Submitted by William Justo Figueiro (williamjf) on 2015-07-06T22:12:30Z No. of bitstreams: 1 02a.pdf: 469334 bytes, checksum: d1ee27d63e3def5d073e04e680f2b027 (MD5) / Made available in DSpace on 2015-07-06T22:12:30Z (GMT). No. of bitstreams: 1 02a.pdf: 469334 bytes, checksum: d1ee27d63e3def5d073e04e680f2b027 (MD5) Previous issue date: 2013 / Nenhuma / Verificou-se a prevalência do uso de medicamentos recomendados na prevenção secundária da síndrome coronariana aguda na alta hospitalar e seguimentos de seis meses e de um ano. Utilizaram-se dados de estudo de coorte no qual se incluíram pacientes de 30 anos ou mais, de ambos os sexos, egressos de hospital da região sul do Brasil. Os desfechos foram o uso dos medicamentos recomendados para prevenção secundária: antiagregante plaquetário, betabloqueador, estatina e inibidor da enzima conversora de angiotensina ou bloqueador do receptor de angiotensina; e uso de bloqueio antiplaquetário duplo. Entre as 138 pessoas incluídas, 36,2% receberam os quatro medicamentos na alta, e 64,5% usaram bloqueio antiplaquetário. Na análise não se verificou associação entre exposições e o uso dos quatro medicamentos. Quanto ao uso de bloqueio antiplaquetário verificou-se diminuição nos seguimentos, porém ele foi mais frequente nos indivíduos que realizaram intervenção coronária percutânea. A prevalência de uso dos medicamentos na alta e nos seguimentos mostrou subutilização desta terapêutica na prática clínica. / We verify the prevalence of medication recommended in secondary prevention of Acute Coronary Syndrome in patient discharge and follow-up of a six months and one year period. We used data from a cohort study which included patients 30 years old or older, of both genders, discharged of hospital in southern Brazil. The outcome was the simultaneous use of drugs recommended by scientific evidence for secondary prevention: antiplatelet agents, beta-blocker, statin and angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker; and use of dual antiplatelet blockage. Among the 138 people included, 36.2% were prescribed the four drugs at discharge, and 64,5% and dual blockage. In the analysis there was no association between exposure and the use of the four drugs. Regarding the use of antiplatelet blockage there was a decrease in the follow-up, but he was more frequent in subjects who underwent percutaneous coronary intervention. The prevalence of drug use at discharge and follow-up showed underutilization of this therapy in clinical practice.

Introdução: A ocorrência de episódios depressivos e abuso ou dependência de álcool após um evento agudo de insuficiência coronariana pode representar um marcador independente de mau prognóstico. Portanto, investigamos a presença de sintomas depressivos, transtorno depressivo maior (TDM) e abuso ou dependência de álcool em uma subamostra de uma coorte prospectiva de Síndrome Coronariana Aguda (SCA), Estratégia de Registro de Insuficiência Coronariana Aguda (ERICO) em andamento no pronto-socorro do Hospital Universitário. Métodos: Foi realizado um estudo observacional em 146 participantes do estudo ERICO. A gravidade dos sintomas depressivos foi avaliada em três momentos: 1ª) na admissão hospitalar pelo Patient Health Questionnaire (PHQ-9 itens); 2º) 30 dias pós-SCA pelo PHQ-9, Inventário de Depressão de Beck (BDI) e Escala de Depressão de Hamilton (HDRS-21 itens); e 3º) 180 dias pós-SCA pelo PHQ-9 e BDI. O abuso e uso nocivo de álcool foram avaliados pelo AUDIT e CAGE em 30 e 180 dias pós-SCA. Resultados: Ao longo do estudo as frequências de sintomas depressivos variaram entre 40% e 60% e de TDM entre 28% e 33%. Na admissão hospitalar houve maior predominância de sintomas depressivos entre os homens (58%; p=0,03) e sedentários (72,1%; p=0,02), entretanto, TDM foi mais frequente na população feminina (55,1%; p < 0,001) com uma razão de chances [(RC) 4,5; intervalo de confiança IC 95% 1,85-10,98]. Após 30 dias do evento agudo constatou-se um maior risco de sintomas depressivos entre os tabagistas (RC 5,8; IC 95% 1,81-18,72) e diabéticos (RC 3,6; IC 95% 1,40-9,60). Os diabéticos também apresentaram (RC 3,5; IC 95% 1,39-8,71) para desenvolver TDM. No seguimento de 180 dias verificou-se que indivíduos com angina instável (AI) (RC 4, 46; IC 95% 1,39-14,32) e infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) (RC 3,40; IC 95% 1,30-8,87) apresentaram maior probabilidade de desenvolverem sintomas depressivos em relação aos indivíduos que apresentaram IAMSST. Os únicos fatores de risco que se mantiveram associados a um maior risco de sintomas depressivos após 180 dias foi o sexo feminino (RC 3,9; IC 95% 1,54-9,73) e o tabagismo (RC 5,34; IC 95% 1,64-17,44). Em relação à TDM, encontramos uma RC de 14 (IC 95% 2,94-67,51) para associação com tabagismo. Quanto ao abuso e uso nocivo de álcool as frequências variaram ao longo do estudo pelo AUDIT e CAGE entre 18,3% e 33,6%. Verificamos na populacão masculina uma frequência de 88,2% (p=0,001) e entre os tabagistas de 55,9% (p=0,003) e foi encontrada uma RC de 51,64 para população mais jovem (35-44 anos) e uma RC de 42,95 para tabagistas. Finalmente, não foi encontrada nenhuma associação entre abuso de álcool e depressão de acordo com os subtipos de SCA nos períodos analisados. Conclusão: A frequência de depressão variou entre 40% e 60% da admissão até 180 dias pós-SCA. Indivíduos que desenvolveram AI ou IAMCST, além de mulheres e tabagistas apresentaram maiores chances de desenvolver depressão ao longo do seguimento de 180 dias e indivíduos entre 35 e 44 anos e tabagistas apresentaram maior possibilidade de abusar do álcool / Introduction: The occurrence of depression and alcohol abuse or dependence after an acute coronary insufficiency may represent an independent marker of poor prognosis. Therefore, we investigated the presence of depressive symptoms, major depressive disorder (MDD) and alcohol abuse or dependence in a subsample of a prospective cohort of Acute Coronary Syndrome (ACS), Strategy of Registry of Acute Coronary Syndrome Study (ERICO study), which is still ongoing in the emergency room of the Hospital Universitário. Methods: We conducted an observational study in 146 participants of the ERICO study. The severity of depressive symptoms was evaluated in 3 moments: 1st) at the hospital admission using The Patient Health Questionnaire (PHQ-9 items); 2nd) 30 days post-ACS using the PHQ-9, the Beck Depression Inventory (BDI) and the Hamilton Depression Rating Scale (HDRS -21 items), and 3rd) 180 days post -ACS through PHQ-9 and BDI. The abuse and harmful alcohol consumption were assessed by the AUDIT and the CAGE 30 and 180 days post-ACS. Results: Along the study, the frequencies of depressive symptoms ranged from 40% to 60% and MDD from 28% to 33%. At the hospital admission there was a higher prevalence of depressive symptoms among men (58%, p= 0.03) and sedentary patients (72.1%, p= 0.02), however, MDD was higher among women (55.1%, p < 0.001) with an increased risk of [odds ratio [(OR) 4.5; confidence interval CI 95% 1.85-10.98]. After 30 days of the acute event, we observed an increased risk of depressive symptoms among smokers (OR 5.8; CI 95%, 1.81-18.72) and among diabetics (OR 3.6; CI 95%, 1.40-9.60) the diabetics were also more likely to develop MDD (OR 3.5; IC 95% 1,39-8,71). At 180 days follow-up, individuals with unstable angina (UA) (OR 4.46; CI 95% 1.39-14.32) and ST elevation myocardial infarction (STEMI) (OR 3.40; CI 95% 1.30-8.87) were more likely to develop depressive symptoms compared with patients who had NSTEMI. The only two factors that remained associated with a higher risk of depressive symptoms after 180 days were female gender (OR 3.9; CI 95% 1.54-9.73) and smokers (OR 5.34; CI 95% 1.64-17.44). Regarding MDD we found an OR of 14 (CI 95% 2.9-67.51) for smokers. In relation to abuse and hazardous consumption of alcohol, the frequencies for CAGE and AUDIT ranged from 18.3% to 33.6% along the study. We found among the male population a frequency of 88.2% (p=0.001) and smokers 55.9% (p=0.003). We also found OR of 51.64 among younger (aged 35-44 years) and OR of 42.95 for smokers. Finally, no association between alcohol abuse and depression according to ACS subtypes was observed. Conclusion: The prevalence of depression post-ACS ranged from 40% to 60% during the follow-up (admission hospital to 180 days). Individuals who developed UA or STEMI, besides women and smokers were more likely to develop depression during follow-up of 180 days and individual aged between 35-44 years and smokers were more likely to abuse of alcohol

Hjärt-kärl sjukdom är den vanligaste dödsorsaken i västvärlden. Samtidigt som antalet patienter med hjärtinfarkt har minskat, har antalet patienter med instabil kranskärlsjukdom d.v.s. svår kärlkramp ökat påtagligt. Diagnosen är nu den vanligaste orsaken till vård på hjärtinfarktavdelningar i Sverige. Modern behandling av instabil kranskärlssjukdom består av en kombination av läkemedel för att minska blodproppsbildning och avlasta hjärtarbetet samt, i de flesta fall, s.k. ballongvidning eller operation av hjärtats kranskärl. Trots stora behandlingsframsteg är risken för hjärtinfarkt och död hög, såväl på kort som lång sikt. Det finns därför ett stort behov av ytterligare förbättrad behandling utan att samtidigt erhålla oacceptabelt hög risk för allvarliga biverkningar. För att erbjuda en effektiv behandling till patienter med hög risk och samtidigt undvika dyr och potentiellt riskfylld behandling till patienter med låg risk behövs också bättre instrument för tidig riskbedömning. Syftet med avhandlingen var att undersöka en stor grupp patienter med instabil kranskärlssjukdom avseende säkerhet och effektivitet av en behandlingskombination av två moderna blodproppshämmande läkemedel, dalteparin och abciximab (ca 1000 patienter). Syftet var också att studera hur denna behandling påverkar system för inflammation och koagulation (ca 400 patienter). Dessutom ville vi värdera hur blodnivåer av markörer för inflammation, hjärtmuskelskada och nedsatt hjärtfunktion kan förutsäga risken för framtida komplikationer (ca 7000 patienter). Tillägg av abciximab till dalteparin minskade inte risken för dödsfall eller hjärtinfarkt inom trettio dagar. Däremot ökade antalet blödningskomplikationer. Totala antalet blödningar var emellertid relativt lågt och behandlingen syntes vara lika säker som kombinationen av abciximab och det internationellt mycket använda blodproppshämmande medlet heparin. Trots den kraftfulla behandlingskombinationen skedde en samtidig aktivering av system för såväl inflammation som koagulation. Detta kan vara en orsak till den observerade avsaknaden av behandlingseffekt av abciximab. Att hindra denna aktivering skulle samtidigt kunna innebära möjligheter för nya behandlingsstrategier. Förhöjda nivåer av markörer för hjärtmuskelskada (troponin T), inflammation (CRP), nedsatt hjärtfunktion (proBNP) eller nedsatt njurfunktion (kreatininclearance) ökade risken för dödlig utgång både på kort och lång sikt, oberoende av andra riskfaktorer. En kombination av två av dessa markörer gav den högsta risken för dödlig utgång. Således dog endast 0.3 % av patienter med låga nivåer av proBNP och normal njurfunktion inom ett år, jämfört med 25.7 % av patienter med höga nivåer av proBNP och nedsatt njurfunktion. Förhöjda nivåer av troponin T eller nedsatt kreatininclearance (men inte av CRP eller proBNP) ökade dessutom risken för hjärtinfarkt. Resultaten i avhandlingsarbetet har givit kliniskt tillämpbar kunskap om hur kärlkrampspatienter med hög respektive låg risk kan selekteras tidigt efter inkomst till sjukhus och ny kunskap om behandlingseffekt av abciximab och dalteparin. Resultaten har redovisats på internationella kongresser och i högt rankade medicinska tidskrifter och har citerats i europeiska och amerikanska ”guidelines” för behandling av instabil kranskärlssjukdom. / Patients with unstable coronary artery disease (CAD) have an increased risk of subsequent myocardial infarction and death. This study evaluated the safety and efficacy of treatment with glycoprotein IIb/IIIa inhibition in addition to aspirin, low molecular-weight heparin and its influence on coagulation and inflammation. Also, early and differentiated risk assessment utilising markers of inflammation, myocardial damage and dysfunction were evaluated. The Global Utilisation of Strategies To open Occluded arteries- IV (GUSTO-IV) trial randomised 7800 patients with unstable CAD to 24 or 48 hours infusion of abciximab or placebo in addition to routine treatment with aspirin and unfactionated heparin or dalteparin. Baseline levels of creatinine, C-reactive protein (CRP), Troponin-T (TnT) and N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) were analysed. At selected sites, all patients received subcutaneous dalteparin (n=974), in stead of unfractionated heparin infusion (n=6826). In a sub-population of dalteparin treated patients (n=404), serial measurements of markers of inflammation , coagulation and fibrinolysis were also performed. Addition of abciximab to dalteparin as the primary treatment of unstable CAD was not associated with any significant reduction in cardiac events but a doubled risk of bleedings. The combination of abciximab and dalteparin seemed to be as safe as when used with unfractionated heparin. Despite full dose dalteparin and aspirin there was a simultaneous activation of the inflammation, coagulation and fibrinolysis systems without any influence of the abciximab treatment. Elevated levels of CRP, TnT, and NT-proBNP and reduced creatinine clearance were independently related to short and long-term mortality. The best prediction of high and low risk was provided by a combination of NT-proBNP and creatinine clearance. Any detectable elevation of TnT and reduced creatinine clearance, but neither elevation of CRP nor NT-proBNP, were also independently associated to a raised risk of subsequent myocardial infarction.

Introdução: A ocorrência de episódios depressivos e abuso ou dependência de álcool após um evento agudo de insuficiência coronariana pode representar um marcador independente de mau prognóstico. Portanto, investigamos a presença de sintomas depressivos, transtorno depressivo maior (TDM) e abuso ou dependência de álcool em uma subamostra de uma coorte prospectiva de Síndrome Coronariana Aguda (SCA), Estratégia de Registro de Insuficiência Coronariana Aguda (ERICO) em andamento no pronto-socorro do Hospital Universitário. Métodos: Foi realizado um estudo observacional em 146 participantes do estudo ERICO. A gravidade dos sintomas depressivos foi avaliada em três momentos: 1ª) na admissão hospitalar pelo Patient Health Questionnaire (PHQ-9 itens); 2º) 30 dias pós-SCA pelo PHQ-9, Inventário de Depressão de Beck (BDI) e Escala de Depressão de Hamilton (HDRS-21 itens); e 3º) 180 dias pós-SCA pelo PHQ-9 e BDI. O abuso e uso nocivo de álcool foram avaliados pelo AUDIT e CAGE em 30 e 180 dias pós-SCA. Resultados: Ao longo do estudo as frequências de sintomas depressivos variaram entre 40% e 60% e de TDM entre 28% e 33%. Na admissão hospitalar houve maior predominância de sintomas depressivos entre os homens (58%; p=0,03) e sedentários (72,1%; p=0,02), entretanto, TDM foi mais frequente na população feminina (55,1%; p < 0,001) com uma razão de chances [(RC) 4,5; intervalo de confiança IC 95% 1,85-10,98]. Após 30 dias do evento agudo constatou-se um maior risco de sintomas depressivos entre os tabagistas (RC 5,8; IC 95% 1,81-18,72) e diabéticos (RC 3,6; IC 95% 1,40-9,60). Os diabéticos também apresentaram (RC 3,5; IC 95% 1,39-8,71) para desenvolver TDM. No seguimento de 180 dias verificou-se que indivíduos com angina instável (AI) (RC 4, 46; IC 95% 1,39-14,32) e infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) (RC 3,40; IC 95% 1,30-8,87) apresentaram maior probabilidade de desenvolverem sintomas depressivos em relação aos indivíduos que apresentaram IAMSST. Os únicos fatores de risco que se mantiveram associados a um maior risco de sintomas depressivos após 180 dias foi o sexo feminino (RC 3,9; IC 95% 1,54-9,73) e o tabagismo (RC 5,34; IC 95% 1,64-17,44). Em relação à TDM, encontramos uma RC de 14 (IC 95% 2,94-67,51) para associação com tabagismo. Quanto ao abuso e uso nocivo de álcool as frequências variaram ao longo do estudo pelo AUDIT e CAGE entre 18,3% e 33,6%. Verificamos na populacão masculina uma frequência de 88,2% (p=0,001) e entre os tabagistas de 55,9% (p=0,003) e foi encontrada uma RC de 51,64 para população mais jovem (35-44 anos) e uma RC de 42,95 para tabagistas. Finalmente, não foi encontrada nenhuma associação entre abuso de álcool e depressão de acordo com os subtipos de SCA nos períodos analisados. Conclusão: A frequência de depressão variou entre 40% e 60% da admissão até 180 dias pós-SCA. Indivíduos que desenvolveram AI ou IAMCST, além de mulheres e tabagistas apresentaram maiores chances de desenvolver depressão ao longo do seguimento de 180 dias e indivíduos entre 35 e 44 anos e tabagistas apresentaram maior possibilidade de abusar do álcool / Introduction: The occurrence of depression and alcohol abuse or dependence after an acute coronary insufficiency may represent an independent marker of poor prognosis. Therefore, we investigated the presence of depressive symptoms, major depressive disorder (MDD) and alcohol abuse or dependence in a subsample of a prospective cohort of Acute Coronary Syndrome (ACS), Strategy of Registry of Acute Coronary Syndrome Study (ERICO study), which is still ongoing in the emergency room of the Hospital Universitário. Methods: We conducted an observational study in 146 participants of the ERICO study. The severity of depressive symptoms was evaluated in 3 moments: 1st) at the hospital admission using The Patient Health Questionnaire (PHQ-9 items); 2nd) 30 days post-ACS using the PHQ-9, the Beck Depression Inventory (BDI) and the Hamilton Depression Rating Scale (HDRS -21 items), and 3rd) 180 days post -ACS through PHQ-9 and BDI. The abuse and harmful alcohol consumption were assessed by the AUDIT and the CAGE 30 and 180 days post-ACS. Results: Along the study, the frequencies of depressive symptoms ranged from 40% to 60% and MDD from 28% to 33%. At the hospital admission there was a higher prevalence of depressive symptoms among men (58%, p= 0.03) and sedentary patients (72.1%, p= 0.02), however, MDD was higher among women (55.1%, p < 0.001) with an increased risk of [odds ratio [(OR) 4.5; confidence interval CI 95% 1.85-10.98]. After 30 days of the acute event, we observed an increased risk of depressive symptoms among smokers (OR 5.8; CI 95%, 1.81-18.72) and among diabetics (OR 3.6; CI 95%, 1.40-9.60) the diabetics were also more likely to develop MDD (OR 3.5; IC 95% 1,39-8,71). At 180 days follow-up, individuals with unstable angina (UA) (OR 4.46; CI 95% 1.39-14.32) and ST elevation myocardial infarction (STEMI) (OR 3.40; CI 95% 1.30-8.87) were more likely to develop depressive symptoms compared with patients who had NSTEMI. The only two factors that remained associated with a higher risk of depressive symptoms after 180 days were female gender (OR 3.9; CI 95% 1.54-9.73) and smokers (OR 5.34; CI 95% 1.64-17.44). Regarding MDD we found an OR of 14 (CI 95% 2.9-67.51) for smokers. In relation to abuse and hazardous consumption of alcohol, the frequencies for CAGE and AUDIT ranged from 18.3% to 33.6% along the study. We found among the male population a frequency of 88.2% (p=0.001) and smokers 55.9% (p=0.003). We also found OR of 51.64 among younger (aged 35-44 years) and OR of 42.95 for smokers. Finally, no association between alcohol abuse and depression according to ACS subtypes was observed. Conclusion: The prevalence of depression post-ACS ranged from 40% to 60% during the follow-up (admission hospital to 180 days). Individuals who developed UA or STEMI, besides women and smokers were more likely to develop depression during follow-up of 180 days and individual aged between 35-44 years and smokers were more likely to abuse of alcohol

Introdução: Alguns autores estudaram o valor prognóstico do eletrocardiograma inicial na sobrevida em longo prazo dos pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST. O valor prognóstico de outros traçados eletrocardiográficos na fase intra-hospitalar do tratamento foi menos estudado. Objetivos: Avaliar o papel no prognóstico clínico dos registros eletrocardiográficos obtidos durante o evento índice dos participantes do estudo Estratégia de Registro de Insuficiência Coronariana (ERICO) com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST. Métodos: Foram analisados e classificados, de acordo com o Código de Minnesota, os traçados eletrocardiográficos intra-hospitalares de 634 participantes do estudo ERICO com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, no período de fevereiro de 2009 a dezembro de 2013. Foram classificados como alterados os traçados eletrocardiográficos com infradesnivelamento do segmento ST > 1mm e/ou com onda T negativa > 1mm. Foram construídos modelos de regressão de Cox brutos e ajustados, para estudar se o padrão eletrocardiográfico foi um preditor independente de desfechos clínicos (morte por qualquer causa, morte por causa cardiovascular, morte por infarto agudo do miocárdio, e desfecho combinado de morte por infarto do miocárdio ou novo infarto do miocárdio não fatal). Resultados: A mediana de seguimento foi de 3 anos. Encontramos uma tendência não significativa para a associação entre a presença de alteração de segmento ST no eletrocardiograma inicial com o desfecho combinado de morte por infarto do miocárdio ou novo infarto do miocárdio não fatal [Hazard Ratio (HR) ajustado: 1,64, intervalo de confiança de 95% (IC 95%): 1,00-2,70, p = 0,052]. Encontramos um risco significativamente maior de morte por infarto do miocárdio em indivíduos com alterações do segmento ST no eletrocardiograma final (HR ajustado: 2,04; IC 95%: 1,06-3,92). Os indivíduos com alterações do segmento ST em qualquer traçado durante o evento índice apresentaram risco significativamente maior para desfecho combinado de morte por infarto do miocárdio ou novo infarto do miocárdio não fatal (HR ajustado: 1,71; IC 95%: 1,04-2,79). Quando as alterações de onda T foram incluídas na classificação dos traçados, não houve associação significativa com o prognóstico a longo prazo. Conclusões: Encontramos associações significativas entre as alterações de segmento ST e pior prognóstico em longo prazo. A avaliação sequencial dos traçados eletrocardiográficos durante o evento índice parece adicionar informação prognóstica ao ECG inicial / Introduction: Some authors have studied the prognostic value of initial electrocardiogram in long-term survival of patients with a non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS). The prognostic value of other in-hospital electrocardiographic tracings has been less studied. Objectives: To describe the association between electrocardiogram abnormalities (in ST-segment and T wave) during the index event and outcomes in patients with NSTE ACS in the Strategy of Registry of Acute Coronary Syndrome (ERICO) cohort. Methods: We analyzed and classified, according to the Minnesota Code, in-hospital ECG tracings of 634 ERICO participants with NSTE-ACS, from February 2009 to December 2013. We considered as altered electrocardiographic tracings with ST-segment depression > 1 mm and / or negative T wave > 1 mm. We built crude and adjusted Cox regression models to study if ECG pattern was an independent predictor for clinical outcomes (death from any cause, death from cardiovascular causes, death from acute myocardial infarction, and combined outcome of fatal or new nonfatal myocardial infarction). Results: Median follow-up was 3 years. We found a trend for the association between initial ECG tracing and the combined outcome of fatal or new nonfatal myocardial infarction [Hazard Ratio (HR) adjusted: 1,64, confidence interval 95% (95% CI): 1,00-2,70, p = 0,052]. We found a significantly higher risk of death due myocardial infarction in patients with ST-segment abnormalities in the final ECG tracing (adjusted HR: 2,04; 95% CI: 1,06 to 3,92). Individuals with ST-segment abnormalities in any tracing had significant higher risk for fatal or new nonfatal myocardial infarction (adjusted HR: 1,71; 95% CI: 1,04 2,79). When the T wave changes were included in the classification, there was no significant association with long-term prognosis. Conclusions: We found significant associations between ECG patterns and worse long-term prognosis. Sequential evaluation of electrocardiographic tracings during the index event seems to add prognostic information to the initial ECG

Background – The sustainability of the health system requires the development of cost reduction strategies and effectiveness in serviçe provide. The formulation of effective planning is only possible through studies analyzing the profile of the assisted population for allocating resources strategically. Objective - Assess the value chain associated to hospitalization due to Acute Coronary Syndrome in Private Health System. Methods and Results - A transversal, documental study, using quantitative approach was done in a private hospital and in a health insurance company. Individuals admitted due to acute coronary syndrome in the years 2013 and 2014 in the researched hospital that had not been treated in another health unit or didn’t die were included in this study. The GRACE score version 2.0 was calculated and the invoices with all the hospitalization costs, discriminated in six taxonomies. The relation between the costs and GRACE score was obtained through Kruskal Wallis test, considering significant differences smaller than p<0.05. Sixty-four patients were included, most of which were female, mean age 67.3± 14,2 years exhibiting mainly unstable angina and low GRACE score. The mean cost per patient with acute coronary syndrome was R$ 31.199,38 and the median hospital stay was 5.0 days, influencing the costs (p: 0,041). There was no statistical significance between the costs and the GRACE score (p: 0,170), the cost variability in the same GRACE score was high and the taxonomy that most affected the costs were the non standard materials. Conclusion - The identified mean cost per patient was R$ 31.199,38, there was no statistical relation between the GRACE score and the costs, with large variations in the same GRACE score. The taxonomic category that most impacted the costs were the non standard material. / Fundamento – A sustentabilidade do sistema de saúde impõe a elaboração de estratégias de redução de custos e eficácia na prestação de serviço, para isso a criação do planejamento eficaz só é possível por meio de estudos que analisem o perfil da população assistida para a alocação de recursos de forma estratégica. Objetivo - Analisar a cadeia de custos com a hospitalização por Síndrome Coronariana Aguda no âmbito da Saúde Suplementar. Métodos e Resultados- Estudo transversal, documental, com abordagem quantitativa, realizado em hospital privado e operadora de plano de saúde. Foram incluídos indivíduos admitidos com síndrome coronariana aguda nos anos 2013 e 2014 no referido hospital, que não tivessem sido atendidos em outra unidade de saúde na vigência do episódio e que não evoluíram ao óbito. Foi calculado o escore GRACE versão 2.0 e obtidas faturas com todos os custos hospitalares, discriminadas em seis categorias taxonômicas. A relação entre os custos e níveis do escore GRACE foi obtida por meio do teste de Kruskal Wallis, considerando significativas diferenças inferiores a p<0,05. Foram incluídos 64 pacientes, maioria mulheres, com idade média de 67,3± 14,2 anos que apresentaram principalmente angina instável e escore de risco baixo. O custo médio por paciente com síndrome coronariana aguda foi R$ R$ 31.199,38 e a mediana de permanência hospitalar de 5.0 dias, a qual influenciou nos custos (p: 0,041). Não houve relação de significância estatística entre os custos e o escore GRACE (p: 0,170), a variabilidade dos custos em um mesmo escore de risco GRACE foi alta e a categoria taxonômica que mais impactou na fatura foram órteses/próteses/materais especiais. Conclusão: Foi identificado um custo médio de R$ 31.199,38 por paciente, não houve relação estatística entre o escore GRACE e os custos, inclusive houve grande variação de custos em um mesmo escore e a categoria taxonômica que mais impactou financeiramente foram órteses/próteses/materiais especias.

Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico / Ischemic heart diseases stands out among the diseases that affect the cardiovascular system due to its high prevalence and its impact on mortality in the general population. Ischemic heart disease is the leading worldwide cause of mortality. Fenomenum that also happens in the Americas and Brazil. The term acute coronary syndrome (ACS) is used to describe a heterogeneous spectrum of clinical conditions associated with acute myocardial ischemia, including unstable angina and acute myocardial infarction (AMI). The plurality in its clinical presentation represents a diagnostic challenge for clinicians. Moreover, appropriate risk stratification is mandadatory in all patients with ACS. Some clinical tools such as physical examination, electrocardiographic observations and risk scores are extremely usefull to identify patients at high risk of unfavorable clinical outcomes. Scores of risk stratification, among those the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), are widely used in the prognostic evaluation of patients with ACS.Some plasma biomarkers have also been used to improove risk stratification. The GRACE score is a fundamental part of the assessment of patients with ACS and may even prevent or minimize adverse consequences in these individuals. Nevertheless, the search for new potential prognostic parameters that could add information to these establised scores has been the subject of intense research. In this context, stands out the use of routine hematological tests , since the complete blood count is readily available for clinical use and has a good cost-benefit relationship. Recent studies have investigated the potential role of some of red cell indices, especially anemia and red cell distribution width (RDW), in the prognostic evaluation of patients with several cardiovascular conditions. The presence of anemia and elevated RDW in patients with ACS have been independently associated with increased risk of adverse events such as heart failure, recurrent ischemic events, and death. We have hipotezazed that the addition of the hemalological indices to the GRACE score would improve its ability to stratify patients.The main objective of this study was to investigate whether inclusion of anemia or RDW, assessed at admission, in the GRACE score model to predic in-hospital mortality, could improve the discrimination and calibration of these model, as well as risk stratification in patients with ACS. For this, a cohort study, including 109 patients with AMI was carried out. Cox regression models including the variables of the GRACE score and RDW or anemia were constructed. Measures of calibration and discrimination, and reclassification of patients were also calculated for the new models. The new models, either with the inclusion of anemia, or the addition of RDW showed adequate calibration and discrimination. Furthermore, the addition of these parameters to the original model allowed adequate reclassification of patients in different categories of risk. The red cell indices, anemia and RDW showed potential prognostic for use in risk assessment of patients with ACS, allowing the improvement of risk stratification performed through the GRACE score. / A cardiopatia isquêmica destaca-se entre as doenças que acometem o sistema cardiovascular, devido à sua alta prevalência e a seu impacto sobre a mortalidade na população em geral. As doenças isquêmicas do coração são a principal causa de mortalidade mundial, nas Américas e no Brasil. O termo SCA é usado para descrever um espectro heterogêneo de condições clínicas associadas com isquemia aguda do miocárdio, incluindo angina instável e infarto agudo do miocárdio (IAM). A diversidade na apresentação clínica de pacientes com esta patologia representa um desafio para os clínicos em termos de diagnóstico e de estratificação de risco apropriada. Algumas ferramentas clínicas como exame físico, observações eletrocardiográficas e escores de risco, são de extrema relevância na identificação de pacientes com alto risco de desfechos clínicos desfavoráveis. Além disso, alguns biomarcadores plasmáticos também vêm sendo utilizados com este propósito e a busca por novos parâmetros com potencial prognóstico tem sido alvo de intensas pesquisas. Neste contexto, destaca-se a utilização dos testes hematológicos de rotina na estratificação de risco, uma vez que o hemograma é um exame amplamente disponível para uso clínico e possui uma boa relação custo benefício. Estudos recentes tem investigado o potencial papel de alguns dos índices hematimétricos, especialmente anemia e amplitude de distribuição dos eritrócitos (RDW), na avaliação prognóstica de pacientes apresentando diversas condições cardiovasculares. A presença de anemia, bem como valores elevados de RDW em pacientes com SCA tem sido independentemente associados com maior risco de eventos adversos como mortalidade, desenvolvimento de insuficiência cardíaca e ocorrência de eventos isquêmicos recorrentes. Os escores de estratificação de risco, principalmente o Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), são amplamente utilizados na avaliação prognóstica de pacientes com SCA. No entanto, os modelos disponíveis atualmente não incluem os índices hematimétricos na determinação do risco do paciente. Considerando que a estratificação de risco é parte fundamental da avaliação de pacientes com SCA, podendo evitar ou mesmo minimizar consequências adversas nestes indivíduos, o principal objetivo deste estudo foi investigar se a inclusão de anemia ou RDW, avaliados na admissão hospitalar, ao escore GRACE para a predição de mortalidade durante o período de internação hospitalar, podem melhorar a calibração e discriminação do modelo, bem como a estratificação de risco em pacientes com SCA. Para isso, um estudo de coorte, incluindo 109 pacientes com IAM, foi realizado. Modelos de regressão de Cox incluindo as variáveis do escore GRACE e o RDW ou a anemia foram construídos. Medidas de calibração e discriminação também foram calculadas, bem como o percentual de reclassificação dos pacientes para os novos modelos propostos. Os novos modelos, tanto com a inclusão de anemia, quanto com a adição de RDW, apresentaram adequada calibração e discriminação. Além disso, a adição destes parâmetros ao modelo original permitiu uma adequada reclassificação dos pacientes em diferentes categorias de risco. Os índices hematimétricos, anemia e RDW, demonstraram potencial prognóstico para utilização na avaliação de risco de pacientes com SCA, permitindo o aprimoramento da estratificação de risco realizada através do escore GRACE.

En France, le syndrome coronaire aigu (SCA) représente environ 100 000 hospitalisations par an. Il est recommandé, en prévention secondaire du SCA, un traitement combinant quatre classes médicamenteuses : bêtabloquants, antiagrégants plaquettaires, statines, et inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II(combinaison BASI). L’objectif de ce travail était l’étude, en situation réelle de soin et en population générale, de l’utilisation et de l’effectivité de la combinaison thérapeutique recommandée en prévention secondaire du SCA. Nous avons d’abord exploré le potentiel représenté par les bases de données médicoadministratives françaises pour cette évaluation. Nous avons ensuite étudié l’utilisation de la combinaison BASI : 42 % des patients étaient traités par la combinaison BASI en post-SCA et 57 % d’entre eux étaient encore traités à deux ans ; la persistance au traitement était plus faible chez les patients âgés, chez ceux ayant d’autres co-morbidités et chez ceux ayant eu un SCA de nature autre qu’un infarctus du myocarde.Nous avons enfin étudié l’effectivité de la combinaison BASI : la combinaison BASI était la combinaison thérapeutique la plus effective à long terme après un SCA chez les patients avec antécédent d’insuffisance cardiaque ; chez les patients sans antécédent de ce type la combinaison sans bêtabloquants n’était pas associée à une augmentation du risque.Ces résultats permettent de reconsidérer l’intérêt à long terme de l’ensemble de la combinaison BASI en post-SCA chez tous les patients et mettent en avant la nécessité de renforcer les stratégies d’éducation thérapeutique. / Acute coronary syndrome (ACS) causes approximately 100,000 hospitalisations per year in France. In secondary prevention of ACS, guidelines advocate pharmacological treatment combining four drug classes: beta-blockers, antiplatelet agents, statins and angiotensin converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers (recommended combination).The aim of this work was to study, in real life and among the general population, the use and the effectiveness of the recommended combination for secondary prevention of ACS.Firstly, we explored the potential represented by the French claims databases in this context. Secondly, we studied the use of the recommended combination: 42% of patients were treated with the recommended combination in post-ACS and 57% of them were still treated two years after; persistence to combination was lower in older patients, in those with other comorbidities and those who had an ACS different of myocardial infarction. Thirdly, we studied the effectiveness of the recommended combination: the recommended combination was the most effective combination therapy at long-term in post-ACS patients with history of heart failure; in patients without such history the combination without betablockers was not associated with an increased risk. These results could help reconsidering the long-term interest of the full recommended combination in all ACS patients and highlight the need to strengthen patient education strategies.

INTRODUÇÃO: A análise de eventos clínicos em um ensaio randomizado estabelece a eficácia e segurança de um novo tratamento. Os eventos clínicos são divididos em eventos adversos (EAs) e desfechos clínicos. A literatura é escassa em informações sobre o processo de coleta de eventos clínicos em estudos, bem como sobre a variabilidade entre os centros de pesquisa em reportar eventos clínicos. OBJETIVOS: Descrever todos os eventos clínicos (EAs e desfechos clínicos) reportados pelos centros participantes do estudo APPRAISE-2 (Apixaban with Antiplatelet Therapy after Acute Coronary Syndrome) e caracterizar a sua seriedade. Avaliar a variabilidade entre os centros de pesquisa em reportar eventos clínicos, além de identificar características basais dos participantes associadas ao ato de reportar eventos. MÉTODOS: Os investigadores clínicos foram responsáveis por reportar todos os eventos apresentados pelos participantes em formulários específicos. Formulários para EAs e para cada um dos desfechos clínicos do estudo foram disponibilizados (infarto agudo do miocárdio ou angina instável, acidente vascular encefálico e sangramento). Suspeitas de desfechos clínicos foram enviadas ao comitê de classificação de eventos clínicos (CEC), que as validou de acordo com critérios pré-estabelecidos. Tanto os desfechos clínicos quanto os EAs foram classificados como \"sérios\" ou \"não-sérios\" pelos investigadores clínicos. Para avaliar a variabilidade em reportar eventos clínicos, somente centros com inclusão de >= 10 participantes foram considerados. Modelos estatísticos foram utilizados para avaliar a influência de região geográfica e de características dos participantes na variabilidade entre os centros em reportar eventos. Os dados coletados estão concentrados no Instituto de Pesquisa Clínica da Universidade de Duke, na Carolina do Norte, Estados Unidos. RESULTADOS: Um total de 13.909 eventos clínicos foram reportados por 858 centros de pesquisa em 39 países. A maioria desses eventos foram EAs (91,6%), sendo os demais desfechos clínicos. Dentre os desfechos clínicos reportados, 66,0% foram confirmados pelo CEC. A maior parte dos desfechos confirmados pelo CEC (94,0%) preencheu critérios de seriedade, enquanto que 63,2% dos desfechos negados pelo CEC foram considerados sérios. De todos os EAs, 17,9% foram sérios. O critério de seriedade mais comumente observado foi hospitalização (N=2594), seguido de morte (N=321). Um ajuste para região geográfica explicou 28,7% e 26,4% da variabilidade entre os centros em reportar desfechos clínicos e EA sérios, respectivamente; a adição de características dos participantes ao modelo explicou mais 25,4% da variabilidade entre os centros em reportar desfechos clínicos e 13,4% em reportar EAs sérios. Os ajustes promoveram pouco impacto em explicar a variabilidade em reportar EAs não-sérios. Diversas características clínicas foram associadas ao ato de reportar eventos clínicos. CONCLUSÃO: Em um ensaio clínico multicêntrico de fase III, a maioria dos eventos clínicos reportados foram EAs não-sérios. Região geográfica e características dos pacientes influenciaram a variabilidade entre os centros em reportar desfechos clínicos e EAs sérios, com pouco impacto em EAs não-sérios. Uma coleta integrada de desfechos clínicos e EAs é viável, informativa e ilustra as características que estes eventos compartilham / BACKGROUND: The collection of adverse events (AEs) and clinical endpoints determines the overall efficacy and safety of the study treatment in clinical trials. However, AEs and clinical endpoints are captured and processed separately with limited information on various aspects of this data collection, its integration, and its variation across sites. OBJECTIVES: To describe all site-reported clinical events in the APPRAISE-2 (Apixaban with Antiplatelet Therapy after Acute Coronary Syndrome) trial and report their seriousness. To evaluate the variability in reporting clinical events across sites and identify characteristics associated with clinical event reporting. METHODS: All clinical events were collected in case report forms (CRF) by site-investigators, as AEs or suspected endpoints. Data on suspected endpoints were collected in specific CRFs (myocardial infarction or unstable angina, cerebrovascular event and bleeding) and sent to review by a clinical events committee (CEC) that adjudicated these events according to predefined criteria. Seriousness criteria was collected for all AEs and suspected endpoints. To explore site-level variability i n event reporting, sites with >=10 participants were i ncluded. Statistical models explored the influence of geographic region and patient characteristics in between-site variability in event reporting. All collected data is centered in the Duke Clinical Research Institute, North Carolina, Unites States. RESULTS: A total of 13.909 clinical events were reported by 858 sites in 39 countries. Most clinical events were AEs (91.6%), followed by suspected endpoints. Of suspected endpoints reviewed by CEC, 66.0% were confirmed. Most CEC-confirmed endpoints met serious criteria (94.0%) and, of CEC-negatively adjudicated endpoints, 63.4% were serious. Of all AEs, 17.9% were considered serious events. Hospitalization was the most common criterion for classification as serious event (N=2594), followed by death (N=321). In models accounting for geographic region, site variation in reporting endpoints and serious AEs was explained by 28.7% and 26.4%, respectively; adding patient characteristics further explained site variation by 25.4% for endpoint reporting and 13.4% for serious AE reporting. Non-serious AE reporting variation was not explained by patient characteristics or region. Several clinical characteristics were associated with clinical event reporting. CONCLUSION: In a multicenter phase III clinical trial, the majority of reported events were non-serious AEs. Geographic region and patient characteristics influenced between-site variability in reporting of clinical endpoints and serious AEs, with limited impact in non-serious AEs. An integrated collection of endpoints and AEs is feasible, possible in a multinational trial and illustrates the shared characteristics of events

Introdução: O antecedente de AVCI e/ou AIT está presente em 5% dos pacientes com coronariopatia aguda e em até 17% dos pacientes com coronariopatia crônica. Esta população apresenta elevado risco para eventos cardiovasculares, assim como para desfechos hemorrágicos maiores (principalmente quando em uso de tratamento antitrombótico). A agregabilidade plaquetária apresenta papel fundamental no balanço isquêmico/hemorrágico; entretanto, esse mecanismo é pouco estudado em pacientes com evento cérebro vascular isquêmico prévio. O principal objetivo desse estudo é avaliar se pacientes com DAC e AVCI/ AIT prévio exibem alterações na agregabilidade plaquetária que justifiquem o risco aumentado para sangramento nesses indivíduos. Casuística e Métodos: Entre janeiro de 2013 e abril de 2015, 140 pacientes foram selecionados nos bancos de dados da unidade coronária e do serviço de cirurgia cardíaca do InCor- HCFMUSP. Critérios de inclusão: coronariopatia aguda prévia (há mais de 12 meses), antecedente de AVCI/AIT (anterior ao episódio de coronariopatia aguda), uso crônico de AAS e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Critérios de exclusão: AVCH prévio, uso de antiagregação plaquetária dupla ou anti-inflamatórios não esteroidais, trombofilia ou coagulopatia conhecida, trombocitopenia ou trombocitose, angioplastia ou cirurgia cardíaca nos últimos 6 meses, disfunção renal grave ou qualquer doença terminal. Desenho do estudo: Estudo de caso e controle (1:1), com os grupos caso (AVCI/AIT prévio) e controle (sem AVCI/AIT prévio) pareados por sexo, idade, tipo de coronariopatia aguda e tempo entre a coronariopatia aguda e a inclusão no estudo. A agregabilidade plaquetária foi mensurada pelo VerifyNow Aspirin®, VerifyNow P2Y12®, Agregometria óptica com agonista ADP, Agregometria óptica com agonista adrenalina e tromboelastrografia (Reorox®). Resultados: Os grupos controle (n=70) e caso (n=70), estavam bem pareados em relação à maioria das variáveis analisadas. A idade média da população global foi de 66 anos, 73% apresentavam IAM prévio, e o tempo médio entre o episódio de coronariopatia aguda e a inclusão no presente estudo foi de 5,31 anos. No momento da avaliação os pacientes do grupo caso apresentavam valores mais elevados de pressão arterial sistólica (135,84 ± 16,09 vs 123,68 ± 16,11mmHg, p < 0,001), embora esse grupo utilizasse maior número de antihipertensivos (2,37 ± 1,09 vs 3,0 ± 1,23, p=0,006). Em relação a variáveis metabólicas, o perfil lipídico não presentou diferença significativa entre os grupos, entretanto o grupo caso apresentou maiores valores de creatinina (1,24 ± 0,35 vs 1,11 ± 0,27 mg/dL, p=0,037) e também de glicemia de jejum (116,16 ± 32,03 vs 134,88 ± 57,58 mg/dL, p=0,031). No que se refere à meta principal do estudo, a agregabilidade plaquetária foi similar nos dois grupos por todos os métodos utilizados: VerifyNow Aspirin® (525,00 ± 79,78 vs 530,35 ± 83,81 ARU nos grupos caso e controle, respectivamente, p=0,7), VerifyNow P2Y12® (262,14 ± 43,03 vs 251,74 ± 43,72 PRU, p=0,21), Agregometria óptica com agonista ADP (78,34 ± 9,02 vs 77,55 ± 9,70%, p=0,82), Agregometria óptica com agonista adrenalina (49,01± 23,93% vs 49,34 ± 21,7, p=0,77), e tromboelastografia (Firmeza máxima do coágulo: 2,136,00 ± 569,97 vs 2.001,27 ± 635,68 Pa, p=0,19). Conclusão: Em pacientes com doença arterial coronária crônica a agregabilidade plaquetária foi similar nos indivíduos com ou sem AVCI/AIT. Esses resultados apontam para que outros mecanismos sejam responsáveis pelo elevado risco hemorrágico dessa população / Background: Ischemic stroke (IS) or transient ischemic attack (TIA) history is present in 5% of patients with acute coronary syndrome (ACS) and in 17% of patients with stable atherosclerotic disease (CAD). This population has a higher risk for major cardiovascular events and an increased incidence of major hemorrhagic outcomes when subjected to modern antithrombotic regimens, Platelet aggregability have key role in \"ischemic-hemorrhagic\" balance, however, these factors are little known in the population with prior cerebrovascular event. The aim of this study is to evaluate whether patients with coronary artery disease and previous IS/ TIA exhibit alterations in platelet aggregation, justifying the increased bleeding risk of these individuals. Methods: Between January 2013 and April 2015, 140 participants were selected in the coronary care unit and cardiac surgery service databank. Inclusion criteria: prior ACS (over 12 months), history of IS/ TIA previous to ACS, chronic use of aspirin since ACS and agreement to the consent form. Exclusion criteria: prior hemorrhagic stroke, current dual antiplatelet therapy or anti-inflammatory non-steroidal, any thrombophilia or coagulopathy, thrombocytopenia, thrombocytosis, PCI or CABG in the last 6 months, severe renal impairment and any terminal illness. Study design: Case-control study (1:1), case group (previous IS/TIA) and control group (without previous IS/TIA) matched for sex, age, type of previous ACS, time between ACS and inclusion in the study. Platelet aggregation was assessed by VerifyNow Aspirin®, VerifyNow P2Y12®, Light transmission aggregometry aggonist with agonists adrenaline, Light transmission aggregometry aggonist with ADP, and thromboelastography (Reorox®). Results: The control group (n=70) and case group (n=70), were well matched. The mean age was 63 years, about 73% presented previous AMI and the index ACS occurred 5,31 years before study inclusion. At the evaluation day patients in the case group presented higher SBP levels (135.84 ± 16.09 vs 123.68 ± 16.11 mmHg, p < 0,001), although this group were using more antihypertensive medications (2.37 ± 1.09 vs 3.0 ± 1.23, p=0,006). In relation to metabolic profile, lipid profile did not presented diferences, however, case group presented higher values for creatinine (1.24 ± 0.35 vs 1.11 ± 0.27 mg/dL, p=0.037) and also presented higher values for fasting glucose.(116.16 ± 32.03 vs 134.88 ± 57.58 mg/dL, p=0.031) Platelet aggregation was statistically similar in both groups: VerifyNow Aspirin® (525.00 ± 79.78 vs 530.35 ± 83.81 ARU, p=0.7), VerifyNow P2Y12® (262.14 ± 43.03 vs 251.74 ± 43.72 PRU, p=0.21), Light transmission aggregometry aggonist with agonists ADP (78,34 ± 9,02 vs 77,55 ± 9,70%, p=0,82), Light transmission aggregometry aggonist with adrenaline (49,01 ± 23,93% vs 49,34 ± 21,7, p=0,77) and thromboelastography (maximum clot firmness: 2.136,00 ± 569,97 vs 2.001,27 ± 635,68 Pa, p=0,19). Conclusion: Platlet aggregability is similar in CAD patients with or without previous IS/TIA and this results point at other reasons to justify the high risk for bleeding in this patients