Parmi toutes les études/cohortes existantes en transplantation rénale, peu d’entre elles étudient l’impact des paramètres pharmacologiques. L’utilisation d’un auto-questionnaire, en complément du dossier médical, a été validée pour le recueil de ces données. La comparaison du dossier médical et des auto-questionnaires pour la déclaration des événements indésirables a permis de mettre en évidence des différences. Les infections étaient les événements indésirables les plus déclarés par les médecins alors que les patients n’en déclaraient que très peu. L’observance, évaluée par l’auto-questionnaire, diminuait entre la 1ère et la 3ème année post-greffe, tout comme la sensation d’euphorie et de renaissance. En effet, le score de qualité de vie (QdV) de la dimension « Santé mentale » du ReTransQol diminuait entre ces deux périodes. En revanche, la peur de la perte du greffon du patient augmentait comme démontrée par la diminution du score de QdV de la dimension « Peur de la perte du greffon ». La QdV, évaluée par des questionnaires génériques ou spécifiques aux greffés rénaux, est aussi un paramètre important à prendre en compte dans le suivi des patients. Les propriétés psychométriques de la 2nde version du ReTransQol, ainsi que sa reproductibilité et sa sensibilité aux changements ont été validées dès le 3ème mois post-transplantation rénale. L’étude de pharmaco-économie Ephegren, suite de la cohorte Epigren, va notamment étudier les rapports coût-efficacité et coût-utilité des stratégies immunosuppressives et anti-cytomégalovirus. Ainsi, des recommandations pourront être proposées afin d’homogénéiser les pratiques et diminuer les coûts de prise en charge des greffés rénaux. / Among all existing studies/cohorts in kidney transplantation, only a few study the impact of the pharmacological parameters. In addition to the clinical file, the use of a self-administered questionnaire has been validated to collect these data. Comparison between clinical file and self-administered questionnaire concerning the reporting of adverse events highlighted some differences. Infections were the most reported adverse events by the physicians while the patients declared only a few. Adherence evaluated with the self-administered questionnaire decreased between the first and third post-transplantation year and so did the feeling of euphoria and revival. The « Mental health » dimension of the quality of life (QOL) ReTransQol score decreased over this period. However patients’ fear of losing the graft increased as shown by the decrease of the « Fear of losing the graft » dimension of the QOL score. QOL, evaluated by generic and kidney-transplanted-specific questionnaires is also an important parameter that must be considered in patient follow-up. Psychometric properties of the second version of the ReTransQol, as well as its reproducibility and its sensitivity to changes have been validated as early as the 3rd post-kidney-transplantation month. The pharmacoeconomic study Ephegren, development of Epigren cohort, will study the cost-effectiveness and cost-utility ratio of immunosuppressive and anti-cytomegalovirus strategies. Guidelines will then be proposed to standardise the treatments and decrease the management costs of kidney-transplant recipients.

Peu de données sont disponibles sur le devenir à long terme après un choc septique. De plus le foie, organe clé dans la réponse de l’hôte à l’agression pourrait jouer un rôle important concernant le devenir à long terme. Dans une cohorte de patients chirurgicaux en choc septique, nous avons observé une mortalité élevée à 6 mois et une altération de la qualité de vie parmi les survivants par rapport à la population générale. Toutefois, celle-ci tend à s’améliorer au cours du temps. Dans un second travail, nous avons observé que la dysfonction hépatique précoce évaluée par le score SOFA dans les 24 heures qui suivait l’introduction des vasopresseurs n’avait pas d’impact sur la mortalité et la qualité de vie à long terme dans une cohorte multicentrique de patients médico-chirurgicaux en choc septique. Au contraire, l’apparition secondaire ou l’aggravation d’une dysfonction hépatique était associée à une surmortalité jusque 6 mois après l’épisode de choc septique. Afin d’approfondir par une approche expérimentale les mécanismes impliqués dans la dysfonction septique hépatique, nous avons mis au point un modèle in vitro de co-cultures hépatocytes-macrophages soumis au LPS. A partir de ce modèle, nous avons montré qu’une catécholamine telle que l’adrénaline, jouait un rôle dans la pérennisation d’une inflammation péri hépatique locale par un mécanisme AMPc dépendant mais epac/PKa indépendant. / Knowledge regarding long-term outcome after septic shock is limited. Additionally, the liver, which plays a key role during the septic illness, could significantly impact the long term outcome. First, in a surgical cohort of septic shock patients, we found that the 6-month mortality rate remained high. Baseline health-related quality of life (HRQOL) was found to be lower than in the general population and although HRQOL improved 6 months after the onset of septic shock, HRQOL remained lower than in the general population. In a second work including a large multicenter cohort of septic patients, we found a significant relationship between the occurrence or the worsening of liver dysfunction during the course of septic shock and mortality at 6 months; however, this relationship was not found in the patients with baseline liver dysfunction. At last, experimentally, we established a hepatocyte-macrophage co-culture model and septic shock was mimicked by lipopolysaccharide (LPS) treatment. We found that a catecholamine frequently used in septic shock such as epinephrine was able to shift the innate immune response toward a pro-inflammatory environment even when a low anti-inflammatory response was observed in macrophages and these effects were cAMP dependent but PKA/epac independent.

Objectifs : Cette recherche étudie la variabilité de la qualité de vie de femmes atteintes de cancer du sein à l’aide de l’évaluation de facteurs biopsychosociaux, de la mise en évidence du rôle de la surveillance alternée mise en place à l’institut-Du-Sein (Drôme-Ardèche) et de l’étude du lien entre ces facteurs et le vécu de la surveillance post-thérapeutique. Méthode : Population : 30 femmes atteintes d’un cancer du sein non métastasé en rémission âgées de 36 à 78 ans et actuellement sous surveillance à l’Institut Du Sein (Drôme, Ardèche) ont participé à l’étude. Outils : cinq outils ont été utilisés : 1) Un entretien semi-directif abordant les thèmes suivants : la condition de malade et son contexte, l’installation du cancer et dans la maladie et les attentes relatives au suivi ; 2) Le test de l’arbre (Fernandez, 2005, 2010) pour évaluer à partir de constellations de tracés les facteurs psychologiques associées à la maladie ; 3) Le questionnaire d’anxiété et de dépression (HAD) (Zigmund et Snaith, 1983) évaluant la symptomatologie anxieuse et dépressive et sa sévérité ; 4) Le questionnaire d’image corporelle (QIC) (Bruchon-Schweitzer, 1981) afin d’évaluer la satisfaction de l’image corporelle ; 5) Le questionnaire de coping (WCC) (Vitalino et al., 1985 ; Cousson et al., 1996) évaluant les stratégies d’ajustement face au cancer ; 6) Le questionnaire de soutien social spécifique au cancer (QSSS-c) (Segrestan, 2008) qui estime le soutien social perçu ; 7) Le questionnaire de qualité de vie (FACT-B) (Brady et al., 1997) pour évaluer la qualité de vie globale, des symptômes physiques spécifiques et généraux du cancer du sein. Résultats : En s’appuyant sur le modèle transactionnel-intégratif-multifactoriel (TIM) de Bruchon-Schweitzer et Boujut (2014), on retrouve que certains antécédents (niveau d’étude, âge jeune, présence d’enfant à charge, mastectomie et présence d’hormonothérapie dans le traitement) ainsi que les facteurs liés à l’adaptation psychologique (coping, soutien social perçu) et facteurs psychologiques (anxiété, dépression, image corporelle) ont des effets directs sur la QdV et ses dimensions. Aucun effet médiateurs des facteurs transactionnels n’a été retrouvé entre les antécédents et les issus. Conclusion : Le modèle TIM est adapté et prometteur : des liens ont été mis en évidence entre les différents facteurs et le vécu par les patientes de la surveillance post-thérapeutique. L’évaluation de l’anxiété, de la dépression et de l’image corporelle des patientes à chaque étape de la maladie (au diagnostic, à la fin des traitements et en rémission) doit être rendue systématique. Des réajustements de la surveillance alternée mise en place à l’Institut-Du-Sein sont nécessaires. / Objectives: This research deals with the variability of the quality of life of women suffering from a breast cancer, thanks to the assessment of biological, psychological and social factors, of the emphasis of the role of alternative follow-up installed by the Institut Du Sein (Drôme-Ardèche) and the study of the link between these factors, let alone the experience of the post medical supervision. Method: Population: 30 women in remission suffering from a non metastatic breast cancer, aged from 36 to 78 and currently under medical control at the Institut Du Sein were involved in this survey. Tools: 1) A semi guided interview broaching the following themes: the sick person’s condition and her background, the development of cancer as for the illness and the expectations in relation with the aftercare ; 2) The Test de l’arbre (Fernandez, 2005, 2010) to assess the psychological factors associated to the illness due to regrouping of drawing ; 3) The hospital anxiety and depression scale (HAD) (Zigmund et Snaith, 1983) assessing the symptomatic issue and its seriousness ; 4) The body image questionnaire (QIC) (Bruchon-Schweitzer, 1981) so as to assess the satisfaction of the body image ; 5) The way of coping checklist (WCC) (Vitalino et al., 1985 ; Cousson et al., 1996) assessing the adjustment strategies facing cancer ; 6) The cancer specific and social support questionnaire (QSSS-c) (Segrestan, 2008) which takes the social support received into consideration ; 7) The quality of life questionnaire (FACT-B) (Brady et al., 1997) to assess the general quality of life, all the general, physical and specific symptoms of breast cancer. Results: Using the transactionnel-integratif-multifactoriel (TIM) patterns of Bruchon-Schweitzer et Boujut (2014), it seems that certain medical history (educational standards, young age, dependent children, mastectomy and hormonotherapy in the treatment) and factors linked to the psychological adaptability (coping, perceived social support) adding psychological factors linked (anxiety, physical, body image) have direct consequences on the quality of life and its impacts. No mediator effect of the transactional factors was to be found between antecedent and quality of life. Conclusion: The TIM pattern is both adapted and promising: some links between the different factors and how the patients experienced the post medical aftercare were brought into the fore. The assessment of anxiety, depression and body image of the patients at each step of the illness (at the time of the diagnosis, at the end of the treatment and during the remission period) must be automatically done. Some adjustments of the alternative follow-up might be necessary at the Institut Du Sein.

La maladie de Huntington est une maladie neurodégénérative pour laquelle il n’existe à l’heure actuelle pas de traitement curatif. Afin de récolter des données cliniques, économiques et de qualité de vie, une étude internationale transversale, l’Euro-HDB (pour European Huntington’s Disease Burden) a été mise en place en France, Italie, Etats-Unis, Pologne, Allemagne et en Espagne. Un ensemble de questionnaires a été développé à l’occasion de cette étude. Cette thèse se focalise sur le développement et la validation de deux questionnaires spécifiques : un questionnaire de qualité de vie nommé H-QoL-I (pour Huntington Quality of life Instrument) et un questionnaire clinimétrique nommé H-CSRI (pour Huntington Clinical self-reported instrument). Des groupes de discussion et des entretiens semi-structurés avec des patients atteints de la maladie de Huntington, des aidants et des professionnels de santé spécialisés ont permis d’établir le cadre conceptuel et le développement de la première version de l’instrument de mesure de qualité de vie. Le questionnaire clinimétrique est une adaptation sous forme auto-reporté d’un outil standard habituellement utilisé par les cliniciens pour évaluer le statut clinique du patient (l’UHDRS). La théorie classique des tests et la théorie de réponse aux items sont employées pour l’évaluation des propriétés psychométriques (validité et fiabilité).Globalement, les deux outils ont démontré de bonnes propriétés psychométriques et une bonne validité transculturelle. H-QoL-I et HCSR-I sont désormais des outils disponibles et sont un moyen validé pour suivre la progression de la maladie du patient. / Huntington's disease is a neurological disease for which there is presently no cure. Huntington’s disease causes gradual physical, emotional and cognitive deterioration. In order to collect clinical, economic and quality of life data, an international cross-sectional study called the Euro-HDB (for European Huntington’s Disease Burden) was set in France, Italy, the United Sates, Poland, Germany and Spain. A set of questionnaires has been developed for that data collection. This thesis focus on the development and the validation of two specific questionnaires: a quality of life questionnaire named H-QoL-I (for Huntington Quality of life Instrument) and a clinimetric questionnaire named H-CSRI (for Huntington Clinical self-reported instrument). Discussion groups and semi-structured interviews with Huntington’s disease patients, caregivers and specialised health professionals allowed to establish the conceptual framework and the development of the first version of the questionnaire of quality of life. The clinimetric questionnaire was an adaptation to allow self-reporting of a tool usually used by clinicians to evaluate the clinical status of the patient (the UHDRS). Both classical test theory and item response theory were used to assess the psychometric properties of the questionnaires (validity and reliability). Globally, both tools demonstrated good psychometric properties and a good cross-cultural validity. H-QoL-I and H-CSRI are now available and are a validated mean to follow patient's disease progression.

Evaluer la qualité de vie (QV) a pris une importance croissante dans le domaine de la santé, tout particulièrement pour les maladies graves tels que les cancers. Cependant l’analyse des données de QV demeure complexe et reste peu utilisée pour changer les standards de prise en charge des patients. Une des raisons est que les patients pourraient exprimer un effet « response shift » (changement de réponse) au cours de la maladie et par conséquent biaiser les résultats en sur- ou sous estimant l’effet traitement mesurer par le différentiel de QV. En effet lorsque l’évolution de la QV est étudiée, on fait souvent l’hypothèse que la perception qu’ont les patients du concept étudié ne va pas se modifier au cours du temps. Or les patients font face à une maladie et à des traitements. L’impact que peuvent avoir la maladie et les traitements sur la vie du patient va généralement l’amener à s’adapter et modifier sa perception du concept étudié. Ainsi l’occurrence potentielle d’un effet « Response Shift » est une des problématiques à appréhender pour distinguer ce qui relève d’un « vrai » changement de QV et de ce qui est de l’adaptation. / To asses Quality Of Life, patients are often asked to evaluate their well-being using a self-report instrument to document patient-reported outcome (PROs) measures. The data are often collected on multiple domains, such as physical function, social health and emotional health. However, longitudinal PROs, which are collected at multiple occasions from the same individual, may be affected by adaptation or "response shift" effects and may lead to under- or overestimation of the treatment effects. Response shift is the phenomenon by which an individual's self-evaluation of a construct changes due to change in internal standards of measurement (recalibration), a change in value or priorities (reprioritization), or a personal redefinition of the target construct (reconceptualisation). If the response shift is present in the data, the interpretation of change is altered and conventional difference between post-test and pre-test may not be able to detect true change in PROs measures. The aim of the work is to propose an innovative method, based on random forest method, to highlight response shift effect.

Le devenir des très grands prématurés est marqué par la survenue de complications pouvant retentir sur la qualité de vie des enfants et de leurs familles. Si des données de qualité de vie sont disponibles dans la littérature internationale, il n’y en a pas sur la qualité de vie des très grands prématurés nés dans nos maternités. La qualité de vie est un concept récent proposé comme critère d’évaluation des stratégies de soins mais dont l’utilisation reste limitée. Peu de travaux explorant les facteurs explicatifs de cette limitation sont rapportés. Dans le domaine précis de la médecine périnatale et en particulier celui de la très grande prématurité, aucune donnée explorant ces freins n’est rapportée.L’absence de données à la fois sur la réalité de la qualité de vie des enfants nés très grands prématurés et sur la perception qu’en ont les professionnels soignant ces patients, nous a amenés à examiner le positionnement des médecins décideurs face à cet aspect qualitatif de la santé ainsi que la place de la qualité de vie dans la réflexion éthique en médecine périnatale.Notre recherche s’articule autour de trois axes : 1. L’évaluation de la qualité de vie d’une cohorte marseillaise d’enfants prématurés français, âgés de 6 à 10 ans, à partir d’une approche parentale. 2. L’étude de la perception des médecins experts de périnatalité et des médecins impliqués dans le suivi de ces enfants vis-à-vis de la prise en compte de la qualité de vie. 3. L’approche éthique de la qualité de vie à partir de la perception des médecins. / Extremely preterm children oucome is marked by the development of severe complications than can affect the quality of life of the children and their families. The coverage of these children brings decisional dilemma to physicians. While international data on preterm children quality of life are available, French preterm children quality of life remains unexplored. Quality of life is nevertheless a part of the ethical reflection of the professionals of perinatal period.Quality of life is a recent concept proposed as a criterion for evaluating care strategies but its use remains limited. Few published works have investigated the reasons for this limited use. In the field of prematurity, no data exploring these obstacles have been reported.Because of the lack of data on French preterm children quality of life and on the perception of physicians who manage preterm children, we decide to explore physicians’ perspective on the health related quality of life of extremely preterm children and the place of quality of life in ethical reflection in perinatal medicine.Our study consists in three parts: 1. A study describing health related quality of life of a cohort of French preterm children aged 6-10 years. 2. The study of physicians’ perception on health related quality of life assessment in preterm children. 3. The ethical approach of quality of life from the physicians’ perception.

Les aidants naturels sont un élément de plus en plus important dans l'appui et la gestion des soins des patients atteints de cancer. Cependant cela n'est pas sans conséquence pour l'aidant naturel. Notre thèse vise donc d'une part à évaluer la qualité de vie (QdV) des aidants en oncologie et d'autre part à s'interroger sur ses pistes d'amélioration.Ces objectifs nous ont conduit à valider un instrument de QdV fiable et spécifique aux aidants: le Caregiver Oncology Quality of Life Questionnaire (CarGOQoL). Nous avons étudié la stabilité de ce questionnaire dans différents sous-groupes, examiné la relation entre la QdV de l'aidant et celle du patient en prenant en compte le phénomène de response shift, et réalisé des études visant à évaluer l'impact de la maladie et de son traitement dans la QdV des aidants en Oncologie dans différents contextes et sous-groupes. Les principales propriétés de fiabilité et de validité du CarGOQoL sont satisfaisantes. Grâce aux indices d'adéquation, nous pouvons affirmer que le CarGOQoL est stable. Les résultats de nos études montrent une association positive entre la QdV des patients et des aidants et l'influence du bien-être psychologique du patient sur celui de l'aidant. Les études spécifiques des aidants en oncologie nous montrent la pertinence de la mesure de la QdV des aidants au moyen du CarGOQoL.En conclusion, nos résultats suggèrent que le cancer impacte sur la QdV des aidants. Le maintien de la QdV des aidants naturels est un facteur important dans leur volonté de fournir de l'aide. Les professionnels de santé doivent mettre en place des dispositifs pour soutenir les aidants parfois demandeurs de répit afin de maintenir leur QdV. / Family caregivers are an important element in the support and care management of patients with cancer. However this is not without consequences for the caregiver who is affected by the disease and the treatment of his beloved one. Therefore, this thesis aims firstly to assess the quality of life (QoL) of caregivers in oncology and secondly to question possible suggestions for its improvement. These goals have led us to validate a reliable and specific QoL instrument for caregivers: the Caregiver Oncology Quality of Life Questionnaire (CarGOQoL). We studied the stability of this questionnaire in different sub-groups, we examined the relationship between QoL of the caregiver and the patient, taking into account the phenomenon of response shift. and we carried out studies to assess the impact of the disease and its treatment in the QoL of caregivers in oncology in different contexts and sub-groups.The main properties of reliability and validity of CarGOQoL are satisfactory. Moreover, using the suitability indices, we can say that the CarGOQoL is stable. The results of our studies show a positive association between the QoL of patients and caregivers. In addition, the influence of psychological well-being of the patient on the caregivers' one was reported. The two specific studies of caregivers in oncology showed us the relevance of measuring the QoL of caregivers through the CarGOQoL. In conclusion, our results suggest that cancer impacts on the QoL of caregivers. Maintaining the QoL of caregivers is an important factor in their willingness to provide assistance. Health professionals must put in place interventions to support caregivers in order to maintain their QoL.

Cette étude a pour objectif d'adapter et valider auprès de la population algérienne le questionnaire PAR-QOL, qui évalue l'impact des troubles de l'enfant sur la QDV des parents. LE PAR –QOL est une version générique créée lors de la validation française du questionnaire PAR-DD-QOL. La traduction arabe du questionnaire a était réalisée en utilisant la méthode traduction-rétro-traduction. La version obtenue a été nommée PAR-AR-QOL. Le questionnaire a été rempli par 855 parents (554 mères et 301 pères) de 575 enfants handicapés. L'analyse de la validité et de la fidélité du questionnaire détermine de bonnes qualités psychométriques du PAR-AR-QOL, celui-ci distingue trois scores d'impact : un score de la qualité de vie générale, un score du bien-être émotionnel et un score de l'adaptation dans la vie quotidienne. L'évaluation de l'impact du handicap de l'enfant sur la qualité de vie des mères et des pères bien qu'elle révèle une influence moyenne sur leur qualité de vie générale, émotionnelle et adaptative ,mais la différence d'impact entre les deux parents est remarquée en faveur des mères. Les propriétés psychométriques de la version arabe sont similaires à ceux de la version française, ceci autorisent l'utilisation du PAR-AR-QOL par les professionnels dans la pratique clinique, mais nécessitent aussi l'étude de la sensibilité aux changements du questionnaire et la poursuite de l'étude de sa validité de contenu. / This study aims fundamentally at validating and translation questionnaire Par-qol to the Algerian population, this latter is used to assess the impact of childhood disorders on QOL of parents. The PAR-QOL is a generic version created during the French validation of the questionnaire PAR-DD-QOL .The Arabic translation of the questionnaire was carried out using the method of translation-back translation. The version obtained was named PAR-AR-QOL. The questionnaire was administered to 855 parents (consisting of 554 mothers and 301 fathers) of 574 disabled children.The analysis of validity and loyalty of the questionnaire determines good psychometric qualities of the PAR-AR-QOL. It distinguishes between three impact scores namely:a score of the overall quality of life, score of emotional well-being and that of the adaptation in the daily life.Evaluation of the impact of the child's disability on the quality of life of mothers and fathers shows a moderate influence on their overall quality of life, emotional as well as adaptive, however it should be mentioned that the difference between the impacts of both parents is noted for mothers.The psychometric properties of the Arabic version are similar to those of the French one, this latter allows the use of the PAR-AR-QOL questionnaire by professionals in clinical practice, , however, this requires the study of sensitivity changes of the questionnaire and furthers the study of its content validity .

Depuis 2011, l'arrivée séquentielle de 8 molécules a grandement amélioré la prise en charge des patients atteint de mélanome métastatique (MM). Les 8 stratégies thérapeutiques ont montré leur efficacité au travers d’essais clinique de phase III, mais, la démonstration du gain de survie des traitements du MM comporte quelques limites inhérentes au contexte des essais cliniques. Les patients inclus au sein des essais sont sélectionnés et ne sont pas représentatifs des patients de la vie réelle. Compte-tenu de l’arsenal thérapeutique dont disposent les médecins, les patients sont désormais traités par plusieurs lignes de traitement, ce qui n’était pas le cas au moment de ces essais. Par ailleurs, compte-tenu du bénéfice clinique important apporté par ces médicaments, ils ont obtenu des prix élevés, jusqu’à 1 000 fois supérieurs aux anciennes chimiothérapies, posant la question de l’impact budgétaire et de l’efficience de ces traitements. Enfin, l’impact et l’évolution de ces nouvelles séquences de traitement sur la qualité de vie des patients, reste peu décrite.Ainsi, l’objectif principal de cette thèse est de réaliser une évaluation médico-économique (EME) de la prise en charge du MM, incluant les différentes séquences de traitement, en vie réelle, en France, depuis la commercialisation des innovations thérapeutiques, à partir des données issues de la cohorte de patients atteints de MM, MelBase.La première partie de ce travail a estimé le coût de prise en charge du MM depuis l’arrivée des innovations incluant les différentes lignes de traitement, en pratique courante. En 2017, le coût de la prise en charge du MM a été estimé à 269 682€ [IC95% : 244 196 ; 304 916] par patient, soit un coût multiplié par environ 165 depuis 2004, essentiellement lié à l'augmentation des coûts de traitements ainsi qu’à une survie prolongée.La deuxième partie de la thèse a évalué la qualité de vie (QdV) des patients atteints de MM en pratique clinique courante depuis l'arrivée des innovations thérapeutiques, et plus spécifiquement l’impact du changement de ligne sur l’évolution de la QdV. Cette étude a montré que la QdV semble être relativement stable au cours du temps avec cependant, une diminution statistiquement significative du score de QdV au moment du changement de ligne, bien que la baisse observée soit non cliniquement significative.A partir de ces résultats, l’efficience des différentes séquences de traitements dans le MM, en vie réelle, a été évaluée au sein de deux populations (BRAF et Sauvage). Au sein de la population BRAF, seules 2 stratégies sont présentes sur la frontière d’efficience. A un seuil de 150 000€ la stratégie Monothérapie ciblée-Anti-PD1 a environ 100% de chance d’être efficiente. A partir d’un seuil à 300 000€ la stratégie Anti-PD1-Bithérapie ciblée a 60% de chance d’être efficiente. Le Ratio Différentiel Coût-Résultat de la stratégie Anti-PD1-Bithérapie ciblée par rapport à la stratégie Monothérapie ciblée-Anti-PD1 est estimé à 180 441€/QALY.Au sein de la population SAUVAGE, les 4 stratégies sont sur la frontière d’efficience. Pour des seuils compris entre 0 et 800 000€ seule la stratégie ChimiothérapieImmunothérapie a plus de 50% de chance d’être efficiente.Au-delà de ces résultats cliniques et économiques, ce travail démontre la faisabilité et souligne la difficulté de travailler sur des données observationnelles. En effet, avec l'arrivée précoce des traitements en oncologie, concomitante avec l’allongement des durées de traitement, les multiple lignes de traitement et l’augmentation de la durée de vie des patients, montre l’importance d'évaluations en vie réelle des séquences de traitement, sur des données plus matures que dans les essais cliniques. Cependant, ces analyses nécessitent l’utilisation d’outils méthodologiques adaptés, pour tenir compte de la variabilité des caractéristiques des patients, la prise en compte des données manquantes ou encore l’extrapolation des données. / Since 2011, the commercialization of 8 new drugs has greatly improved the management of patients with metastatic melanoma (MM). Before 2011, it was mainly based on cytotoxic chemotherapy where patient’s survival estimated at 1 year did not exceed 20%. Since 2011, the approval of 8 molecules has significantly enhanced patient management and today 1 year estimated patient’s survival is up to 80%. The 8 therapeutic strategies have shown their efficacy through phase III clinical trials, but these different analyses have some limitations inherent to the context of clinical trials. First, the patients included in the trials are selected and are not representative of real-life patients. In addition, physicians have a significant number of therapeutic options available and patients are now treated by several treatment lines. Given the significant clinical benefit of these drugs, they have obtained high prices, up to 1,000 times higher than older treatments, raising the question of their efficiency.Therefore, the main objective of this thesis is to perform a cost-effectiveness analysis of MM management, including the different treatment sequences, in real life, in France, in 2019. However, the analysis of observational data raises methodological challenges related to the use of data collected in real-life. Also the secondary objective of this work is a methodological reflexion on, how to adapt existing methodologies used in cost-effectiveness analysis in order to propose a methodology appropriate for medico-economic studies performed in a cohort.This work was based on a cohort of MM patients, the MelBase cohort.The first part of this work estimated the cost of MM management since the arrival of innovations including the different treatment lines, in real-life clinical practice. A multi-state model was used to extrapolate costs considering dynamically the individual risks and events occurring during the observation period. In 2017, the cost of MM treatment was estimated at €269,682 [95%CI: 244,196; 304,916] per patient, a cost roughly multiplied by 165 since 2004, mainly due to increased treatment costs and prolonged survival.The second part of the thesis described the quality of life (QoL) of MM patients, and more specifically the impact of therapy change was assessed on QoL evolution. This study showed that QoL is fairly stable over time, except at time of treatment change where a statistically significant QoL, albeit a limited decrease is observed.The first 2 parts of this work allowed estimating the cost and QoL of patients with MM. Based on these results, the efficiency of immunotherapies and targeted therapies in MM, in France, was evaluated.In the BRAF population, only 2 strategies are present on the efficiency frontier. The increment cost-effectiveness ratio of the Anti-PD1-Bi-targeted therapy compared to the Mono-targeted therapy-Anti-PD1 is estimated at 180 441€/QALY. Among the WILD population, the 4 strategies are on the frontier of efficiency. For thresholds between 0 and 800 000€ only the Chemotherapy-Immunotherapy strategy has more than 50% chance of being efficient.In addition to clinical and economic results, this work highlights the importance of using observational data. With continues arrival of oncology treatments and the increase of patient follow-up (linked to a prolonged duration of treatment as well as management by multiple treatment lines), there is a need for more mature overall survival data. However, the methodological tools of cost-effectiveness analysis conducted in parallel with clinical trials seem no longer suitable for observational data, which need to be adapted.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.