comparing data between regions and countries, meeting the specific needs of the EU and giving a common response to European reproductive health questions. On the other hand, epidemiological data from multiple countries has advanced our understanding of important health-risks and their geographical distributions across Europe and provided the evidence to help people make better decisions about healthcare in the field of reproductive health for the future research. We focus on reproductive health but believe that this approach could be adapted to other fields when appropriate./Dans cette thèse, nous avons basé notre expérience sur notre participation dans 4 projets européens (EUROFETUS, MOMS-B, PERISTAT et EUPHRATES), un questionnaire en ligne vers les chercheurs, et une revue de la littérature pour fournir les résultats qui nous aideront à comprendre la valeur ajoutée qu’apporte la recherche collaborative et les défis de cette recherche pour l’amélioration de la qualité et de l’accessibilité de la santé reproductive. Le projet EUROFETUS montre que, en dépit du fait que la prévalence des anomalies congénitales à la naissance diminue depuis une vingtaine d’années, elles restent une cause majeure de mortalité périnatale et de handicaps infantiles. Les malformations cardiaques congénitales sont parmi les plus fréquentes et les plus sévères des malformations, mais aussi les moins diagnostiquées. Il y a de larges différences entre et à l’intérieur des pays concernant la proportion de cas diagnostiqués en prénatal et la proportion de cas résultant en interruption de grossesse. D’après les données disponibles dans EUROFETUS, de telles variations pourraient résulter de politiques de santé différentes, reflétant des divergences culturelles, de variations dans l’expertise des échographistes, ou encore d’interprétations divergentes de preuves scientifiques dans la conception ou la mise en place du screening. Le projet collaboratif européen sur la Mortalité et la Morbidité Maternelle sévère (MOMB-B) a permis des comparaisons en population entre pays en utilisant une définition standardisée qui a montré que les trois pathologies sélectionnées (pré-éclampsie, hémorragie, sepsis) comme marqueurs de la morbidité maternelle sévère n’étaient pas rares en Europe. L’hémorragie sévère était la pathologie la plus fréquente, mais son incidence variait très fort d’un pays à l’autre. The PERISTAT project on the indicators of unfavourable maternal health outcome showed that the maternal mortality ratios (per 100, 000 live births) for early obstetric death ranged from 2.8 to 11.4 across European countries studied. Such variation reflected different resources and systems in place with varying level of ascertainment in addition to difference in the number of maternal deaths. Le projet EUPHRATES, par une enquête de pratique concernant le management de la troisième phase du travail et du management immédiat de l’hémorragie du postpartum dans 14 pays européens, a montré qu’il y avait des différences considérables dans les pratiques entre et à l’intérieur des pays en Europe. Le questionnaire en ligne auprès des chercheurs a montré que la plupart étaient satisfaits de leur participation à des projets européens, les principaux bénéfices étaient le transfert et le partage d’expériences et de connaissances entre chercheurs mais que les procédures administratives devraient être simplifiées dans le futur. La description de l’utilisation des comités d’éthique dans l’essai EUPHRATES a montré de très grandes divergences. En général, nous concluons que les programmes-cadres européens offrent de nouvelles opportunités aux chercheurs européens de partager l’expertise et les moyens, en ce compris les outils informatiques et contribuent à la création d’un espace européen de la recherche. La valeur ajoutée de la recherche collaborative est particulièrement importante pour améliorer la santé fœtale et maternelle par l’harmonisation de la définition des cas, la collecte du nombre nécessaire de cas dans une période déterminée, la comparaison des données entre les régions et pays, pour rencontrer les besoins spécifiques de l’Union Européenne et donner une réponse commune aux questions de santé reproductive en Europe. D’autre part, les données épidémiologiques de nombreux pays ont fait avancer notre compréhension de risques importants de santé maternelle et leur distribution géographique à travers l’Europe et apporté la preuve de la nécessité d’aider les gens à prendre la meilleure décision en ce qui concerne les soins en santé reproductive pour de futures recherches. Nous nous sommes concentrés sur la santé reproductive mais nous croyons que cette approche pourrait être adaptée à d’autres domaines.

Cette thèse s'inscrit dans le cadre de l'étude du lien entre le stress prénatal et les troubles des interactions et la question particulière de l'échographie fœtale. Dans un premier temps, nous avons étudié les implications de l'échographie fœtale sur les représentations maternelles d'elle même et de son futur enfant par le prisme analytique. Puis, nous avons mesuré par une étude prospective cas témoin, l'impact d'une image suspecte et de bon pronostic vue à l'échographie fœtale, les " softs markers ", sur les représentations maternelles en pré et post-partum et sur les interactions précoces mère enfant. Dans un autre temps, nous avons analysé, par une étude rétrospective, les profils cliniques des enfants reçus en unité petite enfance dans leur première année de vie et tenté d'en dégager la part des troubles des interactions. Les résultats de ces études, montrent combien l'apparente bénignité de l'échographie fœtale est trompeuse. La séquence échographique porte en elle plusieurs facteurs perturbateurs : le décalage entre les attentes parentales et celles de l'échographiste, les caractériqutques de l'image échographique et l'effet d'" annonce " de suspicion d'anomalie qui font écho aux mouvements ambivalents des femmes enceintes pour leur fœtus. L'analyse des représentations maternelles montre par ailleurs qu'après la sidération de l'annonce et la suspension des investissements dans l'attente des résultats rassurants, la dynamique psychique est détournée de ses objectifs premiers et que cette " déviation ", s'amplifie et s'installe avec le temps. Les mères montrent des patterns d'investissement évitant ou désorganisé de leur enfant dont les conséquences vont être perceptibles au cours des interactions précoces mesurées à la naissance et aux deux mois de l'enfant. À la naissance, la mère est en difficulté pour percevoir les signaux de son enfant. Elle est plus intrusive et opératoire. L'enfant, lui, montre moins d'initiative et des comportements de retrait. Les niveaux d'anxiété et de dépression maternels sont supérieurs en pré et post partum dans la population clinique. Les analyses multivariées montrent que le type de représentations et le niveau de dépression au troisième trimestre prédit les perturbations de l'interaction. En unité petite enfance au cours de la première année, nous constatons un pic de consultation avant trois mois. Les troubles de la relation isolés (Axe II) représentent 25% des consultants et expliquent 18% de la variance des 3 profils cliniques dégagés. Ce lien puissant entre le pré et le post natal insiste sur la nécessité d'une prise en charge la plus précoce possible en particulier dès la période prénatale.

L'objet de ce travail est d'analyser l'évolution du processus de deuil lors d'une grossesse suivant une interruption médicale de grossesse (IMG). 8461 enfants sont nés sans vie en France en 2012 et 59 à 86% des femmes démarre,t une nouvelle grossesse dans les 6 mois suivant la perte; le deuil périnatal constitue un problème de santé publique puisque 25% évoluent vers un deuil pathologique. Le statut de l'objet perdu et la représentation que s'en font les mères participent du destin de ce foetus perdu; l'évolution des pratiques favorisant l'humanisation du foetus et l'objectalisation de ce dernier est critiquée par certains auteurs. Nous relevons un maque de consensus dans la littérature sur l'impact de cette nouvelle grossesse sur le processus de deuil; selon certains, elle pourrait interrompre le travail de deuil, pour d'autres au contraire favoriser une reprise élaborative. Ces grossesses suivantes, teintées du deuil, semblent représenter un facteur de risque dans l'attachement prénatal avec des conséquences sur le lien à l'enfant puîné. Nous interrogeons donc la relation entre le processus de deuil périnatal et le processus d'investissement de l'enfant à venir lors d'une grossesse suivante. Méthodologie utilisée: suivi longitudinal de 7 femmes enceintes lors d'une grossesse suivant une IMG après 15 SA, aux 3 trimestres de la grossesse et aux 3 mois de l'enfant suivant, selon une analyse qualitative au moyen d'entretiens de recherche clinique et une analyse quantitative de la dépression (EPDS), anxiété (STAI), deuil périnatal (PGS) et attachement prénatal (PAI) au moyen d'autoquestionnaires. Les résultats qualitatifs, traités de façon singulière selon une analyse psychodynamique, sont regroupés ensuite en fonction de nos hypothèses. Les résultats quantitatifs sont intégrés dans un corpus plus large pour permettre une analyse statistique des données. Résultats: entre le normal et le pathologique, les affects, les émotions, les représentations oscillent sur ce continuum, au fil de la grossesse, des termes et dates anniversaires, des manifestations sensorielles éprouvées. La grossesse suivante permet de revisiter la grossesse précédente; elle donne l'opportunité aux mères endeuillées de mettre en mots les affects brutes consécutifs à la perte, de mettre du sens pour inscrire cet événement traumatique dans l'histoire individuelle, conjugale et familiale. Certaines patientes, pour qui le travail de deuil pouvait sembler figé, ont pu mettre la transparence psychique de cette nouvelle grossesse à profit pour ré-élaborer la perte précédente et donner une juste place à chacun des deux bébés. L'actualisation du processus de deuil lors de la grossesse suivante sera fonction de la structure psychique des patientes; la dépression et l'angoisse sont également des marqueurs de l'élaboration de la perte et de la place faite à l'enfant puîné. L'analyse quantitative des données statistiques montre la présence d'anxiété particulièrement au début de la grossesse suivante. / The objet of this work is to analyze the evolution of the process of mourning during a pregnancy following a termination of pregnancy (TOP). 8461 children were born dead in France in 2012 and 59 to 86% of women start a new pregnancy in the six months following the loss; the perinatal mourning constitutes a problem of public health because 25% lead to a pathological mourning. The status of the lost object and maternal representations participate in the fate this lost foetus. The evolution of the practices favoring the humanization of the foetus and the objectalisation of the latter is criticized by some authors. We find a lack of consensus in the literature on the impact of this new pregnancy on the process of mourning. According to certain authors, she could interrupt the work of mourning, for others on the contrary, favor a elaborative resumption. These following pregnancies, tinged with the mourning, seem to represent a risk factor in the prenatal attachment with consequences on the link to the puisne child. We thus question the relation between the process of perinatal mourning and the process of investment of the child coming during a following pregnancy. Used methodology: longitudinal follow-up of seven pregnant women during pregnancy following a TOP after 15 weeks, three times during the pregnancy and at three months after the birth of the subsequent child according to a qualitative analysis (interview of clinical research) and a quantitative analysis of depression (EPDS), anxiety (STAI), perinatal mourning (PGS) and prenatal attachment (PAI) by means of auto-questionnaires. The qualitative results, treated in a singular way according to a psychodynamic analysis, are then included according to our hypotheses. The quantitative results are integrated into a wier corpus to allow statistical analysis of the data. Results: between the normal and the pathological, affects, feelings and representations oscillate on this continuum, in the course of the pregnancy, the terms and anniversaries, the proven sensory demonstrations. The following pregnancy allows to revisit the previous pregnancy; she gives the opportunity to the mothers saddened to put into words the gross affects consecutive to the loss, to put of the sens to register this traumatic event in the individual, conjugal, and family history. Somme women,for whom the work of mourning could seem motionless, were able to put the psychic transparency of this new pregnancy in profit to redevelop the previous loss and to give a just place to each of both babies. The updating of the process of mourning during the following pregnancy will be function of the psychic structure of the woman. The depression and the anxiety are also markers of the elaboration of the loss and the place made for the puisne child. The quantitaive analysis of the statistical data shows the presence of anxiety, particularly at the begining of the following pregnancy.

Introduction: Les incertitudes des pronostics cliniques et les dilemmes moraux associés aux technologies des tests prénataux affectent les expériences et les processus décisionnels des femmes et des couples. D’une part, la validité des normes relatives au ‘consentement autonome’ et au conseil ‘non directif’ est remise en question. D’autre part, les aides à la décision sont prônées pour rehausser la prise de décision éclairée. L’objectif de ce mémoire est de construire un modèle de l’expérience des femmes et des couples qui font face aux tests prénataux afin d’identifier les facteurs qui amélioreraient les expériences, la prise de décision et le rôle des aides à la décision et informeraient le modèle de soin. Méthodologie: La modélisation et l’analyse des expériences des femmes et des couples qui affrontent les tests prénataux reposent sur une méta-ethnographie des études qualitatives et sur une analyse narrative thématique des études quantitatives. La critique d’un outil (PT) en matière de tests prénataux est également effectuée en ayant recours aux critères de qualité de l’International Patient Decision Aid Standards (IPDAS). Résultats: Un cadre conceptuel décrivant les expériences vécues est construit et l’analyse thématique le complète en soulignant que la prise de décision n’est que rarement éclairée. Les normes d’une ‘décision autonome’ et d’un ‘conseil non directif’ sont problématiques pour les femmes. Les aides à la décision amélioraient les scores de connaissances, sans pour autant modifier la perception du risque, ni les niveaux d'anxiété. L’outil PT favorise une prise de décision basée sur les préférences, mais les critères IPDAS sont difficilement applicables et leur rôle dans une décision de qualité est incertain. Discussion et conclusion: Les résultats éclairent les facteurs macro, méso et micro pouvant améliorer les expériences vécues des femmes et des couples et affecter la prise de décision et l’utilisation des aides à la décision. Un changement de paradigme préconisant le concept d’autonomie relationnelle dans le modèle de soins est suggéré. Dans le contexte des avancées en matière de test prénataux, une réévaluation des normes de pratique et de modèles de soin est requise. Le rôle des aides à la décision devra être élucidé. / Introduction: The clinical prognostic uncertainties and moral dilemmas associated with technological advances of prenatal testing impact the experiences and decision-making of women and couples. While the validity of the norms of ‘autonomous consent’ and ‘non-directive’ counseling is being questioned, decision aids are promoted to enhance informed decision-making. The goals of this thesis are to develop a model of the experiences of women and couples in prenatal testing so as to identify factors that may improve experiences, decision-making, the role of decision aids and inform the care model. Methods: A model of the experiences of prenatal testing is developed through a meta-ethnography of qualitative studies and a narrative synthesis of the themes explored in quantitative studies. A prenatal testing (PT) decision tool is critically assessed using the International Patient Decision Aids Standards (IPDAS) quality criteria for decision aids. Results: A conceptual framework of the experiences of women and couples in prenatal diagnosis is constructed and complemented by a narrative thematic analysis showing that decision-making is rarely informed and that the norms of an ‘autonomous decision’ and a ‘non-directive’ counselling are problematic for women. Decision aids improve knowledge scores, but do no modify risk perception or anxiety levels. A PT tool increases preference based informed decision-making, but quality criteria are not always applicable and their role in quality decision-making is unclear. Discussion and conclusion: The results highlight macro, meso and micro-level factors that may improve the experiences of women and couples and inform decision-making processes as well as the use of decision aids. A paradigm shift towards the concept of relational autonomy in the prenatal diagnosis model of care is suggested. Advances in prenatal testing require a re-evaluation of the norms of practice and care model. The role of decision aids requires further elucidation.

L'objet de ce travail est d'analyser l'évolution du processus de deuil lors d'une grossesse suivant une interruption médicale de grossesse (IMG). 8461 enfants sont nés sans vie en France en 2012 et 59 à 86% des femmes démarre,t une nouvelle grossesse dans les 6 mois suivant la perte; le deuil périnatal constitue un problème de santé publique puisque 25% évoluent vers un deuil pathologique. Le statut de l'objet perdu et la représentation que s'en font les mères participent du destin de ce foetus perdu; l'évolution des pratiques favorisant l'humanisation du foetus et l'objectalisation de ce dernier est critiquée par certains auteurs. Nous relevons un maque de consensus dans la littérature sur l'impact de cette nouvelle grossesse sur le processus de deuil; selon certains, elle pourrait interrompre le travail de deuil, pour d'autres au contraire favoriser une reprise élaborative. Ces grossesses suivantes, teintées du deuil, semblent représenter un facteur de risque dans l'attachement prénatal avec des conséquences sur le lien à l'enfant puîné. Nous interrogeons donc la relation entre le processus de deuil périnatal et le processus d'investissement de l'enfant à venir lors d'une grossesse suivante. Méthodologie utilisée: suivi longitudinal de 7 femmes enceintes lors d'une grossesse suivant une IMG après 15 SA, aux 3 trimestres de la grossesse et aux 3 mois de l'enfant suivant, selon une analyse qualitative au moyen d'entretiens de recherche clinique et une analyse quantitative de la dépression (EPDS), anxiété (STAI), deuil périnatal (PGS) et attachement prénatal (PAI) au moyen d'autoquestionnaires. Les résultats qualitatifs, traités de façon singulière selon une analyse psychodynamique, sont regroupés ensuite en fonction de nos hypothèses. Les résultats quantitatifs sont intégrés dans un corpus plus large pour permettre une analyse statistique des données. Résultats: entre le normal et le pathologique, les affects, les émotions, les représentations oscillent sur ce continuum, au fil de la grossesse, des termes et dates anniversaires, des manifestations sensorielles éprouvées. La grossesse suivante permet de revisiter la grossesse précédente; elle donne l'opportunité aux mères endeuillées de mettre en mots les affects brutes consécutifs à la perte, de mettre du sens pour inscrire cet événement traumatique dans l'histoire individuelle, conjugale et familiale. Certaines patientes, pour qui le travail de deuil pouvait sembler figé, ont pu mettre la transparence psychique de cette nouvelle grossesse à profit pour ré-élaborer la perte précédente et donner une juste place à chacun des deux bébés. L'actualisation du processus de deuil lors de la grossesse suivante sera fonction de la structure psychique des patientes; la dépression et l'angoisse sont également des marqueurs de l'élaboration de la perte et de la place faite à l'enfant puîné. L'analyse quantitative des données statistiques montre la présence d'anxiété particulièrement au début de la grossesse suivante. / The objet of this work is to analyze the evolution of the process of mourning during a pregnancy following a termination of pregnancy (TOP). 8461 children were born dead in France in 2012 and 59 to 86% of women start a new pregnancy in the six months following the loss; the perinatal mourning constitutes a problem of public health because 25% lead to a pathological mourning. The status of the lost object and maternal representations participate in the fate this lost foetus. The evolution of the practices favoring the humanization of the foetus and the objectalisation of the latter is criticized by some authors. We find a lack of consensus in the literature on the impact of this new pregnancy on the process of mourning. According to certain authors, she could interrupt the work of mourning, for others on the contrary, favor a elaborative resumption. These following pregnancies, tinged with the mourning, seem to represent a risk factor in the prenatal attachment with consequences on the link to the puisne child. We thus question the relation between the process of perinatal mourning and the process of investment of the child coming during a following pregnancy. Used methodology: longitudinal follow-up of seven pregnant women during pregnancy following a TOP after 15 weeks, three times during the pregnancy and at three months after the birth of the subsequent child according to a qualitative analysis (interview of clinical research) and a quantitative analysis of depression (EPDS), anxiety (STAI), perinatal mourning (PGS) and prenatal attachment (PAI) by means of auto-questionnaires. The qualitative results, treated in a singular way according to a psychodynamic analysis, are then included according to our hypotheses. The quantitative results are integrated into a wier corpus to allow statistical analysis of the data. Results: between the normal and the pathological, affects, feelings and representations oscillate on this continuum, in the course of the pregnancy, the terms and anniversaries, the proven sensory demonstrations. The following pregnancy allows to revisit the previous pregnancy; she gives the opportunity to the mothers saddened to put into words the gross affects consecutive to the loss, to put of the sens to register this traumatic event in the individual, conjugal, and family history. Somme women,for whom the work of mourning could seem motionless, were able to put the psychic transparency of this new pregnancy in profit to redevelop the previous loss and to give a just place to each of both babies. The updating of the process of mourning during the following pregnancy will be function of the psychic structure of the woman. The depression and the anxiety are also markers of the elaboration of the loss and the place made for the puisne child. The quantitaive analysis of the statistical data shows the presence of anxiety, particularly at the begining of the following pregnancy.

Les troubles anxieux apparaissent très tôt chez les jeunes. Les études corrélationnelles suggèrent que plusieurs facteurs, tels que le stress prénatal maternel (SPM) et la surimplication maternelle contribueraient à leur développement et à leur maintien. L’objectif de l’étude est de mieux comprendre si la surimplication maternelle est une cause ou une conséquence de l’anxiété chez l’enfant, le tout dans un contexte de stress prénatal maternel causé par un désastre naturel. L’échantillon fait partie d’un projet plus grand dans lequel les stress objectif et subjectif ont été mesurés chez les femmes enceintes lors de l’inondation en 2011 à Queensland en Australie. L’échantillon de l’étude inclut 72 dyades mère-enfant, ayant complété une tâche difficile de casse-tête, d’une durée de 5 minutes, lorsque les enfants étaient âgés de 4 ans. À partir des vidéos, les observateurs ont évalué le comportement maternel (la surimplication) et le comportement de l’enfant (l’anxiété) en continu. Des techniques d’analyse séquentielle ont été utilisées pour déterminer la probabilité qu’un comportement maternel de surimplication se produise avant ou après un comportement anxieux et vice versa. Les corrélations obtenues entre le SPM (objectif et subjectif), le comportement anxieux de l’enfant et le comportement de surimplication maternelle n’ont pas été significatives. Le comportement de surimplication n’est pas un médiateur entre le SPM (objectif et subjectif) et le comportement anxieux de l’enfant. Toutefois, les chances qu’un comportement maternel de surimplication suive un comportement anxieux chez l’enfant étaient plus grandes que les chances qu’un comportement anxieux suive un comportement maternel de surimplication. Nos résultats suggèrent que le stress prénatal maternel n’est pas associé avec le comportement de surimplication maternelle, ni avec le comportement anxieux de l’enfant. La surimplication maternelle est plutôt une réaction au comportement anxieux de l’enfant. Il est essentiel, pour de futures recherches, de se rappeler que l’enfant est un participant actif dans la relation mère-enfant et qu’il est important d’étudier la bidirectionnalité de la relation pour mieux comprendre et pour mieux intervenir. / Anxiety disorders start very early in young people and several factors, such as prenatal maternal stress (PNMS) and maternal overinvolvement are believed to contribute to their development and maintenance. The objective of this study is to better understand if the overinvolvement of the mother is a cause or a consequence of the child’s anxiety, all in a context of prenatal maternal stress due to a natural disaster. The sample is part of a larger project that assessed the objective hardship and the subjective distress in women who were pregnant during the 2011 Queensland flood in Australia. The current sample included 72 mother-child dyads, completing a 5-minute puzzle task when the children were 4 years old. Observers rated maternal (overinvolved) and child (anxious) behaviors from videos continuously. Sequential analysis techniques were used to determine the likelihood of a maternal overinvolved behavior occurring before or after a child anxious behavior and vice versa. The correlations between PNMS (objective and subjective) and the child's anxiety and maternal over-involvement were not significant. Maternal overinvolvement did not mediate the relationship between PNMS (objective and subjective) and anxiety in children. However, the odds of maternal overinvolvement following child anxiety, was stronger than the odds of child anxiety following maternal overinvolvement. Our results suggest that prenatal maternal stress is not associated with maternal overinvolvement nor with child anxiety. It also suggests that maternal overinvolvement is a reaction to the child’s anxious behavior rather than a cause of it. Future research needs to keep in mind that the child is an active participant in the mother-child relationship and that it is important to study the bidirectionality of the relationship to better understand it and intervene.

L'objet de ce travail est d'analyser l'évolution du processus de deuil lors d'une grossesse suivant une interruption médicale de grossesse (IMG). 8461 enfants sont nés sans vie en France en 2012 et 59 à 86% des femmes démarre,t une nouvelle grossesse dans les 6 mois suivant la perte; le deuil périnatal constitue un problème de santé publique puisque 25% évoluent vers un deuil pathologique. Le statut de l'objet perdu et la représentation que s'en font les mères participent du destin de ce foetus perdu; l'évolution des pratiques favorisant l'humanisation du foetus et l'objectalisation de ce dernier est critiquée par certains auteurs. Nous relevons un maque de consensus dans la littérature sur l'impact de cette nouvelle grossesse sur le processus de deuil; selon certains, elle pourrait interrompre le travail de deuil, pour d'autres au contraire favoriser une reprise élaborative. Ces grossesses suivantes, teintées du deuil, semblent représenter un facteur de risque dans l'attachement prénatal avec des conséquences sur le lien à l'enfant puîné. Nous interrogeons donc la relation entre le processus de deuil périnatal et le processus d'investissement de l'enfant à venir lors d'une grossesse suivante. Méthodologie utilisée: suivi longitudinal de 7 femmes enceintes lors d'une grossesse suivant une IMG après 15 SA, aux 3 trimestres de la grossesse et aux 3 mois de l'enfant suivant, selon une analyse qualitative au moyen d'entretiens de recherche clinique et une analyse quantitative de la dépression (EPDS), anxiété (STAI), deuil périnatal (PGS) et attachement prénatal (PAI) au moyen d'autoquestionnaires. Les résultats qualitatifs, traités de façon singulière selon une analyse psychodynamique, sont regroupés ensuite en fonction de nos hypothèses. Les résultats quantitatifs sont intégrés dans un corpus plus large pour permettre une analyse statistique des données. Résultats: entre le normal et le pathologique, les affects, les émotions, les représentations oscillent sur ce continuum, au fil de la grossesse, des termes et dates anniversaires, des manifestations sensorielles éprouvées. La grossesse suivante permet de revisiter la grossesse précédente; elle donne l'opportunité aux mères endeuillées de mettre en mots les affects brutes consécutifs à la perte, de mettre du sens pour inscrire cet événement traumatique dans l'histoire individuelle, conjugale et familiale. Certaines patientes, pour qui le travail de deuil pouvait sembler figé, ont pu mettre la transparence psychique de cette nouvelle grossesse à profit pour ré-élaborer la perte précédente et donner une juste place à chacun des deux bébés. L'actualisation du processus de deuil lors de la grossesse suivante sera fonction de la structure psychique des patientes; la dépression et l'angoisse sont également des marqueurs de l'élaboration de la perte et de la place faite à l'enfant puîné. L'analyse quantitative des données statistiques montre la présence d'anxiété particulièrement au début de la grossesse suivante. / The objet of this work is to analyze the evolution of the process of mourning during a pregnancy following a termination of pregnancy (TOP). 8461 children were born dead in France in 2012 and 59 to 86% of women start a new pregnancy in the six months following the loss; the perinatal mourning constitutes a problem of public health because 25% lead to a pathological mourning. The status of the lost object and maternal representations participate in the fate this lost foetus. The evolution of the practices favoring the humanization of the foetus and the objectalisation of the latter is criticized by some authors. We find a lack of consensus in the literature on the impact of this new pregnancy on the process of mourning. According to certain authors, she could interrupt the work of mourning, for others on the contrary, favor a elaborative resumption. These following pregnancies, tinged with the mourning, seem to represent a risk factor in the prenatal attachment with consequences on the link to the puisne child. We thus question the relation between the process of perinatal mourning and the process of investment of the child coming during a following pregnancy. Used methodology: longitudinal follow-up of seven pregnant women during pregnancy following a TOP after 15 weeks, three times during the pregnancy and at three months after the birth of the subsequent child according to a qualitative analysis (interview of clinical research) and a quantitative analysis of depression (EPDS), anxiety (STAI), perinatal mourning (PGS) and prenatal attachment (PAI) by means of auto-questionnaires. The qualitative results, treated in a singular way according to a psychodynamic analysis, are then included according to our hypotheses. The quantitative results are integrated into a wier corpus to allow statistical analysis of the data. Results: between the normal and the pathological, affects, feelings and representations oscillate on this continuum, in the course of the pregnancy, the terms and anniversaries, the proven sensory demonstrations. The following pregnancy allows to revisit the previous pregnancy; she gives the opportunity to the mothers saddened to put into words the gross affects consecutive to the loss, to put of the sens to register this traumatic event in the individual, conjugal, and family history. Somme women,for whom the work of mourning could seem motionless, were able to put the psychic transparency of this new pregnancy in profit to redevelop the previous loss and to give a just place to each of both babies. The updating of the process of mourning during the following pregnancy will be function of the psychic structure of the woman. The depression and the anxiety are also markers of the elaboration of the loss and the place made for the puisne child. The quantitaive analysis of the statistical data shows the presence of anxiety, particularly at the begining of the following pregnancy.

Le stress prénatal maternel (SPM) est un concept largement étudié et ce, autant par de méthodes objectives que subjectives. Certains chercheurs évaluent les symptômes d’anxiété et de dépression des femmes au cours de leur grossesse alors que d’autres préfèrent mesurer les niveaux de cortisol des femmes enceintes. Pour cette thèse, le SPM a été mesuré par deux méthodes différentes, soit l’exposition des femmes enceintes à une catastrophe naturelle et l’exposition des mêmes femmes enceintes à des événements de vie stressants plus courants. Puisqu’il est bien établi que ce type de stress engendre des répercussions négatives sur la femme enceinte ainsi que sur le développement de l’enfant, il est désormais d’intérêt d’accentuer les recherches sur les moyens qui permettent d’atténuer les conséquences d’un tel stress. Dans les études auprès des animaux, nous savons que les conditions de maternage ainsi que l'enrichissement environnemental semblent renverser les effets du SPM, mais nous ne savons pas si, chez les humains, un bon encadrement parental, c’est-à-dire un cadre structuré avec des règles prévisibles et consistantes, peut protéger les enfants des effets du SPM. L’objectif de cette thèse est donc d’augmenter notre compréhension sur l’effet protecteur de l’encadrement parental dans le développement d’enfants qui ont été exposés à différents types de SPM. Cet objectif pourra être atteint grâce à une collaboration internationale initiée par la Dre Suzanne King suite aux inondations qui se sont produites en 2008 dans l'état d'Iowa. Suite à la catastrophe, la Dre King est entrée en contact avec le Dr O’Hara afin d'évaluer la sévérité du stress dû aux inondations chez les femmes enceintes et pour déterminer les effets de ce stress sur leur enfant. Trois types de stress ont été évalués: le degré objectif de difficulté (p. ex., pertes financières), l'évaluation cognitive de la catastrophe en tant qu'expérience négative, neutre ou positive, et la détresse subjective causée par l'inondation (p. ex., symptômes de TSPT). Suite au recrutement des mères, les enfants de l'échantillon ont été évalués à l’âge de 2, 4, 5 et 7 ans. La présente thèse est composée de trois études. La première étude porte sur l’effet modérateur de l’encadrement parental sur les associations entre le SPM causé par les inondations d’Iowa et les problèmes comportementaux chez les enfants âgés de sept ans. Les résultats indiquent qu’un encadrement parental où la discipline est consistante protège les garçons qui ont été exposés au SPM objectif contre différents symptômes de problèmes internalisés et externalisés. La deuxième étude se penche également sur la question de l’effet protecteur de l’encadrement parental sur les associations entre le SPM et les problèmes comportementaux chez les enfants âgés de sept ans. Toutefois, cette étude s’est plutôt penchée sur l’influence du SPM lorsque celui-ci est causé par des événements de vie qui sont plus communs qu’un désastre naturel. De nouveau, les résultats de cette étude nous révèlent qu’un encadrement parental consistant joue le rôle de facteur de protection, chez les garçons qui ont été exposés au SPM causé par des événements de vie stressants, mais seulement en ce qui concerne les problèmes de comportement externalisés. La troisième étude vient reconsidérer l’effet protecteur de l’encadrement parental sur les liens entre le SPM et les problèmes comportementaux des enfants qui ont été exposés à un désastre naturel. Cependant, pour cette étude, les comportements des enfants n’ont pas été évalués par un questionnaire, mais plutôt par une méthode observationnelle (tâche de frustration). Toutefois, dans cette étude, il n’est ressorti aucun effet significatif de l’encadrement parental comme variable modératrice. En somme, nos résultats rapportent que l’implantation d’un cadre structuré et consistant peut venir pallier et même renverser les conséquences du SPM sur le comportement des garçons. / Prenatal maternal stress (PNMS) is a widely studied concept, both by objective and subjective methods. Some researchers assess women's symptoms of anxiety and depression during pregnancy, while others prefer to measure cortisol levels in pregnant women. For this thesis, PNMS was measured by two different methods: either exposure of pregnant women to a natural disaster, or exposure of these same pregnant women to more common stressful life events. Since it is well established that this type of stress has a negative impact on the pregnant woman as well as on the development of the unborn child, it is now of interest to increase research on ways to mitigate the consequences of such stress. In animal studies, we know that rearing conditions and environmental enrichment seem to reverse the effects of PNMS, but we do not know whether, in humans, good parental structure, that is, a structured framework with predictable and consistent rules, can protect children from the effects of PNMS. The aim of this thesis is, therefore, to increase understanding of the protective effect of parental structure in the development of children who have been exposed to different types of PNMS. This goal can be achieved through an international collaboration initiated by Dr. Suzanne King following the 2008 floods in the state of Iowa. Following the disaster, Dr. King contacted Dr. O'Hara to assess the severity of flood stress in pregnant women and to determine the effects of this stress on their children. Following the recruitment of mothers, the children in the sample were assessed at the ages of 2, 4, 5 and 7 years. This thesis consists of three studies. The first study examines the moderating effect of parental structure on the associations between PNMS caused by a natural disaster and behavioural problems in the Iowa Flood Study children at age 7 years as reported by their mothers. The results indicate that consistent parenting protects boys who have been exposed to PNMS from various symptoms of internalizing and externalizing problems. The second study also examines the issue of the protective effect of parental structure on associations between PNMS and behavioural problems, as reported by their mothers, in the Iowa Flood Study seven-year-olds. However, this study looked at the influence of PNMS when it is caused by life events that are more common than a natural disaster while controlling for the severity of their flood exposure. Again, the results of this study reveal that consistent parenting plays the role of a protective factor in boys who have been exposed to PNMS caused by stressful life events, but only with regard to externalizing behaviour. The third study reconsiders the protective effect of parental structure on the links between PNMS and behavioral problems of children who have been exposed to a natural disaster. However, for this study, children's behaviors were not assessed by a questionnaire, but rather by an observational method (task of frustration). However, the limitations of this study did not allow us to observe the effects of parental structure. In summary, our results show that the implementation of a structured and consistent framework can overcome, and even reverse, the consequences of PNMS on boys' behaviour.