En 2010, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a publié de nouvelles recommandations pour le traitement contre le Vih/Sida dans le but d'améliorer la qualité des thérapies antirétrovirales (TARV) distribuées dans les pays en voie de développement (PED). Cependant, les coûts de plus en plus importants liés à l'incorporation des antirétroviraux (ARV) de nouvelle génération, associés à l'intensification de la protection des droits de la propriété intellectuelle (DPI), accentuent le déséquilibre entre les priorités d'expansion de la couverture des patients et les objectifs d'amélioration des traitements, ce qui favorise la pérennité d'un double standard de soins dans le monde. Cette thèse a pour objectif d'analyser les déterminants de l'incorporation des nouvelles technologies et de l'évolution des prix des ARV pour mieux comprendre leur impact sur la qualité et l'accessibilité financière des TARV dans les PED. La présente recherche est basée sur la politique brésilienne de TARV et les leçons qu'elle peut apporter dans la lute contre l'épidémie du Vih/Sida. La première partie de la thèse porte sur les critères utilisés pour l'incorporation des nouveaux médicaments dans les protocoles cliniques de TARV. L'étude part des méthodes de l'analyse de contenu et statistique pour examiner l'impact des prix des ARVs sur les recommandations thérapeutiques et comment celles-ci influencent la pratique médicale. / In 2010, the World Health Organization (WHO) published new HIV/AIDS treatment recommendations which aim at improving the quality of antiretroviral therapy (ART) delivered in developing countries. Nonetheless, the higher costs of incorporating new and more potent antiretrovirals (ARVs), coupled by the intensification of intellectual property rights (IPRs) protection, put in evidence a growing trade-off between patient coverage expansion priorities and treatment quality objectives, which tend to favor the perpetuation of a double standard of HIV care in the world.This thesis aims at analyzing the determinants of technology incorporation and price evolution in HIV care as the basis for discussing how these can impact both the quality and affordability of ART in low and middle-income settings. The present research takes as reference the Brazilian ART policy and the insights it may provide in the fight against the HIV/AIDS epidemic. The first part of this thesis addresses the criteria used for the incorporation of novel drugs in ART guidelines. Content and statistical analyses are used to examine the impact of ARV prices on therapeutic recommendations and how the latter have been able to influence clinical practice. They show that, although efficacy, toxicity and dosing convenience represent major determinants of ART incorporation decisions in Brazil, costs have most recently started influencing deferral in the use of new ARVs. The second part takes into account the role of patent protection on pharmaceutical innovation and pricing, further employing descriptive and econometric approaches to analyze ARV market structure and prices in Brazil.

Depuis un peu plus de vingt cinq ans, les sciences humaines et sociales essaient de comprendre et d'interpréter les dynamiques de l'épidémie de VIH/Sida. La science politique africaniste est cependant en marge de ce mouvement cognitif malgré le développement de nombreux paradigmes sur les politiques publiques. Cette méfiance de l'africanisme à l'égard du VIH/Sida manifeste vraisemblablement une sorte de souffrance épistémologique fortement liée à ce trop plein d'institutionnalisme des politiques publiques, adoubé par le fort étatisme qui caractérise encore les études africaines en science politique. A tel point qu'elles ne s'intéressent pas aux autres acteurs sociaux désormais présents dans la fabrication des objets politiques, au-delà de la rigidité de l'Etat classique par ailleurs introuvable dans les mécanismes de gouvernance du VIH/Sida en Afrique. Pourtant, à bien y réfléchir, l'épidémie de VIH/Sida produit des effets incontestablement politiques : elle génère et entretient des enjeux de pouvoir ; elle interroge les mécanismes de gouvernance des problématiques sociales ; elle révèle la désétatisation de l'espace public par des formes d'entrées non électives mais participatives, etc. A cet effet, elle renouvelle les paradigmes de l'Etat en Afrique en les transposant sur les acteurs qui émergent à côté de l'Etat dans la production de l'action antisida. Cette thèse analyse les dynamiques de l'épidémie de VIH/Sida à partir des théories et des concepts produits par la science politique, en ciblant dans une sorte de comparaison, le rôle et la place des acteurs politiques et associatifs, des controverses et des dynamiques de l'épidémie, dans la construction politique du VIH/Sida en Afrique du Sud, au Burkina Faso et au Cameroun.

Cette thèse s’intéresse à la vie empirique du droit à la santé, à l’échelle locale, dans le contexte de la lutte au VIH au Québec. Ce sujet soulève des questions particulières au Québec en raison de l’absence d’intégration de ce droit, en tant que droit de la personne, au plan interne. En raison de cette situation, cette thèse propose une réflexion qui s’inscrit d’abord dans une analyse plus vaste du droit à la santé en tant que droit international des DESC. Ainsi, après avoir situé la réflexion dans le contexte de l’émergence d’une nouvelle ère des droits économiques, sociaux et culturels à l’échelle globale, l’analyse met en lumière les développements marquants du droit à la santé en droit international et en droit comparé, lesquels tranchent par rapport à l’absence de ce droit, au plan formel, dans les ordres juridiques constitutionnel et quasi constitutionnel. Dans un tel contexte de décalage juridique et alors que de nombreux obstacles à la réalisation du droit à la santé des personnes marginalisées et vulnérables au VIH traduisent de réelles violations des obligations internationales qu’impose le droit à la santé aux autorités gouvernementales, cette thèse nous amène en dehors des cadres prédéterminés, pour penser le droit à la santé en action. Ainsi, la réflexion est orientée en direction du travail des acteurs qui luttent contre les obstacles au droit à la santé, en agissant localement, en entretenant un lien social avec les personnes vulnérables au VIH/sida et en portant, par le biais de réseaux multiples, leurs revendications à une plus grande échelle. Au Québec, en matière de lutte au VIH, ces acteurs sont les organismes communautaires. Leur travail de terrain s’inscrit dans le paradigme de la santé et des droits humains, dont le postulat fondamental est de considérer que le respect des droits des personnes vivant avec le VIH et vulnérables au VIH est intimement lié à la lutte au VIH. Ainsi, de nombreuses stratégies de défense, de promotion et de protection des droits de la personne colorent leur approche de travail, le tout valorisé par les contributions expertes d’organismes non gouvernementaux québécois et canadiens et parfois, par les instances internationales, telle ONUSIDA. Cette posture place les organismes communautaires dans un rapport théorique privilégié avec le droit à la santé. Que ce soit en tant qu’acteurs de proximité offrant des soins et services de santé ou en tant qu’entité de transformation sociale, les organismes communautaires semblent en effet particulièrement bien placés pour concrétiser, via leurs services ou à travers leur plaidoyer, l’accès à des soins, services et facteurs déterminants de la santé adaptés, en l’absence de toute discrimination et en accordant une attention prioritaire aux besoins des personnes vulnérables. Mais qu’en est-il concrètement dans les faits ? Est-ce que leurs pratiques sont véritablement en adéquation avec le contenu normatif du droit à la santé ? Est-ce que leur engagement en faveur des droits de la personne englobe le droit à la santé, dans un État où ce droit n’est pas incorporé formellement ? Et en l’absence de relais par le droit interne, est-ce que le droit international du droit à la santé peut entraîner des effets chez ces acteurs ? Comment ces derniers se perçoivent-ils à l’égard de ce droit, dans un contexte de gouvernance décentralisée en santé ? Ce sont ces questions qui ont structuré la présente thèse et qui nous ont poussé à proposer une nouvelle approche théorique, se voulant complémentaire à la théorie de l’effectivité du droit. Partant du constat d’une pluralité de normes, provenant des paliers normatifs international, national et local, en co-existence dans le champ social de la lutte communautaire de lutte au VIH, nous avons proposé une rencontre entre l’effectivité du droit et le pluralisme normatif, pour explorer l’effectivité internormative du droit à la santé. Selon notre approche, l’effectivité internormative se concrétise à travers l’existence de zones d’adéquation entre des pratiques et le contenu normatif d’un droit lesquelles sont attribuables à la force normative d’une norme instituante autre que celle actualisée en pratiques. Dans ce schéma, les pratiques d’actualisation du droit, qui concrétisent le rapport internormatif, se comprennent à travers l’analyse d’affinités électives qui relient de manière dynamique la norme instituante à l’esprit de la norme instituée. Sur cette base, nous avons avancé, à titre d’hypothèse de recherche, qu’il existe, entre les pratiques de revendications et de services des organismes communautaires et, le droit à la santé, un phénomène d’effectivité internormative. Plus concrètement, nous avons suggéré qu’il existe une adéquation entre les pratiques et le droit à la santé et que celle-ci s’explique par l’existence d’une norme communautaire qui influence et oriente les pratiques et qui entretient avec l’esprit du droit à la santé, des affinités électives. Pour vérifier cette hypothèse, une étude empirique auprès des organismes communautaires québécois de lutte au VIH a été réalisée. L’analyse des données nuance quelque peu l’hypothèse de départ et offre une réponse en trois volets. C’est le premier volet de l’analyse qui nous invite à revenir sur l’hypothèse puisqu’il révèle l’existence d’une adéquation partielle entre les pratiques communautaires de lutte au VIH et le droit à la santé. Plus précisément, l’analyse qualitative révèle des zones de recouvrement entre les pratiques des organismes communautaires et les dimensions matérielle et procédurale du droit, laissant, en dehors de l’adéquation, les dimensions formelles et opératoires. Concrètement, cela signifie que les pratiques communautaires de lutte au VIH, tant à travers leurs services que leurs revendications, contribuent à rendre disponibles et accessibles des soins, services et facteurs déterminants de la santé de qualité, qui sont acceptables pour les personnes vulnérables au VIH. Ils réussissent à inscrire leurs pratiques dans ce spectre d’adéquation en raison des espaces de non jugement, de dignité et de respect des personnes qu’ils créent dans leurs milieux. Leurs approches de travail, ancrées dans les concepts de réduction des méfaits, de sexualité à risques réduits, de santé globale et de participation, leur souci constant de l’anonymat et de la confidentialité, les cliniques mobiles qu’ils mettent sur pied, l’information adaptées aux réalités et aux besoins qu’ils diffusent, leur conception large et englobante de la non-discrimination et leur prise en compte des besoins et des réalités des personnes les plus vulnérables de la société, sont les facteurs qui entraînent le plus haut niveau d’adéquation entre les pratiques et le droit à la santé. Ce rapport d’adéquation est toutefois fragilisé par les exigences liées au financement des organismes qui mettent en péril la disponibilité de leurs activités et, de manière plus pernicieuse, leur autonomie, en dictant des objectifs déconnectés des besoins réels des personnes et des enjeux véritables du terrain. Dans la mesure où ces contraintes de financement proviennent des autorités gouvernementales provinciales et fédérales, ce constat vient formaliser l’idée qu’en restreignant l’autonomie des organismes communautaires, en limitant leur champ d’action, les gouvernements créent de nouveaux obstacles à la réalisation du droit à la santé des personnes vulnérables au VIH. Pour expliquer le phénomène d’adéquation des pratiques au droit à la santé, le deuxième volet de notre analyse met en lumière l’existence d’une norme, la norme du terrain, qui oriente les pratiques et ce, en l’absence de rapport (connaissance et usage) au droit à la santé, tel qu’il est posé en droit international des droits économiques, sociaux et culturels. Cela signifie qu’il existe, chez les organismes communautaires, une méconnaissance du droit à la santé au plan formel, plutôt en phase avec l’état du droit, au plan interne. Cette méconnaissance se présente en parallèle à une connaissance profane d’un droit moral à la santé qui surdétermine subtilement le travail des organismes et qui, par ailleurs, entretient certaines correspondances avec le contenu normatif du droit à la santé posé en droit international des droits économiques, sociaux et culturels. Cette situation de pluralisme normatif, inconsciente chez les acteurs eux-mêmes, suscite une certaine confusion, notamment quant aux modalités des obligations imposées par ce droit. En l’absence de rattachement du droit à une source formelle, et à un contenu normatif déterminé, le droit à la santé, en tant que valeur morale, apparaît comme un concept large qui semble davantage représenter, en soi, un objectif à atteindre plutôt qu’un outil juridique destiné à réaliser la dignité humaine. Ainsi, dans l’esprit des acteurs communautaires, leurs pratiques donnent effet au droit à la santé, en tant que concept moral dissocié de toute juridicité, mais ne peuvent être orientées en amont, par ses prescriptions juridiques puisqu’il ne s’agit pas, selon eux, d’une norme juridique. Cette situation démontre que la connaissance profane qu’ont les organismes du droit à la santé est influencée par l’état du droit interne québécois et est peu familière avec le droit international, et encore moins avec les spécificités du droit international des droits économiques sociaux et culturels. En demeurant innomé, cet état de fait contribue à entretenir un certain flou autour de l’idée du droit à la santé et n’est pas favorable au développement de stratégies ancrées dans la norme juridique. Cela n’altère en rien, chez les organismes communautaires, la force de la norme du terrain qui oriente de manière régulière les pratiques de lutte au VIH dans le sens de l’inclusion sociale. En tirant ses sources des besoins et réalités du terrain, cette norme, tributaire de la position d’acteurs de proximité des organismes, occupe une place prioritaire de l’univers normatif au moment de concevoir leurs pratiques. Bien qu’informelle, dans le sens où elle n’est pas exprimée de manière explicite, cette norme est intériorisée et partagée par l’ensemble des acteurs. Elle est structurée sur un axe bottom up et requiert un accès, une captation et un décodage des besoins et réalités du terrain pour catalyser les besoins des milieux. Elle s’avère également surdéterminée par des valeurs propres à la lutte au VIH, telles la justice sociale, la santé globale et l’autonomisation des personnes. Tout en ciblant les pratiques de services et de revendications des organismes, nous observons que cette norme du terrain est susceptible de transiter, du bas, vers le haut, en direction des institutions publiques ou des acteurs privés, le cas échéant. Dans de tels cas, les organismes communautaires revêtent les traits de véritables passeurs entre le monde du terrain et le monde institutionnel. Dans tous les cas, la norme prescrit l’élaboration de pratiques qui s’arriment véritablement aux enjeux et problématiques qui sont vécus sur le terrain, loin des pratiques standardisées. Le fait que cette norme du terrain oriente les pratiques des organismes dans la zone d’adéquation au droit à la santé témoigne d’un véritable phénomène d’effectivité internormative au sein du champ social de la lutte communautaire au VIH. Pour explorer plus profondément le rapport internormatif qui sous-tend les pratiques d’actualisation du droit à la santé, nous avons recours au concept d’affinités électives. Ce dernier est particulièrement pertinent, au plan heuristique, pour comprendre les relations dynamiques de convergence entre la norme instituante et la norme instituée. Dans le cadre de notre démarche, ces affinités électives sont repérables chez les organismes communautaires, entre la norme du terrain et la norme morale du droit à la santé. L’analyse des pratiques et des représentations des organismes nous amène en effet à constater qu’il existe, selon leur point de vue, des convergences réciproques entre la norme du terrain et l’esprit du droit à la santé. Ces affinités prennent forme à trois niveaux. D’abord, entre la structure bottom up de la norme du terrain et l’exigence de participation associé au droit moral à la santé. Ensuite, entre l’ancrage de la norme du terrain dans une conception globale de la santé et la place des facteurs déterminants dans la définition du droit moral à la santé. Et enfin, entre l’exigence de non-jugement de la norme du terrain et les composantes de la non-discrimination, de l’accès et de l’acceptabilité des soins, services et déterminants au cœur de l’esprit du droit à la santé. Tout en étant innomées et implicites, ces convergences naturelles entre la norme du terrain et l’esprit du droit à la santé se déploient de manière fluide et naturelle chez les organismes communautaires en traduisant à la fois, leur manière d’être et de faire. Ces attirances réciproques s’activent concrètement par le biais des pratiques qui prennent alors les traits de véritables pratiques d’actualisation du droit à la santé. En attirant l’attention sur ces dynamiques de parentés intimes, c’est à un réel travail de compréhension de la généalogie normative des pratiques d’actualisation du droit à la santé que nous convie le concept des affinités électives. Cet exercice nous invite alors à réintroduire, dans l’analyse, l’influence des structures et des systèmes dans la concrétisation de l’effectivité internormative. Sur cette base, notre analyse démontre que l’autonomie des organismes communautaires est la pierre angulaire du rapport de convergence mutuelle entre la norme du terrain et l’esprit du droit à la santé. Par conséquent, toute atteinte à cette autonomie, notamment par les exigences du financement, est susceptible de déséquilibrer les rapports dynamiques d’attirances réciproques et ainsi, de nuire à la concrétisation des pratiques d’actualisation du droit à la santé. / The objective of this thesis is to understand the links that take form between the community based practices, in the context of the fight against HIV/aids, and the right to health as an economic, social and cultural rights (ESCR), pursuant to international law. More precisely, it proposes a new theoretical approach, complementary to the sociological theory of effectivity, according to which effectivity and normative pluralism combine to give way to the exploration of the internormative effectivity of the right to health in the social field of the fight against HIV/aids at the community level. Bearing this in mind, we suggest, as a research hypothesis, that exists, between the advocacy practices and services of community organisms and the right to health, an internormative effectivity phenomenon. To verify this hypothesis, an empirical study was conducted among community groups in Québec involved in the fight against HIV/aids. Analysis of the findings reveals a tree component answer. The first confirms the existence, between the fight against HIV/aids practices at the community level and the right to health, of a partial adequation area linking these practices to the substantive and procedural dimensions of the right to health, while not taking into account the formal and operational dimensions. Explaining this phenomenon, the second component of our analysis reveals the lack of relation (knowledge and use) to the right to health, as it is defined by international law, incidentally mitigated by a lay knowledge of the moral right to health. The latter intuitively influences the organisms, but the legal dimension of the right to health provokes confusion and is ignored by the actors involved. In this context, the third component highlights the existence of a specifically community norm, the field norm, which directs the practices in the adequation area and enables them to become, in a certain way, right to health actualization practices. This shows a genuine internormative effectivity phenomenon, according to which the social norm compensates, up to a certain point, the absence of law in the relevant legal order and in the normative universe in which the actors manoeuvre. To further explore this internormativity, we apply the elective affinities concept, which is ideal when it comes to identify the strong relationship between the two norms, and the mutual attraction that links them in a dynamic way. Analysis of the practices and of the actors’ representations enables us to confirm the presence of these elective affinities between the field norm and the spirit of the right to health, which explains the fact that the application of the norm field places de facto the organisms in the the right to health’s spectrum. Examining further the dynamics of these intimate relationships constitute a genuine understanding of the “chemical genealogy” behind the right to health actualization practices brought forward by the elective affinities. It consequently invites us to reintroduce in the analysis, the influence of the structures and systems on the realization of the effective internormativity.

Cette étude cherche à saisir les articulations entre les politiques de santé publique et les processus de changement politique au Cameroun, à partir d'une analyse centrée sur l'action publique de lutte contre le VIH/sida. La manière dont un problème parvient à l'Etat est révélatrice des rapports que cet Etat entretient avec sa société. Dans le cadre de la lutte contre le VIH/sida au Cameroun, l'émergence et la multiplication de nouveaux acteurs n'ont pas réussi à rendre plus participatifs les choix des priorités gouvernementales. C'est ce que révèlent les politiques de prise en charge et de soutien aux enfants de moins de 15 ans rendus vulnérables du fait du VIH/sida. Les conditions et les modalités par lesquels l'ordre politique établi s'est saisi de cette question montrent la portée limitée des dynamiques locales qui animent la lutte contre le VIH/sida sur les reconfigurations autoritaires du pouvoir politique. Bien qu'elle ne fasse pas l'objet de " controverse " ou de " scandale ", la mise à l'agenda de la question de la prise en charge des enfants confrontés au VIH et au sida constitue un terrain propice pour comprendre les mutations politiques de la société camerounaise à l'heure de la globalisation des normes et des pratiques de santé.

Les clients de TS sont considérés comme un groupe à risque de VIH et aussi agiraient comme un « pont de transmission » entre les TS et les femmes de la population générale. En dépit de leurs comportements sexuels à risque, les clients de TS ont été rarement étudiés. En conséquence, les objectifs spécifiques de cette thèse étaient : 1) estimer la prévalence du VIH, de la syphilis, du VHS-2 (virus de l’herpès simplex et 2) des facteurs de risque associés chez les clients de TS en Haïti, 2) examiner les déterminants de l’intention d’utilisation du condom, et 3) estimer la prévalence des comportements de violence et ses conséquences. Pour ce faire, une enquête transversale a été effectuée en 2006 auprès de 378 clients fréquentant les milieux de prostitution de St-Marc et de Gonaïves, en Haïti. Un questionnaire structuré ainsi que des échantillons de sang séché sur papier filtre ont été utilisés pour la collecte de données comportementales et biologiques. Notre premier article a montré une prévalence élevée du VIH et des ITS chez les clients. Ces hommes avaient plusieurs partenaires sexuelles avec lesquelles l’utilisation du condom variait. Les clients qui avaient déjà consommé de la marijuana, pratiquaient le vaudou, avaient des antécédents d’ITS ou étaient infectés par le VHS-2, avaient plus de chances d’être positifs au VIH. Le fait d’habiter Gonaïves, de ne pas être protestant, d’être employé et d’avoir déjà essayé la marijuana était associé à l’infection à la syphilis. Tandis que les clients plus vieux, ceux résidants à Gonaïves ainsi que ceux pratiquant le vaudou étaient plus souvent infectés par le VHS-2. Dans notre second article, nous avons démontré que les normes subjectives, le contrôle comportemental perçu et les attitudes étaient des déterminants importants de l’intention d’utilisation du condom. Les clients qui avaient des antécédents d’ITS ou avaient utilisé le condom lors de la dernière relation sexuelle avec la TS étaient aussi plus susceptibles d’avoir l’intention d’en faire usage dans le futur. Les résultats du dernier article ont montré que la prévalence des comportements de violence envers les partenaires intimes était élevée. De plus, la violence émotionnelle et physique était associée à l’utilisation inconstante du condom avec les différentes partenaires sexuelles. En conclusion, cette étude suggère que les clients de TS agiraient comme un pont de transmission facilitant la propagation du VIH/ITS dans la population générale en Haïti et que la violence semblerait également jouer un rôle dans la transmission de ces infections. Nos résultats soulignent le besoin d’interventions en prévention du VIH et des ITS ciblant cette population vulnérable, incluant la problématique de la violence. / Male clients of FSWs are a high risk group for HIV and are considered a “bridge” of transmission between FSWs and women in the general population, through unprotected sex. In spite of their high risk behaviours, clients of FSWs have rarely been studied and they have been the target of few interventions. Therefore, the specific objectives of this thesis were to examine 1) estimate the prevalence of HIV, syphilis and HSV-2 (herpes simplex virus 2) infections and their associated risk factors among clients of FSWs in Haiti, to 2) examine the determinants of intention to condom use, and 3) estimate the prevalence of violence towards their intimate partners and its association with sexual risky behaviours. A cross-sectional survey was conducted among 378 clients visiting commercial sex sites in St-Marc and Gonaives, in Haiti. A structured questionnaire and dried blood spot samples were used to collect the behavioural and biological data. Our first research paper found that HIV/STI prevalence was remarkably high among clients of FSWs. These men had many sex partners and condom use differed, depending on the category of partner. Multivariate analysis indicated that clients who had tried marijuana, were practicing Voodoo, had a history of STI or were infected with HSV-2 were more often HIV-positive. Living in Gonaives, not being Protestant, being employed, and having tried marijuana were associated with syphilis infection. Older clients, residents of Gonaives and Voodoo practitioners were more likely to be infected with HSV-2. The second article revealed that subjective norms, perceived behavioural control and attitudes were predictors of intention to use condoms within this population. Clients having had a previous STI and who used condoms the last time they had sexual intercourse with a FSW were more likely to have the intention to use them in the future. The last article showed that prevalence of lifetime IPV was high among clients of FSWs. Moreover, history of emotional and physical IPV were strong predictors of inconsistent condom use with the different sexual partners. The fact that these abusive men are also more likely to be infected with an STI puts their sexual partners at high risk of infection. In summary, this study suggested that clients of FSWs likely act as a bridge population facilitating the spread of HIV/STI throughout the general population in Haiti and that violence seemed to play a role in the transmission. Our findings highlight the importance of STI/HIV prevention interventions addressing this vulnerable population, including gender-based violence.

La prise optimale d’un traitement antirétroviral est la clé du succès de ces traitements. Cette prise devrait être d’au moins 95 % des médicaments antirétroviraux prescrits afin de supprimer à long terme la réplication virale et donc de restaurer et de préserver la fonction immunologique. Cependant, les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine (PVVIH) éprouvent des difficultés à adopter et à maintenir ce niveau de prise dans le temps. Bien que certaines interventions aient démontré leur capacité à faciliter ce comportement, au Québec il n’y a pas d’intervention systématique pour soutenir ces personnes dans la prise quotidienne de ces traitements. Le but de cette étude était donc de développer et d’évaluer une intervention pour faciliter le comportement de prise optimale d’un traitement antirétroviral chez des personnes vivant avec le VIH. Pour guider le développement de l’intervention, la démarche appelée « intervention mapping » a été suivie. Le cadre théorique proposé par Godin et ses collègues (2005) qui inclut le sentiment d’efficacité personnelle et les attitudes positives face à la prise optimale d’un traitement antirétroviral a été ainsi utilisé non seulement pour prédire et expliquer le comportement de prise, mais aussi pour élaborer l’intervention. Selon ce modèle, le soutien social, la satisfaction envers les professionnels et le fait de ne pas ressentir d’effets indésirables sont autant de facteurs modifiables associés au sentiment d’efficacité personnelle et aux attitudes positives. L’intervention développée visait l’acquisition et la mobilisation des habiletés nécessaires pour influencer ces facteurs en vue de rehausser le sentiment d’efficacité personnelle et les attitudes positives ainsi que pour faciliter ce comportement. Cette intervention comportait quatre rencontres d’une durée de 45 à 75 minutes, s’échelonnant sur 12 semaines, avec une infirmière iii possédant une expertise en VIH. L’évaluation de l’effet de cette intervention sur le comportement et les variables explicatives a été effectuée à l’aide d’un essai clinique avec répartition aléatoire. La principale variable résultat a été mesurée à l’aide d’un questionnaire autoadministré, de la charge virale et du nombre de CD4. Autant la variable résultat principale que les variables explicatives ont été mesurées avant l’intervention et après celle-ci, soit à 12 et 24 semaines. L’échantillon était constitué de 51, personnes vivant avec le VIH et suivies dans une clinique à Montréal : 23 dans le groupe contrôle et 28 dans le groupe expérimental. Des analyses de variance (ANOVA) à mesures répétées ont été réalisées afin d’analyser l’effet de l’intervention sur la prise optimale d’un traitement antirétroviral et les autres variables intermédiaires dans le temps. Les résultats montrent une tendance positive (p = 0,056) quant à l’obtention d’une charge virale indétectable dans le groupe intervention. Ainsi, 43,8 % plus de personnes du groupe expérimental comparativement au groupe contrôle (78,6 % versus 34,8 %) avaient une charge virale indétectable à 12 semaines et 32,8 % de plus à 24 semaines (89,3 % versus 56,5 %). Bien qu’aucun effet significatif ait été trouvé en regard des variables explicatives, probablement à cause d’un manque de puissance statistique, les légères augmentations observées dans le groupe expérimental sont cohérentes avec le modèle théorique utilisé (Godin & al., 2005). Cette étude contribue à l’avancement des connaissances en proposant une intervention pour faciliter la prise optimale d’un traitement antirétroviral chez des personnes vivant avec le VIH. / The key to the success of antiretroviral treatment is optimal treatment taking. At least 95% of prescribed antiretroviral treatments (ARV) have to be taken to achieve long-term suppression of viral replication and so restore and preserve immunologic functioning. However, people living with acquired immunodeficiency virus (PLHIV) have problems adopting and sustaining this level of medication taking over time. Although some interventions have demonstrated they can facilitate this behaviour, in Quebec there are no systematic interventions to support PLHIV in daily treatment taking. The goal of this study was to develop and evaluate an intervention to facilitate optimal antiretroviral-treatment-taking behaviour among people living with HIV. Development of the intervention was guided by an approach known as “intervention mapping.” Accordingly, the theoretical framework put forward by Godin and his colleagues (2005), which includes the factors of self-efficacy and attitudes, was used not only to predict and explain treatment-taking behaviour but also to develop the intervention. In the model, self-efficacy and attitudes are associated with a number of modifiable factors: social support, satisfaction with health professionals and not feeling adverse effects. The goal of the intervention was therefore the acquisition and mobilization of skills in order to affect these factors and, consequently, enhance self-efficacy and positive attitudes towards taking one’s ARV treatment, thus facilitating the desired behaviour. The individualized intervention was structured as four 45- to 75-minute meetings held over a 12-week period with a nurse who had expertise in HIV. A randomized trial was conducted to evaluate the effect of the intervention on behaviour and on the explanatory variables. A self-administered questionnaire, viral load and CD4 count were used to measure the principal outcome variable. vi Measurements of the principal outcome and the explanatory variables were made before the intervention and at 12 weeks and at 24 weeks post-intervention. The sample comprised 51 people living with HIV who were being followed at a clinic in Montreal: 23 in the control group and 28 in the experimental group. Data were subjected to repeated measures analysis of variance (ANOVA). The intervention was found to have a positively trend (p = 0.056) in terms of achieving an undetectable viral load : 43.8 % more persons of the experimental group compared with the group control (78.6 % versus 34.8 %) had an undetectable viral load at 12 weeks and 32.8 % more at 24 weeks (89.3 % versus 56.5 %). Probably the lack of statistical power meant no significant effect was found on the explanatory variables, but the small increases observed in the experimental group are consistent with the theoretical model (Godin et al., 2005). This study contributes to knowledge by proposing an intervention to facilitate optimal antiretroviral-treatment taking among PLHIV.

Les conditions de faisabilité des recherches cliniques conduites en Afrique (standard de soins, information et niveau de compréhension des participants potentiels, bénéfices de la recherche pour la population, etc.) font l'objet de débats jusqu'à présent limités aux aspects médicaux ou éthiques. Cette thèse apporte un autre éclairage en analysant ces recherches cliniques comme des objets sociaux complexes, supports de représentations socio-culturelles, de normes et d'enjeux (locaux et internationaux). Fondée sur une enquête ethnographique de 20 mois à Dakar (Sénégal), cette thèse documente les conditions de réalisation de l'expérimentation clinique et plus précisément de la recherche sur l'infection à VIH. Pour ce faire, ce travail décrit la mise en place d'un centre dédié à l'accueil et à la réalisation de dispositifs de recherche clinique sur le VIH (le CRCF) et analyse les " cultures organisationnelles " de cinq études cliniques réparties dans trois structures de santé et / ou de recherche. Cette étude permet d'une part, de comprendre les logiques des acteurs impliqués sur le terrain de la recherche clinique VIH au Sénégal; d'autre part, de restituer le " cadre de la pratique " des projets de recherche (coopération scientifique Nord-Sud, professionnalisation des acteurs de santé locaux aux " métiers de la recherche clinique ", application des procédures standard internationales, mise en place d'un environnement éthique, place des PvVIH dans le processus de recherche clinique, etc.). Enfin, la thèse montre la constitution d'une recherche médicale publique et transnationale dans le champ du VIH au Sénégal ainsi que ses spécificités.

Enjeux et pratiques de la recherche médicale transnationale en Afrique. Analyse anthropologique d’un centre de recherche clinique sur le VIH à Dakar (Sénégal). Les conditions de faisabilité des recherches cliniques conduites en Afrique (standard de soins, information et niveau de compréhension des participants potentiels, bénéfices de la recherche pour la population, etc.) font l’objet de débats jusqu’à présent limités aux aspects médicaux ou éthiques. Cette thèse apporte un autre éclairage en analysant ces recherches cliniques comme des objets sociaux complexes, supports de représentations socio-culturelles, de normes et d’enjeux (locaux et internationaux). Fondée sur une enquête ethnographique de 20 mois à Dakar (Sénégal), cette thèse documente les conditions de réalisation de l’expérimentation clinique et plus précisément de la recherche sur l’infection à VIH. Pour ce faire, ce travail décrit la mise en place d’un centre dédié à l’accueil et à la réalisation de dispositifs de recherche clinique sur le VIH (le CRCF) et analyse les « cultures organisationnelles » de cinq études cliniques réparties dans trois structures de santé et / ou de recherche. Cette étude permet d’une part, de comprendre les logiques des acteurs impliqués sur le terrain de la recherche clinique VIH au Sénégal ; d’autre part, de restituer le « cadre de la pratique » des projets de recherche (coopération scientifique Nord-Sud, professionnalisation des acteurs de santé locaux aux « métiers de la recherche clinique », application des procédures standard internationales, mise en place d’un environnement éthique, place des PvVIH dans le processus de recherche clinique, etc.). Enfin, la thèse montre la constitution d’une recherche médicale publique et transnationale dans le champ du VIH au Sénégal ainsi que ses spécificités / Issues and Practices of transnational medical research in Africa Anthropological analysis of a clinical research center on HIV in Dakar (Senegal). The feasibility of clinical researches conducted in Africa (standard of care, information and participants' understanding, benefits for the population, and so on...) has been debated but narrowed to medical or ethical aspects until now. This thesis gives another point of view to this debate, showing clinical trials as complex social objects, medium of socio-cultural representations, norms and stakes (both local and international).Based on a 20 months ethnographic study in Dakar (Senegal), this thesis documents the conditions in which clinical experimentation is being conducted and more specifically HIV research. To achieve this, this work describes the establishment of a center dedicated to the reception and the realization of clinical research on HIV (CRCF) and analyzes the « organizational cultures » of five clinical studies spreaded in three different health care or research facilities.This study allows on the one hand, to understand the logic of the actors involved in HIV clinical research in Senegal and on the other hand, to account for the "practice framework” of research projects (North-South scientific cooperation, professionalization of local health actors towards "professions of clinical research", the application of international standard procedures, the set up of an ethical environment, the role of PLWHA in clinical research process, etc..). Finally, the thesis shows the construction of a public and transnational medical research concerning HIV in Senegal both with its specificities

French text / La Mission Évangélique de la Délivrance (M.E.D) est dans une ville où le VIH/SIDA fait rage. Ceci crée un problème social dû à la transmission par manque d’information sur cette maladie meurtrière. L’échantillon utilisé confirme l’idée selon laquelle la M.E.D contribue à la prévention de la transmission du VIH/SIDA et même cette lutte avec ses paroisses à travers les activités organisées concernant cette pandémie. Cependant, le besoin est d’étendre cette lutte dans les églises des autres communautés proches et lointaines dans la ville de Kinshasa. La MED intensifie son action pour convaincre les gens ayant une conception archaïque sur la pandémie. Elle veut bannir les mythes qui l’entourent et donner les conseils précis sur la pratique sexuelle responsable. La MED amène les gens à se faire examiner pour connaître leur état sérologique. Elle encourage les atteints à vivre positivement et à collaborer sans gêne. / The Mission Evangélique de la Délivrance is in a city where the HIV/AIDS makes rage. It creates a social problem due to the transmission for lack of information on this murderous illness. The used sample confirms the idea according to which the MED contributes to the prevention of the transmission of HIV/AIDS and even this struggle with her parishes through activities organized concerning this pandemic. However, the need is to spread this struggle in other near and far away community churches in Kinshasa. The MED intensifies her action to convince people having an archaic conception on the pandemic. She wants to outlaw myths that surround it and to give the precise advices on the responsible sexual practice. The MED brings people to make examine themselves to know their serological state. She encourages those who are reached by the illness to live positively and to collaborate without hindrance. / Christian Spirituality, Church History and Missiology / M. Th. (Missiology)

Made available in DSpace on 2011-05-04T12:36:21Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2009 / Apoiado na contribuição dos estudos antropológicos para a análise da vulnerabilidade às DST/HIV/aids, este estudo objetivou analisar as trajetórias afetivo-sexuais de um grupo de jovens auto denominadas lésbicas ou bissexuais, frequentadoras de espaços de sociabilidade noturna em Rio de Janeiro (Brasil). Com base em observações etnográficas e entrevistas em profundidade se caracterizou seu nível sócio-educativo, dinâmicas de sociabilidade, práticas sexuais e percepção de risco. Os padrões de interação sexual do grupo indicam que a noção de risco no ámbito homoerótico feminino tem sido pouco incorporado. Esta noção emerge mais claramente nas práticas com parceiras bissexuais e parceiros do sexo oposto, dado que se reconhece o potencial de transmissão do HIV no contato direto com as secreções seminais. No obstante, os relatos sobre práticas sexuais com homens indicam que suas consequencias são minimizadas devido à confianza e eventualidade destes encontros. A lógica de proteção perante o HIV/aids baseada na tensão conhecido-desprevenção e desconhecido-alerta e a não concordância entre práticas e identidades sexuais evidenciadas neste e outros estudos nacionais, impõem desafios na arena das políticas de prevenção focadas no universo juvenil. A pesquisa faz parte de um projeto maior, Relações entre raça, sexualidade e gênero em diferentes contextos locais e nacionais, coordenado internacionalmente por CLAM-USP-CEBRAP e a Fundação Oswaldo Cruz em Rio de Janeiro, Brasil (apoio Fundação Ford e CNPq). / Apoyado en la contribución de los estudios antropológicos para el análisis de la vulnerabilidad a las ITS/VIH/Sida, este estudio tuvo por objetivo analizar las trayectorias afectivo-sexuales de un grupo de jóvenes que se autodenominan lesbianas o bisexuales, frecuentadoras de espacios de sociabilidad nocturna en Río de Janeiro (Brasil). Con base en observaciones etnográficas y entrevistas en profundidad se caracterizó su nivel socio-educativo, dinámicas de sociabilidad, prácticas sexuales y percepción de riesgo. Los patrones de interacción sexual del grupo indican que la noción de riesgo en el ámbito homoerótico femenino ha sido poco incorporada. Esta noción emerge más claramente en las prácticas con parejas de mujeres bisexuales y parejas del sexo opuesto, dado que se reconoce el potencial de transmisión del virus del VIH en el contacto directo con las secreciones seminales. No obstante, los relatos sobre prácticas sexuales con hombres indican que sus consecuencias son minimizadas debido a la confianza y eventualidad de estos encuentros. La lógica de protección frente al VIH/Sida basada en la tensión conocido-desprevención y desconocido-alerta y la 'no concordancia' entre prácticas e identidades sexuales evidenciadas en éste y otros estudios nacionales, imponen desafíos en el terreno de las políticas de prevención dirigidas al universo juvenil. La investigación forma parte de un proyecto mayor, Relaciones entre „raza‟, sexualidad y género en diferentes contextos locales y nacionales, coordinado internacionalmente por CLAM-USP-CEBRAP y por la Fundación Oswaldo Cruz en Río de Janeiro, Brasil (apoyo Fundación Ford y CNPq).