L’épidémie de tabagisme est responsable de la mort de millions de personnes et malgré cela, la consommation mondiale de produits du tabac ne cesse d’augmenter. La majorité des fumeurs vivent aujourd’hui dans les pays à revenu faible et intermédiaire, et les maladies non-transmissibles liées au tabac représentent un important fardeau pour ces systèmes de santé. L’Amérique du Sud n’y échappe pas et un fait très préoccupant est certainement la prévalence élevée chez les adolescents de cette région. La présente étude visait à évaluer l’effet du prix des cigarettes et de l’exposition à la publicité en faveur du tabac sur le tabagisme des adolescents d’Amérique du Sud, et ce à partir des données du Global Youth Tobacco Survey. Les niveaux d’exposition à la publicité et les prix auto-déclarés ont été utilisés pour modéliser ces relations, et les comportements tabagiques étudiés étaient l’expérimentation, la participation et la consommation. L’échantillon total comprenait 134 073 répondants provenant de 12 pays. Les résultats de l’étude ont montré que l’exposition à la publicité en faveur du tabac avait un effet positif sur le tabagisme des adolescents, mais contrairement au consensus établi dans la littérature, la relation négative entre le prix des cigarettes et le tabagisme n’a pas été observée de façon convaincante. Des lacunes inhérentes à la base de données utilisée pourraient expliquer ces résultats inattendus, et certains éléments méthodologiques du sondage sont remis en question. / The tobacco epidemic is responsible for the death of millions of people, and despite this fact the consumption of tobacco products is increasing globally. The majority of smokers now live in low-and middle-income countries, and non-communicable diseases linked to tobacco represent an important burden for these health systems. Such is the case for South American countries, and high smoking prevalence among teenagers of this region is also worrying. This study, based on Global Youth Tobacco Survey data, has examined the impact of cigarette prices and exposure to tobacco advertising on smoking among South American adolescents. Self-reported prices and levels of exposure to advertising have been used to model the relationships, and the smoking behaviors studied were experimentation, participation and consumption. The total survey sample included 134, 073 respondents from 12 countries. The results showed that exposure to tobacco advertising had a positive impact on smoking among adolescents. Although there is a clear consensus in the literature about the negative relationship between cigarette prices and smoking, it could not be demonstrated strongly in this study. Problems inherent to the database may explain these unexpected results and some methodological aspects are questioned.

Contexte : De manière générale, on considère que le processus de validation d’un instrument de mesure porte sur la validité et la fiabilité. Or, la nature dynamique et évolutive de certaines problématiques, comme la stigmatisation des personnes vivant avec le VIH (PVVIH), laisse croire qu’il est particulièrement important de réinvestir rapidement dans la pratique, les résultats produits par les mesures ainsi validées. Objectifs : La présente thèse vise à développer et valider une échelle de mesure des attitudes stigmatisantes envers les PVVIH en intégrant un dispositif participatif. La thèse utilise en partie les données d’une enquête de surveillance des attitudes envers les PVVIH au Québec, elle comporte trois études qui répondent aux trois objectifs spécifiques suivants : (1) valider la version révisée d’un instrument de mesure des attitudes favorables à la stigmatisation dans la population générale du Québec envers les PVVIH; (2) analyser la relation entre la mesure des attitudes favorables à la stigmatisation et le recours au dépistage du VIH dans la population générale du Québec; (3) décrire et analyser les processus de circulation et d’utilisation des connaissances produites par l’instrument de mesure dans les réseaux professionnels des membres d’un comité consultatif. Méthodes : Un comité consultatif réunissant plusieurs partenaires issus de différents milieux a été constitué dès l’obtention de la subvention. Il a été consulté et informé avant, pendant et après l’enquête téléphonique populationnelle (n=1500) ayant permis de colliger les données. L’Échelle des Attitudes Stigmatisantes envers les Personnes Vivant avec le VIH (EASE-PVVIH) a été validée au moyen de plusieurs analyses psychométriques : analyses factorielles exploratoires et confirmatives, corrélations, régression linéaire multiple, test-t, tests d’hypothèses d’invariance de la structure factorielle et alphas de Cronbach (objectif 1). L’association entre les attitudes favorables à la stigmatisation et le recours au dépistage du VIH a été testée à l’aide de régressions logistiques hiérarchiques (objectif 2). Quant aux processus de circulation et d’utilisation des connaissances dans les réseaux professionnels, ils ont été analysés au moyen d’une étude de cas rétrospective (objectif 3). Résultats : Les analyses ont révélé trois résultats importants. Premièrement, d’un point de vue psychométrique, l’EASE-PVVIH est un outil fiable et valide pour mesurer les attitudes stigmatisantes envers les personnes vivant avec le VIH. Deuxièmement, sous une certaine forme caractérisée par l’inquiétude éprouvée lors de rencontres occasionnelles, les attitudes stigmatisantes par rapport aux personnes vivant avec le VIH semblent nuire au recours au test de dépistage dans la population générale au Québec. Troisièmement, un dispositif participatif en particulier, soit un comité consultatif, semble être un moyen pour favoriser le réinvestissement rapide et étendre la portée des résultats produits par la recherche dans des actions concrètes de santé publique. Conclusion : Ces résultats mettent en lumière la portée d’un dispositif participatif pour la validation d’instrument de mesure. L’arrimage entre les préoccupations scientifiques et pratiques apparaît être une avenue prometteuse pour améliorer la qualité et la pertinence sociale des données produites par les mesures. / Background: A measurement scale is generally evaluated in terms of validity and reliability. However, the dynamic and evolutive nature of certain issues, such as the stigmatization of people living with HIV (PLHIV), suggests that it is particularly important to rapidly reinvest the knowledge into practice that has been obtained using validated measures. Objectives: The purpose of this thesis was to develop and validate a scale to assess stigmatizing attitudes towards PLHIV by integrating a steering committee into the process. Part of this thesis uses the data collected from a survey of attitudes towards PLHIV in Quebec. Three studies were conducted to achieve the three following objectives: 1) to validate the revised version of a measurement scale to assess stigmatizing attitudes towards PLWHA in the general Quebec population; 2) to analyze the relationship between stigmatizing attitudes and HIV testing in the general Quebec population, and 3) to describe and analyze how members of a steering committee used and disseminated knowledge produced by a research project. Methods: A steering committee made up of partners from various communities was formed once funding was obtained. The committee was actively involved before, during, and after the population telephone survey (n=1500) was conducted to collect the data. The Stigmatizing Attitudes towards People Living with HIV/AIDS Scale (SAT-PLWHA-S) was validated using psychometric analyses: exploratory and confirmatory factor analyses, correlations, multiple linear regression, t-tests, hypothesis testing of factorial structure invariance, and Cronbach’s alphas (objective 1). The association between stigmatizing attitudes and HIV testing were tested using sequential logistic regression (objective 2). The dissemination and use of knowledge among professional networks were analyzed using a retrospective case study (objective 3). Results: The results revealed three significant findings. First, from a psychometric standpoint, the SAT-PLWHA-S is a valid and reliable instrument for measuring stigmatizing attitudes towards PLHIV. Second, one form of stigmatizing attitudes, concern about occasional contact with PLHIV, appeared to act as a barrier for HIV testing in the general Quebec population. Third, a steering committee appear to foster rapid translation of research results into concrete public health actions. Conclusion: These results shed light on the contribution of a steering committee to the validation of a measurement scale. The joining of scientific and practitioners’ concerns appears to be a promising avenue for improving the quality and relevance of data generated by such measures.

La majorité des études qui ont examiné les effets respiratoires d’une exposition de courte durée à la pollution de l’air ont été réalisées en milieu urbain. En milieu pollué par des sources industrielles, la nature de l’exposition diffère de celle en milieu urbain. Le premier objectif de ce mémoire visait une recension des études traitant de l’association entre les effets respiratoires chez l’enfant et l’exposition aux émissions de polluants industriels. La majorité des études suggèrent que l’exposition aux émissions de polluants émis par des industries est associée à un accroissement des problèmes respiratoires. Dans ces études, l’effet de l’exposition de courte durée a rarement été étudié. L’autre objectif du mémoire était d’évaluer l’association entre une exposition journalière aux émissions de pollution atmosphérique d’un complexe industriel (deux fonderies et une usine de raffinage de l’alumine) du Saguenay, Québec, et les hospitalisations pour problèmes respiratoires des enfants de 0 à 4 ans vivant près de celles-ci (<7.5 km), à l’aide d’une étude épidémiologique de type cas-croisé. Le pourcentage d’heures où le domicile de l’enfant était sous les vents provenant de la direction du complexe industriel et les maxima et moyennes journalières des concentrations de dioxyde de soufre (SO2) et de particules fines (PM2.5) ont été recueillis du 1er janvier 2001 au 31 décembre 2010 afin d’estimer l’exposition. Des régressions logistiques conditionnelles ont été employées pour estimer les rapports de cotes (OR) et les intervalles de confiance à 95%. Les hospitalisations pour asthme et bronchiolite chez les jeunes enfants étaient associées à l’augmentation de l’exposition journalière aux émissions, estimée par le pourcentage d’heures sous les vents. Les résultats de ce mémoire suggèrent que l’exposition aux émissions industrielles de polluants de l’air est associée à des effets respiratoires chez les enfants. / Most studies performed to date that assessed the respiratory effects of short term exposure to air pollutants have been performed in urban environments. Air pollutant mixtures in urban environments may differ than those originating from industrial settings. The first objective of this thesis was a literature revue of all studies published to date on the respiratory effects of exposure to industrial emissions in children. Studies published to date usually report, that exposure to industrial emissions of air pollutants are associated with respiratory effects. In these studies, effects of short-term exposure have rarely been studied. The second objective of this thesis was to estimate the association between daily exposure to emissions of atmospheric pollution coming from an industrial complex (with two smelters and an alumina refining plant) in Saguenay, Quebec, and hospitalizations for respiratory problems in children aged 0 to 4 years living near nearby (<7.5 km) with an epidemiologic case-crossover design. The percentage of hours when the residence of the children was downwind from the industrial complex and the daily average and peak concentrations of sulfur dioxide (SO2) and particulate matter (PM2.5), measured from January 1st 2001 to December 31th 2010, were used to estimate the exposure of children. Conditional logistic regressions were used to estimate the associations with odds ratios (OR) and the 95% confidence intervals. Hospitalizations for asthma and bronchiolitis in young children living near the aluminum/industrial complex increased with the daily exposure, estimated by the percentage of hours downwind. Results from this thesis suggest that exposure to industrial emissions of air pollutants is associated with respiratory effects in children.

Ce mémoire a pour objectif de comprendre la prise en charge médicale des détenus à partir des pratiques professionnelles du personnel médical. Une méthodologie qualitative comprenant 14 entretiens semi-dirigés menés auprès d’infirmières et de médecins œuvrant dans six établissements québécois de détention provinciale a été utilisée pour réaliser cette étude. Notre recherche apporte une compréhension du regard que posent les professionnels de la santé sur leurs rôles et leurs fonctions mais également sur leurs patients détenus. Sur le plan professionnel, elle met en lumière l’autonomie d’action du personnel infirmier, ses avantages dans l’exercice de leur profession, mais elle fait également ressortir les contraintes qu’impose la prison comme milieu de travail. L’éclatement du mandat professionnel entre le soin, la relation d’aide et la surveillance ainsi que la dichotomie dans les représentations du patient détenu, entre risque et protection, font également partie de nos analyses. De plus, nos résultats ont permis de dresser des parallèles avec la gestion du risque et la nouvelle santé publique sous l’angle de la responsabilisation des détenus. Enfin, nous proposons que la responsabilisation du patient détenu est intégrée au sein des pratiques médicales malgré le fait que certains éléments de l’environnement carcéral et de la relation thérapeutique font obstacle à sa pleine réalisation. Le caractère toujours coercitif de la prison nous questionne à savoir si la période d’incarcération peut vraiment constituer un « moment privilégié » de responsabilisation du détenu face à sa santé. / This thesis examines the professional practices of prisons’ medical staff in order to provide an understanding of inmates’ medical care. Our qualitative approach includes 14 interviews with nurses and general practitioners working in six different provincial jails in Quebec. Our research illuminates how health professionals view their roles and tasks, as well as how they perceive their patients in custody. While our study highlights the autonomy and independence of the medical staff on a professional level, it also shows the constraints imposed by prisons as a work environment. We also analyze the fragmentation of their tasks – between care, psychological support and control – combined with the dichotomy of their representations of the inmates – between risk and protection. Moreover, our results lead us to establish parallels with the theoretical literature of risk management and new public health, with an emphasis on the concept of empowerment. We suggest that empowerment plays an important role in the medical practices in custody, despite the obstacles related to the prison environment and to the specifically therapeutic relationship, both of which can hinder the patient’s full emancipation. Lastly, we question whether the incarceration period can truly be a “privileged moment” for empowering inmates vis-à-vis their health, given the punitive character of the prison environment.

L’utilisation des mesures subjectives en épidémiologie s’est intensifiée récemment, notamment avec la volonté de plus en plus affirmée d’intégrer la perception qu’ont les sujets de leur santé dans l’étude des maladies et l’évaluation des interventions. La psychométrie regroupe les méthodes statistiques utilisées pour la construction des questionnaires et l’analyse des données qui en sont issues. Ce travail de thèse avait pour but d’explorer différents problèmes méthodologiques soulevés par l’utilisation des techniques psychométriques en épidémiologie. Trois études empiriques sont présentées et concernent 1/ la phase de validation de l’instrument : l’objectif était de développer, à l’aide de données simulées, un outil de calcul de la taille d’échantillon pour la validation d’échelle en psychiatrie ; 2/ les propriétés mathématiques de la mesure obtenue : l’objectif était de comparer les performances de la différence minimale cliniquement pertinente d’un questionnaire calculée sur des données de cohorte, soit dans le cadre de la théorie classique des tests (CTT), soit dans celui de la théorie de réponse à l’item (IRT) ; 3/ son utilisation dans un schéma longitudinal : l’objectif était de comparer, à l’aide de données simulées, les performances d’une méthode statistique d’analyse de l’évolution longitudinale d’un phénomène subjectif mesuré à l’aide de la CTT ou de l’IRT, en particulier lorsque certains items disponibles pour la mesure différaient à chaque temps. Enfin, l’utilisation de graphes orientés acycliques a permis de discuter, à l’aide des résultats de ces trois études, la notion de biais d’information lors de l’utilisation des mesures subjectives en épidémiologie. / Recently, subjective measurements have increasingly been used in epidemiology, alongside the growing will to integrate individuals’ point of view on their health in studies on diseases or health interventions. Psychometrics includes statistical methods used to develop questionnaires and to analyze questionnaire data. This doctoral dissertation aimed to explore methodological issues raised by the use of psychometric techniques in epidemiology. Three empirical studies are presented and cover 1 / the validation stage of a questionnaire: the objective was to develop, using simulated data, a tool to determine sample size for internal validity studies on psychiatric scale; 2 / the mathematical properties of the subjective measurement: the objective was to compare the performances of the minimal clinically important difference of a questionnaire, assessed on data from a cohort study, computed using the classical test theory (CTT) framework or the item response theory framework (IRT); 3 / its use in a longitudinal design: the objective was to compare, using simulated data, the performances of a statistical method aimed to analyze the longitudinal course of a subjective phenomenon measured using the CTT or IRT framework, especially when some of the available items used for its measurement differ at each time of data collection. Finally, directed acyclic graphs were used to discuss the results from these three studies and the concept of information bias when subjective measurements are used in epidemiology.

La vaccination figure parmi les interventions sanitaires les plus efficaces et les plus rentables connues. Pourtant, des inégalités de couverture persistent entre les régions et les pays. Les interventions visant à améliorer la couverture vaccinale sont généralement regroupées soit comme interventions pour améliorer l’offre ou la prestation des services de santé, soit comme interventions pour stimuler la demande pour les services de vaccination. L’objectif de cette étude est d’évaluer si les interventions du côté de la demande qui visent à améliorer la couverture vaccinale peuvent accroître la vaccination de routine des enfants dans les pays en développement. Nous avons effectué une revue systématique et une méta-analyse des essais randomisés contrôlés ainsi que d’autres types d’études scientifiques réalisées dans des pays en développement. La population ciblée comprenait les parents et les gardiens d'enfants de moins de deux ans qui sont exposés à une intervention visant à accroître la demande de vaccination de routine des enfants. La recherche des études originales dans les différentes bases de données a été limitée aux études publiées avant septembre 2013 (dernière mise à jour le 25 Mars 2014) dans 6 langues. Onze études ont été sélectionnées puis classifiées dans deux catégories: (a) éducation ou transfert de connaissances (7 études) et (b) incitations (4 études). Les résultats de la métaanalyse ont démontré un impact positif des interventions sur la demande de vaccination des enfants dans les pays en développement (RR 1.30; 95% CI 1.17, 1.44). Ces impacts positifs ont été constatés autant pour les interventions qui comprennent l’éducation ou transfert de connaissances (RR 1.40; 95% CI1.20, 1.63) que pour les interventions de type incitation (RR 1.28; 95% CI 1.12, 1.45). Les résultats suggèrent que diverses stratégies visant à accroître la demande peuvent conduire à une augmentation de la couverture vaccinale dans différents pays en développement. / Vaccination is one of the most cost effective health interventions known. However, inequalities of the vaccination coverage persist between regions and countries. The interventions to improve the vaccination coverage are usually grouped either as interventions to improve the supply or the delivery of health services, or as interventions to stimulate the demand for immunization services. The objective of this study is to evaluate whether demand-side interventions can increase routine immunization of children in developing countries. We conducted a systematic review and a meta-analysis of randomized controlled trials and other types of scientific studies conducted in developing countries. The targeted population consisted of parents and guardians of children under two years of age which are exposed to an intervention designed to increase demand for routine immunization of children. Research studies in different databases were restricted to primary studies published before September 2013 (last update on March 25th, 2014) in 6 languages. Eleven studies were selected and classified into two categories: (1) education and knowledge transfer (7 studies) and (2) incentives (4 studies). The results of the meta-analysis demonstrated a positive impact of demand-side intervention for vaccination of children in developing countries (RR 1.30, 95% CI 1.17, 1.44). These positive impacts were found as well in the interventions that include education and knowledge transfer (RR 1.40, 95% CI1.20, 1.63) that in the interventions using incentives (RR 1.28, 95% CI 1.12, 1.45). The results suggest that strategies to increase demand are effective in improving uptake of childhood vaccines in developing countries.

Introduction. Les programmes de vélos en libre-service (PVLS) représentent une innovation en transport actif. À ce jour, la sensibilisation à cette innovation en tant que prérequis à l’accessibilité n’a jamais été étudiée. Objectif. Identifier les facteurs liés à l’absence de sensibilisation à l’existence du PVLS à Montréal. Méthode. 7011 Montréalais âgés de 18 ans et plus ont été interrogés au cours de 3 sondages téléphoniques sur une période couvrant deux saisons : avant la première saison (n=2000), après la première saison (n=2502) et après la deuxième saison (n=2509). Des analyses de régression logistique ont été réalisées sur 93,6 % (n=6562) de l’échantillon pour examiner l’effet du temps, de la proximité des stations de vélos et du niveau d’éducation sur l’absence de sensibilisation à l’existence du PVLS. Résultats. Nous constatons que, après la première saison d’implantation du PVLS, la probabilité d’absence de sensibilisation au PVLS est plus élevée chez les individus dont le niveau d’éducation est faible que chez ceux dont le niveau d’éducation est élevé (RC = 1,60; 95 % IC : 1,18; 2,19). Aussi, nous observons que, après la deuxième saison d’implantation, la probabilité d’absence de sensibilisation au PVLS est plus élevée chez les individus dont le niveau d’éducation est faible et qui vivent dans un voisinage pourvu d’un PVLS, que chez ceux dont le niveau d’éducation est élevé et qui vivent dans un voisinage dépourvu d’un PVLS (RC = 1,63, 95 % IC : 1,01; 2,64). Conclusion. Malgré l’accessibilité au PVLS dans un voisinage, des inégalités sociales persistent. / Background. Public bicycle share programs (PBSP) are an active transportation innovation. No study has examined lack of awareness of PBSP as a factor limiting accessibility. Objective. Identify factors associated with lack of awareness of a PBSP across time in Montreal. Methods. Within the context of a larger study, a sample of 7,011 Montrealiers aged 18 years and over were recruited to participate in one of three telephone surveys occurring prior to implementation (n=2,000), after season 1 (n=2,502), and after season 2 (n=2,509). Multivariable logistic regression analyses were used to investigate associations between survey period, proximity to docking stations, and education with lack of PBSP awareness. Results. There was a greater likelihood of being PBSP-unaware among those with lower education after season 1 implementation in comparison to those with higher education (OR = 1.60, 95 %CI: 1.18, 2.19). There was also greater likelihood of being PBSP-unaware among those with lower education after season 2 implementation in neighbourhoods where the PBSP was available in comparison to those with higher education in neighbourhoods without PBSP docking stations (OR = 1.63, 95 %CI: 1.01, 2.64). Although lack of awareness decreased over time, greater likelihood of being PBSP-unaware was observed among those with lower education. Conclusion. Despite the physical presence of PBSP docking stations in neighbourhoods, socioeconomic inequalities persist.

Les changements technologiques ont des effets structurants sur l’organisation des soins dans notre système de santé. Les professionnels de la santé et les patients – les principaux utilisateurs des innovations médicales – sont des acteurs clés dans les trajectoires suivies par les nouvelles technologies en santé. Pour développer des technologies médicales plus efficaces, sécuritaires et conviviales, plusieurs proposent d’intensifier la collaboration entre les utilisateurs et les développeurs. Cette recherche s’intéresse à cette prémisse sur la participation des utilisateurs dans les processus d’innovation médicale. L'objectif général de cette recherche est de mieux comprendre la collaboration entre les utilisateurs et les développeurs impliqués dans la transformation des innovations médicales. Adoptant un cadre d’analyse sociotechnique, cette thèse par articles s’articule autour de trois objectifs : 1) décrire comment la littérature scientifique définit les objectifs, les méthodes et les enjeux de l’engagement des utilisateurs dans le développement des innovations médicales; 2) analyser les perspectives d’utilisateurs et de développeurs de technologies médicales quant à leur collaboration dans le processus d’innovation; et 3) analyser comment sont mobilisés, en pratique, des utilisateurs dans le développement d’une innovation médicale. Le premier objectif s’appuie sur une synthèse structurée des écrits scientifiques (n=101) portant sur le phénomène de la participation des utilisateurs dans les processus d’innovation médicale. Cette synthèse a dégagé les méthodes appliquées ou proposées pour faire participer les utilisateurs, les arguments normatifs véhiculés ainsi que les principaux enjeux soulevés. Le deuxième objectif repose sur l’analyse de trois groupes de discussion délibératifs et d'une plénière impliquant des utilisateurs et des développeurs (n=19) de technologies médicales. L’analyse a permis d’examiner leurs perspectives à l'égard de diverses approches de collaboration dans les processus d'innovation. Le troisième objectif implique l’étude d’une innovation en électrophysiologie lors de la phase de recherche clinique. Cette étude de cas unique s'appuie sur une analyse qualitative d'études cliniques (n=57) et des éditoriaux et synthèses de connaissances dans des revues médicales spécialisées (n=15) couvrant une période de dix ans (1999 à 2008) ainsi que des entrevues semi-dirigées avec des acteurs clés impliqués dans le processus d’innovation (n=3). Cette étude a permis de mieux comprendre comment des utilisateurs donne un sens, s’approprient et légitiment une innovation médicale en contexte de recherche clinique. La contribution générale de cette thèse consiste en une meilleure compréhension de l’apport des utilisateurs dans les processus d’innovation médicale et de sa capacité à aligner plus efficacement le développement technologique avec les objectifs du système de santé. / Technological changes have major effects on health care organization. Health professionals and patients – the main users of medical innovations – are key actors in the ongoing development and refinement of new medical technologies. To develop more efficient, safe and user-friendly medical technologies, many propose enhancing collaboration between technology users and developers. This research investigates the premise of involving users in the medical innovation process. The main objective of this research is to better understand the collaboration between users and developers involved in the transformation of medical innovations. Adopting a sociotechnical approach, this thesis by article has three objectives: 1) Describe how the literature defines the objectives, methods and issues of engaging users in the development of medical innovations; 2) Analyze the perspectives of users and developers of medical technologies with regards to their collaboration in the innovation process; and 3) Analyze how users are mobilized in practice in the development of medical innovation. The first objective is addressed by a narrative synthesis of the scientific literature (n=101) on user involvement in the medical innovation process. This synthesis has identified the methods used or proposed, normative arguments conveyed, and the main issues raised by involving users. Analysis of data from three deliberative focus groups and a plenary involving users and developers (n=19) of medical technology were employed to address the second objective. The analysis details their perspectives on various modes of collaboration in the innovation process. The third objective involves a case study of an innovation in electrophysiology at the clinical research phase. This case study is based on a qualitative analysis of clinical studies (n=57), editorials and reviews in medical journals (n=15) covering a ten year period (1999-2008) and semi-structured interviews with key actors involved in the innovation process (n=3). This study provides insight into how users make sense of, appropriate and legitimize medical innovation in the context of clinical research. The overall contribution of this thesis is a better understanding of user involvement in the medical innovation process and how to more effectively align technological development with the objectives of the health system.

Ce mémoire porte sur l’utilisation des niveaux d’interventions médicales (NIM) en centre hospitalier (CH) au Québec. Les NIM sont des formulaires organisés sous forme d’échelle, qui ont été développés afin de faciliter la prise de décision en lien avec la réanimation, les traitements de maintien en vie et de prolongation de la vie, et les soins à offrir. L’objectif de ce mémoire est d’offrir un portrait de l’utilisation actuelle des NIM au Québec en CH afin d’émettre des recommandations pour les professionnels de la santé, les institutions et les décideurs politiques. Dans un premier temps, un article de recension des écrits est présenté afin de situer les concepts associés aux NIM avec les problèmes actuellement vécus, par exemple le grand nombre de patients qui décèdent en CH, les problèmes de communication entre les professionnels de la santé, les patients et leur famille, les difficultés liées à la prise de décision en fin de vie et les délais liés aux ordonnances de non-réanimation. Dans un deuxième temps, le second article présente les résultats de recherche. Afin d’établir le portrait de l’utilisation des NIM en CH, un audit de 299 dossiers de patients adultes, décédés dans trois CH a été entrepris. Le cadre éthique d’analyse des résultats est l’approche par principes. Bien que l’utilisation des NIM peut différer sur certains aspects selon l’hôpital, les NIM sont un système efficace pour promouvoir le respect de l’autonomie des patients, la bienfaisance et le caring, mais ceux-ci ne protègent pas contre les problèmes d’iniquité dans l’accès aux soins palliatifs. Afin de faciliter et promouvoir leur utilisation, il est recommandé de standardiser les échelles de NIM à travers la province et les institutions et d’émettre des lignes directrices d’utilisation claires. Également, une plus grande formation pour les professionnels de la santé et l’inclusion d’un membre de l’équipe interdisciplinaire permettraient aux professionnels d’être mieux outillés pour les discussions difficiles et pour la prise de décision, et encourageraient la pratique interdisciplinaire. / This thesis focuses on the use of levels of interventions (LOI) in Quebec hospitals. LOI are forms, organized as a scale, that have been developed to facilitate decision-making process related to resuscitation, life-sustaining and life-prolonging treatments and care to be given. The objective of this thesis is to provide an overview of the current use of LOI in Quebec hospitals, in order to make recommendations for health care professionals, institutions and policy makers. First, a literature review article is presented to situate concepts associated with LOI with current issues in the hospital setting, for example: the large number of patients who die in hospitals, communication problems between health care professionals and patients and their families, difficulties in decision-making at the end of life, and delays associated with do not resuscitate (DNR) orders. Secondly, another article is presented with the research study results. To establish a picture of the practices related to LOI in hospitals, an audit of 299 charts of adult patients who died in three hospitals was undertaken. The results are analyzed with a principle-based ethical framework. Although the use of LOI may vary on certain aspects between hospitals, the LOI would be an effective way to promote respect of patient autonomy, beneficence and caring, but they do not seem effective against inequity issues in access to palliative care. To facilitate and promote their use, it is recommended to standardize the LOI forms across the province and institutions, and to establish clear practice guidelines. Also, more training for health care professionals and adding the signature of a member of the interdisciplinary team would allow professionals to be better equipped for difficult discussions and decision-making, and encourage interdisciplinary practice.

La réalité des femmes vivant avec le VIH (FVVIH) et désireuses d’avoir un enfant soulève un ensemble d’enjeux de santé publique et de promotion de la santé. Les études réalisées jusqu’à maintenant se sont surtout orientées sur les dimensions épidémiologiques et biomédicales de la maternité en contexte de VIH. Peu d’entre elles ont cependant tenu compte des expériences et des besoins du point de vue des FVVIH mais surtout de l’importance et des significations qu’elles accordent à la maternité. Le projet de maternité contribue à leur sens de l’existence et constitue une modalité de transformation du rapport au VIH et d’auto-transcendance. Cette perspective en tant que stratégie de promotion de la santé n’a pas été non plus suffisamment explorée. L’objectif général de cette thèse, à partir d’un cadre théorique fondé sur les approches féministes de la construction sociale de la maternité, des représentations du risque et des stratégies d’adaptation à la maladie, est d’analyser les expériences de maternité chez des FVVIH montréalaises. Au plan méthodologique, cette thèse s’appuie sur l’analyse qualitative secondaire d’entrevues, réalisées auprès de 42 FVVIH d’origine canadienne-française, africaine et haïtienne et recrutées dans des milieux hospitalier et communautaire. Ces entrevues portent sur leurs expériences quotidiennes en relation avec le VIH, leurs enjeux sociaux, leur famille et leurs relations interpersonnelles. Les données ont été analysées et interprétées selon les étapes de la théorie ancrée avec validation inter-juges. Une analyse typologique a aussi été effectuée pour dégager les modèles de maternité présents dans les discours à partir de deux types d’analyses à savoir, la « méthode relationnelle centrée sur la voix » et celle de « la logique d’action ». Trois articles scientifiques, présentant les résultats de l’analyse, ont été soumis. Le premier article décrit les modèles idéologiques de la maternité dans cette population (croissance personnelle ; réalisation sociale ; accomplissement de soi et de complétude) et ses répercussions sur la gestion du VIH (traitements, dévoilement, soins aux enfants). Le second article dégage la manière dont les femmes, selon leur modèle idéologique de la maternité, s’approprient les informations et les conseils provenant des intervenants de la santé et construisent le risque biologique associé à la maternité dans le contexte du VIH. Il cerne aussi les stratégies utilisées pour réaliser leur projet reproductif en conformité ou non avec les injonctions biomédicales. Le troisième article décrit les façons dont le projet de maternité oriente le rapport au VIH, le sens de l’existence et les expériences d’auto-transcendance des femmes (préserver un statut, un rôle et une image sociale ; transformer le rapport à la mort ; faciliter l’acceptation et la transformation du rapport à la maladie ; donner un sens et une direction à l’existence). À partir d’une réflexion sur l’articulation entre les données présentées dans les trois articles, un modèle théorique intégrateur est proposé. Les retombées de cette étude sur la recherche et l’intervention dans une perspective de promotion de la santé sont esquissées. Des pistes de transfert et de partage des connaissances sont aussi proposées. / The reality of women living with HIV (WLHIV) and who desire to have a child raises a wide range of public health issues and health promotion. To date, studies have mainly focused on epidemiological and biomedical dimensions of motherhood in the context of HIV. Indeed, few studies have taken into consideration the experiences and needs from the perspective of WLHIV and, in particular, the importance and meanings they attach to motherhood. The project of maternity contributes to their meaning of life and to the transformation of their relationship to HIV infection and self-transcendence experiences. This perspective has not been sufficiently explored in the field of health promotion strategies. The general objective of this thesis, based on feminist theories of social construction of motherhood, representations of risk and adaptive coping strategies to HIV, is to analyze the experiences of motherhood in Montreal WLHIV. In terms of methodology, this thesis is based on a secondary analysis of qualitative interviews conducted with 42 French-Canadian, African and Haitian WLHIV who were recruited in one hospital and several community centers. These interviews focused on their daily experiences related to HIV, their social issues, their family and their interpersonal relationships. Data were analyzed and interpreted according to grounded theory principles with an interjudge reliability. A typological analysis was also performed to identify the maternity models present in the discourses, taking in to account two complementary types of analysis: the “relational method centred on the voice” and that of “the logic of action”. Three scientific papers have been submitted presenting the results of the analysis. The first article describes the presence of three ideological models of motherhood according to some socioeconomical and ethnocultural characteristics (personal growth, social achievement, self-fulfillment and completeness) and their impact on HIV management (HIV treatment strategies, disclosure, children care). The second article examines how women, according to their ideological model of motherhood, appropriate information and advices originating from health professionals and construct the biological risk associated with maternity in the context of HIV infection. In addition, this article investigates the strategies used to achieve their reproductive project in compliance or not with the biomedical guidelines. The third article describes how the maternity project, according to the motherhood models, helped them to transform their perceptions of HIV infection, to find meaning to life in spite of the infection status and to experiment self-transcendence experiences (preserving a status, a role and a social image, transforming their relation to death, facilitating the acceptance of their infection status, giving new orientations to their life). In order to link the data presented in the three papers, an integrative theoretical model is proposed. Impacts of this study on research and intervention in health promotion as well as knowledge translation propositions are outlined.