La présente étude vise à comparer la mortalité de 10 722 traumatisés pédiatriques âgés de moins de 17 ans traités dans les différents centres du réseau québécois de traumatologie. Le registre des traumatismes du Québec (1er avril 1998-31 mars 2005) constitue la source des données de cette étude. La moitié de la population à l'étude (53,8 %) a été prise en charge dans les centres de traumatologie pédiatriques. Les traumatisés pédiatriques traités dans ce type de centres étaient des transferts dans 73 % des cas, et se caractérisaient par la sévérité plus élevée de leurs blessures. Les centres primaires, secondaires et secondaires régionaux ont pris en charge respectivement 4,4 %, 16,7 % et 25,1 % de la population étudiée. Une analyse multivariée par régression logistique a été conduite pour évaluer l'association entre le risque de décès des enfants blessés et le type de centre de traumatologie qui les a pris en charge. Les enfants traités dans les centres primaires, secondaires et secondaires régionaux voyaient leur risque de décès se multiplier respectivement par treize, neuf et deux en comparaison avec ceux soignés dans les centres de traumatologie pédiatriques. À l'exception des centres secondaires régionaux, la meilleure survie dans les centres de traumatologie pédiatriques était également observée pour les sous groupes des traumatisés sévères et traumatisés crâniens. / The goal of the current study was to compare the mortality of 10 722 pediatric trauma patients aged less than 17 years who were admitted to different types of Québec trauma centers. Analyses were based on data from the Québec trauma registry between April 1998 and Mars 2005. Pediatric trauma centers cared for 53,8 % of children. Patients treated at this type of centers were more often transferred (73 %) and more severely injured. Primary, secondary and regional secondary trauma centers cared respectively for 4,4 %, 16,7 % and 25,1 % of children. Using a logistic regression model, we noted that children treated at primary, secondary and regional secondary trauma centers had a death risk thirteen, nine and two times higher respectively when compared with those treated at pediatric trauma centers. Except for regional secondary trauma centers, better outcomes at pediatric trauma centers were also observed among the sub-samples of children who were severely injured or those with head trauma.

La grotte du Vallonnet (Alpes-Maritimes, France) a livré une industrie lithique archaïque associée à une faune, riche en matériel et en nombre d'espèces, caractéristique de la transition Villafranchien/Galérien, dans des niveaux datés d'environ un million d'années. Au carrefour de niches écologiques diversifiées dans le temps et dans l'espace, la grotte a accumulé progressivement trois niveaux archéostratigraphiques principaux subdivisés chacun en plusieurs unités. Les ossements, peu minéralisés, n'ont pas enregistré de marques de charriage, mais une fragmentation importante due en partie au piétinement et à la pression du sédiment. La présence de ces ossements dans la grotte semble liée directement à la cause de mortalité des individus, d'âges distincts selon les espèces. L'observation exhaustive et systématique des ossements a établi que les ours ont dû mourir naturellement dans la grotte, que la caverne a servi de repaire à quelques carnivores, notamment la hyène, et que les hommes y ont exploité des parties de carcasses, de grand cervidé principalement, mais aussi de bison et de cervidé de taille moyenne. La grotte a connu une alternance d'occupations humaine et animale et après chaque passage, un enfouissement progressif des ossements a permis d'une part à des carnivores de ronger des os déjà dépourvus de chair, d'autre part à des porcs-épics de ronger des os encore frais. De nombreux ossements portant la trace de plusieurs intervenants différents témoignent de cette succession d'actions sur le matériel osseux.

Ce mémoire vise à tarifer des produits dérivés ayant comme sous-jacent les taux de survie d'une cohorte. Pour ce faire, les taux de mortalité sont modélisés, pour être ensuite transformé en taux de survie. L'étape suivante est de construire un portefeuille constitué de 4 000 femmes Canadiennes âgées de 65 ans. Les simulations de Monte-Carlo sont ensuite utilisées afin de simuler les décès de ces femmes. Ces décès sont ensuite utiliser pour calculer l'espérance des flux monétaires futurs. Le principe est ensuite appliqué à un portefeuille de femmes canadiennes âgées entre 65 et 69 ans. L'objectif étant d'ajouter du réalisme à l'étude.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

En mobilisant sociologie,anthropologie,démographie et histoire,on remarque que la mort,phénomènebiologique,fait de nature,et aussi un fait de culture devant lequel les hommes ne sont pas égaux. En dépit desprogrès de l’espérance de vie,la mort ne frappe pas tout le monde de la même façon. Après avoir finementanalysé les statistiques de mortalité en fonction de différentes variables (sexe,professions,niveaud’instruction,état matrimonial,habitat),nous insistons sur les conditions de vie–notamment les conditions detravail-susceptibles de retentir sur l’état physique, psychique des personnes. Les modes devie,l’habitat,l’environnement, la situation familiale ouvrant sur la vie sociale (affiliations) exercent aussi deseffets propres sur la longévité. Les catégories sociales défavorisées,fragilisées par leur condition,pouvantdifficilement se soustraire à nombre de facteurs de risques sont davantage soumises à tout un ensemble de causespouvant conduire à la pathologie. D’où une inégalité sociale face à la morbidité, une inégalité face à l’ensembledes facteurs débouchant potentiellement sur la maladie puis la mort. La mort inégale traduit en fait l'inégalité desconditions:les statistiques de la mortalité brossent le tableau de la somme cumulée des inégalitésvécues,incorporées. La surmortalité des classes dominées peut même être lue comme un produit de ladomination. L’approche socio-anthropologique permet de faire le pont entre une sociologie portant l’accent surles phénomènes de domination parcourant les rapports sociaux et les effecteurs biologiques des comportements,offrant ainsi une vision globale, proprement anthropologique du phénomène étudié. / If we look through sociology, anthropology, demography and history, one may notice that death, being abiological phenomenon, a natural fact, is also a cultural fact in front of which men are not equal. For, despitethe progress made throughout history regarding life expectancy, death does not strike everyone the same way.After having thoroughly analysed mortality statistics according to different variables (gender, employment,education, marriage settlement, housing), we insist on living conditions-mainly on working conditions-whichmay have consequences on a person's physical and psychological state. We show how way of life, housing, theenvironment or even affiliations can affect life expectancy. Disadvantaged backgrounds, made vulnerablebecause of their living conditions, since they cannot avoid some factors of risk, are even more subject to causesthat may lead to a pathology, sooner or later. In that respect, we can talk about a social inequality againstmorbidity, that is to say an inequality against all the various factors which may lead to disease, then to death.Thanks to our research, we learn that unequal death is a result of unequal social conditions. Mortality statisticsdepict the sum of the inequalities, lived and integrated. Eventually, the highest death rates of the dominatedclasses could be read as a product of domination. Indeed, the socio-anthropological approach tries to make alink between a social issue, emphasizing on phenomena of domination through social relationships, andbiological effectors of behaviours, giving an overall vision, in a proper anthropological way of the phenomenonstudied. Finally, death is culturally established.

La surveillance syndromique est un concept récent en épidémiologie. Fondée sur le suivi automatisé d’indicateurs de santé non spécifiques, cette nouvelle approche offre des perspectives intéressantes pour la détection de phénomènes pathologiques émergents. Nous nous sommes basés sur les données actuellement collectées en France sur la mortalité bovine pour évaluer la faisabilité et la pertinence d’un système de surveillance syndromique basé sur cet indicateur. Nous avons d’abord modélisé le niveau de référence de la mortalité bovine en France puis proposé des méthodes pour identifier et quantifier d’éventuels excès de mortalité. Nous avons d’abord analysé des données réelles pour estimer rétrospectivement les conséquences sur la mortalité de l’épizootie de fièvre catarrhale ovine qui a touché le cheptel bovin français en 2007 et 2008. Nous avons ensuite proposé une méthode visant à identifier des regroupements d’unités spatiales présentant des augmentations inhabituelles de mortalité, et évalué ses performances pour détecter des foyers d’une maladie infectieuse dont nous avons simulé la propagation dans le cheptel bovin. Sur la base de ces travaux, nous discutons finalement de l’intérêt pour la protection de la santé animale d’un système de surveillance non spécifique basé sur la mortalité, et émettons des propositions pour la mise en place opérationnelle d’un tel système. / Syndromic surveillance is a recent concept in epidemiology. Based on automated monitoringof non-specific health indicators, this new approach offers interesting prospects for the detection of various health events. We analyzed data on cattle mortality routinely collected inFrance to assess the feasibility and relevance of a syndromic surveillance system based on this indicator. We modeled the baseline of cattle mortality in France and proposed methods to identify and quantify excess mortality. First we analyzed real data to retrospectively estimate the effects on mortality of the bluetongue outbreak which affected the French cattle in 2007 and 2008. We then proposed a method to detect unusual increases mortality, and evaluated its performance for the detection of outbreaks of an infectious disease of which we simulated the spread in the cattle population. We finally discuss the interest of a surveillance system based on non-specific mortality for the protection of animal health, and make proposals for the operational implementation of such a system.

Les méthodes non invasives d'évaluation des lésions tissulaires hépatiques les plus utilisées et les mieux validées sont l'élastométrie et le FibroTest. La stéatopathie non-alcoolique (NAFLD) est devenue la forme la plus fréquente de maladie hépatique. Différentes études suggèrent que la NAFLD est associée à un risque accru de mortalité, en particulier d'origine cardiovasculaire. Les objectifs de cette thèse étaient 1) de mieux définir certaines limites des méthodes non invasives d'évaluation de la fibrose hépatique; 2) d'évaluer la valeur pronostique du FibroTest et d'un biomarqueur de stéatose, le SteatoTest chez les patients ayant un diabète et/ou une dyslipidémie. Le travail réalisé a permis de montrer une variabilité interobservateur notable de l'élastométrie entre deux opérateurs expérimentés dans l'hépatite chronique virale C. La stéatose du foie, estimée par le SteatoTest, a été identifiée comme un facteur indépendant associé à la surestimation de la fibrose du foie par l'élastométrie chez les sujets ayant un diabète de type 2. Nous avons également mis en évidence une variabilité du test APRI et l'impact de l'activité nécrotico-inflammatoire sur ce test dont la formule comprend l'aspartate transaminase exprimée en multiple de la normale dans l'hépatite chronique virale C. Chez des patients à haut risque de NAFLD, nous avons pu démontrer la valeur pronostique à 10 ans du FibroTest et du SteatoTest, pour prédire la mortalité globale indépendamment des facteurs métaboliques. Le FibroTest était également prédictif de la mortalité d'origine hépatique et de l'incidence des complications cardiovasculaires et le SteatoTest de la mortalité d'origine cardiovasculaire / Several non-invasive methods have been proposed to replace liver biopsy. Transient elastography and FibroTest are the most widely used and best validated non-invasive methods to assess liver fibrosis. Subjects with metabolic disorders such as type-2 diabetes or dyslipidemia, have a high risk of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Evidence was previously provided to indicate that NAFLD is associated with an increased risk of cardiovascular disease and overall mortality. The aims of this thesis were. 1) to evaluate the main limitations of non-invasive methods to assess liver fibrosis. 2) to evaluate the prognostic value of liver biomarkers, such as FibroTest and SteatoTest, in patients with type-2 diabetes and/or dyslipidemia. We demonstrated a marked interobserver variability of transient elastography between two experienced operators in chronic hepatitis C. Hepatic steatosis, estimated by SteatoTest, was identified as an independent factor associated with an overestimation of liver fibrosis by transient elastography in patients with type-2 diabetes. We could also show the variability of the APRI test, based on the expression of aspartate aminotransferase relative to the upper limit of normal and the risk of overestimating fibrosis stage by this test due to necro-inflammatory activity in chronic hepatitis C. We reported that FibroTest and SteatoTest had a 10-year prognostic value for prediction of overall mortality independently of metabolic factors in patients at high risk of NAFLD. FibroTest was also predictive of liver-related death and incidence of cardiovascular events. In addition, SteatoTest had a prognostic value for cardiovascular-related death.

La continuité des soins est une caractéristique centrale des soins primaires. Celle-ci représente principalement l’idée d’une relation durable dans le temps entre le patient et son médecin. Elle a été associée dans la littérature à un impact positif sur la qualité des soins, et sur la santé : amélioration de la satisfaction des patients vis-à-vis de leurs soins, réduction du nombre d’hospitalisations et de visites aux urgences. Cependant, la question de la continuité est peu présente dans les réformes françaises des soins primaires à l’inverse de la question de l’accès aux soins. L’objectif de la thèse est de valider un indicateur de la continuité, évaluer la continuité des soins en France, son évolution et son impact sur la santé. L’indicateur pourra fournir un outil de pilotage des soins primaires aux Agences Régionales de Santé (ARS). Celui-ci pourra être utilisé dans le cadre du suivi des schémas régionaux d’organisation des soins ambulatoires afin de garantir le maintien et l’amélioration de la continuité en France.Ce travail s’est appuyé principalement sur les données de l’échantillon généraliste des bénéficiaires. Il s’agit d’un échantillon au 1/97e des données de remboursements de l’assurance maladie, représentatif de la population générale. La continuité a été évaluée à l’aide d’un indice de continuité qui permet d’évaluer la concentration des visites médicales d’un patient avec le même médecin généraliste. Cette mesure est un reflet indirect de la longitudinalité. Après avoir évalué le niveau de continuité en France, l’association de continuité à la mortalité a été testée à l’aide d’un modèle de Cox, en introduisant la mesure de continuité comme une variable dépendante du temps. Dans un deuxième temps, le rôle des facteurs contextuels d’offre de soins et des facteurs individuels sur le niveau de continuité a été testé à l’aide d’un modèle multiniveau. Enfin, les caractéristiques métrologiques de la mesure de continuité des soins ont été testées afin de valider la mesure en tant qu’indicateur.Les résultats montrent que la continuité des soins en France a peu évolué ces dernières années et se maintient à un niveau relativement élevé. Une variation interrégionale existe avec des régions ayant une meilleure continuité des soins et d’autres avec une continuité plus faible. Les analyses montrent par ailleurs que la diminution de la continuité des soins est associée à une augmentation du risque de décès de l’ordre de 4 % en population générale. Le niveau de continuité est associé principalement à des facteurs individuels et aux caractéristiques du médecin. Les facteurs d’offres de soins n’ont qu’un rôle modéré dans la variation de la continuité des soins, même si les résultats confirment l’association négative entre continuité et accès. Enfin, la mesure a des qualités métrologiques suffisantes pour être validées en tant qu’indicateur de qualité.En conclusion, la continuité des soins est associée au niveau de santé de la population. L’évaluation de la continuité dans le contexte français montre un niveau moyen élevé en France, sous doute lié à l’attachement en France au médecin généraliste, mais révèle également des variations interrégionales. Ces variations représentent une marge d’amélioration de la continuité et l’opportunité d’améliorer le niveau de santé de la population. Ainsi, l’utilisation d’outils tels qu’un indicateur de continuité pourrait permettre aux ARS de suivre l’évolution de la continuité et de mesurer l’impact de réforme comme les parcours de patients. La mise en place de stratégie nationale de santé représente une opportunité d’introduire la notion de continuité au cœur des soins primaires. / Continuity of care is a central feature of primary care. It represents the idea of a long lasting relationship between the patient and his doctor. It has been associated with a positive impact on the quality of care and on health outcomes such as improving patient satisfaction with health care or fewer hospitalizations and emergency room visits. However, continuity has been somewhat neglected in the French primary care reforms in contrast to issues such as access to care. Furthermore, it has been suggested that the efforts to improve access could have reduced continuity. Thus, the aim of the thesis is to evaluate continuity of care in France and assess its recent evolution and its impact on health. The final objective is to validate a measure of continuity that could be used as a management tool for Regional Agencies of Health.This work is based on data from a 1/97e, representative of the general population, sample of the national health insurance database that contains every health care reimbursements made to French beneficiaries. Continuity was assessed using the continuity index of Bice and Boxerman that assesses the concentration of medical consultations with the same general practitioner. This measure is an indirect reflection longitudinality. The measure was used to assess the level of continuity in France and assess the association between continuity and all-cause mortality using a Cox model and introducing the measure of continuity as a time-dependent variable. Furthermore, the measure was also used to assess the role of individual and contextual factors, including provision of care, on the level of continuity using a multilevel model. Finally, the metrological characteristics of the measure were tested to validate the measurement as an indicator based on the Agency for Health Research and Quality.The analyses showed that continuity of care in France has remained constant in recent years at a relatively high level. However, interregional variation with regions with better continuity of care and others with lower continuity were seen. Lower continuity of care values were associated with a four percent increase in likelihood of death in the general population. Continuity levels were also associated with individual factors, such as sex, age and social status of the beneficiaries, as well as factors at the physician level. Provision of care factors had a moderate role in the variation of continuity of care levels. However, the results confirm the negative association between continuity and access. Finally, the measure was validated as a quality indicator.In conclusion, continuity of care is associated with the level of health of the population. The evaluation of the continuity in the French context shows a relatively high level in France, no doubt due to the attachment in France to the general practitioner model. However, it also revealed interregional variations that suggest that there is room for improvement and thus an opportunity to improve the level of health of the population. The use of tools such as a continuity indicator could allow regulatory agencies to monitor continuity and measure the impact of implementing actions, such as care pathways. The elaboration of the national healthcare strategies is a tremendous opportunity to include continuity of care in primary care organization planning.

Dans les pays « développés », les syndromes coronariens aigus (SCA) représentent une pathologie fréquente et grave et les maladies cardiovasculaires restent la première cause de mortalité en Europe. Au cours de la dernière décennie, pourtant, plusieurs travaux épidémiologiques ont suggéré une baisse sensible de l'incidence des infarctus et la mortalité cardiovasculaire est dorénavant en recul dans de très nombreux pays, dont la France. La cardiologie est une des disciplines médicales qui a connu les plus grands bouleversements au cours des 25 dernières années et la prise en charge des SCA ainsi que le profil des patients ont considérablement évolué. Dans ce contexte, il nous a paru intéressant d'étudier la manière dont le devenir des patients présentant un infarctus aigu pouvait participer à cette baisse générale de la mortalité cardio-vasculaire. A partir de quatre enquêtes longitudinales successives répertoriant les SCA (USIK 1995, USIC 2000, FAST-MI 2005, FAST-MI 2010) et de l’observatoire national des actes de cardiologie interventionnelle (ONACI), nous avons observé, après standardisation sur les caractéristiques initiales des différentes cohortes, une baisse spectaculaire de la mortalité quel que soit le type de SCA (avec sus-décalage ST [SCA ST+] ou ST-elevation myocardial infarction [STEMI] ; sans sus-décalage ST [SCA ST-] ou non-ST-elevation myocardial infarction [NSTEMI]). Cette évolution peut être expliquée par plusieurs paramètres : amélioration de la prise en charge globale, meilleur suivi des recommandations, changement de profils des patients (pour les STEMI), développement de la stratégie invasive et utilisation de nouvelles thérapeutiques, évolution des techniques de cardiologie interventionnelle… Ainsi, il apparaît que l'amélioration du pronostic des patients atteints d'infarctus est bien un des éléments ayant pu contribuer à la baisse de la mortalité cardiovasculaire. L’enjeu aujourd’hui est de maintenir ces résultats, de renforcer les mesures de prévention et d’améliorer le pronostic à long terme en développant notamment les programmes d’éducation thérapeutique. / In developed countries, acute coronary syndromes (ACS) represent a common and serious disease, and cardiovascular disease remains the leading cause of death in Europe. During the last decade, however, several epidemiological studies have suggested a significant reduction in the incidence of myocardial infarction and cardiovascular mortality in many countries, including France. Over the past 25 years, Cardiology has dramatically evolved and the management of ACS, as well as patient risk profile have substantially changed. In this context, we aimed to evaluate how the outcomes of patients with acute myocardial infarction could participate in the general decline in cardiovascular mortality. From four successive longitudinal surveys including ACS (USIK 1995, USIC 2000, FAST-MI 2005, FAST-MI 2010) and the national observatory of interventional cardiology (ONACI) we observed, after standardization of the cohorts on baseline clinical characteristics, a dramatic decline in mortality regardless of the type of ACS (STEMI, ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI, non-ST-elevation myocardial infarction). This evolution can be explained by several factors: overall improvement in organization of care, better implementation of recommendations, substantial change in the patient risk profile (for STEMI), increasing use of invasive strategy and adjunctive therapies, improved technique for Interventional Cardiology ... Therefore, the improved prognosis of patients with myocardial infarction appears to be one of the factors that have contributed to the decline in cardiovascular mortality. For the future, the challenge will be to maintain these results, strengthen preventive measures and improve long-term prognosis in particular by developing the therapeutic education programs.

L’épidémiologie du VIH est en train de changer. Une nouvelle population, vieillissant avec le VIH, émerge et devrait prendre une place considérable dans les années futures. Les comorbidités liées à l’âge (CLA) sont nombreuses dans cette population et peu d’études évaluent leur impact conjointement. La création d’index pronostique dans cette population est une priorité de recherche. Les objectifs de cette thèse étaient donc d’étudier chez les patients vivant avec le VIH (PVVIH) âgés de 60 ans ou plus, la prévalence des principales CLA, d’identifier celles prédictives de la mortalité globale ou de l’excès de mortalité liée au VIH sur 5 ans, et de construire et réaliser la validation interne d’un score prédictif de mortalité sur 5 ans associant CLA et facteurs liés au VIH. Pour cela nous avons constitué une cohorte de 1415 PVVIH âgés de 60 ans ou plus, suivis entre 2008 et 2013 issus de la cohorte nationale française Dat’AIDS. Nous montrons que les CLA sont nombreuses chez les PVVIH âgés, et qu’elles impactent la mortalité globale ainsi que la mortalité liée au VIH. Les maladies cardiovasculaires et la maladie rénale chronique méritent une attention toute particulière du fait de leur prévalence et de leur impact. Le développement d’un score de comorbidités prédictif de la mortalité sur 5 ans, simple et discriminant, concernant une population qui sera considérable dans les années futures, pourra sous réserve de sa validation externe être utile au clinicien pour l’évaluation du rapport bénéfice-risque, et au chercheur pour stratifier une population par groupe de risque de mortalité ou pour évaluer l’impact d’une intervention dans un groupe particulier. / The epidemiology of HIV is changing. A new population, aging with HIV, is emerging and is expected to take a significant place in future years. Age-related comorbidities (ARC) are numerous in this population and few studies evaluate their impact simultaneously. The validation of prognostic indexes in this population is a research priority. The objectives of this thesis were therefore to study, in people living with HIV (PLHIV) aged 60 or over, the prevalence of the main CLAs, to identify those predictive of overall mortality or HIV-related excess mortality over 5 years, and to construct and carry out the internal validation of a 5-year mortality prediction score associating CLA and HIV-related factors. For this purpose, we selected, from the French national Dat'AIDS cohort, 1415 PLHIV aged 60 or older followed between 2008 and 2013. We showed that CLA are numerous in older PHAs, and that they impact overall mortality as well as HIV-related mortality. Cardiovascular disease and chronic renal disease deserve special attention because of their prevalence and impact. The development of a simple and discriminating 5-year mortality comorbidity-based prediction score for a population that will be considerable in future years may, once externally validated, be useful to the clinician for the evaluation of the risk-benefit ratio, and to the researcher to stratify a population by mortality-risk groups or to assess the impact of an intervention in a particular group.