O polimorfismo de inserção/deleção (I/D) do gene da enzima de conversão da angiotensina I foi estudado em coorte de sobreviventes de 333 portadores de insuficiência cardíaca, de idades entre 13 e 68 (43,3 ± 10,5) anos, 262 (78,7%) dos quais eram homens e 71 (21,3%) mulheres. O grupo controle foi constituído de 807 doadores voluntários de sangue com idades entre 18 e 60 (31,5 ± 9,3) anos, 557 (69%) dos quais eram homens e 250 (31%) mulheres. A insuficiência cardíaca foi atribuída à cardiomiopatia dilatada idiopática em 125 (37,6%) pacientes. Nos demais pacientes as etiologias foram: a cardiomiopatia insquêmica em 63 (18,9%), a cadriomiopatia da doença de Chagas em 58 (17,4%), a cardiomiopatia hipertensiva em 41 (12,3%), a cardiomiopatia alcoólica 24 (7,2%), a cardiomiopatia valvar em 11 (3,3%) e a cardiomiopatia periparto em 11 (3,3%). A determinação dos genótipos associados ao polimorfismo I/D foi realizada pela reação em cadeia da polimerase. Foram estudadas a distribuição dos genótipos entre os indivíduos do grupo controle e os pacientes e as prováveis associações do polimorfismo I/D com diferentes variáveis clínicas e com a evolução. Essas análises foram realizadas de acordo com o padrão de herança genética atribuído ao alelo D (co-dominante, recessivo ou dominante). Na análise estatística foram utilizados o teste do qui-quadrado, o teste t-Student, a análise de variância (ANOVA), o método de Kaplan-Meier, o teste log-rank e a regressão de Cox. A freqüência do genótipo DD foi menor no grupo de pacientes, considerando-se o caráter recessivo atribuído ao alelo D (p=0,034). Os portadores do genótipo DD apresentaram maior média de valores do diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo determinado pelo ecocardiograma, quando foi atribuído caráter recessivo ao alelo D (p=0,031). O intervalo decorrido do nascimento até o aparecimento dos sintomas foi menor nos portadores do genótipo DD com cardiomiopatia alcoólica, ao ser atribuído caráter recessivo ao alelo D (p=0,033). O intervalo entre o nascimento e o aparecimento dos sintomas foi menor nos portadores do genótipo DD com cardiomiopatia hipertensiva, quando foi atribuído caráter co-dominante (p=0,048) ou recessivo (p=0,024) ao alelo D. Os portadores do genótipo DD apresentaram maior mortalidade após os 50 anos, ao ser atribuído caráter co-dominante (p=0,007) ou recessivo (p=0,002) ao alelo D. As variáveis independentes relacionadas com a maior mortalidade após os 50 anos de idade, ao ser atribuído caráter recessivo ao alelo D, foram: a idade (p<0,001), o genótipo DD (p=0,003), o diabetes melito (p=0,003) e a doença de Chagas (p=0,005). Atribuindo-se caráter co-dominante ao alelo D, as variáveis independentes relacionadas com maior mortalidade foram: a idade (p<0,001), a doença de Chagas (p=0,004), o diabetes melito (p=0,005) e o genótipo DD (p=0,015). Os resultados obtidos permitem sugerir que o genótipo DD está associado com maior morbidade e mortalidade em determinados grupos de pacientes com insuficiência cardíaca. / Insertion/deletion (I/D) polymorphism of the angiotensin I- converting enzyme gene was studied in a cohort of survivors of 333 patients with heart failure of different etiologies and in a control group of 807 volunteer blood donors. The age of the patients ranged from 13 to 68 (43,3 ± 10,5) years, 262 (78.7%) were men and 71 (21.3%) women. The age of the control group ranged from 18 to 60 (31,5 ± 9,3) years, 557 (69%) were men and 250 (31%) women. Idiopathic dilated cardiomyopathy was diagnosed in 125 (37.6%), ischemic cardiomyopathy in 63 (18.9%), Chagas\' disease cardiomyopathy in 58 (17.4%), hypertensive cardiomyopathy in 41 (12.3%), alcoholic cardiomyopathy in 24 (7.2%), valvular cardiomyopathy in 11 (3.3%) and peripartum cadiomyopathy in 11 (3.3%). The genotypes associated with the I/D polymorphism were determined by polymerase chain reaction. The distribution of the genotypes was determined in the control and patient groups as well the possible associations of the I/D polymorphism with clinical variables and the evolution. The chi-square test, the t-Student test, the analysis of variance (ANOVA), the Kaplan-Meire method, the log-rank test and Cox regression were used in the statistical analysis. The DD genotype was less frequent in patients, assuming a recessive effect of the D allele (p=0,0034). The left ventricular en-systolic diameter by echocardiography was higher in patients with the DD genotype, .... And the DD genotype, assuming a recessive effect of the D allele (p=0,033). The time elapsed until the onset of symptoms was shorter in patients with hypertensive cardiomyopathy and the DD genotype, assuming a codominant (p=0,048) or recessive (p=0.024) effect of the D allele. Patients older than 50 years with the DD genotype showed increased mortality, assuming a codominant (p=0,007) or recessive (p=0,002) effect of the D allele. The independent variables associated with increased mortality in patients older than 50 years were: age (p<0,001), the DD genotype (p=0,003), diabetes mellitus (p=0,003) and Chagas\' disease (p=0,005), assuming a recessive effect of the D allele. Assuming a codominant effect of the D allele, the independent variables associated with increased mortality in patients older than 50 years were: age (p<0,001), Chagas\' disease (p=0,004), diabetes mellitus (p=0,005) and the Dd genotype (p=0,015). These results suggest that the DD genotype may be associated with higher morbidity and mortality in some groups of patients with heart failure.

Introdução: A miocardiopatia chagásica (MC) apresenta pior prognóstico que as etiologias isquêmica e não isquêmica de miocardiopatia, e acarreta alto custo. A fibrose miocárdica (FM) detectada pela Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) mostrou-se um fator preditor independente de risco aumentado em diversas etiologias de insuficiência cardíaca. Na MC, a FM foi associada com marcadores conhecidos de pior prognóstico, como a disfunção ventricular esquerda e arritmia ventricular. Nossa hipótese é que a FM é um fator preditor independente de pior prognóstico na MC. Objetivos: Buscamos estabelecer o valor prognóstico da FM detectada pela RMC na predição de uma combinação de desfechos duros ou do desfecho secundário mortalidade por todas as causas. Adicionalmente, avaliamos se o valor prognóstico da FM é independente do Escore de Rassi. Métodos: Pacientes com MC foram incluídos retrospectivamente após a realização da RMC, que avaliou volumes e função cardíacos, além de quantificar a FM. Dados clínicos, de imagem e seguimento foram registrados, e o desfecho primário foi a combinação de mortalidade por todas as causas, transplante cardíaco, terapia antitaquicardia ou choque apropriado pelo cardiodesfibrilador implantável e morte súbita cardíaca abortada; o desfecho secundário foi mortalidade por todas as causas. Resultados: Foram incluídos no estudo130 pacientes, a maioria de mulher (53,9%), com idade média de 53,6±11,5 anos. A maioria dos pacientes (68,4%) não tinha sintomas de insuficiência cardíaca, apesar da dilatação ventricular esquerda (54%) e alterações da contratilidade (65,9%) serem comuns. A RMC mostrou dilatação do ventrículo esquerdo (volume diastólico final indexado médio de 118,6±50,5ml/m²) e disfunção sistólica (fração de ejeção média de 43,2±16,3%) e a FM foi identificada em 76,1%, massa média de 15,2±16,5g. Ao longo do seguimento médio de 6,8 anos, 58 (44,6%) pacientes atingiram o desfecho combinado e 45 (34,6%) faleceram. A MF associou-se ao desfecho primário como variável contínua (Razão de risco (RR) ajustada 1,031 (Intervalo de Confiança (IC) 95% 1,013-1,049; p=0.001) e nos pacientes com FM extensa ( >= 12,3g) (RR ajustado 2,107 (IC 95% 1,111-3,994I; p=0,022)) de forma independente ao Escore de Rassi. A FM expressa como variável contínua também se associou à morte por todas as causas (RRajustado1,028 (IC 95% 1,005-1,051; p=0,017)) de forma independente do Escore de Rassi, exceto quando analisada como variável categórica. Conclusões: A fibrose miocárdica é um preditor independente de pior prognóstico na miocardiopatia chagásica. Nossos dados apoiam o uso da RMC para estratificar melhor o risco nessa população e, possivelmente, guiar o tratamento / Background: Chagas cardiomyopathy (CC) portends worse prognosis than ischemic and other non-ischemic cardiomyopathies and carries a high economic burden. Myocardial fibrosis (MF) detected by cardiac magnetic resonance (CMR) has been demonstrated as an independent predictor of increased risk in several etiologies of heart failure. In CC, MF has been associated with know risk factors of poor outcome, such as left ventricular dysfunction and ventricular arrhythmia. We hypothesized that MF is an independent predictor of worse prognosis in CC. Objectives: we sought to determine the prognostic value of MF detected by CMR in predicting a combined endpoint of hard events or the secondary outcome of all-cause mortality. In addition, we evaluated if the prognostic value of MF is independent of the Rassi risk score. Methods: patients with CC were retrospectively followed after CMR evaluation of cardiac volumes, function and MF quantification. Clinical, imaging and follow-up data were recorded and the primary outcome was a combination of all-cause mortality, heart transplantation, anti-tachycardia pacing or appropriate shock from an implantable cardiac defibrillator and aborted sudden cardiac death; the secondary outcome was all-cause death. Results: 130 patients were included in the study, with a majority of females (53.9%) and a mean age of 53.6±11.5 years. Most patients (68.4%) had no symptoms of heart failure, even though left ventricular dilatation (54%) and wall-motion abnormalities (65.9%) were common. On CMR, left ventricular dilatation (mean end-diastolic volume index 118.6±50.5ml/m²) and dysfunction (mean ejection fraction 43.2±16.3%) were observed and MF was found in 76.1%, with a mean mass of 15.2±16.5g. Over a mean follow-up of > 6.2 years, 58 (44.6%) patients reached the combined endpoint and 45 (34.6%) patients died. Myocardial fibrosis mass was associated with the primary outcome both as continuous variable (adjusted HR 1.031 (1.013-1.049 95% CI; p=0.001) and in patients with extensive MF ( >= 12.3g) (adjusted HR 2.107 (1.111-3.994 95% CI; p=0.022), independently from the Rassi Score. Myocardial fibrosis mass expressed as a continuous variable was also associated with all-cause death (adjusted HR 1.028 (1.005-1.051 95% CI; p=0.017) independently from the Rassi Score, but not when analyzed as a categorical variable. Conclusions: Myocardial fibrosis is an independent predictor of adverse outcome in Chagas cardiomyopathy. Our data support the use of CMR in better stratifying risk in this population and possibly guiding therapy

Made available in DSpace on 2016-08-19T18:16:04Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Dissertacao Gilvan.pdf: 1264814 bytes, checksum: 315e543380c1d084e9507ab66fbf221f (MD5) Previous issue date: 2012-06-18 / Background: A specific acromegaly-related cardiomyopathy has been described in the literature, largely in Caucasians, which is independent of other risk factors, mainly hypertension. Objective: The aim of this study was to assess the cardiac changes in an extensively admixed acromegalic population and also the relevance of the aetiopathogenic factors involved, such as disease activity and hypertension. Methods: In a cross-sectional design, 37 acromegalic patients (20 brown, 14 blacks and 3 whites) and 74 controls matched by age, gender and hypertension were evaluated. Cardiac morphology and function were addressed using echocardiography parameters. Results: The mean age of patients was 46.9 ± 12.8 years, with 67.6% being female and 43.2% hypertensive. The prevalence of left ventricular hypertrophy (LVH) between acromegalics was 56.8% versus 10.8% in the controls (p< 0.001). About 86% of patients with LVH had active disease (p = 0.023). Logistic regression revealed that disease activity presented a stronger association (OR = 5.925; CI = 1.085 32.351; p = 0.040) with LVH than hypertension (OR = 3.237; CI = 0.702 14.924; p = 0.132). Most acromegalics (51.4%) presented with diastolic dysfunction that directly correlated with age and with blood pressure levels and did not correlate with the percentage of upper limit of the normal range of IGF-I (% ULNR-IGF-I). Systolic function was not affected. When black acromegalics were compared to brown ones, no statistically significant differences were observed. Conclusion: In conclusion, chronically hyperactive somatotropic axis remains as an independent and determining factor in the development of LVH, as it is more associated with this condition than hypertension in a largely admixed population with a high prevalence of blacks. / Introdução: Uma miocardiopatia específica da acromegalia vem sendo descrita na literatura, principalmente em caucasianos e que é independente de outros fatores de risco, sobretudo, da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). Objetivo: avaliar as alterações cardíacas em uma população acromegálica altamente miscigenada, assim como a importância dos fatores etiopatogênicos envolvidos, a saber: atividade da doença e HAS. Metodologia: Em um estudo transversal, 37 pacientes acromegálicos (20 pardos, 14 negros e 3 brancos) e 74 indivíduos do grupo controle pareados por faixa etária, sexo e presença de HAS foram avaliados. A morfologia e a função cardíacas foram avaliadas usando parâmetros ecocardiográficos. Resultados: a média de idade dos pacientes foi de 46.9 ± 12.8 anos, com 67.6% de mulheres e 43.2% de hipertensos. A prevalência de hipertrofia de ventrículo esquerdo (HVE) entre acromegálicos foi de 56.8% versus 10.8% no grupo-controle (p< 0.001). Cerca de 86% dos pacientes com HVE apresentaram doença ativa (p = 0.023). A análise por regressão logística demonstrou que a atividade da doença apresentou uma associação mais forte (OR = 5.925; CI = 1.085 32.351; p = 0.040) com HVE que HAS (OR = 3.237; CI = 0.702 14.924; p = 0.132). A maioria dos acromegálicos (51.4%) apresentou disfunção diastólica que se correlacionou diretamente com a idade e com os níveis de pressão arterial e não demonstrou correlação com a percentagem do limite superior da variação do normal de IGF-I (% LSN-IGF-I). Não houve alteração da função sistólica. Diferenças estatisticamente significantes não foram observadas quando os acromegálicos negros foram comparados aos pardos. Conclusão: A hiperatividade do eixo somatotrófico permanece como um fator determinante e independente para o desenvolvimento de HVE, visto que é mais associado com esta condição que HAS, em uma população de acromegálicos de ampla diversidade étnica e com alta prevalência de negros.

Introdução: A miocardiopatia chagásica (MC) apresenta pior prognóstico que as etiologias isquêmica e não isquêmica de miocardiopatia, e acarreta alto custo. A fibrose miocárdica (FM) detectada pela Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) mostrou-se um fator preditor independente de risco aumentado em diversas etiologias de insuficiência cardíaca. Na MC, a FM foi associada com marcadores conhecidos de pior prognóstico, como a disfunção ventricular esquerda e arritmia ventricular. Nossa hipótese é que a FM é um fator preditor independente de pior prognóstico na MC. Objetivos: Buscamos estabelecer o valor prognóstico da FM detectada pela RMC na predição de uma combinação de desfechos duros ou do desfecho secundário mortalidade por todas as causas. Adicionalmente, avaliamos se o valor prognóstico da FM é independente do Escore de Rassi. Métodos: Pacientes com MC foram incluídos retrospectivamente após a realização da RMC, que avaliou volumes e função cardíacos, além de quantificar a FM. Dados clínicos, de imagem e seguimento foram registrados, e o desfecho primário foi a combinação de mortalidade por todas as causas, transplante cardíaco, terapia antitaquicardia ou choque apropriado pelo cardiodesfibrilador implantável e morte súbita cardíaca abortada; o desfecho secundário foi mortalidade por todas as causas. Resultados: Foram incluídos no estudo130 pacientes, a maioria de mulher (53,9%), com idade média de 53,6±11,5 anos. A maioria dos pacientes (68,4%) não tinha sintomas de insuficiência cardíaca, apesar da dilatação ventricular esquerda (54%) e alterações da contratilidade (65,9%) serem comuns. A RMC mostrou dilatação do ventrículo esquerdo (volume diastólico final indexado médio de 118,6±50,5ml/m²) e disfunção sistólica (fração de ejeção média de 43,2±16,3%) e a FM foi identificada em 76,1%, massa média de 15,2±16,5g. Ao longo do seguimento médio de 6,8 anos, 58 (44,6%) pacientes atingiram o desfecho combinado e 45 (34,6%) faleceram. A MF associou-se ao desfecho primário como variável contínua (Razão de risco (RR) ajustada 1,031 (Intervalo de Confiança (IC) 95% 1,013-1,049; p=0.001) e nos pacientes com FM extensa ( >= 12,3g) (RR ajustado 2,107 (IC 95% 1,111-3,994I; p=0,022)) de forma independente ao Escore de Rassi. A FM expressa como variável contínua também se associou à morte por todas as causas (RRajustado1,028 (IC 95% 1,005-1,051; p=0,017)) de forma independente do Escore de Rassi, exceto quando analisada como variável categórica. Conclusões: A fibrose miocárdica é um preditor independente de pior prognóstico na miocardiopatia chagásica. Nossos dados apoiam o uso da RMC para estratificar melhor o risco nessa população e, possivelmente, guiar o tratamento / Background: Chagas cardiomyopathy (CC) portends worse prognosis than ischemic and other non-ischemic cardiomyopathies and carries a high economic burden. Myocardial fibrosis (MF) detected by cardiac magnetic resonance (CMR) has been demonstrated as an independent predictor of increased risk in several etiologies of heart failure. In CC, MF has been associated with know risk factors of poor outcome, such as left ventricular dysfunction and ventricular arrhythmia. We hypothesized that MF is an independent predictor of worse prognosis in CC. Objectives: we sought to determine the prognostic value of MF detected by CMR in predicting a combined endpoint of hard events or the secondary outcome of all-cause mortality. In addition, we evaluated if the prognostic value of MF is independent of the Rassi risk score. Methods: patients with CC were retrospectively followed after CMR evaluation of cardiac volumes, function and MF quantification. Clinical, imaging and follow-up data were recorded and the primary outcome was a combination of all-cause mortality, heart transplantation, anti-tachycardia pacing or appropriate shock from an implantable cardiac defibrillator and aborted sudden cardiac death; the secondary outcome was all-cause death. Results: 130 patients were included in the study, with a majority of females (53.9%) and a mean age of 53.6±11.5 years. Most patients (68.4%) had no symptoms of heart failure, even though left ventricular dilatation (54%) and wall-motion abnormalities (65.9%) were common. On CMR, left ventricular dilatation (mean end-diastolic volume index 118.6±50.5ml/m²) and dysfunction (mean ejection fraction 43.2±16.3%) were observed and MF was found in 76.1%, with a mean mass of 15.2±16.5g. Over a mean follow-up of > 6.2 years, 58 (44.6%) patients reached the combined endpoint and 45 (34.6%) patients died. Myocardial fibrosis mass was associated with the primary outcome both as continuous variable (adjusted HR 1.031 (1.013-1.049 95% CI; p=0.001) and in patients with extensive MF ( >= 12.3g) (adjusted HR 2.107 (1.111-3.994 95% CI; p=0.022), independently from the Rassi Score. Myocardial fibrosis mass expressed as a continuous variable was also associated with all-cause death (adjusted HR 1.028 (1.005-1.051 95% CI; p=0.017) independently from the Rassi Score, but not when analyzed as a categorical variable. Conclusions: Myocardial fibrosis is an independent predictor of adverse outcome in Chagas cardiomyopathy. Our data support the use of CMR in better stratifying risk in this population and possibly guiding therapy

Foram estudados dez pacientes portadores de cardiopatia chagásica, com bloqueio avançado da condução atrioventricular, submetidos a implante de marcapasso atrioventricular universal. Os pacientes foram selecionados a partir do estudo clínico, que identificou os portadores de insuficiência cardíaca congestiva de grau leve (classes funcionais I e II); radiológico, com índice cardiotorácico médio de 0,51 ± 0,05; e ecocardiográfico, com diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo médio de 58,2 ± 5,1 mm e fração de encurtamento do ventrículo esquerdo de 0,29 ± 0,08. Pelos critérios ecocardiográficos, cinco pacientes foram considerados morfologicamente normais, três pacientes classificados como portadores de miocardiopatia leve, e dois, de miocardiopatia moderada. O estudo consistiu na avaliação hemodinâmica e metabólica realizada na posição supina, em quatro condições distintas: Modo ventricular em repouso (VVI-R) Modo atrioventricular em repouso (DDD-R) Modo ventricular sob esforço (VVI-E) Modo atrioventricular sob esforço (DDD-E) A programação do marcapasso para o modo ventricular (VVI) constou de freqüência fixa em 70 bpm, enquanto que, para o modo atrioventricular universal (DDD), a freqüência mínima foi de 70 bpm, a máxima, 175 bpm e o intervalo atrioventricular, 150 ms. O esforço foi realizado através de cicloergômetro acoplado à mesa hemodinâmica com carga constante de 50 W/s, durante seis minutos. Foram estudados: a freqüência cardíaca (FC); as pressões médias em átrio direito (PAD), em artéria pulmonar (PAP), em capilar pulmonar (PCP) e na aorta (PA); o índice cardíaco (IC); o índice sistólico (IS); o índice do trabalho sistólico (ITS); a resistência vascular sistêmica (RVS); a resistência arteriolar pulmonar (RAP); a diferença arteriovenosa de oxigênio (Dav02); a extração de oxigênio (E02) e o índice de consumo de oxigênio (IV02). Os resultados obtidos nas condições VVI-R, DDD-R, VVI-E e DDD-E foram, respectivamente: freqüência cardíaca de 72,1 ± 1,4; 79,7 ± 8,8; 71,9 ± 1,2 e 101,2 ± 18,0 bpm; pressão média em átrio direito de 4,8 ± 2,2; 2,6 ± 1,7; 8,3 ± 2,7 e 6,5 ± 3,1 mmHg; pressão média em artéria pulmonar de 17,6 ± 6,2; 14,7 ± 4,1; 26,6 ± 4,5 e 26,7 ± 5,8 mmHg; pressão média em capilar pulmonar de 9,0 ± 3,6; 6,4 ± 2,8; 15,9 ± 4,7 e 14,8 ± 5,7 mmHg; pressão média na aorta de 99,5 ± 7,8; 100,5 ± 7,1 ; 105,4 ± 10,5 e 112,7 ± 10,9 mmHg; índice cardíaco de 2,5 ± 1,0; 2,8 ± 1,2; 3,9 ± 1,4 e 4,7 ± 2,2 l/min.m2; índice sistólico de 34,4 ± 15,1; 35,7 ± 16,1; 54,3 ± 19,9 e 48,0 ± 22,8 ml /m2; índice de trabalho sistólico de 41,9 ± 16,9; 45,2 ± 18,1; 65,8 ± 24,5 e 64,0 ± 30,7 gm/m2; resistência vascular sistêmica de 2347,5 ± 933,4; 2137,6 ± 810,2; 1526,2 ± 699,7 e 1511,6 ± 783,8 dyn.s/cm5; resistência arteriolar pulmonar de 223,7 ± 145,4; 179,2 ± 79,1; 169,9 ± 124,6 e 162,1 ± 76,7 dyn.s/cm5; diferença arteriovenosa de oxigênio de 5,0 ± 1,3; 4,7 ± 2,4; 9,2 ± 3,6 e 8,6 ± 3,1 vol. %; extração de oxigênio de 0,25 ± 0,06; 0,23 ± 0,10; 0,45 ± 0,15 e 0,43 ± 0,14; índice de consumo de oxigênio de 103,2 ± 19,9; 110,0 ± 52,7; 302,5 ± 126,1 e 326,0 ± 115,8 ml/min.m2 . A análise da resposta hemodinâmica demonstrou que a realização do esforço provocou, com o modo ventricular (VVI), aumento do índice cardíaco de 57,7% (p<0,001), propiciado por aumento do índice sistólico de 57,8% (p<0,001) e diminuição da resistência vascular sistêmica de 35,0% (p<0,001); com o modo atrioventricular universal (DDD), aumento do índice cardíaco de 66,8% (p<0,01), devido ao aumento da freqüência cardíaca de 27,0% (p < 0,001), aumento do índice sistólico de 34,2 % (p<0,01) e queda da resistência vascular sistêmica de 29,3 % (p<0,001). A mudança do modo de estimulação ventricular (VVI) para atrioventricular universal (DDD) causou, durante o repouso, aumento do índice cardíaco de 14,1% (NS), resultante da elevação da freqüência cardíaca de 10,5% (p<0.05), do aumento do índice sistólico de 3,8% (NS) e da diminuição da resistência vascular sistêmica de 8,9% (NS); e durante o exercício, aumento do índice cardíaco de 20,6% (p<0.05) propiciado por aumento da freqüência cardíaca de 40,8% (p<0.001), diminuição do índice sistólico de 11,7% (NS) e diminuição da resistência vascular sistêmica de 1,0% (NS). O comportamento individual do índice cardíaco ao exercício, com a mudança do modo de estimulação VVI para DDD, justificou a separação dos resultados em dois grupos distintos de pacientes: no grupo A, ficaram os pacientes que apresentaram queda ou elevação discreta do índice cardíaco (-1,4% em média); e no grupo B, os pacientes que atingiram aumentos expressivos do índice cardíaco (+33,8% em média). A análise estatística demonstrou desempenho hemodinâmico significativamente diferente entre esses dois grupos com relação aos parâmetros índice cardíaco, índice sistólico, índice de trabalho sistólico, resistência vascular sistêmica e resistência arteriolar pulmonar, em todas as condições estudadas. No grupo A, os resultados obtidos nas condições VVI-R, DDD-R, VVI-E e DDD-E, foram, respectivamente: freqüência cardíaca de 73,2 ± 0,7; 82,2 ± 9,7; 72,6 ± 1,0 e 105,2 ± 20,6 bpm; pressão média em átrio direito de 4,6 ± 2,4; 2,4 ± 1,4; 8,0 ± 2,8 e 7,2 ± 2,5 mmHg; pressão média em artéria pulmonar de 18,8 ± 7,6; 16,0 ± 4,3; 28,6 ± 3,3 e 27,8 ± 6,5 mmHg; pressão média em capilar pulmonar de 8,6 ± 3,9; 7,0 ± 2,5; 17,0 ± 6,0 e 16,6 ± 5,6 mmHg; pressão média na aorta de 101,0 ± 10,1; 103,8 ± 6,9; 108,0 ± 11,5 e 114,2 ± 13,0 mmHg; índice cardíaco de 1,8 ± 0,4; 2,0 ± 0,6; 2,8 ± 0,8 e 2,8 ± 0,8 l/min.m2; índice sistólico de 24,8 ± 5,4; 24,8 ± 6,0; 39,2 ± 11,1 e 27,6 ± 7,9 ml/m2; índice de trabalho sistólico de 31,4 ± 8,4; 33,1 ± 9,9; 48,8 ± 16,6 e 37,1 ±12,8 gm/m2; resistência vascular sistêmica de 2953,2 ± 754,0; 2773,6 ± 498,8; 2014,1 ± 632,6 e 2163,3 ± 572,8 dyn.s/cm5; resistência arteriolar pulmonar de 315,5 ± 148,5; 240,4 ± 63,6; 236,7 ± 147,3 e 222,3 ± 59,9 dyn.s/cm5; conteúdo arterial de oxigênio de 19,9 ± 2,6; 19,8 ± 2,7; 20,0 ± 2,4 e 20,0 ± 2,7 vol.%; conteúdo venoso de oxigênio de 14,5 ± 2,3; 15,2 ± 2,1; 9,1 ± 1,5 e 9,3 ± 1,3 vol.%; diferença arteriovenosa de oxigênio de 5,4 ± 1,5; 4,6 ± 1,1; 10,9 ± 2,0 e 10,7 ± 2,3 vol. %; extração de oxigênio de 0,27 ± 0,06; 0,23 ± 0,04; 0,54 ± 0,06 e 0,53 ± 0,06 e índice de consumo de oxigênio de 93,4 ± 16,0; 88,9 ±17,2; 298,6 ± 72,0 e 292,8 ± 90,1 ml/min.m2. No grupo B, os resultados obtidos nas condições VVI-R, DDD-R, VVI-E e DDD-E, foram, respectivamente: freqüência cardíaca de 71,0 ± 1,4; 77,2 ± 6,6; 71,2 ± 0,9 e 97,2 ± 12,7 bpm; pressão média em átrio direito de 5,0 ± 1,8; 2,8 ± 1,9; 8,6 ± 2,9 e 5,8 ± 3,7 mmHg; pressão média em artéria pulmonar de 16,4 ± 3,6; 13,4 ± 3,2; 24,6 ± 5,2 e 25,6 ± 5,0 mmHg; pressão média em capilar pulmonar de 9,4 ± 3,0; 5,8 ± 2,8; 14,8 ± 4,5 e 13,0 ± 5,4 mmHg; pressão média na aorta de 98,0 ± 4,6; 97,2 ± 5,2; 102,8 ± 11,8 e 111,2 ± 11,5 mmHg; índice cardíaco de 3,1 ± 1,1; 3,6 ± 1,3; 4,9 ± 1,2 e 6,6 ± 1,81/min.m2; índice sistólico de 44,0 ± 15,9; 46,7 ± 16,1; 69,4 ± 17,1 e 68,3 ± 17,7 ml/m2; índice de trabalho sistólico de 52,4 ± 17,8; 57,2 ± 17,2; 82,7 ± 19,7 e 90,9 ± 21,6 gm/m2; resistência vascular sistêmica de 1741,7 ± 641,8; 1501,5 ± 617,6; 1038,2 ± 453,4 e 860,0 ± 467,9 dyn.s/cm5; resistência arteriolar pulmonar de 131,9 ± 57,2; 118,0 ± 38,0; 103,0 ± 22,6 e 101,9 ± 43,5 dyn.s/cm5; conteúdo arterial de oxigênio de 20,2 ± 4,3; 20,1 ± 4,3; 20,2 ± 4,2 e 20,1 ± 4,2 vol.%; conteúdo venoso de oxigênio de 15,7 ± 3,6; 15,3 ± 4,0; 13,1 ± 1,6 e 14,3 ± 4,5 vol. %; diferença arteriovenosa de oxigênio de 4,5 ± 0,9; 4,8 ± 3,3; 7,1 ± 4,1 e 5,8 ± 1,3 vol.%; extração de oxigênio de 0,23 ± 0,04 ± 0,23 ± 0,15; 0,33 ± 0,14 e 0,31± 0,11 e índice de consumo de oxigênio de 115,5 ±17,4; 136,3 ± 68,0; 307,5 ±171,1 e 367,5 ± 130,2 ml/min.m2. Durante o seguimento clínico, ocorreram três óbitos dentre os pacientes do grupo A. Não houve óbitos no grupo B. Tendo em vista os resultados obtidos, conclui-se que: 1. Foram identificados dois grupos de pacientes (A e B), que se diferenciaram pelo comportamento do índice cardíaco e da resistência vascular sistêmica, nas condições do presente trabalho. No grupo A, a mudança do modo de estimulação VVI para DDD, durante o exercício, não propiciou aumento do índice cardíaco, a despeito da elevação da freqüência cardíaca, observando-se elevação da resistência vascular sistêmica e diminuição do índice sistólico. No grupo B, a melhora do desempenho hemodinâmico com a mudança do modo de estimulação VVI para DDD, durante exercício, caracterizada pelo aumento do índice cardíaco, deveu-se ao aumento da freqüência cardíaca, manutenção do índice sistólico e diminuição da resistência vascular periférica. 2. Níveis anormalmente elevados de resistência vascular sistêmica, em pacientes chagásicos com bloqueios avançados da condução atrioventricular, têm valor na predição de que a estimulação atrioventricular universal não trará melhora do desempenho hemodinâmico, durante o esforço, quando comparada à estimulação ventricular. / Ten patients with chronic Chagas' cardiomyopathy, high degree atrioventricular block and implanted atrioventricular universal pacemaker, were studied. The population was selected based on Class I or II (NYHA) functional status, cardiothoracic index of 0.51 ± 0.05 (mean ± STD) on X-Ray, and diastolic left ventricular diameter of 58.2 ± 5.1 mm and shortening fraction of 0.29 ± 0.08 on M-mode echocardiogram. According to echocardiografic classification, five patients were normal, three had mild, and two, moderate left ventricular dysfunction. The study consisted of haemodynamic (during standard right and left cardiac catheterization) and metabolic (arterial and venous blood gases) evaluation in supine position of four distinct conditions: ventricular inhibited pacing at rest (VVI-R); universal atrioventricular pacing at rest (DDD-R); ventricular inhibited pacing during exercise (VVI-E); universal atrioventricular pacing during exercise (DDD-E). When in ventricular mode (VVI), the pulse generator was programmed to fixed 70ppm, while, in the atrioventricular universal mode (DDD), the minimum rate was 70 ppm, the upper rate was 175 ppm and the atrioventricular delay was 150 ms. The exercise consisted of standard stress test with 50 Watt/sec during six minutes. This protocol allowed us to analyze the following data: heart rate (HR, bpm); right atrial pressure (RAP, mmHg), mean pulmonary artery pressure (PAP, mmHg); pulmonary wedge pressure (PWP, mmHg); mean aortic pressure (AP, mmHg); cardiac index (CI, I/min.m2 ); stroke index (SI, ml/m2 ); stroke work index (SW, gm/m2); systemic vascular resistance (SVR, dyn.s/cm5); pulmonary arteriolar resistance(PAR, dyn.s/cm5); arteriovenous oxygen difference(DavO2, vol.%); oxygen extraction (EO2) and oxygen uptake (IVO2, ml/min.m2). Obtained results in conditions VVI-R, DDD-R, VVI-E and DDD-E, respectively, were: heart rate 72.1± 1.4, 79.7 ± 8.8, 71.9 ± 1.2 and 101.2 ± 18.0 bpm; right atrial pressure 4.8 ± 2.2, 2.6 ± 1.7, 8.3 ± 2.7 and 6.5 ± 3.1 mmHg; mean pulmonary artery pressure 17.6 ± 6.2, 14.7 ± 4.1, 26.6 ± 4.5 and 26.7 ± 5.8 mmHg; pulmonary wedge pressure 9.0 ± 3.6, 6.4 ± 2.8, 15.9 ± 4.7 and 14.8 ± 5.7 mmHg; mean aortic pressure 99.5 ± 7.8, 100.5 ± 7.1, 105.4 ± 10.5 and 112.7 ± 10.9 mmHg; cardiac index 2.5 ± 1.0, 2.8 ± 1.2, 3.9 ± 1.4 and 4,7 ± 2.2 I/min.m2; stroke index 34.4 ± 15.1, 35.7± 16.1, 54.3 ± 19.9 and 48.0 ± 22.8 ml/m2; stroke work index 41.9 ± 16.9, 45.2 ± 18.1, 65.8 ± 24.5 and 64.0 ± 30.7 gm/m2; systemic vascular resistance 2347.5 ± 933.4, 2137.6 ± 810.2, 1526.2 ± 699.7 and 1511.6 ± 783.8 dyn.s/cm5; pulmonary arteriolar resistance 223.7 ± 145.4, 179.2 ± 79.1, 169.9 ± 124,6 and 162.1 ± 76.7 dyn.s/cm5; arteriovenous oxygen difference 5,0 ± 1.3, 4.7 ± 2.4, 9.2 ± 3.6 and 8.6 ± 3.1vol.%; oxygen extraction 0.25 ± 0.06, 0,23 ± 0.10, 0.45± 0.15 and 0.43± 0.14; oxygen uptake 103.2 ± 19.9, 110.0 ± 52.7, 302.5 ± 126.1 and 326.0 ± 115.8 ml/min.m2. The analysis of the haemodynamic behavior shows that, during VVI pacing, the exercise increased cardiac index of 57.7% (p<0.001 vs VVI at rest), due to an 57.8% (p<0.001) increase of stroke index, and 35.0% (p<0.001) decrease of systemic vascular resistance .During DDD pacing, cardiac index increased 66.8% (p<0.01) due to an 27.0% (p<0.001) increase of heart rate, 34.2 % (p<0.01) increase of stroke index, and 29.3 % (p<0.001) decrease of systemic vascular resistance. The change of pacing mode from VVI to DDD resulted in: 14.1 % (NS) increase of cardiac index due to 10.5% (p<0.05) increase of heart rate, 3.8% (NS) increase of stroke index, and 8.9% (NS) decrease of systemic vascular resistance, at rest; and 20.6% (p<0.05) increase of cardiac index due to 40.8% (p<0.001) increase of heart rate, 11.7% (NS) decrease of stroke index, and 1.0% (NS) decrease of systemic vascular resistance, during exercise. The behavior of cardiac index when the pacing mode was changed from VVI to DDD, during exercise, justified the separation of the patients in two groups: in group A, patients presenting with a fall or mild increase in cardiac index; and, in group B, patients presenting with an expressive increase in cardiac index. The results obtained in group A, for conditions VVI-R, DDD-R, VVI-E and DDD-E were, respectively: heart rate 73.2 ± 0.7, 82.2 ± 9.7, 72.6 ± 1.0 and 105.2 ± 20.6 bpm; right atrial pressure 4.6 ± 2.4, 2.4 ± 1.4, 8.0 ± 2.8 and 7.2 ± 2.5 mmHg; mean pulmonary artery pressure 18.8 ± 7.6, 16.0 ± 4.3, 28.6 ± 3.3 and 27.8 ± 6.5 mmHg; pulmonary wedge pressure 8.6 ± 3.9, 7.0 ± 2.5; 17.0 ± 6.0 and 16.6 ± 5.6 mmHg, mean aortic pressure 101.0 ± 10.1,103.8 ± 6.9, 108.0 ± 11.5 and 114.2 ± 13.0 mmHg; cardiac index 1.8 ± 0.4, 2.0 ± 0.6, 2.8 ± 0.8 and 2.8 ± 0.8 l/min.m2; stroke index 24.8 ± 5.4, 24.8 ± 6.0, 39.2 ± 11.1 and 27.6 ± 7.9 ml/m2; stroke work index 31.4 ± 8.4, 33.1 ± 9.9, 48.8 ± 16.6 and 37.1 ± 12.8 gm/m2; systemic vascular resistance 2953.2 ± 754.0, 2773.6 ± 498.8, 2014.1 ± 632.6 and 2163.3 ± 572.8 dyn.s/cm5; pulmonary arteriolar resistance 315.5 ± 148.5, 240.4 ± 63.6, 236.7 ± 147.3 and 222.3 ± 59.9 dyn.s/cm5; arteriovenous oxygen difference 5.4 ± 1.5, 4.6 ± 1.1, 10.9 ± 2.0 and 10.7 ± 2.3 vol.%; oxygen extraction 0.27 ± 0.06, 0.23 ± 0.04, 0.54 ± 0.06 and 0.53 ± 0.06 and oxygen uptake 93.4 ± 16.0, 88.9 ± 17.2, 298.6 ± 72.0 and 292.8 ± 90.1 ml/min.m2. The results obtained in group B, for conditions VVI-R, DDD-R, VVI-E and DDD-E were, respectively: heart rate 71.0 ± 1.4, 77.2 ± 6.6, 71.2 ± 0.9 and 97.2 ± 12.7 bpm; right atrial pressure 5.0 ± 1.8, 2.8± 1.9, 8 6 ± 2.9 and 5.8 ± 3.7 mmHg; mean pulmonary artery pressure 16.4 ± 3.6, 13.4 ± 3.2, 24.6 ± 5.2 and 25.6 ± 5.0 mmHg; pulmonary wedge pressure 9.4 ± 3.0, 5.8 ± 2.8, 14.8 ± 4.5 and 13.0 ± 5.4 mmHg; mean aortic pressure 98.0 ± 4.6, 97.2 ± 5.2, 102.8 ± 11.8 and 111.2 ± 11.5 mmHg; cardiac index 3.1 ± 1.1, 3.6 ± 1.3, 4.9 ± 1.2 and 6.6 ±.81/min.m2; stroke index 44.0 ± 15.9, 46.7 ± 16.1, 69.4 ± 17.1 and 68.3 ± 17.7 ml/m2; stroke work index 52.4 ± 17.8, 57.2 ± 17.2, 82.7 ± 19.7 and 90.9 ± 21.6 gm/m2; systemic vascular resistance 1741.7 ± 641.8, 1501.5 ± 617.6, 1038.2 ± 453.4 and 860.0 ± 467.9 dyn.s/cm5, pulmonary arteriolar resistance 131.9 ± 57.2, 118.0 ± 38.0, 103.0 ± 22.6 and 101.9 ± 43.5 dyn.s/cm5; arteriovenous oxygen difference 4.5 ± 0.9, 4.8 ± 3.3, 7.1 ± 4.1 and 5.8 ± 1.3 vol.%; oxygen extraction 0.23 ± 0.04, 0.23 ± 0.15, 0.33 ± 0.14 and 0.31 ± 0.11 and oxygen uptake 115.5 ± 17.4, 136.3 ± 68.0, 307.5 ± 171.1and 367.5 ± 130.2 ml/min.m2. During a follow-up period of 64.2 ± 13.4 months, three patients in group A died and no deaths were recorded in group B. We concluded that: 1. The behavior of cardiac index and systemic vascular resistance identified two groups of patients: In group A, the change in pacing mode from VVI to DDD did not improve the haemodynamic response to exercise, because the high systemic vascular resistance prevents stroke index from increase in response to the heart rate. In group B, on the other hand, changing the stimulation mode improved significantly the hemodynamic response to exercise, as far as the low values for systemic vascular resistance allow a better adaptation of stroke index. 2. In Chagas' cardiomyopathy and high degree atrioventricular block, abnormally high values for systemic vascular resistance are useful in selecting patients who will or not benefit from VVI or DDD stimulation.

A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica de alta morbimortalidade e em uma parcela expressiva de casos, sem etiologia definida, o papel de agentes infecciosos tem sido considerado. No entanto, muitas dúvidas existem neste contexto, além de incipiente participação da população nacional em estudos sobre o tema. O objetivo deste estudo foi determinar a frequência de agentes infecciosos pré-estabelecidos e de inflamação, em fragmentos de biopsia endomiocárdica de pacientes com miocardiopatia dilatada idiopática e miocardiopatias de outras etiologias específicas, em comparação a grupo controle sem evidência de cardiopatia. Entre julho de 2008 e agosto de 2011 foram estudados fragmentos de biopsia endomiocárdica de pacientes internados com miocardiopatia dilatada idiopática em avaliação para transplante cardíaco, doadores e corações explantados de diferentes miocardiopatias. Foram definidos 2 grupos: doadores (29 casos) e miocardiopatas (55 casos, incluindo, 32 idiopáticos, 9 chagásicos, 6 isquêmicos e 8 de outras etiologias específicas). Observamos que a inflamação por linfócitos T foi mais intensa nos miocardiopatas em relação aos doadores, não havendo diferença em relação à presença de macrófagos, expressão de HLA de classe II e de ICAM-I. Quando se comparou por etiologia, a inflamação na doença de Chagas foi preponderante. A pesquisa de microorganismos por imunohistoquímica demonstrou uma maior expressão de antígenos de enterovírus nos doadores, de borrelia e das hepatites B e C nos miocardiopatas. Por biologia molecular, em todos os grupos, a positividade para os microorganismos foi elevada, incluindo co-infecções, havendo uma maior positividade de adenovírus e HHV6 nos doadores em relação aos miocardiopatas. Os parâmetros de inflamação não se correlacionaram à presença de microorganismos, quer seja por imunohistoquímica ou por biologia molecular. Que seja do nosso conhecimento, este estudo foi pioneiro ao demonstrar a presença de vírus em tecido cardíaco de miocardiopatia chagásica e aumento da expressão de HLA de classe II, ICAM-I e do número de macrófagos em fragmentos de biopsia endomiocárdica de doadores, tal como nas miocardiopatias. Assim, podemos concluir que a presença de agentes infecciosos e inflamação no miocárdio de pacientes com miocardiopatia dilatada idiopática é frequente, e da mesma forma, em doadores de transplante cardíaco e miocardiopatias de outras etiologias. Com base em nosso estudo, a relação causal entre a presença de agentes infecciosos no tecido cardíaco e o desenvolvimento de miocardiopatia é controversa. Novos estudos envolvendo a quantificação de cópias de microorganismos, utilização de diferentes técnicas simultaneamente, sequenciamento de cepas patogênicas, simbiose entre agentes e o hospedeiro, produção de autoanticorpos mediada por microorganismos e predisposição genética do hospedeiro devem ser realizados visando estabelecer o real papel de agentes infecciosos no desenvolvimento das miocardiopatias / Heart failure is a clinical syndrome with high morbidity and mortality. In a significant portion of cases of unknown etiology, the role of infectious agents has been considered. However, there are many pitfalls in this context and incipient studies including national population. The aim of this study was to determine the frequency of predetermined infectious agents and inflammation in endomyocardial biopsy specimens from patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and other specific etiologies, compared to the control group without heart disease. Between July 2008 and August 2011 were studied endomyocardial biopsy specimens from hospitalized patients with idiopathic dilated cardiomyopathy undergoing evaluation for heart transplantation, donors and explanted hearts from different cardiomyopathies. 2 groups were defined: donors (29 cases) and cardiomyopathy (55 cases, including 32 idiopathic, 9 chagasic, 6 ischemic and 8 other specific etiologies). We observed that inflammation by T lymphocytes was more intense in cardiomyopathy in relation to donors and no difference regarding the presence of macrophages, expression of class II HLA and ICAM-I. When comparing by etiology, inflammation in Chagas\' disease was predominant. The search of microorganisms by immunohistochemistry showed a higher expression of antigens of enteroviruses in donors, borrelia, hepatitis B and C in cardiomyopathy. In molecular biology, in all groups, the positivity was elevated to microorganisms, including co-infection, with a higher positivity to adenovirus and HHV6 in donors towards cardiomyopathy. The parameters of inflammation did not correlate with the presence of microorganisms, either by immunohistochemistry or by molecular biology. To our knowledge, this study was pioneer demonstrating the presence of virus in the heart tissue of chagasic cardiomyopathy and increased expression of class II HLA, ICAM-I and macrophages in endomyocardial biopsy specimens from donors, as in cardiomyopathies. Thus, we can conclude that the presence of infectious agents and inflammation in the myocardium of patients with idiopathic dilated cardiomyopathy is frequent, and similarly in heart transplant donors and cardiomyopathies of other etiologies. Based on our study, the causal relationship between the presence of infectious agents in cardiac tissue and the development of cardiomyopathy is controversial. Further studies involving the quantification of copies of microorganisms, simultaneous use of different techniques, sequencing of pathogenic strains, symbiosis between agents and the host, mediated autoantibody production by microorganisms and genetic predisposition of the host must be performed in order to determine the real role of infectious agents in the pathogenesis of cardiomyopathies

Com o objetivo de avaliar a sobrevida e os fatores prognósticos da cardiomiopatia hipertrófica estudamos, de forma prospectiva, 214 pacientes matriculados no ambulatório de Cardiopatias Gerais do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, entre 1980 e 1997. A idade variou de 3 a 76 anos, com média de 37±16; 102 pacientes eram do sexo masculino e 112 do sexo feminino. Os pacientes foram submetidos a eletrocardiografia, eletrocardiografia dinâmica de 24 horas, ecocardiografia e estudo hemodinâmico. A média do tempo de seguimento foi de 88±56 meses com variação de 13 a 299. Observamos 22 óbitos, sendo 14 (6%) relacionados à doença e destes, 11/14 (78%) faleceram subitamente. A probabilidade de sobrevida em cinco anos foi de 93,8%, 87,7% em dez anos e 76,4% em 15 anos. A taxa de mortalidade anual foi de 0,4%. A análise estatística univariada de cada uma das 23 variáveis clínicas e das 20 obtidas pelos exames complementares mostrou que apenas a forma familiar foi fator de risco de óbito. As variáveis forma familiar, idade menor que 20 anos, síncope e classe funcional foram selecionadas para análise multivariada pelo modelo de Cox e método stepwise. Novamente, a forma familiar foi identificada como fator . de risco independente de óbito. Podemos concluir, com base em nossos dados de casuística de centro de referência que, a longo prazo, a sobrevida dos pacientes portadores de cardiomiopatia hipertrófica foi benigna e que a forma familiar é fator de risco de óbito. / To evaluate the prognostic factors related to long-term survival in hypertrophic cardiomyopathy, 214 outpatients were prospectively studied from 1980 to 1997 at the Equipe de Cardiopatias Gerais do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. There were 102 male and 112 female patients, aged 37±16 years, ranging from 3 to 76 years. They underwent electrocardiography, 24-h ambulatory electrocardiographic recording, echocardiography and hemodynamic study. There were 22 deaths, 14 (6%) of them as a direct consequence of the disease, after a mean follow up of 88±56 months (13 - 299). Eleven of these deaths (78%) were sudden and unexpected. The cumulative survival rates were 93.8% in 5 years, 87.7% in 10 years and 76.4% in 15 years. The annual mortality rate was 0.4%. Univariate analysis was performed taking into account 23 clinical variables and 20 variables obtained from laboratory tests. Only family history was shown to be associated with cardiac mortality. In addition, four known adverse factors such as family history, young age, syncope, and functional class were chosen for entering a Cox's multivariate stepwise model. Again, only family history was identified as an independent risk factor for cardiac death. We concluded, based on this selected population from a referral center, that long-term survival of patients with hypertrophic cardiomyopathy is benign and related to family history.

Introdução: A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica grave e freqüente. Nos estágios avançados, pode se apresentar em associação com a insuficiência mitral secundária. O quadro clínico piora e a sobrevida diminui quando a insuficiência mitral está presente. A abordagem cirúrgica da insuficiência mitral secundária tem sido motivo de investigação e a tração quádrupla dos músculos papilares com implante de prótese biológica pode ser uma opção. Objetivo: Avaliar, através da ecocardiografia trans-torácica, a geometria e a função do ventrículo esquerdo após a troca da valva mitral com tração e fixação quádrupla dos músculos papilares, nos pacientes portadores de insuficiência cardíaca terminal com insuficiência mitral secundária. Casuística: Foram operados de forma consecutiva 20 pacientes portadores de insuficiência cardíaca terminal por miocardiopatia dilatada com insuficiência mitral secundária. O sexo masculino predominou: 70%. A idade variou entre 27 e 72 anos, com média de 50,2 +- 9 anos. O número de admissões na enfermaria no ano precedente à operação foi em média 5,4 por paciente e 2,4 na unidade de terapia intensiva. Onze (55%) estavam em uso prolongado de drogas vasoativas. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo, determinada pelo método de Teicholz, foi menor ou igual a 30% em todos os pacientes. Dezessete (85%) estavam em classe funcional IV (NYHA). Método: Todos os pacientes foram submetidos à troca da valva mitral com tração e fixação quádrupla dos papilares. Dezoito (90%) receberam biopróteses de pericárdio bovino um tamanho menor que a medida calculada no ato operatório e dois (10%) receberam próteses mecânicas. A plástica tricúspide (DeVega) foi realizada em 12 (60%) pacientes. No seguimento, os exames ecocardiográficos foram agrupados em períodos: três, 6, 12 e 18 meses. As variáveis ecocardiográficas estudadas foram o volume sistólico do ventrículo esquerdo, a fração de ejeção, os diâmetros sistólico e diastólico finais e os volumes sistólico e diastólico finais. O estudo estatístico foi estruturado com a análise de variância para dados repetidos e o teste nãoparamétrico de Friedmann, objetivando a avaliação do comportamento das variáveis ao longo do tempo. A sobrevida foi aferida pelo método de Kaplan-Meyer e a classe funcional avaliada pelo método de McNemar. Resultados: Dois (10%) pacientes faleceram no período imediato: broncopneumonia e falência de múltiplos órgãos. A sobrevida ao final do primeiro ano foi de 85%, do segundo 44%, do terceiro 44%, do quarto 44% e do quinto 44%. Aos 48 meses de seguimento, a classe funcional melhorou (p<0,001), bem como aos 54 meses. A comparação entre os momentos pré e 3 meses, empregando-se a análise de variância para dados repetidos, não revelou alteração significativa para o volume sistólico (p=0,086). Houve acréscimo da fração de ejeção (p=0,008) e decréscimo do diâmetro diastólico final (p=0,038); do diâmetro sistólico final (p=0,008); do volume diastólico final (p=0,029) e do volume sistólico final (p=0,009). Para a avaliação dos momentos pré, 3 e 6 meses, empregou-se o teste não-paramétrico de Friedmann e não houve significância para nenhuma das variáveis ecocardiográficas. Na avaliação dos momentos pré, 3 meses e última avaliação (final), empregando-se a análise de variância para dados repetidos, não houve significância para os dados estudados. Conclusão: Há melhora significativa da fração de ejeção, dos volumes sistólico e diastólico finais e diâmetros sistólico e diastólico finais do ventrículo esquerdo; até o terceiro mês de pós-operatório. A partir de então, as variáveis permanecem estáveis. / Background. We aimed to evaluate mitral valve replacement results and a new technique for complete chordae tendineae adjustment for left ventricular remodeling. Methods. Twenty end-stage idiopathic dilated cardiomyopathy patients with severe functional mitral valve regurgitation underwent mitral valve replacement from July 2000 to December 2003. Three (15%) were in New York Heart Association functional class (FC) III; 17 (85%) were in FC IV. Hospital admissions for congestive heart failure in the 12 months prior to surgery were 5.4 ± 3.1 and 2.4±1.2 in the intensive care. Both anterior and posterior leaflets of the mitral valve were divided to obtain 4 pillars of chordae tendineae. These were displaced with traction toward the left atrium and anchored between the mitral annulus and a valvular prosthesis. To evaluate the left ventricular remodeling doppler echocardiography were performed. The statistical analysis was structured with variance analysis and Friedman´s test. Results. Two (10%) early deaths occurred from bronchopneumonia and multisystem organ failure. Kaplan-Meyer showed survival at one year post-operative was 85%, 2 years was 44%, 3 years was 44%, 4 years was 44% and 5 years was 44%. At 48 and 54 months of follow-up, McNemar test showed improvement in Functional Class (p<0.001). At third month of follow-up, variance analyses showed improvement in ejection fraction (p=0.008) and decreasing in end-diastolic diameter (p=0.038), end-sistolic diameter (p=0.008), end-sistolic volume (p=0.029) and end-diastolic volume (p=0.009). No statistical difference were noted in systolic volume. Comparing pre-operative, third and six months of follow-up, Friedmann test showed no statistical differences for all variables studied. Variance analyses for pre, third and final evaluation showed samething. Conclusion. This new technique of mitral valve replacement, involving the positioning of the chordae tendineae, should improvement in EF and decreasing in DD, SD,SV and DV till third month of follow-up. The variables sustain this changes during follow-up. An improvement in functional class and survival were assignated in this group.

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A Cardiomiopatia dilatada é o tipo mais frequente na faixa etária pediátrica, caracterizando-se por apresentar dilatação do ventrículo esquerdo com disfunção sistólica na ausência de condições de carga anormais, com incidência de aproximadamente 0,57 casos/100.000 habitantes ao ano e maior prevalência no sexo masculino. Apresenta curso progressivo, elevado custo de tratamento e é a principal causa de transplante cardíaco em pediatria. Em cinco anos de acompanhamento, aproximadamente 2,5% evoluem com morte súbita e 29% tem indicação de transplante cardíaco. A etiologia ao diagnóstico é pouco conhecida, permanecendo a causa idiopática como a mais frequente, incluindo entre elas causas genéticas e familiares não identificadas, seguida das miocardites. O diagnóstico é baseado em sintomas de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou alterações em exames de imagem na ausência de sinais de ICC. O exame complementar mais importante é o ecocardiograma com doppler colorido que permite a avaliação da dilatação do VE, fração de ejeção do VE (FEVE) <55% e/ou hipocinesia de VE. O tratamento na fase aguda da doença deve ser baseado na classificação hemodinâmica, sendo utilizados inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), betabloqueadores, diuréticos e drogas inotrópicas positivas, principalmente nos casos de descompensação clínica mais grave. OBJETIVO: Padronizar um protocolo para o diagnóstico e tratamento da cardiomiopatia dilatada na faixa etária pediátrica de acordo com nossa realidade institucional, baseado nas melhores evidências disponíveis na literatura. METODOLOGIA:Estudo de revisão da literatura realizado nas principais fontes: Pubmed, Embase, LILACS, Cochrane e Uptodate; priorizando os publicados nos últimos 10 anos. RESULTADO:Há poucos estudos sobre o diagnóstico e tratamento de cardiomiopatia dilatada em pediatria com bom nível de evidência. Um algoritmo para o diagnóstico e tratamento baseado nas melhores evidências disponíveis na literatura e nas condições existentes em nosso serviço foi construído e será disponibilizado junto aos médicos responsáveis pelo atendimento aos pacientes pediátricos com diagnóstico de cardiomiopatia dilatada. CONCLUSÃO: A utilização de protocolo poderá proporcionar a otimização dos recursos hospitalares utilizados para o diagnóstico e o tratamento de cardiomiopatia dilatada com aumento do diagnóstico precoce e instituição do tratamento mais adequado. / INTRODUTION: Cardiomyopathy is a myocardial disorder in which the heart muscle is structurally and/or functionally abnormal, in the absence of coronary artery disease, arterial hypertension, valvular heart disease and congenital heart disease. Dilated Cardiomyopathy is the most common type in the pediatric age group, characterized by a dilation of the left ventricle with systolic dysfunction in the absence of abnormal loading conditions, with an incidence of approximately 0.57 cases/100,000 inhabitants per year and higher prevalence in the male gender. It is a progressive disease, with a high cost of treatment and is the major cause of heart transplantation in pediatrics. In five years of following up, nearly 2.5% evolve with sudden death and 29% have an indication for heart transplantation. The etiology to diagnosis is little known, and the idiopathic cause remains the most frequent one, including among them unidentified genetic and familial causes, followed by myocarditis. The diagnosis is based on symptoms of congestive heart failure (HF), or changes in imaging tests, in the absence of signs of HF. The most important complementary exam is the color Doppler echocardiography, which allows an assessment of the LV dilation, Left Ventricular ejection fraction (LVFE) < 55% and/or LV hypokinesis. Treatment in the acute phase of the disease should be based on hemodynamic classification, using angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, beta-blockers, diuretics and positive inotropic drugs, especially in cases of more severe clinical decompensation. OBJECTIVE: To standardize a protocol for dilated cardiomyopathy diagnosis and treatment in the pediatric age group according to our institutional reality based on the best evidence available in the literature. METHODOLOGY:A revision of the literature performed in the main sources: Pubmed, Embase, LILACS, Cochrane and Uptodate; prioritizing those published in the last 10 years. RESULT:There are a few studies on dilated cardiomyopathy diagnosis and treatment in pediatrics with good level of evidence. An algorithm for diagnosis and treatment based on the best evidence available in the literature and in the conditions existing in our service was built and will be make available to physicians in charge of the care of pediatric patients diagnosed with dilated cardiomyopathy. CONCLUSION: The use of protocol may provide the optimization of hospital resources used for the diagnosis and treatment of dilated cardiomyopathy with increased early diagnosis and the institution of the most appropriate treatment.

A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica de alta morbimortalidade e em uma parcela expressiva de casos, sem etiologia definida, o papel de agentes infecciosos tem sido considerado. No entanto, muitas dúvidas existem neste contexto, além de incipiente participação da população nacional em estudos sobre o tema. O objetivo deste estudo foi determinar a frequência de agentes infecciosos pré-estabelecidos e de inflamação, em fragmentos de biopsia endomiocárdica de pacientes com miocardiopatia dilatada idiopática e miocardiopatias de outras etiologias específicas, em comparação a grupo controle sem evidência de cardiopatia. Entre julho de 2008 e agosto de 2011 foram estudados fragmentos de biopsia endomiocárdica de pacientes internados com miocardiopatia dilatada idiopática em avaliação para transplante cardíaco, doadores e corações explantados de diferentes miocardiopatias. Foram definidos 2 grupos: doadores (29 casos) e miocardiopatas (55 casos, incluindo, 32 idiopáticos, 9 chagásicos, 6 isquêmicos e 8 de outras etiologias específicas). Observamos que a inflamação por linfócitos T foi mais intensa nos miocardiopatas em relação aos doadores, não havendo diferença em relação à presença de macrófagos, expressão de HLA de classe II e de ICAM-I. Quando se comparou por etiologia, a inflamação na doença de Chagas foi preponderante. A pesquisa de microorganismos por imunohistoquímica demonstrou uma maior expressão de antígenos de enterovírus nos doadores, de borrelia e das hepatites B e C nos miocardiopatas. Por biologia molecular, em todos os grupos, a positividade para os microorganismos foi elevada, incluindo co-infecções, havendo uma maior positividade de adenovírus e HHV6 nos doadores em relação aos miocardiopatas. Os parâmetros de inflamação não se correlacionaram à presença de microorganismos, quer seja por imunohistoquímica ou por biologia molecular. Que seja do nosso conhecimento, este estudo foi pioneiro ao demonstrar a presença de vírus em tecido cardíaco de miocardiopatia chagásica e aumento da expressão de HLA de classe II, ICAM-I e do número de macrófagos em fragmentos de biopsia endomiocárdica de doadores, tal como nas miocardiopatias. Assim, podemos concluir que a presença de agentes infecciosos e inflamação no miocárdio de pacientes com miocardiopatia dilatada idiopática é frequente, e da mesma forma, em doadores de transplante cardíaco e miocardiopatias de outras etiologias. Com base em nosso estudo, a relação causal entre a presença de agentes infecciosos no tecido cardíaco e o desenvolvimento de miocardiopatia é controversa. Novos estudos envolvendo a quantificação de cópias de microorganismos, utilização de diferentes técnicas simultaneamente, sequenciamento de cepas patogênicas, simbiose entre agentes e o hospedeiro, produção de autoanticorpos mediada por microorganismos e predisposição genética do hospedeiro devem ser realizados visando estabelecer o real papel de agentes infecciosos no desenvolvimento das miocardiopatias / Heart failure is a clinical syndrome with high morbidity and mortality. In a significant portion of cases of unknown etiology, the role of infectious agents has been considered. However, there are many pitfalls in this context and incipient studies including national population. The aim of this study was to determine the frequency of predetermined infectious agents and inflammation in endomyocardial biopsy specimens from patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and other specific etiologies, compared to the control group without heart disease. Between July 2008 and August 2011 were studied endomyocardial biopsy specimens from hospitalized patients with idiopathic dilated cardiomyopathy undergoing evaluation for heart transplantation, donors and explanted hearts from different cardiomyopathies. 2 groups were defined: donors (29 cases) and cardiomyopathy (55 cases, including 32 idiopathic, 9 chagasic, 6 ischemic and 8 other specific etiologies). We observed that inflammation by T lymphocytes was more intense in cardiomyopathy in relation to donors and no difference regarding the presence of macrophages, expression of class II HLA and ICAM-I. When comparing by etiology, inflammation in Chagas\' disease was predominant. The search of microorganisms by immunohistochemistry showed a higher expression of antigens of enteroviruses in donors, borrelia, hepatitis B and C in cardiomyopathy. In molecular biology, in all groups, the positivity was elevated to microorganisms, including co-infection, with a higher positivity to adenovirus and HHV6 in donors towards cardiomyopathy. The parameters of inflammation did not correlate with the presence of microorganisms, either by immunohistochemistry or by molecular biology. To our knowledge, this study was pioneer demonstrating the presence of virus in the heart tissue of chagasic cardiomyopathy and increased expression of class II HLA, ICAM-I and macrophages in endomyocardial biopsy specimens from donors, as in cardiomyopathies. Thus, we can conclude that the presence of infectious agents and inflammation in the myocardium of patients with idiopathic dilated cardiomyopathy is frequent, and similarly in heart transplant donors and cardiomyopathies of other etiologies. Based on our study, the causal relationship between the presence of infectious agents in cardiac tissue and the development of cardiomyopathy is controversial. Further studies involving the quantification of copies of microorganisms, simultaneous use of different techniques, sequencing of pathogenic strains, symbiosis between agents and the host, mediated autoantibody production by microorganisms and genetic predisposition of the host must be performed in order to determine the real role of infectious agents in the pathogenesis of cardiomyopathies