INTRODUÇÃO: A apneia obstrutiva do sono (AOS) é comum na população geral e é caracterizada pelo colapso recorrente da via aérea superior. Há um interesse crescente no desenvolvimento de métodos para melhor entendimento da fisiopatologia da AOS. A técnica da pressão negativa expiratória (NEP) é um método relativamente simples que avalia a colapsabilidade da via aérea superior durante a vigília. Porém, a metodologia varia muito e a maioria dos estudos utilizou o bocal, que pode não retratar de forma adequada o comportamento da nasofaringe e pode interferir na posição da língua. Adicionalmente, não existem estudos que avaliaram a associação da NEP com variáveis anatômicas da via aérea superior. A pressão crítica de fechamento da faringe (Pcrit) é um método bem estabelecido que reflete o componente anatômico da AOS, porém é realizada durante o sono e envolve metodologia complexa. OBJETIVOS: Realizamos 2 estudos em indivíduos normais e portadores de AOS com o objetivo de: Estudo 1) Determinar a influência da interface e posição sobre a medida da colapsabilidade da via aérea superior durante a vigília avaliada pela NEP. Estudo 2) Avaliar a associação entre a colapsabilidade da via aérea superior durante a vigília medida pela NEP com máscara nasal na posição supina e durante o sono medida pela Pcrit com variáveis anatômicas da via aérea superior avaliadas pela tomografia computadorizada (TC). MÉTODOS: Foram recrutados indivíduos com idade entre 18 e 65 anos com suspeita de AOS referidos do Laboratório do Sono do InCor. Os indivíduos foram submetidos a prova de função pulmonar, polissonografia e NEP em 4 situações: posição sentada e supina utilizando tanto bocal como máscara nasal. A NEP foi avaliada pelo parâmetro V0,2SB/V0,2NEP (relação entre o volume expirado a 0,2 s durante a respiração espontânea (3 expirações precedentes à aplicação da NEP) sobre o volume expirado a 0,2 s durante a aplicação da NEP). Um subgrupo dos indivíduos realizou o exame de Pcrit e TC de via aérea superior. RESULTADOS: Estudo 1) Foram estudados um total de 86 indivíduos (72 homens, idade: 46 ± 12 anos, índice de massa corpórea (IMC): 30,2 ± 4,4 kg/m2, índice de apneia/hipopneia (IAH): 32,9 ± 26,4 eventos/hora). Encontramos uma interação entre interface e posição sobre a colapsabilidade da via aérea superior na análise multivariada (p=0,007), sendo que a via aérea superior foi mais colapsável com bocal do que com máscara nasal na posição sentada. A colapsabilidade da via aérea superior foi maior na posição supina do que sentada quando a NEP foi realizada com máscara nasal. Em contraste, a NEP não foi influenciada pela posição quando avaliada com bocal. A resistência expiratória foi significativamente maior e independente da posição com bocal do que máscara nasal (20,7 cmH2O/L.s-1 vs 8,6 cmH2O/L.s-1 respectivamente, p=0,018). Estudo 2) Vinte e oito indivíduos realizaram a NEP com máscara nasal na posição supina, Pcrit e TC da via aérea superior (idade: 45 ± 13 anos, IMC: 29.4±4.9 kg/m2 e IAH: 30 ± 26 eventos/hora). A NEP e a Pcrit se associaram de maneira semelhante com a área da língua (r=0,646 e r=0,585), volume da língua (r=0,565 e r=0,613), comprimento da faringe (r=0,580 e r=0,611) e IAH (r=0,490 e r=0,531), respectivamente (p < 0,05 para todas as correlações). A NEP e a Pcrit foram significativamente piores em pacientes com AOS grave do que no restante da população (p < 0,05). CONCLUSÕES: Estudo 1) A interface e a posição influenciam a colapsabilidade da via aérea superior medida pela NEP. Propomos que a NEP seja realizada com máscara nasal na posição supina em estudos futuros de avaliação da colapsabilidade da via aérea superior em pacientes sob investigação de AOS. Estudo 2) A NEP avaliada com máscara nasal na posição supina é um método simples e promissor que reflete o componente anatômico da colapsabilidade da via aérea superior de forma similar a Pcrit / INTRODUCTION: Obstructive sleep apnea (OSA) is common in the general population and is characterized by recurrent collapse of the upper airway. There is a growing interest in developing methods for better understanding of OSA pathophysiology. Negative expiratory pressure (NEP) technique is a simple method that evaluates upper airway collapsibility during wakefulness. However, the method of NEP determination varies among published studies and is mostly evaluated with a mouthpiece, which could inadequately reflect the behavior of nasopharynx and also interfere on the tongue position. In addition, there are no studies evaluating the association between NEP and upper airway anatomy. Pharyngeal critical closing pressure (Pcrit) is a well established technique that reflects the anatomical component of OSA, however, it is performed during sleep and requires a complex methodology. OBJECTIVES: We performed 2 studies in OSA and normal subjects with the objectives of: Study 1) To determine the influence of interface and position on the measurement of upper airway collapsibility while awake evaluated by NEP. Study 2) To evaluate the association among upper airway collapsibility while awake evaluated by NEP with nasal mask in supine position and during sleep evaluated by Pcrit with upper airway anatomy evaluated objectively by upper airway computed tomography (CT) scan. METHODS: We recruited subjects with age between 18 and 65 years with suspect OSA referred to the outpatient sleep clinic at the Heart Institute, University of São Paulo. Subjects underwent pulmonary function test, polysomnography and NEP evaluations in four conditions: sitting and supine position either with mouthpiece or with nasal mask. NEP was evaluated by the parameter V0.2SB/V0.2NEP (ratio between the volume exhaled at 0.2 s during stable breathing (3 expirations prior to NEP application) over the volume exhaled at 0.2 s during NEP application). A subgroup of subjects performed Pcrit and upper airway CT evaluations. RESULTS: Study 1) We studied a total of 86 subjects (72 male, age: 46 ± 12 years, body mass index (BMI): 30.2 ± 4.4 kg/m2, apnea/hypopnea index (AHI): 32.9 ± 26.4 events/hour). We found an interaction between interface and position on upper airway collapsibility in multivariate analysis (p=0.007), with the upper airway being more collapsible with mouthpiece than with nasal mask in sitting position. Upper airway collapsibility was higher in supine than in sitting position when NEP was performed with nasal mask. In contrast, NEP was not influenced by position when evaluated with mouthpiece. Expiratory resistance was significantly higher and independent of position with mouthpiece than with nasal mask (20.7 cmH2O/L.s-1 vs 8.6 cmH2O/L.s-1 respectively, p=0.018). Study 2) Twenty-eight subjects performed NEP with nasal mask in supine position, Pcrit and upper airway CT scan (age: 45±13 years, BMI: 29.4 ± 4.9 kg/m2, and AHI: 30 ± 26 events/h). NEP evaluated with nasal mask in supine position and Pcrit were similarly associated with tongue area (r=0.646 and r=0.585), tongue volume (r=0.565 and r=0.613), pharyngeal length (r=0.580 and r=0.611), and AHI (r=0.490 and r=0.531) respectively (p < 0.05 for all comparisons). NEP and Pcrit were significantly worse in patients with severe OSA than the remaining population (p < 0.05). CONCLUSIONS: Study 1) Interface and position influence upper airway collapsibility measured by NEP. We propose NEP to be performed with nasal mask in supine position in future studies of upper airway collapsibility evaluation in patients under investigation for OSA. Study 2) NEP evaluated with nasal mask in supine position is a simple and promising method that is associated with the anatomical component of upper airway collapsibility similarly to Pcrit

Pacientes portadores de transposição das grandes artérias submetidos previamente. Correção cirúrgica no plano atrial ou transposição corrigida das grandes artérias freqüentemente evoluem com disfunção do ventrículo direito morfológico. Para estes casos, tem sido proposta a correção anatômica, chamada cirurgia de Double Switch ou dupla inversão, invariavelmente realizada na adolescência ou na idade adulta. Com isso, grande parte destes pacientes necessita preparar o ventrículo esquerdo, através da bandagem do tronco pulmonar. Várias são as dificuldades no preparo do miocárdio adulto e resultados desapontadores são relatados nestes indivíduos. O objetivo deste trabalho foi promover e analisar o processo de adaptação do ventrículo direito em modelo animal adulto, comparando o método de bandagem fixa, utilizado tradicionalmente na prática clínica, com um novo método de bandagem intermitente, por um período de quatro semanas. Foram utilizadas 18 cabras adultas, divididas Em três grupos: Chama (n = 6, peso = 26,42. 2,63 Kg, bandagem frouxa, sem sobrecarga sistólica), Fixo (n = 6, peso = 26,33 . 2,32 kg, bandagem convencional com sobrecarga sistólica contínua do ventrículo direito), Intermitente (n = 6, peso = 25,17. 2,48 kg, bandagem com dispositivo ajustável e 12 horas diárias de sobrecarga sistólica do ventrículo direito). No grupo fixo, os animais foram submetidos bandagem do tronco pulmonar com fita umbilical, tentando alcançar uma relação pressórica entre ventrículo direito e aorta de 0,7 no momento da cirurgia. Nos animais do grupo Intermitente, a sobrecarga sistólica foi promovida por um dispositivo ajustável calibrado percutaneamente. A mesma relação pressórica foi almejada diariamente através da insuflação do dispositivo por 12 horas, alternada com 12 horas de desinsuflação do dispositivo. Aferições hemodinâmicas foram feitas três vezes por semana no grupo Intermitente e duas vezes por semana nos grupos Fixo e Sham. Exames ecocardiográficos foram realizados semanalmente em todos os animais. Após quatro semanas, os animais foram submetidos à eutanásia para avaliação das massas musculares, do conteúdo de água do miocárdio e estudo histológico. A área de sobrecarga pressórica, medida através do gradiente entre o ventrículo direito e o tronco pulmonar ao longo do estudo, foi maior no grupo Fixo (p<0,001). O estudo ecocardiográfico demonstrou aumento de até 37,2% na espessura da parede livre do ventrículo direito ao longo do protocolo no grupo Intermitente, o que foi significativamente maior que a variação na espessura dos grupos Sham e Fixo (p<0,05). Em relação ao peso do ventrículo direito normalizado para o peso do animal, os grupos Intermitente (1,24 g/Kg ± 0,16 g/Kg) e Fixo (1,08 g/Kg ± 0,17 g/Kg) apresentaram aumento da massa de 55,7% e 36,7% (p<0,05), respectivamente, em comparação ao grupo Sham (0,79 g/Kg ± 0,15 g/Kg). O conteúdo de água não variou entre os grupos estudados. As medidas dos diâmetros dos cardiomiócitos do ventrículo direito do grupo Intermitente apresentaram um incremento de 19,2% (p=0,036), em relação às medidas do grupo Sham. Paralelamente, houve aumento de 22,8% no diâmetro dos núcleos dos cardiomiócitos no ventrículo direito do grupo Intermitente, em comparação com o grupo Sham (p=0,049). Os animais do grupo Fixo exibiram um incremento de 98,0% na porcentagem de área de colágeno no VD, quando comparado ao grupo Sham (p<0,01), e de 69,2% em relação ao grupo Intermitente (p<0,05). A análise de proliferação celular não evidenciou diferença entre os grupos. Este estudo ratifica a necessidade de se buscar uma melhor forma de preparo dos miocárdios maduros, uma vez que o método tradicional de bandagem do tronco pulmonar promoveu maior área de sobrecarga pressórica, sem, no entanto, gerar hipertrofia significativa, além de apresentar maior teor de colágeno no miocárdio. Por outro lado, o método alternativo de preparo intermitente foi capaz de promover hipertrofia miocárdica com menor sobrecarga sistólica do ventrículo direito. Com isso, supõe-se que, com vistas à cirurgia de Double Switch, a bandagem intermitente parece ser uma alternativa promissora para promover o preparo ventricular de forma mais eficiente e menos lesiva que o método de bandagem fixa, nos pacientes adolescentes e adultos portadores de transposiço das grandes artérias ou de transposição corrigida das grandes artérias com falência ventricular direita / One of the late complications of patients with simple or congenitally corrected transposition of the great arteries includes right (systemic) ventricular failure. The policy of anatomic repair (double switch operation) has often been proposed for adolescents and adults. However, a period of reconditioning the left ventricle through pulmonary artery banding is often required. Although it appears to be capable of providing adequate left ventricular training when done at an early age, it is not always suitable for mature myocardium, with disappointing results in older patients. This study sought to assess two different methods of promoting right ventricles hypertrophy in adult animals for a four-week period, by means of fixed and intermittent adjustable pulmonary artery banding system. Eighteen healthy adult goats were distributed into three groups: Sham (n = 6, weight = 26.42 kg Ž 2.63 kg, loose pulmonary artery banding, no systolic pressure overload), Fixed (n = 6, weight = 26.33 kg Ž 2.32 kg, continuous systolic overload with fixed pulmonary artery band) and Intermittent (n = 6, weight = 25.17 kg Ž 2.48 kg, daily 12-hour systolic overload with adjustable pulmonary artery band). Sham group animals received a loose pulmonary band, while in the Fixed group, an umbilical tape was used to band the pulmonary trunk, adjusted during the implantation to achieve a 0.7 right ventricle / aorta pressure ratio. In the Intermittent group, an adjustable pulmonary artery banding device was implanted on the pulmonary trunk and adjusted according to the volume injected percutaneously. The banding system was inflated daily until the 0.7 pressure ratio was achieved. Systolic overload was maintained for 12 hours, alternated with a 12-hour resting period. All animals were submitted to echocardiographic studies on a weekly basis, while hemodynamic evaluations were performed three times a week in the Intermittent group and twice a week in the Fixed and Sham groups. After four weeks, all animals were humanely killed for ventricular masses and water content assessment and histological evaluation. Intermittent group was submitted to a significant smaller systolic overload area, measured by right ventricle / pulmonary artery pressure gradient over time, as compared to Fixed group (p<0.001), and both of them showed a greater systolic overload area when compared to the Sham group (p<0.001). Echocardiographic findings revealed an increase in the right ventricle wall thickness, up to 37.2%, in the Intermittent group during the protocol, and this increase was significantly greater than in Sham and Fixed groups (p<0.05). Regarding the right ventricular mass, both Intermittent (1.24 g/kg ± 0.16 g/kg) and Fixed (1.08 g/Kg ± 0.17 g/kg) groups showed a 55.7% and 36.7% increase respectively (p<0.05) compared to Sham group (0.79 g/Kg ± 0.15 g/kg). No differences in left ventricular and interventricular septum masses were observed among the three groups. Likewise, water content was not significantly different between groups. Intermittent group showed a 19.2% increase in right ventricle myocardial fiber diameter and a 22.8% increase in myocardial fiber nuclei diameter, compared to Sham group (p<0.05). Fixed group showed a 98% increase in right ventricle´s collagen percentage area, when compared to Sham group (p<0.01), and a 69.2% increase compared to Intermittent group (p<0.05). There was no significant cellular proliferation in any groups. This study shows the urgency in seeking for an alternative method of promoting hypertrophy in mature myocardium, since traditional pulmonary artery banding caused increase in collagen area without significant hypertrophy and experimental adjustable intermittent pulmonary artery banding promoted hypertrophy with less systolic overload without increasing collagen area. In conclusion, it suggests that a more effective and less harmful hypertrophy can be achieved with intermittent pulmonary artery banding, as compared to the fixed method, to prepare the left ventricle for the double switch operation in adolescent and adult patients with simple and congenitally corrected transposition of great arteries with failed systemic right ventricle

Mais de 60% dos pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) podem apresentar hiper-responsividade brônquica. Entretanto, não se sabe se, além das vias aéreas, o tecido pulmonar periférico também apresenta uma resposta exagerada a um agonista na DPOC. No presente estudo foi investigado o comportamento mecânico in vitro e as alterações estruturais e inflamatórias do tecido pulmonar periférico de 10 pacientes com DPOC comparados com 10 controles não fumantes. Foram realizadas medidas de resistência (R) e elastância (E) de fatias pulmonares em situação basal e após desafio com Acetilcolina. Também foram analisados no tecido alveolar as densidades de neutrófilos, eosinófilos, macrófagos, mastócitos e linfócitos CD8+ e CD4+, além do conteúdo de células positivas para -actina de músculo liso, fibras elásticas e colágenas. Os valores de R após o tratamento com Acetilcolina (RACh) e a porcentagem de aumento de resistência (%R) foram significativamente maiores no grupo DPOC comparado ao grupo controle (p0,03). O grupo DPOC também apresentou densidade de macrófagos (p=0,04) e linfócitos CD8+ (p=0,017) significativamente maior e conteúdo de fibras elásticas significativamente menor (p=0,003) comparado ao grupo controle. Foi observada uma correlação positiva significativa entre a %R e a densidade de eosinófilos e linfócitos CD8+ (r=0,608, p=0,002; e r=0,581, p=0,001, respectivamente), e também uma correlação negativa significativa entre a %R e a relação VEF1/ CVF (r=-0,451, p<0,05). Concluímos que a resposta colinérgica de fatias de parênquima pulmonar está aumentada em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e parece estar relacionada tanto à densidade de eosinófilos e de linfócitos CD8+ no tecido alveolar quanto ao grau de obstrução determinado pela prova de função pulmonar. / Up to 60% of COPD patients can present airway hyperresponsiveness. However, it is not known whether the peripheral lung tissue also presents an exaggerated response to agonists in COPD. In this study we investigated the in vitro mechanical behavior and structural and inflammatory changes of peripheral lung tissue of 10 COPD patients and compared to 10 non-smoking controls. We measured resistance (R) and elastance (E) of lung strips at baseline and after acetylcholine (ACh) challenge. We further assessed the alveolar tissue density of neutrophils, eosinophils, macrophages, mast cells and CD8+ and CD4+ cells, and the content of -smooth muscle actin+ cells, elastic fibers and collagen fibers. Values of R after ACh treatment (RACh) and percent increase of tissue resistance (%R) were significantly higher in COPD group compared to controls (p0.03). There was a significantly higher density of macrophages (p=0.04) and CD8+ cells (p=0.017) and a lower elastic fiber content (p=0.003) in COPD group compared to controls. We observed a significant positive correlation between %R and eosinophil and CD8+ cells density (r=0.608, p=0.002; and r=0.581, p=0.001, respectively), and also a negative correlation between %R and FEV1/FVC (r=-0.451, p<0.05). We conclude that the cholinergic responsiveness of parenchymal lung strips is increased in COPD patients and seems to be related to alveolar tissue eosinophilic and CD8 lymphocytic inflammation and also to the degree of airway obstruction at pulmonary function test.

Analisamos as alterações cardíacas pós-indução de enfisema por instilação de papaína. Foram avaliados 75 ratos (grupos papaína e controle), sacrificados 30, 60, 90, 120 ou 180 dias pós-instilação. Foram realizados: gasometria do sangue arterial, avaliação morfométrica cardíaca e pulmonar. A papaína produziu destruição alveolar compatível com enfisema, sem repercussão nas trocas gasosas. Ventrículo direito e septo interventricular não apresentaram alterações significativas. Houve redução da área do ventrículo esquerdo, 90 dias pós-indução, e discreto espessamento de sua parede. / Cardiac alterations post-induction emphysema by instillation of papain were analyzed. Seventy-five rats (groups papain and control), sacrificed 30, 60, 90, 120 or 180 days post-instillation were evaluated. Arterial blood gases, cardiac and pulmonary morphometrical analysis were performed. Papain administration produced alveolar destruction compatible with emphysema, without arterial blood gases changes. Right ventricle and interventricular septum didn't show alterations. There were left ventricular area decrease (90 days post-induction) and light thickness increase of its wall.

A asma é uma doença crônica inflamatória das vias aéreas, de importância mundial pela sua elevada prevalência, com considerável impacto na qualidade de vida dos pacientes. Dentre os diferentes fenótipos de asma, a asma alérgica constitui a maioria dos casos. Dentre os diferentes desencadeantes de exacerbações na asma, os aeroalérgenos têm papel de destaque, sendo os ácaros o grupo mais importante e prevalente. Entre os ácaros, os mais relevantes para estudo são o Dermatophagoides pteronyssinus (Der p) e a Blomia tropicalis (Blo t), com importância significativa nos países tropicais. Pacientes podem ser sensibilizados a esses dois ácaros ou a um deles somente, mas a positividade do teste in vivo ou in vitro não significa reatividade clínica e que haja concordância com o alérgeno relevante para o desencadeamento dos sintomas. A reatividade cruzada entre esses dois ácaros vem sendo estudada. In vivo, há poucos trabalhos demonstrando a reatividade cruzada entre Der p e Blo t e analisando a correlação entre os testes cutâneos e os de provocação brônquica. O objetivo desse estudo é avaliar a reatividade clínica em pacientes com asma sensibilizados a ambos os ácaros, Der p e Blo t. Para isso, pacientes com asma do Ambulatório do Serviço de Imunologia Clínica e Alergia do HC-FMUSP foram selecionados. Broncoprovocações específicas foram realizadas com os dois ácaros, em diferentes momentos. Dezoito pacientes com asma foram selecionados, e trinta e seis provocações foram realizadas. Todas as provocações com o ácaro Der p foram positivas. Em relação à Blo t, o resultado foi positivo em 93% dos testes. No presente estudo, houve concordância na maioria dos casos entre a presença de sensibilização aos ácaros estudados e a positividade na boncoprovocação. Portanto, as sensibilizações aos ácaros identificados no teste cutâneo são relevantes para o desencadeamento dos sintomas de asma nesses pacientes / Asthma is a chronic inflammatory disease of the airways of global importance due to its high prevalence, with considerable impact on quality of life of patients. Among the different phenotypes of asthma, allergic asthma constitutes the majority of cases. Among the different triggers of asthma exacerbations, aeroallergens have the leading role, being mites group more important and prevalent. Among the mites, the most relevant to the study are Dermatophagoides pteronyssinus (Der p) and Blomia tropicalis (Blo t), with significant importance in tropical countries. Patients can be sensitive to these two mites or only one of them, but the positivity of test in vivo or in vitro clinical reactivity and does not mean that there is agreement with the relevant allergen for the triggering of symptoms. The cross-reactivity between these two mites has been studied. In vivo, there are few studies demonstrating the cross-reactivity between Der p and Blo t analyzing the correlation between skin tests and bronchial provocation. The aim of this study is to evaluate the clinical reactivity in patients with asthma sensitized to both house dust mites, Der p and Blo t. For this reason, patients with asthma, Ambulatory Service of Clinical Immunology and Allergy HCFMUSP were selected. Specific bronchial provocation tests were performed with both mites at different times. Eighteen patients with asthma were selected, and thirty-six provocations were performed. All provocations with the mite Der p were positive. Regarding Blo t, the result was positive in 93% of tests. In the present study, there was agreement in most cases between the presence of sensitization to mites and positivity in bronchial provocation test. Therefore, sensitization to mites in skin test identified is relevant to the triggering of asthma symptoms in these patients

Estudamos os achados da espectroscopia de prótons no córtex parietal-cíngulo posterior e das escalas MEEM, BRDS e FAST em pacientes com doença de Alzheimer - DA, comprometimento cognitivo amnéstico - CCA e controles normais - CN. Apenas as razões NAA/Cr e MI/NAA diferenciaram (p < 0.002) os grupos DA e CN. Houve correlação significativa do NAA/Cr e do MI/NAA com o BRDS (pontuação total - PT; atividades cotidianas - AC) e FAST, e do MI/NAA com o MEEM. Houve acréscimo de 5% na especificidade (CN x DA; CN x CCA), e de 2.4% (CN x DA) e 3.4% (CN x CCA) na acurácia diagnóstica, ao adicionar as razões NAA/Cr e MI/NAA às escalas BRDS (PT e AC) e FAST, aumentando a detecção de indivíduos com CCA e DA / We studied the findings of proton spectroscopy of the posterior parietal-cingulate cortex, and of MMSE, BRDS and FAST scales in subjects with Alzheimer disease - AD, amnestic mild cognitive impairment - MCI-A and normal controls - NC. Only NAA/Cr and MI/NAA differentiated (p < 0.002) the AD and NC groups. Significant correlation was found between NAA/Cr and MI/NAA with BRDS (total score - TS; everyday activities - EA) and FAST scales, and between MI/NAA and MMSE. Specificity increased in 5% (NC x AD; NC x MCI-A) and diagnostic accuracy in 2.4% (NC x AD) and 3.4% (NC x MCI-A) when NAA/Cr and MI/NAA ratios were added up to BRDS (TS & EA) and FAST scales, increasing MCI-A and AD detectability

Introdução: A apneia obstrutiva do sono (AOS) é uma doença altamente prevalente, caracterizada pela obstrução recorrente da faringe durante o sono. Apesar do quadro clínico ser marcado por ronco e sonolência diurna excessiva e do maior risco cardiometabólico associado à AOS, uma grande parcela dos pacientes diagnosticados permanece sem nenhum tratamento. Dessa forma, são necessárias estratégias com o objetivo de otimizar as opções de tratamento para os pacientes com AOS. Objetivos: Esta tese é composta pela compilação de três artigos com o objetivo geral de avaliar os fatores fisiopatológicos anatômicos da AOS que podem influenciar na variabilidade individual de resposta ao tratamento. Os objetivos específicos de cada artigo são: Artigo 1) Avaliar se o padrão de obstrução da faringe influencia no efeito da mudança de decúbito de supino para lateral na patência da via aérea superior; Artigo 2) Avaliar as diferenças na complacência das regiões da faringe e sua associação com padrões de curva inspiratória; Artigo 3) Avaliar a influência da estrutura faríngea envolvida na obstrução e a colapsabilidade da via aérea superior na eficácia do aparelho intra-oral (AIO) no tratamento da AOS. Métodos: Foram recrutados pacientes com diagnóstico prévio de AOS com idade entre 21 a 70 anos. Artigo 1: Os indivíduos foram avaliados com sonoendoscopia e registro simultâneo do fluxo aéreo durante o sono natural em decúbito supino e lateral. Artigo 2: os indivíduos foram avaliados com sonoendoscopia e registro simultâneo da pressão faríngea durante o sono natural. Artigo 3: Os indivíduos foram avaliados na primeira noite com sonoendoscopia e, em duas noites adicionais, foram submetidos à polissonografia com e sem AIO para determinação do índice de apneiahipopneia (IAH) e para a medida da pressão crítica de fechamento da faringe (Pcrit). Resultados: Artigo 1: Foram avaliados 24 pacientes (17 homens, idade: 53±6 anos, IAH:48±28 eventos/hora). Em pacientes com obstrução associada a língua (n=10), não houve aumento significativo do pico de fluxo inspiratório e da ventilação minuto com a mudança de decúbito de supino para lateral. A posição lateral resultou em diminuição da ocorrência do colapso de epiglote e aumento de 45% na ventilação minuto entre os pacientes com obstrução da epiglote (n=6). Artigo 2: Foram avaliados 14 pacientes (9 homens, idade: 51±5 anos, IAH: 56±32 eventos/hora). Comparada à região retroglossal, a região retropalatal foi mais estreita (19,2 [23,9] mm2 versus 55,0 [30,7]mm2; p < 0,001) e apresentou maior complacência (3,2 ± 2,1 mm2/cmH2O versus 2,1 ± 1,8 mm2/cmH2O; p < 0,001). A dependência ao esforço negativo foi positivamente associada ao estreitamento da área retropalatal (r=0,47; p=0,001). Artigo 3: Foram avaliados 25 pacientes (17 homens, idade: 49±11 anos, IAH: 51±24 eventos/hora). O AIO reduziu a Pcrit em 3,9±2,4 cmH2O e o IAH em 69%. A redução da Pcrit foi maior nos pacientes com a língua posteriorizada. A ppresença da língua posteriorizada (p=0,03) e menor colapsabilidade da faringe (Pcrit < 1 cmH2O) no momento inicial (p=0,04) foram determinantes de melhor resposta terapêutica demonstrada pela maior redução do IAH com o AIO (83% versus 48%; p < 0,001). Conclusões: O padrão de obstrução e a colapsabilidade da faringe são fatores determinantes na resposta individual às modalidades terapêuticas alternativas para tratamento da AOS como terapia posicional e AIO. Pacientes com colapso de epiglote apresentaram melhora da patência da faringe com o decúbito lateral e assim podem se beneficiar da terapia posicional para AOS. A região retropalatal apresentou menor área e maior complacência comparada à região retroglossal nos pacientes com AOS. Finalmente, pacientes com língua posteriorizada e menor colapsabilidade da faringe são bons candidatos ao uso do AIO para tratamento da AOS / Introduction: Obstructive sleep apnea (OSA) is a highly prevalent disease characterized by recurrent pharyngeal obstruction during sleep. Despite symptoms such as snore and excessive daytime sleepiness and, the higher cardiometabolic risk related to OSA, a large proportion of patients do not receive any treatment for the disease. Therefore, strategies to improve management approaches for OSA are necessary. Objectives: This thesis consists of the compilation of three articles with a general aim of investigating the anatomic factors involved in OSA pathogenesis that could affect the individual variability of treatment responses. The specific aims of each article are: Article 1: To evaluate if the pattern of pharyngeal obstruction influences the effect of changing from supine to lateral position on upper airway patency; 2) To compare the compliance of each pharyngeal level and its association with inspiratory flow patterns; 3) To evaluate the effect of pharyngeal collapsibility and the pharyngeal structure causing collapse on the efficacy of oral appliance therapy for OSA. Methods: Patients previously diagnosed with OSA ranging from 21 to 70 years old were recruited for the studies. Article 1: Patients underwent upper airway endoscopy with simultaneous recordings of respiratory airflow in both supine and lateral position during natural sleep. Article 2: Patients underwent upper airway endoscopy with simultaneous recordings of pharyngeal pressure during natural sleep. Article 3: Patients underwent upper airway endoscopy on the first night. On two additional overnight studies, polysomnography was performed with and without an oral appliance to determine apnea-hypopnea index (AHI), and to measure the critical closing pressure (Pcrit). Results: Article 1: Twenty-four patients (17 men, 53±6 years old, AHI:48±28 events/hour) were studied. Patients with tongue-related obstruction (n=10) showed no improvement in airflow, and the tongue remained posteriorly located. Epiglottic obstruction was virtually abolished with lateral positioning and ventilation increased by 45% compared to supine position. Article 2: Fourteen patients (9 men, 51±5 years old, AHI: 56±32 events/hour) were studied. Compared to the retroglossal airway, the retropalatal airway was smaller at end-expiration (p < 0.001), and had greater absolute and relative compliances (p < 0.001). NED was positively associated with retropalatal relative area change (r=0.47; p < 0.001). Article 3: Twenty-five patients (17 men, 49±11 years old, IAH: 51±24 events/hour) were studied. Oral appliance therapy reduced Pcrit by 3.9±2.4 cmH2O and AHI by 69%. Oral appliance lowered Pcrit by 2.7±0.9 cmH2O more in those with posteriorly-located tongue compared to those without (p < 0.008). Posteriorly-located tongue (p=0.03) and lower baseline collapsibility (p=0.04) were significant determinants of a greater-than-average AHI response to therapy (83% versus 48%, p < 0.001). Conclusions: The pattern of obstruction and pharyngeal collapsibility are determinants of the individual response to alternative OSA treatment such as positional therapy and oral appliance. Patients with epiglottic obstruction showed significant improvement with lateral sleeping position and, therefore may benefit from positional therapy for OSA. The retropalatal airway had a smaller area and a greater compliance compared to the retroglossal airway in OSA patients. Finally, patients with posteriorly located tongue plus less-severe collapsibility are good candidates for oral appliance therapy

Introdução: A microdiscectomia para tratamento de hérnia de disco lombar, mesmo apresentando ótimos resultados, pode resultar em danos consequentes à lesão tecidual local. As cirurgias endoscópicas já são consideradas padrão ouro em outras áreas da medicina devido ao mínimo dano colateral causado e consequente melhora dos resultados. Autores internacionais demonstraram a eficácia e segurança da técnica, mas ainda não existem estudos na América Latina que validem esses estudos. Objetivo: Comparar os resultados cirúrgicos da abordagem endoscópica e convencional para tratamento da hérnia de disco lombar quanto à melhora da dor, da incapacidade e suas complicações. Métodos: Estudo prospectivo randomizado envolvendo pacientes com hérnia de disco lombar, submetidos a tratamento cirúrgico. Quarenta e sete pacientes foram randomizados prospectivamente em dois grupos, discectomia endoscópica e microdiscectomia, e foram acompanhados ao longo de 12 meses. Questionário de incapacidade de Oswestry validado para o português e escala analógica de dor foram aplicados durante o seguimento. Os eventos adversos também foram recordados. Resultados: Após a cirurgia os pacientes tiveram melhoras significativas da dor irradiada (68%), mas sem diferença entre os grupos estudados e apresentaram significativa melhora da incapacidade. Quanto a dor lombar, a discectomia endoscópica resultou em menor dor lombar pós-operatória nas avaliações de uma semana, um e três meses quando comparada a microdiscectomia. Entretanto não se observou diferença entre os grupos no sexto e décimo segundo mês de seguimento. Não foram evidenciadas diferenças estatísticas quanto a recidiva, infecções e cirurgias subsequentes. Conclusão: Os resultados clínicos da discectomia endoscópica são semelhantes aos da microdiscectomia quanto à melhora da dor irradiada e da incapacidade, mas oferecem uma vantagem quanto à dor lombar pós-operatória até o terceiro mês. A discectomia endoscópica consiste em uma técnica segura e eficaz representando uma alternativa ao tratamento padrão ouro representado pela microdiscectomia / Introduction: Microdiscectomy, despite the good results, may result in damages to the local tissue. In other fields, endoscopic surgeries are considered the gold standard due to the minimal collateral damage. There aren\'t studies comparing both methods performed in Latin America. Objective: Compare the traditional microdiscectomy and percutaneous endoscopic lumbar discectomy for the treatment of disc herniation regarding pain, disability and complications. Methods: Prospective randomized trial with patients with sciatica due to lumbar disc herniation comparing two different surgical techniques. Forty-seven patients were divided in two groups and monitored for twelve months. Oswestry disability index and visual analog scale for pain were recorded. Results: After surgery the leg pain and disability improved significantly, but without significant difference between the groups. There was significantly less back pain after surgery until the third month. After that the groups were statistically the same. There were no statistical differences regarding recurrence, infection and subsequent surgeries. Conclusion: Endoscopic discectomy results are similar than conventional microdiscectomy according to pain and disability improvement, however, lumbar pain are less during the first three months. Endoscopic discectomy consists in a safe and efficient alternative to microdiscectomy

Introdução: A Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) é uma doença crônica e evolutiva que tem uma alta prevalência e pode acarretar graves repercussões hemodinâmicas, neurológicas e comportamentais. A pressão positiva contínua na via aérea (CPAP) é altamente eficaz no tratamento da AOS, porém o processo de expansão da faringe por este dispositivo não é totalmente entendido. A faringometria acústica (FA) é um método de mensuração das dimensões da cavidade oral e da faringe, reprodutível e fácil de efetuar, podendo avaliar eficientemente os efeitos do CPAP na faringe e trazer informações sobre sua complacência e sítios de obstrução. Objetivo: avaliar as mudanças induzidas pelo CPAP nas dimensões da faringe e no posicionamento do palato mole em pacientes com AOS e verificar se a deformabilidade da via aérea superior pelo CPAP é maior em apneicos graves do que em roncadores simples. Desenho do estudo: estudo prospectivo. Métodos: 48 pacientes foram submetidos a FA durante o uso do CPAP. 29 pacientes com índice de apneia e hipopneia (IAH) >30 e indicação de uso do CPAP foram inclusos no grupo AOS, e 19 pacientes com IAH <=5 foram inclusos no grupo controle. Os critérios de inclusão foram: idade entre 18 e 65 anos, ambos os sexos, polissonografia (PSG) previamente realizada, e PSG para titulação do CPAP no grupo AOS. Os critérios de exclusão foram: obstrução nasal crônica pré existente, uso de medicamentos psiquiátricos, neurológicos ou miorrelaxantes, insuficiência cardíaca congestiva, índice de massa corpórea >= 35 e cirurgia palatal prévia para AOS. Os gráficos resultantes dos exames de FA foram analisados por 2 examinadores cegos que marcaram os pontos para obtenção da distância da transição orofaríngea da glote. Foram calculados também o comprimento e o volume da faringe pelo programa do aparelho. Foi então feita a análise estatística para comparar as medidas em diferentes pressões intragrupo e intergrupo. Resultados: As medidas dos dois examinadores mostraram correlação. O CPAP não ocasionou nenhum aumento significativo na via aérea faríngea nem mudou o posicionamento do palato em ambos os grupos. No estado basal, os pacientes com AOS têm uma faringe mais longa do que os roncadores simples. Após a aplicação do CPAP, não houve diferença no comprimento e no volume da faringe entre os grupos. Conclusões: Não houve diferenças significantes na posição da transição orofaríngea e da glote entre roncadores e apneicos com a aplicação de CPAP. Não houve expansão significante na via aérea faríngea com a aplicação de CPAP nos roncadores e apneicos. Anatomicamente, os apneicos apresentaram via aérea superior mais longa que os roncadores simples / Rationale: Obstructive Sleep Apnea (OSA) is an evolutive disease, with a high prevalence, that can cause serious hemodynamic, neurological and behavioral repercussions. Continuous positive airway pressure (CPAP) is highly effective in OSA treatment, however the pharynx expansion by this advice is not fully understood. Acoustic pharyngometry (AP) is a measurement method of oral cavity and pharynx dimensions, and can efficiently evaluate CPAP effects on pharynx, bringing informations about its compliance and sites of obstruction. Objectives/Hypothesis: To verify if the CPAP-induced deformability on the pharynx and soft palate is greater in obstructive sleep apnea (OSA) patients than in simple snorers. Study Design: Prospective study. Methods: 29 patients with severe OSA and 19 simple snorers underwent acoustic pharyngometry measurements while awake in supine position. Measurements were first made without CPAP, and then with a nasal CPAP starting with 4cmH2O and up to 10cmH2O. The oropharyngeal transition and the position of the glottis were marked in the generated curves by two blinded examiners. The marked values were averaged to calculate the oropharyngeal transition and the pharyngeal length and volume under zero, 4 and 10cmH2O of CPAP for each group. Results: CPAP did not produce any significant enlargement in the pharyngeal airway nor changed the soft palate positioning in both groups. At baseline, OSA patients have a longer pharynx than simple snorers. After the application of CPAP, there was no difference in the length and volume of the pharynx between groups. Conclusions: There were no significant differences in the position of oropharyngeal junction and glottis between snorers and apneics with CPAP appliance. There was no significant expansion in pharyngeal airway with CPAP appliance in snorers and apneics. Anatomically, apneics presented a longer superior airway than simple snorers

Introdução. A síndrome metabólica (SMet) diminue a capacidade funcional (VO2pico). A apneia obstrutiva do sono (AOS), uma comorbidade frequentemente encontrado nos pacientes com SMet, causa um aumento adicional na atividade nervosa simpática. Testamos as hipóteses que: 1) A sobreposição da SMet e AOS prejudica o VO2pico e as respostas hemodinâmicas, metabólicas e ventilatória durante o teste de esforço cardiopulmonar máximo (TECP); e 2) A hiperativação simpática está envolvida no prejuízo dessas respostas. Métodos. Foram estudados 60 pacientes recém diagnosticados com SMet segundo o ATP-III, sedentários, não medicados, divididos em 2 grupos pelo corte do indíce de apneia-hipopneia (IAH) >= 15 eventos/h: SMet+AOS (49±1,7 anos, n=30), e SMet-AOS (46±1,4 anos, n=30). Um grupo controle saudável pareado por idade foi arrolado (C, 46±1,7 anos, n=16). O IAH foi avaliado pela polissonografia noturna e a atividade nervosa simpática muscular (ANSM) pela microneurografia. No TECP foram avaliados: VO2pico, FC reserva (FCpico-FCrepouso), atenuação da FC na recuperação (deltaFCrec =FCpico-FC no 1º, 2º, 4º e 6º min), comportamento da pressão arterial (PA), duplo produto (PASxFC), ventilação (VE), pulso de oxigênio (VO2/FC), equivalente ventilatório de oxigênio (VE/VO2) e equivalente ventilatório de gás carbônico (VE/VCO2). Resultados. SMet+AOS e SMet-AOS foram semelhantes nas características físicas e nos fatores de risco da SMet. Ambos os grupos com SMet apresentaram maior ANSM comparados com C, sendo que esses níveis foram maiores no SMet+AOS do que no SMet-AOS. O TECP não revelou diferenças nas variáveis ventilatórias e metabólicas entre os grupos. Entretanto, ambos os grupos com SMet apresentaram maiores valores de FCrep e de PAS e PAD (no repouso, durante o exercício, no pico e na recuperação), assim como menor VO2pico e pulso de O2pico, comparados ao C. Ambos os grupos com SMet apresentaram diminuição da FC reserva comparados com C, sendo menor no SMet+AOS comparado com SMet-AOS. SMet+AOS apresentou prejuízo no ?FCrec no 1º (16±2, 18±1 e 24±2 bpm impulsos/min, interação P=0,008), 2º (26±2, 32±2 e 40±3 bpm impulsos/min, interação P < 0,001), 4º (40±2, 50±2 e 61±3 bpm, interação P < 0.001) e 6º min (48±3, 58±2 e 65±3 impulsos/min, interação P < 0,001), enquanto SMet-AOS apresentou prejuízo no ?FCrec no 2º e 4º min comparado com C. Além disso, SMet+AOS apresentou menores valores de deltaFCrec 4º e 6º min comparado ao SMet-AOS. Análises adicionais mostraram uma correlação entre a ANSM e a FCrep (R=-0,37; P < 0,001) e entre a ANSM e o deltaFCrec no 1º (R=-0,35; P=0,004), 2º (R=-0,42; P < 0,001), 4º (R=-0,47; P < 0,001) e 6ºmin (R=-0,35; P=0,006). Conclusão. A sobreposição da AOS diminue o VO2pico e potencializa o prejuízo nas respostas hemodinâmicas durante o exercício e em pacientes com SMet, o que parece ser explicado, pelo menos em parte, pela hiperativação simpática. Portanto, a AOS é uma comorbidade que pode piorar o prognóstico de pacientes com SMet / Introduction. Metabolic syndrome (MetS) decreases functional capacity (peakVO2). Obstructive sleep apnea (OSA), a comorbidity often found in patients with MetS, leads to an additional increase in the sympathetic nerve activity. We tested the hypotheses that: 1) The overlap of MetS and OSA impairs peakVO2 and hemodynamic, metabolic and ventilatory responses during maximal cardiopulmonary exercise testing (CPET); and 2) Sympathetic hyperactivation is involved in this impairment. Methods. We studied 60 newly diagnosed MetS outpatients (ATP III), sedentary, untreated, divided in 2 groups by the cut off the apnea-hypopnea index of (AHI) >= 15 events/h: MetS+OSA (49±1.7yr, n=30), and MetS-OSA (46±1.4yr, n=30). A healthy age-matched control group was also enrolled (C, 46±1.7yr, n=16). The AHI was evaluated by polysomnography and muscle sympathetic nerve activity (MSNA) by microneurography. The variables evaluated from CEPT were: peakVO2, HR reserve (peakHR-restHR), attenuation of HR recovery (deltaHRR=peakHR-HR at 1st, 2nd, 4th and 6th min), blood pressure response (BP), double product (SBPxHR), ventilation (VE), O2 pulse (VO2/HR), ventilatory equivalent ratio for oxygen (VE/VO2) and ventilatory equivalent ratio for carbon dioxide (VE/VCO2). Results. MetS+OSA and MetS-OSA were similar in physical characteristics and risk factors of MetS. Both groups with MetS had higher MSNA compared with C, and these levels were higher in the MetS+OSA compared to MetS-AOS. No differences among groups were found in the CPET on ventilatory and metabolic variables. However, both groups with MetS showed higher restHR, SBP and DBP (at rest, during exercise and at recovery) and lower peakVO2 and peak O2 pulse compared to C. Both MetS groups had lower HR reserve compared with C, with lower levels on MetS+OSA compared with MetS-OSA. MetS+OSA had lower deltaHRR at 1st (16±2, 18±1 and 24±2 bpm, interaction P=0.008), 2nd (26±2, 32±2 and 40±3 bpm, interaction P < 0.001), 4th (40±2, 50±2 and 61±3 bpm, interaction P < 0.001) and 6th min (48±3, 58±2 e 65±3 bpm, interaction P < 0.02), whereas MetS-OSA had lower deltaHRR at 2nd and 4th compared to C. In addition, MetS+OSA had lower deltaHRR at 4th and 6th min compared to MetS-AOS. Further analysis showed association between MSNA with restHR (R=-0,37; P < 0,001) and between MSNA and deltaHRR at 1st (R=-0.35; P=0.004), 2nd (R=-0.42; P < 0.001) 4th (R=-0,47; P < 0,001) and 6thmin (R=-0,35; P=0,006). Conclusion. The overlap of OSA decreases peakVO2 and potentiates the impairement over hemodynamic responses during exercise in patients with MetS, which may be explained, at least in part, by sympathetic hyperactivation. Therefore, OSA is a comorbidity that could worsen the prognosis in MetS patients