Objetivos: O objetivo do estudo foi avaliar se uma estratégia restritiva de transfusão de hemácias era superior a uma estratégia liberal na redução de mortalidade em 28 dias de pacientes oncológicos críticos com choque séptico. Desenho: unicêntrico, randomizado, duplo cego e controlado. Local: Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Pacientes: Pacientes adultos com neoplasia admitidos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) nas primeiras 6 horas do diagnóstico de choque séptico. Intervenção: Os pacientes foram randomizados para uma estratégia liberal (transfusão de hemácias se hemoglobina < 9 g/dL) ou para uma estratégia restritiva (transfusão de hemácias se hemoglobina < 7 g/dL) durante a permanência na Unidade de Terapia Intensiva. Desfecho primário: Mortalidade por todas as causas após 28 dias. Resultados: O estudo foi realizado no período de junho de 2012 a maio de 2014. Foram randomizados 300 pacientes para as estratégias de transfusão liberal (n = 149) ou restritiva (n = 151). A mortalidade após 28 dias da randomização ocorreu em 67 pacientes do grupo liberal (45%) e em 84 pacientes do grupo restritivo (56%) (RR 1,53; intervalo de confiança 95%, 0,97-2,52, P=0,07). A mortalidade 90 dias após a randomização foi de 59% no grupo liberal e 70% no grupo restritivo (RR 1,63; intervalo de confiança 95%, 1,01-2,63; P=0,044). Os pacientes do grupo liberal receberam mais unidades de transfusão de hemácias quando comparados aos pacientes do grupo restritivo (1 [0-3] unidade vs 0 [0-2] unidade, P < 0,001). Conclusões: O estudo confirmou que uma estratégia restritiva de transfusão de hemácias quando comparada a uma estratégia liberal, não reduziu a mortalidade em 28 dias de pacientes oncológicos com choque séptico / Objective: To assess whether a restrictive strategy of red blood cell (RBC) transfusion reduces 28-day mortality when compared to a liberal strategy in cancer patients with septic shock. Design: Single center, randomized, double-blind controlled trial. Setting: Teaching hospital. Patients: Adult cancer patients with septic shock in the first 6 hours of Intensive Care Unit (ICU) admission. Interventions: Patients were randomized to a liberal (hemoglobin threshold < 9 g/dL) or to a restrictive strategy (hemoglobin threshold < 7 g/dL) of red blood cell transfusion during ICU stay. Measurements and Main Results: The primary outcome was 28-day all-cause mortality after randomization. Between June 2012 and May 2014, 300 patients were randomized to the liberal transfusion strategy (n=149) or to the restrictive transfusion strategy (n=151) strategy. At 28 days after randomization, mortality rate in the liberal group was 45% (67 patients) compared with 56% (84 patients) in the restrictive group (hazard ratio, 1.53; 95% confidence interval, 0.97 to 2.52; P=0.07). At 90 days after randomization, mortality rate in the liberal group was 59% compared with 70% in the restrictive group (hazard ratio, 1.63; 95% confidence interval, 1.01 to 2.63; P=0.044). Patients in the liberal group received more RBC units than patients in the restrictive group (1 [0-3] unit vs. 0 [0-2] unit, P < 0.001). Conclusions: A restrictive strategy of RBC transfusion did not decrease 28-day mortality rate of patients admitted to ICU due to septic shock when compared to a liberal strategy

Objetivos: O propósito do estudo foi avaliar se uma estratégia restritiva de transfusão de hemácias era superior a uma estratégia liberal em reduzir a incidência de morte ou complicações graves em 30 dias em pacientes submetidos à cirurgia abdominal de grande porte para tratamento do câncer. Desenho: Estudo fase III de superioridade, unicêntrico, randomisado e controlado. Local: Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, Brasil. Participantes: Pacientes adultos com câncer submetidos à cirurgia abdominal de grande porte que necessitaram de cuidados pós-operatórios na unidade de terapia intesiva imediatamente após a cirurgia. Intervenção: Os pacientes foram aleatoriamente alocados durante a internação na unidade de terapia intensiva para uma estratégia liberal de transfusão de hemácias (eram transfundidos se a hemoglobina fosse inferior a 9 g/dL) ou para uma estratégia liberal (eram transfundidos se a hemoglobina fosse inferior a 7 g/dL). Desfecho primário: Desfecho composto de morte por qualquer causa ou complicações graves (cardiovasculares, síndrome do desconforto respiratório agudo, insuficiência renal com necessidade de diálise, choque séptico e reoperação) em 30 dias. Resultados: Foram incluídos 198 pacientes na análise final; 101 alocados no grupo restritivo e 97 no grupo liberal. A concentração de hemoblobina foi maior nos pacientes do grupo liberal durante o periodo do estudo. Também houve uma maior incidência de transfusão de hemácias neste grupo. O desfecho primário ocorreu em 19,6% (95% Intervalo de confiança [IC] 12,9 a 28,6) dos pacientes da estratégia liberal e em 35,6% (95% IC 27,0 a 45,4) dos pacientes da estratégia restrictiva (p= 0,012). Comparada com a estratégia restritiva, a estratégia liberal resultou em redução do risco absoluto do desfecho primário em 16% (95% IC 3,8 a 28,1) e um número necessário para tratar de 6,2 (95% IC 3,5 a 26,0). Conclusões: Uma estratégia liberal de transfusão de hemácias baseada em um gatilho transfusional de 9 g/dL de concentração de hemoglobina resultou em uma incidência menor de complicações pós-operatórias em pacientes submetidos à cirurgia abdominal de grande porte para tratamento do câncer quando comparada a uma estratégia restritiva. Registro: www.clinicaltrials.gov: NCT01502215 / Objectives: The purpose of this study was to evaluate whether a restrictive strategy of red blood cell (RBC) transfusion was superior to a liberal one for reducing mortality or severe clinical complications among patients undergoing major abdominal cancer surgery. Design: Phase III, randomised, unicentric, controlled, parallel-group, superiority trial. Setting: Intensive care unit (ICU) of Instituto do Cancer do Estado de Sao Paulo, Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, a tertiary oncology university hospital in Sao Paulo, Brazil Participants: All adult patients with cancer who were undergoing major abdominal surgery requiring postoperative care in the ICU were included. Interventions: Patients were randomly allocated during intensive care unit stay to treatment with either a liberal RBC transfusion strategy (transfusion when haemoglobin concentration decreased below 9 g/dL) or a restrictive RBC transfusion strategy (transfusion when haemoglobin concentration decreased below 7 g/dL). Main outcome measures: The primary outcome was a composite endpoint of all cause mortality or severe complications (cardiovascular complications, acute respiratory distress syndrome, acute kidney injury requiring renal replacement therapy, septic shock and reoperation) at 30 days. Results: A total of 198 patients were included in the final analysis; 101 randomised to the restrictive group and 97 to the liberal group. Haemoglobin concentrations were higher during the study period in the liberal group with a greater use of RBC transfusions. The primary composite endpoint occurred in 19.6% (95% confidence interval [CI] 12.9 to 28.6) of patients in the liberal strategy group and in 35.6% (95%CI 27.0 to 45.4) of patients in the restrictive strategy group (p=.012). Compared to the restrictive strategy, the liberal transfusion strategy resulted in an absolute risk reduction for the composite outcome of 16% (95%CI 3.8 to 28.1) and a number needed to treat of 6.2 (95%CI 3.5 to 26.0). Conclusions: A liberal RBC transfusion strategy with a haemoglobin trigger of 9g/dL resulted in fewer postoperative complications in patients undergoing major cancer surgery compared with a restrictive strategy. Trial registration: NCT01502215

O objetivo principal dessa tese foi avaliar se o tratamento com ceftriaxona e um macrolídeo leva a melhores desfechos quando comparada a monoterapia com ceftriaxona em pacientes hospitalizados com HIV/AIDS e pneumonia adquirida na comunidade (PAC). 227 adultos com HIV hospitalizados por uma suspeita de PAC foram randomizados numa proporção 1:1 para receber um dos dois regimes, ceftriaxona mais macrolídeo ou ceftriaxona mais placebo. Houve 2 exclusões após a randomização, um paciente retirou consentimento para uso de seus dados e outro paciente já havia sido incluído previamente no estudo, perfazendo um total de 225 pacientes analisados (112 receberam ceftriaxona mais placebo e 113 receberam ceftriaxona mais macrolídeo). Os pacientes tinham HIV há um longo tempo (período mediano de 10 anos) e a maioria não fazia uso regular de terapia antirretroviral. Somente 32/202 pacientes (16%) tinham carga viral menor que 50 cópias/mL e 146/202 (72%) tinham contagem de linfócitos T CD4+ menor que 200 células/mm³. A frequência do desfecho primário, letalidade durante a internação, não foi estatisticamente distinta entre os regimes estudados: 12/112 (11%) pacientes que receberam ceftriaxona mais placebo e 17/113 (15%) que receberam ceftriaxona mais macrolídeo foram a óbito durante a hospitalização (HR: 1.22, 95% CI: 0.57-2.59). Não foram encontradas diferenças entre os regimes para os desfechos secundários: letalidade em 14 dias (RR: 2.38, 95% CI: 0.87-6.53), uso de drogas vasoativas (OR: 1.18, 95% CI: 0.60-2.29) e ventilação mecânica (OR: 1.24, 95% CI: 0.64- 2.40). A etiologia das infecções pulmonares adquiridas na comunidade nesses pacientes com infecção pelo HIV também foi estudada e determinada prospectivamente. Essa investigação também buscou analisar a contribuição de diferentes métodos diagnósticos e o impacto de diferentes abordagens de investigação microbiológica. Além disso, os achados microbiológicos foram analisados levando em consideração a contagem de linfócitos T CD4+, gravidade da doença e a situação da vacina pneumocócica. 224 pacientes foram submetidos a investigação microbiológica estendida e 143 (64%) tiveram uma etiologia determinada. Por outro lado, a investigação microbiológica de rotina foi capaz de determinar o agente etiológico em 92 (41%) pacientes. Métodos baseados na reação em cadeia da polimerase foram essenciais para o diagnóstico de bactérias atípicas e vírus, além de melhorar a detecção de Pneumocystis jirovecii. Entre os 143 pacientes com uma etiologia determinada, Pneumocystis jirovecii foi o principal agente, detectado em 52 (36%) casos, seguido pelo Mycobacterium tuberculosis responsável por 28 (20%) casos. Streptococcus pneumoniae e Rhinovírus foram diagnosticados em 22 (15%) casos cada e Influenza em 15 (10%) casos. Entre as bactérias atípicas, Mycoplasma pneumoniae foi responsável por 12 (8%) e Chlamydophila pneumoniae por 7 (5%) casos. Infecções mistas ocorreram em 48 casos (34%). Streptococcus pneumoniae foi associado com maiores escores de gravidade, sem associação com o estado vacinal. A análise de agentes etiológicos baseada na contagem de linfócitos T CD4+ demonstrou que a etiologia da pneumonia nos pacientes que estavam gravemente imunossuprimidos (CD4+ < 200 células/mm³) foi similar aos que não estavam. Pneumocystis jirovecii foi o único agente mais frequente no primeiro grupo, um achado esperado levando em consideração os critérios diagnósticos empregados / The main purpose of this thesis was to evaluate if treatment with ceftriaxone and a macrolide improved patient outcome when compared with monotherapy with ceftriaxone in hospitalized patients with HIV/AIDS with community acquired pneumonia (CAP). 227 adult patients with HIV hospitalized due to suspected CAP were randomized to receive one of two regimens, ceftriaxone plus macrolide or ceftriaxone plus placebo, at a 1:1 proportion. We had 2 exclusions after randomization, one patient who withdrew consent for data inclusion and use and one that had previously been included, leaving a total of 225 patients to analyse (112 received ceftriaxone plus placebo and 113 received ceftriaxone plus macrolide). Patients had prolonged HIV infection, the median period was twelve years, and most of them did not make regular use of antiretroviral therapy. Only 32/202 patients (16%) had viral load below 50 copies/mL and 146/202 (72%) had a CD4+ T cell count below 200 cells/mm³. The frequency of the primary outcome, in-hospital mortality, was not statistically different between the studied regimens: 12/112 (11%) patients who received ceftriaxone plus placebo and 17/113 (15%) who received ceftriaxone plus macrolide died during hospitalization (HR: 1.22, 95% CI: 0.57-2.59). We did not find differences between the regimens for the secondary outcomes: mortality within 14 days (RR: 2.38, 95% CI: 0.87-6.53), need for vasoactive drug (OR: 1.18, 95% CI: 0.60-2.29) or mechanical ventilation (OR: 1.24, 95% CI: 0.64-2.40). The etiology of community-acquired pulmonary infections in these hospitalized patients with HIV was also studied and determined prospectively. This investigation also aimed to analyze the contribution of different diagnostic methods as well of the impact of different approaches to microbiological evaluation and to evaluate the microbiological findings in relation to the CD4+ T cell count, the severity of disease and pneumococcal vaccine status. 224 patients underwent the extended microbiological investigation of which 143 (64%) had an etiology determined. On the other hand, the microbiological routine investigation was able to determine the etiological agents in 92 (41%) patients. Polymerase chain reaction-based methods were essential for the diagnosis of atypical bacteria and viruses, besides contributing to ameliorate Pneumocystis jirovecii detection. Among the 143 patients with a determined etiology, Pneumocystis jirovecii was the main agent, detected in 52 (36%) cases and followed by Mycobacterium tuberculosis accounting for 28 (20%) cases. Streptococcus pneumoniae and Rhinovirus were diagnosed in 22 (15%) cases each and Influenza in 15 (10%) cases. Among atypical bacteria, Mycoplasma pneumoniae was responsible for 12 (8%) and Chlamydophila pneumoniae for 7 (5%) cases. Mixed infections occurred in 48 cases (34%). Streptococcus pneumoniae was associated with higher severity scores and not associated with vaccine status. Performing an analysis of causative agents based on CD4+ T cell count, we found that the etiology of pneumonia in those severely immunosuppressed (CD4+ < 200 cells/mm³) was similar to those who were not. Pneumocystis jirovecii is the only agent more frequent in the former group, an expected finding considering our diagnostic criteria

INTRODUÇÃO: Os episódios depressivos são bastante prevalentes e, potencialmente, incapacitantes ao longo do curso do transtorno bipolar (TB). Todavia, ainda não se dispõe de opções terapêuticas com eficácia e tolerabilidade satisfatórias. A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) é uma nova modalidade de estimulação cerebral não-invasiva com poucos eventos adversos, que mostrou resultados promissores na depressão unipolar. OBJETIVO: Avaliar a eficácia e a segurança da ETCC como tratamento aditivo aos psicofármacos na depressão bipolar (DB). MÉTODOS: Foi realizado um ensaio clínico, duplo-cego, randomizado, em ambiente acadêmico. 59 pacientes com transtorno bipolar (TB) tipos I ou II em episódio depressivo maior, em regime farmacológico estável, com escores Hamilton (HDRS-17) superiores a 17. Os dados foram analisados por intenção de tratamento. A ETCC foi aplicada em 2 mA/25cm2, sendo o ânodo e o cátodo posicionados sobre as áreas correspondentes ao córtex dorsolateral pré-frontal esquerdo e direito, respectivamente, por 30 minutos, diários, por dez dias consecutivos, exceto aos finais de semana. Após este período, duas estimulações adicionais foram aplicadas, em semanas alternadas, até o final do estudo (6a semana). A alteração na escala de HDRS -17, na 6a semana, foi o desfecho primário. RESULTADOS: Cinquenta e nove pacientes (40 mulheres), com média de idade de 45,9 anos participaram; 36 (61%) com transtorno bipolar tipo I e 23 (39%) com tipo II foram randomizados e 52 finalizaram o ensaio. Na análise por intenção de tratamento, os pacientes do grupo ETCC ativa apresentaram melhora estatisticamente significativa relação àqueles que receberam ETCC simulada (número necessário para tratar [NNT], 5,8; intervalo de confiança [IC] 95%, 3,3-25,8; p = 0,01). A taxa de resposta cumulativa foi maior no grupo ativo em relação ao simulado (67,6% vs 30,4%, NNT, 2,69; IC 95%, 1,84-4,99; p = 0,01), mas não para taxa de remissão (37,4% vs 19,1%; NNT, 5,46; IC 95%, 3,38-14,2; p = 0,18). Os eventos adversos, incluindo virada maníaca, foram semelhantes entre os grupos; com exceção de vermelhidão na pele, maior no grupo ativo (54% vs 19%; P = 0,01). CONCLUSÃO: Nesse estudo, a ETCC foi uma intervenção eficaz, segura e tolerável para esta pequena amostra de pacientes com depressão bipolar. Todavia, outros estudos são necessários para que se possa examinar a eficácia da ETCC em amostras maiores / INTRODUCTION: More effective, tolerable interventions for bipolar depression treatment are needed. Transcranial direct current stimulation (tDCS) is a novel therapeutic modality virtually devoid of severe adverse effects that showed promising results for unipolar depression. OBJECTVE: To determine the efficacy and safety of tDCS as an add-on treatment for bipolar depression. METHODS: A randomized, sham-controlled, double-blind trial was conducted at an academic setting. Participants included 59 adults with type I or II bipolar disorder in a major depressive episode and receiving a stable pharmacologic regimen with 17-item Hamilton Depression Rating Scale (HDRS-17) scores higher than 17. Data were analyzed in the intention-to-treat sample. Ten daily 30-minute, 2-mA, anodal-left and cathodal-right prefrontal sessions of active or sham tDCS on weekdays and then 1 session every fortnight until week 6. The main outcome was the change in HDRS-17 scores at week 6. RESULTS: 59 patients (40 women), with a mean age of 45.9 years participated; 36 (61%) with bipolar I and 23 (39%) with bipolar II disorder were randomized and 52 finished the trial. In the intention-to-treat analysis, patients in the active tDCS condition showed significantly superior improvement compared with those receiving sham (number needed to treat [NNT], 5.8; 95% confidence interval [CI], 3.3-25.8; p = .01). Cumulative response rates were higher in the active vs sham groups (67.6% vs 30.4%; NNT, 2.69; 95% CI, 1.84-4.99; p = .01), but not remission rates (37.4% vs 19.1%; NNT, 5.46; 95% CI, 3.38-14.2; p = .18). Adverse events, including treatment-emergent affective switches, were similar between groups, except for localized skin redness that was higher in the active group (54% vs 19%; p = .01). CONCLUSION: In this trial, tDCS was an effective, safe, and tolerable add-on intervention for this small bipolar depression sample. Further trials should examine tDCS efficacy in a larger sample

INTRODUÇÃO: O Transtorno depressivo maior (TDM) acarreta malefícios na saúde física e na vida social do paciente levando-os ao isolamento, reduzindo sua capacidade física e profissional e aumentando o risco de morte. Sabe-se também da importância do exercício físico na manutenção da qualidade de vida e, mais recentemente sugerido como terapêutica adjuntiva na depressão. A maioria dos indivíduos deprimidos pode ser beneficiada com a prática de exercícios físicos, uma vez que sob o ponto de vista fisiológico, estes indivíduos apresentam uma capacidade aeróbica debilitada e alta propensão para a síndrome metabólica. Neste sentido, evidências apontam para o papel do exercício físico aeróbio como regulador dos níveis de monoaminas, cortisol e fatores neurotróficos, mecanismos semelhantes aos dos antidepressivos. Também são conhecidos seus efeitos na melhora de parâmetros cardiopulmonares, funções cognitivas, promoção da autoestima, interação social, entre outros benefícios na promoção do estado de saúde desses indivíduos. Entretanto, a maioria dos estudos realizados com objetivo de entender a real condição do exercício físico frente à melhora dos sintomas de depressão é criticada por falhas metodológicas e limitações, além de serem imprecisos quanto ao período e intensidade necessária de treino para que ocorram adaptações positivas. Portanto, este estudo propôs-se a minimizar estas críticas recorrentes avaliando uma amostra homogênea de pacientes com TDM e observando eventuais modificações em parâmetros biológicos, após treinamento físico aeróbio sistematizado associado à farmacoterapia. OBJETIVO: Avaliar a eficácia clínica do exercício físico supervisionado associado à farmacoterapia no tratamento da depressão maior. MÉTODOS: 40 pacientes de ambos os sexos (31 mulheres), idades entre 18 e 55 anos (38,65±9,96) iniciaram monoterapia com sertralina e foram avaliados por quatro semanas. A amostra foi dividida em grupo intervenção (GI- n=20) que foram medicados e participaram do treinamento físico aeróbio, e grupo controle (GC- n=20) que utilizou apenas a farmacoterapia. Os pacientes foram avaliados no início e fim do programa por meio da escala de Hamilton-17 itens (HAM-D-17), Inventário de Depressão de Beck (BDI), escala de Impressão Clínica Global (CGI) e parâmetros de aptidão cardiorrespiratória. Para se obter a melhor expressão dos índices de avaliação funcional dos pacientes de ambos os grupos usamos a ergoespirometria, teste que determinou as variáveis respiratórias, metabólicas e cardiovasculares de cada paciente. RESULTADOS: Após 4 semanas de exercício aeróbio supervisionado houve redução significativa (p < 0,05) nas escalas de HAM-D-17 e BDI, entre os momentos inicial e final, tanto no GI como no GC. Não foi encontrada diferença significante entre os grupos quanto à resposta ao tratamento (p > 0,99) ou remissão do episódio depressivo (p = 0,695). Entretanto, a redução dos sintomas de depressão foi mais acentuada no GI (- 43,2%) mesmo este grupo tendo utilizado uma dose de antidepressivo menor que o GC (p = 0,004). Houve alteração significativa dos parâmetros cardiopulmonares no GI [ (VO2máx- p < 0,001, PO2- p= 0,008, LV2 (VO2) - p=0,010) ]. Não foi encontrado correlação entre o delta HAM-D-17 e o delta VO2máx. (r = -0,179; p = 0, 270; n = 40), mas, uma correlação significativa (p < 0,05) foi observada entre as variáveis delta LV2 (VO2) e delta BDI, no GI (r = -0,458; p= 0,042). Quanto à predição de resposta, o índice de massa corpórea (IMC) inicial apresentou relação linear com o delta HAM-D-17 (p=0,01). CONCLUSÃO: Embora não tenha havido uma associação significativa entre o programa regular de exercício supervisionado e a melhora dos escores de depressão, estes dados preliminares mostraram efeitos diretos do exercício físico na aptidão cardiorrespiratória dos pacientes com TDM. Entretanto, cabe ressaltar que a diferença encontrada na dose de antidepressivo utilizada nos grupos (p=0,04) pode significar uma interferência positiva do exercício físico / INTRODUCTION: Major depressive disorder (MDD) causes harmful effects on physical health and social life of the patient taking them to isolation, reducing their physical and professional capacity and increasing the risk of death. It is also known the importance of supervised exercise in maintaining quality of life and, most recently as adjunctive therapy in depression. Most depressed individuals could have benefits with physical exercises training, once under the physiological point of view, these individuals have an impaired aerobic capacity and high propensity for metabolic syndrome. In this sense, evidences links the role of aerobic exercise as a factor regulating the levels of monoamines, cortisol and neurotrophic factors, mechanisms similar to those of antidepressants. It is also known its effects on improvement of cardiopulmonary parameters, cognitive functions, promoting self-esteem, social interaction, among other benefits in promoting health state of these individuals. However, most studies conducted in order to understand the underlying mechanisms of physical exercise to improve symptoms of depression is criticized for methodological flaws and limitations, in addition to inaccuracy about the period and intensity needed for training leading to positive adaptations. Therefore, this study proposed to minimize these criticisms by assessing a homogeneous sample of patients with MDD and evaluating changes in biological parameters, after systematized aerobic physical training associated with antidepressant pharmacotherapy. OBJECTIVE: To evaluate the clinical efficacy of physical exercise associated with pharmacotherapy in the treatment of MDD. METHODS: 40 patients of both genders (31 women), aged between 18 and 55 years (38, 65 ± 9, 96), in monotherapy treatement with sertraline were evaluated for four weeks. The sample was divided into intervention group (IG n = 20) that receive exercise training and antidepressant pharmacotherapy, and control group (CG n = 20) only with pharmacotherapy. Patients were evaluated at the beginning and at the end of the program by the Hamilton Depression Rating Scale - 17 items (HAM-D-17), Beck Depression Inventory (BDI) Global Clinical impression (CGI) and scale parameters of cardiorespiratory fitness. To obtain the best expression of functional evaluation indexes we used ergospirometry to determine respiratory, metabolic and cardiovascular each patient. RESULTS: After 4 weeks of supervised aerobic exercise, there was a significant reduction (p < 0.05) in the scale of HAM-D-17 and BDI between the initial and final evaluations. There was no significant difference between groups regarding response to antidepressant pharmacotherapy (p > 0.99) and episode remission (p = 0.695). The reduction of symptoms of depression was more marked in the IG (-43.2 percent) even though this group having used a dose of antidepressant less than the CG (p = 0.004). There was a significant change of cardiopulmonary parameters in IG [(VO2max- p < 0.001, PO2- p = 0.008, LV2 (VO2) - p = 0.010)]. No correlation was found between the delta HAM-D-17 and delta VO2max. (r = -0.179; p = 0.270; n = 40), but a significant correlation (p < 0.05) was observed between variables delta LV2 (VO2) and delta BDI, in IG (r = -0.458 p=0.042). As for the prediction of response, initial body mass index presented linear relationship with the Delta HAM-D-17 (p = 0.01). CONCLUSION: Although there has not been a significant association between regular supervised exercise program and improvement of depression scores, our results shows a direct effects of supervised physical exercise on cardiorespiratory fitness of patients with MDD. However, it is noteworthy that the difference found in the dose of an antidepressant used in the groups (p= 0.04) can be due to a positive interference of supervised physical exercise

Os episódios depressivos constituem a principal causa de morbidade e disfuncionalidade para indivíduos acometidos de transtorno bipolar (TB) ao longo do curso da doença. Os tratamentos disponíveis atualmente para esta fase do transtorno possuem eficácia limitada, o que implica na necessidade de pesquisas que busquem novas opções terapêuticas. Os prejuízos cognitivos presentes em todas as fases do TB, incluindo as depressivas, e associados em seu curso evolutivo a neuroprogressão consistem noutra dimensão psicopatológica que não é beneficiada pelos tratamentos farmacológicos atualmente empregados. Uma mudança de paradigma temse delineado na literatura nos últimos anos a partir do modelo de pesquisa translacional, na qual novas substâncias, incluindo nutracêuticos, têm sido propostas ou estudadas em ensaios clínicos no tratamento da depressão bipolar. Destacam-se entre estes compostos aqueles que atuam no metabolismo energético e na modulação de funções mitocondriais, em vista de extensa linha de evidências que aponta para a existência no TB de alterações fisiopatológicas nestes aspectos da neurobiologia. Escolhemos o monoidrato de creatina como suplemento alimentar a ser estudado como candidato a terapia adjuvante da depressão bipolar, especialmente em razão de sua atuação na bioenergética celular e na potencialização da cognição. Método: Conduzimos um ensaio clínico duplo-cego em que trinta e cinco (35) pacientes portadores de TB do tipo I ou II em episódio depressivo pelos critérios do DSM-IV e que se encontravam em uso de medicamentos preconizados para o tratamento desta fase da doença foram randomicamente alocados em dois grupos de tratamento adjuvante durante 6 semanas: monoidrato de creatina 6 gramas/dia (N=17) ou placebo (N=18). As comparações entre os grupos para as medidas de desfecho escolhidas, sendo determinada como primária a alteração na pontuação na MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale) após 6 semanas, foram realizadas considerando em uma análise principal por intenção-de-tratar os 27 sujeitos (N=16 no grupo creatina; N=11 no grupo placebo) reavaliados em pelo menos uma ocasião ao longo do ensaio clínico, utilizando-se o método da last-observation-carried-forward (LOCF). Procedemos também a análises secundárias que avaliaram os desfechos clínicos de 23 pacientes (N=12 no grupo creatina; N=11 no grupo placebo) que completaram as 6 semanas e os desfechos cognitivos de 18 sujeitos (N=9 no grupo creatina; N=9 no grupo placebo) que foram submetidos a uma bateria de testes neuropsicológicos antes e após o tratamento de 6 semanas. Resultados: Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de tratamento após 6 semanas nas variáveis clínicas analisadas por intençãode- tratar ou por-protocolo. O grupo creatina apresentou melhora significativa (p < 0,05) em comparação ao grupo placebo do desempenho no teste de fluência verbal após as 6 semanas de tratamento. Conclusão: O presente estudo, ressalvadas suas limitações metodológicas, não corrobora a hipótese de eficácia do monoidrato de creatina como terapia adjuvante da depressão bipolar, mas pode encorajar ensaios clínicos de duração mais prolongada e com amostras maiores que procurem confirmar o efeito potencializador da cognição da creatina nos indivíduos portadores de TB / Depressive episodes are a major cause of morbidity and dysfunction in individuals suffering from bipolar disorder (BD) throughout the course of the disease. The currently available treatments for bipolar depression have limited efficacy, which implies the need for research on new therapeutic options. The cognitive deficits presented in all stages of BD including depressive and that are associated to neuroprogression consist in another psychopathological dimension which is not affected by current pharmacological treatments. A paradigm shift inspired by the translational research approach has been outlined in the literature in recent years, in which new substances, including nutraceuticals, have been proposed or studied in clinical trials for the therapy of bipolar depression. Prominent among these compounds are those that work in energy metabolism and modulation of mitochondrial function in view of extensive line of evidence pointing to the existence in BD of pathophysiological changes in these aspects of neurobiology. We chose to study the dietary supplement creatine monohydrate as a candidate for adjunctive therapy in bipolar depression, especially due to its role in cellular bioenergetics and enhancement of cognition. Methods: We conducted a double-blind trial in which thirty-five (35) patients with BD type I or II in a depressive episode by DSM-IV criteria and in use of regular medication for the treatment of this phase of the disease were randomly allocated into two adjunctive treatment groups for 6 weeks: creatine monohydrate 6 grams daily (N =17) or placebo (N = 18). Comparisons between groups for the chosen outcome measures, being determined as primary the change in score on the MADRS (Montgomery- Asberg Depression Rating Scale) after 6 weeks, were performed considering in a major analysis by intention-to-treat 27 subjects (N=16 in the creatine group; N=11 in the placebo group) reassessed on at least one occasion during the clinical trial using the method of the last-observation-carriedforward (LOCF). We also proceed to a secondary analysis that evaluated the clinical outcomes of 23 patients (N=12 in the creatine group; N=11 in placebo group) who completed the 6 weeks and the cognitive outcomes of 18 subjects (N=9 in the creatine group; N=9 in the placebo group) who were subjected to a battery of neuropsychological tests before and after the 6- week treatment. Results: There were no statistically significant differences between treatment groups after 6 weeks in the clinical variables analyzed by intention-to-treat and per-protocol. The creatine group showed significant improvement (p < 0.05) in the performance in the verbal fluency test when compared to the placebo group after the 6-week treatment. Conclusion: This study, although subject to methodological limitations, does not support the hypothesis of efficacy of creatine monohydrate as adjunctive therapy for bipolar depression, but it can encourage the execution of clinical trials of longer duration and with larger samples that seek to confirm the cognitiveenhancing effect of creatine in individuals with BD

Introdução: A osteoartrite (OA) é uma doença degenerativa que atinge as articulações sinoviais, sendo uma das causas mais comuns dalimitação funcional. Objetivo: Investigar os efeitos do Laser de Baixa Intensidade (LBI) associado a exercícios na dor, amplitude de movimento, força muscular, funcionalidade, mobilidade e qualidade de vida de pacientes com osteoartrite de joelhos. Métodos: Quarenta e seis indivíduosde ambos os sexos, entre 50 e 75 anos, com OA de joelho (graus 2-4), foram randomizados em dois grupos: Grupo Laser- LBI ativo com dose de 3J mais exercícios e Grupo Placebo- LBI placebo e exercícios. A avaliação foi realizada antes de iniciar o tratamento (AV1), três semanas após o tratamento com o laser (AV2), oito semanas após o tratamento com exercícios (AV3), três e seis meses após o término do tratamento (AV4 e AV5). A dor foi avaliada com a Escala Visual Analógica (EVA), amplitude de movimento com goniômetro universal, força muscular com dinamômetro, funcionalidade com a Escala AlgofuncionalLequesne, a mobilidade pela TimedGetUpandGo(TGUG) e qualidade de vida com a Western Ontario andMcMasterUniversitiesOsteoarthritis (WOMAC). A intervenção foi realizada três vezes por semana durante 11 semanas, sendo que nas três primeiras foi aplicado o laser e nas demais somente os exercícios. Os dados foram analisados com os testes não paramétricos de Friedman e Mann- Whitney, com nível de significância de 5%.Resultados: Na análise intragrupo, o Grupo Laser apresentou melhora significativa na dor (p<0,001), amplitude de movimento (p=0,032), funcionalidade (p=0,003), mobilidade (p<0,001), WOM-dor (p=0,001), WOM-função (p<0,001) e WOM-total (p<0,001), enquanto o Grupo Placebo apresentou diferença significativa na mobilidade (p=0,013), WOM-função (p=0,017) e WOM-total (p=0,02). Na análise intergrupo foi constatada diferença significativa entre os grupos na AV2 para as variáveis WOM-função (p=0,01) e WOM-total (p=0,02) e na AV3 para as variáveis WOM-dor (p<0,01), WOM-função (p=0,01) e WOM-total (p=0,02), indicando melhora no Grupo Laser. Neste, também foi observado maior ganho relativo em quase todas as variáveis ao longo das avaliações, quando comparado ao Grupo Placebo. Conclusão:A Laserterapia de Baixa Intensidade associada a um programa de exercícios mostra-se efetiva na melhora da dor, funcionalidade, amplitude de movimento e qualidade de vida de pacientes com osteoartrite de joelhos / Introduction:Osteoarthritis(OA) is adegenerative diseasethat affectssynovial joints, one of the most common causesoffunctional limitation. Objectives:To estimate the effects of Low-Level Laser Therapy (LLLT),in combination with a program of exercises on pain, range of motion, muscular strength, functionality, mobility and quality of life in patients with osteoarthritis of the knee. Methods: Sample consisted of 40 participants of both genders, ages ranging from 50 to 75 years. All had level 2-4 OA. Participants were randomized into two groups: Laser Group(low-level laser, 3 Joules dose and exercises), and Placebo Group (placebo-laser and exercises). Pain was assessed using visual analogical scale (VAS), range of motion with the universal goniometer, muscular strength using a dynamometer, functionality using the LequesneQuestionnaire, mobility using Timed Get Up and Go (TGUG)and quality using the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis (WOMAC) of life in five moments: (T1) baseline, (T2) after at the end of laser therapy (3rd week), (T3) after the end of exercises (11th week), (T4) three and six monthsafter thetreatment (T4 and T5). The intervention was performedduring three weeks; patients received laser therapy or placebo three times a week; for the remaining 8 weeks, all patients exercised three times a week.Data was assessed through Friedman and Mann-Whitney non-parametrical tests, with 5% significance. Results:In theintragroup analysis, the Laser Groupshowed significant improvementin pain (p<0.001), range of motion (p=0.032), functionality (p=0.003), mobility (p<0.001), WOM-pain (p=0.001), WOM-function (p<0.001) and WOM-total (p<0.001), while the Placebo Group showeda significant difference inmobility (p=0.013), WOM-function (p=0.017) andWOM-total (p=0.02). In the analysisbetween groupsthere wassignificant differenceinAV2between groupsfor variables WOM-function (p=0.01) andWOM-total (p=0.02) and in AV3for variablesWOM-pain (p<0.01), WOM-function (p=0.01) andWOM-total (p=0.02), indicating an improvement inthe Laser Group. Therewas alsoobserved a greaterrelative gainin almostall variablesthroughout the evaluations, when comparedto the Placebo Group.Conclusion: TheLow- Level Laser Therapycombined withanexercise program iseffective in improvingpain, function, range of motion and qualityof life of patientswith knee osteoarthritis

A restauração da deambulação após lesão medular é importante para os pacientes e seus familiares, mas ainda é um grande desafio para os cientistas e profissionais de reabilitação. As intervenções usando os movimentos repetitivos para reabilitar a marcha nas lesões do sistema nervoso central têm sido muito estudadas, recentemente, com resultados animadores quando se utiliza a execução de tarefas específicas. O objetivo deste estudo foi avaliar o resultado do treino de marcha em esteira com suporte de peso versus um programa de fisioterapia convencional pela análise cinemática de marcha. Participaram deste estudo prospectivo randomizado controlado simples cego 30 pacientes adultos de ambos os sexos com seqüela de lesão medular traumática incompleta a pelo menos 12 meses, com capacidade de deambulação e classificados de acordo com a função motora em ASIA C ou D. Após inclusão, os participantes foram divididos em dois grupos de 12 pacientes divididos aleatóriamente por sorteio de um envelope opaco com o nome do grupo: grupo A submetido à treino de marcha em esteira com suporte de peso corporal (TMSPC) e Grupo B submetido à tratamento fisioterapêutico e treino de marcha convencionais (TMC). Após avaliação inicial, os grupos foram submetidos à 30 sessões de treino de marcha, duas vezes por semana, com duração de 30 minutos cada sessão durante 4 meses. Todos os pacientes foram submetidos por um único examinador cego à avaliação dos parametros espaço-temporais e a cinemática angular da marcha das articulações do quadril, joelho e tornozelo no plano sagital por meio de cameras infravermelho integradas ao sistema Maxtraq 3D de análise de movimento. Não houve diferença estatisticamente significante na comparação entre as variáveis espaço-temporais intra-grupo (antes e depois) do Grupo-controle B. No Grupotratamento A, houve diferença significativa nas variáveis espaço-temporais estudadas: aumento de velocidade, distância, cadência, comprimento de passo, tempo de balanço, tempo total do ciclo, e redução do tempo de apoio. Nas variáveis angulares também não houve diferença significativa na comparação intragrupo (antes e depois) nos pacientes do Grupo-controle B, no entanto o Grupo-treinamento A, obteve melhora significativa na extensão máxima do quadril e da flexão plantar durante a fase de apoio da marcha. O treino de marcha com suporte de peso corpóreo foi mais efetivo que o tratamento fisioterapêutico convencional para melhorar os parâmetros espaço-temporais e cinemáticos da marcha em pacientes com lesão medular incompleta / The restoration of walking after spinal cord injury is important for patients and families, but is still a great challenge for scientists and professionals in rehabilitation. Interventions using repetitive movement to rehabilitate central nervous system injuries have been studied recently with encouraging results when using the implementation of specific tasks. To compare the results of gait training on a treadmill with body weight support (TBWS) versus conventional physical therapy (CPT) regarding gait analysis. In a prospective randomized controlled single-blind study, 24 patients of both gender were evaluated and were randomly assigned and divided equally to study group(A) and control group(B) through opaque envelope. Group A was referred to TBWS and group B to the CPT. They had been diagnosed with partial traumatic SCI at least 12 months earlier. They were able to walk and their motor function below was partially preserved and classified as level C or D. After the initial evaluation, both groups received two sessions per week lasting 30 minutes each, over a four month period, thus totaling 30 sessions. All patients were submitted by a single blind examiner to the gait evaluation of spatial-temporal parameters and angular kinematics of motion of the hip, knee and ankle joints in the sagittal plane using infra red video cameras integrated to Maxtraq motion analysis software. There was no statistically significant difference in comparison between the variables spatial-temporal parameters intra-group (before and after) of the control group B. Group A significant difference in spatial-temporal variables studied: increasing speed, distance, cadence, step length, balance time, total cycle time and support reduction. Angular variables also no significant difference in the intra group comparison Group B-control (before and after), but the Group-A training, significant improvement in maximum hip extension and plantar flexion during gait support. Gait training with body weight support were more effective than conventional physical therapy to improve the spatial-temporal and kinematic gait parameters in patients with incomplete spinal cord injury

Introdução: Além de problemas a curto prazo para a mãe e o recém-nascido, o sobrepeso e a obesidade na gestação levam a inúmeros problemas da saúde materna de longo prazo e no desenvolvimento da criança. O não tratamento de gestantes com transtorno mental comum e sobrepeso pode aumentar a frequência de depressão perinatal com riscos diretos ao concepto. Tem sido observado na literatura o uso da homeopatia na obesidade, na gestação e nos transtornos mentais comuns. Objetivo: Avaliar a eficácia do tratamento homeopático em gestantes com sobrepeso ou obesidade I ou II, sem comorbidades, suspeitas de transtorno mental comum, na prevenção do ganho excessivo de massa corporal durante a gestação. Método: Foram estudadas gestantes com sobrepeso ou obesidade I/II e suspeitas de transtorno mental comum, sem doenças concomitantes. No grupo teste (62) receberam tratamento homeopático e no controle (72) placebo. Foram avaliados o ganho de peso na gestação por meio da diferença entre os índices inicial e final de massa corporal corrigida pela idade gestacional, APGAR, peso do recém-nascido, auto percepção de saúde materna, complicações maternas, entre outras condições. Resultados: A média da diferença entre o índice de massa corporal inicial e final corrigidos pela idade gestacional foi de 4,95 kg/ m2 no grupo homeopatia e de 5,05 kg/m2 no grupo controle. A diferença entre as médias não foi significante com valor de p = 0,815 e ICdif 95% (-0,916 a 0,722). O índice de APGAR no quinto minuto foi estatísticamente significante com valor de p = 0,040. Não se observaram diferenças significativas nos demais desfechos. Conclusão: A homeopatia não contribuiu para a prevenção do ganho excessivo de massa corporal em gestantes com sobrepeso ou obesidade. A homeopatia desempenhou um papel regulador melhorando a vitalidade dos RN no quinto minuto de vida. / Introduction: Aside from short-term problems related to the mother and newborn, overweight and obesity in gestation leads to countless long-term health problems for the mother\'s and childs development. The lack of treatment for pregnant women whom are overweight and have a common mental disorder may increase the frequency of prenatal depression with direct risks to conception. It has been observed in literature the use of homeopathy in cases of obesity, gestation, and common mental disorders. Objective: To evaluate the efficacy of the homeopathic treatment in pregnant women whom either are overweight or have a case of obesity I or II, with no comorbidities, suspect of common mental disorder, in the prevention of excessive bodily mass gain throughout gestation. Method: Pregnant women whom were overweight or had a case of obesity I/II, suspect of common mental disorder, with no concomitant diseases, were studied. One group (62) received homeopathical treatment, while the control group (72) received a placebo. Weight gain throughout gestation was evaluated through the difference between initial and final rating of bodily mass, with adjustments to the period of gestation, APGAR, weight of the newborn, self-perception of the mothers own health, maternal complications, amongst other conditions. Results: The average of the difference between the ratings of initial and final bodily mass, with adjustments to the period of gestation, was 4.95 kg/m2 in the homeopathic group, and 5.05 kg/m2 in the control group. The difference between the averages was not significant, with a p = 0,815 e ICdif 95% (-0,916 a 0,722). The rating of APGAR on the 5th minute was statistically significant, with a value of p value = 0.040. Significant differences on other results were not observed. Conclusion: Homeopathic medicine did not contribute to the prevention of excessive bodily mass gain in pregnant women whom are overweight or have a case of obesity. Homeopathy acted through a modulating role, bettering the vitality of the newborn on the 5th minute of life

Objetivo: Avaliar o efeito das manobras de recrutamento alveolar em desfechos clínicos de pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda (SARA). Métodos: Busca nas bases eletrônicas MEDLINE, EMBASE, LILACS, CINAHL, CENTRAL, Scopus, and Web of Science (até Julho de 2014), sem limite de idioma, por ensaios clínicos randomizados avaliando o efeito das manobras de recrutamento alveolar versus tratamento padrão sem manobras de recrutamento em pacientes adultos com SARA. Quatro duplas de revisores avaliaram de maneira independente a elegibilidade e o risco de viés dos estudos e extraíram os dados de interesse. Realizamos metanálise dos dados por meio de modelos de efeitos aleatórios. Foi utilizada análise sequencial de trials para estabelecer limiares de significância estatística para a metanálise cumulativa considerando nosso desfecho primário (mortalidade hospitalar) para limitar o erro tipo I global por análises múltiplas. Utilizamos sistema GRADE para avaliar a qualidade da evidência. Resultados: Foram incluídos 10 ensaios clínicos randomizados (1594 pacientes, 612 eventos). O risco relativo (RR) de óbito nos pacientes tratados com manobras de recrutamento em comparação ao controle foi de 0,84 (intervalo de 95% de confiança [IC95%] 0,74-0,95; I2=0%), embora a qualidade da evidência tenha sido considerada baixa devido ao risco de viés nos estudos incluídos e à evidência indireta (ou seja, a evidência disponível não responde diretamente nosso objetivo primário, pois os pacientes no grupo experimental receberam outras intervenções ventilatórias que podem ter impactado no desfecho, além das manobras de recrutamento). Não houve diferença no risco de barotrauma (RR 1,11; IC95% 0,78-1,57; I2=0%) ou necessidade de terapia de resgate para hipoxemia (RR 0,76; IC95% 0,41-1,40; I2=56%). A maioria dos estudos não demonstrou diferenças entre os grupos nos desfechos: tempo de ventilação mecânica, tempo de internação na UTI e no hospital. A análise sequencial de ensaios clínicos demonstrou que a evidência cumulativa sobre o efeito das manobras de recrutamento na mortalidade hospitalar de pacientes com SARA é precisa quando considerado um erro tipo I de 5%, mas é imprecisa quando considerado um erro tipo I de 1%. Conclusão: A evidência atual sugere que as manobras de recrutamento alveolar reduzem o risco de óbito hospitalar em pacientes com SARA, sem aumento do risco de eventos adversos graves, entretanto, a evidência não é definitiva. Estudos adicionais são necessários para responder esta questão / Purpose: To assess the effects of alveolar recruitment maneuvers on clinical outcomes in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). Methods: We searched MEDLINE, EMBASE, LILACS, CINAHL, CENTRAL, Scopus, and Web of Science (from inception to July 2014) for randomized controlled trials evaluating the effects of alveolar recruitment maneuvers versus no recruitment maneuvers in adults with ARDS. We placed no language restriction on our search. Four teams of two reviewers independently assessed eligibility and risk of bias and extracted data from the included trials. We pooled data using random-effects models. We used trial sequential analysis to establish monitoring boundaries to limit global type I error due to repetitive testing for our primary outcome (in-hospital mortality). We rated the quality of evidence using the GRADE system. Results: We included 10 trials (1594 patients, 612 events). The meta-analysis assessing the effect of alveolar recruitment maneuvers on in-hospital mortality showed a risk ratio (RR) of 0.84 (95%CI 0.74-0.95; I2=0%). However, quality of evidence was considered low due to the risk of bias in the included trials and indirectness of evidence, that is, available evidence does not address our primary outcome directly as recruitment maneuvers were usually conducted along with other ventilatory interventions that may affect the outcome of interest. There were no differences in the rates of barotrauma (RR 1.11, 95%CI 0.78-1.57; I2=0%) or need for rescue therapies (RR 0.76, 95%CI 0.41-1.40; I2=56%). Most trials found no difference between groups regarding the duration of mechanical ventilation, length of stay in ICU and in hospital. The trial sequential analysis showed that the available evidence of the effect of recruitment maneuvers on in-hospital mortality is precise when considering a type I error of 5% but not when considering a type I error of 1%. Conclusions: Although recruitment maneuvers may decrease mortality of patients with ARDS without increasing the risk for major adverse events, the current evidence is not definitive. Additional trials addressing this question may better inform clinical practice