<p>Sammanfattning</p><p>SYFTE: I studien används Aaron Antonovskys begrepp <em>känsla av sammanhang</em> (KASAM). Känslan av sammanhang beror på hur väl en individ känner att tillvaron är begriplig, hanterbar och meningsfull. En stark KASAM innebär bra förutsättningar för att klara de svårigheter en individ kan utsättas för i livet.</p><p>      Syftet är att undersöka elevers känsla av sammanhang (KASAM) och analysera skillnader i KASAM mellan elever i olika socioekonomiska områden samt ta reda på vad eleverna tycker är viktigt för att må bra och trivas med livet.</p><p>      De frågor som ställdes var: Hur skattar elever sitt KASAM? Vilka faktorer anser eleverna är viktigast för att de ska må bra och trivas med livet? Hur skiljer sig KASAM mellan elever i olika socioekonomiska områden i Stockholm? Hur värdesätter eleverna i de olika socioekonomiska områdena de olika hälsofaktorerna och skiljer det sig något mellan områdena? Hur skiljer sig KASAM mellan flickor och pojkar? Hur värdesätter pojkar respektive flickor de olika hälsofaktorerna och skiljer det sig något mellan könen?</p><p> METOD: I studien deltog 467 elever i skolår 8 och 9 från fem olika skolor med hög respektive låg socioekonomisk status. Eleverna fick besvara en enkät som dels innehöll den förkortade versionen av KASAM-enkäten, KASAM-13, dels några frågor om vad de tycker är viktigt för att må bra och trivas med livet. KASAM-13 värdesätts sedan där lägsta värdet är 13 och högsta värdet 91. Statistikprogrammet SPSS användes för att bearbeta data.</p><p> RESULTAT: Medelvärdet för KASAM i hela gruppen var 59,46. Trivas i familjen och att ha vänner att umgås med var de faktorer som eleverna värdesatte högst. Att ha bra kontakt med föräldrarna var den enda oberoende faktorn som korrelerade med KASAM. Det skiljde sig inte mellan eleverna i de olika socioekonomiska områdena vad gäller KASAM. Eleverna från de låga socioekonomiska områdena värdesatte faktorerna bra ekonomi i familjen och att ha tid för sig själv högre. Pojkarna hade en starkare KASAM än flickorna. Pojkar värdesatte faktorerna att ha pojkvän/flickvän samt att vara fysiskt aktiv högre, medan flickorna värdesatte att ha en annan vuxen att tala med högre.</p><p> SLUTSATS: Socioekonomin har ingen betydelse för KASAM. Det som har störst betydelse är sociala relationer, framförallt familjen. Det är viktigt att ha det i åtanke i skolan. Är kontakten och samarbetet mellan skolan och hemmet goda så ökar elevens förutsättningar för att tillvaron ska kännas begriplig, hanterbar och meningsfull.</p>

The settings investigated were departments of internal medicine (IM), orthopaedics and surgery in acute care hospitals in Sweden. The objective was to identify exogenous and endogenous determinants of accessibility of health care. Both qualitative and quantitative analysis of utilisation was performed on national and regional level of data aggregation. The study proposes that accessibility to acute health services is influenced by exogenous factors, partly outside the control of health care professionals, such as season, physical proximity and overall supply. Organisational properties such as availability of inpatient beds, hospital and physician specialisation and the degree of system integration between provides of emergency care have effects on the quality of care. The novel finding is the strong association between acute readmissions and remaining inpatient utilisation indicating effects of bed supply on global use within IM. These conclusions follow: § § § § § § § There are conflicts between accessibility, efficiency and appropriateness of settings calling for attention to capacity to benefit in addition to needs as priority criteria. / De studerade enheterna var kliniker för internmedicin, ortopedi och kirurgi vid akutsjukhus i Sverige. Studiernas syfte var att identifiera exogena och endogena determinanter av tillgänglighet till sjukvården. Kvalitativa och kvantitativa analyser av vårdutnyttjande utfördes på nationell och regional nivå av dataaggregering. Studierna utmynnar i slutsatsen att tillgängligheten till akutsjukvården påverkas av exogena faktorer, delvis utanför kontrollen för de professionella inom sjukvården, såsom säsong, fysiskt avstånd och totalt utbud. Organisatoriska egenskaper som tillgången till vårdplatser, sjukhusens och läkarnas specialisering och graden av systemintegration mellan producenter av akutvård har effekter på vårdens kvalitet. Det nya fyndet utgörs av upptäckten av en stark association mellan akuta återinskrivningar och övriga inskrivningar. Sambandet indikerar effekterna av vårdplatsutbudet på totalt slutenvårdsutnyttjande inom internmedicinen. Slutsatserna är som följer: § § § § § § § Det finns uppenbara konflikter mellan tillgänglighet, produktivitet och vårdgivarens ändamålsenlighet. Det fordras större uppmärksamhet på kapaciteten att tillgodogöra sig behandling utöver behov som ett kriterium för prioritering mellan patientgrupper.

Lengthy waiting times have been a problem in Swedish health services for many years. In 1992, Sweden implemented a national maximum waiting-time guarantee (MWG) through an agreement between the Swedish Government and the Federation of Swedish County Councils. The “guarantee” assured patients that the waiting time between the decision-to-treat and the treatment itself would not exceed three months. The national MWG covered twelve different treatments/interventions and remained in force for five years. This dissertation describes the genesis of the MWG, its implementation, and its effects. Four papers serve as a foundation for the dissertation. Paper I describes how the guarantee was implemented during the first two years. Paper II studies the impact that the MWG had on cataract surgery. Paper III uses the results of two questionnaire surveys of department heads to explain why the MWG, although successfully launched, became increasingly difficult to maintain. Paper IV analyses data from the national cataract register to determine how production and waiting times in cataract surgery were affected by termination of the MWG. This dissertation confirms that waiting time for health care is a complex phenomenon resulting from multiple causes. “Guarantees” are of particular interest because they define what constitutes too long in reference to waiting times. Beyond that, they are only a framework for developing a plan of action. The positive effects of the MWG were transient and based on rationalisation, introduction of new technology, and stricter prioritisation. The MWG contributed towards empowering patients and slowing the expansion of treatment indications, but it was unsuccessful in levelling out the wide regional variations in surgical rates.

The aim of this thesis was to explore the impact of physical, sexual and emotional violence against women of reproductive age and the level of controlling behaviour in marriage on child health and survival in two different cultural settings: Bangladesh and Nicaragua. Data were acquired from four quantitative community-based studies. In two studies, a cohort including a prospective two year follow-up of 3164 mother-infant pairs in rural Bangladesh was investigated. A third study was a case-referent study in Nicaragua including mothers of 110 cases of under-five deaths and 203 referents, and in a forth study an other cohort of 1048 rural Bangladeshi women and their 2691 children was followed until 5 years of age. Maternal exposure to any form of violence, including physical, sexual, emotional, and controlling behaviour was independently associated with lower body size at birth, increased risk of stunting and under-weight at 24 months of age, slower growth velocity during the first two years of life and a higher incidence of diarrhoeal episodes and respiratory tract infections. In the Nicaraguan setting, the children of women who experienced any history of physical violence had a two-fold increase in risk of death before the age of 5 years, and those whose mothers experienced both physical and sexual violence had a six-fold increase in risk of death. In Bangladesh, an association between violence against women and under-five mortality was found among daughters of educated mothers who were exposed to severe physical violence or a high level of controlling behaviour in marriage. In all four studies, lifetime violence experience among participating mothers was high (37-69%), and the timing was less relevant than the exposure to violence per se. In conclusion, this investigation revealed that violence against women severely affects child health and survival. The findings are especially relevant in a context of high level of child under-nutrition, morbidity and under-five mortality. Efforts for protecting women from all forms of violence are needed as part of the interventions for improved child health.

Delaktighet och socialt kapital är två viktiga beståndsdelar för en god hälsa. Inom dessa begrepp inryms sociala nätverk, socialt stöd och tillit som återkommer när föreningsdelaktighet diskuteras. I Sverige är föreningstraditionen väl förankrad vilket bevisas då ungefär hälften av Sveriges befolkning arbetar i en förening. Syftet med studien var att kartlägga studenters delaktighet i studiesocial verksamhet samt studera relationer mellan studenters delaktighet och hälsa. För att besvara syftet skickades en webbenkätundersökning till samtliga andraårsstudenter på akademin för hållbar samhälls- och teknikutveckling på Mälardalens högskola, Västerås. Resultatet, med en svarsfrekvens på 20 procent, visar att två tredjedelar av studenterna har deltagit i aktiviteter inom studiesocial verksamhet medan ungefär 40 procent var delaktiga i arbetet i någon förening. Anledningen till att studenter valde att vara delaktiga i arbetet var främst för att träffa andra människor och skapa kontaktnät. Statistiska signifikanstest av samband var inte möjliga att genomföra mellan deltagande i aktiviteter och hälsa, praktiskt stöd eller emotionellt stöd på grund av att datamaterialet var för litet och även snedfördelat. Det samma gällde samband mellan delaktighet i arbetet och hälsa, praktiskt stöd eller emotionellt stöd. Däremot fanns statistiskt signifikanta samband mellan både deltagande i aktiviteter och tillit samt delaktighet i arbetet och tillit. / Active participation and social capital are important factors for good health. The underlying components of these terms are; social network, social support and social trust. These are the basis for further discussion of participation in nonprofit organizations and unions. Sweden has a strong cultural tradition of membership in such groups and roughly half of the population work in one. The aim of this study survey was to monitor student’s participation in study related social activities and examine relations between student’s participation levels and ther overall health. To answer the aim of the study a web survey was sent to all second year students at the School of Sustainable Development of Society and Technology. Of those who received the questionnaire around 20 percent answered. Results suggested that two thirds of students had taken part in student union activities while about 40 percent had worked in some kind of union organization. The main motives for participation were to meet other people and to build social networks. Due to the fact that the survey data was too small and not equally divided , statistical significant test could not be performed. Correlations between taking part in union activities or working in student unions and practical support, emotional support or health was not possible to test. However, there were notable connections between both, participation in union activities, and working in a student union, and social trust. / Läsvärd!! :)

Economic evaluations provide a tool to estimate costs and health consequences of competing medical technologies, ultimately to aid decision makers when deciding which medical technologies should be funded from available resources. Such decisions inevitably need to be taken under uncertainty and it is not clear how to approach them in health care decision-making. Recent work in economic evaluation has proposed an analytic framework where two related, but conceptually different decisions need to be considered: (1) should a medical technology be adopted given existing evidence; and (2) whether more evidence should be acquired to support the adoption decision in the future. The proposed analytic framework requires a decision-analytic model appropriately representing the clinical decision problem under consideration, a probabilistic analysis of this model in order to determine cost-effectiveness and characterise current decision uncertainty, and estimating the value of additional information from research to reduce decision uncertainty. The main aim of this thesis is to apply the analytic framework on three case studies concerning treatment strategies for cardiovascular disease in order to establish whether the treatment strategies should be adopted given current available information and if more information should be acquired to support the adoption decisions in the future. The implications for policy and methodology of utilising the analytic framework employed in the case studies are also discussed in this thesis. The results of the case studies show that a screening programme for abdominal aortic aneurysm in 65-year-old men is likely to be cost-effective in a Swedish setting and there appears to be little value in performing further research regarding this decision problem; an early interventional strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome is cost-effective for patients at intermediate to high risk of further cardiac events in a UK setting; endarterectomy in patients with an asymptomatic carotid artery stenosis is cost-effective for men around 73 years of age or younger in a Swedish setting and conducting further research regarding this decision problem is potentially worthwhile. Comparing the results of the present analyses with current clinical practice shows a need for changing clinical practice in Sweden regarding screening for abdominal aortic aneurysm and endarterectomy in patients with asymptomatic carotid artery stenosis. Furthermore, employing the analytic framework applied in the case studies can improve treatment guidelines and recommendations for further research. In particular, treatment guidelines ought to consider in which particular subgroups of patients an intervention is cost-effective. The case studies indicate that it is feasible to apply the analytic framework for economic evaluation of health care. Methodological development can improve the accuracy with which cost-effectiveness and value of information is estimated, but may also lead to comprehensive and complex evaluations. The nature of the decision problem should determine the level of comprehensiveness required for a particular evaluation.

För att kunna erbjuda god och lättillgänglig hälso- och sjukvård vid stora olyckor och katastrofer krävs en katastrofberedskap grundad på planläggning, utbildning och övning. Sjukvårdens särskilda beredskap måste kunna hantera såväl den "lilla vardagsolyckan" som den stora olyckan eller katastrofen. Syftet med denna studie var att undersöka hur enhetschefer och distriktssköterskor vid primärvården i två kommuner i Jämtlands län upplevde sig förberedda inför en katastrof eller en stor olycka där utryckning krävdes utanför vårdinrättningar till olycksplats. Syftet var även att undersöka hur katastrofberedskap prioriteras av enhetschefer. En intervjustudie har genomförts med tre enhetschefer och fem distriktssköterskor. Intervjuerna har analyserats med kvalitativ innehållsanalys. Utifrån analysen skapades två kategorier: ”känsla av säkerhet” och ”organisation” samt fyra underkategorier ”beredskap”, ”prioritet”, ”förmåga” och ”kunskap”. Huvudfyndet var att samtliga intervjudeltagare önskade ha övningar för att känna sig mer förberedd vid en stor olycka. I dagsläget övades det inte alls på katastrofberedskap. / In order to provide good and accessible healthcare in case of emergencies and disasters, an emergency plan based on planning, training and practice is required. Special care must be prepared to deal with both the ”small everyday accident” but also the major accident and disaster. The purpose of this study was to examine how unit managers and districtnurses in primary care in two municipalities in Jämtland county experience themselves prepared in case of a disaster or a major accident which requires emergency care facilities outside the unit. The aim was also to examine how emergency preparedness is a priority for the unit managers. An interview study has been carried out with three unitmanagers and five districtnurses. The interviews were analyzed with qualitative content analysis. Based on the analysis two categories were created: 'feeling of security "and" organization "and four sub-categories of" security "," priority "," ability "and" knowledge ". Major findings was that all the interview participants wished to have exercises to feel more prepared for a major accident. For the time being, no practice in disaster preparedness is carried out.

Sammanfattning Syftet med studien var att undersöka hur relationen mellan läkare och patient tas i uttryck i hälso- och sjukvårdsorganisation med hälsofrämjande inriktning. Undersökningens fokus har varit på samtalet mellan läkare och patient. Huvudsyftet har varit att försöka få syn på det hälsopromotiva inslaget i samtalet mellan läkare och patient.Studiens metod bygger på fyra kvalitativa intervjuer som inspirerats av fenomenologisk ansats som sedan bearbetats och analyserats samt en deltagande observation. Studiens resultat bygger på kategorier som funnits utifrån forskningsfrågorna; Vad innebär det att arbeta hälsofrämjande i samtalet? I vilken mån tar läkare upp frågan om livsstil och levnadsvanor i samtalet med patient? Och Vilken kompetens har läkare inom samtalsmetodik? Resultatet tyder på att det finns en brist på kunskap om vad hälsopromotion är. Respondenterna blandar ihop begreppen kring de salutogena och patogena perspektivet. Det finns en viss kunskap och intresse för samtalets betydelse för patientens hälsa och välmående. Men att de anser att sin utbildning inte varit tillräcklig och att det finns behov och önskemål om mer kunskap inom samtals metodik samt att man i liten utsträckning utnyttjar den kunskap som finns. Slutligen visar även resultatet på att läkarna har behov av handledning och kollegialt stöd och de har en liten kunskap om vad motiverande samtal är.

Den fysiska aktiviteten minskar bland befolkningen. En mer stillasittande livsstil bidrar till övervikt och fetma som i sin tur kan orsaka livsstilsrelaterade sjukdomar. I arbetet för att öka den fysiska aktiviteten i befolkningen har fysisk aktivitet på recept utvecklats som metod inom sjukvården. I Landstinget Västmanland tillämpas denna arbetsmetod under begreppet Ordinerad Fysisk Aktivitet (OFA). På uppdrag av Landstinget Västmanland genomfördes denna studie. Syftet var att undersöka avdelningschefernas uppfattningar kring arbetet med OFA samt arbetet med fysisk aktivitet riktat till medarbetare och befolkning på rehabiliteringsavdelningarna och medicinmottagningarna i Västmanlands län. En kvalitativ ansats tillämpades för studien genom intervjuer. Resultatet visar på svårigheter med införandet av OFA i verksamheten. Avdelningarna saknar rutiner och mål för OFA som arbetsmetod. Men viljan att arbeta med OFA finns på avdelningarna samt förståelsen för dess betydelsefulla hälsosamma effekter för patienterna. Medarbetarna på avdelningarna har tagit del av det material och utbildningar som finns men arbetet med OFA går långsamt framåt. Förmåner för medarbetarna, angående fysisk aktivitet, finns som ersättning från Landstinget Västmanland samt för några avdelningar, friskvårdshalvtimme i veckan. Flera avdelningar deltar i aktiviteter för att öka den fysiska aktiviteten hos medarbetarna. Avdelningarna har däremot inget riktat arbete mot befolkningen angående fysisk aktivitet. Det finns inga riktlinjer för hur detta arbete ska fungera. Utvecklingsmöjligheterna för ett befolkningsinriktat arbete bedöms vara små. / Physical activity decreases among the population. A more sedentary life style contributes to overweight and obesity which can cause life style related diseases. In the work to increase physical activity among the population physical activity on prescription has developed as a method in health care. In the County Council of Västmanland this working method applies under the concept Prescribed Physical Activity (OFA). This study was accomplished commissioned by the County Council of Västmanland. The aim of the study was to examine the opinions of the head of department, in the department of rehabilitation and the department of medicine in the County Council of Västmanland, about the work with OFA and the work on physical activity targeted to the employees and the population. A qualitative approach was applied for the study through interviews. The results show the difficulties with the introduction of OFA in the departments. The departments lack of routines and objectives for OFA as a work method. But the willingness to work with OFA and the understanding of its significant health effects for patients occurs in the departments. Employees of the department have taken note of the materials and educations available but the work with OFA is making slow progress. Benefits for the employees, regarding physical activity, is compensation from the County Council of Västmanland, and for some departments, half an hour of health related activities a week is available. Several departments are involved in activities to increase physical activity among the employees. The departments have no direct work to the population regarding physical activity. There are no guidelines on how this work should be carried out. The potential for a population-oriented work is considered to be small.

Sammanfattning SYFTE: I studien används Aaron Antonovskys begrepp känsla av sammanhang (KASAM). Känslan av sammanhang beror på hur väl en individ känner att tillvaron är begriplig, hanterbar och meningsfull. En stark KASAM innebär bra förutsättningar för att klara de svårigheter en individ kan utsättas för i livet.       Syftet är att undersöka elevers känsla av sammanhang (KASAM) och analysera skillnader i KASAM mellan elever i olika socioekonomiska områden samt ta reda på vad eleverna tycker är viktigt för att må bra och trivas med livet.       De frågor som ställdes var: Hur skattar elever sitt KASAM? Vilka faktorer anser eleverna är viktigast för att de ska må bra och trivas med livet? Hur skiljer sig KASAM mellan elever i olika socioekonomiska områden i Stockholm? Hur värdesätter eleverna i de olika socioekonomiska områdena de olika hälsofaktorerna och skiljer det sig något mellan områdena? Hur skiljer sig KASAM mellan flickor och pojkar? Hur värdesätter pojkar respektive flickor de olika hälsofaktorerna och skiljer det sig något mellan könen?  METOD: I studien deltog 467 elever i skolår 8 och 9 från fem olika skolor med hög respektive låg socioekonomisk status. Eleverna fick besvara en enkät som dels innehöll den förkortade versionen av KASAM-enkäten, KASAM-13, dels några frågor om vad de tycker är viktigt för att må bra och trivas med livet. KASAM-13 värdesätts sedan där lägsta värdet är 13 och högsta värdet 91. Statistikprogrammet SPSS användes för att bearbeta data.  RESULTAT: Medelvärdet för KASAM i hela gruppen var 59,46. Trivas i familjen och att ha vänner att umgås med var de faktorer som eleverna värdesatte högst. Att ha bra kontakt med föräldrarna var den enda oberoende faktorn som korrelerade med KASAM. Det skiljde sig inte mellan eleverna i de olika socioekonomiska områdena vad gäller KASAM. Eleverna från de låga socioekonomiska områdena värdesatte faktorerna bra ekonomi i familjen och att ha tid för sig själv högre. Pojkarna hade en starkare KASAM än flickorna. Pojkar värdesatte faktorerna att ha pojkvän/flickvän samt att vara fysiskt aktiv högre, medan flickorna värdesatte att ha en annan vuxen att tala med högre.  SLUTSATS: Socioekonomin har ingen betydelse för KASAM. Det som har störst betydelse är sociala relationer, framförallt familjen. Det är viktigt att ha det i åtanke i skolan. Är kontakten och samarbetet mellan skolan och hemmet goda så ökar elevens förutsättningar för att tillvaron ska kännas begriplig, hanterbar och meningsfull.