Les chutes chez les personnes âgées représentent un problème majeur. Il n’est donc pas étonnant que l’identification des facteurs qui en accroissent le risque ait mobilisé autant d’attention. Les aînés plus fragiles ayant besoin de soutien pour vivre dans la communauté sont néanmoins demeurés le parent pauvre de la recherche, bien que, plus récemment, les autorités québécoises en aient fait une cible d’intervention prioritaire. Les études d’observation prospectives sont particulièrement indiquées pour étudier les facteurs de risque de chutes chez les personnes âgées. Leur identification optimale est cependant compliquée par le fait que l’exposition aux facteurs de risque peut varier au cours du suivi et qu’un même individu peut subir plus d’un événement. Il y a 20 ans, des chercheurs ont tenté de sensibiliser leurs homologues à cet égard, mais leurs efforts sont demeurés vains. On continue aujourd’hui à faire peu de cas de ces considérations, se concentrant sur la proportion des personnes ayant fait une chute ou sur le temps écoulé jusqu’à la première chute. On écarte du coup une quantité importante d’information pertinente. Dans cette thèse, nous examinons les méthodes en usage et nous proposons une extension du modèle de risques de Cox. Nous illustrons cette méthode par une étude des facteurs de risque susceptibles d’être associés à des chutes parmi un groupe de 959 personnes âgées ayant eu recours aux services publics de soutien à domicile. Nous comparons les résultats obtenus avec la méthode de Wei, Lin et Weissfeld à ceux obtenus avec d’autres méthodes, dont la régression logistique conventionnelle, la régression logistique groupée, la régression binomiale négative et la régression d’Andersen et Gill. L’investigation est caractérisée par des prises de mesures répétées des facteurs de risque au domicile des participants et par des relances téléphoniques mensuelles visant à documenter la survenue des chutes. Les facteurs d’exposition étudiés, qu’ils soient fixes ou variables dans le temps, comprennent les caractéristiques sociodémographiques, l’indice de masse corporelle, le risque nutritionnel, la consommation d’alcool, les dangers de l’environnement domiciliaire, la démarche et l’équilibre, et la consommation de médicaments. La quasi-totalité (99,6 %) des usagers présentaient au moins un facteur à haut risque. L’exposition à des risques multiples était répandue, avec une moyenne de 2,7 facteurs à haut risque distincts par participant. Les facteurs statistiquement associés au risque de chutes incluent le sexe masculin, les tranches d’âge inférieures, l’histoire de chutes antérieures, un bas score à l’échelle d’équilibre de Berg, un faible indice de masse corporelle, la consommation de médicaments de type benzodiazépine, le nombre de dangers présents au domicile et le fait de vivre dans une résidence privée pour personnes âgées. Nos résultats révèlent cependant que les méthodes courantes d’analyse des facteurs de risque de chutes – et, dans certains cas, de chutes nécessitant un recours médical – créent des biais appréciables. Les biais pour les mesures d’association considérées proviennent de la manière dont l’exposition et le résultat sont mesurés et définis de même que de la manière dont les méthodes statistiques d’analyse en tiennent compte. Une dernière partie, tout aussi innovante que distincte de par la nature des outils statistiques utilisés, complète l’ouvrage. Nous y identifions des profils d’aînés à risque de devenir des chuteurs récurrents, soit ceux chez qui au moins deux chutes sont survenues dans les six mois suivant leur évaluation initiale. Une analyse par arbre de régression et de classification couplée à une analyse de survie a révélé l’existence de cinq profils distinctifs, dont le risque relatif varie de 0,7 à 5,1. Vivre dans une résidence pour aînés, avoir des antécédents de chutes multiples ou des troubles de l’équilibre et consommer de l’alcool sont les principaux facteurs associés à une probabilité accrue de chuter précocement et de devenir un chuteur récurrent. Qu’il s’agisse d’activité de dépistage des facteurs de risque de chutes ou de la population ciblée, cette thèse s’inscrit dans une perspective de gain de connaissances sur un thème hautement d’actualité en santé publique. Nous encourageons les chercheurs intéressés par l’identification des facteurs de risque de chutes chez les personnes âgées à recourir à la méthode statistique de Wei, Lin et Weissfeld car elle tient compte des expositions variables dans le temps et des événements récurrents. Davantage de recherches seront par ailleurs nécessaires pour déterminer le choix du meilleur test de dépistage pour un facteur de risque donné chez cette clientèle. / Falls in the elderly represent a major problem. It is therefore not surprising that the identification of factors that may increase the risk of falls has received much attention. Frailer seniors who need support to live in the community remained nonetheless poorly documented, although more recently, the Québec authorities have given high priority to interventions that target this population. Risk factors for falls are usually identified by observational prospective studies. Their optimal identification is however complicated by the fact that exposure may vary during the follow-up, and that an individual may experience more than one event. Twenty years ago, some researchers attempted to sensitize their peers in this respect, but their efforts were vain. Researchers continue today to neglect these considerations and to use improper statistical techniques, focusing on the proportion of fallers or the time to first fall. In doing so, we discard a significant amount of relevant information. In this thesis, we review the existing methods and propose a Cox hazards extension. We apply it in the study of potential fall-risk factors associated with 959 community-dwelling seniors using home-care services. Finally, we compare the results of the proposed Wei, Lin, & Weissfeld (WLW) method with those of several other techniques, notably the conventional logistic regression, the pooled logistic regression, the negative binomial regression and the Andersen & Gill regression. At baseline and every six months thereafter, participants were visited at home in order to ascertain information about potential risk factors. Falls were monitored by use of a calendar and monthly phone calls. Baseline exposure variables and updated time-varying exposures include socio-demographic characteristics, BMI, nutritional risk, gait and balance, alcohol consumption, home hazards, and medications. Almost all (99.6%) of participants showed at least one high risk factor. Exposure to multiple risks was frequent, with an average of 2.7 different high-risk factors per participant. The risk factors significantly associated to the risk of falling include male sex, age, history of falling, Berg balance score, BMI, use of benzodiazepines, number of home hazards and residential facility for seniors. Results demonstrate that the usual methods of analyzing risk factors for falling (any sort of fall as well as those leading to medical consultations) are inappropriate, as they produce considerable biases relative to the WLW model using time-dependent covariates. Bias for the considered effect measures comes from the manner in which the observed data (both measured exposures and health outcomes) was measured and defined as well as the way in which the statistical analysis took into account this information. An additional part of the thesis was undertaken to identify risk profiles of subjects regarding the recurrence of falling, defined as participants who reported at least two falls within six months of initial assessment at entry in the study. A classification and regression tree analysis classified the population into five groups differing in risk of recurrent falling, based on history of falls in the three months prior to the initial interview, Berg balance score, type of housing, and usual alcohol consumption in the six months preceding study entry. The relative risks varied from 0.7 to 5.1. A subsequent survival analysis showed that the length of time before becoming a recurrent faller varies among risk profiles. This thesis discusses highly topical subjects about a target population and a fall-risk screening activity which are priorities in the public health sector in Québec. We encourage researchers interested in the identification of risk of falls among the elderly to use the statistical method of Wei, Lin and Weissfeld because it takes into account updated time-varying exposures and multiple events. More research will be necessary to determine the best screening test for a given risk-factor in this setting and population.

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The aim of the thesis is to describe the role of the Water Rescue Service of the Czech Red Cross as a component of the Integrated Rescue System, and also to analyze and compare its activities with activities, skills and the material-technical equipment with other three randomly selected Water Rescue Services in Europe (Slovak Red Cross - Water Rescue Service, Irish Water Safety, The Royal Life Saving Society UK). One of the major benefits of the diploma thesis was a proposal how to improve the activities of the Water Rescue Service of the Czech Red Cross.

Dissertação(mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Escola de Enfermagem, 2012. / Submitted by eloisa silva (eloisa1_silva@yahoo.com.br) on 2013-04-11T17:34:43Z No. of bitstreams: 1 janainaavila.pdf: 2636680 bytes, checksum: a3a2a4bbc2df00321dfcffda0c7ef76e (MD5) / Approved for entry into archive by Bruna Vieira(bruninha_vieira@ibest.com.br) on 2013-06-12T19:17:02Z (GMT) No. of bitstreams: 1 janainaavila.pdf: 2636680 bytes, checksum: a3a2a4bbc2df00321dfcffda0c7ef76e (MD5) / Made available in DSpace on 2013-06-12T19:17:02Z (GMT). No. of bitstreams: 1 janainaavila.pdf: 2636680 bytes, checksum: a3a2a4bbc2df00321dfcffda0c7ef76e (MD5) Previous issue date: 2012 / O estudo teve como objetivo geral: propor cuidados de enfermagem para prevenção das quedas junto aos idosos institucionalizados, por meio do processo de enfermagem, embasados em elementos da Classificação Internacional da Funcionalidade,Incapacidade e Saúde (CIF). Os objetivos específicos foram: elaborar instrumento que guiasse o processo de enfermagem, visando à prevenção de quedas nos idosos institucionalizados, embasado em elementos da Classificação Internacional da Funcionalidade,Incapacidade e Saúde; desenvolver processo de enfermagem direcionado à prevenção de quedas do idoso institucionalizado, utilizando North American Nursing Diagnosis Association e Classificação das Intervenções de Enfermagem, avaliando funcionalidade, incapacidade e saúde. Pesquisa qualitativa, do tipo estudo de caso. Os participantes foram nove pessoas idosas residentes em uma instituição de longa permanência, no Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brasil. Na coleta dos dados foram utilizados: Miniexame do Estado Mental, Escala de Risco para Quedas e Histórico de enfermagem, aplicados por meio da entrevista semiestruturada, observação e exame físico. Os dados foram coletados em maio de 2012. Na análise de dados, os casos foram apresentados, tendo como produto final o processo de enfermagem dire cionado ao idoso institucionalizado, embasado em elementos da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde e voltado à prevenção das quedas. Houve aprovação do comitê de ética e pesquisa, parecer número 003/2012. Verificou-se que o maior número de residentes com risco de quedas eram mulheres, viúvas, entre 80 a 90 anos; sabiam ler e escrever; hipertensas; faziam uso de polifarmácia; moradia com barreiras arquitetônicas. Foram identificados doze diagnósticos de enfermagem. Para cada diagnóstico de enfermagem, seguindo a Taxonomia da North American Nursing Diagnosis Association, foram verificados em média de três a quatro domínios alterados da Classificação Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Saúde e propostas intervenções de enfermagem por meio da Nursing Interventions Classification. Foram os principais diagnósticos de enfermagem: Risco de quedas, Risco para perfusão tissular cardíaca diminuída, Proteção ineficaz, Risco de glicemia instável, Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais, Percepção sensorial visual perturbada, Incontinência urinária de urgência, Percepção sensorial auditiva perturbada, Dor aguda, Estilo de vida sedentário, Dor crônica, Mobilidade física prejudicada. Espera-se com esta pesquisa contribuir para um cuidado de enfermagem adequado, específico, a fim de que a pessoa idosa institucionalizada seja considerada em seus aspectos multidimensionais, conforme preconiza a classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde. E, através dessa perspectiva, promover avanços para que estratégias sejam criadas para a manutenção da autonomia, funcionalidade e prevenção de quedas à pessoa idosa institucionalizada. / The study aimed to: propose nursing care for the prevention of falls among institutionalized elderly, through the nursing process, based on elements of the International Classification of Functioning, Disability and Health. The specific objectives were: elaborate instrument that guided the nursing process, aimed at preventing drops in elderly institutionalized, based on the International Classification of Functioning Disability and Health; develop nursing processaiming at preventing drops among the institutionalized elderly, using North American Nursing Diagnosis Association and Nursing Interventions Classification, assessing functioning, disability and health. Qualitative research, the case study. Participants were nine elderly residents in a long-stay institution in Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brazil. In collection data were used: records of enderly, Mini Mental State Examination, Questionnairefor Risk about Drops, Historic of nursing, applied through semi-structured interviews, observation and examination. Data were collected in May 2012.In data analysis, cases were presented, with the final product a proposed nursing care directed to the institutionalized elderly, focused on the nursing process, based on the International Classification of Functioning, Disability and Health and turned the prevention of drops. There was approval of the ethics committee and research, opinion number 003/2012. It was found that the largest number of residents at risk of falling were women, widows, between 80 to 90 years, could read and write; hypertensive; made use of polypharmacy, housing with architectural barriers.We identified twelve nursing diagnoses. For each nursing diagnosis, following the taxonomy of the North American Nursing Diagnosis Association, were found on average three to four domains altered the International Classification of Functioning, Disability and Health nursing interventions and proposals through the Nursing Interventions Classification. Were the main nursing diagnoses:Risk of drops, risk for decreased cardiac tissue perfusion, ineffective Protection, Risk glucose unstable, imbalanced Nutrition: more than body requirements, visual sensory perception disturbed, Urge Urinary Incontinence, auditorysensory perception disturbed, Acute Pain, Lifestyle sedentary, chronic pain, impaired physical mobility. It is hoped that this research contribute to adequate nursing care, specific, so that the institutionalized elderly have a multidimensional nursing care, as recommended by the international classification of functioning, disability and health. And from this perspective, to promote advances strategies are established to maintain autonomy, functionality and drops prevention for the elderly institutionalized. / El estudio tuvo como objetivo: proponer los cuidados de enfermería para la prevención de caídas entre los ancianos, a través del proceso de enfermería, con base en los elementos de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF). Los objetivos específicos fueron: elaborar un instrumento que guíe el proceso de enfermería, orientada a la prevención de caídas en ancianos institucionalizados, basado en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud; desarrollar el proceso de enfermería dirigida a la prevención de las caídas en los ancianos institucionalizados, utilizando Asociación Norte Americana de Enfermería Diagnóstico y Clasificación de Intervenciones de Enfermería que evalúe el funcionamiento, la discapacidad y la salud. La investigación cualitativa, el estudio de caso. Participaron nueve residentes personas anciano en una institución de larga estancia en Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brasil. En la recolección de datos se utilizaron: registros de los ancianos, Mini Examen del Estado Mental, Cuestionario de Riesgo, de la Histórico de la enfermería, aplicado a través de entrevistas semi-estructuradas, observación y examen. Los datos fueron recogidos en mayo de 2012. En el análisis de datos, los casos se presentaron con el producto final a los cuidados de enfermería propuesta dirigida a las personas ancianos institucionalizados, se centró en el proceso de enfermería, basado en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud y de cara a la prevención de caídas. Hubo aprobación del comité de ética e investigación, opinión número 003/2012. Se encontró que el mayor número de residentes en riesgo de caer eran mujeres, viudas, año entre 80 y 90, sabían leer y escribir, hipertensos, el uso hecho de la polifarmacia, vivienda con barreras arquitectónicas. Se identificaron doce diagnósticos de enfermería. Para cada diagnóstico de enfermería, siguiendo la taxonomía de la Asociación North American Nursing Diagnosis, se encontraron en promedio de tres a cuatro dominios alterado la Clasificación Internacional de las intervenciones de enfermería Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud y las propuestas a través de la Clasificación de Intervenciones de Enfermería. Fueron los principales diagnósticos de enfermería: Riesgo de caídas, el riesgo de disminución de la perfusión del tejido cardiaco, la protección efectiva, la glucosa Riesgo inestable, nutrición desequilibrada: superior a los requerimientos, la percepción sensorial visual alterada,incontinencia urinaria de urgencia, la percepción sensorial auditiva alterada, dolor agudo, estilo de vida sedentario, dolor crónico, deterioro de la movilidad física. Se espera que esta investigación contribuya a una asistencia adecuada, específica, de modo que los ancianos institucionalizados tienen un cuidado de enfermería multidimensional, según lo recomendado por la clasificación internacional del funcionamiento, la discapacidad y la salud. Y desde este punto de vista, para promover los avances que se han establecido estrategias para mantener la autonomía, la funcionalidad y la prevención de caídas en los ancianos institucionalizados.

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IntroductionLes chutes et les blessures dues aux chutes représentent un véritable enjeu de santé publique. Les programmes d’exercices physiques axés sur l’équilibre permettent de réduire de 30 à 40% le taux de chutes chez les personnes âgées vivant à leur domicile. Cependant, leur efficacité sur la prévention des traumatismes dus aux chutes n’a pas été établie.Ce travail comporte 2 parties :- Une revue systématique de la littérature et méta-analyse des résultats d’essais contrôlés randomisés (ECR) qui évaluent l’efficacité de l’exercice sur différents types de chutes traumatiques chez les personnes âgées en milieu communautaire. - L’analyse des données de l’ECR multicentrique ‘Ossébo’, qui évalue l’efficacité d’un programme d’exercice physique de prévention de chutes traumatiques chez des femmes âgées.MéthodesRevue systématiqueDes recherches bibliographiques ont été effectuées pour repérer les ECR de prévention des chutes par l’exercice physique, réalisés chez des personnes âgées vivant à leur domicile, et présentant des données sur les chutes traumatiques.Ensuite, on a regroupé les définitions des chutes traumatiques trouvées dans les études sélectionnées en 4 catégories :A/ avec conséquence.B/ avec recours à des soins médicaux. C/ ayant entraîné un traumatisme grave.D/ avec fracture.On a réalisé une méta-analyse (MA) pour chaque catégorie, donc on a calculé un effet global (effet poolé) de l’exercice correspondant au ratio des taux d’incidence dans les 2 groupes par un modèle à effet aléatoire.L’essai OsséboLes participantes à l’essai sont des femmes âgées de 75 à 85 ans, vivant à leur domicile, et ayant des capacités physiques diminuées. Au total, 706 femmes, dans 20 centres en France, ont été randomisées en 2 groupes : le groupe intervention (GI), et le groupe contrôle (GC).L’intervention comprend des ateliers hebdomadaires d’exercice en petits groupes pendant 2 ans, et des exercices au domicile.La survenue de chutes a été enregistrée à l’aide des cartes-calendriers. Les circonstances et les conséquences de la chute étaient demandées en cas de signalement d’une chute, afin de classer la chute (sans conséquence, traumatisme modéré, traumatisme grave).Des bilans ont été effectués à 1 an et 2 ans après l’inclusion, selon le même protocole que le bilan initial, qui comprenait notamment des tests fonctionnels simples.Le critère principal est le taux d’incidence des ‘chutes traumatiques’ (modérée et graves). Des modèles à fragilité (modèles de survie avec un effet aléatoire) ont été utilisés pour modéliser ce taux dans les 2 groupes.L’évolution au cours du temps des capacités physiques, et d’autres facteurs ont été comparés grâce à un modèle marginal avec un effet aléatoire au niveau du centre.RésultatsRevue systématique17 essais totalisant 4305 participants ont été sélectionnés. Toutes les interventions évaluées comprenaient des exercices de l’équilibre. Les résultats de la MA montrent que l’exercice est associé à une réduction du taux de chutes traumatiques dans chacune des catégories considérées, avec un effet poolé de 0.63 (IC95% : 0.51-0.77) pour la catégorie A(10 essais). Le RaR poolé était de 0.70 (0.54-0.92) pour la catégorie B (8 essais), de 0.57 (0.36-0.90) pour la catégorie C (7 essais), et de 0.39 (IC 95% : 0.22-0.66) pour la catégorie C (6 essais). L’essai OsséboOn a recensé 397 chutes traumatiques dans le GC, et 305 dans le GI, correspondant à une réduction significative de 19% du taux de chutes traumatiques (‘hazard ratios’ HR= 0.81 IC95% : (0.67 - 0.99). A 2 ans, les femmes du GI ont des performances significativement meilleures que les femmes du GC sur l’ensemble des tests physiquesDiscussionLes programmes d’exercice destinés à prévenir les chutes sont également efficaces pour réduire les traumatismes dus à la chute, y compris les plus graves. Aussi, il est possible de mettre en place à large échelle un programme efficace d’exercice de prévention des chutes traumatiques de longue durée chez des personnes âgées / Context: Exercise programmes can prevent falls in older community-dwellers. However, evidence that these programmes can also prevent injurious falls was poor.Objectives : Systematic review of evidence of the effect of exercise interventions on injurious fall prevention from randomised controlled trials (RCT).Evaluate the effectiveness of ‘Ossébo’, a multi-centre RCT assessing the effectiveness of a 2-year injurious fall prevention balance training programme.Methods:Systematic reviewThe definitions of injurious falls from included studies were classified into more homogeneous categories. This allowed the estimation of a pooled rate ratio for each injurious falls category based on random effects models. Ossébo trial706 women aged 75-85 years ; home-living with diminished functional capacities were included. The 2 groups were compared for rates of injurious falls with a frailty model. Other outcomes included physical functional capacities, and quality of life indicators. Results:Systematic review17 trials involving 4305 participants were included. Four categories were identified: all injurious falls, falls resulting in medical care, severe injurious falls, and falls resulting in fractures. Exercise had a significant preventive effect in all categories.OsséboThere were 305 injurious falls in the intervention group and 397 in the control group, for a HR of 0.81 (0.67 to 0.99). At 2 years, women in the intervention group had significantly better performances on all physical tests and a better perception of their overall physical function. Conclusion:Fall prevention exercise programmes are effective in preventing injurious falls, and are feasible for long-term, wide-spread dissemination

Η “καθιερωμένη θεώρηση για την πράξη”, όντας δεσμευμένη σε ένα ευρύτερο νατουραλιστικό μοντέλο, κατανοεί την πράξη ως “επιμέρους συμβάν”, το οποίο προκαλείται αιτιακά από συγκεκριμένες νοητικές καταστάσεις. Σ’ αυτό το πλαίσιο, η αιτιακή επίδραση της πρόθεσης υπάγεται στο σύνηθες χιουμιανό μοντέλο της αιτιότητας μεταξύ συμβάντων. Ωστόσο, η εν λόγω θεώρηση αποτυγχάνει ουσιωδώς να ερμηνεύσει τις πράξεις στην εξέλιξή τους, πριν δηλαδή να διαμορφωθεί το απαιτούμενο (από το χιουμιανό μοντέλο) εξατομικευμένο συμβάν. Το γεγονός αυτό έχει ευρύτερες επιπτώσεις για τον τρόπο με τον οποίο αντιλαμβάνεται η εν λόγω προσέγγιση τόσο την έννοια της πρόθεσης, όσο και κατ’ επέκταση το ρόλο του δρώντος. Στην παρούσα εργασία και με αφορμή κυρίως πρόσφατες εργασίες από τους Hornsby και Crowther, επιχειρηματολογώ σχετικά με το ότι μπορούμε να υιοθετήσουμε μια εναλλακτική προσέγγιση, τόσο για την οντολογία της πράξης, όσο και για την πρόθεση, η οποία δίνει ικανοποιητικότερες απαντήσεις στις ανωτέρω προκλήσεις. Κεντρική θέση στα πλαίσια αυτής της προσέγγισης είναι η αναγνώριση της “δραστηριότητας” ως συγκροτησιακού στοιχείου της πράξης, κατά τη διάρκεια της οποίας η αιτιακή συμβολή του δρώντος παραμένει συνεχής, σε συμφωνία με μια αριστοτελικού τύπου προσέγγιση της αιτιότητας. Όι παραδοχές αυτές οδηγούν σε μια θεώρηση της πρόθεσης ως καθοδηγητικής της πράξης καθόλη τη διάρκεια εξέλιξής της. / The “standard story of action” being committed to a broader naturalistic model, understands action as a “particular event”, which is caused by certain mental states. In this context, the causal efficacy of intention is covered by the standard humean model of causality between events. Nevertheless, the story in question substantially fails to give an account for actions as they develop, that is, before the required (by the humean model) individuated event has been formed. That fact has broader effects on the way that the approach in question understands the concept of intention, and ultimately the role of the agent. In this thesis, following mainly on recent papers by Hornsby and Crowther, I argue that we can endorse an alternate approach regarding the ontology of action, as well as intention, that gives more adequate answers to the challenges mentioned above. The main thesis in this context is to recognize “activity” as a constitutional element of action, during which the causal efficacy of the agent remains ongoing, in accordance with an aristotelian type of approach to causality. These commitments result in recognizing intention as guiding action throughout the whole of its development.

La chute chez les seniors constitue un problème de santé publique. Citée comme la seconde cause de décès accidentel dans le monde, elle concerne un tiers des Français de plus de 65 ans. Les séquelles physiques et fonctionnelles qui en résultent, les conséquences psychosociales nuisibles pour la qualité de la vie, la perte d’autonomie et son coût de prise en charge justifient l’attention qui lui est actuellement portée. Du point de vue du chercheur, les interprétations sous-jacentes à la surexposition des personnes âgées au risque de chute restent controversées, notamment parce que la compréhension de la coordination dynamique corporelle et de l’implication corticale lors du contrôle de l’équilibre est encore limitée. L’étude de la chute et des mécanismes qui y conduisent présente donc un double intérêt, fondamental et sociétal. Une chute survient si deux conditions sont réunies. La première est la perte initiale de l’équilibre, un ‘pré-requis’ qui peut toucher la population entière dans son quotidien. La seconde est un échec des mécanismes de rééquilibration, c’est à dire de la stratégie de réponse mise en œuvre pour compenser la déstabilisation : comment s’opère la sélection d’une stratégie de rattrapage, à partir de quelle appréciation du contexte et des informations sensorielles disponibles est-elle choisie ? qu’est ce qui assure son opérationnalité et garantit le rattrapage ou signe au contraire son échec ?...Pour répondre à ces questions, nous nous sommes donc intéressés à ce moment critique où il est encore possible de modifier l’issue finale par des ajustements posturaux et des actions motrices rapides et adéquats chez une population de jeunes adultes. La première étude est une analyse globale de la phase précoce d’une chute -abrégée par un harnais- (soit quelques centaines de millisecondes après la perturbation), afin d’évaluer la capacité du sujet à réagir à une perturbation imprévue et de développer des stratégies garantissant une protection efficace. Cette première étape se propose d’identifier les indicateurs discriminants et prédictifs d’une chute et d’un rattrapage au niveau neurophysiologique et biomécanique. Cette étude a également permis de mettre en évidence la présence d’un délai temporel incompressible appelé « phase passive », source de contraintes spatio-temporelles à l’expression complète d’une réponse posturale adaptée. Dans la seconde étude, de modélisation, nous avons élaboré un modèle mécanique personnalisé, construit à partir de radiographies tridimensionnelles non invasives du corps entier. Cette modélisation nous a permis d’analyser la contribution relative de propriétés biomécaniques passives et des synergies musculaires actives en jeu pendant les perturbations récupérables de l’équilibre ou non en comparant les résultats expérimentaux (‘réels’) obtenus à l’aide d’un dispositif asservi pour provoquer des chutes de plain-pied et la réponse théorique prédite (‘simulée’) à l’aide du modèle. Les résultats obtenus permettent de confirmer que le comportement du corps est en phase précoce-dicté par ses propriétés mécaniques, et peut être assimilé à un modèle simplifié. Après avoir mis en évidence l’existence d’une phase inertielle d’une durée équivalente à la moitié du temps disponible avant l’impact, notre questionnement s’est orienté vers le traitement de l’information en-cours lors de cette phase afin d’évaluer la contribution corticale alors que la réponse posturale évolue. La troisième étude consiste principalement à appréhender la charge cognitive impliquée dans le contrôle sensori-moteur, en particulier lors d’une chute, à l’aide du paradigme de double-tâche. En conclusion, à travers une approche pluridisciplinaire, les résultats obtenus dans cette thèse permettent d’émettre des recommandations intéressantes pour une prévention et une rééducation adaptée dans le but de contribuer à l’amélioration de la qualité de vie des personnes âgées. / A better understanding of what happens during an unintentional fall is relevant in preventing their occurrence. A fall is due to a failure of compensatory reactions to recover from postural perturbations during the descent phase which starts at the subject loss of balance point and lasts no more than 700-1000milliseconds [Hsiao, 1998]. The aim of the first study was to compare the biomechanical and muscular behavior during the pre-impact phase during non-recoverable falls and successful recovery trials. The experimental study aimed to evaluate the subject’s ability to distinguish in the first 500 milliseconds following the onset of perturbation a low-threatening perturbation from a high challenging one and can then predict the scenario that will more likely lead to a fall using specific motor strategies. In such a challenging task, we hypothesized that the constraints imposed by the biomechanical properties ultimately determine the ability to trigger efficient muscle activities. Full body 3D kinematics and associated muscle activities were collected in 30 young healthy subjects during fast and slow unpredictable multidirectional support-surface translations. 40 cm support-surface translations were used to evoke the balancing reactions (0,35 vs 0,9 m/s during resp. 1000 vs 500 millisecond The perturbation velocities were selected so that successful recovery should occur in milder trials whereas fast trials were sufficiently challenging to trigger non-recoverable falls. Analyses focused on the spatial and temporal characteristics of the Centre of Mass, angle variations, recovery step characteristics, and EMG activities (onset latencies and amplitudes) across each trial and muscle. Moreover, a 17-segment numerical and personalized model was created, based on stereoradiographic head to feet X-ray images followed by 3D-reconstruction methods to assess subject-specific geometry and inertial parameters. The outputs resulting from simulated falls allowed us to discard the contributions of the passive (inertia-induced) versus the active mechanisms (feedback-controlled and time-delayed neuromuscular components) of the response. The first outcome of that study was that the fall could be divided in distinct phases. For about 200 milliseconds following the onset of platform translation, the head remained stable in space. Similarly, the comparison with the simulated data supported that the CoM displacement matched the subject-dependant mechanical model. During a second phase of the fall, despite the fact that automated muscle postural synergies started at 80 milliseconds after perturbation onset, the trajectory of the body appeared to be exclusively dictated by its biomechanical properties. Later, muscle activities influenced the body trajectories, which consequently differed on a trial-to-trial basis. The simulation was in good agreement with the experimental results. The specificity of the postural response resulting in a strategy chosen to avoid a fall thus appeared in a late-phase, which can be explained because during a fall, the subjects had to prepare to the impact on the basis of sensory information that were not redundant but available in a sequential order: proprioceptive information appearing first while vestibular and visual information continued to signal a stabilized head in space. The sole proprioceptive information would be insufficient to trigger rapid and appropriate postural response. Moreover, in accordance with our results suggesting the importance of the late-phase and on-line controlled responses, a long inertial passive phase in the fast trials does not allow a large spatiotemporal window for compensatory reactions to occur. These could not only depend on the previously described automated postural synergies because the time constraints imposed by biomechanics permit in principle volitional motricity to play an important role very early in the fall. (...)

Débutée par l’étude des règles communautaires engendrées par le naufrage de l’Erika, la présente recherche s’est affinée autour de la relation entre sécurité maritime et protection du milieu marin tout en s’enrichissant de l’observation des règles internationales. Dès lors, l’idée retenue fut d’étudier la collision entre deux éléments ni équivalents, ni complètement différents et de voir ce que ce « big-bang » juridique avait pu provoquer.La première partie envisagera le renouvellement de la fonction de sécurité maritime autour de la finalité de protection du milieu marin. En effet, vers le milieu du XXème siècle, l’apparition des préoccupations environnementales vient déséquilibrer la répartition classique des compétences entre l’Etat du pavillon et l’Etat côtier. La liberté, principe fondateur de l’ordre des mers, se transforme pour s’adapter aux réalités de la protection du milieu marin. Elle devient alors le principe d’utilisation durable de la mer, nouvelle clé de la répartition des souverainetés en mer. Une forme de gouvernance environnementale de la sécurité maritime paraît se constituer autour de l’Organisation maritime internationale et de l’Union européenneLa seconde partie permettra de mettre en lumière la redéfinition de l’espace normatif de sécurité maritime au prisme de l’objectif de prévention des pollutions. A l’origine, les règles de sécurité maritime avaient pour but de protéger l’entreprise maritime contre les dangers de la mer. Désormais, il s’agit de protéger la biosphère pour sauvegarder l’humanité et ses générations futures. C’est pourquoi la sécurité maritime classique, devenue insuffisante, évolue vers une notion plus moderne, « environnementale ». / Begun with the study of the European Union rules engendered by the wreck of Erika, the present research was refined around the relation between marine safety and marine environment protection while growing rich of the observation of the international rules. From then on, the idea was to study the collision between two elements neither equivalents, nor completely different and to see what this legal "big-bang" had provoke.The first part will envisage the renewal of the function of marine safety around the purpose of marine environment protection. Indeed, by the middle of the XXth century, the appearance of the environmental concerns comes to destabilize the classic distribution of the skills between the flag State and the coastal State. The freedom, founding principle of the order of seas, has been transformed to adapt itself to the realities of the marine environment protection. It becomes then the principle of sustainable use of the sea, the new key of the distribution of sovereignties on the sea. A shape of environmental governance of the maritime safety appears to establish around the International Maritime Organization and the European Union.The second part will allow to bring to light the redefining of the normative space of maritime safety in the prism of the objective of prevention of the pollutions. Originally, the regulations of marine safety aimed at protecting the sailormen against the dangers of the sea. Henceforth, it is today a question of protecting the biosphere, the humanity and its future generations. That is why the classic marine safety, become insufficient, evolves towards a more modern, " environmental " notion.

Sparse information is available concerning use of emergency departments (EDs) by the elderly in rural areas. We reviewed records of all patients seeking care at EDs of three rural hospitals during 7 days in October 1991. We found that elderly people did not use EDs in proportion to their numbers in the community (15.2% versus 19.3%). Compared with younger ED patients, more elderly patients required an ambulance (40.8% versus 10.7%), more needed hospitalization (38.4% versus 11.9%), and their ED stays were longer (140 minutes versus 89 minutes). Falls/injuries (18.7%) and cardiac illness (18.1%) were the most frequent reasons for ED visits by the elderly, and relatively few (2.8%) had confusion. More elderly patients arrived during daytime hours than during the night, and more on weekends than weekdays. Also, we found no difference between patients in the 65- to 74-year-old age group and those aged 75 years and older.