Made available in DSpace on 2016-03-22T17:27:22Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Thaise Mondi.pdf: 848457 bytes, checksum: ce6247b63ce139703f095380bed2e4ad (MD5) Previous issue date: 2013-01-17 / Background: There is evidence that the biological rhythm influence mood disorders. Studies indicate that individuals with mood disorders are more likely to present a new mood episode when the biological rhythms markers are deregulated. Objective: To verify the capacity regulation of biological rhythms in two models of brief psychotherapy for the remission of depressive symptoms Methods: We conducted a randomized clinical trial with young adults aged 18 to 29 years old who met diagnostic criteria for depression according to the Structured Clinical Interview for DSM (SCID). In order to assess the biological rhythm the Biological Rhythm of assessment in Neuropsychiatry (BRIAN) interview was used, whereas the severity of depression was assessed by the Hamilton Depression Scale (HAM-D). The psychotherapy models consisted on two cognitive psychotherapies: Cognitive Narrative Therapy (CNT) and Cognitive-Behavioral Therapy (CBT). Results: The sample included 97 individuals evenly distributed between the models of psychotherapy. Patients obtained regulation in biological rhythm in CBT and CNT models: the baseline means were 40.89 (±8.32) and 41.17 (±7.81) and at six-month follow-up the means were 32.61 (±11.53) and 29.82 (±9.66), respectively.. Regarding the biological rhythm, there were no differences between the models at post-intervention (p=0.209) and at 6-months follow-up (p=0.323). Concerning the remission of depressive symptoms CBT was more effective at the final evaluation (p = 0.018), however, at 6-months follow-up the effectiveness of the psychotherapies were homogeneous (p=0178). There was a moderate positive correlation (r = 0566 p≤0.001) between the regulation of biological rhythms and the remission of depressive symptoms. 52 Conclusion: The two models of brief psychotherapies were effective in the remission of depressive symptoms as well as the regulation of biological rhythms in the follow-up of 6 months. Brief psychotherapies are low cost to public health and this study demonstrates that act regulating the biological rhythm / Introdução: Há evidências de que o ritmo biológico influencia nos transtornos de humor de forma a contribuir para manutenção dos sintomas. Estudos indicam que quando os marcadores de ritmo biológico estão desregulados há uma maior probabilidade de ocorrer um episódio de transtorno de humor. Objetivo: O objetivo do estudo foi verificar a capacidade da psicoterapia cognitiva atuar na regularização do ritmo biológico em pacientes deprimidos atendidos em dois modelos de psicoterapia breve para remissão de sintomas depressivos. Método: Trata-se de um ensaio clínico randomizado com jovens de 18 a 29 anos que preencheram critérios diagnósticos para depressão segundo a Structured Clinical Interview for DSM (SCID). O ritmo biológico foi avaliado através da Biological Rythm interview of assessment in neuropsychiatry (BRIAN), enquanto a severidade da depressão foi avaliada através da Hamilton Depression Scale (HAM-D). Os modelos de psicoterapia cognitiva utilizados foram: Terapia Cognitivo Narrativa (TCN) e Terapia Cognitivo Comportamental (TCC), ambos com sete sessões. Foram realizadas avaliações pós-intervenção e follow-up de 6 meses. Resultados: A amostra final contou com 97 indivíduos distribuídos de forma homogênea entre os modelos de psicoterapia. Os pacientes regularizaram o ritmo biológico nos dois modelos TCC e TCN, obtendo no baseline em média 40.89(±8.32) e 41.17(±7.81) pontos, e no follow-up de seis meses 32,61(±11,53) e 29,82(±9,66) pontos respectivamente. Na avaliação do ritmo biológico não houve diferenças entre os modelos no pós - intervenção (p=0.209) e follow-up de 6 meses (p=0.323). Para a remissão dos sintomas depressivos a TCC obteve uma maior eficácia na avaliação final (p=0.018), no entanto, no follow-up de 6 meses as psicoterapias mostraram-se homogêneas quanto sua eficácia (p=0.178). Houve uma correlação moderada positiva 50 (r= 0.566 p≤0.001) entre a regularização do ritmo biológico e a remissão dos sintomas depressivos. Conclusão: Os dois modelos de psicoterapia breve mostraram-se eficazes na remissão da sintomatologia depressiva bem como na regularização do ritmo biológico no follow-up de 6 meses. Psicoterapias breves são de baixo custo para saúde pública e demonstram neste estudo que atuam regulando o ritmo biológico

Introdução: As infecções são importantes causas de morbidade e mortalidade em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ). No entanto, estudos avaliando somente infecções fúngicas invasivas (IFI) em pacientes com LESJ são restritos a relatos de casos ou série de casos, sem qualquer avaliação sistemática dos possíveis fatores de risco ou desfechos associados. A escassez de dados referentes às IFI em pacientes com LESJ e seu impacto sobre as características da doença em uma grande população levou ao desenvolvimento deste estudo multicêntrico. Objetivos: Estudar a prevalência, fatores de risco e mortalidade de IFI em pacientes com LESJ. Método: Um estudo de coorte multicêntrico retrospectivo foi realizado com 852 pacientes com LESJ de 10 Serviços de Reumatologia Pediátrica do Estado de São Paulo. Uma reunião foi realizada e todos os pesquisadores foram treinados para o preenchimento do banco de dados. As IFI foram diagnosticadas de acordo com as definições revisadas pelo grupo de consenso EORTC/MSG (comprovadas, prováveis ou possíveis). Foram coletados dados acerca de dados demográficos, características clínico-laboratoriais, atividade da doença (SLEDAI-2K), dano cumulativo (SLICC/ACR-DI) e tratamento, além de características e complicações das IFI. Resultados: IFI foram diagnosticadas em 33/852 (3,9%) pacientes com LESJ. IFI comprovadas foram diagnosticadas em 22 pacientes, IFI prováveis em 5 e IFI possíveis em 6. Os tipos de IFI encontradas foram: candidíase em 20 pacientes, aspergilose em 9, criptococose em 2, histoplasmose disseminada em um e paracoccidioidomicose em um. A mediana de duração da doença foi menor (1,0 vs. 4,7 anos, p < 0,0001), com maiores escores de SLEDAI-2K atual [19,5 (0-44) vs. 2 (0-45), p < 0,0001] e dose atual de prednisona [50 (10-60) vs. 10 (2-90) mg/dia, p < 0,0001] em pacientes com IFI em comparação com os pacientes sem IFI. A frequência de óbito foi maior no grupo com IFI (51% vs. 6%, p < 0,0001). A análise de regressão logística revelou que SLEDAI-2K atual (OR=1,108, IC 95%=1,057- 1,163, p < 0,0001), dose atual de prednisona (OR=1,046, IC 95%=1,021-1,071; p < 0,0001) e duração da doença (OR=0,984, IC 95%=0,969-0,998, p=0,030) foram fatores de risco independentes para IFI (R2 Nagelkerke 0,425). Conclusão: Este foi o primeiro estudo que caracterizou IFI em pacientes com LESJ. Identificou-se que a atividade da doença e uso de glicocorticoides foram os principais fatores de risco para estas infecções potencialmente graves, principalmente nos primeiros anos de curso da doença e com uma elevada taxa mortalidade / Introduction: Infections are an important cause of morbidity and mortality in childhoodonset systemic lupus erythematosus (cSLE) patients. However, studies evaluating solely invasive fungal infections (IFI) in cSLE patients are restricted to case reports or case series without any systematic evaluation of the possible associated risk factors and outcome in pediatric lupus population. The scarcity of data regarding IFI in cSLE patients and its impact on disease characteristics in a large population led to the development of this multicenter study. Objective: To study the prevalence, risk factors and mortality of IFI in cSLE patients. Methods: A retrospective multicenter cohort study was performed in 852 cSLE patients from 10 Pediatric Rheumatology services. An investigator meeting was held and all participants received database training. IFI were diagnosed according to EORTC/MSG Consensus Group criteria (proven, probable and possible). Demographic data, clinical, laboratorial, disease activity (SLEDAI-2K), cumulative damage (SLICC/ACR-DI) and treatment were collected. IFI were characterized and its outcome were also evaluated. Results: IFI were observed in 33/852 (3.9%) cSLE patients. Proven IFI was diagnosed in 22 cSLE patients, probable IFI in 5 and possible IFI in 6. Types of IFI were: 20 candidiasis, 9 aspergillosis, 2 cryptococcosis, one disseminated histoplasmosis and one paracoccidioidomycosis. The median of disease duration was lower (1.0 vs. 4.7 years, p < 0.0001), with a higher current SLEDAI-2K [19.5 (0-44) vs. 2 (0-45), p < 0.0001] and current prednisone dose [50 (10-60) vs. 10 (2-90) mg/day, p < 0.0001] in patients with IFI compared to those without IFI. The frequency of death was higher in the former group (51% vs. 6%, p < 0.0001). Logistic regression analysis revealed that current SLEDAI-2K (OR=1.108; 95%CI=1.057-1.163; p < 0.0001), prednisone current dose (OR=1.046; 95%CI=1.021-1.071; p < 0.0001) and disease duration (OR=0.984; 95%CI=0.969-0.998; p=0.03) were independent risk factors for IFI (R2 Nagelkerke 0.425). Conclusion: This was the first study that characterized IFI in cSLE patients. We identified that disease activity and glucocorticoid use were the main risk factors for these life-threatening infections, mainly in the first years of disease course and with a high rate of fatal outcome

INTRODUÇÃO: Doentes com câncer de cabeça e pescoço têm sérias restrições funcionais e grande comprometimento das funções bucais. Esses problemas tornam-se complexos quando o câncer é incurável, exigindo exclusivamente cuidados paliativos. Nesta condição, os sintomas habituais agravam-se necessitando de atenção e cuidados especiais. Foi realizado um ensaio clínico não-controlado, incluindo doentes com câncer avançado de cabeça e pescoço exclusivamente em cuidados paliativos, com o objetivo de caracterizar a sua condição clínica orofacial; avaliar a funcionalidade, a qualidade de vida relacionada à saúde e a efetividade de um protocolo de cuidados odontológicos (preventivos, curativos e paliativos) no controle da dor e das queixas orofaciais, na qualidade de vida, prognóstico e sobrevida desses doentes. MÉTODOS: Avaliação Odontológica através da Ficha Clínica da Equipe de Dor Orofacial/ATM - HCFMUSP, Prontuário médico, Escala Visual Analógica (EVA), Índice gengival, Avaliação quanto à presença de cálculo dentário, Avaliação da mobilidade dentária, Escala de Numérica de Dor (END), Classificação do odor das feridas, Avaliação do edema lingual, Índice CPO-D, Questionário de Qualidade de Vida da Universidade de Washington (UW-QOL), Escala de Desempenho Funcional de Karnofsky (KPS) e o Palliative Prognostic Index (PPI). RESULTADOS: Foram incluídos 40 doentes, entre setembro de 2006 e abril de 2009, com média de idade de 60,4±10,8 anos, sendo 90% do gênero masculino; quanto ao tumor, 100,0% eram carcinomas; 65,0% localizavam-se na orofaringe; 52,5% apresentavam metástases; quanto à condição clínica, 72,5% tinham doenças cardiovasculares; 45,0% eram traqueostomizados; 22,5% utilizavam sonda nasogástrica; a média do escore do KPS pré-tratamento odontológico foi de 69,5±14,5. As queixas principais mais relatadas foram: dor em 67,5% e disfagia em 22,5%, com uma mediana de 3,0 queixas por doente. Os sinais mais encontrados foram as lesões bucais em 70,0%, lesões extrabucais em 52,5% e a babação em 45,5%; odor nas feridas tumorais foi observado em 25,0%; edema lingual em 32,5%; infecções oportunistas em 30,0%; O sintoma mais relatado à questão direta foi a dor em 82,5%, com tempo mediano de duração de 8,0 meses. A média da EVA foi de 5,4 ± 3,4; 54,5% apresentavam dor em outras regiões corpóreas; 70,0% faziam uso do terceiro degrau da escada analgésica da OMS, com uma mediana de 2,0 medicações analgésicas por doente; o CPO-D médio foi de 26,1±8,7; mobilidade dentária foi observada em 10,2%; o escore médio da qualidade de vida pré-tratamento odontológico foi de 50,2±14,5. O gênero feminino apresentou melhor qualidade de vida relacionada à atividade (p=0,031), deglutição (p=0,043) e ao escore total (p=0,020). Os doentes com localização tumoral em orofaringe comparativamente a cavidade bucal apresentaram pior qualidade de vida relacionada ao ombro (p=0,028). Os doentes com tempo de diagnóstico inferior a 12 meses apresentaram melhor qualidade de vida relacionada à aparência (p=0,031), saliva (p=0,004) e ao escore total (p=0,031). Os doentes com tempo de dor inferior a 12 meses apresentaram melhor qualidade de vida relacionada ao escore total (p=0,030). Os doentes que ingeriam os alimentos por boca possuíam uma melhor qualidade de vida relacionada à aparência (p=0,023), deglutição (p=0,031) e ao escore total (p=0,010). Os doentes que apresentavam babação possuíam uma pior qualidade de vida relacionada à aparência (p=0,027), recreação (p=0,048) e ao escore total (p=0,034). Os doentes que se locomoviam normalmente possuíam uma melhor qualidade de vida relacionada à atividade (p=0,004) e ao escore total (p=0,001). Todos os doentes receberam tratamentos preventivos e paliativos. Tratamento curativo foi realizado em 30,0% dos doentes. Após o tratamento odontológico houve melhora subjetiva de 100,0% das lesões bucais nãotumorais e da candidíase bucal dos doentes; redução do número de queixas principais (p<0,001) bem como dos locais destas queixas (p<0,001); redução do número total de medicações (p=0,052) e do número de medicações analgésicas (p=0,032); redução da intensidade de dor (EVA) (p=0,015); redução da capacidade funcional (KPS) (p=0,008); não se observou alteração em relação ao PPI (p=0,890); em relação a avaliação da qualidade de vida através do UW-QOL observou-se melhora para a aparência (p=0,049) e tendência de piora para o ombro (p=0,058). Na análise de regressão logística multivariada, o KPS pré-tratamento odontológico foi preditor independente de piora da qualidade de vida (OR=0,928; IC95%=0,864-0,996; p=0,039). No período do estudo, 70,0% (n=28) dos doentes foram a óbito. Apresentaram tempo mediano de sobrevida de 4,0 meses (IC95%=2,5-5,5), em 17 meses a probabilidade de sobrevida foi de 6,0%. Foram fatores preditores independentes de óbito: o domínio mastigação do UW-QOL pós-tratamento odontológico (p=0,034), a questão geral A do UW-QOL pós-tratamento odontológico (p<0,001) e o escore total da qualidade de vida (p=0,015). CONCLUSÕES: Após o tratamento odontológico houve redução da intensidade da dor, do número de medicação sistêmica utilizada para o controle da dor e do número de queixas; a melhora da mastigação teve impacto positivo na sobrevida, sendo que os doentes que melhoraram a qualidade de vida tiveram sobrevida superior em duas vezes. Além disso, o gênero masculino foi mais acometido; a orofaringe foi a localização mais frequente; a dor e a disfagia foram as queixas mais relatadas; lesões bucais ou extrabucais estavam presentes em todos os doentes que apresentavam higiene bucal precária e infecções odontogênicas ou oportunistas; a qualidade de vida foi superior no gênero feminino; pior nos doentes com tempo de diagnóstico e de dor superior a 12 meses; pior nos doentes que apresentavam babação; pior nos que não se alimentavam por via oral e pior nos que não deambulavam; A funcionalidade pré-tratamento odontológico foi preditora independente de qualidade de vida. / INTRODUCTION: Patients with head and neck cancer have severe functional restrictions. Oral function is critically compromised. These problems become complex when the cancer is untreatable and the patient receives only palliative care. In this circumstance, the usual symptoms worsen and require special attention and care. A non-controlled clinical trial was done with advanced head and neck cancer patients receiving only palliative care. The objectives were to characterize their clinical orofacial condition; assess their functionality; assess their health-related quality of life; and assess the effectiveness of a dental care protocol (preventive, curative and palliative) in controlling pain and orofacial and quality of life complaints, and its effectiveness on prognosis and survival. METHODS: Dental assessment followed the clinical protocol used by the Orofacial/TMJ Pain Team - HCFMUSP. Data were also collected from the patients\' medical records. Further assessment included administration of the Visual Analogue Scale (VAS), Gingival Index, Numeric Pain Scale (NPS), University of Washington quality of life questionnaire (UW-QOL), Karnofsky Performance Scale (KPS) and Palliative Prognostic Index (PPI); assessment of dental calculus, tooth mobility, tongue swelling, decaying, missing and filled teeth (DMFT); and lesion odor classification. RESULTS: A total of 40 patients were included between September 2006 and April 2009, with a mean age of 60.4±10.8 years. Of these, 90% were males. All patients had carcinomas, 65.0% were in the oropharynx and 52.5% had metastasized. Most (72.5%) of the patients also had cardiovascular diseases, 45.0% had undergone a tracheotomy and 22.5% used a nasogastric probe. The mean KPS score before dental treatment was 69.5±14.5. The main complaints were: pain (67.5%) and dysphagia (22.5%), with a median of three complaints per patient. The most common signs were oral lesions (70.0%), extraoral lesions (52.5%), drooling (45.5%), malodorous lesions (25.0%), tongue swelling (32.5%) and opportunistic infections (30.0%). The most common complaint when prompted was pain (82.5%). The median duration of pain was 8.0 months. The mean VAS score was 5.4 ± 3.4; 54.5% presented pain in other body areas; 70.0% required strong opioids to control pain (Step 3 WHO Analgesic Ladder), with a median of two painkillers per patient; the mean DMFT score was 26.1±8.7; tooth mobility was seen in 10.2% of the patients; the mean quality-of-life score before dental treatment was 50.2±14.5. Females presented better activity-related quality of life (p=0.031), deglutition (p=0.043) and total score (p=0.020). Patients with oropharynx tumors had worse shoulder-related quality of life than patients with oral tumors (p=0.028). Patients diagnosed in the previous 12 months presented better appearancerelated quality of life (p=0.031), saliva (p=0.004) and total score (p=0.031). Patients who had been experiencing pain for less than 12 months presented higher total QOL score (p=0.030). Patients who could still eat presented better appearance-related quality of life (p=0.023), deglutition (p=0.031) and total score (p=0.010). Patients who drooled presented worse appearancerelated quality of life (p=0.027), recreation (p=0.048) and total score (p=0.034). Patients who could walk normally presented better activity-related quality of life (p=0.004) and total score (p=0.001). All patients received preventive and palliative treatments. Curative treatment was provided for 30.0% of the patients. Dental treatment subjectively improved 100.0% of nontumorous oral lesions and oral candidiasis; reduced the number of main complaints (p<0.001) and the location associated with these complaints (p<0.001); reduced the total number of medications (p=0.052) and pain killers (p=0.032) needed by the patient; reduced the number of complaints (p<0.001) and pain intensity (VAS) (p=0.015); and improved functional capacity (KPS) (p=0.008). PPI did not change (p=0.890). According to the UW-QOL, appearance improved (p=0.049) and the shoulder tended to get worse (p=0.058). According to multivariate logistic regression, KPS before dental treatment independently predicted worse quality of life (OR=0.928; CI95%=0.864-0.996; p=0.039). During the study, 70.0% (n=28) of the patients died. Mean survival was 4.0 months (CI95%=2.5-5.5). In 17 months, the odds of survival were 6.0%. Factors that independently predicted death were the UW-QOL mastication domain after dental treatment (p=0.034), UWQOL general question A after dental treatment (p<0.001) and total QOL score (p=0.015). CONCLUSIONS: After dental treatment there was a reduction in pain intensity, number of systemic medications used for controlling pain and number of complaints. Improved mastication had a positive impact on survival. Patients whose QOL improved survived for twice as long; males prevailed; the oropharynx was the most common location; pain and dysphagia were the most common complaints; oral and extraoral lesions were present in all patients with poor oral hygiene and odontogenic or opportunistic infections; females had better quality of life; patients who had been diagnosed and felt pain for more than 12 months had worse QOL; patients who drooled or could not eat or walk also had worse QOL. Functionality before dental treatment was an independent predictor of QOL.

INTRODUÇÃO: A rinite alérgica é uma condição clínica comum que apresenta sintomas diversos num significante número de pacientes, deteriorando a qualidade de vida daqueles refratários aos tratamentos usuais (anti-histamínicos e corticosteróides nasais tópicos). Apresentando princípios curativos similares, a imunoterapia sublingual e a homeopatia podem reduzir os sintomas e a necessidade de medicamentos na rinite alérgica, embora a eficácia e a efetividade de ambas terapêuticas não sejam ainda suficientemente conhecidas. OBJETIVOS: O objetivo deste estudo foi avaliar a efetividade clínica do tratamento homeopático individualizado prolongado, comparativamente ao placebo, em adultos portadores de rinite alérgica perene. MÉTODOS: Um total de 41 pacientes com rinite alérgica perene foi alocado numa primeira fase duplo-cego e placebo-controlada durante seis meses, sendo tratada com doses sublinguais semanais de medicamentos homeopáticos individualizados ou placebo. Após esta fase inicial fechada, todos os pacientes foram convidados a participar de uma segunda fase controlada aberta, em que receberiam tratamento homeopático pelo período máximo de 36 meses, e os resultados foram comparados com a melhora da fase inicial. O escore dos sinais e sintomas, a necessidade de medicamentos de resgate e a qualidade de vida foram mensurados por questionários e avaliações clínicas pessoais, aplicadas por um mesmo avaliador independente, antes e após cada fase. As doses dos medicamentos homeopáticos e de resgate utilizados, assim como os efeitos colaterais, foram documentados num diário pessoal. Os desfechos clínicos primário e secundários foram, respectivamente, os escores dos sinais e sintomas alérgicos específicos e gerais. Títulos da IgE total foram mensurados antes e após cada fase. RESULTADOS: Após os seis meses da fase placebo-controlada inicial, na análise por protocolo de todos os pacientes incluídos no estudo, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos ativo e placebo nos escores clínicos, na utilização de drogas de resgate, na qualidade de vida e nos títulos da IgE total. Entretanto, as análises dos subgrupos da segunda fase mostraram uma crescente e significativa melhora nos desfechos clínicos primário e secundários após 12 meses de tratamento homeopático individualizado, comparativamente à variação de melhora dos mesmos pacientes na fase inicial fechada. Diferença significativa na qualidade de vida foi observada apenas após o segundo ano de tratamento homeopático. CONCLUSÃO: Neste estudo, o tratamento homeopático foi acompanhado de um significante efeito placebo. A efetividade da homeopatia pôde ser observada após 12 meses da terapêutica, apresentando efeito preventivo de longa duração após 36 meses de tratamento homeopático individualizado. / INTRODUCTION: Allergic rhinitis is a common clinical condition which presented several symptoms in a significant number of patients, deteriorating the quality of life in those resistant to the usual treatments (antihistamines and topical nasal corticosteroids). Presenting similar curative principles, sublingual immunotherapy and homeopathy can reduce symptoms and medication requirements in allergic rhinitis, although the efficacy and effectiveness of both therapeutics are not still sufficiently known. OBJECTIVES: The objective of this study was to evaluate clinical effectiveness of prolonged individualized homeopathic treatment, compared with placebo, in adults with perennial allergic rhinitis. METHODS: A total of 41 adults with perennial allergic rhinitis were enrolled in a first double-blind placebo-controlled phase for six months, and treated on a weekly basis with sublingual doses of single individualized homeopathic medicines or placebo. After this closed initial phase, all patients were invited to participate in an open label controlled phase, in that they would receive homeopathic treatment for the maximum period of 36 months, and the results were compared with the improvement of the initial phase. Signs and symptoms scores, rescue medication requirements and quality of life were assessed by questionnaires and personal clinical evaluation by a same independent researcher, before and after each phase. Applied homeopathic and rescue drugs dosage, and side effects were documented by diary cards. Primary and secondary clinical outcome were, respectively, specific and general allergic signs and symptoms scores. Total IgE titles were performed before and after each phase. RESULTS: After six months of placebo-controlled phase, analyzing all patients included in the study per protocol, we observed no significant difference between treatment and placebo groups in primary and secondary clinical outcomes, use of rescue drugs, quality of life and total IgE. However, second phase subgroups analysis showed a significant and growing improvement of clinical symptoms after 12 months of individualized homeopathic treatment, comparatively to the same patients\' variation in closed initial phase. Significant difference in quality of life score were observed only after second homeopathic treatment year. CONCLUSION: In this study, homeopathic treatment was accompanied by a significant placebo effect. Effectiveness of homeopathy could be seen after 12 months of therapy, presenting preventive effect of long duration after 36 months of individualized homeopathic treatment.

Introdução: A lombalgia é frequentemente acompanhada por exacerbação da dore incapacidade funcional. Entre os recursos usados no tratamento estão o laser, ultrassom contínuo e pulsátil,porém os efeitos são controversos. Objetivos:Verificar o efeito do laser e do ultrassom contínuo e pulsátil na dor e na incapacidade funcional de mulheres com lombalgia crônica não específica.Casuística e Método: A amostra foi composta por 100 voluntárias alocadas aleatoriamente em quatro grupos: Laser (n=26) tratadas com 3J; Ultrassom Pulsátil(n=24)de 3 MHz, tratadas com 1W/cm²; Ultrassom Contínuo (n=26) de 1 MHz, tratadas com 1W/cm²; e Controle (n=24), que aguardou tratamento.A intensidade da dor foi avaliada com a Escala Visual analógica (EVA), a qualidade da dor com o questionário de dor McGille a incapacidade funcional com o questionário de Roland Morris, antes e após 10 sessões de tratamento.Resultados:Os três grupos tratados tiveram diminuição na dor(p < 0,001), mas o grupo Laser apresentou ganho relativo de 91,2%; Ultrassom Pulsátil 76,8%; grupo Ultrassom Contínuo 81,5% e o grupo Controle piora de -5,8%. Os três grupos tratados tiveram melhora na qualidade da dor (McGill) total, sensorial e afetiva (p < 0,005; p < 0,002; p < 0,013, respectivamente).Todos os grupos tratados apresentaram diminuição na incapacidade funcional (p < 0,001),porém o grupo Ultrassom Pulsátil obteve o maior ganho relativo de 83,3% em comparação com os grupos Laser (62,5%), Ultrassom Contínuo (50%) e Controle(-37,5%). Conclusão: O laser pulsátil de baixa intensidade, ultrassom terapêutico 3 MHz e 1 MHz nos modos pulsátil e contínuo, respectivamente, tem efeitos significativos na diminuição da dor lombar e na melhora da incapacidade funcional em portadoras de lombalgia crônica não específica. Quanto ao ganho relativo, o laser pulsátil de baixa intensidade teve melhor efeito na dor enquanto o ultrassom 3 MHz, modo pulsátil, na melhora da incapacidade funcional / Introduction: low back pain is often accompanied by exacerbation of pain and functional disability. Laser, Continuous and Pulsatile Ultrasound are used for the treatment, but its effects are controversial. Objectives: To assess the effect of the laser, the pulsatile and the continuous ultrasound on pain and functional disability in women with chronic non-specific low back pain. Material and methods: The sample was composed of 100 volunteers randomly allocated into four groups: Laser (n= 26) treated with 3 J; Pulsed Ultrasound (n= 24) of 3 MHz, treated with 1W/cm2; Continuous Ultrasound (n= 26) of 1 MHz, treated with 1W/cm2); and a Control Group (n= 24), who waited for treatment. The intensity of pain was assessed using the Visual Analogue Scale (VAS), the quality of pain with the of the McGill pain questionnaire and the functional disability with the Roland-Morris questionnaire, before and after 10 session of treatment.Results: The three treated groups had decrease in pain (p < 0.001), but the Laser group showed relative gain of 91.2 %; pulsed Ultrasound 76.8 %; group Continuous Ultrasound 81.5% and the Control group worsening of -5.8 %. The three treated groups had improvement in the quality of pain (McGill), total, sensory and affective dimension (p < 0.005; p < 0.002; p < 0.013, respectively). All treated groups showed a decrease in functional disability (p < 0.001), but the Pulsatile Ultrasound group showed the highest relative gain (83.3%) in comparison with the Laser (62.5 % ), Continuous Ultrasound (50 %) and Control groups (-37.5 % ). Conclusion:The pulsed laser, pulsed and continuous ultrassom have significant effects in decrease of low back pain and improve the functional disability in women with non-specific chronic low back pain, but the pulsed low level laser had the best results on pain while the pulsed ultrasound had the best results on improve the functional disability

Introdução: A Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (ETCC) é uma intervenção não farmacológica com resultados discordantes quanto à sua eficácia para o tratamento do Episódio Depressivo Maior (EDM). Possivelmente devido a heterogeneidade dos estudos, as três meta-análises publicadas até agora sobre o assunto apontam para uma pequena vantagem a favor da técnica, dependendo da variável de desfecho analisada (melhora de depressão ou resposta). Todas essas meta-análises utilizaram dados agregados. Focamo-nos, no presente estudo, na realização de uma revisão sistemática da literatura e de uma meta-análise baseada em dados individuais de pacientes (MA-DIP) com Depressão Maior (DM) submetidos à ETCC na fase aguda. Este tipo de análise é mais preciso na avaliação da eficácia de uma intervenção e na obtenção dos preditores de respostas de tratamento, já que as características individuais de cada sujeito são consideradas ao invés das médias e frequências, como nas meta-análises de dados agregados. Objetivos: (1) avaliar a eficácia da ETCC na fase aguda da DM, (2) identificar preditores de resposta, remissão e melhora da depressão específicos e (3) avaliar a aceitabilidade da intervenção. Resultados: Os dados foram colecionados de 6 ensaios clínicos randomizados placebo controlados, totalizando 289 sujeitos. A ETCC ativa foi estatisticamente superior à estimulação simulada em relação à resposta (34% vs. 19%, respectivamente; RC=2,44, IC 95% = 1,38-4,32, NNT=7), remissão (23,1% vs. 12,7%, respectivamente; RC= 2,38, IC 95% = 1,22 - 4,64, NNT=9) e melhora da depressão (coeficiente = 0,35, IC 95% =0,12 0,57). Demonstrou-se que após ajustes para outros preditores e confundidores, depressão resistente a tratamento e doses mais altas de ETCC foram, respectivamente, inversa e diretamente associadas com a eficácia da ETCC. Conclusões: O tamanho de efeito do tratamento com ETCC foi comparável àqueles reportados, em outros estudos, para a Estimulação Magnética Transcraniana repetitiva (EMTr) e para o tratamento farmacológico (com antidepressivos tricíclicos e inibidores seletivos de recaptação de serotonina) na atenção primária para depressão. Os parâmetros mais importantes para otimização em ensaios clínicos futuros são a refratariedade da depressão e a dose da ETCC / Introduction: Transcranial direct current stimulation (tDCS) is a nonpharmacological intervention for depression. Randomised, sham-controlled clinical trials (RCTs) conducted hitherto have presented mixed results regarding its efficacy. Although recent meta-analyses suggest some efficacy when measuring depression symptoms using a continuous outcome, these meta-analyses were limited in their results as they used an aggregate data approach. We aimed therefore to perform an individual patient data (IPD) meta-analysis. In contrast to an aggregate data meta-analysis, an IPD approach uses the raw data of each participant within a study. IPD is more accurate in estimating the efficacy of an intervention since aggregate data meta-analyses present only summary estimates of efficacy. IPD meta-analysis is also superior to the aggregate data approach for obtaining predictors of treatment outcome, as the characteristics of each patient are assessed instead of the mean and frequency values obtained in the traditional aggregate data meta-analysis. Objectives (a) To provide precise estimates of tDCS efficacy based on continuous (depression improvement) and categorical (response and remission rates) outcomes, (b) to identify variables associated with tDCS efficacy and (c) to estimate the treatment acceptability. Results: Data were gathered from six randomised sham-controlled trials, enrolling 289 patients. Active tDCS was significantly superior to sham for response (34% v. 19%, respectively, odds ratio (OR) = 2.44, 95% CI 1.384.32, number needed to treat (NNT) = 7), remission (23.1% v. 12.7%, respectively, OR = 2.38, 95% CI 1.224.64, NNT = 9) and depression improvement ( coefficient 0.35, 95% CI 0.120.57). Mixed effects models showed that, after adjustment for other predictors and confounders, treatment-resistant depression and higher tDCS doses were, respectively, negatively and positively associated with tDCS efficacy. Conclusions: The effect size of tDCS treatment was comparable with those reported for repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) and antidepressant drug treatment in primary care. The most important parameters for optimisation in future trials are depression refractoriness and tDCS dose

Esta tese se pautou nas interfaces entre a estrutura do Sistema Nacional de Inovação em Saúde e o Sistema Nacional de Saúde - componentes estratégicos para os setores econômico e social do país. Abordou-se o marco jurídico institucional que dá sustentação à Ciência e Tecnologia em Saúde, envolvendo o arcabouço político que ampara a inovação tecnológica no país e os sistemas de regulação voltados a garantir sua sustentabilidade. O propósito desta pesquisa foi o de investigar as relações e os padrões que possibilitam o estabelecimento de vínculos entre os atores e ainda favorecem a formação de redes de pesquisas, buscando identificar quais os elementos que necessitam de maior foco dos gestores de forma que as conexões estabelecidas sejam fortalecidas e facilitem o monitoramento e a avaliação das redes. Caracteriza-se por ser uma pesquisa qualitativa elaborada a partir da teoria crítica, de abordagem quantitativa, incluindo um estudo de caso exploratório e analítico sobre a Rede Nacional de Pesquisa Clínica em Hospitais de Ensino, envolvendo a triangulação de métodos, baseada na observação, na análise de conteúdo e na vertente bibliográfica. Apoiou-se nas bases da Teoria Ator-Rede, ao investigar as relações e os padrões, que acabam por se configurar como vínculos entre pesquisadores e instituições. Os resultados depreendidos do estudo acrescentam novas compreensões sobre a gestão de redes de pesquisas, cuja análise se encontra hoje permeada por uma literatura centrada em atributos individuais. Ao se perceber a pesquisa clínica multicêntrica como estratégica fomentadora de inovação para saúde, esta tese delineou alternativas de gestão para expandir as conexões relacionais passíveis de fomentar, ampliar e fortalecer o Sistema Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde e suas associações com as necessidades do Sistema Único de Saúde / This thesis is based on the interfaces between the Brazilian National System for Innovation in Health\'s structure and the Brazilian National Health System - strategic components for the economic and social sectors in the country. The institutional legal framework that gives support to Science and Technology in Health was referred to, considering the policies that sustain technological innovation in the country and the regulatory systems aimed at guaranteeing its sustainability. The goal of this study was to investigate the relationships and the patterns that make it possible to establish ties between actors and that also favor the formation of research networks, seeking to identify which elements require a greater focus from managers in order to strengthen the established ties and to facilitate network monitoring and evaluation. This study is a qualitative one that is elaborated upon critical theory, upon a quantitative approach, and includes an exploratory and analytical case study on the Brazilian National Network of Clinical Research in Teaching Hospitals, comprising a triangulation of methods, based on observation, on content analysis and on bibliographic lines. Upon investigating relationships or patterns, this study relied upon the bases of Actor-Network Theory, which result in ties formed between researchers and institutions. The results gathered from the study added new insight into the management of research networks, whose analysis is currently permeated by literature centered on individual attributes. Upon perceiving multicenter clinical trials as a strategy that fortifies innovation in health, this thesis outlined management alternatives that may expand the relational connections believed to foment, increase and strengthen the Brazilian National Science, Technology and Innovation System and its associations with Brazilian Public Health System needs

Introdução: A lavagem nasal com budesonida em solução salina de alto volume (BAV) tem sido utilizada no tratamento de rinossinusite crônica (RSC). Atualmente, não existem evidências de superioridade da BAV sobre o placebo (PLA). Objetivo: O estudo avalia a eficácia da lavagem nasal com BAV na RSC com polipose nasossinusal de difícil controle e asma brônquica. Métodos: Os indivíduos foram prospectivamente recrutados e randomizados em dois grupos: budesonida (1mg/dia) ou placebo, diluídos em 250mL de Soro Fisiológico a 0,9%, e orientados para aplicar 125mL dessa solução em cada narina de 12 em 12 horas, por 12 semanas. Os pacientes foram avaliados quanto a: qualidade de vida doença-específica (SNOT-20, NOSE), endoscopia nasossinusal (Lund-Kennedy) e olfato (UPSIT). Efeitos adversos foram avaliados por meio do cortisol sérico e urinário, feita a avaliação da opacidade do cristalino e teste de sobrecarga hídrica para aferição da pressão ocular. Resultados: Trinta e oito pacientes foram randomizados: 20 no grupo budesonida e 18 no grupo placebo; 3 pacientes do grupo placebo não concluíram o tratamento. O grupo BAV apresentou melhora estatisticamente significativa evidenciada nos questionários NOSE e Lund-Kennedy, enquanto no SNOT observou-se melhora em ambos os grupos. Não houve diferença estatisticamente significativa na comparação entre os grupos em nenhum parâmetro. Entretanto, o grupo BAV mostrou uma redução maior da obstrução nasal (NOSE), comparado ao grupo PLA, cuja análise dos dados apresentou uma tendência para significância estatística (p=0,0593) que poderia ter sido evidenciada caso houvesse um tamanho amostral maior. Pacientes com doença respiratória exacerbada por aspirina no grupo BAV apresentaram melhora mais importante da obstrução nasal (NOSE) quando comparada ao placebo (p=0,0030). Não ocorreu aumento significativo dos eventos adversos após os tratamentos. Conclusão: A lavagem nasal com budesonida em alto volume de solução salina na rinossinusite crônica com polipose nasossinusal de difícil controle e asma brônquica não mostrou ser eficaz na melhora da qualidade de vida doença-específica para rinossinusite (SNOT-20) quando comparada ao placebo, mas uma tendência para melhora significativa da obstrução nasal (NOSE) foi observada / Introduction: Nasal irrigation with high-volume budesonide (HVB) in saline solution has been utilized in the treatment of chronic rhinosinusitis (CRS). Currently, there is no evidence of the superiority of HVB over placebo (PLA). The efficacy and safety of this treatment in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyposis (CRSwNP) and asthma still needs to be better established. Objective: This study evaluated the efficacy of nasal irrigation with HVB in patients with difficult-to-control CRS with nasal polyposis and bronchial asthma. Methods: Subjects were prospectively recruited and randomized into two groups: budesonide (1 mg/day) or placebo, diluted in 250 mL of 0.9% saline solution. Patients were instructed to irrigate each nostril with 125 mL of this solution every 12 hours for 12 weeks. Patients were evaluated for disease-specific quality of life (SNOT-20, NOSE) and underwent sinonasal endoscopy (Lund-Kennedy score) and an olfactory test (UPSIT). Adverse effects were evaluated by measurement of serum and urinary cortisol levels, assessment of lens opacity, and a water-drinking test for measurement of intraocular pressure. Results: Thirty-eight patients were randomized: 20 to the budesonide and 18 to the placebo group. Three patients in the placebo group did not complete treatment. The HVB group exhibited statistically significant improvement in NOSE and Lund-Kennedy scores, while improvement in NOSE scores was observed in both groups. There were no statistically significant differences in any parameter on between-group comparison. However, the HVB group exhibited a greater reduction in nasal obstruction scores (NOSE) as compared to the PLA group, with data analysis showing a trend toward statistical significance (p=0.0593) if the sample size had been larger. Patients with aspirin-exacerbated respiratory disease in the HVB group exhibited greater improvement in nasal obstruction (NOSE) than those in the placebo group (p=0.0030). There was no increase in adverse effects after treatment. Conclusion: In patients with difficult-to-control chronic rhinosinusitis with nasal polyposis and bronchial asthma, nasal irrigation with high-volume saline solution plus budesonide was not effective in improving disease-specific quality of life (SNOT-20) as compared with placebo, but was associated with a trend toward significant improvement in nasal obstruction (NOSE)

O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da irradiação do canal radicular pelo laser de diodo, quando associado à terapêutica endodôntica tradicional: no aumento da temperatura na superfície radicular externa; nas alterações morfológicas da dentina do canal radicular; no selamento marginal apical após obturação do canal radicular e no potencial de redução microbiana. O aumento de temperatura foi monitorado durante a irradiação do canal radicular de incisivos inferiores por câmera termográfica. Os parâmetros de irradiação foram: grupo de emissão contínua (CW): P=2,5 W e grupo de emissão pulsada ?P=1,25 W. A avaliação das alterações morfológicas por MEV das amostras irradiadas nas condições acima citadas foram comparadas com amostras não irradiadas. O grau de infiltração marginal apical foi mensurado em amostras irradiadas (CW; P = 2,5 W) ou não irradiadas, e obturadas por um dos três cimentos endodônticos: N-Rickert, AH Plus ou Apexit. O grau de penetração linear foi medido após o período de imersão das amostras na solução de azul de metileno. O potencial de redução microbiana promovido pela associação do laser à terapêutica endodôntica tradicional foi avaliado em dentes portadores de infecção endodôntica primária por técnicas de cultura e PCR. A irrigação de NaOCl 0,5 % e uso de hidróxido de cálcio (grupo controle) foram associados à irradiação no grupo laser (CW; P=2,5 W). Foram avaliadas: a redução do número de UFC dos anaeróbios viáveis, a quantidade de E. faecalis e de lactobacilos/amostra, e a proporção de E. faecalis e de lactobacilos/microrganismos viáveis. O aumento de temperatura na superfície radicular externa durante a irradiação do canal radicular nos regimes de emissão contínuo e pulsado não excedeu o limite crítico de 10 ºC. A variação de 10 temperatura mediana máxima na região apical usando o método de Wilcoxon (p < 0,05) foi de 8,6 °C na irradiação contínua e de 3,3 °C na emissão pulsada. O tempo de resfriamento de 20 segundos foi determinado entre os 5 ciclos de irradiação. As alterações morfológicas promovidas pela irradiação do canal revelaram fusão da dentina e obliteração dos túbulos dentinários especialmente no terço apical, em ambas as condições de irradiação. A irradiação do canal radicular pelo laser de diodo reduziu significativamente o grau de infiltração marginal apical nos canais obturados pelo cimento Apexit (Kruskal Wallis p < 0,05). A prevalência dos anaeróbios viáveis ao final do tratamento foi menor no grupo laser do que no grupo controle, embora não tivesse sido constatada diferença significante entre os grupos (Mann-Whitney p > 0,05). O porcentual de lactobacilos/microrganismos viáveis no início do tratamento foi 22 % reduzindo a zero ao final, no grupo controle. Esse microrganismo não foi detectado no grupo laser. A proporção de Enterococcus/microrganismos viáveis variou de 36 %-50 % no grupo controle, e 22 %-0 % no grupo laser, no início e final do tratamento, respectivamente. Nas condições testadas, os resultados sugerem que o laser de diodo mostrouse uma ferramenta possível de ser incorporada à Endodontia, contudo os efeitos biológicos são similares à terapêutica endodôntica tradicional bem executada. / The aim of this study was to evaluate the effects of diode laser irradiation associated with endodontic therapy. The aspects analyzed were: temperature rise at the external root surface, morphological changes at the dentine root walls, apical marginal leakage after root sealing, and microbiological reduction after laser irradiation. The temperature rise in inferior incisor teeth was monitored using a thermographic camera. Two laser treatment parameters were investigated: continuous emission mode (CW) with P = 2.5 W and pulsed emission mode (PL) with average power?P = 1.25 W. The morphological changes of irradiated samples were analyzed by SEM for both treatment modes and compared with a non-irradiated control group. The apical marginal leakage was measured after the immersion in methylene blue solution for irradiated (CW; P = 2.5 W) and non-irradiated samples sealed by one of the following endodontic sealers: N-Rickert, AH Plus or Apexit. The reduction in microbiological activity after conventional endodontic therapy and after laser irradiation was evaluated in primary endodontic infection using culture and PCR techniques, where the control group used conventional 0.5 % NaOCl solution and calcium hydroxide treatment was compared with laser irradiation (CW; P = 2.5 W). The reduction of viable anaerobic microorganisms, the quantity of E. faecalis and Lactobacillus per samples, and the rate of E. faecalis and Lactobacillus per viable microorganism were analyzed. The temperature rise at external root surface during root canal irradiation in both continuous and pulsed emission modes was demonstrated not exceed the safety limit of 10 ºC. The maximum median temperature variation was 8.6 °C (CW) at the continuous emission mode and 1.6 °C at pulsed mode (PL) (Wilcoxon, p < 0.05). The optimal ?resting time? between each of five irradiation cycles was 12 determined to be 20 seconds to allow for tissue cooling and hence to prevent potential dangerous rises in the tissue temperature. SEM analysis revealed melting of dentine and closure of dentinal tubules especially at apical third for both irradiation conditions. The apical marginal leakage was significant reduced in the irradiated samples sealed with Apexit (Kruskal Wallis, p < 0.05). The prevalence of the viable anaerobic microorganisms exhibited reduced with time in both the control and laser groups with no statistical difference (Mann-Whitney p > 0.05). The Lactobacillus rate per viable microorganisms in the control group was 22 % at the beginning of the treatment and decreasing to zero at the end. This microorganism was not detected in laser group. The rate of Enterococcus per viable microorganism ranged 36 % to 50 % in the control group and 22 % to 0 % in laser group at the begin and the end of treatments, respectively. The conclusion is that diode laser technology is suitable for applications in endodontic therapy under the conditions tested in this study, however, the biological effects are similar to well done conventional endodontic therapy.

Les pratiques obstétricales utilisées lors des accouchements sont nombreuses et certaines peuvent avoir un impact sur son déroulement ainsi que sur les issues maternelles et foetales. Durant le travail, ces pratiques reposent sur l’utilisation de différentes positions ou de techniques antalgiques pharmacologiques (analgésie péridurale, protoxyde d’azote) ou non (déambulation, utilisation de la baignoire, de la douche, du ballon etc.). Au moment de l’accouchement, il existe également différentes techniques de poussée, de maintien de la tête foetale, de soutien périnéal ou encore différentes positions d’accouchement. Cependant, à ce jour, ces pratiques ne sont pas ou très peu étudiées en France et ne répondent à aucune recommandation pour la pratique clinique. Dans le premier volet de cette thèse (n=1496), nous avons réalisé un état des lieux des pratiques déclarées par les sages-femmes et étudié si les pratiques différaient en fonction du lieu d’exercice et de l’ancienneté. Les sages-femmes françaises proposaient largement le recours à l’analgésie péridurale, surtout celles exerçant en maternité de type II ou III. Le décubitus latéral était la position préférée des sages-femmes durant le 1er stade avec analgésie péridurale et durant la phase de descente du 2ème stade. Pour l’accouchement, la plupart des sages-femmes conseillaient des positions en décubitus. La poussée en bloquant était celle la plus conseillée par les sages-femmes et majoritairement par celles ayant ≤ 5 ans d’ancienneté. Ces données ont montré que les pratiques des sages-femmes françaises étaient hétérogènes et variaient selon le niveau des maternités et l’ancienneté des sages-femmes. Notre deuxième volet repose sur un essai randomisé multicentrique (n=250) dont l’objectif principal était d’évaluer l’efficacité de la poussée dirigée à glotte ouverte vs celle à glotte fermée. Le critère de jugement principal était un critère de jugement composite : accouchement spontané, sans lésion du périnée (épisiotomie ou lésion spontanée des 2ème, 3ème ou 4ème degrés). Les femmes éligibles étaient celles ayant suivi intégralement la séance de formation aux types de poussées, avec une grossesse monofoetale en présentation céphalique, un accouchement par voie basse acceptée, admises en maternité entre 37 et 42 semaines d’aménorrhée pour un travail spontané ou induit, à partir d’une dilatation cervicale utérine ≥ 7 cm. Les critères d’exclusion étaient une pathologie contre-indiquant des efforts expulsifs ou un antécédent d’utérus cicatriciel, ou une anomalie du rythme cardiaque foetal avant la randomisation. Nous n’avons pas retrouvé de risques absolus ou bruts statistiquement différents en terme d’efficacité de la poussée, ni sur la morbidité maternelle (déchirures périnéales sévères ou hémorragies du post-partum) et néonatale immédiate (pH défavorable). Après prise en compte des facteurs de confusion et des facteurs pronostiques cliniquement pertinents, l’efficacité de la poussée n’était pas, non plus, statistiquement différente entre les deux types de poussées (RR ajusté : 0,92 [IC95% : 0,74-1,14]). En conclusion, les pratiques maïeutiques différent durant l’accouchement en France et il n’y a pas lieu de conseiller un type de poussée plutôt qu’un autre. Les femmes doivent, toutefois, être informées des différentes positions et des types de poussées lors des préparations à l’accouchement et doivent pouvoir choisir la position et la poussée qui leur conviennent, voir en changer, au cours du travail (Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique, 2012). / Many different obstetric practices are used during delivery, and some of them can affect the course of labor and delivery as well as maternal and fetal outcomes. During labor, these practices mainly concern the use of different positions and of analgesic techniques, both pharmacological (epidural analgesia, nitrous oxide) or not (walking, water immersion in a pool, large tub, or shower, birthing balls, etc.). At delivery, there are also different techniques of pushing, of fetal head management, perineal support, and birthing positions. Nonetheless, until now, the use of these practices in France has been studied little if at all, and there are no Clinical Practice Guidelines to help midwives choose their practices based on scientific evidence.The first component of this dissertation describes our inventory of practices reported by midwives (n=1496) and examines whether these practices differ as a function of either place of practice or experience. French midwives very frequently offer women epidural analgesia, especially those practicing in level II or III maternity units. Lateral decubitus was the position midwives preferred during the first stage for women with epidural analgesia and during the descent phase of the second stage. For delivery, most midwives advised decubitus positions. Pushing with Valsalva breathing was advised most often, mostly by midwives with ≤ 5 years of experience. These data show that French midwives use heterogeneous practices that vary according to the maternity unit level and the midwife's experience.The second component of this dissertation is based on a multicenter randomized trial (n=250) to assess the effectiveness of directed pushing when used with open glottis or closed glottis (Valsalva) breathing. The principal endpoint was a composite criterion: spontaneous delivery without perineal lesion (episiotomy, or spontaneous 2nd, 3rd, or 4th degree lacerations). Women were eligible if they have taken an antenatal class that includes a specific training in the types of pushing, and had a singleton pregnancy in cephalic presentation, planned vaginal delivery, and were admitted to the maternity ward between 37 and 42 weeks of gestation in spontaneous or induced labor when cervical dilation was ≥ 7 cm. The exclusion criteria were a disorder contraindicating expulsive efforts, previous cesarean or other uterine scar, or a fetal heart rate anomaly before randomization. The unadjusted analysis show no difference between the groups in the effectiveness of pushing, in maternal morbidity (severe perineal lacerations or postpartum hemorrhage), or immediate neonatal morbidity (unfavorable pH). After adjustment for confounding factors and clinically relevant prognostic factors, there was still no statistically significant difference in the effectiveness of the type of pushing (RR adjusted: 0.92, 95% CI 0.74-1.14).In conclusion, midwifery practices during delivery in France differ, and there is no evidence to recommend one type of pushing over another. Women must nonetheless be informed about the different positions and types of pushing during their preparation for delivery and must be able to choose the position and type of pushing they prefer, and be able to change it, during labor (International Federation of Gynecology and Obstetrics, 2012).