A indução de tolerância ao aloenxerto, no contexto do transplante clínico, é um dos maiores desafios da imunologia. Existem pacientes transplantados que mesmo após a retirada de imunossupressores mantêm a função estável do aloenxerto. Este estado é chamado de tolerância operacional. Nosso objetivo foi analisar se os indivíduos em tolerância operacional tem um perfil imunológico molecular diferencial em relação aos outros grupos clínicos, visando identificar potenciais mecanismos envolvidos na manutenção desse estado de não agressão ao órgão transplantado. Analisamos 10 doadores renais saudáveis (Sau) e 32 indivíduos transplantados renais, sendo 4 tolerantes operacionais (TO), 11 com rejeição crônica (RC), 12 com função renal estável e imunossupressão convencional (Est) e 5 com função renal estável e baixa imunossupressão (BI). Analisamos a expressão gênica, em células mononucleares do sangue, de um painel de moléculas predominantemente imunorreguladoras ou próinflamatórias (REGULA/INFLAMA), por PCR em tempo real, em duas amostras, com intervalos de 4-6 meses. Quantificamos as células T CD4+CD25+Foxp3+, por citometria de fluxo, e estudamos a ativação de duas vias de sinalização, IL-6/STAT3 e IL-4/STAT6, por PhosFlow, nos diferentes grupos de estudo. Nós observamos algumas diferenças significativas entre os indivíduos TO e os outros grupos de estudo, (p<0,05). A expressão dos genes de TGF- e TGF-R foi maior no grupo de indivíduos TO em comparação aos grupos Est e BI, analisando-se 2 tempos distintos. A expressão de GATA-3 foi maior no grupo TO comparado a todos os outros grupos de estudo. A expressão gênica de Foxp3 foi maior no grupo TO comparado aos grupos RC e BI, apenas quando analisamos as 2 amostras. Neste painel REGULA/INFLAMA, o grupo TO teve um predomínio de modificações do tipo REGULA, em ambos os tempos estudados, e maior estabilidade na expressão gênica entre as 2 amostras. Em relação as células T CD4+CD25+Foxp3+, os grupos RC e Est tiveram menores números absolutos e porcentagens em comparação aos outros grupos. O grupo TO teve uma quantidade dessas células semelhantes aos grupos Sau e BI. No estudo das vias de sinalização observamos que a fosforilação de STAT6, na região de monócitos, foi menor em indivíduos TO quando comparada a todos os outros grupos estudados. O painel de moléculas REGULA/INFLAMA, utilizado neste estudo, permitiu determinar um perfil imunológico molecular com características predominantemente imunorreguladoras no grupo TO. O perfil de fosforilação da via de sinalização IL-4/STAT6 nos indivíduos TO, na região de monócitos, nos permite interpretar que essas vias sejam mobilizadas de forma diferente, podendo participar deste estado de não agressão ao enxerto. A redução de células T CD4+CD25+Foxp3+ nos indivíduos com imunossupressão convencional (grupos RC e Est) nos permite interpretar que a imunossupressão afeta essa população celular, potencialmente imunorreguladora. O maior número de células T CD4+CD25+Foxp3+, nos indivíduos TO e BI nos permite sugerir que essas células tenham um papel importante no estado de tolerância operacional. Também o fator de transcrição GATA-3 parece desempenhar um importante papel na indução/manutenção do estado de TO, sugerindo que um desvio Th2 seja relevante para a manutenção deste estado. Os nossos resultados nos permitem interpretar que o estado de tolerância operacional tem uma repercussão sistêmica e que essas moléculas parecem ser relevantes e talvez dominantes neste estado de homeostase no contexto do transplante renal humano. / standard immunosuppression, lead us to suggest that these cells may be affected by immunosuppression. Moreover, the higher numbers of CD4+CD25+Foxp3+ T cells observed in TO and BI individuals suggest that these cells may have an important role in the induction/maintenance of these two homeostatic states of minimal, or of no aggression to the graft. Furthermore, the higher mRNA expression of GATA-3, in the TO group, suggests that a Th2 deviation may also be relevant to the maintenance of operational tolerance. Our results allowed us to interpret that the state of operational tolerance has systemic repercussion, and that the molecules studied in our work may be relevant to the process of homeostasis in the context of human kidney transplantation.

INTRODUÇÃO: O papel da linfangiogênese no transplante renal em humanos é desconhecido até o momento. As poucas publicações disponíveis acerca do assunto revelam resultados controversos. O presente estudo visa a avaliar a influência dos vasos linfáticos sobre aspectos clínicos e patológicos no transplante renal. MÉTODOS: Biópsias de indicação clínica de pacientes submetidos a transplante renal com enxertos oriundos de doadores falecidos na Unidade de Transplante Renal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de janeiro de 2007 a dezembro de 2009 foram selecionadas e os dados clínicos destes pacientes foram coletados do banco de dados. Estas biópsias foram classificadas de acordo com a Classificação de Banff. Reação imuno-histoquímica foi empregada para identificar vasos linfáticos, linfócitos T, linfócitos B e macrófagos. Análise histomorfométrica foi empregada para quantificar estes quatros elementos e a fibrose intersticial cortical. RESULTADOS: A presença de vasos linfáticos foi significativamente mais intensa em biópsias com rejeição aguda mediada por linfócitos T e com distúrbios infecciosos (nefropatia do poliomavírus e pielonefrite), quando comparadas à expressão de linfáticos com biópsias sem rejeição e com biópsias com fibrose intersticial e atrofia tubular de etiologia indeterminada. Biópsias com expressão de vasos linfáticos apresentaram escores semiquantitativos da Classificação de Banff mais altos. Os linfócitos B túbulo-intersticiais apresentaram maior concentração em amostra com presença de vasos linfáticos. A linfangiogênese não demonstrou influência sobre desfechos clínicos relevantes, como função renal e sobrevida do enxerto. CONCLUSÃO: O presente estudo associa a linfangiogênese com distúrbios inflamatórios túbulo-intersticiais do enxerto (rejeição aguda mediada por linfócitos T e infecções) e com infiltrado de linfócitos B. No entanto, a expressão de linfáticos não foi associada à influência sobre a função e a sobrevida do enxerto / INTRODUCTION: The role of lymphangiogenesis in human kidney allograft is currently unknown. Controversial results have arisen from few publications available. This study intends to evaluate the influence of lymphatics on relevant clinical and pathological aspects of renal transplantation. METHODS: Clinically indicated biopsies from patients who underwent renal transplantation with allografts from deceased donors at the Renal Transplantation Unit of the Clinics Hospital of the University of São Paulo Medical School from January of 2007 to December of 2009 were selected and clinical data of these patients were retrieved from the database. These biopsies were classified according to the Banff Classification. Immunohistochemistry was used to identify lymphatic vessels, T lymphocytes, B lymphocytes, and macrophages. Morphometric analysis was employed to quantify their expression and cortical interstitial fibrosis. RESULTS: Lymphatic vessel formation was significantly higher in biopsies with acute T-cell mediated rejection and infectious disorders (polyomavirus-associated nephropathy and pyelonephritis) compared with no rejection and interstitial fibrosis and tubular atrophy without evidence of any specific etiology. Biopsies with expression of lymphatics presented higher levels of semiquantitative scores of the Banff Classification. B lymphocytes infiltrate was more intense in biopsies with lymphatics compared with those without the vessels. Lymphangiogenesis had no effect on important clinical parameters examined (graft function and graft survival two years post transplant). CONCLUSION: The present results associate lymphangiogenesis with kidney allograft tubulointerstitial inflammation (ATCMR and infectious disorders) and with B lymphocytes infiltrate. However, the presence of lymphatic vessels was not associated with any influence on graft function and survival

Introdução: Pacientes transplantadas renais evoluíram para uma maior sobrevida e uma melhor função renal com o advento dos imunossupressores. A rejeição do enxerto deixou de ser a principal causa de morbimortalidade, e outros problemas crônicos surgiram, como infecções e neoplasias induzidas por vírus, como as lesões precursoras de câncer de colo uterino induzidas pelo Papilomavírus Humano (HPV). Objetivo: Avaliar a prevalência de alterações no exame citopatológico do colo do útero (CP) em pacientes transplantadas renais e compará-la à prevalência de alterações no CP em pacientes imunocompetentes. Método: Estudo transversal com grupo controle de alterações do CP em pacientes transplantadas renais e em pacientes imunocompetentes, no período de maio de 2015 a agosto de 2016. Resultados: A frequência de lesão intraepitelial de baixo (LIEBG) e alto grau (LIEAG) foi três vezes maior no grupo das transplantadas em relação ao grupo controle (20,6% no grupo transplantadas vs 6,8% no grupo controle, p<0,001) considerando todos os CPs coletados após o transplante. Na avaliação ginecológica ambulatorial no período do estudo não houve diferença entre os grupos em relação ao resultado "normal" e "alterado" do CP (resultado normal em 152 pacientes transplantadas (92,1%) vs 326 pacientes (93,9%) do grupo controle). Entretanto, quando se estratificaram os resultados alterados, evidenciou-se maior frequência de LIEBG nas transplantadas (3,6% vs 0,0%, P<0,001). Conclusão: O grupo de pacientes transplantadas renais apresentou uma taxa significativamente maior de alterações no CP em relação ao grupo controle, sendo que a maior parte foi composta de LIEBG. / Introduction: Renal transplant recipients (RTR) evolved to greater survival and improved renal function with the advent of immunosuppressants. Graft rejection is no longer the leading cause of morbidity and mortality, and other chronic problems have arisen, such as virusinduced infections and neoplasms, such as HPV-induced precursor lesions of cervical cancer. Objective: To evaluate the prevalence of cervical pre-malignancies in the Pap smear (PS) in female RTR and compare to the prevalence of cervical pre-malignancies in the immunocompetent patients. Methods: Cross-sectional study with control group performed with 165 female RTR and 372 immunocompetent patients from May 2015 to August 2016. Results: This study observed a frequency 3 times higher of HSIL (CIN 2) and LSIL in the RTR group (20.6% of RTR vs. 6.8% in the control group) considering the Pap smears collected after the renal transplant. There was no difference between the groups regarding the "normal" and "altered" result from the PS in the outpatient gynecological evaluation (during the study). The exam had normal results in 152 RTR (92.1%) vs. 326 patients (93.9%) in the control group. However, when the altered results were broken down, a higher frequency of LSIL could be seen in RTR (3.6% vs 0.0%, P<0.001). Conclusion: RTR had a significantly higher rate of PS alterations in comparison with the control group and most of it was composed of LSIL.

Submitted by Mariana Moraes Contti (mmcontti@gmail.com) on 2019-01-31T12:54:19Z No. of bitstreams: 1 TESE HOMOLOG.pdf: 3705229 bytes, checksum: 788c829d039c6d6dc4dd78578b4db8ae (MD5) / Approved for entry into archive by Luciana Pizzani null (luciana@btu.unesp.br) on 2019-01-31T18:08:57Z (GMT) No. of bitstreams: 1 contti_mm_dr_bot.pdf: 3705229 bytes, checksum: 788c829d039c6d6dc4dd78578b4db8ae (MD5) / Made available in DSpace on 2019-01-31T18:08:57Z (GMT). No. of bitstreams: 1 contti_mm_dr_bot.pdf: 3705229 bytes, checksum: 788c829d039c6d6dc4dd78578b4db8ae (MD5) Previous issue date: 2018-12-03 / RESUMO: A ressonância magnética cardíaca (RMC), usando o T1 nativo, é considerado método não invasivo para avaliar fibrose miocárdica sem necessidade de usar contraste paramagnético. Até o momento não há dados a respeito do T1 nativo após o transplante renal. O objetivo primário deste estudo foi avaliar mudanças no T1 nativo do miocárdio, seis meses após o transplante renal. Foram analisados prospectivamente, 44 pacientes transplantados renais, os quais foram submetidos a 2 exames de RMC (3T): o 1º nos 10 dias inicias do transplante, e o 2º realizado seis meses após. O tempo do T1 nativo foi medido na região médio- septal e diminuiu significativamente de 1.331 ±52 ms (inicial) para 1.298±42 ms, seis meses após o transplante (p = 0,001). Os pacientes foram divididos em 2 grupos segundo o algoritmo de cluster: no cluster-1 (n=30), a massa do ventrículo esquerdo indexada (MVEi) foi menor, e não foi encontrado nenhum paciente portador de diabetes. No cluster-2 (n=14), a MVEi foi maior, e 100% dos pacientes eram diabéticos. A diminuição do T1 nativo foi significativa apenas nos pacientes do cluster-1 (p = 0,001). Concluindo, o tempo de T1 nativo do miocárdio diminuiu significativamente seis meses após o transplante renal, fato que pode estar associado com regressão da fibrose reativa. O grupo de pacientes que apresentou maior prevalência de diabetes e maior MVEi não alcançou diminuição do T1. ABSTRACT: The measurement of native T1 through cardiac magnetic resonance (CMR) is a noninvasive method of assessing myocardial fibrosis without gadolinium contrast. No studies so far have evaluated native T1 after renal transplantation. The primary aim of the current study is to assess changes in the myocardium native T1 six months after renal transplantation. We prospectively evaluated 44 renal transplant patients who were undergoing two 3-Tesla CMR exams: baseline at the beginning of transplantation and the second after six months. The native T1 time was measured in the midseptal region and decreased significantly from 1,331±52 ms at the baseline to 1,298±42 ms 6 months after transplantation (p = 0.001). The patients were split into two groups through a two-step cluster algorithm: in cluster-1 (n = 30) the left ventricular mass index (LVMi) was lower, and no patient with diabetes was found. In cluster-2 (n = 14) the LVMi and diabetes prevalence were higher. Decrease in native T1 values was significant only in the patients in cluster-1 (p = 0.001). In conclusion, the native myocardial T1 time decreased significantly six months after renal transplant, which may be associated with the regression of the reactive fibrosis. The patients with greater baseline LVMi and the diabetic group did not reach a significant decrease in T1.

O transplante renal é uma modalidade de tratamento para substituir os órgãos em falência. As manifestações orais mais freqüentes nos pacientes portadores de insuficiência renal crônica (IRC) e transplantados renais (TR) são as alterações do esmalte, as estomatites, gengivites, diminuição do fluxo salivar, hiperplasias gengivais e as infecções por vírus, bactérias e fungos. A prevalência de infecções ativas causadas pelos herpesvírus aumentam quando há imunossupressão dos indivíduos. Em transplantados renais, apesar de ser realizada a profilaxia antiviral, a infecção clínica pelos vírus desta família tem levado a muitas complicações póstransplante aumentando a mortalidade e a morbidade destes pacientes. O objetivo deste estudo foi avaliar comparativamente as condições bucais e a presença dos vírus HSV-1 e EBV na saliva de pacientes pediátricos com IRC, TR e em pacientes normorreativos, através da técnica de PCR. Aplicou-se questionário a todos os pais ou responsáveis para obtenção dos dados demográficos, histórias médica e odontológica. Realizou-se avaliação da saúde bucal e coleta de saliva de 100 pacientes pediátricos de 0 à 16 anos, divididos em 3 grupos. O grupo 1 foi composto por 25 crianças insuficientes renais crônicos, o grupo 2 por 25 crianças transplantadas renais na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, e o grupo 3 por 50 crianças normorreativas na Clínica Odontológica da FOUSP. Independentemente do grupo, a maioria das crianças exibia pobre higiene oral, gengivite e moderada incidência de cárie. Entre as manifestações bucais avaliadas as que apresentaram diferença entre os grupos foram: No grupo 1 palidez da mucosa bucal (8/25, 32%), alteração de esmalte (5/25, 20%), manchas brancas (4/25, 16%), e sensação de boca seca (3/25, 12%). No grupo 2 foram: candidíase (1/25, 4%), queilite angular (1/25, 4%), e dentes conóides (1/25, 4%). A hiperplasia gengival medicamentosa esteve presente em 4 dos 25 (16%) dos pacientes desse grupo estudado, sendo em todos os casos grau 1 . No grupo 3 observou-se alteração de esmalte (6/50, 12%), manchas brancas (8/50, 16%) e fratura dental (1/50, 2%). Quanto a presença dos vírus observou-se que o HSV-1 foi encontrado na freqüência de: 4% no G1, 28% no G2 e 22% no G3 sendo essa diferença estatisticamente significante (p=0,039). O EBV foi encontrado em 24% dos pacientes do G1, 60% do G2 e em 44% dos pacientes do G3, sendo a diferença entre G1 e G3 estatisticamente significante (p=0,010). Frente as manifestações bucais e a presença do HSV-1 e do EBV encontradas nesta população evidencia-se a o importante papel do cirurgião dentista na equipe transplantadora, participando de novos métodos de diagnóstico, adequação bucal dos pacientes na fase pré transplante, como também nas intervenções curativas nas fases pré, trans e pós transplante. / Renal transplantation may be a treatment choice for patients with a failing kidney. Patients who present chronic renal failure and have undergone renal transplantation may show enamel abnormalities, periodontal disease, decrease of the salivary flow and gingival enlargement as common oral manifestations. Bacterial, fungal and viral infections can also develop, being the later a major cause of post-transplantation morbidity and mortality despite the antiviral prophylaxis. Thus, the purpose of this study was to observe the occurrence of oral manifestations and also to detect the presence of herpes virus 1 (HSV-1) and Epstein-Barr virus (EBV) in the saliva of pediatric renal transplant patients (RT), pediatric patients with chronic renal failure (CRF) and immunocompetent patients, comparing the results among the three experimental groups. All the analyses were performed through the polymerase chain reaction (PCR). A questionnaire was applied to the respective parents or legal responsible in order to obtain the demographic data, medical and dental histories. Oral manifestation records and saliva samples were obtained from 100 pediatric patients with an age that ranged from 0 to 16 years old. The experimental groups consisted of: Group 1 (G1): 25 children with chronic renal failure, group 2 (G2): 25 children after renal transplantation conducted at Santa Casa de Misericórdia of São Paulo city and group 3 (G3): 50 immunocompetent children clinically examined at the School of Dentistry, University of São Paulo. All of the analyzed children presented poor hygienic conditions, periodontal diseases and decreased rates of dental caries. G1 presented the following oral manifestations: paleness of oral mucosa (8/25, 32%), enamel abnormalities (5/25, 20%) and xerostomia (3/25, 12%). G2: oral candidiasis (1/25, 4%), angular cheilitis (1/25, 4%) and conic teeth (1/25, 4%). Four patients also presented gingival enlargement at degree one (16%). G3 presented enamel abnormalities (6/50, 12%) and dental fracture (1/50, 2%). HSV-1 was detected in G1 (4%), G2 (28%) and G3 (22%) and presenting statistically significant differences among the groups (p=0,039). EBV was detected in 24% of G1, 60% of G2 and 44% of G3, being this difference statistically significant (p=0,010). Oral manifestations as well as the presence of HSV-1 and EBV in CRF e RT patients highlight the importance of a dentist in the renal transplant team, providing optimal dental care of patients before and after the renal transplant.

Tacrolimus (TAC) é um fármaco imunossupressor muito utilizado na prevenção de rejeição aguda após o transplante de órgãos. Essa droga apresenta um índice terapêutico muito baixo e grande variabilidade intra e interindividual, sendo necessário programas de monitorização terapêutica para se otimizar a eficácia e limitar a toxicidade. O TAC é um fármaco substrato do CYP3A5 e transportado pela proteína de efluxo PGP e acredita-se que o polimorfismos genéticos (SNPs) destas proteínas estejam relacionados a alta variabilidade farmacocinética desta droga. Neste estudo, investigamos a influência dos polimorfismos destas proteínas sobre alguns parâmetros farmacocinéticos do TAC e também, na incidência de lesões renais e rejeição em receptores de transplante renal. Pacientes recebendo TAC a no mínimo 12 meses (n=108) foram genotipados (PCR real time) para os polimorfismos do CYP3A5*3 (rs776746) e do gene ABCB1 1236C>T (rs1128503), 2677G>T/A (rs2032582) e 3435C>T (rs1045642). Dados da concentração plasmática de vale (Co; ng/mL), dose diária normalizada (mg/dia por Kg do paciente) e a concentração plasmática do fármaco normalizada pela dose ingerida (Co/dose, ng/mL por mg/dia por kg do paciente) de TAC foram obtidos dos prontuários médicos ao longo de três anos após o transplante renal. O desfecho clínico foi analisado avaliando-se a curva de sobrevida o enxerto, a função renal obtida pelo clearance de creatinina (Equação de Cockroft-Gault), e desenvolvimento de lesões renais e rejeição aguda e crônica com diagnósticos estabelecidos mediante suspeita clínica e confirmados pela avaliação das biópsias quanto a presença de necrose tubular aguda (NTA) e nefropatia crônica do enxerto (NFC) de acordo com a classificação de BANFF 07. Os haplótipos do gene ABCB1 foram inferidos estatisticamente utilizando o software PHASE (version 2.1). Diferenças foram consideradas significativas quando p<0,05. Não observamos desvios em relação ao esperado pelo equilíbrio de Hardy-Weinberg em nossa população para nenhum dos genes estudados. Frequências alélicas destes polimorfismos (6986G 74%; 1236C 60%; 3435C 59% and 2677G 64%) e haplótipos (49% 2677G-3435C-1236C e 31% 2677T-3435T-1236T) foram consistentes com outros estudos realizados na população brasileira. Indivíduos portadores de ao menos um alelo *1 do gene CYP3A5 necessitavam de maiores doses de TAC para obter níveis plasmáticos semelhantes aos dos indivíduos homozigotos para o alelo *3 (0,09 ± 0,03 vs. 0,06 ± 0,03; mg/dia/kg; p<0,001). Ao final do primeiro ano de transplante pacientes CYP*3/*3 apresentavam praticamente o dobro da razão Co/dose quando comparados com os pacientes CYP*1/*1 (144,60 ± 67,29 vs. 70,44 ± 56,05 ng*mL-1 /mg*kg- 1 /dia; p<0,001). Observou-se semelhante em relação quando indivíduos portadores dos alelos e haplótipo variante da PGP foram avaliados. Não encontramos associações significativas entre os genótipos e a sobrevida do enxerto ou clearance de creatinina. No entanto, observamos que os pacientes portadores do haplótipo GCC apresentaram maior incidência de desenvolvimento de NFC. Este estudo confirma o efeito dos polimorfismos do CYP3A5 e, em menor grau da PGP na farmacocinética do TAC. No entanto, não encontramos associações entre esses polimorfismos e desfechos clínicos significantes, sugerindo que a genotipagem para o CYP3A5 ou ABCB1 ainda não deva ser incorporada na prática clínica como uma ferramenta para o manejo de transplante renal. / Tacrolimus (TAC) is widely used to prevent acute rejection following solid-organ transplantation. This drug is characterized by a narrow therapeutic index and drug monitoring programs are required both to optimize efficacy and to limit toxicity. TAC is known to be substrate of cytochrome P450 (CYP) 3A5 and P-glycoprotein (PGP/ABCB) and its been suggested that genetic polymorphisms (SNPs) of these proteins are highly associated with variations in TAC pharmacokinetics. We investigated the influence of polymorphisms of CYP3A5 and ABCB1 gene on the pharmacokinetic parameters (PK) of TAC and on the incidence of kidney injuries and allograft rejection (AR) in renal transplant recipients. Patients receiving TAC for at least 12 months (n=108) were genotyped (real-time PCR) for CYP3A5*3 (rs776746) and for ABCB1 1236C>T (rs1128503), 2677G>T/A (rs2032582) and 3435C>T (rs1045642) polymorphisms. TAC predose concentration (Co; ng/mL), TAC daily dose (mg/day per kg body weight) and dose-normalized predose concentrations (Co/dose; ng/mL per mg/day per kg body weight) were retrieved from medical records up to 03 years after transplantation. Clinical outcomes were analyzed evaluating renal function in terms of creatinine clearance ( Cockroft-Gault equation) and allograft survival. Kidney injuries and AR diagnostics were established by clinical suspicion and in presence of histological findings in renal biopsies according to the 2007 Banff classification. ABCB1 gene haplotypes were statistically inferred using PHASE software (version 2.1). No deviation from Hardy-Weinberg equilibrium was observed in our study population for the polymorphic loci examined in CYP3A5 and ABCB1. Allelic frequencies of these polymorphisms (6986G 74%; 1236C 60%; 3435C 60% and 2677G 65%) and haplotypes (49% 2677G-3435C-1236C and 30% 2677T- 3435T-1236T) were consistent with other studies in the Brazilian population. Individuals carrying at least one CYP3A5*1 allele required higher TAC dose to achieve similar TAC blood levels as the homozygous individuals for the *3 allele (0.09 ± 0.03 vs.0.06 ± 0.03, mg/day per kg body weight, p<0.001). The presence of the CYP3A5*1 allele was also associated with lower TAC Co/dose compared to CYP*3 homozygous (84.9 ± 43.2 vs. 144.6 ± 66.7 ng/mL per mg/day per kg body weight, p<0.001). Regarding ABCB1 polymorphisms, individuals homozygous for the variant allele of each individual SNP and for the haplotype (TTT) showed higher Co/dose ratio. No associations were found between SNPs or haplotypes and allograft survival or creatinine clearance. We did find, though, that patients carrying GCC haplotype had a higher incidence of chronic rejection. Our findings confirm the effect of CYP3A5 and, less pronounced of ABCB1 polymorphisms, on the TAC pharmacokinetic. On the other hand, we did not find any association between these polymorphisms and relevant clinical outcomes, suggesting that CYP3A5 and ABCB1 genotyping must not be incorporated as a useful clinical tool on the management of kidney transplantation.

Tacrolimus (TAC) é um fármaco imunossupressor muito utilizado na prevenção de rejeição aguda após o transplante de órgãos. Essa droga apresenta um índice terapêutico muito baixo e grande variabilidade intra e interindividual, sendo necessário programas de monitorização terapêutica para se otimizar a eficácia e limitar a toxicidade. O TAC é um fármaco substrato do CYP3A5 e transportado pela proteína de efluxo PGP e acredita-se que o polimorfismos genéticos (SNPs) destas proteínas estejam relacionados a alta variabilidade farmacocinética desta droga. Neste estudo, investigamos a influência dos polimorfismos destas proteínas sobre alguns parâmetros farmacocinéticos do TAC e também, na incidência de lesões renais e rejeição em receptores de transplante renal. Pacientes recebendo TAC a no mínimo 12 meses (n=108) foram genotipados (PCR real time) para os polimorfismos do CYP3A5*3 (rs776746) e do gene ABCB1 1236C>T (rs1128503), 2677G>T/A (rs2032582) e 3435C>T (rs1045642). Dados da concentração plasmática de vale (Co; ng/mL), dose diária normalizada (mg/dia por Kg do paciente) e a concentração plasmática do fármaco normalizada pela dose ingerida (Co/dose, ng/mL por mg/dia por kg do paciente) de TAC foram obtidos dos prontuários médicos ao longo de três anos após o transplante renal. O desfecho clínico foi analisado avaliando-se a curva de sobrevida o enxerto, a função renal obtida pelo clearance de creatinina (Equação de Cockroft-Gault), e desenvolvimento de lesões renais e rejeição aguda e crônica com diagnósticos estabelecidos mediante suspeita clínica e confirmados pela avaliação das biópsias quanto a presença de necrose tubular aguda (NTA) e nefropatia crônica do enxerto (NFC) de acordo com a classificação de BANFF 07. Os haplótipos do gene ABCB1 foram inferidos estatisticamente utilizando o software PHASE (version 2.1). Diferenças foram consideradas significativas quando p<0,05. Não observamos desvios em relação ao esperado pelo equilíbrio de Hardy-Weinberg em nossa população para nenhum dos genes estudados. Frequências alélicas destes polimorfismos (6986G 74%; 1236C 60%; 3435C 59% and 2677G 64%) e haplótipos (49% 2677G-3435C-1236C e 31% 2677T-3435T-1236T) foram consistentes com outros estudos realizados na população brasileira. Indivíduos portadores de ao menos um alelo *1 do gene CYP3A5 necessitavam de maiores doses de TAC para obter níveis plasmáticos semelhantes aos dos indivíduos homozigotos para o alelo *3 (0,09 ± 0,03 vs. 0,06 ± 0,03; mg/dia/kg; p<0,001). Ao final do primeiro ano de transplante pacientes CYP*3/*3 apresentavam praticamente o dobro da razão Co/dose quando comparados com os pacientes CYP*1/*1 (144,60 ± 67,29 vs. 70,44 ± 56,05 ng*mL-1 /mg*kg- 1 /dia; p<0,001). Observou-se semelhante em relação quando indivíduos portadores dos alelos e haplótipo variante da PGP foram avaliados. Não encontramos associações significativas entre os genótipos e a sobrevida do enxerto ou clearance de creatinina. No entanto, observamos que os pacientes portadores do haplótipo GCC apresentaram maior incidência de desenvolvimento de NFC. Este estudo confirma o efeito dos polimorfismos do CYP3A5 e, em menor grau da PGP na farmacocinética do TAC. No entanto, não encontramos associações entre esses polimorfismos e desfechos clínicos significantes, sugerindo que a genotipagem para o CYP3A5 ou ABCB1 ainda não deva ser incorporada na prática clínica como uma ferramenta para o manejo de transplante renal. / Tacrolimus (TAC) is widely used to prevent acute rejection following solid-organ transplantation. This drug is characterized by a narrow therapeutic index and drug monitoring programs are required both to optimize efficacy and to limit toxicity. TAC is known to be substrate of cytochrome P450 (CYP) 3A5 and P-glycoprotein (PGP/ABCB) and its been suggested that genetic polymorphisms (SNPs) of these proteins are highly associated with variations in TAC pharmacokinetics. We investigated the influence of polymorphisms of CYP3A5 and ABCB1 gene on the pharmacokinetic parameters (PK) of TAC and on the incidence of kidney injuries and allograft rejection (AR) in renal transplant recipients. Patients receiving TAC for at least 12 months (n=108) were genotyped (real-time PCR) for CYP3A5*3 (rs776746) and for ABCB1 1236C>T (rs1128503), 2677G>T/A (rs2032582) and 3435C>T (rs1045642) polymorphisms. TAC predose concentration (Co; ng/mL), TAC daily dose (mg/day per kg body weight) and dose-normalized predose concentrations (Co/dose; ng/mL per mg/day per kg body weight) were retrieved from medical records up to 03 years after transplantation. Clinical outcomes were analyzed evaluating renal function in terms of creatinine clearance ( Cockroft-Gault equation) and allograft survival. Kidney injuries and AR diagnostics were established by clinical suspicion and in presence of histological findings in renal biopsies according to the 2007 Banff classification. ABCB1 gene haplotypes were statistically inferred using PHASE software (version 2.1). No deviation from Hardy-Weinberg equilibrium was observed in our study population for the polymorphic loci examined in CYP3A5 and ABCB1. Allelic frequencies of these polymorphisms (6986G 74%; 1236C 60%; 3435C 60% and 2677G 65%) and haplotypes (49% 2677G-3435C-1236C and 30% 2677T- 3435T-1236T) were consistent with other studies in the Brazilian population. Individuals carrying at least one CYP3A5*1 allele required higher TAC dose to achieve similar TAC blood levels as the homozygous individuals for the *3 allele (0.09 ± 0.03 vs.0.06 ± 0.03, mg/day per kg body weight, p<0.001). The presence of the CYP3A5*1 allele was also associated with lower TAC Co/dose compared to CYP*3 homozygous (84.9 ± 43.2 vs. 144.6 ± 66.7 ng/mL per mg/day per kg body weight, p<0.001). Regarding ABCB1 polymorphisms, individuals homozygous for the variant allele of each individual SNP and for the haplotype (TTT) showed higher Co/dose ratio. No associations were found between SNPs or haplotypes and allograft survival or creatinine clearance. We did find, though, that patients carrying GCC haplotype had a higher incidence of chronic rejection. Our findings confirm the effect of CYP3A5 and, less pronounced of ABCB1 polymorphisms, on the TAC pharmacokinetic. On the other hand, we did not find any association between these polymorphisms and relevant clinical outcomes, suggesting that CYP3A5 and ABCB1 genotyping must not be incorporated as a useful clinical tool on the management of kidney transplantation.

Introdução: Doença Renal Crônica (DRC) consiste, principalmente, na redução da capacidade dos rins em filtrar substâncias tóxicas, acarretando alterações metabólicas e hormonais. Em fases terminais, a terapia renal substitutiva (TRS) torna-se necessária, e o transplante renal tem sido relatado como a melhor opção terapêutica e de reabilitação para pacientes com DRC. Entretanto a DRC e o transplante renal podem afetar a qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) desses pacientes, podendo ser influenciada por aspectos da saúde física e mental, tais como os sintomas depressivos (SDs). Objetivos: Caracterizar os pacientes com DRC, após transplante renal, em um município do estado de São Paulo quanto aos aspectos sociodemográficos, econômicos e clínicos; descrever a QVRS e os SDs; correlacionar a QVRS e os fatores sociodemográficos, econômicos e clínicos; comparar a QVRS, segundo as dimensões do SF-36, entre os pacientes sem e com SDs e correlacionar a QVRS com os SDs. Material e Método: Trata-se de um estudo transversal, de natureza quantitativa, que incluiu pacientes que realizaram transplante renal entre 6 e 24 meses retroativos da data de início da coleta de dados, maiores de 18 anos e faziam acompanhamento no ambulatório de Transplante Renal do HCFMRP-USP, na cidade de Ribeirão Preto-SP. Foram excluídos os pacientes que apresentavam instabilidade clínica, o que totalizou a inclusão de 60 pacientes no estudo. Os instrumentos utilizados foram: instrumento para caracterização dos participantes, o qual foi adequado ao estudo e submetido à avaliação de conteúdo, Medical OutcomesStudy (MOS SF-36) para avaliação da QVRS e o Inventário de Depressão de Beck (IDB) para avaliar os SDs. Os dados foram obtidos por meio de entrevista individual com o paciente e de consulta ao prontuário. A coleta de dados ocorreu de abril a agosto de 2011. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo. A análise dos dados constou da análise estatística descritiva; coeficiente de correlação de Pearson (r) para verificar a correlação entre os domínios do SF-36 com o escore total do IBD; análise de variância (ANOVA) para comparar os domínios do SF-36, nos grupos com ausência e com presença de SD; Teste Exato de Fisher para verificar a associação entre as variáveis qualitativas relacionadas ao escore de IDB e às diversas variáveis independentes, além disso, a quantificação da associação foi mensurada por meio de modelos de regressão logística na qual calculamos o OddsRatio Bruto com seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Todas as análises estatísticas foram realizadas com a utilização do software estatístico SAS® 9.0. Valores de p menores que 0,05 foram considerados significativos. Resultados: Dos 60 pacientes, 51 eram adultos e 9 idosos; 41 eram homens e 19 eram mulheres. Os domínios do SF-36 que obtiveram menores escores médios foram: aspectos físicos (59,58), capacidade funcional (64,67) e vitalidade (71,42), e os que obtiveram maiores escores médios foram: aspectos sociais (79,79), dor (78,12) e aspectos emocionais (75,56). Quanto aos escores do IDB, 43 pacientes apresentaram ausência de SDs, 12 apresentaram disforia e 5 apresentaram SDs classificados entre leves e moderados. Não possuir trabalho aumentou a chance em 7,7 vezes de ter SDs que ter trabalho. Os pacientes com ausência de SDs apresentaram escores médios mais elevados nos domínios do SF-36, refletindo melhor QVRS, quando comparados aos pacientes com algum grau de SDs, com notória diferença na comparação (p<0,05). Encontramos correlações negativas entre os domínios do SF-36 e os escores do IDB, ou seja, à medida que aumentaram os escores de SDs, decresceram os escores médios nos domínios de QVRS. Tais correlações apresentaram p valor <0,05, exceto para o domínio estado geral de saúde. Conclusão: A presença de SDs se relacionou negativamente com a QVRS dos pacientes transplantados renais, evidenciando a necessidade de incluir a avaliação dos sintomas depressivos e respectivos atendimentos das alterações quando identificadas, na prática clínica que engloba a atuação do enfermeiro, para otimizar a QVRS desses pacientes. / Introduction: Chronic Kidney Disease (CKD) mainly involves the decrease in the kidney\'s ability to filter toxic substances, causing metabolic and hormonal alterations. In terminal stages, renal replacement therapy (RRT) becomes necessary, and kidney transplantation has been reported as the best treatment and rehabilitation option for CKD patients. CKD and the kidney transplantation can affect these patients\' healthrelated quality of life (HRQoL) though, which can be influenced by physical and mental health aspects, including depressive symptoms (DS). Aims: Characterize CKD patients after kidney transplantation in a city in São Paulo State regarding socio-demographic, economic and clinical aspects; describe HRQoL and DS; correlate HRQoL with the socio-demographic, economic and clinical factors; compare HRQoL, according to the SF-36 dimensions, between patients with and without DS and correlate HRQoL with the DS. Material and Method: This quantitative and crosssectional study included patients who underwent a kidney transplantation between 6 and 24 months before the start of data collection, over 18 years of age and monitored at the Kidney Transplantation outpatient clinic of HCFMRP-USP in RibeirãoPreto-SP, Brazil. Clinically unstable patients were excluded, totaling 60 patients included in the study. The following instruments were used: patient characterization instrument, which was adapted to the study and submitted to content assessment, Medical Outcomes Study (MOS SF-36) for HRQoL assessment and Beck\'s Depression Inventory (BDI) for the assessment of DS. Data were collected through an individual interview with the patient and consultation of patient files. Data collection took place between April and August 2011. Approval for the project was obtained from the Institutional Review Board at the University of São Paulo at RibeirãoPreto College of Nursing. Data analysis comprised descriptive statistical analysis; Pearson\'s correlation coefficient (r) to check the correlation between the SF-36 domains and the total BDI score; variance analysis (ANOVA) to compare the SF-36 domains in the groups with and without DS; Fisher\'s Exact Test to verify the association between the qualitative variables related to the BDI score and the different independent variables. In addition, the association was quantified through logistic regression models, in which the Gross Odds Ratio was calculated with its respective 95% confidence intervals. SAS® 9.0 statistical software was used for all statistical analyses. P-values inferior to 0.05 were considered significant. Results: 51 out of 60 patients were adults and 9 elderly; 41 were men and 19 women. The SF-36 domains with the lowest mean scores were: physical aspects (59.58), functional capacity (64.67) and vitality (71.42); while the domains with the highest mean scores were: social aspects (79.79), pain (78.12) and emotional aspects (75.56). As for the BDI scores, 43 patients presented absence of DS, 12 dysphoria and 5 DS classified between mild and moderate. Not having a job increased the chance of DS by 7.7 times. Patients without DS obtained higher mean scores on the SF-36 domains, reflecting a better HRQoL in comparison with patients with some degree of DS, with a statistically significant difference (p<0.05). We found negative correlations between the SF-36 domains and the BDI scores, that is, to the extent that DS scores increased, the mean scores on the HRQoL domains dropped. The p-value for these correlations was <0.05, except for the general health status domain. Conclusion: The presence of DS was negatively related with the HRQoL of kidney transplant patients, evidencing the need to include the assessment of depressive symptoms and attend to the alterations when identified in clinical practice, which includes nursing actions, in order to improve these patients\' HRQoL.

Crianças e adolescentes transplantados renais (TR) necessitarão de cuidado odontológico rotineiro ou exibirão alterações bucais relacionadas tanto com algumas das doenças de base, como relacionadas com o transplante e tratamento imunossupressor. O objetivo deste estudo foi conhecer a saúde bucal e identificar as alterações bucais de crianças e adolescentes TR, buscando possíveis relações com a doença de base que levou ao TR, o tempo de transplante e com o esquema imunossupressor adotado. Foi realizada anamnese e exame clínico para avaliar a experiência de cárie (índice CPOD/ceo-d), defeitos de esmalte (índice DDE modificado), condição periodontal (índice IPC modificado) e presença de alterações em tecidos moles. Trata-se de um estudo observacional transversal realizado no período de agosto de 2017 a junho de 2018 em receptores de TR entre 2 a 17 anos de idade acompanhadas no Hospital do Rim em São Paulo, Brasil. Foram incluídos 120 participantes, dos quais 63 (52,5%) eram do sexo masculino e com média de idade de 12,78 ± 3,9 anos. As causas mais comuns de falência renal foram de causa desconhecida 28 (23,3%) e válvula de uretra posterior (VUP) 14 (11,7%). Sangramento gengival foi observado em 115 (95,8%) participantes, cálculo dentário em 69 (57,5%), experiência de cárie em 51 (42,5%), defeitos de esmalte em 49 (40,8%), hiperplasia gengival medicamentosa (HGM) em 20 (16,7%), xerostomia em 15 (12,5%) e lesões de tecidos moles em 5 (4,2%), dentre elas úlceras, língua geográfica e verruga bucal. A maioria dos participantes da pesquisa (55%) necessitava de algum tratamento odontológico. O uso de amlodipina e anticonvulsivantes esteve associado à presença de HGM, enquanto que o tratamento com o imunossupressor everolimus esteve associado à presença de ulceração (p<0,05). Concluímos que a doença periodontal e a doença cárie foram as mais frequentes, levando a significativa necessidade de tratamento odontológico na população estudada. Grande parte das alterações bucais observadas foram relacionadas à doença de base (insuficiência renal), em especial os defeitos de esmalte. As infecções oportunistas bucais foram raras e o tratamento medicamentoso esteve associado à presença de ulceração (uso de everolimus) e à presença de HGM (uso de amlodipina e de anticonvulsivantes). / Renal transplanted children and adolescents need dental care on a routine basis as there are oral changes related to some underlying diseases as well as to the transplantation itself and immunosuppressive therapy. The objective of the present study is to know and identify the oral health of these patients in order to seek possible relationships with the underlying disease which led to kidney transplantation, transplantation time and adopted immunosuppressive approach. Anamnesis and clinical examination were conducted to evaluate the presence of caries lesions (DMFT/dmf-t indexes), enamel defects (modified DDE index), periodontal condition (modified IPC index) and presence of soft tissue changes. This is an observational, cross-sectional study performed between August 2017 and June 2018 in which renal transplant recipients aged 2-17 years old were followed up at the São Paulo Hospital of Kidney in Brazil. A total of 120 participants were included, with 63 (52.5%) being males with mean age 12.78±3.9 years old. Unknown causes of renal failure involved the majority of the cases, that is, 28 (23.3%), whereas posterior urethral valve (PUV) involved 14 cases (11.7%). Gingival bleeding was observed in 115 (95.8%) participants, dental calculus in 69 (57.5%), caries experience in 51 (42.5%), enamel defects in 49 (40.8%), drug-related gingival hyperplasia (DRGH) in 20 (16.7%), xerostomia in 15 (12.5%) and soft tissue lesions in 5 (4.2%), such as ulcers, geographic tongue and oral wart lesions. The majority of the participants (55%) needed some dental treatment. The use of amlodipine and anticonvulsants has been associated with the presence of DRGH, whereas the immunosuppressant everolimus associated with ulceration (p < 0.05). We have concluded that periodontal disease and caries lesions were the most frequent oral conditions, leading to significant need for dental treatment in the population studied. Most of the oral changes observed were related to the underlying disease (i.e. renal failure), especially enamel defects. Oral opportunistic infections were rarely observed and drug treatment was associated with the presence of ulceration (use of everolimus) and DRGH (use of amlodipine and anticonvulsivants).

Thesis--Copenhagen University. / Summary in Danish. Includes bibliographical references (p. 96-120).