Introdução: A obesidade é um problema de saúde pública em crescimento, sendo o principal fator de risco para os transtornos respiratórios durante o sono (TRS), como a apneia obstrutiva do sono (AOS) e a hipoventilação noturna. A cirurgia bariátrica se consolidou como possibilidade terapêutica para a obesidade significativa. A identificação precoce dos TRS na fase pré-operatória é essencial, pois acarretam um risco aumentado de complicações perioperatórias. Diversas propostas de triagem dos TRS com abordagens mais simplificadas em relação à polissonografia (PSG) têm surgido na literatura nos últimos anos, nem todas avaliadas em uma população de pacientes obesos. Objetivo: Determinar os padrões ventilatórios em obesos candidatos à cirurgia bariátrica e avaliar três estratégias de rastreamento de TRS nessa população. Métodos: Os critérios de inclusão foram pacientes com idade ≥18 anos com obesidade graus III [índice de massa corporal (IMC) ≥40 kg/m2] ou II (IMC ≥35 kg/m2) com comorbidades relacionadas à obesidade encaminhados para avaliação para cirurgia bariátrica. Foram excluídos pacientes com cardiopatia e/ou pneumopatia graves ou descompensadas. Foram avaliados 91 pacientes através de três estratégias: (1) Clínica [Escala de Sonolência de Epworth e questionários STOP-Bang, Berlim e Sleep Apnea Clinical Score (SACS), acrescidos de gasometria arterial (GA)]; (2) Oximetria (holter de oximetria durante o sono e GA) e (3) Portátil [monitorização portátil (MP) durante o sono e capnografia)]. Todos os testes realizados foram comparados com o teste padrão, a PSG, para o diagnóstico de AOS. Resultados: A amostra estudada foi composta por 77 mulheres (84,6%) com média de idade de 44,7 ± 11,5 anos e de IMC de 50,1 ± 8,2 kg/m2. Os padrões ventilatórios identificados foram ronco, hipoxemia isolada durante o sono, AOS e hipoventilação noturna em associação com AOS. Os dados polissonográficos evidenciaram AOS em 67 de 87 pacientes (77%), sendo 26 com transtorno leve, 19 moderado e 22 grave. Vinte pacientes (23%) tiveram diagnóstico de ronco e dois deles também apresentaram hipoxemia isolada durante o sono sem AOS ou hipoventilação concomitantes. Hipoventilação noturna associada com AOS foi identificada por capnografia em um paciente. Na Estratégia Clínica, o melhor resultado alcançado foi com o escore STOP-Bang ≥6 em pacientes com índice de apneia hipopneia (IAH) ≥30 (acurácia total de 82,8%). Na Estratégia Oximetria, os pontos de corte com maior sensibilidade e especificidade para IAH ≥5, ≥10, ≥15 e ≥30 foram tempo total de registro com saturação periférica de oxigênio (SpO2) <90% por, pelo menos, 5 minutos; índice de dessaturação (ID)3% ≥22 dessaturações/hora de registro e ID4% ≥10 e ≥15 dessaturações/hora de registro. Todas as áreas sobre a curva (ASC) situaram-se acima de 0,850. Para um IAH ≥5, o ID4% ≥10 apresentou sensibilidade de 97%, especificidade de 73,7%, valor preditivo positivo de 92,8% e negativo de 87,5% e acurácia total de 91,8%. Na Estratégia Portátil, o índice de distúrbios respiratórios (IDR) foi um bom preditor de AOS nos variados pontos de corte de IAH (ASC de 0,952 a 0,995). As melhores sensibilidades e especificidades foram alcançadas em pontos de corte semelhantes de IDR e IAH, especialmente nos extratos de IAH ≥10 e ≥30. A acurácia total máxima foi de 93,9% para IDR ≥5, ≥10 e ≥30 nos seus correspondentes IAH. Baseados nesses resultados, foram testadas estratégias combinadas compostas pelo questionário STOP-Bang ≥6 com ID4% ≥10 ou ≥15. O melhor equilíbrio entre sensibilidade e especificidade e a maior acurácia foram obtidos com a estratégia STOP-Bang ≥6 com ID4% ≥15 em AOS grave. Conclusões: A frequência de ocorrência de TRS nos obesos em avaliação para cirurgia bariátrica foi alta, sendo a AOS o transtorno mais encontrado. Os questionários disponíveis até o momento, isoladamente, parecem ser insuficientes para o rastreamento de AOS nessa população, à exceção do STOP-Bang ≥6 em pacientes com AOS grave. O uso de uma medida fisiológica objetiva expressa pelo holter de oximetria foi útil para rastrear AOS em pacientes obesos. A MP apresentou acurácia aumentada, especialmente nos extremos de valores de IAH, com resultados comparáveis aos da PSG. A PSG poderia ser reservada apenas para confirmação diagnóstica em casos selecionados. / Introduction: Obesity is a growing public health problem and the main risk factor for sleep-disordered breathing (SDB), including obstructive sleep apnea (OSA) and nocturnal hypoventilation. Bariatric surgery has become an option for the treatment of significant obesity. Early detection of SDB preoperatively is essential, since these disorders are associated with an increased risk of perioperative complications. Several screening tools for SDB, with a more simplified approach than polysomnography (PSG), have been proposed in recent years, but not all of them have been evaluated in a population of obese patients. Objective: To determine ventilatory patterns in obese candidates for bariatric surgery and evaluate three SDB screening strategies in this population. Methods: Eligible participants were all patients aged ≥18 years with grade III (body mass index [BMI] ≥ 40kg/m2) or grade II (BMI ≥35 kg/m2) obesity and obesity-related comorbidities who were referred for evaluation for bariatric surgery. Exclusion criteria were heart disease and/or severe or decompensated pulmonary disease. Ninety-one patients were evaluated by three strategies: (1) Clinical (Epworth Sleepiness Scale and STOP-Bang questionnaire, Berlin questionnaire and Sleep Apnea Clinical Score [SACS] plus blood gas analysis [BGA]); (2) Oximetry (overnight Holter-oximeter monitoring and BGA); and (3) Portable (overnight portable monitoring and capnography). All tests were compared with the gold standard, PSG, for the diagnosis of OSA. Results: The sample consisted of 77 women (84.6%) with a mean (SD) age of 44.7 (11.5) years and BMI of 50.1 (8.2) kg/m2. The ventilatory patterns identified were snoring, isolated nocturnal hypoxemia, OSA, and nocturnal hypoventilation associated with OSA. Polysomnographic data showed OSA in 67 of 87 patients (77%), 26 with mild, 19 with moderate and 22 with severe disorder. Twenty patients (23%) had a diagnosis of snoring, and two of them also had isolated nocturnal hypoxemia without concomitant OSA or hypoventilation. Nocturnal hypoventilation associated with OSA was detected by capnography in one patient. In the Clinical Strategy, the best result was obtained with the STOP-Bang score ≥6 in patients with an apnea-hypopnea index (AHI) ≥30 (overall accuracy of 82.8%). In the Oximetry Strategy, the cutoff values with the highest sensitivity and specificity for AHI ≥5, ≥10, ≥15, and ≥30 were total recording time with peripheral oxygen saturation (SpO2)< 90% for at least 5 minutes, 3% oxygen desaturation index (ODI) ≥22 desaturations/hour of recording, and 4%ODI ≥10 and ≥15 desaturations/hour of recording. All areas under the curve (AUC) were above 0.850. For AHI ≥5, 4%ODI ≥10 had a sensitivity of 97%, specificity of 73.7%, positive predictive value of 92.8%, negative predictive value of 87.5%, and overall accuracy of 91.8%. In the Portable Strategy, the respiratory disturbance index (RDI) was a good predictor of OSA in various cutoff values of AHI (AUC of 0.952 to 0.995). The highest sensitivity and specificity were obtained at similar cutoff values for RDI and AHI, especially for AHI ≥10 and ≥30. The maximum overall accuracy was 93.9% for RDI ≥5, ≥10, and ≥30 in their corresponding AHI. Based on these results, combined strategies were tested consisting of the STOP-Bang score ≥6 combined with 4%ODI ≥10 or ≥15. The best balance between sensibility and specificity and the maximum accuracy were achieved with the strategy composed by STOP-Bang ≥6 and 4%ODI ≥15 in patients with severe OSA. Conclusions: The frequency of occurrence of SDB in obese individuals undergoing evaluation for bariatric surgery was high, and OSA was the most frequent occurrence. Currently available questionnaires were insufficient to screen for OSA in this population, with the exception for the STOP-Bang score ≥6 in patients with severe OSA. The use of an objective physiological measure, such as Holter-oximetry monitoring, was useful as a screening tool for OSA in obese patients. Portable monitoring showed increased accuracy, especially in extreme AHI values, with results comparable to those obtained with PSG. The PSG could be reserved only for certain cases where diagnostic confirmation is necessary.

Orientador: Luciana Paula Maximino / Resumo: INTRODUÇÃO A Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) na população pediátrica pode gerar consequências devido à hipoxemia intermitente, hipercapnia transitória e despertares frequentes. Como exemplo estão as repercussões cardiovasculares, alteração no crescimento pôndero-estatural, redução da atenção, da capacidade da memória, impacto na aprendizagem e na qualidade de vida. Ainda a literatura é escassa no que se refere à investigação da linguagem oral nas crianças com AOS. OBJETIVO Analisar as habilidades de linguagem oral receptiva e expressiva em crianças com Apneia Obstrutiva do Sono (AOS). MÉTODOS A presente tese foi desenvolvida em três fases, sendo cada uma composta por métodos específicos, contidos nos artigos apresentados no decorrer deste documento. 1ª fase – Investigação da literatura: correspondeu ao levantamento da literatura para se investigar os estudos já realizados sobre a linguagem oral em crianças com AOS, analisando esta possível relação, os protocolos de linguagem oral utilizados e os protocolos de qualidade de vida mais aplicados para a população brasileira. 2ª fase – Investigação Clínica: foi referente à avaliação clínica de 52 crianças com e sem queixas respiratórias, de 4 a 11 anos, aplicando protocolos para a investigação da: orelha média, linguagem oral expressiva (fonologia, sintaxe, semântica expressiva e pragmática) e receptiva (compreensão de instruções e semântica receptiva) e aspectos da motricidade orofacial. 3ª fase – Análise pelo Sleep Clinical Recor... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: INTRODUCTION Obstructive Sleep Apnea (OSA) in the pediatric population could cause consequences due to intermittent hypoxemia, transient hypercapnia, and frequent arousals. As an example are the cardiovascular repercussions, alteration in growth, reduced attention, memory capacity, impact on learning and quality of life. The literature is scarce regarding the investigation of oral language in children with OSA. AIM To analyze receptive and expressive oral language in children with Obstructive Sleep Apnea (OSA). METHODS The present thesis was developed in three stages, each being composed of specific methods, contained in articles presented throughout this document. 1 st stage - Literature Investigation: The review of the literature investigated publications of studies related to oral language disorders in children with OSA, focusing on the possible relationship of OSA and language disorders, on which oral language protocols were used and on which were the most frequently applied protocols of quality of life in the Brazilian population. 2 nd stage - Clinical Investigation: 52 children, both genders, with and without respiratory complaints, aged from 4 to 11 years, were submitted to the clinical evaluation applying protocols for the investigation of: hearing, expressive oral language (phonology, syntax, expressive semantics and pragmatic) and receptive language (instruction comprehension and receptive semantics) and aspects of orofacial myology. 3 rd phase - Analysis by the Sle... (Complete abstract click electronic access below) / Doutor

A obesidade é tida como o principal preditor para o desenvolvimento da apnéia obstrutiva do sono (AOS). Tanto a obesidade, como a AOS estão associadas a maior prevalência de doenças cardiovasculares e alguns fatores comuns às duas doenças são considerados como responsáveis por esta ligação, como o aumento no stress oxidativo, do tônus simpático e da resistência à insulina. Para o tratamento da AOS, o uso do CPAP é a principal escolha, melhorando a qualidade do sono destes indivíduos. No entanto, os efeitos fisiológicos sobre outras variáveis vêm sendo bastante pesquisados nos últimos anos. Dessa forma, o objetivo do presente trabalho foi verificar o efeito do CPAP sobre o stress oxidativo e níveis de adiponectina em pacientes obesos portadores de AOS. Foram estudados pesquisa 29 pacientes, classificados como obesos (IMC = 30kg/m2), do sexo masculino, com idade entre 25-70 anos, divididos em 3 grupos: a) Grupo I: 10 indivíduos sem AOS (índice apnéia-hipopnéia-IAH = 5), que não tiveram AOS diagnosticada após a realização da polissonografia; b) Grupo 2: 10 portadores de AOS de moderada a grave (IAH = 20) que não fizeram o uso do CPAP, por não se adaptarem ao aparelho ou por terem optado pelo tratamento cirúrgico, após o prazo de 2 meses; c) Grupo 3: 9 portadores de AOS de moderada a grave (IAH = 20) que fizeram o uso do CPAP. Foram pacientes com indicação, acesso e adaptação (no mínimo 4h por noite, durante dois meses) ao CPAP. O grupo 3 apresentou diferenças significativas antes e após o uso do CPAP, nas seguintes variáveis: redução na produção de superóxido [13,2 (10,3-19,6) vs. 10,5 (5,8-11,8) nmoles O2- /2x106 PMN] e aumento na síntese de nitritos e nitratos séricos [24,5 (16,7-33,5) vs. 49,5 (39,3-58,1) uM] e nos níveis plasmáticos de adiponectina [4,4 (4,2-5,6) vs. 5,3 (4,4-6,1) ug/mL]. Também foram verificadas correlações positivas entre a produção de superóxido e o índice apnéia-hipopnéia (IAH) (r= 0,726154; p= 0,000431), entre os níveis de nitritos e nitratos séricos e de adiponectina (r= 0,68809886; p= 0,001127), entre a produção de superóxido e o HOMA-IR (r= 0,833409; p= 0,000009), entre o entre o IAH e o HOMA-IR (r= 0,8570778; p= 0,000002). Foram observadas correlações negativas entre o índice IAH e os níveis de nitritos e nitratos séricos (r= -0,867078; p= 0,000002), entre a produção de superóxido e de óxido nítrico (r= -0,92733221; p= 0,000000), entre a produção de superóxido e os níveis de adiponectina (r= -0,77373778; p= 0,000102), entre o IAH e os níveis de adiponectina (r= -0,70782095; p= 0,000698) entre a os níveis de nitritos e nitratos séricos e o HOMA-IR (r= -0,813984; p= 0,000002). De acordo com os resultados do presente trabalho, podemos concluir que: a) Os indivíduos obesos portadores de AOS apresentam aumento na produção de superóxido, redução nos níveis de nitritos e nitratos séricos e adiponectina, e resistência à insulina; b) As alterações na produção de superóxido, nos níveis de nitritos e nitratos séricos e de adiponectina e a resistência à insulina presentes na obesidade, são agravadas pela apnéia obstrutiva do sono e c) O uso do CPAP é capaz de melhorar as elevações na produção de superóxido, as reduções nos níveis de nitritos e nitratos séricos e adiponectina e as alterações metabólicas presentes nos pacientes obesos portadores de AOS. / Obesity is viewed as the main factor for the obstructive sleep apnea (OSA) development. Obesity and the OSA are both associated with the major cardiovascular illnesses prevalence and certain common factors they are considered responsible for, such as the stress oxidative increase, the sympathetic tonus and the resistance to insulin. For the OSA treatment, CPAP usage is the first choice in enhancing these individuals sleeping quality. Meanwhile, the physiological effects on other variables are being actively searched for these last years. Thus, the objective of this paper was to check CPAP effect on oxidative stress and the adiponectin levels in obese patients with OSA. Twenty nine male patients considered obese (BMI = 30kg/m2) and between the ages of 25-70 were analyzed, then divided into 3 groups: a) Group I: 10 OSA free patients (apnea-hipopnea index (AHI) = 5), after a polysomnography diagnostic; b) Group 2: 10 with moderate to serious OSA (AHI = 20) and CPAP free usage for failure to adapt to the machine or, for having chosen surgical treatment after two months; c) Group 3: 9 with OSA from moderate to serious (AHI = 20) using CPAP. They were patients with sign, access and adaptation (in minimum 4 hours/night, during 2 months) to CPAP. Significant differences were observed in group 3, before and after CPAP usage in the following variables: reduction of superoxide production [13,2 (10,3-19,6) vs. 10,5 (5,8-11,8) n moles O2- /2x106 PMN] and increase in serum nitrite/nitrates levels [24,5 (16,7-33,5) vs. 49,5 (39,3-58,1) ug/mL] and the adiponectin plasmatic levels [4,4 (4,2-5,6) vs. 5,3 (4,4-6,1) ug/mL]. Positive correlations between superoxide production and Apnea-Hypopnea Index (AHI) (r= 0,726154; p= 0,000431) were verified, as well as between serum nitrite/nitrates levels and adiponectin levels (r= 0,68809886; p= 0,001127); superoxide production and HOMA(IR) (r= 0,833409; p= 0,000009); AHI and HOMA(IR) (r= 0,8570778; p= 0,000002). Negative correlations were observed between AHI and serum nitrite/nitrates levels (r= -0,867078; p= 0,000002); superoxide and serum nitrite/nitrates levels (r= -0,92733221; p= 0,000000); superoxide production and adiponectin levels (r= -0,77373778; p= 0,000102); AHI and adiponectin levels (r= -0,70782095; p= 0,000698); serum nitrite/nitrates levels and HOMA(IR) (r= -0,813984; p= 0,000002). According to our results we can conclude that: a) obese individuals with OSA have superoxide production, serum nitrite/nitrates levels and adiponectin reduction, and resistance to insulin; b) alterations in superoxide production, serum nitrite/nitrates levels, adiponectin and the resistance to insulin present in obesity, are all worsen by the sleep obstructive apnea; c) CPAP usage can improve rises in superoxide production, reductions serum nitrite/nitrates levels and adiponectin, and the metabolic alterations present in obese patients with OSA.

Entre os distúrbios do sono relatados pela Academia Americana do Sono, o mais comum é a Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) que ocorre em razão da dificuldade da passagem ou interrupção total do fluxo do ar nas vias aéreas, provocando freqüentes despertares durante o sono, levando à sonolência diurna excessiva e interfere na saúde e na qualidade de vida dos indivíduos. A apnéia obstrutiva do sono gera conseqüências como: o ronco crônico, hipertensão sistêmica, sonolência excessiva, diminuição da libido, fadiga, depressão, aumento do risco para acidentes de trabalho e automobilísticos. Uma placa oral de avanço mandibular foi objeto deste estudo por propiciar um tratamento não invasivo, simples e bem aceito pelos pacientes. Nesta pesquisa foram avaliados 15 pacientes com apnéia do sono sem disfunções craniomandibulares (DCM), que apresentaram sonolência excessiva ou ronco. Os dados foram levantados mediante: polissonografia, antes e após instalação da placa oral; análise dos sinais e sintomas de DCM, por meio de questionário anamnético e pela palpação muscular e da ATM, e radiografias de teleperfil para verificar possíveis modificações na morfologia das vias aéreas superiores. A média do índice de apnéia e hipopnéia (IAH) antes do tratamento foi de 18,3 e, depois, de 4,1 (redução altamente significativa, p=0,001). Ocorreu um aumento significativo na menor saturação da oxihemoglobina (p=0,05), com diminuição significativa na sua dessaturação (p=0,05). Também ocorreu uma diminuição significativa nos microdespertares do sono (p=0,05). Para 14 pacientes com IAH<30, a taxa de redução no IAH foi de 75,9% e para 15 pacientes, incluindo um com IAH severo, a taxa de redução do IAH foi de 77,6%. Verificou-se também que o IAH reduziu abaixo de 10 em 13 pacientes (86,7%) e diminuiu acima de 50% em 14 pacientes (93,3%). Ocorreu melhora altamente significativa na sonolência diurna (p=0,005) em 87% dos pacientes. O tratamento provocou alterações dimensionais nas vias aéreas superiores e não foi observado desenvolvimento de DCM durante o período de acompanhamento. A placa desenvolvida neste estudo foi considerada efetiva para tratamento da SAHOS de graus leve a moderado. / Sleep-disorder breathing including obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) and snoring is common and is believed to increase risk for morbidity and mortality. This disease occurs when abnormal breathing patterns like cessation of airflow disrupt sleep. Important clinical consequences of sleep apnea are cronic snoring, systemic hypertension, excessive sleepiness, depression and fatigue, sexual impairment and risk increased motor vehicle crashes and work-related accidents. Mandibulars repositioning appliances have been recommended for treatment of this disease because it is a non invasive treatment and well accepted by the patients. This study included 15 patients without temporomandibular disorders (TMD) and with excessive daytime sleepness or snoring. To get the datas the patients did two polysomnography and two cepholometrics radiographs, before and after treatment to examine upper airway dimensions and to access changes on TMD signs and symptons they answered anamnetic questionary for TMD and temporomandibular joints and muscle’s physical palpation were achieved. The IAH was reduced by the appliance intervention from 18,3 to 4,1 (p=0,001), and was reduced to below 10 in 13 patients (86,7%) and up to 50% in 14 patients (93,3%). The minor oxihemoglobin saturation increased significantly (p=0,05) and decreased on their dessaturation (p=0,05).The patients’ arouses decreased significantly(p=0,05). The IAH decreased rate was 75,9% in fourteen patients with IAH<30 and for fifteen patients with one severe IAH, the rate was 77,6%.The excessive daytime sleepiness improved significantly (p=0,005) in 87% patients.The treatment increased upper airway dimension and had no severe effect on the masticatory system and temporomandibular joints. In conclusion, this appliance showed to be effective for middle and moderate obstructive sleep apnea.

Le syndrome d'apnée du sommeil (SAS) est une maladie multifactorielle caractérisée par des épisodes récurrents de pauses respiratoires ou des réductions significatives de l'amplitude respiratoire pendant le sommeil. Ces épisodes peuvent provoquer des réactions cardiorespiratoires aiguës; délétères à long terme. Plusieurs thérapies ont été proposées, étant la pression positive continue des voies respiratoires (CPAP) le traitement de référence. Malgré ces excellents résultats chez les patients symptomatiques, le taux de refus initial est de 15% et une adhésion à long terme est difficile à atteindre. Par conséquent, le développement de méthodes de traitement non invasives, avec une meilleure acceptabilité, reste d’une importance majeure. Dans ce contexte, l’hypothèse qui sous-tend ce travail est qu’une stimulation kinesthésique contrôlée, délivrée au cours de la phase précoce de l’apnée, peut réduire la durée des événements respiratoires et, par la suite, limiter les désaturations d’oxygène associées, par une activation contrôlée du réflexe de sursaut. La première partie de ce manuscrit est consacrée à la description d'un nouveau système (PASITHEA) de surveillance en temps réel et de neuromodulation thérapeutique, qui fonctionne comme un dispositif polyvalent de diagnostic et de traitement de SAS par stimulation kinesthésique. Les principales contributions de cette thèse se concentrent sur les aspects du traitement du signal et du contrôle de ce système, ainsi que sur l'électronique associée. Une autre contribution est liée à l'évaluation de ces méthodes et dispositifs par des protocoles cliniques spécifiques. Dans une deuxième partie, nous proposons une première méthode de contrôle On/Off optimale pour délivrer la stimulation, en utilisant comme variable de contrôle la sortie d'un détecteur d'événements respiratoires en temps réel. Lors de la détection d'un événement, une stratégie de stimulation unique avec amplitude de stimulation constante est appliquée, cette dernière a été mise en œuvre dans le cadre d'un premier protocole clinique dédié à l'évaluation de la réponse du patient au traitement. Les résultats ont montré que 75% des patients répondaient correctement au traitement en termes de durées des épisodes respiratoires. De plus, des diminutions significatives de la variabilité du SaO2 ont également été constatées lors de la mise en œuvre d'une nouvelle méthode d'analyse aiguë. Puisque nous avons supposé qu'une sélection inappropriée des patients pourrait expliquer l'absence de réponse observée chez 25% des patients. Nous avons proposé une méthode pour différencier les patients qui pourraient bénéficier de cette thérapie, basée sur l'estimation d'indices de variabilité cardiaque. Les résultats de ces analyses ont montré que l'efficacité de cette thérapie semble corrélée à un système nerveux autonome fonctionnel. Enfin, une méthode améliorée de contrôle en boucle fermée, intégrant des correcteurs proportionnels-dérivés (PD) couplés et simultanés a été proposée afin de modifier de façon adaptative l’amplitude de stimulation kinesthésique délivrée au patient par le système thérapeutique, en utilisant comme variables de contrôle des signaux physiologiques enregistrés en temps réel. Un deuxième protocole clinique visant à valider l'algorithme de contrôle de la stimulation kinesthésique adaptative spécifique au patient a été initié. Plusieurs améliorations ont été effectuées à la première version du système afin de permettre l'intégration du contrôleur proposé. Les résultats préliminaires de cette étude ont validé le fonctionnement de notre contrôleur et ont montré que notre système était capable de fournir une stimulation kinesthésique adaptative en fonction des réponses propres au patient. Une autre phase de cette étude, mettant en œuvre le contrôleur avec un ensemble des paramètres de contrôle présélectionnés, est actuellement en cours. / Sleep apnea syndrome (SAS) is a multifactorial disease characterized by recurrent episodes of breathing pauses or significant reductions in respiratory amplitude during sleep. These episodes may provoke acute cardiorespiratory responses along with alterations of the sleep structure, which may be deleterious in the long term. Several therapies have been proposed for the treatment of SAS, being continuous positive airway pressure the gold standard treatment. Despite its excellent results in symptomatic patients, there is a 15% initial refusal rate and long term adherence is difficult to achieve in minimally symptomatic patients. Therefore, the development of non-invasive SAS treatment methods, with improved acceptability, is of major importance. The objective of this PhD thesis is to propose new signal processing and control methods of non-invasive neuromodulation for the treatment of SAS. The hypothesis underlying this work is that bursts of kinesthetic stimulation delivered during the early phase of apneas or hypopneas may elicit a controlled startle response that can activate sub-cortical centers controlling upper airways muscles and the autonomic nervous system, stopping respiratory events without generating a cortical arousal. In this context, the first part of this manuscript is dedicated to the description of a novel real-time monitoring and therapeutic neuromodulation system, which functions as a multi-purpose device for SAS diagnosis and treatment through kinesthetic stimulation. This system has been developed in the framework of an ANR TecSan project led by our laboratory, with the participation of Sorin CRM SAS. The main contributions in this thesis are focused on the signal processing and control aspects of this system, as well as the electronics associated. Another contribution is related to the evaluation of these methods and devices through specific clinical protocols. In a second part, we propose a first optimal On/Off control method for delivering kinesthetic stimulation, using as control variable the output of a real-time respiratory event detector. A unique stimulation strategy where a constant stimulation amplitude is applied upon event detention was implemented in a first clinical protocol, dedicated to assessing the patient response to therapy. Results showed that 75% of the patients responded correctly to therapy, showing statistically significant reductions in respiratory event durations. Also, significant decreases in the SaO2 variability were also found when implementing a novel acute analysis method. Since we hypothesized that inappropriate patient selection could explain the observed lack of response in 25% of patients, we proposed a method to differentiate patients who could benefit from this therapy based on the estimation of complexity-based indexes of heart rate variability. Results of these analyses showed that the effectiveness of this therapy seems correlated to a functional autonomic nervous system. Finally, an improved closed-loop control method integrating concurrent, coupled proportional-derivative (PD) controllers in order to adaptively change the kinesthetic stimulation was proposed. It uses as control variables three physiological signals recorded in real-time: Nasal pressure, oxygen saturation and the electrocardiogram signal. A second clinical protocol with the main objective of validating the control algorithm for patient-specific adaptive kinesthetic stimulation was launched. Several improvements to the first version of the system were developed to allow the integration of the proposed controller. Preliminary results from the first phase of this study validated the proposed controller operation and showed that the controller was able to provide adaptive kinesthetic stimulation in function of the patient-specific responses. A second phase of this study implementing the proposed controller and the set of the selected control parameters from the first phase is currently ongoing.

Submitted by Suzana Dias (suzana.dias@famerp.br) on 2018-10-29T18:26:25Z No. of bitstreams: 1 VanessaPinto_dissert.pdf: 1025499 bytes, checksum: 00604f97506498ad8f934d2a41cc1adb (MD5) / Made available in DSpace on 2018-10-29T18:26:25Z (GMT). No. of bitstreams: 1 VanessaPinto_dissert.pdf: 1025499 bytes, checksum: 00604f97506498ad8f934d2a41cc1adb (MD5) Previous issue date: 2018-02-19 / Orthognathic surgery is the treatment of choice for the correction of severe dentofacial deformities. It is based on the surgical manipulation of the bones of the face in order to correct anatomical relations, malocclusions and treatment of Sleep Apnea and Hypopnea Syndrome - OSAHS. Objective: The objective of this study was to study the profile of orthognathic surgery of patients who were surgically treated in the otorhinolaryngology department and to analyze whether there was statistical significance by means of logistic regression between the patients' age and the orthognathic surgery profile. Methodology: The present study was based on an observational study with a longitudinal prospective model, with an evaluation of the charts of patients submitted to orthognathic surgeries with statistical and descriptive procedures, from 2002 to 2016. The number of procedures, the individual’s characteristics, characteristics of individuals, Type of malocclusion and type of surgery performed for the treatment of dentofacial deformity and / or Sleep Apnea and Obstructive Hypopnea Syndrome - OSAHS. The patients were divided into 7 groups: Maxilla (MX), Mandible (MD), Maxilla and Mandible (MX/MD); (TM), Maxilla-Mandible-Ment (MX/MD/MT); Mandible (MD/MT); (MT); Maxilla-Ment (MX/MT). The sample consisted initially of 152 patients treated in the service subdivided into two male and female groups. Both physical and electronic medical charts were evaluated and compared with data previously collected in a previous sample. Results: The present study showed that the number of orthognathic surgical treatments for the correction of deformities was significant between 2002 and 2016, and the highest incidence of surgeries occurred in the Maxilla (MX) groups, with 53.2 % of the cases, Jaw (MD), with 17.7 % of the cases and Jaw and Jaw (MX/MD), with 17.0 % of the cases, as shown qualitatively and quantitatively in table 1 and figures 3 and 4. Surgeries of maxillary advancement (MX) exclusively correspond to the largest number of the sample, representing seventy-three (74) patients, as shown in figure 4. In addition, there was a higher incidence of female surgeries with 51.0 % of the cases. In addition, there was no influence of the continuous predictor "age" and "sex" on the predictor response "orthognathic surgery", since the critical level of significance was p> 0.05. Conclusion: It was concluded that there was an increase in cases of orthognathic surgery in the last years, and with homogeneous samples between the male and female genders, and the advances in maxillary surgery were according to the greater number of surgical treatments. / A cirurgia ortognática é o tratamento de escolha para a correção de deformidades dentoesqueletais severas. Baseia-se na manipulação cirúrgica dos ossos da face com objetivo de corrigir relações anatômicas, maloclusões e tratamento da Síndrome da Apneia e Hipopnéia do Sono SAHOS. Objetivo: O presente trabalho teve como objetivo estudar o perfil de cirurgia ortognática dos pacientes que foram tratados cirurgicamente no departamento de Otorrinolaringologia e serviço de cabeça e pescoço de um hospital de ensino e analisar se houve significância estatística por meio de regressão logística entre a idade dos pacientes e o perfil de cirurgia ortognática. Metodologia: O presente trabalho baseou-se em estudo observacional com modelo prospectivo longitudinal, com avaliação dos prontuários dos pacientes submetidos a cirurgias ortognáticas com procedimentos estatísticos e descritivos, no período de 2002 a 2016. Identificou-se o número de procedimentos, características dos indivíduos, tipo de maloclusão e o tipo de cirurgia realizada para o tratamento da deformidade dentofacial e/ou Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono - SAHOS. Os pacientes foram separados em 7 grupos: maxila (MX), mandíbula (MD), maxila e mandíbula (MX/MD); mento (MT), maxila-mandíbula-mento (MX/MD/MT); mandíbula-mento (MD/MT); mento (MT); maxila-mento (MX/MT). A amostra constituiu inicialmente com 152 pacientes tratados no serviço subdivido em dois grupos masculino e feminino. Foram avaliados tanto os prontuários físicos como os prontuários eletrônicos e comparados com dados já colhidos em amostra anterior. Resultados: O presente trabalho mostrou que o número de tratamentos cirúrgicos ortognáticos para a correção das deformidades foi significativo entre 2002 e 2016, sendo que a maior incidência de cirurgias ocorreu nos grupos Maxila (MX), com 53.2 % dos casos, Mandíbula (MD), com 17,7 % dos casos e Maxila e Mandíbula (MX/MD), com 17.0 % dos casos, conforme apresentado de maneira qualitativa e quantitativa na Tabela 1 e Figuras 3 e 4. As cirurgias de avanço de maxila (MX) exclusivamente correspondem ao maior número da amostra, congregando setenta e três (74) pacientes, como mostrado na Figura 4. Além disso, houve maior incidência de cirurgias no sexo feminino com 51,0 % dos casos. Além disso, não houve influência do preditor contínuo “idade” e “sexo” no preditor resposta “cirurgia ortognática”, haja vista que o nível crítico de significância foi p>0,05. Conclusão: Concluiu-se que houve aumento dos casos de cirurgia ortognática nos últimos anos, e com amostras homogêneas entre os gêneros masculino e feminino, sendo que os avanços de cirurgia maxilar corresponderam ao maior número dos tratamentos cirúrgicos.

INTRODUÇÃO: O ronco acomete grande parte da população e o seu tratamento é um desafio, pois existem muitas opções terapêuticas e esta escolha deve ser individualizada. Entre vários procedimentos palatais para tratamento do ronco e da apneia do sono, a injeção roncoplástica (IR) surgiu como uma alternativa econômica para alguns casos selecionados. OBJETIVOS: Avaliar os resultados da IR no tratamento do ronco, comparando o oleato de etanolamina 5% e o etanol 50%. Além disso, descrever uma metodologia de aplicação própria e analisar seus resultados clínicos, complicações, medidas palatais por ressonância magnética (RM) e parâmetros polissonográficos. MÉTODOS: estudo clínico, duplo cego e randomizado, realizado de 2007 a 2010. Foram incluídos adultos roncadores com índice de apneia-hipopneia (IAH) <15. Critérios de exclusão: cirurgia palatal pregressa, IMC>35, obstrução nasal ou faríngea > 50% da via aérea, deformidade crânio-facial, gestação, ausência de acompanhante de quarto, alergia ou comorbidade grave. Sessões ambulatoriais de IR foram realizadas no palato mole (três pontos), máximo de três sessões, com quatro semanas de intervalo mínimo. Os pacientes foram divididos em dois grupos: um recebeu oleato de etanolamina 5% (A) e o outro, etanol 50%(B). A intensidade do ronco foi aferida por escala visual-analógica de 10cm (EVA). Foram analisados outros parâmetros clínicos, como sonolência e dor, além de RM e polissonografias. RESULTADOS: Dos 22 pacientes incluídos neste estudo (A=9 / B=13), 19 (86,4%) apresentaram diminuição importante ou desaparecimento do ronco. A intensidade de ronco (EVA) decresceu nos dois grupos: de 8,0 para 3,0 no Grupo A (p=0,007) e de 8,0 para 3,0 no Grupo B (p=0,001). A escala de sonolência de Epworth diminui de 8,0 para 6,0 no Grupo A (p=0,05) e de 11,0 para 5,0 no Grupo B (p=0,005). A dor durante o procedimento, aferida em EVA, foi de 4,0 nos dois Grupos. Nos dias subseqüentes, a dor foi de 3,5 no Grupo A e 2,0 no Grupo B, sem diferença entre os grupos. Na amostra geral, o tempo médio para retorno a alimentação foi de 2,0 dias e a melhora do ronco ocorreu em 14,0 dias. Não foram observadas complicações graves. Vinte e um pacientes apresentaram afta palatal, mas nenhum desenvolveu fístula. Das medidas realizadas por RM, a espessura palatal reduziu de 0,9 para 0,8 cm (p=0,34), o comprimento palatal diminuiu de 3,7 para 3,4 cm (p=0,02) e a área palatal foi de 2,8 para 2,5 cm2 (p=0,29). Nas polissonografias, o IAH variou de 6,9 para 5,0 no Grupo A (p=0,89) e de 5,2 para 6,3 no Grupo B (p=0,22), enquanto a saturação mínima de O2 e os microdespertares não apresentaram alterações estatisticamente significantes. CONCLUSÕES: A IR mostrou resultados favoráveis no tratamento do ronco, porém não houve diferença entre os grupos que receberam oleato de etanolamina 5% e etanol 50%. Nossa metodologia de aplicação reproduziu as taxas de sucesso de outros estudos, sem apresentar casos de fístula palatal ou complicações graves. As aferições por RM evidenciaram redução do comprimento palatal após as injeções. Não foram observadas alterações das variáveis polissonográficas após o procedimento / BACKGROUND: Snoring affects a significant portion of the population and the treatment is a challenge, because there are many options and the choice should be individualized. Among various palatal procedures for the treatment of snoring and sleep apnea, the injection snoreplasty (IS) has emerged as an economic alternative for selected cases. OBJECTIVES: To evaluate IS in the snoring treatment, comparing 5% ethanolamine oleate and 50% ethanol. Also, to describe a distinct method of injection and analyze its clinical results, complications, palatal measures by resonance imaging (MRI), and polysomnographic parameters. METHODS: Clinical, double-blind, randomized trial conducted from 2007 to 2010. Adult snorers with apneahypopnea index (AHI) <15 were included. Exclusion criteria: previous palatal surgery, BMI> 35, pharyngeal or nasal obstruction> 50% of the airway, craniofacial deformity, pregnancy, lack of room partner, allergy or severe comorbidity. IS outpatient sessions were held in the soft palate (three points), maximum of three sessions, with at least four weeks apart. Patients were randomized into two groups: 5% ethanolamine oleate (A) or 50% ethanol (B). The intensity of snoring was measured by visual-analogue scale of 10 cm (VAS). Other clinical parameters were analyzed, such as sleepiness and pain, as well as MRI and polysomnography. RESULTS: Of 22 patients enrolled in this study (A = 9 / B = 13), 19 (86.4%) showed significant reduction or disappearance of snoring. The snoring loudness (VAS) decreased in both groups: 8.0 to 3.0 in Group A (p=0.007) and 8.0 to 3.0 in Group B (p=0.001). The Epworth Sleepiness Scale decreased from 8.0 to 6.0 in Group A (p=0.05) and from 11.0 to 5.0 in Group B (p=0.005). The pain during the procedure, measured by VAS, was 4.0 in both Groups. On subsequent days, the pain was 3.5 in Group A and 2.0 in Group B, with no difference between groups. In the overall sample, the mean time to return to regular nourishing was 2.0 days and the improvement of snoring occurred in 14.0 days. There were no serious complications. Twenty-one patients had palatal ulcer, but none developed fistula. On the MRI measurements, the palatal thickness reduced from 0.9 to 0.8 cm (p=0.34), the palatal length decreased from 3.7 to 3.4 cm (p=0.02) and the palatal area decreased from 2.8 to 2.5 cm2 (p=0.29). On polysomnography, the AHI ranged from 6.9 to 5.0 in Group A (p=0.89) and from 5.2 to 6.3 in Group B (p=0.22), while the lowest O2 saturation and arousals showed no statistically significant changes. CONCLUSIONS: IS showed favorable results in the treatment of snoring, but with no difference between the groups receiving 5% ethanolamine oleate and 50% ethanol. Our own methodology reproduced the success rates of other studies, without cases of palatal fistula or severe complications. Measures by MRI showed a reduction of the palatal length after the injections. There were no changes in polysomnographic variables after the procedure

Introdução: A respiração oronasal pode impactar adversamente em pacientes com apneia obstrutiva do sono (AOS) pelo aumento da colapsabilidade da via aérea piorando as apneias ou por influenciar os desfechos de tratamento com a pressão positiva continua de vias aéreas (CPAP). Embora os autorrelatos de respiração oronasal sejam comumente utilizados como uma evidência para prescrição da CPAP oronasal, a associação entre o autorrelato e a mensuração objetiva da via preferencial de respiração ainda é desconhecida. Nós hipotetizamos que a respiração oronasal objetivamente mensurada seja mais comum em pacientes com AOS do que em controles, mas que não esteja associada com o autorrelato de respiração oronasal. Os objetivos do presente estudo foram, portanto, determinar: (1) a via preferencial de respiração em controles e pacientes com AOS na vigília e no sono, (2) a concordância entre a via preferencial de respiração mensurada objetivamente e a via preferencial de respiração autorrelatada, e (3) a associação entre a via preferencial de respiração mensurada objetivamente e os sintomas nasais e fatores em pacientes com AOS. Casuística e Método: Foram incluídos 26 indivíduos não tabagistas recrutados na FMUSP (funcionários) e no Ambulatório de Sono do InCor-HCFMUSP (indivíduos com suspeita de AOS). Para o diagnóstico de AOS os indivíduos foram submetidos a uma polissonografia (PSG). A AOS foi definida como índice de apneia-hipopneia (IAH) >= 15 eventos/hora e determinou a alocação dos indivíduos em dois grupos: grupo controle [idade: 40±10 anos, 4 (44%) homens, índice de massa corpórea (IMC): 25±5 kg/m2, IAH: 5±4 eventos/hora] e grupo AOS (idade: 52±14 anos, 10 (59%) homens, IMC: 31±5 kg/m2, IAH: 56 ± 21 eventos/hora). Para avaliar a via preferencial de respiração (nasal ou oronasal) os indivíduos foram submetidos a uma segunda PSG com uso de uma máscara com 2 compartimentos selados (nasal e oral) e conectados a pneumotacógrafos independentes. A via de respiração preferencial foi determinada durante a vígilia que antecedeu o início de sono e durante o sono. Avaliamos dados clínicos e de função pulmonar. Os indivíduos responderam a questionários sobre a percepção da sua via preferencial de respiração, os sintomas nasais (SNOT-20), a sonolência diurna excessiva (Epworth) e a qualidade do sono (Pittsburgh). Resultados: O grupo controle e AOS foram similares no sexo, co-morbidades e uso de medicamentos. Pacientes com AOS eram mais velhos, tinham maior IMC, pressão arterial sistêmica e circunferência do pescoço. A via preferencial de respiração foi similar na vigília e sono. Observamos que os respiradores oronasais foram mais frequentes nos pacientes com AOS se comparados aos controles (65-71% e 0-22%, respectivamente, p < 0,001). Os controles e pacientes com AOS autorrelataram respiração oronasal em 22% e 59% dos casos, respectivamente (p = 0,110). Entretanto, encontramos pobre concordância entre o autorrelato da via de respiração e a via de respiração identificada no grupo controle (Kappa = 0,36) e nenhum concordância nos pacientes com AOS (Kappa = -0,02). Não houve associação entre os sintomas nasais e a respiração oronasal quando considerados todos os indivíduos do estudo (p = ,267). A respiração oronasal foi associada ao aumento do IAH (r = 0,409 e p = 0,038), aumento da idade (r = 0,597 e p = 0,001) e aumento da circunferência do pescoço (r = 0,464 e p = 0,017). Além disso, mudanças na via de respiração após apneias obstrutivas foram incomuns. Conclusões: Em contraste com os controles, os pacientes com AOS sãos frequentemente respiradores oronasais. Contudo, a auto-percepção da via de respiração e de sintomas nasais não prediz medidas objetivas da via preferencial de respiração. Além disso, a respiração oronasal é associada à gravidade da AOS, ao aumento da idade e da circunferência do pescoço / Background: Oronasal breathing may adversely impact obstructive sleep apnea (OSA) patients either by increasing upper airway collapsibility or by influencing CPAP treatment outcomes. Although self-reported oronasal breathing is commonly used as evidence for oronasal CPAP prescription, the association between self-reported and objectively measured preferential breathing route is unknown. We hypothesized that objectively measured oronasal breathing is more common in OSA patients than in controls but is not associated with self-reported breathing route. The aims of this study were, therefore, to determine (1) the preferential breathing route in controls and OSA patients, (2) the agreements between objective analysis of breathing route and self-reports, and (3) the associations between preferential breathing route objectively measure and nasal symptoms and factors in OSA patients. Methods: We included 26 non-smokers enrolled at FMUSP (employees) and Sleep Laboratory at InCor-HCFMUSP (individuals with suspected AOS). For the diagnosis of OSA, the subjects were submitted a full polysomnography (PSG). OSA was defined as apnea-hypopnea index (AHI) >= 15 events/hour and determined the allocation of individuals in two groups: Control group [age: 40 ± 10 years, 4 (44%) men, body mass index (BMI): 25±5 kg/m2, AHI: 5 ± 4 events / hour] and OSA group (age: 52 ± 14 years, 10 (59%) men, BMI: 31±5 kg/m2, mean AHI: 56 ± 21 events / hour). To evaluate the preferential breathing route (nasal or oronasal) the subjects underwent a second overnight PSG with oronasal mask with 2 sealed compartments attached to independent pneumotacographs. The preferential breathing route was determined during wakefulness before sleep and during sleep. We evaluated clinical data and lung function. Subjects answered questionnaires about perceived preferential breathing route, nasal symptoms questionnaires (SNOT-20), excessive daytime sleepiness (Epworth) and sleep quality (Pittsburgh). Results: Controls and OSA patients were similar in sex, co-morbidities and use of medications. OSA patients were older, had higher BMI and blood pressure as larger neck circumference. Breathing pattern awake and asleep was similar. Compare to controls, oronasal breathers was more frequent in OSA patients (0-22% and 65-71%, respectively, p < 0.001). Controls and OSA patients self-reported oronasal breathing in 22% and 59% of cases, respectively (p = 0.110). There were poor agreements between self-reports and objective analysis in controls (Kappa = 0.36) and no agreement in OSA patients (Kappa = -0.02). No associations were found between nasal symptoms and oronasal breathing when all subjects were considered (p = 0.267). Oronasal breathing was associated with OSA severity (r = 0.409 and p = 0.038), increasing age (r = 0.597 and p = 0.001) and higher neck circumference (r = 0.464 and p = 0.017). Additionally, the changes of breathing route were uncommon during obstructive apneas. Conclusions: In contrast to controls, OSA patients are preferentially oronasal breathers. However, self-perception does not predict objectively measured preferential breathing route. Oronasal breathing is associated with OSA severity, increasing age and higher neck circumference

Introdução: A síndrome da apnéia-hipopnéia obstrutiva do sono (SAHOS) é caracterizada por episódios recorrentes de colapso parcial ou completo da faringe responsáveis por roncos e eventos de apnéia ou hipopnéia, com queda da saturação de oxigênio (SaO2) e despertares freqüentes durante a noite de sono. A nasofaringoscopia com a manobra de Muller (MM) é utilizada rotineiramente na avaliação pré-operatória destes pacientes para diagnóstico do sítio da obstrução retropalatal (RP) e retrolingual (RL) e planejamento terapêutico, porém existem controvérsias a respeito de seus benefícios. Os estudos que mostram sensibilidade do sono induzido (SI) neste sentido utilizaram métodos subjetivos de avaliação e doses não controladas do indutor do sono. Objetivos: O principal objetivo do estudo foi comparar o colapso da faringe observado pelos dois métodos diagnósticos, a MM e o SI, através da análise quantitativa da obstrução documentada pela vídeo-nasofaringoscopia, e estudar as correlações deste colapso com o índice de apnéia-hipopnéia (IAH) e a SaO2 mínina noturna. Métodos: Foram estudados prospectivamente 24 pacientes com SAHOS (IAH > 10) e 15 controles saudáveis (IAH < 5) por meio da vídeo-nasofaringoscopia com MM e SI. O video-broncoscópio Olympus com canal de trabalho de 2,0 mm foi utilizado durante o procedimento. Todos os pacientes foram avaliados em decúbito dorsal horizontal e com a cabeça vi em posição neutra. Durante a MM, a pressão negativa intrafaríngea foi controlada por meio de um manovacuômetro conectado ao canal de trabalho do video-broncoscópio. Baixa dose e infusão lenta de midazolam foram utilizadas na indução do sono, e o controle da dose foi realizado por meio da polissonografia (PSG) em tempo real ao exame endoscópico. As imagens das variações de áreas e diâmetros, laterolateral e ântero-posterior obtidas, durante a MM e o SI, foram capturadas e posteriormente analisadas no programa de computador OSIRIS (Osiris Medical Imaging Software - University Hospital of Geneva). Resultados: O colapso faríngeo foi mais significativo em indivíduos com SAHOS durante o SI. Na região RP o colapso das paredes da faringe à MM foi semelhante àquele do SI. Na região RL o colapso à MM foi significativamente inferior ao observado no SI. Diferente do que ocorreu na MM, o colapso RL durante o SI apresentou boa correlação com o IAH e a SaO2 mínima noturna. A dose total de midazolam necessária à indução do sono foi significativamente menor no grupo SAHOS. Conclusão: A vídeo-nasofaringoscopia com SI e análise quantitativa do colapso se mostrou um método simples, superior à MM para documentar a obstrução funcional da faringe, apresentando boa correlação com os índices da PSG noturna devendo ser realizada na prática clínica. / Introduction: Obstructive sleep apnea syndrome (OSAHS) is characterized by partial or total collapse of the retropalatal (RP) or retroglosal (RG) pharynx during sleep. It is responsible for episodes of apnea-hypopnea, snore and sleep fragmentation. Nasopharyngoscopy with Muller Maneuver (MM) has been used to evaluate the site of obstruction in awaking patients. Literature has not definitively considered as the best technique for evaluation. Some authors suggest that induced sleep (IS) is better than MM, but the method has been criticized because of subjective analysis of collapse of and for not being an ideal level of sedation. Some protocols compared the two methods using subjective analysis. Objectives: The aim of this study was to compare quantitatively RP and RL collapse of normal and apneic subjects during MM and IS video-nasopharyngoscopy, determine the best correlations to the apnea-hypopnea index (AHI) and minimal oxygen saturation (SaO2) in nocturnal polissomnography (PSG). Methods: We prospectively evaluated 24 OSAHS patients (AHI >10) and 15 controls (AHI< 5), identified by nocturnal PSG, using video-nasopharyngoscopy with MM and IS. An Olympus-video-bronchoscope with 2.0 mm channel was used during the procedure. All patients were supine with the head in neutral position. The negative pharyngeal pressure was measured during MM by an aneroid manometer connected to the bronchoscope channel. Low dose and slow infusion of midazolam was necessary to IS and the dosage was controlled by PSG in real time during the procedure. The images of the airway obstruction were captured and analyzed by computed software. Variations between cross sectional areas, lateral dimension and antero-posterior dimension of the RP and RG pharynx during MM and IS was analyzed by OSIRIS program (Osiris Medical Imaging Software - University Hospital of Geneva). Results: the collapse of the pharynx was greater in OSAHS than in controls during IS. Retropalatal obstruction was similar between the two methods. In contrast, RG collapse was significantly lower during MM than IS. This study has also shown that RG collapse during IS correlated to AHI and nocturnal SaO2. The total dose of midazolam was lower in OSAHS patients than in controls. Conclusion: Video-nasopharyngoscopy with IS is better than MM in understanding the functional site of pharyngeal obstruction when performed by a controlled technique and quantitative analysis. It should be considered in clinical practice.

Objetivos: Determinar o tempo de espera para o diagnóstico e início do tratamento da síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) em hospital público brasileiro. Desenho do estudo: Estudo transversal. Métodos: Foi avaliada, com um questionário específico, uma amostra de conveniência composta por 68 pacientes com síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), com indicação de tratamento com pressão positiva em vias aéreas (PAP) e que utilizaram o aparelho durante acompanhamento ambulatorial, no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2009. Foram excluídos os pacientes menores de 18 anos, incapazes de responder ao questionário ou que se negaram a participar. Resultados: Dos pacientes avaliados, a maioria era de homens (62%), com média de idade de 54,4 (+ 10,7) anos e obesos (IMC médio 33,7 + 7,1 Kg/m2); 76% eram hipertensos, 22% portadores de diabete melito e igual número de doença arterial coronariana; 10% destes apresentavam hipoventilação associada. A mediana do tempo entre a primeira consulta médica e a realização da PSG diagnóstica foi de 8,3 (intervalos interquartis [IQ] 3,3-14,3) meses e a mediana do tempo da indicação da PAP até a aquisição do aparelho foi de 10,5 (IQ 3,1-16,7) meses. Sessenta e quatro pacientes (94%) eram usuários de CPAP e 4 usuários de bilevel (6%). A maioria dos aparelhos (57%) foi obtida de forma gratuita por meio da rede pública de saúde. Conclusão: O presente estudo evidenciou a demora excessiva para diagnóstico e tratamento dos pacientes portadores de SAOS em atendimento em um hospital público de referência no Brasil. / Objectives: To determine the waiting time for the diagnosis and beginning of treatment of syndrome of obstructive sleep apnea (OSA) in Brazilian public hospital. Study design: cross-sectional study Methods: A convenience sample composed of 68 patients with syndrome of obstructive sleep apnea (OSA) was assessed through a specific questionnaire. All patients were indicated a treatment with positive airway pressure (PAP) and that used the unit during de period between January 2005 and December 2009. Patients who were under 18 years old, who were uncapable of answering the questionnaire or who refused to answer were excluded. Results: Among the patients, the majority were men (62%), with an average age of 54.4 (+10.7) years and obese (mean BMI 33.7 + 7.1 kg/m2); 76% were hypertensive, 22% diabetes mellitus patients and an equal number with coronary artery disease, 10% of them had associated hypoventilation. The average time between the first medical consultation and the implementation of diagnostic PSG was 8.3 (interquartile range [IQ] 3.3 to 14.3) months and the average time indication of the PAP until the purchase of the equipment was 10,5 (CI 3.1 to 16.7) months. Sixty-four patients (94%) were users of CPAP and 4 were users of bilevel (6%). Most appliances (57%) were obtained free of charge through the public health system. Conclusion: The present study demonstrated the excessive delay to diagnosis and treatment of patients with OSAS in attendance at a public hospital of reference in Brazil.