Submitted by Daniele Cristina Godoy (dani.god@uol.com.br) on 2018-08-03T01:40:40Z No. of bitstreams: 1 ultima versão com a ficha.pdf: 3431595 bytes, checksum: c3c2eab7b0c45902572a0640010feb63 (MD5) / Approved for entry into archive by Sulamita Selma C Colnago null (sulamita@btu.unesp.br) on 2018-08-03T13:44:07Z (GMT) No. of bitstreams: 1 godoy_dc_dr_bot.pdf: 3431595 bytes, checksum: c3c2eab7b0c45902572a0640010feb63 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-08-03T13:44:07Z (GMT). No. of bitstreams: 1 godoy_dc_dr_bot.pdf: 3431595 bytes, checksum: c3c2eab7b0c45902572a0640010feb63 (MD5) Previous issue date: 2018-05-24 / Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) / A crise contemporânea da medicina e os desafios à educação médica tem sido objeto de um grande debate internacional nas últimas décadas. Dentre estes desafios destacam-se a desumanização da prática, a fragmentação do cuidado médico individual e a desigualdade de acesso a atenção à saúde. Diante deste contexto têm se recomendado inúmeras medidas de mudança da formação médica para superar tais problemas dentre as quais uma maior aproximação desta formação com os sistemas públicos de saúde. A estruturação do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, ainda que tardiamente, vem produzindo uma nova agenda de reorientação da formação profissional a partir de programas, do Ministério da Saúde e da Educação, de incentivo à mudança das graduações das profissões da saúde. A Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB), com uma longa trajetória de ensino médico na comunidade vem participando dos referidos programas de incentivo à reestruturação do ensino médico. Dentro deste escopo de mudanças foi criado o Programa Interação Universidade-Serviços-Comunidade (IUSC) em 2003. Em seu desenvolvimento estruturou-se como um conjunto de disciplinas dirigidas à graduação em medicina e enfermagem, tendo como cenário de ensino-aprendizagem o território, equipamentos públicos, em especial as unidades básicas de saúde, e instituições comunitárias. As práticas destas disciplinas se desenvolvem orientadas pela metodologia da problematização e pelas concepções da humanização da prática e a integralidade do cuidado. Este estudo tomou como campo a disciplina IUSC III, ministrada aos alunos do 3º ano de graduação médica, que tem como atividade principal a consulta médica supervisionada e orientada pela concepção da “Clínica Ampliada”. Para alcançar seu objetivo de “desenvolver competências e habilidades para a atenção e promoção da saúde da comunidade” a IUSC III tem como estratégias pedagógicas: o vínculo longitudinal, o uso de roteiro de “anamnese ampliada”, discussões de casos com diferentes profissionais dos serviços de saúde e o uso de diário de campo. Esta pesquisa se propõe a reconhecer a prática de professores-tutores e alunos no processo de ensino-aprendizagem da Clínica Ampliada na Atenção Primária à Saúde, mediante estudo etnográfico do cotidiano desta disciplina. O campo desenvolveu-se durante 14 meses por meio de estudo bibliográfico e documental e observação participante com registro em diário de campo dos seguintes momentos: módulo de introdução, atividade de observação e reconhecimento da unidade de saúde pelos alunos, consulta médica supervisionada, reuniões de discussão de casos, supervisão clínica e reuniões da coordenação da disciplina com os professores-tutores. A partir da análise dos diários de campo e do estudo documental e bibliográfico das estratégias pedagógicas da IUSC III elaborou-se uma descrição densa do seu cotidiano, mediante diálogo com o referencial da Clínica Ampliada e estudos do trabalho médico e da Clínica. O estudo mostra a potência das estratégias pedagógicas para o desenvolvimento de um olhar ampliado do aluno sobre as necessidades de saúde dos usuários. Em que pese a significativa receptividade dos alunos a uma disciplina de prática clínica na qual o aluno tem um papel ativo já no terceiro ano, parte deles mostram-se resistentes à produção de narrativas dos encontros clínicos. A experiência da clínica na atenção primária é desafiadora para os alunos, diante de uma demanda que se coloca numa fronteira entre os problemas da vida e o diagnóstico bem definido, a qual se soma a ambiguidade e a incerteza do próprio conhecimento e da prática médica. A análise desta experiência de alunos e professores-tutores com o ensino da Clínica Ampliada na Atenção Primária à Saúde, embora ocupe um pequeno espaço no currículo, mostra-se fértil para a reflexão sobre o ensino médico e possíveis caminhos e estratégias para a mudança da graduação. Palavras-chave: Educação Médica; Atenção Primária à Saúde; Clínica Ampliada; Pesquisa Etnográfica; Estratégias Pedagógicas para o Ensino. / The contemporaneous crisis in the medicine and the challenges to the medical education have been issue for a huge international debate in the last decades. Among those challenges, there are some highlights: practice dehumanization, the individual health care fragmentation and the inequality of access to health care. In the light of this context, it has been recommended several measures to change medical training, in order to overcome such problems, among which, a closer approximation of this training with the public health systems. The structuring of the Unified Health System (SUS) in Brazil, although late, has been producing a new reorientation schedule of professional training from programs of Ministry of Health and Education, of incentives to change the graduations of the health professions. The Faculty of Medicine of Botucatu (FMB), with a long history of medical education in the community has been participating of the before mentioned programs of incentive to the restructuring of medical education. Within this scope of changes, the University-Services-Community Interaction Program (IUSC) was created in 2003. In its development, it was structured like a set of disciplines directed to undergraduation in medicine and nursing, having as teachinglearning scenario the territory, public facilities, especially basic health units, and community institutions. The practices of these disciplines are developed guided by the problematization methodology and by the conceptions of the practice humanization and the integrality of care. This study took as a field the discipline IUSC III, given to the students of the 3rd year of medical undergraduation, whose main activity is supervised medical consultation and guided by the design of the "Expanded Clinic". To achieve its goal of "developing skills and abilities to care for and promote community health" IUSC III has as pedagogical strategies: the longitudinal link, the use of the "extended anamnesis" script, case discussions with different health professionals and the use of field diaries. This research proposes to recognize the practice of professors and students in the teaching-learning process of the Expanded Clinic in Primary Health Care, through an ethnographic study of the daily life of this discipline. The field was developed during 14 months by means of bibliographical and documentary study and participant observation with record in field diary of the following moments: introduction module, observation activity and health unit recognition by the students, supervised medical consultation, case discussion meetings, clinical supervision and coordination meetings of the discipline with the professors. From the analysis of the field diaries and the documentary and bibliographic study of IUSC III pedagogical strategies, a dense description of his daily life was elaborated through dialogue with the framework of the Expanded Clinic and studies of the medical and clinical work. The study shows the power of pedagogical strategies for the development of a broader student’s view about the health needs of the users. Besides the significant receptivity of the students to a discipline of clinical practice in which the student has an active role already in the third year, part of them are resistant to the production of narratives from clinical encounters. The clinical experience in primary care is challenging for students, faced with a demand that is placed on a border between the problems of life and the well-defined diagnosis, Abstract which adds to the ambiguity and uncertainty of knowledge itself and medical practice. The analysis of this experience of students and professors with the teaching of the Expanded Clinic in Primary Health Care, although takes just a little space in the curriculum, it is fertile for reflection on medical teaching and possible paths and strategies for graduation change. / CAPES: 024/2010-40

Orientador: Rosamaria Giatti Carneiro / Abstract: The contemporaneous crisis in the medicine and the challenges to the medical education have been issue for a huge international debate in the last decades. Among those challenges, there are some highlights: practice dehumanization, the individual health care fragmentation and the inequality of access to health care. In the light of this context, it has been recommended several measures to change medical training, in order to overcome such problems, among which, a closer approximation of this training with the public health systems. The structuring of the Unified Health System (SUS) in Brazil, although late, has been producing a new reorientation schedule of professional training from programs of Ministry of Health and Education, of incentives to change the graduations of the health professions. The Faculty of Medicine of Botucatu (FMB), with a long history of medical education in the community has been participating of the before mentioned programs of incentive to the restructuring of medical education. Within this scope of changes, the University-Services-Community Interaction Program (IUSC) was created in 2003. In its development, it was structured like a set of disciplines directed to undergraduation in medicine and nursing, having as teachinglearning scenario the territory, public facilities, especially basic health units, and community institutions. The practices of these disciplines are developed guided by the problematization methodology and by the conceptions of the p... (Complete abstract click electronic access below) / Resumo: A crise contemporânea da medicina e os desafios à educação médica tem sido objeto de um grande debate internacional nas últimas décadas. Dentre estes desafios destacam-se a desumanização da prática, a fragmentação do cuidado médico individual e a desigualdade de acesso a atenção à saúde. Diante deste contexto têm se recomendado inúmeras medidas de mudança da formação médica para superar tais problemas dentre as quais uma maior aproximação desta formação com os sistemas públicos de saúde. A estruturação do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, ainda que tardiamente, vem produzindo uma nova agenda de reorientação da formação profissional a partir de programas, do Ministério da Saúde e da Educação, de incentivo à mudança das graduações das profissões da saúde. A Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB), com uma longa trajetória de ensino médico na comunidade vem participando dos referidos programas de incentivo à reestruturação do ensino médico. Dentro deste escopo de mudanças foi criado o Programa Interação Universidade-Serviços-Comunidade (IUSC) em 2003. Em seu desenvolvimento estruturou-se como um conjunto de disciplinas dirigidas à graduação em medicina e enfermagem, tendo como cenário de ensino-aprendizagem o território, equipamentos públicos, em especial as unidades básicas de saúde, e instituições comunitárias. As práticas destas disciplinas se desenvolvem orientadas pela metodologia da problematização e pelas concepções da humanização da prática e a integralidade do cui... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Doutor

Orientador: Sueli Terezinha Ferrero Martin / Resumo: O grupo focal é um método de pesquisa qualitativa que reúne sujeitos que possuam alguma relação ou característica comum, utilizado a fim de apreender conteúdos a partir da discussão de um tema específico. Embora amplamente utilizado com adultos, tal técnica é pouco explorada em pesquisas com crianças, sendo restritas as referências literárias que abordem o assunto. As construções do trabalho teórico, do caminho metodológico da pesquisa empírica e das análises realizadas nessa dissertação, tiveram como base a perspectiva da Psicologia Sócio-Histórica, sobretudo na concepção do desenvolvimento psíquico infantil. A presente dissertação tem como objeto de estudo a fundamentação e o desenvolvimento da utilização da técnica de grupo focal com crianças, enquanto meio de inclusão desses sujeitos como participantes ativos em investigações qualitativas, valorizando os conteúdos produzidos por seus discursos, sobretudo na avaliação de um serviço público de saúde mental infantojuvenil, inserido na atenção primária de saúde. Foi realizado o levantamento de informações institucionais para identificação de crianças entre oito e dez anos de idade que, segundo os critérios de inclusão na pesquisa, constituiriam dois grupos focais distintos, um com crianças que já haviam se desvinculado do serviço de saúde mental infantojuvenil e outro formado por crianças que permaneciam em processos psicoterápicos no serviço. O primeiro, Grupo A, contou com a participação de três crianças no primeiro encontr... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Mestre

Objetivo: Medir a prevalência de prováveis diagnósticos psiquiátricos durante a gravidez e os fatores sociodemográficos associados em mulheres gestantes atendidas na rede básica de saúde no sul do Brasil. Método: Estudo transversal, em uma amostra de 712 gestantes entre a 16ª e 36ª semana de gestação, realizado em 18 Unidades Básicas de Saúde em Porto Alegre e Bento Gonçalves. Foram aplicados questionário sociodemográfico e instrumento para Avaliação de Transtornos Mentais na Atenção Primária (PRIME-MD). Na análise dos dados, foi utilizada Regressão de Poisson com variância robusta para o estudo de associação e determinação das Razões de Prevalência bruta e ajustada. Resultados: A prevalência de provável transtorno mental ocorreu em 41,7% das gestantes. O diagnóstico mais prevalente foi o transtorno depressivo maior (21,6%), seguido pelo transtorno de ansiedade generalizada (19,8%), transtorno do pânico (9,3%), transtorno depressivo maior em remissão parcial (9,0%), distimia (8,4%), e bulimia nervosa (0,6%). Após realizar a análise multivariada, os seguintes fatores mantiveram significância: não trabalhar nem estudar RP 1,25 (IC 95% 1,04-1,51), não morar com o companheiro RP 1,24 (IC 95% 1,01-1,52), e ter dois ou mais filhos RP 1,21 (IC 95% 1,01 – 1,46). Conclusão: Evidenciou-se que as gestantes da amostra atendidas na atenção primária à saúde apresentaram alta prevalência de provável transtorno mental. Abordagens para diagnóstico e tratamento deverão ser implementadas no período do pré-natal. / Objective: Measure the prevalence of probable psychiatric diagnoses during pregnancy and sociodemographic factors associated in pregnant women in primary care in southern Brazil. Methods: Cross-sectional study in a sample of 712 pregnant women between 16 and 36 weeks of gestation, conducted in 18 Basic Health Units in Porto Alegre and Bento Gonçalves. The Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD) and sociodemographic questionnaire was used for evaluating the probable psychiatric diagnoses. In the data analysis, Poisson regression was applied with robust variance for the association study and determination of crude and adjusted prevalence ratios. Results: The prevalence of probable mental disorder occurred in 41.7% of pregnant women. The most prevalent diagnosis was Major Depressive Disorder (21.6%), followed by Generalized Anxiety Disorder (19.8%), Panic Disorder (9.3%), Major Depressive Disorder in partial remission (9.0%), Dysthymia (8.4%) and Bulimia Nervosa (0.6%). After performing a multivariate analysis the following factors remained significant: neither working nor studying PR 1.25 (95% CI 1.04 to 1.51), not living with partner PR 1.24 (95% CI 1.01 to 1.52), and having two or more children PR 1.21 (95% CI 1.01 to 1.46). Conclusion: This study revealed that pregnant women in the sample treated in primary care had a high prevalence of probable mental disorder. Approaches to diagnosis and treatment should be implemented during the prenatal period.

Considerando a discussão sobre a inserção de ações de saúde mental na atenção básica, especialmente na Estratégia de Saúde da Família (ESF), observa-se a necessidade de mais estudos para aprofundar a compreensão dessa interface, em que se privilegie a acepção das perspectivas de diferentes atores sociais intimamente envolvidos nesse processo. O objetivo desta pesquisa foi compreender o significado das ações voltadas para saúde mental no contexto da ESF, na perspectiva de profissionais de saúde, Agentes Comunitários de Saúde (ACS), usuários e familiares. Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa, do tipo fenomenológica, com utilização do referencial da fenomenologia social de Alfred Schutz. A coleta de informações foi realizada nos meses de maio e junho de 2010 em duas unidades de saúde da família localizadas no município de Porto Alegre/Rio Grande do Sul, Brasil. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas com 47 sujeitos, sendo nove profissionais, 10 ACS, 16 usuários e 12 familiares. A análise compreensiva dos achados permitiu descrever o significado da ação por meio da identificação do típico da ação de cada grupo de sujeitos entrevistados. A convergência entre as intenções da equipe da ESF (profissionais de saúde e ACS) e as expectativas de usuários e familiares revelou que o atendimento das demandas desses sujeitos é fundamental para garantir a eles o acesso a serviços de saúde em diferentes níveis de complexidade, sobretudo na atenção básica, por estarem mais próximos dos sujeitos e por serem depositários da confiança deles. Contudo a análise dessas convergências revelou que a relação intersubjetiva é um aspecto altamente relevante para a assistência em saúde mental na ESF, necessitando de maiores investimentos da equipe, ampliando espaços e intensificando as trocas sociais entre os envolvidos – equipe, usuários e familiares. / Considering the discussion about the inclusion of mental health services in primary care, especially on Family Health Program (FHP), there is a need for further studies to deeply understand this interface, which favors the meaning of the prospects for different social actors intimately involved in this process. The objective of this research was to understand the meaning of actions aimed at mental health in FHP‟ context, in the view of health professionals, Community Health Agents (CHA), and family members. This is a qualitative study of the phenomenological approach, using Alfred Schutz‟ social phenomenology conceptual framework. Data collection was conducted during May and June 2010 in two family health units located in the city of Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil. Semi-structured interviews were conducted with 47 subjects – nine professionals, 10 CHA, 16 users and 12 relatives. The comprehensive analysis of the findings allowed describing the meaning of action through the identification of the typical actions of each group of interviewees. Convergence between the intentions of FHP team (professionals and CHA) and the expectations of users and family members revealed that the accomplishment of these subjects‟ demands is essential to guarantee them access to health services at different levels of complexity, especially in primary care, because they are closer to the subjects and because they are custodians of their trust. However, the analysis of these convergences revealed that the inter-subjective relationship is a highly relevant aspect to mental health in FHP, requiring greater team investment, expanding spaces and enhancing social exchanges between those involved – staff, users and families.

Este estudo aborda as representações sociais da violência contra a mulher (VCM) de profissionais da saúde e usuárias da Atenção Básica de Saúde. O objetivo geral foi conhecer e analisar as representações, considerando os atendimentos nos serviços na região Partenon/Lomba do Pinheiro, no município de Porto Alegre. Tratase de um estudo qualitativo que analisa e confronta dimensões da violência, na perspectiva teorico-metodológica das Representações Sociais. Os participantes da pesquisa foram 40 profissionais de saúde e 122 mulheres usuárias dos serviços da região do estudo. A geração dos dados foi realizada por meio de instrumentos com questões-estímulo de evocações e entrevista semiestruturada. Na análise utilizaramse softwares: Epi info versão 3.5.1; o Ensemble de programmes permettant l’analyse des évocations – EVOC; Analyse Lexicale par Contexte d’un Ensemble de Segments de Texte – ALCESTE; NVIVO para a categorização do conteúdo das entrevistas, na perspectiva dimensional de Serge Moscovici. As representações das usuárias são ancoradas em elementos da violência de gênero. O serviço de saúde só foi lembrado como espaço para “tratar as lesões físicas”. As evocações dos profissionais culpabilizam a mulher por ser dependente e submissa, e o ciúme e o uso de drogas como desencadeantes do ato violento, associado a elementos que qualificam os homens como covardia e machismo. Identificou-se que as enfermeiras destacam na mulher a desvalorização, submissão, associados ao medo. Para o grupo dos médicos, a falta de resolutividade está associada a questões sociais e dificultam a resolução do problema. A dimensão campo de representação foi constituída por elementos que qualificam a mulher com autoestima baixa, submissão e dependência, e o agressor, representado como “homem doente”, e, principalmente, pelo “estranhamento” em atender esses agravos na demanda dos serviços de saúde da ABS, configurando-se em “um não lugar”. A dimensão informação é traduzida pela naturalização da VCM como expressão das dificuldades individuais e coletivas. A dimensão atitude foi expressa nas queixas difusas das mulheres, que “não falam claramente” da situação de violência, no estabelecimento do vínculo “dependente” da vontade da mulher, na fragmentação das práticas que representam o descompromisso com o problema, mas, também, uma estratégia “para lidar com ele”, no trabalho em equipe, principalmente, como suporte para o profissional, pelo encaminhamento para “outros” serviços, também como alternativa de “não envolvimento”. Por fim, as representações sociais da VCM, na perspectiva de profissionais de saúde e usuárias, apontam elementos que permitem o entendimento da complexidade que envolve os serviços, as redes de proteção e as redes sociais. Atestam a fragilidade dos “modelos” formativos e assistenciais e os limites da clínica para fazer frente a esses eventos, desvendando o que se chamou de “insuficiência diagnóstica”. Nesse sentido, podem auxiliar na compreensão e na legitimação de ações e responsabilização de instituições e profissionais de saúde, promovendo a atenção integral, na perspectiva dos princípios do SUS e da preservação da vida. / This study is about the social representations regarding violence against woman (VAW) of health professionals and users of the Basic Health Care. The general objective was learning and analyzing such representations taking into consideration the services within Partenon/Lomba do Pinheiro sections in the municipality of Porto Alegre. It is a qualitative study that analyzes and compares violence dimensions under the theoretical and methodological perspective of the Social Representations. The participants of the research comprised 40 health professionals and 122 women who are users of the services in the studied section. The data generation was made by means of instruments with evoking-stimulating questions and semi-structured interview. In order to perform the analysis, the following softwares were utilized: Epi info 3.5.1 version; Ensemble de programmes permettant l’analyse des évocations – EVOC; Analyse Lexicale par Contexte d’un Ensemble de Segments de Texte – ALCESTE; NVIVT. The representations of the users anchor in elements of gender violence. The health service was recalled as a space to “treat physical lesions”. Recalls from the professionals blame the women for being dependant and submissive while jealousy and use of drugs are seen as drivers of violent acts in connection with elements that qualify men like cowardice and male chauvinism. In addition, the nurses point out among women the feeling of self-devaluation and submission connected with fear. For the group of physicians, the lack of determination is related to social issues so that the resolution of the problem becomes difficult. The dimension representation field was constituted by elements that qualify the woman with low self-esteem, submission and dependence while the aggressor is represented as a “sick man” and, mainly, by “amazement” for attending such offences within the demands of the BHC health services what configure “a nonplace”. The information dimension is translated by the VAW naturalization as the expression of individual and collection difficulties. The attitude dimension was expressed upon the diffuse claims of the women who “do not speak clearly” about the situation of violence, in establishing the “dependent” bond of the woman´s wish, in the fragmentation of the practices that represent the lack of commitment with the problem but also a strategy in order “to deal with it” in the team work, mainly as a support for the professional, by directing to “other services” and also as an alternative for “non-involvement”. Finally, under the perspective of health professionals and users, VAW social representations point out to elements that allow the understanding of the complexity that involves the services, the protection networks and the social networks. They evidence the fragility of the educative and assistance “models” and the clinic limits in order to face such events, what unveils what has been named as “diagnosis insufficiency”. In this sense, they can help in the comprehension and legitimacy of actions and in attributing responsibility to institutions and health professionals by promoting integral care under the perspective of the SUS principles and of the life preservation. / Este estudio aborda las representaciones sociales de la violencia contra la mujer (VCM) de profesionales de salud y usuarias de la Atención Primaria de Salud. El objetivo general es conocer y analizar las representaciones, considerando los atendimientos en los servicios en la región Partenon/Lomba do Pinheiro, en la municipalidad de Porto Alegre. Se trata de un estudio cualitativo que analiza y confronta dimensiones de la violencia, en la perspectiva teórica y metodológica de las Representaciones Sociales. Los participantes de la pesquisa fueron 40 profesionales de salud y 122 mujeres usuarias de los servicios de la región del estudio. La generación de los datos fue realizada por medio de instrumentos con cuestiones-estímulo de evocaciones y entrevista semi-estructurada. En el análisis, se utilizaron los programas: Epi info versión 3.5.1; el Ensemble de programmes permettant l’analyse des évocations – EVOC; Analyse Lexicale par Contexte d’un Ensemble de Segments de Texte – ALCESTE; NVIVO para la categorización del contenido de las entrevistas en la perspectiva dimensional de Serge Moscovici. Las representaciones de las usuarias son ancoradas en elementos de la violencia de género. El servicio de salud solamente fue recordado como espacio para “tratar las lesiones físicas”. Las evocaciones de los profesionales culpan la mujer por ser dependiente y sumisa, y la envidia y el uso de drogas como desencadenantes del acto violento, asociado a elementos que califican los hombres como cobardía y machismo. Se identificó que las enfermeras destacan, en la mujer, la desvalorización y la sumisión, asociadas al medo. Para el grupo dos médicos, la falta de resolutividad está asociada a cuestiones sociales y dificultan la resolución del problema. La dimensión campo de representación fue constituida por elementos que califican la mujer con autoestima baja, sumisión y dependencia, y el agresor, representado como “hombre enfermo”, y, principalmente, por el “asombro” por atender esos agravios en la demanda de los servicios de salud de la ABS configurándose en “un no lugar”. La dimensión información se traduce por la naturalización de la VCM como expresión de las dificultades individuales y colectivas. La dimensión actitud se expresó en las quejas difusas de las mujeres, que “no hablan claramente” de la situación de violencia, en el establecimiento del vínculo “dependiente” de la voluntad de la mujer, en la fragmentación de las prácticas que representan el descompromiso con el problema, pero, también, una estrategia “para verse con él”, en el trabajo en equipo, principalmente, como soporte para el profesional, por el encaminamiento para “otros” servicios, también como alternativa de “no envolvimiento”. Por fin, las representaciones sociales de la VCM, bajo la perspectiva de profesionales de salud y de las usuarias, apuntan elementos que permiten el entendimiento de la complejidad que envuelve los servicios, las redes de protección y las redes sociales. Atestan la fragilidad de los “modelos” formativos y asistenciales y los límites de la clínica para hacer frente a esos eventos, descubriendo lo que se nombró “insuficiencia diagnóstica”. En ese sentido, pueden ayudar en la comprensión y en la legitimidad de acciones y responsabilización de instituciones y profesionales de salud, promoviendo la atención integral, bajo la perspectiva de los principios del SUS y de la preservación de la vida.

O Brasil conta com uma rede de atenção terciária razoavelmente bem equipada nos grandes centros urbanos e com a rede de atenção primária em fase de franca expansão na maioria dos municípios. Entre estes dois extremos do sistema de saúde há um hiato deixado pela inexistência, em grande parte das regiões distantes dos grandes centros, da atenção secundária, fato que gera a necessidade de grandes deslocamentos diários de pessoas para realização de consultas e exames de média complexidade. Objetivo: Comparar, do ponto de vista econômico, duas formas de assistência: a convencional que está em prática em todos os municípios do RS; e a modalidade com a descentralização do exame de espirometria com apoio da teleassistência. Método: Estudo de custo-minimização da implantação da espirometria descentralizada com apoio de teleconsultoria em município distante 50Km da Capital do Estado do RS e que encaminha todos os pacientes que necessitam deste exame. Este trabalho foi apresentado como dissertação de mestrado ao PPG em Epidemiologia da UFRGS. Resultados: Observou-se que em um ano gastou-se R$ 16.966,35 com o encaminhamento de pacientes para consulta e realização de espirometria comparado com o custo de R$ 15.150,00 para se implantar um espirômetro descentralizado. Na análise dos gastos individualmente encontrou-se uma economia de R$ 102,71 por paciente que realizar o diagnóstico e o tratamento na forma descentralizada. Conclusão: O menor custo da espirometria descentralizada, a redução dos deslocamentos rodoviários e a possibilidade de eliminar a demanda reprimida por este procedimento de média complexidade justificam sua implantação. / Brazil has a well organized tertiary care network in major urban centers and a growing primary care network in almost all municipalities. In between, a gap exists due to the virtual absence of specialists offering secondary care services outside of major metropolitan areas. This results in a daily pilgrimage of patients to receive specialist consultations and undergo exams of moderate complexity. Objective: To compare, from an economic viewpoint, two modes of care: the conventional one currently being practiced across the state of Rio Grande do Sul; against a modality of decentralized spirometry with interpretation using telemedicine. Methods: Cost-minimization study of the implementation of decentralized spirometry using telemedicine, taking as a model a municipality 50 km distant from the state capital which currently references all patients who need this exam. Results: In one year R$ 16,966.35 would be spent in referencing these patients compared with R$ 15,150.00 that would be spent with the implementation of decentralized spirometry. When costs are expressed per patient, we found a saving of R$ 102.71 for each patient who received decentralized care. Conclusion: The lower cost of decentralized spirometry coupled with the possibility of eliminating backed up demand for this moderate complexity procedure justify its implementation. / Telemedicina

O ponto de partida desta tese são questões suscitadas pela prática clínica desenvolvida pela autora, psicóloga e psicanalista, em uma Unidade de Saúde de Atenção Primária, do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospital Conceição, vinculado ao Ministério da Saúde, na cidade de Porto Alegre (RS). O objetivo consiste em buscar compreender manifestações sintomáticas, referidas a atos de violência por parte de portadores do estigma de exclusão social, e, igualmente, as manifestações de protagonismo, marcadas pela presença de uma palavra singular em pulsação no laço social – ambas depreendidas do cotidiano nesse território de trabalho na periferia urbana. Nessa busca, foram investigadas as condições históricas e estruturais das quais adveio a captura dos corpos a quem foi atribuído tal estigma, assim como as operações psíquicas, necessárias para a constituição do sujeito em um laço discursivo; na investigação, levou-se em conta igualmente os efeitos da lógica neoliberal capitalista, que ordena a sociedade de classes no mundo ocidental contemporâneo. O estudo da historiografia das formações sociais que deram corpo ao mal-estar e às tensões sociais nas cidades brasileiras e, mais especificamente, na cidade de Porto Alegre, possibilitou conferir maior especificidade ao embate entre forças sociais desiguais e antagônicas – figuradas nas posições senhor e escravo –, que caracterizou o fundamento e o transcurso da maior parte da história local, regional e nacional. As condições históricas para o agenciamento subjetivo da parte mais frágil da contenda foram rastreadas neste estudo, relacionando as resistências a ocupar o lugar de dejeto à inscrição de novos traços discursivos, dos quais poderia decorrer, como potência, a emergência de novas séries de significação na cultura brasileira. Tendo trabalhado na interface entre a psicanálise freudolacaniana e o campo da historiografia, com apoio em argumentos da clínica, este trabalho ratifica que a não transmissão de uma herança simbólica, a ser apropriada como um lugar para o sujeito no Outro, situa, por consequência, o traumático da objetalização como legado; o ato violento, nesta condição específica, é afirmado como o recurso pelo qual o sujeito tenta salvar sua singularidade. Igualmente ressalta-se o processo de agenciamento de uma refundação da história, que, hoje em dia, vem se efetuando em todo território nacional, como expressão legítima de uma posição discursiva, que articulou séries significantes a partir da inscrição de traços remontáveis ao período aqui estudado. A necessária função do reconhecimento do Outro e do semelhante para a constituição subjetiva foi demarcada, e considerações sobre as instituições e a técnica nesta clínica da exclusão foram exploradas na apresentação de três casos clínicos. Novas perguntas, de ordem ética, estética e política, a respeito dos temas da exclusão e da inscrição dos sujeitos na ordem social, são formuladas na conclusão deste trabalho da tese. / The starting point of this thesis are questions emerged from the clinical practice developed by the author, who is a psychologist and psychoanalyst, in a First Aid Health Unity (Unidade de Saúde de Atenção Primária), part of the Community Health Service of the Conceição Hospital Group, linked to the Health Ministry, in the city of Porto Alegre. It aims at understanding symptomatic manifestations, referred to acts of violence performed by individuals suffering from stigma of social exclusion, as well as to understand the manifestations of protagonism, characterized by the presence of a singular word in pulsation in the social bond – both emerged from the quotidian in this work field in urban periphery. In this quest, it was investigated the historical and structural conditions where the bodies that received such stigma stemmed from, as well as the psychic operations, necessary for the constitution of a subject in a discourse bond; during the investigation, it was also taken into account the effects of the neoliberal capitalist logics, which defines the society of classes in the contemporary western world. The study of the historiography of the social formations that originated the uneasiness and the social tensions in Brazilian cities and, more specifically, in the city of Porto Alegre, enabled this paper to assign greater specificity to the clash of unequal and antagonistic social powers – represented by the positions of ‗master‘ and slave – that has characterized the basis and the existence of most of the local, as well as regional and national history. The historic conditions for the subjective agency of the most fragile part of the dispute were tracked down in this study, relating the resistance for occupying the trash object‘s place to the inscription of the new discursive traits, from which the emergence of new signifying chains in the Brazilian culture could, potentially, arise from. Having worked on the interface between the Freudian/Lacanian psychoanalysis and the field of historiography, supported by clinic arguments, this work ratifies that the non-transmission of a symbolic heritage, to be appropriated as a place for the subject on the Other, determines, consequently, the traumatic of the objectalization as a legacy. The violent act, in this sense, is seen as a resource by which the subject tries to save their singularity, but it is also highlighted the process to renew history, which, nowadays, has been performing throughout the country, as a legitimate expression of a discursive position, which is considered as articulating significant series due to the entry of traces arisen from the period here studied. The recognition from the Other and from fellows creatures as a necessary function (agency) for subjective constitution was framed, and considerations about the institutions and the technique for deal with this clinic of exclusion were explored in the presentation of three clinical cases. New questions of ethical, aesthetic and political aspects, related to the issues of exclusion and subjective inscription in the social order, are proposed at the conclusion section of this thesis.

Apesar dos avanços, a Atenção Primária no Brasil ainda apresenta desafios para sua consolidação, justificando o esforço de diversas instituições no desenvolvimento de instrumentos de avaliação que possibilitem balizar as mudanças necessárias. Este estudo visa analisar o grau de concordância entre o Primary Care Assessment Tool (PCATool), validado internacionalmente, e a Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família (AMQ), desenvolvido pelo Ministério da Saúde do Brasil e já utilizado por mais de 2000 equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF). Na análise realizada através do método de Bland-Altman observou-se que houve concordância (P>0,05) para os atributos integralidade (P=0,1898) e orientação familiar (P=0,0840) o que não ocorreu nos atributos acesso (P=0,0000), longitudinalidade (P=0,0002), coordenação do cuidado (P=0,0000) e orientação comunitária (P=0,0004), sugerindo que os instrumentos não são concordantes. Considerando os estudos publicados avaliando o PCATool em nosso meio, a ausência de estudos de validação do AMQ e a baixa concordância entre ambos, sugere-se que o PCATool seja utilizado como ferramenta preferencial na avaliação da qualidade da APS, bem como, a realização de estudos destinados à validação do AMQ. / Despite advances, the Primary Care in Brazil still presents challenges for its consolidation, justifying the effort of several institutions in the development of assessment tools that allow delimit the necessary changes. This study aims to assess the degree of agreement between the Primary Care Assessment Tool (PCATool), internationally validated, and Evaluation for Quality Improvement Strategy for Family Health (AMQ), developed by the Brazilian Ministry of Health and already used by more than 2000 Family Health Strategy teams (FHS). In the analysis performed by Bland-Altman analysis showed that there was agreement (P> 0.05) for the attributes of Comprehensiveness (P = 0.1898) and Family-Centeredness (P = 0.0840) which did not occur in attributes First Contact (P = 0.0000), Continuous care (P = 0.0002), coordination of care (P = 0.0000) and community orientation (P = 0.0004), suggesting that the instruments are not equivalent. Considering the published studies evaluating the PCATool in our midst, the lack of validation studies AMQ and low correlation between both, it is suggested that the PCATool be used as a preferred tool in assessing the quality of health care, as well as for studies for the validation of the AMQ.

Sapiranga integrou uma lista de municípios do Rio Grande do Sul com as maiores taxas de mortalidade infantil em 2007. Para entender porque a mortalidade infantil foi elevada, realizou-se um estudo descritivo sobre esta mortalidade no município de 2006 a 2009, enfatizando o caráter de evitabilidade dos óbitos. Foram utilizados dados das Declarações de Nascido Vivo, Declarações de Óbito e Fichas de Investigação de Óbito Infantil. No período, nasceram 4742 crianças e 53 morreram, correspondendo a uma taxa de mortalidade infantil de 11,1 por mil, semelhante à do estado, mas sem tendência de declínio. Causas evitáveis foram responsáveis por 83% dos óbitos, sendo 34% redutíveis por controle na gravidez, 24% por ações de prevenção, diagnóstico e tratamento precoces, 19% por parcerias com outros setores e 6% por atenção ao parto. Apenas 11% foram por causas não evitáveis. Isso sugere a necessidade de o município expandir e melhorar a assistência pré-natal. Pela grande proporção de moradoras de áreas de Unidades de Saúde tradicionais, não foi possível avaliar o impacto do Programa de Saúde da Família no perfil da mortalidade infantil no município. / Sapiranga joined the list of municipalities in Rio Grande do Sul with higher rates of infant mortality in 2007, we performed a descriptive study on infant mortality in the county from 2006 to 2009, emphasizing the character of avoidable deaths. We used data of the Statement of Live Birth, Death Certificates and Infant Mortality Investigation Forms. During the period, 4742 children were born and 53 died, representing a mortality rate of 11.1 per thousand, similar to the state, but with no tendency to decline. Preventable causes were responsible for 83% of all deaths, 34% reducible by control of pregnancy, 24% by prevention, early diagnosis and treatment actions’, 19% by partnerships with other sectors and 6% for delivery care. Only 11% were due to unavoidable causes. This suggests the need to expand and improve prenatal care. Because of the large proportion of residents in areas of Traditional Health Units, it was not possible to assess the impact of the Family Health Program in the profile of infant mortality in the municipality.