El contenido que hemos desarrollado en la tesis comprende: A,- El encuadre de un marco teórico que incluye las dimensiones relativas a los Procesos de Pensamiento de los profesores vinculados a la Diversidad Educativa y las Necesidades Especiales en el contexto actual y centrándonos especialmente en la detección; prevención de estas necesidades en las primeras etapas del desarrollo mediante la Atención Temprana y su relación con los centros de Educación Infantil. B,- El conocimiento de las actitudes, a partir de las opiniones expresadas por un grupo de docentes de la Estapa Infantil hacia la diversiad de sus alumnos y sus familias, utilizando la técnica del grupo de discusión y entrevistas y mediante un diseño cualitativo que nos permita obtener la información necesaria. C,- La construcción de un cuestionario de opinión, a partir de las opiniones manifestadas en el estudio cualitativo con el que podamos generalizar la información obtenida a la mayoría de docentes de nuestro contexto de estudio. D,- Como implicación directa de los resultados, el planteamiento de una serie de consideraciones que nos permitan mejorar las estrategias de intervención desde el CDIAP hacia los docentes de los centros de Educación Infantil de nuestro ámbito para que ello incida en la mejora de la coordinación y la atención a los alumnos más precoces

Vivimos inmersos en un mundo global donde cada vez un mayor número de personas vive en grandes urbes. Esta realidad demográfica co-existe con la vida en los territorios con una baja densidad poblacional. Estos lugares se definen como rurales. Más del 20% de los europeos vive en comunidades de menos de 2.000 habitantes. A pesar de ello poco se conoce acerca de sus necesidades sanitarias. Segovia, una de las nueve provincias de la Comunidad Autónoma de Castilla y León (España), la región con mayor extensión y menor densidad de población de Europa, cumple las condiciones de ser un paisaje rural. El objeto de estudio de esta investigación fue describir la atención médica profesional presente en el medio rural así como los procesos asistenciales de la población adulta que reside en pueblos de esta provincia. La metodología utilizada fue una etnografía multisituada / We live in a global world where there is an increasing trend for more people to live in big cities. This demographic reality means life in large spread out territories coexists with a low population density. These places are defined as rural. The population in the European Union corresponds to approximately 6.5% of the world population. More than 20% of Europeans live in communities of less than 2.000 inhabitants. Despite this, there is very little knowledge about what health needs of this population are. Segovia -Autonomous Community of Castilla-León (Spain), the region with the greatest area and smallest population density-, meets the conditions which define a rural setting. The objective of this research study was to describe the professional medical attention present in the rural setting as well as the healthcare processes of the adult population residing in villages of this province. The methodology used was a muti-situated ethnography.

INTRODUCCIÓ:La depressió és el trastorn psiquiàtric amb major prevalença a la població general. S'estima que en el futur la depressió seguirà sent una patologia rellevant. Així, Murray i López, en l'informe elaborat per la Organització Mundial de la Salut, estimen que l'any 2020 la depressió serà la segona causa de Anys de Vida Perduts per Discapacitat, amb la probabilitat de que augmenti la seva importància en les properes dècades. La Depressió Major reb un tractament basat eminentment en la prescripció de fàrmacs antidepressius des d'àmbits no especialitzats, i comporta uns costos econòmics que no han parat d'augmentar. Aquests fets, juntament amb la constatació d'uns recursos escassos i que molta gent no reb atenció, ha ajudat a la presa de consciència dels decisors sanitaris i els responsables econòmics sobre la necessitat de fer un l'ús més racional possible dels recursos. Davant la creixent demanda i la limitació dels recursos cal fer una distribució equitativa dels recursos per tal que arribin a tothom que ho necessiti.METODOLOGÍA: Es revisen les publicacions més rellevants sobre la farmacoeconomia dels antidepressius i es presenten resultats de dos estudis farmacoeconòmics comparant antidepressius al nostre país.RESULTATS:Serrano-Blanco A, Gabarron E, Garcia-Bayo I, Soler-Vila M, Caramés E, Peñarrubia-Maria MT, Pinto-Meza A, Haro JM and the DAPGA group. Effectiveness and cost-effectiveness of antidepressant treatment in primary health care: a six month randomised study comparing fluoxetine to imipramine. J Affect Disord 2006 Apr; 91 (2-3): 153-63.En aquest article es compara mitjançant un estudi aleatoritzat prospectiu el cost-efectivitat d'imipramina respecte imipramina segons la prescripció dels metges de Atenció Primària de Catalunya. Malgrat no existeixen diferències estadísticament significatives en quant a l'efectivitat, els pacients que van iniciar tractament amb imipramina presenten uns costos totals associats al tractament menors que en aquells que van iniciar el tractament amb fluoxetina. Les diferències s'expliquen fonamentalment per uns menors costos indirectes en aquells que van iniciar tractament amb imipramina.Serrano-Blanco A, Pinto A, Suárez D, Peñarrubia Maria MT, Haro JM. Cost-utility of mental health interventions for Depression in primary care in Catalonia. Acta Psychiatr Scand 2006: 114 (Suppl. 432): 39-47.En aquest estudi no aleatoritzat amb seguiment naturalístic s'analitza el cost-utilitat de diferents inhibidors de la recaptació de serotonina en el tractament dels trastorns depressius en Atenció Primària de Catalunya.Fluoxetina és el fàrmac presenta millors índex de cost-utilitat respecte paroxetina, sertralina i citalopram.CONCLUSIONS:Imipramina suposa una opció més cost-efectiva que fluoxetina en el tractament dels trastorns depressius en Atenció Primària a Catalunya. Fluoxetina suposa una opció més cost-útil que paroxetina, citalopram i sertralina en el tractament dels trastorns depressius en Atenció Primària a Catalunya.

Novel events in the context generate an involuntary orienting response which may have a different impact on the performance of ongoing tasks depending on the specific situation in which humans are immersed. The five studies that form this thesis studied several factors that can modulate responses towards novel sounds and the specific impact that these sounds have on behaviour. This issue was approached measuring the performance of healthy, young individuals on simple visual tasks while they attempted to ignore irrelevant sounds. The auditory stimulation consisted in all cases of a stream of repetitive, equal tones. Occasionally, and in an unpredictable manner, one of these repetitive tones was replaced by an environmental novel sound. In five studies, three different techniques were used to measure brain responses related to novel sounds: event-related potentials (ERP), magnetoencephalography (MEG) and functional magnetic resonance imaging (fMRI).In different studies, involuntary orienting towards novel sounds resulted in a disruption or a facilitation of visual task performance. The results of the present studies indicate that novel sounds generate a combined alerting and orienting response. The impact that novel sounds have on behaviour may thus depend on the relative contribution of the alerting and orienting components, which can be determined by the demand of the visual task. However, the same sequence of brain responses was elicited in the present studies by novel sounds irrespective of their behavioural outcomes.We investigated the modulation of brain responses elicited by novel sounds when participants had to perform visual tasks that involved the maintenance of information in working memory (WM). Generally, the results show that in conditions of WM load, the orienting of attention towards novel sounds is diminished. The neurophysiological mechanism underlying diminished orienting was the inhibition of brain responses in auditory cortex and also in inferior frontal cortex, both areas that were involved in the processing of novel sounds. Moreover, the processing of novel stimuli in these areas was not completely abolished, but rather it was attenuated at a late phase, circa 300 ms after the occurrence of the novel sound. At this stage, preattentive change detection processes had been completed in these same areas.Finally, we showed that interference by novel sounds can also be modulated by cognitive control mechanisms. We investigated brain responses to auditory stimuli presented immediately after participants had been distracted by a novel sound. The results showed that, following distraction, sensory responses related to task-relevant, visual information were enhanced in visual cortex, while auditory processing areas were inhibited. The results of these studies have provided further insight into the cerebral mechanisms of attention control, demonstrating specific interactions and mutual modulations between endogenous and exogenous attention. / Los eventos novedosos en el entorno generan una respuesta de orientación involuntaria que puede tener un impacto diferente en el desempeño de las tareas en curso dependiendo de la situación específica en la que los humanos están inmersos. Los cinco estudios que forman esta tesis estudiaron varios factores que pueden modular las respuestas hacia sonidos novedosos y el impacto que estos sonidos tienen sobre la conducta. Esta cuestión se abordó midiendo el rendimiento de sujetos sanos y jóvenes en tareas visuales simples mientras trataban de ignorar sonidos irrelevantes. La estimulación auditiva consistió en todos los casos en una serie de tonos iguales y repetitivos. Ocasionalmente, y de manera impredecible, uno de estos tonos repetitivos se sustituyó por un sonido ambiental novedoso. En cinco estudios, se utilizaron tres técnicas diferentes para medir las respuestas cerebrales relacionadas con los sonidos novedosos: potenciales evocados (PEs), magnetoencefalografía (MEG), y resonancia magnética funcional (RMf).En diferentes estudios, la orientación involuntaria hacia los sonidos novedosos resultó en una disrupción o en una facilitación del rendimiento en la tarea visual. Los resultados de los presentes estudios indican que los sonidos novedosos generan una respuesta combinada de orientación y alerta. El impacto que los sonidos novedosos tienen sobre la conducta puede depender entonces de la contribución relativa de los componentes de alerta y de orientación, que puede venir determinada por las demandas de la tarea visual. Sin embargo, en los presentes estudios, los sonidos novedosos generaron la misma secuencia de respuestas cerebrales con independencia de su impacto sobre la conducta.Hemos investigado la modulación de las respuestas cerebrales generadas por los sonidos novedosos cuando los sujetos tenían que realizar tareas visuales que involucraban el mantenimiento de información en memoria de trabajo (MT). En general, los resultados mostraron que en condiciones de carga en MT, la orientación de la atención hacia los sonidos novedosos está atenuada. El mecanismo neurofisiológico que subyace la atenuación de la orientación fue la inhibición de respuestas cerebrales en el córtex auditivo y también en el córtex frontal inferior, ambas áreas que están implicadas en el procesamiento de los sonidos novedosos. Además, el procesamiento de los sonidos novedosos en estas áreas no se abolió completamente, sino que se atenuó en una fase tardía, alrededor de 300 ms después de la ocurrencia del sonido novedoso. En esta fase, los procesos de detección preatencional del cambio auditivo ya han sido completados en estas mismas áreas.Finalmente, mostramos que la interferencia por los sonidos novedosos también puede modularse por mecanismos de control cognitivo. Investigamos las respuestas cerebrales a estímulos auditivos presentados inmediatamente después de que los sujetos hubiesen sido distraídos por otro sonido novedoso. Los resultados mostraron que, después de la distracción, las respuestas sensoriales relacionadas con la información visual relevante para la tarea se vieron aumentadas en el córtex visual, mientras que las áreas de procesamiento auditivo se inhibieron. Los resultados de estos estudios han proporcionado una mayor comprensión de los mecanismos cerebrales del control de laatención, mostrando interacciones específicas y modulaciones mutuas entre la atención endógena y exógena.

Las exacerbaciones graves de la EPOC son causa frecuente de hospitalizaciones no planeadas en pacientes con enfermedad avanzada. Este fenómeno se amplifica por factores como la existencia de co-morbilidades y el insuficiente soporte social que frecuentemente presentan estos pacientes. Los reingresos repetidos por exacerbaciones de la EPOC tienen efectos deletéreos sobre la calidad de vida de los pacientes, el progreso de la enfermedad y la mortalidad. El elevado grado de fragmentación de los sistemas sanitarios dificulta el desarrollo de políticas de prevención de eventos agudos adecuadas para los pacientes con enfermedades crónicas. Esta realidad plantea la necesidad de desarrollar un nuevo paradigma de la atención sanitaria basado en el desarrollo de servicios innovadores de atención integrada destinados a pacientes crónicos. La hipótesis central de la tesis plantea que un modelo de atención integrada, de carácter distributivo, centrado en el paciente, puede generar mejores resultados clínicos que la atención convencional, contribuir a la mejora del estilo de vida, adherencia al tratamiento de los pacientes y contribuir a la contención de costes, durante un programa de hospitalización domiciliaria y prevención de hospitalizaciones por exacerbaciones de EPOC. Las tecnologías de la información y comunicación (TIC) son esenciales para facilitar la accesibilidad a pacientes y profesionales y constituyen un elemento básico para compartir la información en un modelo sanitario de carácter distributivo.El estudio de hospitalización domiciliaria fue el primero en demostrar que la atención integrada fue coste-eficaz al alcanzar los objetivos esperados: a) un menor número de visitas a urgencias, b) mejor calidad de vida; c) cambios en el estilo de vida y mejor gestión de la enfermedad; y d) reducción de costes directos fundamentalmente relacionados con una disminución de los días de hospitalización. El estudio de prevención de hospitalizaciones demostró que la atención integrada alcanzó los objetivos esperados: a) una menor tasa de hospitalizaciones durante el período de seguimiento, comparado con el cuidado convencional, y b) un mejor conocimiento de la enfermedad y adherencia al tratamiento. Fue el primer estudio, que demostró en pacientes con EPOC, la eficacia de una intervención basada en la articulación de los recursos existentes entre la atención primaria y el hospital a través de una plataforma TIC. Asimismo, los resultados sugieren que empoderar al paciente en el autocontrol de la enfermedad puede generar cambios conductuales que disminuyan el riesgo de hospitalización por exacerbación. Los desarrollos futuros exigirán una adecuada estandarización de las intervenciones y la evaluación continuada de los resultados en un proceso de retro-alimentación. También se objetiva la necesidad de una adecuada estratificación de los grupos de pacientes diana de acuerdo a la gravedad y a otros factores que influyan en el pronóstico del paciente, como podrían ser las co-morbilidades. En definitiva, las propuestas de futuro deben incorporar una visión holística de la atención integrada, que incluya estrategias de atención a pacientes en fases iníciales de las enfermedades crónicas con el objetivo de modular el curso de las mismas y atenuar su impacto sobre el sistema sanitario. / Patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) who show repeated emergency room (ER) consultations and/or hospital admissions due to exacerbations present a rapid progress of the disease severity with deterioration of health related quality of life (HRQL) and poor survival. Consequently, prevention of exacerbations constitutes an important end-point in COPD management. However, despite these undeniable progresses in the management of COPD, we are still confronted with a poor understanding of the underlying factors favouring "frequent hospitalisations" in frail patients.Current health care systems are essentially oriented to acute illnesses because it focuses more on physician's treatment rather than in patient's active role in the self-management of his or her disease. Healthcare systems will evolve by moving toward a model of care that can better address chronic conditions. The Chronic Care model defines new relationships between patients and professionals, and promotes re-engineering of the roles of healthcare professionals within and between levels of care. Because information sharing is a pivotal aspect of this model of care, we hypothesize that information technologies (IT) will become an essential component for a successful deployment of the new modalities of healthcare. The home hospitalization study, generated better outcomes than conventional care which included: 1) lower in-patient hospitalization rates; 2) lower rate of short-term relapses requiring ER admissions; 3) clinically relevant improvement in health related quality of life, as assessed by the Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ);4) higher degree of patient's satisfaction; and, 5) an important positive impact on knowledge of the disease and on patient self-management of the chronic condition. The average overall costs per home hospitalization patient were substantially lower than in conventional care essentially due to less days of in-patient hospitalization. The prevention of unplanned hospitalizations study, confirmed that the intervention group was effective on prevent unexpected hospitalisations after one-year follow-up. Integration of health care delivery across systems aiming to provide a continuum of care to target populations of patients with severe chronic diseases seems to be the emerging model most suitable to provide effective and efficient health care services.

Les oscil·lacions d'activitat neuronal són un fenomen omnipresent a l'escorça cerebral. La funció d'aquestes oscil·lacions, però, no està clara. ¿Són només un epifenomen de les elevades taxes de descàrrega de potencials d'acció, o representen un procés fonamental? Per tal d'aclarir aquesta qüestió, en aquest treball hem aplicat models computacionals basats en xarxes neurobiològicament plausibles per tal d'investigar alguns dels resultats experimentals recents més rellevants. Primerament, estudiem la rellevància de les oscil·lacions en processos d'atenció i després en un context més general de teoria d'informació. Els resultats donen suport a la idea que les oscil·lacions representen un mecanisme independent. Demostrem que l'atenció modula les oscil·lacions gamma de manera independent de la taxa de descàrrega de potencials d'acció. També es mostra que la transmissió d'informació entre àrees corticals depèn tant de la fase com de la potència espectral de les oscil·lacions. A més, la velocitat amb què es produeix aquesta transmissió d'informació augmenta en funció de la potència espectral en bandes de freqüències específiques. Aquests resultats suggereixen que les oscil·lacions representen un mecanisme biològicament plausible per mitjançar les interaccions entre àrees cerebrals i, per tant, per establir un vincle entre activitat neuronal i comportament. / Oscillatory neuronal activity is an omnipresent phenomenon in the cerebral cortex. However, the actual function of these oscillations remains unclear. Are they just an epiphenomenon of elevated firing rates or do they represent a fundamental process on their own? Based on experimental work, we apply computational modeling to address this question. We first study the role of oscillations in attentional processes and then in a more general, information theoretical context. Our results support the idea that oscillations represent an independent mechanism. In particular, we show that attention modulates gamma oscillations independently of rates and that the flow of information between brain areas depends both on the phase and on the spectral power of oscillations. Moreover, we show that the speed of information exchange increases as a function of spectral power in specific frequency bands. Taken together, these results suggest that oscillations are a mechanism employed by the brain to control actual interactions between brain areas and thus likely have a link to behavior.

No description available.

1) Objectives: - To systematically evaluate the effectiveness of pharmacist care compared with usual care (UC) on improving adherence to antidepressants in depressed outpatients. - To evaluate the effectiveness and cost‐effectiveness of a community pharmacist intervention (CPI) compared to UC in the improvement of adherence to antidepressants and patient wellbeing in a primary care population initiating treatment with antidepressants. 2) Methods: A systematic review and meta‐analysis of randomized controlled trials (RCTs) that evaluated the impact of pharmacist interventions on improving adherence to antidepressants was conducted. RCTs were identified through electronic databases and manual search. Methodological quality was assessed and methodological details and outcomes were extracted in duplicate. A RCT comparing patients with depressive disorder receiving a low intensity CPI (87) with patients receiving UC (92) was performed in Barcelona. The intervention consisted of an educational programme focused on improving knowledge about medication, improving patients’ compliance and reducing stigma. Measurements took place at baseline, 3 and 6 months. Adherence was continuously registered from the computerized pharmacy records. Secondary outcomes included clinical severity of depression (PHQ‐9), health‐related quality of life (HRQOL) (EuroQol‐5D) and satisfaction with the treatment received. Direct and indirect costs were assessed using the Client Service Receipt Inventory. Unit costs were derived from official local sources. Quality‐Adjusted Life‐Years (QALYs) were calculated using the EuroQol‐5D Spanish tariffs. 3) Results: Six RCTs were identified in the systematic review; most of them were conducted in the USA. A total of 887 depressed patients who were initiating or maintaining treatment with antidepressants and who received pharmacist care (459 patients) or UC (428 patients) were included in the review. The most commonly reported interventions were patient education and monitoring, monitoring and management of toxicity and side effects and compliance promotion. Overall, no statistical heterogeneity or publication bias was detected. The pooled odds ratio was 1.64 (95% CI 1.24‐2.17). Subgroup analysis showed no statistically significant differences in results. Results from the RCT showed that patients in the CPI group were more likely to remain adherent at 3 and 6‐month follow‐up but the difference was not statistically significant. No statistically significant differences were observed in clinical symptoms or satisfaction with the pharmacy service. However, patients in the CPI group showed greater statistically significant improvement in HRQOL compared to UC patients, both in the ITT and PP analyses. Overall costs were higher in the CPI group than in UC patients, mainly because of differences in productivity losses. There were no statistically significant differences between groups in QALYs. From the societal perspective, the incremental cost‐effectiveness ratio (ICER) for CPI compared with UC was €9,335 per extra adherent patient. The incremental cost‐utility ratio (ICUR) was €38,896 per QALY gained. If willingness to pay (WTP) is €50,000 per one extra adherent patient, per extra remission of symptoms or per QALY, the probability of the CPI being cost‐effective was 0.71, 0.52 and 0.56, respectively. From the healthcare perspective, the ICER was €862 per extra adherent patient. ICUR was €3,542. The probability of the intervention being cost‐effective was 0.75 if WTP is €12,000 for an extra adherent patient and €40,000 for QALY gained. The probability of the CPI being cost‐effective in remission of depressive symptoms was 0.55 for a WTP of €50,000. 4) Conclusions: A pharmacist intervention could be a good strategy to improve patients’ adherence to antidepressants in primary care but evidence supporting the pharmacist intervention in depressed patients is still limited, especially in community pharmacies and outside the USA. A low intensity CPI proved to be ineffective in improving patients’ adherence to antidepressants or clinical symptomatology. However, it was effective in improving the patient’s HRQOL. The CPI was not cost‐effective in comparison with UC in the improvement of adherence, depressive symptoms and QALYs.

Introducció. Una tercera part de les consultes en atenció primària obeeixen a una malaltia infecciosa i en més de la meitat d'aquestes es deu a una infecció del tracte respiratori. Malgrat l'efecte marginal dels antibiòtics en la majoria de les infeccions respiratòries, la prescripció antibiòtica en aquestes infeccions és molt elevada. Material i mètodes. L’objectiu d’aquesta tesi va ser avaluar l’efectivitat d’un programa d’intervenció en la reducció de la prescripció antibiòtica en les infeccions del tracte respiratori. Es tracta d’un estudi multicèntric de garantia de qualitat abans-després fet en atenció primària amb metges de família de diverses Comunitats Autònomes d’Espanya. Tots els metges van enregistrar durant 15 dies en els mesos de gener i febrer de 2008 (fase preintervenció) tots els contactes amb infeccions del tracte respiratori, recollint en una plantilla les següents variables: edat, sexe, dies amb símptomes, signes i símptomes acompanyants, sospita etiològica, diagnòstic, antibiòtic prescrit, al•lèrgia a la penicil•lina, demanda d’antibiòtic i derivació a un altre nivell assistencial o no. Amb els resultats globals i de cada investigador es van realitzar les activitats d’intervenció que incloïen una reunió presencial amb presentació i discussió de resultats i diverses reunions de formació en guies d'infeccions del tracte respiratori, fullets d'informació per als pacients, taller en tests diagnòstics ràpids – tècniques antigèniques per a la detecció de l’estreptococ β-hemolític del grup A (StrepA) i test ràpid de proteïna C reactiva en sang capil•lar (PCR) – i provisió d’aquests tests diagnòstics ràpids a la consulta. Tots els metges participants en l'estudi a excepció de Catalunya van dur a terme tota aquesta intervenció (grup d’intervenció completa); en canvi, els metges catalans van realitzar la mateixa intervenció menys el taller en mètodes diagnòstics ni tampoc es van oferir els tests ràpids (grup d’intervenció parcial). En una segona fase es va repetir el mateix registre a començaments de l'any 2009 (fase postintervenció). A més, en aquest segon any es van incloure nous metges que van emplenar el mateix registre (grup control) sense fer cap intervenció. Es va efectuar una anàlisi de regressió logística multinivell considerant la prescripció antibiòtica com a variable dependent. Resultats. D’un total de 309 metges d’atenció primària que van fer el primer registre en el 2008, 281 van realitzar tota la intervenció i el segon registre (90,9%), dels quals 210 van fer la intervenció completa i 71 la intervenció parcial. El grup control el conformaren 59 metges. La infecció més freqüent va ser el refredat (40,2% de tots els casos) i el símptoma més freqüent fou la tos (75,4% dels casos). Es donaren antibiòtics en més del 85% dels casos en pneumònia, amigdalitis aguda, otitis mitjana aguda i sinusitis aguda. L’antibiòtic que més freqüentment es prescrigué va ser l’associació d’amoxicil•lina i àcid clavulànic, seguit d’amoxicil•lina. Els signes que més prediren prescripció antibiòtica abans de la intervenció foren exsudat amigdalar, otorrea i purulència de l’esput, observant-se més de divuit vegades més prescripció antibiòtica quan aquests es presentaren que quan no. La intervenció parcial no va modificar el percentatge de prescripció antibiòtica mentre que els metges que van realitzar la intervenció completa sí la van modificar, passant d’un 27,4% global a l’inici a un 16,9%, principalment en grip (passant del 3% el 2008 al 0,3% el 2009), refredat comú (2,9% a 0,7%), bronquitis aguda (62,3% a 30,2%) i faringitis aguda (18,8% a 5,1%). Aquests metges van donar menys pes a l’exsudat faringoamigdalar i a l’esput purulent com a predictors d’antibioteràpia. Els metges que empraren l’StrepA prescrigueren menys antibiòtics que aquells que no l’utilitzaren en la faringoamigdalitis i el resultat negatiu del test va ser el factor protector més important d’antibioteràpia (OR:0,008; IC95%: 0,004-0,014). Semblantment, la prescripció antibiòtica va ser menor en les infeccions del tracte respiratori inferior quan es va utilitzar la PCR (43,9% vs. 61,8%; p<0,001). Quan els valors de PCR foren inferiors a 10 mg/L es donaren antibiòtics en menys del 15% dels casos tant en la sinusitis com en les infeccions respiratòries baixes. A més, només els metges que van rebre la intervenció completa, però no els que van rebre la parcial, van modificar qualitativament la prescripció antibiòtica. Conclusions. Els resultats obtinguts en l’estudi Happy Audit confirmen que la participació activa dels metges d’atenció primària amb la realització de tests diagnòstics ràpids a la consulta s’acompanya d’una reducció dràstica d’antibiòtics en les infeccions del tracte respiratori, principalment en aquelles infeccions considerades majoritàriament virals. / Introduction. A third of primary care consultations are due to an infectious disease and more than half are caused by a respiratory tract infection. Despite the marginal effect of antibiotics in most respiratory infections, antibiotic prescriptions in these infections is very high. Material and methods. The objective of this thesis was to evaluate the effectiveness of an intervention program in reducing antibiotic prescribing in respiratory tract infections. This is a before-after quality assurance multicenter study carried out in primary care with family physicians in various regions of Spain. All doctors registered for 15 days in January and February 2008 (pre-intervention) all contacts with respiratory tract infections byfilling out a template containing the following variables: age, sex, days with symptoms, signs and symptoms accompanying, suspected etiology, diagnosis, prescribed antibiotic, penicillin allergy, antibiotic prescribed, demand of antibiotic, and referral to another setting of care or not.All physicians participating in the study with the exception of Catalonia carried out the whole intervention (full intervention group: guidelines, information brochures for patients CRP and strepA );conversely, Catalan doctors performed the same intervention excepted for the workshop on rapid tests andpoint-of-care tests were not provided (partial intervention group) without intervention. The same registry was repeated in early 2009 (postintervention). Moreover, in this second year new physicians were included who completed the same record (control group). We performed a multilevel logistic regression analysis considering antibiotic prescription as the dependent variable. Results. Out of a total of 309 primary care physicians who performed the first registry in 2008 and 281 completed the intervention and the second registry (90.9%).The most common infection was common cold (40.2% of all cases) and the most frequent symptom was cough (75.4% of cases). Antibiotics were given more than 85% of cases in pneumonia, acute tonsillitis, otitis media and acute sinusitis. The most frequently antibiotic prescribed was amoxicillin and clavulanate followed by amoxicillin. The signs that predicted more frequently the prescription of antibiotics before the intervention were tonsillar exudate, otorrhea, and sputum purulence (more than eighteen-fold more frequently if they were observed). The partial intervention did not alter the rate of antibiotic prescription while doctors assigned to the complete intervention reduced the prescription of antibiotics from an overall 27.4% before to 16.9% after the intervention. These physicians gave less weight to pharyngeal exudate and purulent sputum as predictors of antibiotic prescribing. Doctors who used StrepA prescribed fewer antibiotics than those who did not use it and negative test result was the most important protective factor for antibiotic prescription for pharyngotonsillitis (OR: 0.008, 95%CI: 0.004 to 0.014). Similarly, antibiotic prescribing was lower in the lower respiratory tract infections among ohysicians who used the CRP rapid test (43.9% vs. 61.8%, p <0.001). Conclusions.On the basis of the results of Happy Audit study we can assure that active participation of primary care physicians with the performance of point-of-care tests in the consultation is accompanied by a drastic reduction of antibiotics in respiratory tract infections, primarily in those considered as mainly viral infections.

Amb un cens de 952 casos de nens tutelats, extraiem una mostra de 377 casos per estudiar l’eficàcia, eficiència i pautes en les seqüències de mesures tècniques aplicades. Les mesures estudiades són: PAPF (Proposta d’Atenció en la Pròpia Família), PAFE (Proposta d’Acolliment en Família Extensa), PAFA (Proposta d’Acolliment en Família Aliena), PAPA (Proposta d’Acolliment Preadoptiu) i PCRAE (Proposta d’Acolliment en Centre Residencial). Les propostes fetes pels Centres d’Acolliment (CA) es distribueixen així: PCRAE: 75%; PAPF: 11%; PAFE: 6%; PAFA: 6%; i PAPA: 2 Cada mesura és seguida per un equip de territori, el qual verifica el seu compliment i la modifica per una altra mesura si la primera no resulta eficaç. EFICÀCIA Considerem màxim grau d’eficàcia quan la mesura produeix el cessament de la tutela per desaparició de la situació de desemparament. En segon grau, quan calen més mesures, si la mesura consecutiva clarifica la posició del nen respecte d’una família, sigui apropant-lo als seus adults, o sigui separant-lo clarament, atesa l’ incapacitat definitiva d’aquests de recuperar-lo. No podem comparar l’eficàcia de les mesures entre sí atès llurs diferents condicions de partida. Hem pres llavors com a criteri la mitjana d’eficàcia de totes les mesures en la seva primera aplicació: Mesura exitosa 1ª aplicació / Nombre de casos d’aplicació mesura ~ Total mesures 1ª aplicació / Total de casos La distribució final d’eficàcies queda així: Acolliment preadoptiu: 80%; Atenció en pròpia família: 72%; Acolliment en família extensa: 63%; Acolliment en família aliena: 55%; Acolliment en centre residencial: 19%: Mitjana d’eficàcia de totes les mesures en primera aplicació: 28% ITINERARIS Estudiem dos itineraris: l’ originat per la mesura proposada pel Centre d’Acolliment, objecte principal d’aquest estudi i l’itinerari retrospectiu a partir de la mesura proposada per l’equip de territori. Aquest segon itinerari ens permet detectar la relació existent entre propostes del Centres d’Acolliment i dels Equips de territori, (EAIA). CONCLUSIONS El percentatge de mesures d’acolliment familiars puja i l’acolliment residencial baixa. L’ increment més rellevant és el de l’acolliment preadoptiu (600%) i el de l’atenció a pròpia família (272%). Moltes propostes CRAE esdevenen mesures familiars en territori. Els itineraris de propostes CRAE reflecteixen que els CA no acaben la feina de proposar mesures familiars i que la deixen als equips de territori. La conclusió de la recerca afirma que l’existència de dos tipus de centres impedeix la fita de la mesura única que resoldria el desemparament. D’una banda els CA, amb limitacions de temps que sovint incompleixen i de l’altra els CRAE, acollint nens que “esperen” famílies, pròpies, d’acollida o preadoptives o com a mesura alternativa a una mesura anterior fracassada. Els equips de territori proposen més mesures familiars que els CA, possible efecte pervers del sistema de doble xarxa de centres. El cost anyal per nen en un CA és de 37.793,46€ mentre la plaça anyal per nen en un CRAE és de 30.185,85, és a dir que el cost de la plaça en CA és superior en 7607,61€ anyals al de la plaça CRAE. La nostra conclusió final és que el sistema actual es veuria considerablement millorat si els casos no fossin per defecte particionats entre dos equips, l’equip tècnic del Centre d’Acolliment i l’EAIA del territori general. El sistema actual sembla dissenyat a l’estil “del metge de capçalera i l’especialista”, aquest símil però no s’escau amb la realitat del sistema. Els equips de territori i els CA són especialistes, només canvia l’enfocament, més socioeducatiu en l’EAIA i més terapèutic en el CA, sense que totes dues dimensions de la intervenció psicosocial no hi siguin necessàries. / From a census of 952 cases of children in care, a sample of 377 cases is drawn to study the effectiveness, efficiency and patterns in the sequences of technical measures applied. The technical measures are: Care in own family. Kinship foster care. Foster family. Peadoptive family. Residential Centre. Between 1984 and 2005, years covered by this study, three out of four children of a CA went to a long staying residential centre. Effectiveness The higher degree of effectiveness comes from the disappearance of the situation of helplessness produced by the applied measure. When more measures are required if the following measure clarifies the child’s position in respect of one family, getting the child closer to his adults or separating him clearly from the, given the inability to recover him. We cannot compare the effectiveness of different measures to each other as their starting conditions are different, but we have taken as a criterion the average efficacy of all measures in their first application: The final distribution of efficacies is as follows: Pre-adoptive foster care: 80% Attention own family: 72% Kinship foster care: 63% Foster care: 55% Residential care: 19% Average effectiveness of the measures in the first application: 28% Itineraries We detect patterns in consecutive applied measures. We study two routes: the one beginning with the measure proposed by the protection centre and the retrospective one from the measure proposed by the team of territory to the proposed by the centre.