Introdução: Os mecanismos fisiopatológicos da asma grave resistente ao tratamento (STRA) em crianças não está totalmente elucidado e parece diferir do observado em adultos, justificando investigações específicas neste grupo de pacientes. O escarro induzido é método útil para identificar fenótipos e endotipos de asma grave através de marcadores inflamatórios. O objetivo deste estudo foi investigar os padrões inflamatórios de crianças com STRA através escarro induzido e comparar com um grupo de crianças com asma grave que atingiram o controle. Métodos: Crianças (6-18 anos) com diagnóstico de asma grave (critério GINA) em tratamento a pelo menos 6 meses em um centro de referência foram avaliadas em um coorte prospectivo por 3 meses (3 visitas consecutivas). Foi averiguada técnica inalatória, adesão ao tratamento e investigado as principais comorbidades. Realizado coleta de escarro induzido para análise citológica e avaliação quantitativa de citocinas do sobrenadante, espirometria, pletismografia e medidas da FeNO. Após período de seguimento, os pacientes foram classificados em dois grupos: asma grave controlada e asma grave resistente ao tratamento conforme critérios da ATS/ERS. Resultados: Foram incluídos 40 pacientes (idade média 12,8 anos; 62,5% sexo masculino), sendo 13 (32,5%) classificados como STRA após o período de seguimento. A mediana do número de exacerbações foi maior e do escore de ACT menor nos pacientes STRA e esta diferença foi significativa. Não foram encontradas diferenças significativas: nos dados demográficos, nos parâmetros funcionais espirométricos e de pletismografia (CVF, VEF1, VEF/CV, FEF 25-75%, LTC, RV, RV/LTC, resistência e condutância das vias aéreas) e nos valores de FeNO quando comparado o grupo de pacientes controlados com o de STRA. O padrão inflamatório eosinofílico foi predominante nos dois grupos de pacientes, entretanto, o grupo STRA apresentou porcentagem proporcionalmente maior de neutrófilos no escarro comparados com o grupo de asma grave controlada, na visita 3 e também na visita 1 quando analisados retrospectivamente (p < 0,05). As medianas nos níveis das citocinas IL10, GM-CSF, INFy e TNFalfa no escarro foram significativamente maiores no grupo STRA quando comparado ao grupo controlado (p < 0,05) e o GM-CSF e TNF-alfa apresentaram correlação inversa com escore de ACT. Conclusão: Nesta coorte prospectiva, os parâmetros funcionais e a FeNO não discriminaram crianças com STRA dos que atingiram o controle. A presença de neutrófilos no escarro e das citocinas IL10, INFy e, particularmente, GM-CSF e TNFalfa podem ter para um papel na resistência ao tratamento da asma grave em crianças e adolescentes. Antagonistas específicos dessas citocinas podem no futuro representar uma estratégia na terapêutica / Background: The pathophysiological mechanisms of severe therapyresistant asthma (STRA) in children are not fully elucidated and seem to differ from findings in adults, thus justifying specific research on children. Induced sputum is useful for detecting phenotypes and endotypes of severe asthma via inflammatory markers. The aim of the present study was to investigate the inflammatory patterns of children with STRA by the induced sputum method and to compare them with a group of children who achieved control of severe asthma. Methods: A prospective cohort of children (6-18 years old) diagnosed with severe asthma (Global Initiative for Asthma - GINA criteria) and in treatment for at least 6 months at a reference center was assessed for 3 months (3 consecutive visits). Inhalation technique, adherence to treatment and main comorbidities were assessed. Induced sputum samples were collected for cytology analysis and quantitative assessment of cytokines in the supernatant; the participants were also subjected to spirometry, plethysmography and fractional exhaled nitric oxide (FeNO) measurements. At the end of follow-up, the patients were classified into two groups: controlled severe asthma and STRA according to the European Respiratory Society and American Thoracic Society (ERS/ATS) criteria. Results: Forty patients were included (average age 12.8 years old; 62.5% male); 13 (32.5%) were classified as STRA at the end of follow up. The median number of exacerbations was higher and the Asthma Control Test (ACT) score was lower in the STRA group; these differences were significant. Significant differences were not found relative to demographic data, spirometry and plethysmography function parameters [forced vital capacity (FVC), forced expiratory volume in the first second (FEV1), ratio of FEV1 to slow vital capacity (FEV1/SCV), forced expiratory flow at 25-75% of FVC (FEF 25-75%), total lung capacity (TLC), residual volume (RV), RV/TLC, airway resistance and conductance] and FeNO after comparison of the STRA and controlled asthma groups. The eosinophilic inflammatory pattern predominated in both groups; however, the STRA group showed a proportionally higher percentage of sputum neutrophils compared with the controlled asthma group at visit 3 and visit 1 upon retrospective analysis (p<0.05). The median sputum levels of the cytokines IL-10, GM-CSF, IFN-y and TNF-alpha were significantly higher in the STRA group compared with the controlled asthma group (p < 0.05); GM-CSF and TNF-? showed inverse correlations with ACT scores. Conclusion: In the analyzed prospective cohort, functional parameters and FeNO did not discriminate between children with STRA and children with controlled asthma. The presence of neutrophils and the cytokines IL-10, IFN-y and, more particularly, TNF-alpha and GM-CSF in the sputum might have a role in resistance to treatment for severe asthma among children and adolescents. Antagonists specific for these cytokines might represent a therapeutic strategy in the future

A doença renal policística autossômica dominante (DRPAD) constitui-se na enfermidade humana monogênica com risco de óbito mais frequente, responsabilizando-se por 4,4 a 10,0% dos casos de doença renal terminal em diferentes populações. Na quase totalidade dos pacientes, a doença é causada por mutação em um de dois genes: PKD1 (polycystic kidney disease 1) ou PKD2 (polycystic kidney disease 2). Tais genes codificam, respectivamente, as proteínas policistina-1 (PC1) e policistina-2 (PC2). Mutações em PKD1, por sua vez, respondem pela ampla maioria dos casos de DRPAD. Camundongos haploinsuficientes para Pkd1 (Pkd1+/-), o gene ortólogo a PKD1 neste animal, consistem num modelo não cístico de deficiência de atividade deste gene. Em um estudo anterior, mostramos que animais Pkd1+/- apresentam lesão renal mais severa que camundongos selvagens (Pkd1+/+) quando submetidos a isquemia/reperfusão (I/R) renal. Esse estudo sugeriu, portanto, que a capacidade de regeneração renal pós-I/R esteja prejudicada em camundongos Pkd1+/- e em pacientes com DRPAD. O insulto por I/R constitui-se em uma causa importante de indução de estresse de retículo endoplasmático (ER), podendo ativar as vias UPR (unfolded protein response) e ERAD (ER-associated degradation). Além disso, a ativação de vias envolvidas no ER determinado por I/R exerce um efeito de agravamento da lesão decorrente deste insulto. O ER pode, ainda, ativar e ser induzido pela resposta inflamatória. Estudos prévios revelaram que as policistinas também se relacionam com este processo. A expressão de PC2 pode ser superregulada pela ativação de um dos braços da via UPR, enquanto a ativação da via ERAD estimula sua degradação. A superexpressão de XBP1, por sua vez, atenua o fenótipo cístico em camundongos deficientes em Pkd1, revelando que a ativação da via UPR pode mitigar a formação cística. Para analisar a relação entre ER e suscetibilidade aumentada a I/R na deficiência de Pkd1, avaliamos diferentes marcadores de ER em camundongos Pkd1+/- e Pkd1+/+ submetidos a um insulto leve por I/R renal associado a 32 min de isquemia. A razão de expressão renal dos mRNAs Xbp1s/Xbp1u mostrou-se menor em camundongos Pkd1+/- que Pkd1 +/+ 48 h após I/R, enquanto a expressão proteica de XBP1s foi maior em rins Pkd1+/- comparados a Pkd1+/+ após o insulto. Não detectamos diferença na expressão renal do gene Hspa5 e de seu produto BIP/GRP78, assim como na expressão de Ddit3, gene que codifica CHOP, após intervenção sham e após I/R. Também não observamos diferenças entre os níveis renais e séricos de IL1beta, IL6, IL10, TNFalfa e RANTES entre camundongos Pkd1+/- e Pkd1+/+ pós-procedimento sham e pós-I/R, embora tendências não significantes de elevação de MCP1 tenham sido detectadas nos rins submetidos ao insulto para ambos os genótipos. As variações em sentidos opostos de XBP1s e Xbp1s/Xbp1u determinadas por I/R em rins Pkd1+/- são consistentes com uma maior suscetibilidade destes animais à indução de ER. Esses achados sugerem que a indução de ER em resposta a um insulto leve por I/R possa aumentar a atividade de PC1 e exercer um efeito de atenuação sobre a maior suscetibilidade de camundongos deficientes em Pkd1 a I/R renal / Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) is the most common life-threatening monogenic disease in humans, accounting for 4.4 to 10.0% of the end-stage kidney disease cases in different populations. In almost all patients, this disorder is caused by a mutation in one of two genes: PKD1 (polycystic kidney disease 1) or PKD2 (polycystic kidney disease 2). These genes encode, respectively, the proteins polycystin-1 (PC1) and polycystin-2 (PC2). Mutations in PKD1, in turn, are responsible for the large majority of ADPKD cases. Pkd1- haploinsufficient mice (Pkd1+/-), the gene orthologous to PKD1 in this animal, constitute a noncystic model of this gene\'s deficiency. In a previous study, we showed that Pkd1+/- animals develop a more severe renal injury than wild-type mice (Pkd1+/+) when submitted to renal ischemia/reperfusion (I/R). This study suggested, therefore, that the capacity of renal regeneration following I/R is impaired in Pkd1+/- mice and in ADPKD patients. The I/R insult is an important cause of endoplasmic reticulum stress (RS) induction, potentially leading to activation of the UPR (unfolded protein response) and ERAD (ER-associated degradation) pathways. The activation of pathways involved in RS determined by I/R exerts an aggravating effect on the injury resulting from the insult. In addition, RS can activate and be induced by the inflammatory response. Previous studies revealed that polycystins also relate to this process. PC2 expression can be upregulated by the activation of one of the UPR pathway branches, while activation of the ERAD pathway stimulates its degradation. XBP1 overexpression, in turn, attenuates the cystic phenotype in Pkd1-deficient mice, revealing that activation of UPR can mitigate cyst formation. To analyze the relationship between RS and the increased susceptibility to I/R associated to Pkd1 deficiency, we evaluated different RS markers in Pkd1+/- and Pkd1+/+ mice submitted to a mild I/R insult determined by 32-min ischemia. The renal expression ratio of mRNA Xbp1s/Xbp1u was lower in Pkd1+/- than Pkd1+/+ mice 48 h after I/R, while the XBP1s protein expression was higher in Pkd1+/- compared to Pkd1+/+ kidneys after the insult. We have not detected differences in renal expression of the Hspa5 gene and its product BIP/GRP78, as well as in Ddit3 expression, the gene that encodes CHOP, postsham intervention and post-I/R. We have also not observed differences in the renal and serum levels of IL1beta, IL6, IL10, TNFalfa and RANTES between Pkd1+/- e Pkd1+/+ mice post-sham procedure and post-I/R, although non-significant trends of MCP1 increase have been detected in kidneys submitted to the insult for both genotypes. The variations in different directions of XBP1s and Xbp1s/Xbp1u induced by I/R in Pkd1+/- kidneys are consistent with a higher susceptibility of these animals to RS induction. These findings suggest that the RS induction in response to a mild I/R insult can increase PC1 activity and exert an attenuating effect on the increased susceptibility of Pkd1-deficient mice to renal I/R

A presença de traços de personalidade em familiares de pessoas com diagnóstico de Transtornos do Espectro do Autismo (TEA) parece corresponder a algumas das características comportamentais de indivíduos com TEA, apontando para a alta herdabilidade dessa condição. Esta área de estudos é referida como aquela que investiga o fenótipo ampliado do autismo (FAA). A presente pesquisa é composta por dois estudos: o primeiro teve como objetivo apresentar uma revisão crítica da literatura, especialmente sobre os aspectos comportamentais ligados ao FAA, abordando-se os traços de personalidade e diferenças de gênero, nos genitores. O segundo investigou a presença desses traços em genitores de crianças com o diagnóstico de TEA, através de um delineamento de estudos de casos múltiplos, utilizando instrumentos nacionais e internacionais. Os resultados apontam para a presença de traços autísticos nos genitores, especialmente em relação à área de Interação Social Recíproca e Comportamentos Repetitivos e Estereotipados. Esta pesquisa alinha-se a outras, ao identificar alguns traços de personalidade em pais e mães de crianças com autismo, que parecem corresponder, em algum nível, aos encontrados no TEA e, por isso, podem representar o fenótipo ampliado do autismo. / The presence of personality traits in relatives of people diagnosed with Autism Spectrum Disorder (ASD) seems to correspond to some of the behavioral characteristics of individuals with ASD, pointing to the high heritability of this condition. This area of study is referred to as one that investigates the Broader Autism Phenotype (BAP). This research consists of two studies: one aimed at reviewing the literature, especially on the behavioral aspects related to the BAP, approaching the personality traits and gender differences in parents of children with autism. Second, we investigated the presence of these traits in these parents through a design of multiple case studies, using national and international measures. The results indicate the presence of autistic traits in these parents, especially in relation to the area of Social Interaction and Repetitive and Stereotyped Behaviors. This research aligns to other studies of the field, to identify some personality traits in parents of children with autism, which seem to correspond to some degree, those found in ASD and therefore may represent the broader autism phenotype.

A doença de Parkinson (DP) é a segunda doença neurodegenerativa mais comum com uma prevalência aproximada de 3% em pacientes com mais de 64 anos. A doença é esporádica, mas o parkinsonismo primário (PP) familiar, decorrente de defeitos genéticos específicos, tem sido encontrado em cerca de 10% dos casos diagnosticados como DP. Os objetivos deste trabalho são analisar o DNA de pacientes com PP acompanhados no ambulatório do Grupo de Estudo de Distúrbios do Movimento da Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da FMUSP que apresentam início precoce (< 40 anos) ou história familiar positiva com o intuito de rastrear mutações responsáveis pela doença e descrever as características clínicas desse grupo de pacientes e dos familiares acometidos. Entre Janeiro de 2004 a Janeiro de 2006 foram selecionados 53 probandos com PP, sendo que 29 eram esporádicos, 16 com história familiar sugestiva de herança autossômica dominante (AD) e 8 com história familiar sugestiva de herança de autossômica recessiva (AR). No total, 100 amostras de DNA foram coletadas, 70 de pacientes ou familiares com PP, 1 com parkinsonismo secundário ao uso de neuroléptico e o restante de familiares sem PP. Dos casos afetados, 45 eram do sexo masculino e 25 feminino, a idade média de início dos sintomas foi de 38,3 anos (10-72) e a média de idade no momento da investigação foi de 49,8 anos (22-72). Todos apresentaram instalação assimétrica do quadro, curso lento e progressivo e boa resposta ao tratamento com levodopa ou agonista dopaminérgico. Pacientes com padrão de herança AD foram testados para a mutação Gli2019Ser que é o defeito mais comum do gene LRRK2 (PARK8) sendo encontradas duas famílias afetadas. A análise mutacional dos genes PARK6 e PARK7 está em andamento. Todos os casos esporádicos e com padrão de transmissão AR foram testados para mutações do gene PARK2 e foram encontradas as seguintes mutações homozigóticas em 4 famílias: 255delA, deleção de exon 3-4, deleção do exon 2-3 e uma nova mutação IVS1+1G/T. Num paciente com parkinsonismo juvenil (idade de início dos sintomas <21 anos) foi encontrada uma nova mutação homozigótica no gene ATP13A2 (PARK9) no exon 15 que determina a substituição Gli504Arg na proteína codificada. Em grande parte dos casos estudados os achados genéticos e clínicos são similares aos descritos na literatura. Entretanto, encontramos novas mutações do gene PARK2 e PARK9 e no paciente com a mutação ATP13A2 os achados clínicos diferem em alguns aspectos da descrição clássica. / Parkinson disease (PD) is the second most common neurodegenerative disorder affecting approximately 3% of the population over age 64. Most cases of PD manifest in sporadic form, but familial primary parkinsonism (PP) due to specific genetical abnormalities has been found in about 10% of cases diagnosed as PD. The aims of this study were to analyze the DNA of PP patients seen at the Group for the Study of Movement Disorders of the Neurology Department of Hospital das Clinicas of the University of São Paulo who presented early onset of the disease (< 40 years of age) or positive family history, with the purpose of screening possible candidate mutations for the disease, and to describe the clinical features of this group of patients and affected members of their families. Between January 2004 and January 2006, 53 probands were selected of whom, 29 were sporadic cases, 16 had probable autosomical dominant (AD) pattern of inheritance, and 8 autosomical recessive (AR). In total 100 samples of DNA were collected, 70 from PP patients or affected relatives, one case with neuroleptic-induced parkinsonism, and the rest from not affected members. Forty five affected individuals were men and 25 women, the median age of the symptoms onset was 38.3 years (10-72), and the median age at the moment of the examination was 49.8 years (22-72). All patients had asymmetric installation of the disease, slow progression of the PP, and good response to levodopa or dopaminergic agonist therapy. Patients with AD inheritance were screened for Gly2019Ser mutation, which is the most common defect in PD due to LRRK2 gene, and two families carried this mutation. The screening of PARK6 and PARK7 is ongoing. All sporadic and AR inheritance cases were tested for mutation of (PARK2) and the following mutation were found in 4 families in homozygous state: 255delA, exon 3-4 deletion, exon 2-3 deletion, and a novel mutation IVS1+1G/T. In a juvenile parkinsonism proband (age of onset < 21 years) a novel missense homozygous mutation in ATP13A2 (PARK9) gene was found in exon 15 which resulted the Gly504Arg change in the encoded protein. In general the genetical and clinical findings of this series of patients are similar to those reported in the literature, although novel mutation in PARK2 and PARK9 were obtained. Some clinical features of the patient with ATP13A2 mutation differed from the classical descriptions.

Avanços na identificação e caracterização de diferentes populações de célulastronco tem melhorado as perspectivas do seu uso clínico. A maioria dos estudos obtêm as células-tronco com base na expressão de marcadores de superfície celular e testa as suas propriedades por meio de ensaios funcionais in vitro e in vivo. Na presente pesquisa foram isoladas diferentes populações de células epiteliais com base na expressão de dois marcadores de células-tronco epiteliais descritos pela literatura, o receptor de neurotrofina p75 (p75NTR) e o receptor de transferrina 1 (CD71). Uma vez isso feito, foi avaliado a co-expressão de outros marcadores de células-tronco epiteliais, como as integrinas 6 e 1, e realizado ensaios de eficiência de formação de colônias, potencial de crescimento celular, capacidade de reconstrução epitelial in vitro, análise da resposta ao trauma e avaliação da capacidade de auto renovação. Os resultados mostram que as células p75NTR+ tem um desempenho funcional melhor do que as p75NTR- na maioria dos ensaios funcionais realizados, exceto pela capacidade de responder ao trauma e de se autorenovar. Ademais, comprovou-se que células p75NTR+ expressam em maior proporção as integrinas 6 e 1 e que o isolamento de células por dupla marcação (p75NTR+CD71-) possibilita a obtenção de uma população de células epiteliais ainda mais enriquecida com estes marcadores. No entanto, foi observado também que independentemente da população celular estudada e do tempo em cultivo, as populações de células epiteliais alteraram drasticamente o seu fenótipo quando de tal forma que as populações celulares inicialmente positivas se tornaram majoritariamente negativas e que as populações celulares inicialmente negativas passaram a ter células positivas em seu meio. / Recent advances in cell sorting and characterization technics of stem cells have provided new insights and perspectives for clinical applications of this particular cell population. Most of the studies isolat stem cells based on the expression of cell surface markers and evaluate their stem cells-like proprieties by performing in vitro and in vivo assays. Here we isolated different populations of keratinocytes based on the expression of the epithelial stem cell markers neurotrophin receptor p75 (p75NTR) and transferrin receptor 1 (CD71). The co-expression of other epithelial stem markers such as integrins 6 and 1 was also assessed and in vitro functional assays such as colony-forming efficiency; long-term growth potential, in vitro epithelial reconstruction-capacity and response to damage and self-renew capacity. Our results showed that p75NTR+ve cells have better functional proprieties in most of the assays however they did not respond to damage nether presented self-renew capacity. Additionally, p75NTR-ve cells express higher percentage of other epithelial stem cell markers such as integrins 6 and 1 when compared to p75NTR-ve cells and the double staining (p75NTR+veCD71-ve) contributes to isolate a more enriched cell population based on the expression of the integrins. Nevertheless, independently of the cell population or of the amount of time in culture, cells have changed dramatically their phenotype in a way that the cell population initially p75NTR+ve lost the expression of the p75NTR and the negative population have gained it.

Introdução: Os mecanismos fisiopatológicos da asma grave resistente ao tratamento (STRA) em crianças não está totalmente elucidado e parece diferir do observado em adultos, justificando investigações específicas neste grupo de pacientes. O escarro induzido é método útil para identificar fenótipos e endotipos de asma grave através de marcadores inflamatórios. O objetivo deste estudo foi investigar os padrões inflamatórios de crianças com STRA através escarro induzido e comparar com um grupo de crianças com asma grave que atingiram o controle. Métodos: Crianças (6-18 anos) com diagnóstico de asma grave (critério GINA) em tratamento a pelo menos 6 meses em um centro de referência foram avaliadas em um coorte prospectivo por 3 meses (3 visitas consecutivas). Foi averiguada técnica inalatória, adesão ao tratamento e investigado as principais comorbidades. Realizado coleta de escarro induzido para análise citológica e avaliação quantitativa de citocinas do sobrenadante, espirometria, pletismografia e medidas da FeNO. Após período de seguimento, os pacientes foram classificados em dois grupos: asma grave controlada e asma grave resistente ao tratamento conforme critérios da ATS/ERS. Resultados: Foram incluídos 40 pacientes (idade média 12,8 anos; 62,5% sexo masculino), sendo 13 (32,5%) classificados como STRA após o período de seguimento. A mediana do número de exacerbações foi maior e do escore de ACT menor nos pacientes STRA e esta diferença foi significativa. Não foram encontradas diferenças significativas: nos dados demográficos, nos parâmetros funcionais espirométricos e de pletismografia (CVF, VEF1, VEF/CV, FEF 25-75%, LTC, RV, RV/LTC, resistência e condutância das vias aéreas) e nos valores de FeNO quando comparado o grupo de pacientes controlados com o de STRA. O padrão inflamatório eosinofílico foi predominante nos dois grupos de pacientes, entretanto, o grupo STRA apresentou porcentagem proporcionalmente maior de neutrófilos no escarro comparados com o grupo de asma grave controlada, na visita 3 e também na visita 1 quando analisados retrospectivamente (p < 0,05). As medianas nos níveis das citocinas IL10, GM-CSF, INFy e TNFalfa no escarro foram significativamente maiores no grupo STRA quando comparado ao grupo controlado (p < 0,05) e o GM-CSF e TNF-alfa apresentaram correlação inversa com escore de ACT. Conclusão: Nesta coorte prospectiva, os parâmetros funcionais e a FeNO não discriminaram crianças com STRA dos que atingiram o controle. A presença de neutrófilos no escarro e das citocinas IL10, INFy e, particularmente, GM-CSF e TNFalfa podem ter para um papel na resistência ao tratamento da asma grave em crianças e adolescentes. Antagonistas específicos dessas citocinas podem no futuro representar uma estratégia na terapêutica / Background: The pathophysiological mechanisms of severe therapyresistant asthma (STRA) in children are not fully elucidated and seem to differ from findings in adults, thus justifying specific research on children. Induced sputum is useful for detecting phenotypes and endotypes of severe asthma via inflammatory markers. The aim of the present study was to investigate the inflammatory patterns of children with STRA by the induced sputum method and to compare them with a group of children who achieved control of severe asthma. Methods: A prospective cohort of children (6-18 years old) diagnosed with severe asthma (Global Initiative for Asthma - GINA criteria) and in treatment for at least 6 months at a reference center was assessed for 3 months (3 consecutive visits). Inhalation technique, adherence to treatment and main comorbidities were assessed. Induced sputum samples were collected for cytology analysis and quantitative assessment of cytokines in the supernatant; the participants were also subjected to spirometry, plethysmography and fractional exhaled nitric oxide (FeNO) measurements. At the end of follow-up, the patients were classified into two groups: controlled severe asthma and STRA according to the European Respiratory Society and American Thoracic Society (ERS/ATS) criteria. Results: Forty patients were included (average age 12.8 years old; 62.5% male); 13 (32.5%) were classified as STRA at the end of follow up. The median number of exacerbations was higher and the Asthma Control Test (ACT) score was lower in the STRA group; these differences were significant. Significant differences were not found relative to demographic data, spirometry and plethysmography function parameters [forced vital capacity (FVC), forced expiratory volume in the first second (FEV1), ratio of FEV1 to slow vital capacity (FEV1/SCV), forced expiratory flow at 25-75% of FVC (FEF 25-75%), total lung capacity (TLC), residual volume (RV), RV/TLC, airway resistance and conductance] and FeNO after comparison of the STRA and controlled asthma groups. The eosinophilic inflammatory pattern predominated in both groups; however, the STRA group showed a proportionally higher percentage of sputum neutrophils compared with the controlled asthma group at visit 3 and visit 1 upon retrospective analysis (p<0.05). The median sputum levels of the cytokines IL-10, GM-CSF, IFN-y and TNF-alpha were significantly higher in the STRA group compared with the controlled asthma group (p < 0.05); GM-CSF and TNF-? showed inverse correlations with ACT scores. Conclusion: In the analyzed prospective cohort, functional parameters and FeNO did not discriminate between children with STRA and children with controlled asthma. The presence of neutrophils and the cytokines IL-10, IFN-y and, more particularly, TNF-alpha and GM-CSF in the sputum might have a role in resistance to treatment for severe asthma among children and adolescents. Antagonists specific for these cytokines might represent a therapeutic strategy in the future

Introdução: O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é uma doença de etiologia complexa, podendo ser influenciada por inúmeros fatores genéticos e ambientais. A falta de homogeneidade na descrição do transtorno dificulta a pesquisa de fatores etiológicos. Um dos subgrupos de TOC com características mais homogêneas é o TOC de início precoce. O objetivo principal deste estudo é investigar o efeito da idade de início dos diversos sintomas nas características clínicas dos transtornos psiquiátricos do Eixo I na trajetória evolutiva de pacientes com TOC. Metodologia: 1001 pacientes com TOC de acordo com os critérios do DSM-IV foram avaliados de forma direta com os instrumentos: Escala Dimensional para Avaliação de Presença e Gravidade de Sintomas Obsessivo-Compulsivos (DY-BOCS), Escala Yale-Brown de Sintomas Obsessivo-Compulsivos (Y-BOCS), Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV - Transtornos do Eixo I (SCID-I/P), Inventários de Ansiedade e de Depressão de Beck, Questionário de História Natural do TOC e Escala de Crenças de Brown. Para comparação das variáveis categoriais foram realizados os testes qui-quadrado e para variáveis numéricas testes não paramétricos de Kruskal-Wallis e testes paramétricos tipo ANOVA. Foram considerados para todos os testes nível de significância de 5%. O estudo das idades de início das comorbidades foi realizado utilizando a abordagem bayesiana. Resultados: Pacientes com início precoce tiveram maior frequência de Ansiedade de Separação (p<0,001); Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (p=0,031); Tiques (p=0,009); Espectro Obsessivo-Compulsivo (OC) (p<0,001); Transtornos do Impulso (p=0,005); e do Humor (p=0,020). Além disso, tiveram maior gravidade em todas as medidas de escore nas escalas Y-BOCS (p<0,001) e DY-BOCS (p<0,001), curso com piora progressiva do TOC (p<0,001) e maior frequência de história familiar de TOC (p<0,001) e transtornos de Tiques (p=0,013). Pacientes com TOC que apresentaram ansiedade de separação como primeiro diagnóstico tiveram uma tendência a apresentar maior frequência de: Transtornos Ansiosos (p=0,058), Somatoformes (p=0,056), TEPT (p=0,004), maior gravidade na dimensão Sexual/Religioso (p=0,053) e escores mais elevados nas escalas Beck depressão (p=0,005) e Beck ansiedade (p<0,001). Pacientes com TOC que apresentaram TDAH como primeiro diagnóstico tiveram maior frequência de Abuso de Substância (p<0,001) e apresentaram um curso com piora mais progressiva do TOC comparados com os outros grupos (p=0,033). Pacientes com TOC que apresentaram transtornos de tiques como primeiro diagnóstico tiveram maior frequência de Transtornos do Espectro OC (p=0,034). Conclusão: O TOC é um transtorno heterogêneo que pode compreender diversos subtipos de acordo com a abordagem escolhida / Introduction: Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) has a complex etiology, and can be influenced by several genetic and environmental factors. The lack of homogeneity in the description of the disorders complicates the search for etiological factors. The main goal of this study is to verify the effect of age at onset of several symptoms in the clinical characteristics of Axis I psychiatric disorders in the trajectory of OCD patients. Methodology: 1,001 consecutive OCD patients were evaluated at a single time point. Standardized instruments were used: Structured Clinical Interview for Diagnosis of Axis I, according to DSM-IV and for impulse-control disorders; Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Dimensional Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Beck Depression and Anxiety Inventories and Brown Beliefs assessment Scale; and the Natural History Questionnaire. Chi-square test was used for categorical variables, and Kruskal-Wallis and ANOVA tests were used for continuous variables. For all the tests the significant level was considered p <.05. To analyze the distribution of comorbidities according to age at onset a Bayesian approach was used. Results: Patients with early age at onset had higher frequency of separation anxiety disorder (p<0.001), attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) (p=0.031); tic disorders (p<0.009); obsessive-compulsive spectrum disorders (p<0.001); impulse-control disorders (p=0.005) and mood disorders (p=0.020). Besides, they presented higher severity of all measures of Y-BOCS score (p<0.001) and DY-BOCS score (p<0.001), OCD course with progressive worsening (p<0.001) and higher frequency of family history of OCD (p<0.001) and tic disorders (p=0.013). OCD patients who presented separation anxiety disorder as the first manifested diagnosis had higher frequencies of: anxiety disorders (p=0.058), somatoform disorders (p=0.056), post-traumatic stress disorder (p=0.004), higher frequency of Sexual/Religious dimension (p=0.053) and higher scores on Beck depression (p=0.005) and Beck anxiety (p<0.001). OCD patients who presented ADHD as first manifested diagnosis presented higher frequency of substance abuse (p<0.001) and presented more OCD course with progressive worsening (p=0.033). OCD patients who presented tic disorder as first manifested diagnosis presented higher frequency of OC spectrum disorders (p=0.034). Conclusion: We can conclude that OCD is a heterogeneous disorder and may include several subtypes according to the chosen approach

INTRODUÇÃO: A imensa maioria dos casos com Neoplasia Endócrina Múltipla Tipo 2 (NEM2) é causada por uma única mutação germinativa no proto-oncogene RET. Entretanto, há alguns poucos casos descritos na literatura (~16) que apresentam duplas mutações/polimorfismos no gene RET, geralmente associados a fenótipos atípicos. OBJETIVOS: Os objetivos deste projeto são: a) caracterizar os aspectos clínicos de pacientes advindos de cinco famílias não relacionadas com diagnóstico de NEM2A, nas quais se documentou a presença de uma nova dupla mutação germinativa RET nos códons 634 e 791 e b) realizar rastreamento gênico familiar dos casos sob-risco com a finalidade de identificarmos possíveis casos com esta nova mutação. PACIENTES: Cinco casos-índice foram recentemente descobertos albergando a dupla mutação germinativa RET C634Y/Y791F. Nestas famílias há relato de 208 parentes, potencialmente, sob-risco (~50%) de serem portadores desta mutação. Dentre estes 208 indivíduos, 81 (38,9%) aceitaram participar do rastreamento gênico. MÉTODOS: O estudo foi realizado na Disciplina de Endocrinologia, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. O DNA do sangue periférico dos pacientes e de seus parentes sob- risco foi obtido após a obtenção do consentimento livre e esclarecido. Após PCR, foi realizado o sequenciamento gênico direto (ABI 3130x/l Sequencer, Applied Biosystems), abrangendo todos os 20 éxons do RET. Foram investigados potenciais polimorfismos e mutações no RET. Os tumores NEM2-relacionados (carcinoma medular de tireoide, CMT; feocromocitoma, FEO; hiperparatireoidismo primário, HPT) foram estudados quanto a vários parâmetros clínicos, como: sinais/sintomas; dimensão, penetrância e agressividade dos tumores; porcentagem de remissão bioquímica do CMT, e recidiva ou persistência dos tumores. RESULTADOS: Dentre os 81 indivíduos que participaram do rastreamento gênico, documentamos 28 casos (34,5%) como portadores da dupla mutação RET C634Y/Y791F. Além disso, as mutações foram testadas in vitro e um gene de efeito fundador foi descartado. Observou-se que: a) os cinco casos-índice (100%) com mutação germinativa RET C634Y/Y791F apresentaram FEO com características tais como, tumores medindo acima de 5,0 cm, e quatro dentre os cinco casos (80%) tiveram o diagnóstico com idades inferiores a 35 anos. A frequência de FEO nos parentes adultos (a partir da terceira década) foi de 73% e eram bilaterais em 80%; b) as características do CMT nos afetados albergando a mutação RET 634/791 eram similares às que ocorrem em pacientes com a mutação 634 isolada. Adicionalmente, estudo in vitro desta dupla mutação revelou que o grau de fosforilação das células com a dupla mutação celular 634/791 era significativamente maior (p=0,04), quando comparada com a capacidade fosforilativa das mutações 634 e 791 avaliadas individualmente. CONCLUSÃO: Diante dos presentes achados, conclui-se que os pacientes com esta nova dupla mutação tenderam a apresentar FEO de maior agressividade (precocidade, tumores volumosos e bilaterais), enquanto que o CMT, nestes casos, apresentava características usuais aos portadores de mutação RET no códon 634. A nossa hipótese é que os achados relativos ao FEO, nos presentes pacientes, foram influenciados pela presença da segunda mutação RET Y791F, a qual teria atuado como fator modulador do fenótipo. Esta hipótese foi suportada pelos estudos in vitro. Além disso, a ausência de um efeito fundador levou-nos a prever que esta dupla mutação RET pode não ser rara, na área geográfica estudada. Ainda que estes achados devam ser validados, os presentes dados podem ser úteis no diagnóstico genético e no manejo clínico e terapêutico dos pacientes com NEM2A / INTRODUCTION: The vast majority of cases with multiple endocrine neoplasia type 2A (MEN2A) is caused by a single germline mutation in the RET proto-oncogene. However, some instances (~16) of double germline RET mutations have been reported, most frequently associated with atypical phenotypes. OBJECTIVES: The main goals of this project were: a) to characterize the phenotype of patients from five unrelated MEN2A families harboring a new RET double germline in codons 634 and 791; b) perform the genetic screening in at-risk family members attempting to search for new similarly affected cases. PATIENTS: Five affected index-cases were recently found with this new double RET mutation C634Y/Y791F. In these five families, 208 first-degree relatives were reported and they were at-risk (~50%) to develop this mutation. Eighty-one individuals out of the 208 at-risk relatives (38.9%) were available and signed the informed consent. METHODS: The present investigation was performed at the Department of Endocrinology, School of Medicine, University of São Paulo. DNA was obtained from the peripheral blood of patients and at-risk relatives, after obtaining the informed consent of all individuals. After PCR, the direct genetic sequence was performed (ABI 3130x/l Sequencer, Applied Biosystems), involving all 20 exons of the RET proto-oncogene. Potential mutations and polymorphisms were investigated. In addition, the mutations were tested in vitro and a potential founder effect was evaluated. The MEN2A- related tumors (medullary thyroid carcinoma, MTC; pheochromocytoma, PHEO; and primary hyperparathyroidism, HPT) were approached using several clinical parameters, as: signs and symptoms; age at the diagnosis; tumor size and aggressiveness; biochemical remission of MTC; tumor relapse or persistence; RESULTS: Within the 81 genetically screened individuals, 28 cases (34.5%) were documented harboring the RET C634Y/Y791F germline mutation. It was observed that: a) the five affected index-cases (100%) were presented with PHEOs with features such as tumors measuring more than 5.0cm, and four out of the five cases (80%) had this diagnosis under the age of 35 years old. The frequency of PHEO in the adult affected relatives was also high (73%), from the third decade on, and were bilateral in 80%; b) the features and outcome of MTC in the affected C634Y/Y791F cases were similar to those MEN2A cases harboring the RET 634 mutation only. In addition, in vitro studies verified that cells with the 634/791 mutation had a significantly higher capacity of phosphorylation than cells harboring each individual mutation (p=0.04). Also, a founding gene was ruled out in these families. CONCLUSION: Our present data indicated that the earlier and more aggressive PHEOs seen in the present cases were most probably due to a phenotype modulation of the second RET 791 mutation. This hypothesis was supported by data from in vitro studies. Also, the absence of a founding couple led us to predict that this double RET mutation may not be rare, in the studied geographic area. Although these findings need to be validated, the present data may be useful in the genetic diagnosis as well as in the clinical and therapeutic management of MEN2A

Introdução: O Índice de Massa Corporal (IMC) possui limitações para avaliação dos riscos à saúde; a literatura propõe que este índice seja utilizado associado a medidas metabólicas, recomendando-se a classificação em fenótipos antropométrico-metabólicos. A avaliação da resistência à insulina periférica tem sido apontada como fator importante para identificar os fenótipos metabólicos desfavoráveis, porém este marcador não é comumente considerado nas definições do fenótipo de obesidade metabolicamente benigna. Estudos de prevalência deste fenótipo relatam estimativas heterogêneas dependendo dos critérios de definição. Estes estudos trazem contribuições relevantes para a compreensão das repercussões desse fenótipo no tratamento, no planejamento de serviços de saúde e no entendimento da epidemiologia da obesidade e suas diferentes manifestações. Objetivo: Investigar o impacto da resistência à insulina nas estimativas de prevalência do fenótipo obesidade metabolicamente benigna em adolescentes obesos que buscaram tratamento. Metodologia: Estudo transversal com base em dados secundários sobre 418 adolescentes obesos que foram atendidos na Liga de Obesidade Infantil do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo entre janeiro de 2009 e dezembro de 2013. Duas definições foram adotadas para classificar os adolescentes nos fenótipos \"metabolicamente benigno\" e \"metabolicamente adverso\". A primeira se baseou nos valores propostos pelo International Diabetes Federation para diagnosticar síndrome metabólica em crianças e adolescentes. Na segunda acrescentou-se medida de resistência à insulina determinada pelo Homeostasic Model Assessment of Insulin Resistance (HOMA-IR). O valor de corte adotado para o HOMA-IR foi de 3,16. A análise descritiva incluiu a distribuição das frequências absoluta e relativa das variáveis independentes sexo, idade, cor de pele, estadio puberal e escore Z para IMC (Z-IMC). A prevalência de obesidade metabolicamente benigna foi calculada com intervalo de 95% de confiança (IC 95%) e o teste X², com nível de significância de 5%, foi utilizado para avaliar as associações entre as variáveis de exposição e o desfecho. As mesmas análises foram feitas para ambas definições. Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas (Número do Processo: 1.230.024). Resultados: Dos 418 participantes, 217 (52%) eram do sexo feminino. A média de idade foi de 13 anos (± 2) e de Z-IMC 3,2 (± 0,5). Metade dos participantes estavam em fase puberal e 39% pós-puberal segundo a escala de Tanner. A prevalência do fenótipo metabolicamente benigno foi de 43% (IC 95%, 38 - 48%) pela definição I e 13% (IC 95%, 9 - 16%) pela definição II. Nas análises multivariadas segundo a definição I, o sexo masculino [razão de prevalência (RP) ajustada 0,32 IC 95% 0,16 - 0,62], o estadio púbere (RP ajustada, 0,24; IC 95%, 0,14 - 0,43) e obesidade severa (RP ajustada, 0,40; IC 95%, 0,16 - 0,62), foram associados de forma independente e significativa com a menor prevalência de OMB. Quando a definição II foi aplicada, foram observados resultados semelhantes de estadio púbere (RP ajustada, 0,34; IC 95%, 0,19 - 0,59) e obesidade severa (RP ajustada, 0,39; IC 95%, 0,20 - 0,79), mas sexo masculino (RP ajustada, 0,63; IC 95%, 0,32 - 1,23) não se mostrou significante na associação com a menor prevalência de OMB. Nenhuma associação entre o fenótipo OMB e a variável cor de pele foi encontrada. Conclusão: Inclusão de medida de resistência à insulina nos critérios de definição da obesidade metabolicamente benigna nessa população levou à expressiva diminuição da prevalência deste fenótipo. Resistência à insulina pode ser um importante marcador da repercussão negativa da obesidade na saúde desses adolescentes / Introduction: The Body Mass Index (BMI) has limitations for assessment of health risks; the literature suggests that this index be used in association with metabolic measures, recommending classification in anthropometric-metabolic phenotypes. The evaluation of insulin resistance has been identified as an important factor to identify unfavorable metabolic phenotypes, but this marker is not commonly considered in the definitions of metabolically healthy obesity phenotype. Prevalence studies report that heterogeneous estimates depending on the criteria of the definition. These studies bring relevant contributions to the understanding of this phenotype in the treatment, planning of health services and understanding of the epidemiology of obesity and its different manifestations. Objective: To investigate the impact of insulin resistance on the estimated prevalence of metabolically healthy obesity phenotype in obese adolescents seeking treatment. Methodology: This is a cross-sectional study based on secondary data, on 418 obese adolescents, who were treated at Childhood Obesity League of Hospital das Clínicas, University of São Paulo between January 2009 and December 2013. Two definitions were used to classify adolescents into \"metabolically healthy\" and \"metabolically unhealthy\" phenotypes. The first one was based on the values proposed by the International Diabetes Federation to diagnose metabolic syndrome in children and adolescents. The second one, the measure of insulin resistance determined by the Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance (HOMA-IR) was added. The cut-off value for HOMA-IR was 3.16. The descriptive analysis included the distribution of the absolute and relative frequencies of the independent variables sex, age, pubertal stage and z-score for Body Mass Index (Z-BMI). The prevalence of metabolically healthy obesity was calculated with intervals of 95% of confidence and the X² test at 5% significance level was applied to associations between exposure variables and outcome. The same analyzes was performed for both settings. Approval of the Research Ethics Committee of the Hospital das Clínicas (Process Number: 1.230.024). Results: Of the 418 participants, 217 (52%) were female. The mean age was 13 years (± 2) and Z-BMI 3.2 (± 0.5). Half of the participants were pubertal and 39% post-pubertal according to the Tanner scale. The prevalence of the metabolically healthy phenotype was 43% (CI 95%: 38-48) by definition I and 13% (CI 95%: 9-16) by definition II. In the multivariate analysis using definition I, male gender [prevalence ratio (PR), 0.32; 95% CI, 0.16-0.62], pubertal stage (PR, 0.24; 95% CI, 0.14-0.43) and severe obesity (PR, 0.40; 95% CI, 0.16-0.62) were independently and significantly associated with lower MHO prevalence. When definition II was used, similar results were observed for pubertal stage (PR, 0.34; 95% CI, 0.19-0.59) and severe obesity (PR, 0.39; 95% CI, 0.20-0.79), but male gender (PR, 0.63; 95% CI, 0.32-1.23) was not significantly associated with lower MHO prevalence. No association was found between MHO phenotype and skin color. Conclusion: The inclusion of insulin resistance in the definition criteria of metabolically healthy obesity in this population, led to a significant decrease in the prevalence of this phenotype. Insulin resistance may be an important marker of the negative repercussion of obesity in the health of these adolescents

Introdução: O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é uma doença de etiologia complexa, podendo ser influenciada por inúmeros fatores genéticos e ambientais. A falta de homogeneidade na descrição do transtorno dificulta a pesquisa de fatores etiológicos. Um dos subgrupos de TOC com características mais homogêneas é o TOC de início precoce. O objetivo principal deste estudo é investigar o efeito da idade de início dos diversos sintomas nas características clínicas dos transtornos psiquiátricos do Eixo I na trajetória evolutiva de pacientes com TOC. Metodologia: 1001 pacientes com TOC de acordo com os critérios do DSM-IV foram avaliados de forma direta com os instrumentos: Escala Dimensional para Avaliação de Presença e Gravidade de Sintomas Obsessivo-Compulsivos (DY-BOCS), Escala Yale-Brown de Sintomas Obsessivo-Compulsivos (Y-BOCS), Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV - Transtornos do Eixo I (SCID-I/P), Inventários de Ansiedade e de Depressão de Beck, Questionário de História Natural do TOC e Escala de Crenças de Brown. Para comparação das variáveis categoriais foram realizados os testes qui-quadrado e para variáveis numéricas testes não paramétricos de Kruskal-Wallis e testes paramétricos tipo ANOVA. Foram considerados para todos os testes nível de significância de 5%. O estudo das idades de início das comorbidades foi realizado utilizando a abordagem bayesiana. Resultados: Pacientes com início precoce tiveram maior frequência de Ansiedade de Separação (p<0,001); Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (p=0,031); Tiques (p=0,009); Espectro Obsessivo-Compulsivo (OC) (p<0,001); Transtornos do Impulso (p=0,005); e do Humor (p=0,020). Além disso, tiveram maior gravidade em todas as medidas de escore nas escalas Y-BOCS (p<0,001) e DY-BOCS (p<0,001), curso com piora progressiva do TOC (p<0,001) e maior frequência de história familiar de TOC (p<0,001) e transtornos de Tiques (p=0,013). Pacientes com TOC que apresentaram ansiedade de separação como primeiro diagnóstico tiveram uma tendência a apresentar maior frequência de: Transtornos Ansiosos (p=0,058), Somatoformes (p=0,056), TEPT (p=0,004), maior gravidade na dimensão Sexual/Religioso (p=0,053) e escores mais elevados nas escalas Beck depressão (p=0,005) e Beck ansiedade (p<0,001). Pacientes com TOC que apresentaram TDAH como primeiro diagnóstico tiveram maior frequência de Abuso de Substância (p<0,001) e apresentaram um curso com piora mais progressiva do TOC comparados com os outros grupos (p=0,033). Pacientes com TOC que apresentaram transtornos de tiques como primeiro diagnóstico tiveram maior frequência de Transtornos do Espectro OC (p=0,034). Conclusão: O TOC é um transtorno heterogêneo que pode compreender diversos subtipos de acordo com a abordagem escolhida / Introduction: Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) has a complex etiology, and can be influenced by several genetic and environmental factors. The lack of homogeneity in the description of the disorders complicates the search for etiological factors. The main goal of this study is to verify the effect of age at onset of several symptoms in the clinical characteristics of Axis I psychiatric disorders in the trajectory of OCD patients. Methodology: 1,001 consecutive OCD patients were evaluated at a single time point. Standardized instruments were used: Structured Clinical Interview for Diagnosis of Axis I, according to DSM-IV and for impulse-control disorders; Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Dimensional Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Beck Depression and Anxiety Inventories and Brown Beliefs assessment Scale; and the Natural History Questionnaire. Chi-square test was used for categorical variables, and Kruskal-Wallis and ANOVA tests were used for continuous variables. For all the tests the significant level was considered p <.05. To analyze the distribution of comorbidities according to age at onset a Bayesian approach was used. Results: Patients with early age at onset had higher frequency of separation anxiety disorder (p<0.001), attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) (p=0.031); tic disorders (p<0.009); obsessive-compulsive spectrum disorders (p<0.001); impulse-control disorders (p=0.005) and mood disorders (p=0.020). Besides, they presented higher severity of all measures of Y-BOCS score (p<0.001) and DY-BOCS score (p<0.001), OCD course with progressive worsening (p<0.001) and higher frequency of family history of OCD (p<0.001) and tic disorders (p=0.013). OCD patients who presented separation anxiety disorder as the first manifested diagnosis had higher frequencies of: anxiety disorders (p=0.058), somatoform disorders (p=0.056), post-traumatic stress disorder (p=0.004), higher frequency of Sexual/Religious dimension (p=0.053) and higher scores on Beck depression (p=0.005) and Beck anxiety (p<0.001). OCD patients who presented ADHD as first manifested diagnosis presented higher frequency of substance abuse (p<0.001) and presented more OCD course with progressive worsening (p=0.033). OCD patients who presented tic disorder as first manifested diagnosis presented higher frequency of OC spectrum disorders (p=0.034). Conclusion: We can conclude that OCD is a heterogeneous disorder and may include several subtypes according to the chosen approach