Médecins Sans Frontières is one of the most respected humanitarian organisations in the world, they focus mainly on providing medical care in places of emergency and war. These places are also interesting for journalists who can take advantage of the protection on the missions while also acquiring unique stories. Working in conflicted areas under a protection of an organisation is called embedded journalism. This concept has been until now studied in connection with army when journalists travel with soldiers. Therefore, their view of war can be distorted. However, a journalist who travels with Médecins Sans Frontières may also have a distorted view of world. Twelve journalists from around the world, who visited the missions and documented the work of doctors, gave interviews for this diploma thesis. In the interviews, they described their experiences, the advantages and disadvantages of being embedded, and how the organisation may have influenced their work. Several Médecins Sans Frontières workers have also shared their experience. The interviews were put in context by a content analysis that focused on the articles and photographs made on missions by these journalists.

Cette recherche vise à mettre en évidence les transformations des processus identitaires intervenant chez des médecins diplômés à l’étranger et exerçant en France et au Brésil. Nous avons appuyé notre travail sur une approche dynamique et adaptative de l’identité personnelle, en particulier à travers l’identité dialogique et l’identité narrative. De plus, dans la mesure où ce travail fait intervenir de manière importante le contexte professionnel, il nous semblait pertinent de faire intervenir aussi la question de l’identité professionnelle et de ses liens avec la reconnaissance. Enfin, l’interculturalité étant centrale dans cette problématique, nous avons choisi de l’aborder sous l’angle de l’identité interculturelle et de l’interculturation. L’objectif de cette recherche est de caractériser les processus identitaires présents chez médecins diplômés à l’étranger, confrontés à une situation de diversité culturelle dont la gestion a des rapports importants avec leurs processus identitaires personnels et professionnels. En particulier, nous cherchons à comprendre les processus psychiques permettant au sujet de donner sens à son expérience migratoire afin de se l’approprier et d’engager une transformation de son identité. Nous travaillerons également sur les obstacles rencontrés par les sujets et à établir la place de la reconnaissance au sein de ces différents processus. Enfin, l’analyse des données contribue à démontrer les processus d’influence mutuelle intervenant entre l’appartenance culturelle et le contexte d’activité professionnelle. Quatre méthodes de construction et d’analyse des données ont été combinées afin de répondre à ce questionnement. Dans un premier temps, nous avons réalisé un questionnaire visant à caractériser notre population et à recenser les facteurs déclencheurs d’une migration. Ensuite, nous avons conduit des entretiens de type biographique afin d’amener le sujet à « se raconter », à mettre en récit sa trajectoire personnelle, en rapport avec des aspects identitaires. Puis, en fin d’entretien, nous avons proposé aux sujets de visionner un ensemble d’extraits vidéo issus d’un documentaire et de deux reportages afin de les confronter à plusieurs points de vue et situations en vue de faire émerger une réflexion sur leur vécu. Enfin, nous avons effectué une analyse documentaire d’un ensemble d’articles de presse. 89 médecins ont répondu au questionnaire, 43 en France et 46 au Brésil. Huit récits de vie ont été menés en France avec des sujets âgés de 36 à 71 ans, trois femmes et cinq hommes parmi lesquels deux avaient obtenu leur diplôme dans un pays de l’UE et six hors de l’UE. Nous avons également analysé un corpus de 25 articles de presse et trois reportages télévisés. L’influence de la reconnaissance du diplôme sur la trajectoire et les processus identitaires de ces sujets ainsi que l’importance de la langue, du genre et du projet migratoire sur ces processus ont été clarifiés par l’analyse de l’ensemble des données. L’analyse des trajectoires personnelles, professionnelles et migratoires des sujets qui ont participé à cette recherche présente l’impact d’un ensemble de facteurs culturels, sociaux et institutionnels sur des événements biographiques — individuels. Ces deux dimensions — l’individuel et le culturel - se trouvent en constant dialogue et en constante co-évolution pour rendre chaque trajectoire unique et semblable, processus centrale à la formation de l’identité de chaque individu. / This research aims at investigating the changes that occur within the identity processes of physicians with a foreign diploma working in France and Brazil. Our work is based on a dynamic and adaptive approach of personal identity, specifically through the concept of dialogical self but also through the narrative identity approach. Since we also focus importantly on what happens in the professional environment, we also used theories related to professional identity and its relations with recognition. Finally, since the intercultural question is central in this research, we have chosen to include the intercultural identity theory and the concept of interculturation. This research aims at identifying and understanding the identity processes presented by medical doctors confronted to a changing cultural and professional context. We specifically intend to understand the psychological processes which allow the subject to give a meaning to his experience and make it his to start a transformation of his identity. We also focus on the obstacles the subject has to deal with, in particular regarding recognition. Finally, we intend to show the processes of mutual influence occurring between cultural belonging and professional context. We have crossed four methods to build and analyze our data. At first, we have used a questionnaire to characterized our population from a socio-demographic point of view and reunite all the factors which explain their migration. Then, we have conducted eight biographical interviews to encourage the subject to build a self-narrative. In the last phase of the interview, the have subjects have been shown four short videos from three documentaries to confront them to different points of view and situations and have them reflect on their own experience. We also included a documentary analysis using press articles regarding the Brazilian context. We obtained 89 answers to the questionnaire, 43 in France and 46 in Brazil. We conducted 8 narrative interviews, with physicians aged between 36 and 71, 3 women and 5 men, among which 2 had a European Union diploma and 6 had a diploma from outside the UE. Our analysis has shown that the validation of the diploma has a great impact on each individual’s recognition and identity related processes. This recognition aspects are also mediated by factors such as gender, language and cultural through dialogical relationships involving the subject.

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Ces 15 dernières années, la recherche sur l'empathie clinique dans le contexte de la médecine somatique s'est développée de manière significative. Cette empathie clinique est donc de mieux en mieux cernée : élaboration de différentes modélisations et identification de ses bénéfices. Aujourd'hui, il reste certains challenges à relever, et notamment celui d'améliorer et de préserver l'empathie clinique au fil de la formation et de la pratique médicales tout en protégeant le bien-être des médecins. Ce travail de thèse a pour objectif de définir l'empathie clinique dans le cadre des maladies chroniques graves : son processus, ses déterminants, ses conséquences et les ressources nécessaires. Ce travail propose trois études successives portant sur des patients (N=15) et des médecins hospitaliers (N=235) selon un design mixte, recueils de données quantitatifs et qualitatifs associés à des analyses de données quantitatives. Ces études cherchent à définir l'empathie, identifier et tester ses antécédents et conséquences, en explorant les vécus des médecins et des patients. Par ailleurs, une quatrième étude longitudinale dite pilote a été mise en place. Les résultats ont mis en évidence la spécificité de l'empathie à une clinique spécifique, ont souligné sa nature majoritairement cognitive et comportementale et son rôle primordial dans la clinique et le bien-être des patients et des médecins. Ce travail propose ainsi une définition empirique qui concilie et enrichit les précédentes tout en développant la connaissance des déterminants de cette compétence clinique dans le cas spécifique des maladies chroniques graves. L'empathie clinique résulte de nombreux éléments tant individuels que situationnels ou encore interindividuels. Alors le développement de l'empathie des médecins auprès des personnes atteintes de maladies chroniques graves ne peut être considéré sans développer des recommandations à destination des institutions, des programmes de formation, et des dispositifs de soutien individuel et collectif. / Over the last 15 years, research on clinical empathy in somatic medicine has increased significantly. This clinical empathy is therefore becoming better understood, which shows by the appearance of various models and benefits on patients and physicians. Today, the challenge is to improve and to maintain clinical empathy through medical training and practice while protecting the well-being of physicians. This thesis' aim is to define clinical empathy in the context of serious chronic diseases: its process, its determinants, its consequences and the resources it needs. This work proposes three sequential studies involving patients (N = 15) and hospital doctors (N = 233). The design is mixed between qualitative and quantitative data and methods. These studies seek to define empathy, identify and test its antecedents and its consequences, exploring both the experiences of physicians and patients. Furthermore, a fourth study, a pilot one, has been conducted. Empathy appears as specific to a clinic. The results emphasize its cognitive and behavioral facets. Clinical empathy has a key role in patients' care and wellbeing but also in physicians' wellbeing. This work proposes an empirical definition that reconciles and enriches the preceding ones. It gives the opportunity to develop knowledge of empathy's determinants in the specific case of serious chronic diseases. Clinical empathy is the result of many individual, situational and inter-individual elements. Therefore, the development of doctors' empathy with patients with severe chronic diseases cannot be considered without developing recommendations to institutions, training programs, and individual and collective supports.

Les troubles douloureux de l’épaule (TDE) affectent jusqu’à 55% de la population générale et sont souvent difficiles à traiter. L’objectif de cette thèse était de développer une intervention de mobilisation des connaissances permettant d’implanter les recommandations de guides de pratique clinique (GPC) couvrant la prise en charge des TDE. Pour ce faire, un processus basé sur le cadre conceptuel Knowledge-to-Action a été utilisé. D’abord, une revue systématique des recommandations des GPC à implanter pour améliorer la prise en charge des TDE a été effectuée. Puis, les écarts dans la pratique des cliniciens ont été identifiés à l’aide d’un sondage documentant la prise en charge des TDE ainsi qu’une étude évaluant la concordance entre les physiothérapeutes et les orthopédistes au niveau du diagnostic et de la prise en charge des TDE. Ensuite, les déterminants à l’implantation des recommandations des GPC ont été identifiés en procédant à deux études qualitatives ciblant les expériences et les attentes des patients vivant avec un TDE, puis les barrières et facilitateurs à l’implantation des recommandations des GPC identifiés par les cliniciens. Enfin, l’utilisation du Behaviour Change Wheel et des déterminants ont permis d’identifier des stratégies visant à implanter les recommandations de GPC sur la prise en charge des TDE en première ligne de soins. La revue systématique des GPC a permis de déterminer qu’initialement, les TDE ne requièrent généralement pas d’imagerie médicale et de référence à un médecin spécialiste, mais qu’un programme de réadaptation actif est requis. Selon les résultats du sondage, les médecins de famille (n=76) ont recommandé plus d’imagerie que les physiothérapeutes (n=175). Jusqu’à deux physiothérapeutes sur trois ont sélectionné des traitements non recommandés par les GPC. Les résultats de l’étude de concordance démontrent que l’accord entre physiothérapeutes et orthopédistes était bon au niveau du diagnostic et modéré au niveau du triage des candidats chirurgicaux. Les patients souffrant de TDE interrogés (n=13) ont mentionné, dans la première étude qualitative, avoir attendu que leur douleur soit incapacitante avant de consulter un professionnel. Ces participants s’attendaient alors à recevoir un diagnostic clair et à être référés pour des tests d’imagerie. Finalement, ils espéraient recevoir des explications complètes et se voir proposer des options pertinentes de traitements. Les 19 physiothérapeutes et 16 médecins de famille interrogés dans la deuxième étude qualitative ont indiqué comme barrières à l’utilisation des recommandations des GPC : le manque de connaissances, le manque d’habileté à réaliser une évaluation clinique de l’épaule et la crainte de ne pas détecter une pathologie grave, si présente, sans un test d’imagerie. Le temps insuffisant de consultation avec les patients, leurs attentes et le manque d’accès à certains soins ont aussi été indiqués comme des barrières. Les principales stratégies identifiées suivant ces études incluent donc des interventions éducatives, la préparation de champions cliniques et la création d’équipes cliniques interdisciplinaires. À l’aide de ces stratégies, l’implantation pilote de l’intervention sera réalisée dans des groupes de médecine familiale. L’impact potentiellement bénéfique de cette implantation pourrait, à terme, améliorer la prise en charge des patients atteints de TDE. / Shoulder pain is a common and difficult to manage condition that can affect up to 55% of the general population. To optimize shoulder pain management in primary care, the main objective of this thesis was to develop a knowledge mobilization intervention to implement the recommendations from clinical practice guidelines (CPGs) covering the management of different shoulder disorders. A knowledge mobilization process based on four steps of the Knowledge-to-Action framework was used in this thesis. First, a systematic review of CPGs was performed to identify recommendations to be implemented for improving shoulder pain management in primary care. Then, the evidence-practice gaps were assessed using a survey documenting family physicians and physiotherapists shoulder pain management as well as in a study evaluating the concordance between physiotherapists and orthopedists for shoulder pain diagnosis and management. The determinants influencing CPGs recommendations’ implementation were identified by conducting two qualitative studies. The first study explored the experiences and expectations of patients living with shoulder pain and the second aimed to interview clinicians for identifying barriers and facilitators to the implementation of CPGs recommendations. Finally, based on the identified determinants and using the Behaviour Change Wheel method, we identified strategies for implementing CPGs recommendations covering the management of shoulder pain in primary care. Based on the systematic review of shoulder CPGs, we identified that shoulder pain generally does not initially require diagnostic imaging and referral to a medical musculoskeletal specialist, but that an active rehabilitation program is required. According to the survey results, family physicians (n=76) recommended more imaging than physiotherapists (n=175) for rotator cuff tendinopathy and adhesive capsulitis, although this is not indicated. Up to two out of three physiotherapists selected treatments not recommended by CPGs in the management of shoulder pain. The results of the concordance study showed that the agreement between physiotherapists and orthopedists was good in terms of diagnosis and moderate in terms of triage of surgical candidates. Patients (n=13) interviewed in the first qualitative study reported waiting until their shoulder pain was disabling before seeing a family physician or a physiotherapist. Participants expected a clear diagnosis and imaging tests to explain their shoulder pain. They also wished to receive clear and thorough explanations and relevant treatment options. The 19 physiotherapists and 16 family physicians that participated in focus groups indicated as barriers to the use of CPGs recommendations: lack of knowledge, poor skills in performing a clinical evaluation and fear of not identifying a serious pathology without medical imaging. Patients’ expectations, insufficient consultation time with patients and lack of patients’ access to certain care, such as rehabilitation treatments were also identified as barriers. The main strategies identified following these studies therefore include educational interventions, the preparation of clinical champions and the creation of interdisciplinary clinical teams. Using these strategies, pilot implementation of the intervention will be carried out in family medicine groups. The potentially beneficial impact of this implantation could ultimately improve the management of patients with shoulder pain in primary care.

Depuis quelques décennies, le Québec espère compenser en partie les pertes dues à la dénatalité par une hausse de l’immigration. Toutefois, même avec une grille de sélection permettant d’attirer une main-d’œuvre qualifiée pour ainsi combler une pénurie dans certains secteurs de l’emploi, les professionnels formés à l’étranger rencontrent plusieurs obstacles lors de leur intégration sur le marché du travail. Un de ces obstacles est le processus de reconnaissance des acquis et des compétences dans les professions réglementées. L’objectif premier de cette recherche est tout d’abord de comprendre le processus de reconnaissance régit par les ordres professionnels et ensuite d’analyser le rôle que joue ces ordres dans l’intégration socioprofessionnelle des immigrants qualifiés. Une description et une analyse sociohistorique de deux ordres choisis (Ordre des ingénieurs du Québec et Collège des médecins du Québec) ainsi qu'une description et une analyse des flux informationnels issus des sites internet de ces ordres sont développées. En comparant ces deux ordres, il a été possible de faire ressortir les facteurs qui expliquent pourquoi les règles sont plus ou moins flexibles et quel est le rôle de ces règles dans l'intégration socioprofessionnelle des immigrants qualifiés.

Le 22 juin 1994, le Conseil de sécurité de l’ONU vote la résolution 929 autorisantle déploiement d’une force multinationale humanitaire, neutre et impartiale au Rwandaayant pour mission de mettre fin aux massacres. Concrètement, c’est la France, àl’initiative de ce projet, qui va assurer le commandement de la mission dénomméeOpération Turquoise. Celle-ci se heurte à l’opposition des rebelles tutsis du FrontPatriotique Rwandais, aux réserves des organisations humanitaires mais elle reçoit lesoutien appuyé du gouvernement intérimaire rwandais hutu. L’Opération Turquoisesuscite surtout une vague d’accusations dans la presse française, le président FrançoisMitterrand et les militaires français étant accusés de « complicité de génocide », voire de« participation au génocide ». Ces accusations perdurent et reviennent régulièrementdepuis plus de vingt ans, relayées par des journalistes qui disent avoir découvert puisrévélé « l’inavouable » rôle de la France au Rwanda.Cette étude analyse les enquêtes journalistiques menées de 1994 à 2014 et lesconfronte aux documents confidentiels et secret-défense issus des archives américaines,françaises, rwandaises et onusiennes, ainsi qu’à la stratégie militaire mise en oeuvredurant l’Opération Turquoise. Elle permet ainsi d’identifier les sources sur lesquellesreposent ces accusations et d’en évaluer le bien-fondé. Ce faisant, elle met en évidence lafaçon dont la recherche s’est concentrée sur le génocide au détriment de la lutte arméeinitiée par le FPR de 1990 à juillet 1994, laissant de côté des aspects essentiels à lacompréhension de la tragédie rwandaise. / On the 22nd June 1994, the UN Security Council passes the resolution 929authorising the deployment of a multinational humanitarian, neutral and impartial force toRwanda having as its mission to put an end to the massacres. In concrete terms, it isFrance, on initiative of this project, who goes to carry out the command of the missionnamed Operation Turquoise. This comes up against the opposition of the Tutsis rebels ofthe Rwandan Patriotic Front, to the reservations of the humanitarian organisations but itreceives the backup support of the acting Rwandan Hutu government. OperationTurquoise incites above all a wave of accusations in the French press, with the PresidentFrançois Mitterand and the French military soldiers being accused of 'complicity ingenocide', even of taking part in the genocide. These accusations have endured and havebeen regularly coming back for more than twenty years, relayed by journalists who claimto have discovered then revealed the shameful role of France in RwandaThis study analyses the journalistic inquiries led from 1994 to 2014 and comparesthem with confidential secret defence documents stemming from American, French,Rwandan and UN records, as well as the military strategy put in place during OperationTurquoise. It also allows identification of the sources on which these accusations lie andevaluation of their validity. In so doing, it brings to the fore the way in which the researchhas focused on the genocide to the detriment of the armed struggle initiated by the RPFfrom 1990 to July 1994, leaving aside essential aspects in the comprehension of theRwandan tragedy.

Dans une perspective de transfert entre une métropole et l'une de ses colonies et prenant le contre-pied de la thèse de la frontière de Turner, cette étude démontre que le corps médical et la pratique médicale dans la vallée du Saint-Laurent aux 17e et 18e siècles sont demeurés essentiellement français jusqu'à la guerre de l'Indépendance américaine. Une similitude des besoins médicaux et des conceptions de la maladie qui rendent inutile un renouvellement ou une adaptation des savoirs et des pratiques européens; une présence militaire française importante comportant en son sein des chirurgiens et la venue de chirurgiens de navire qui fournissent des membres au corps médical canadien; l'absence d'institutions d'enseignement médical; le faible recrutement de praticiens parmi la population canadienne; le statut colonial du Canada qui favorise les Français au détriment des Canadiens; l'implantation d'institutions hospitalières calquées sur le modèle français et le peu d'influence des Amérindiens au niveau de la médecine officielle, bref tout concourt à donner à l'univers médical canadien un visage typiquement français. Cette influence de la métropole s'est manifestée notamment au niveau des hommes de l'art, du savoir, de la littérature médicale, de la formation, de l'outillage, de la pharmacopée et des techniques. De plus, appuyée par l'Eglise et l'Etat et généralement bien acceptée par la population, la médecine officielle occupe une place importante qui permet à la Nouvelle-France de jouir d'un encadrement médical similaire, voire supérieur, à celui de bien des provinces de la métropole. Au fil des ans, à l'instar de ce qui se passe en Europe, le corps médical connaît une hausse de son statut social et cette évolution se manifeste, entre autres, par le passage de chirurgien-barbier à celui de chirurgien. Si 1760 marque un tournant au niveau politique et militaire et coupe théoriquement le Canada de la France, la véritable coupure sur le plan médical se situe davantage à l'époque de la guerre de l'Indépendance américaine. C'est à partir de ce moment que le corps médical devient plus hétérogène et que les praticiens de la santé militaires britanniques prennent en main, pour un demi-siècle, les destinées de la médecine canadienne. L'ordonnance médicale de 1788 qui découle de ce changement constitue une étape importante dans le processus de professionnalisation du corps médical et d'affirmation au Québec d'un pouvoir médical fort. En l'absence de fonds d'archives de membres du corps médical qui auraient pu contenir des journaux, des livres de comptes et de la correspondance personnelle, cette thèse repose essentiellement sur une étude prosopographique portant sur l'ensemble des membres du corps médical canadien et sur un dépouillement important de sources permettant une meilleure connaissance du contexte médical. / Québec Université Laval, Bibliothèque 2013

Contexte : Les médecins spécialistes peuvent participer aux soins ambulatoires des personnes atteintes de maladies chroniques (MCs) et comorbidité comme co-gestionnaire ou consultant selon qu’ils sont responsables ou non du suivi du patient. Il y a un manque d’évidences sur les déterminants et l’impact du type d’implication du médecin spécialiste, ainsi que sur la façon optimale de mesurer la comorbidité pour recueillir ces évidences. Objectifs : 1) déterminer chez les patients atteints de MCs les facteurs associés à la cogestion en spécialité, dont les caractéristiques des organisations de première ligne et la comorbidité; 2) évaluer si le type d’implication du spécialiste influence le recours à l’urgence; 3) identifier et critiquer les méthodes de sélection d’un indice de comorbidité pour la recherche sur l’implication des spécialistes dans le suivi des patients. Méthodologie : 709 adultes (65 +/- 11 ans) atteints de diabète, d’arthrite, de maladie pulmonaire obstructive chronique ou d’insuffisance cardiaque furent recrutés dans 33 cliniques de première ligne. Des enquêtes standardisées ont permis de mesurer les caractéristiques des patients (sociodémographiques, comorbidité et qualité de vie) et des cliniques (modèle, ressources). L’utilisation des services de spécialistes et de l’urgence fut mesurée avec une base de données médico-administratives. Des régressions logistiques multivariées furent utilisées pour modéliser les variables associées à la cogestion et comparer le recours à l’urgence selon le type d’implication du spécialiste. Une revue systématique des études sur l’utilisation des services de spécialistes, ainsi que des revues sur les indices de comorbidité fut réalisée pour identifier les méthodes de sélection d’un indice de comorbidité utilisées et recommandées. Résultats : Le tiers des sujets a utilisé les services de spécialistes, dont 62% pour de la cogestion. La cogestion était associée avec une augmentation de la gravité de la maladie, du niveau d’éducation et du revenu. La cogestion diminuait avec l’âge et la réception de soins dans les cliniques avec infirmière ayant un rôle innovateur. Le recours à l’urgence n’était pas influencé par l’implication du spécialiste, en tant que co-gestionnaire (OR ajusté = 1.06, 95%CI = 0.61-1.85) ou consultant (OR ajusté = 0.97, 95%CI = 0.63-1.50). Le nombre de comorbidités n’était pas associé avec la cogestion, ni l’impact du spécialiste sur le recours à l’urgence. Les revues systématiques ont révélé qu’il n’y avait pas standardisation des procédures recommandées pour sélectionner un indice de comorbidité, mais que 10 critères concernant principalement la justesse et l’applicabilité des instruments de mesure pouvaient être utilisés. Les études sur l’utilisation des services de spécialistes utilisent majoritairement l’indice de Charlson, mais n’en expliquent pas les raisons. Conclusion : L’implication du spécialiste dans le suivi des patients atteints de MCs et de comorbidité pourrait se faire essentiellement à titre de consultant plutôt que de co-gestionnaire. Les organisations avec infirmières ayant un rôle innovateur pourraient réduire le besoin pour la cogestion en spécialité. Une méthode structurée, basée sur des critères standardisés devrait être utilisée pour sélectionner l’indice de comorbidité le plus approprié en recherche sur les services de spécialistes. Les indices incluant la gravité des comorbidités seraient les plus pertinents à utiliser. / Background: Medical specialist physicians can be involved either as comanagers (responsible for follow-up of patients) or consultants (provide advice/specialized interventions) in the care of patients with chronic diseases (CDs) managed in a primary health care (PHC) setting. Evidences concerning determinants and impact of type of specialist involvement are currently lacking, in particular the influence of comorbidity and how best to measure this factor. Objectives: The objectives were 1) to determine clinical, patient and PHC organizational characteristics associated with type of specialist involvement in patients with CDs; 2) to assess whether type of specialist involvement is associated with emergency department (ED) use and; 3) to identify methods for selecting a comorbidity index for specialist services research. Methods: 709 adults (65 +/- 11 years) with diabetes, heart failure, arthritis, or chronic obstructive pulmonary disease were recruited in 33 PHC practices. Standardized surveys were used to measure patient (gender, age, education, income, comorbidity, quality of life) and practice characteristics (model, remuneration mode, resources, role of nurse). Information on specialist services and ED use was procured from the Quebec physician claims database. We used multivariate logistic regression to 1) model variables associated with being comanaged and 2) compare ED use among persons with different types of specialist involvement. We conducted two systematic reviews: 1) review articles on comorbidity indices to identify proposed selection procedures and 2) studies on specialist services utilization to identify selection processes actually used. Results: One third of our sample saw a specialist; the majority (62%) was as a comanager. Comanagement was associated with higher disease severity, younger age, higher education level and income and primary care management in practices without a nurse in advanced practice role. There was no difference in rates of ED use over one year between patients with or without specialist involvement, either as a comanager (adjusted OR = 1.06, 95%CI = 0.61-1.85) or as a consultant (adjusted OR = 0.97, 95%CI = 0.63-1.50). Quantity of comorbidity was not associated with either comanagement or impact of specialist involvement on ED use. Our systematic review revealed no standardized selection process of a comorbidity index. However, 10 distinct criteria related to accuracy and applicability of a measurement scale or validity of reported studies were compiled. Studies on specialist services utilization mostly used the Charlson comorbidity index, but none justified their choice. Conclusion: Specialist support in the management of patients with CDs and comorbidity should be provided on a consultant basis. The PHC practice model with a nurse in an advanced practice role may reduce the need for specialist comanagement. When adjusting for comorbidity, researchers should use a structured process to select the appropriate index based on standard criteria such as validity and applicability. Indices considering severity of comorbidities may be more useful than sole disease count in specialist services research.

L’objet de ce mémoire est de s’interroger sur la co-construction et la négociation de l’identité organisationnelle par la parole dans les interactions quotidiennes. Cette étude a été menée sur une organisation du monde de l’humanitaire, Médecins Sans Frontières (MSF) et plus précisément sur une mission réalisée dans la région du Nord- Kivu en République Démocratique du Congo. Les données ont été collectées en employant la méthode du vidéo shadowing, encore appelée vidéo filature, une approche consistant à suivre et filmer des acteurs dans leurs interactions du quotidien, et particulièrement, dans notre cas, le chef de mission. La méthodologie utilisée pour analyser les enregistrements vidéo a, par la suite, été inspirée de l’analyse de conversation et de l’ethnométhodologie. Les concepts phares sur lesquels se base cette recherche sont la « ventriloquie » et la « présentification », deux concepts en communication organisationnelle développés par François Cooren de l’École de Montréal. Plus précisément, nous nous sommes attachés à montrer comment les acteurs de MSF cultivent l’identité et l’image de leur organisation à travers des « conversations identitaires». Nous avons ainsi pu observer et analyser comment les acteurs de l’organisation agissent par le biais de la parole pour construire et établir l’identité de leur organisation, et à travers cela, leur propre identité. / The purpose of this thesis is to examine the co-construction and the negotiation of organizational identity through speech in everyday interactions. This study focused on a humanitarian organization, Médecins Sans Frontières (MSF), and more specifically on a mission carried out in the North-Kivu in the Democratic Republic of Congo. Data were collected by using shadowing, that is, by filming MSF actors in their daily interactions, particularly in our case, a head of mission. These data were analyzed, in turn, by using conversation analysis. The methodology used to analyze the video recordings was inspired by conversation analysis and ethnomethodology. The key concepts of this research are « ventriloquism » and « presentification », both developed by François Cooren of the Montreal School of Organizational Communication. Specifically, our analyses show how MSF actors cultivate the identity and image of their organization through « identity conversations ». In other words, it is through these conversations that MSF actors construct and establish the identity of their organization, as well as their own identity.