Cardiovascular diseases and diabetes are increasing worldwide due to unhealthy lifestyle habits. Behavior change support systems (BCSS) are a new means of promoting a sustainable lifestyle change. These systems are more effective when behavior change theories are applied. The aim of this thesis to integrate well-known behavior change theories into a conceptual model of behavior change progress to form the basis for the BCSS. The research question of this thesis is: what parameters of behavior change should be included in a conceptual model of behavior change progress? The model was created by integrating concepts and their relationships from existing behavior change theories. Next, the model was the validated by experts in behavior change. The outcome is a conceptual framework that can be function as a tool for understanding causal relationship between behavior change concepts, for presenting feedback, and building automated assessments. Furthermore, the model extends already existing knowledge networks. / På grund av allmänhetens ohälsosamma vanor ökar Diabetes och kardiovaskulära sjukdomar i hela världen. Olika stödsystem för beteendeförändringar (BCSS) är ett nytt sätt att främja en hållbar livsstilsförändring. Dessa system är mer effektiva då beteendeförändringsteorier tillämpas. Syftet med denna avhandling är att integrera välkända teorier om beteendeförändring i en konceptuell modell av beteendeförändringsframsteg som kan ligga till grund för BCSS. Forskningsfrågan i denna avhandling är: Vilka parametrar för beteendeförändring ska ingå i en konceptuell modell för beteendeförändringsframsteg? Modellen skapades genom att integrera koncept och deras relationer från befintliga teorier om beteendeförändring. Resultatet är ett konceptuellt ramverk som kan fungera som ett verktyg för att förstå orsakssambandet mellan beteendeförändringsbegrepp, för att presentera feedback och för att bygga automatiserade bedömningar. Dessutom utökar modellen redan befintliga kunskapsnätverk.

Introducción: El presente proyecto de intervención en salud se realizó en el asentamiento humano Pacífico Villa parte alta, ubicado en el distrito de Chorrillos, donde la prevalencia y mortalidad por enfermedades respiratorias en niños menores de 5 años es alta y representa un problema en salud. Objetivos: El proyecto tuvo el objetivo de mejorar el conocimiento de la población sobre la prevención de enfermedades respiratorias agudas en niños menores de 5 años. Para lograr esto se incidió en las principales 3 causas encontradas que eran los inadecuados hábitos de higiene en niños y cuidadores involucrados, la baja cobertura de vacunación en los niños menores de 5 años y la malnutrición en los niños que los predispone a padecer todo tipo de enfermedades. Metodología: Se siguió la metodología del marco lógico, se realizó en primer lugar una priorización de problemas y el análisis de involucrados, se esquematizó el árbol de problemas y árbol de objetivos, a continuación, se analizaron las alternativas de solución y se graficó la estructura analítica del proyecto, luego se realizó la matriz del marco lógico y finalmente se plantearon las actividades y tareas resumidas en la matriz de programación. Actividades: Se realizaron 2 actividades principales que consistieron en la realización de afiches y videos para presentar a la comunidad vía online debido a la coyuntura actual de la pandemia por Sars-CoV-2. Resultados: Los resultados del proyecto a corto plazo se midieron por encuestas de conocimiento respondidas por la comunidad, una antes de la intervención y otra después, siendo el logro final la mejora de conocimiento de la comunidad en materia de prevención de enfermedades respiratorias, reconocimiento de sus signos de alarma, importancia de la vacunación, alimentación saludable, métodos de higiene, lactancia materna, entre otros. / Introduction: This health intervention project was carried out in the Pacific Villa upper part human settlement, located in the district of Chorrillos, where the prevalence and mortality from respiratory diseases in children under 5 years of age is high and represents a health problem. Objectives: The project had the objective of improving the population’s knowledge about prevention of acute respiratory diseases in children under 5 years of age. To achieve this, the main 3 causes found were involved, which were inadequate hygiene habits in children and their caregivers, low vaccination coverage in children under 5 years of age and malnutrition in children that predisposes them to suffer all kinds of diseases. Methodology: The logical framework approach was followed, first a prioritization of problems and the analysis of those involved were carried out, the tree of problems and tree of objectives were outlined, then the solution alternatives were analyzed and the analytical structure of the project, then the logical framework matrix was made and finally the activities and tasks summarized in the programming matrix were proposed. Activities: Two main activities were carried out, which consisted of making posters and videos to present to the community online due to the current situation of the Sars-CoV-2 pandemic. Results: The results of the short-term project were measured by knowledge surveys answered by the community, one before the intervention and another after, the final achievement being the improvement of the community's knowledge in the prevention of respiratory diseases, recognition of its warning signs, the importance of vaccination, healthy eating, hygiene methods, breastfeeding, among others. / Tesis

Under de senaste åren har sjukskrivningar på grund av stressrelaterad psykisk ohälsa ökat. Samhällets mål är att minska kostnaderna för sjukfrånvaro och det är därmed viktigt att få kunskap för att kunna genomföra framgångsrika hälsointerventioner på arbetsplatser. Arbetsplatsen beskrivs som en idealisk plattform att utföra interventionerna på. I den här studien är syftet att undersöka arbetstagare som har ett kontorsarbete och deras upplevelser av de hälsofrämjande åtgärder som arbetsplatsen erbjuder. För att ta reda på syftet har en kvalitativ metod använts i form av semistrukturerade intervjuer. Ett holistiskt perspektiv på hälsa och KASAM används som teoretisk referensram. Hur respondenterna upplever de hälsofrämjande åtgärder som arbetsplatsen erbjuder samt hur de skulle vilja att arbetsgivare agerar för att arbeta hälsofrämjande presenteras i resultat. För att analysera resultatet utfördes innehållsanalyser. Resultatet visade att upplevelsen av hur arbetsplatsen arbetar för att främja hälsa skiljer sig beroende på flera faktorer. Friskvårdsbidraget, den fysiska arbetsmiljön och att arbetsplatsen arbetar för att främja hela hälsan beskrivs som de viktigaste hälsofrämjande åtgärderna bland respondenterna. Att arbetsplatsen arbetar för att främja den sociala, fysiska och psykiska hälsan beskriver samtliga att de önskade arbetsplatsen gjorde. Kunskap beskrivs som en avgörande faktor för hälsoarbetet. Samtliga upplever att man behöver arbeta för att främja hälsan mer än vad man i dagsläget gör. Studien ger en inblick i hur det hälsofrämjande arbetet upplevs av kontorsarbetare och vad de anser skulle behövas för att främja hälsa i arbetslivet. Ytterligare forskning inom området behövs för att arbetsplatser ska kunna genomföra framgångsrika interventioner. / In recent years, sick leave due to stress-related mental health problems has increased. As society aims to reduce the cost of sickness absence, it´s important to gain knowledge to implement successful health promotion measures in workplaces. The workplace is described as an ideal platform to perform the interventions. In this study, the aim is to investigate workers who have an office job and their experiences of the health promotion measures offered by the workplace. To answer the purpose, a qualitive method has been used in form of semi-structured interviews. The study uses a holistic perspective on health and KASAM as a theoretical frame of reference. How the respondents experience the health interventions offered by the workplace and how they would like employers to act to promote health are presented in the results. To analyze the results, content analyses were performed. The results showed that the experience of how the workplace work to promote health varied depending on various factors. The health care allowance, the physical work environment and the employers care for the overall health are described as the most important health interventions among the respondents. The workplace ability to promote social, physical and mental health was described by all respondents as something they wished the workplace would do. Knowledge is described as a crucial factor for health promotion. The respondents all felt that the workplace need to work more to promote health than what they currently do. The study provides an insight into how the health promotion is experienced by office workers and what they believe would be needed to promote health in working life. Further research in this area is needed to enable workplaces to implement successful interventions.

Le modèle Recovery College représente une innovation majeure en matière de santé mentale communautaire en contribuant à l’agenda des pratiques orientées vers le rétablissement. Les centres RC sont conçus pour être des « centres d’apprentissage » qui utilisent une approche éducationnelle plutôt que thérapeutique. Le modèle met en valeur, entre autres, l’importance de renforcer l’autodétermination et le pouvoir d’agir des personnes ainsi que des communautés en matière de santé mentale et de bien-être. Un élément essentiel du modèle Recovery College est d'encourager « les apprenants ou participants » (pas les patients) à devenir des experts de leur propre santé mentale. La plupart des travaux de recherche publiés sur le modèle RC n’ont mis l’accent que sur les effets de l’intervention, notamment chez les personnes en rétablissement qui utilisent les services de santé mentale traditionnels. De plus, il existe une lacune à propos de mécanismes par lesquels des changements et effets se produisent par l’application du modèle, de même qu’en ce qui concerne les dynamiques interactives des facteurs contextuels qui influent sur la mise en œuvre, et les effets restent encore mal compris. Dans cette perspective, cette thèse décrit et analyse le processus de mise en œuvre du Centre d’apprentissage Santé et Rétablissement (CASR) implanté au Québec (modèle Recovery College). Afin d’apprécier le bien-fondé théorique de l’intervention, trois étapes ont été suivies : 1) construction du modèle logique ; 2) construction du cadre comparatif; 3) analyse comparative du modèle de changement de l’intervention. Pour analyser la dynamique interactionnelle de l’intervention dans son contexte, une démarche qualitative reposant sur un devis d’étude de cas unique a été menée. Le cas correspond à l’implantation du modèle RC au Québec. L’échantillon, de type raisonné, regroupait 13 personnes (gestionnaires, membres des organisations partenaires et participants-formateurs). Les données ont été recueillies d’octobre 2019 à novembre 2020. Elles sont basées sur des entrevues structurées, sur des observations directes (participatives et non participatives) et sur des consultations de documents internes. Une approche générale d’analyse inductive proposée par Thomas (2006) a été utilisée comme méthode d’analyse pour la codification et le raffinement des entrevues. L’analyse logique de l’intervention a démontré que le modèle québécois est, de façon générale, bien fondé à la lumière de la littérature scientifique actuelle. En plus, elle a soulevé des points d’amélioration en vue de favoriser la concrétisation de certains effets escomptés, notamment en ce qui concerne la promotion du « pouvoir d’agir » des participants et « la transformation de pratiques des services et systèmes de santé » proposée par le modèle. L’analyse d’implantation du modèle a mis en exergue un ensemble de déterminants influençant autant la transformation de l’intervention que son degré de mise en œuvre. Les déterminants influençant la forme de l’intervention ont été regroupés dans trois catégories : 1) déterminants liés aux caractéristiques et à l’expérience des parties prenantes de l’intervention; 2) déterminants liés à l’environnement interne de l’organisation; 3) déterminants liés au contexte externe de l’intervention. Les déterminants influençant la mise en œuvre de l’intervention, pour leur part, ont été regroupés selon trois dimensions : 1) individuelle; 2) organisationnelle; 3) externe. Quelques recommandations ont été suggérées portant sur deux volets : 1) les recommandations pour soutenir les démarches d’amélioration continue du modèle RC au Québec (but formatif); 2) les recommandations de recherche à venir pour soutenir à la fois la construction des théories explicatives des mécanismes de fonctionnement du modèle RC et de validation des résultats analysés dans cette recherche. Cette étude est la première analyse d’implantation portant sur le modèle RC au monde. Les produits de cette recherche contribueront également en fournissant des fondements théoriques comparatifs pour les autres centres RC implantés (ou en voie d’implantation), tout en favorisant des comparaisons entre différents sites. / The Recovery College model represents a major innovation in community mental health by contributing to the recovery-oriented practice agenda. RC centers are "learning centers" that use an educational rather than a therapeutic approach. The model emphasizes, among other things, the importance of empowering individuals and communities to take action on their mental health and well-being. An essential element of the Recovery Colleges model is to encourage "learners or participants" (not patients) to become experts in their mental health. Most of the published evaluative research on the RC model has focused only on the effects of the intervention, particularly among people in recovery who use traditional mental health services. In addition, there is a gap in the mechanisms by which changes and effects occur through the model. Besides, the interactive dynamics of contextual factors on implementation and effects remain to be understood. From this perspective, this thesis describes and analyzes the implementation process of the Recovery College Model in Quebec. Three steps were followed to assess the theoretical plausibility of the intervention: 1) construction of the logic model; 2) construction of the comparative framework; 3) comparative analysis of the program theory of the intervention. A qualitative approach based on a single case study design was conducted to analyze the interactional dynamics of the intervention with its context. The case corresponds to the implementation of the RC model in Quebec. The sample was purposive and included 13 individuals (managers, members of partner organizations, and participant-trainers). The data were collected between October 2019 and November 2020. They are based on structured interviews, direct observations (participatory and non-participatory), and consultations of internal documents. A general inductive analysis approach proposed by Thomas (2006) was used as the analytical method for coding and refining the interviews. The logical analysis of the intervention demonstrated that the Quebec model is, in general, well-founded in light of the current scientific literature. In addition, it raised points for improvement to promote the realization of specific expected effects, particularly concerning the promotion of participants' "empowerment" and the "transformation of health services and systems practices" envisioned by the model. The analysis of the implementation of the model highlighted a set of determinants influencing both the transformation of the intervention and its degree of implementation. Determinants influencing the form of the intervention were categorized into three groups: 1) Determinants related to the characteristics and experience of the stakeholders of the intervention; 2) Determinants related to the internal environment of the organization; 3) Determinants related to the external context of the intervention. The determinants influencing the implementation of the intervention, in turn, were categorized into three dimensions: 1) individual; 2) organizational; 3) external. Some recommendations were suggested in two streams. 1) Recommendations to support the continuous improvement of the RC model in Quebec (formative goal); 2) Recommendations for future research to support both the construction of explanatory theories of the operating mechanisms of the RC model and the validation of the results found in this research. Although the RC model is present in at least 20 countries, this study is the first analysis of implementation on a Recovery College learning center. The products of this research will also contribute by providing a comparative theoretical foundation for other RC centers, enabling comparisons across sites

Les chutes chez les personnes âgées représentent un problème majeur. Il n’est donc pas étonnant que l’identification des facteurs qui en accroissent le risque ait mobilisé autant d’attention. Les aînés plus fragiles ayant besoin de soutien pour vivre dans la communauté sont néanmoins demeurés le parent pauvre de la recherche, bien que, plus récemment, les autorités québécoises en aient fait une cible d’intervention prioritaire. Les études d’observation prospectives sont particulièrement indiquées pour étudier les facteurs de risque de chutes chez les personnes âgées. Leur identification optimale est cependant compliquée par le fait que l’exposition aux facteurs de risque peut varier au cours du suivi et qu’un même individu peut subir plus d’un événement. Il y a 20 ans, des chercheurs ont tenté de sensibiliser leurs homologues à cet égard, mais leurs efforts sont demeurés vains. On continue aujourd’hui à faire peu de cas de ces considérations, se concentrant sur la proportion des personnes ayant fait une chute ou sur le temps écoulé jusqu’à la première chute. On écarte du coup une quantité importante d’information pertinente. Dans cette thèse, nous examinons les méthodes en usage et nous proposons une extension du modèle de risques de Cox. Nous illustrons cette méthode par une étude des facteurs de risque susceptibles d’être associés à des chutes parmi un groupe de 959 personnes âgées ayant eu recours aux services publics de soutien à domicile. Nous comparons les résultats obtenus avec la méthode de Wei, Lin et Weissfeld à ceux obtenus avec d’autres méthodes, dont la régression logistique conventionnelle, la régression logistique groupée, la régression binomiale négative et la régression d’Andersen et Gill. L’investigation est caractérisée par des prises de mesures répétées des facteurs de risque au domicile des participants et par des relances téléphoniques mensuelles visant à documenter la survenue des chutes. Les facteurs d’exposition étudiés, qu’ils soient fixes ou variables dans le temps, comprennent les caractéristiques sociodémographiques, l’indice de masse corporelle, le risque nutritionnel, la consommation d’alcool, les dangers de l’environnement domiciliaire, la démarche et l’équilibre, et la consommation de médicaments. La quasi-totalité (99,6 %) des usagers présentaient au moins un facteur à haut risque. L’exposition à des risques multiples était répandue, avec une moyenne de 2,7 facteurs à haut risque distincts par participant. Les facteurs statistiquement associés au risque de chutes incluent le sexe masculin, les tranches d’âge inférieures, l’histoire de chutes antérieures, un bas score à l’échelle d’équilibre de Berg, un faible indice de masse corporelle, la consommation de médicaments de type benzodiazépine, le nombre de dangers présents au domicile et le fait de vivre dans une résidence privée pour personnes âgées. Nos résultats révèlent cependant que les méthodes courantes d’analyse des facteurs de risque de chutes – et, dans certains cas, de chutes nécessitant un recours médical – créent des biais appréciables. Les biais pour les mesures d’association considérées proviennent de la manière dont l’exposition et le résultat sont mesurés et définis de même que de la manière dont les méthodes statistiques d’analyse en tiennent compte. Une dernière partie, tout aussi innovante que distincte de par la nature des outils statistiques utilisés, complète l’ouvrage. Nous y identifions des profils d’aînés à risque de devenir des chuteurs récurrents, soit ceux chez qui au moins deux chutes sont survenues dans les six mois suivant leur évaluation initiale. Une analyse par arbre de régression et de classification couplée à une analyse de survie a révélé l’existence de cinq profils distinctifs, dont le risque relatif varie de 0,7 à 5,1. Vivre dans une résidence pour aînés, avoir des antécédents de chutes multiples ou des troubles de l’équilibre et consommer de l’alcool sont les principaux facteurs associés à une probabilité accrue de chuter précocement et de devenir un chuteur récurrent. Qu’il s’agisse d’activité de dépistage des facteurs de risque de chutes ou de la population ciblée, cette thèse s’inscrit dans une perspective de gain de connaissances sur un thème hautement d’actualité en santé publique. Nous encourageons les chercheurs intéressés par l’identification des facteurs de risque de chutes chez les personnes âgées à recourir à la méthode statistique de Wei, Lin et Weissfeld car elle tient compte des expositions variables dans le temps et des événements récurrents. Davantage de recherches seront par ailleurs nécessaires pour déterminer le choix du meilleur test de dépistage pour un facteur de risque donné chez cette clientèle. / Falls in the elderly represent a major problem. It is therefore not surprising that the identification of factors that may increase the risk of falls has received much attention. Frailer seniors who need support to live in the community remained nonetheless poorly documented, although more recently, the Québec authorities have given high priority to interventions that target this population. Risk factors for falls are usually identified by observational prospective studies. Their optimal identification is however complicated by the fact that exposure may vary during the follow-up, and that an individual may experience more than one event. Twenty years ago, some researchers attempted to sensitize their peers in this respect, but their efforts were vain. Researchers continue today to neglect these considerations and to use improper statistical techniques, focusing on the proportion of fallers or the time to first fall. In doing so, we discard a significant amount of relevant information. In this thesis, we review the existing methods and propose a Cox hazards extension. We apply it in the study of potential fall-risk factors associated with 959 community-dwelling seniors using home-care services. Finally, we compare the results of the proposed Wei, Lin, & Weissfeld (WLW) method with those of several other techniques, notably the conventional logistic regression, the pooled logistic regression, the negative binomial regression and the Andersen & Gill regression. At baseline and every six months thereafter, participants were visited at home in order to ascertain information about potential risk factors. Falls were monitored by use of a calendar and monthly phone calls. Baseline exposure variables and updated time-varying exposures include socio-demographic characteristics, BMI, nutritional risk, gait and balance, alcohol consumption, home hazards, and medications. Almost all (99.6%) of participants showed at least one high risk factor. Exposure to multiple risks was frequent, with an average of 2.7 different high-risk factors per participant. The risk factors significantly associated to the risk of falling include male sex, age, history of falling, Berg balance score, BMI, use of benzodiazepines, number of home hazards and residential facility for seniors. Results demonstrate that the usual methods of analyzing risk factors for falling (any sort of fall as well as those leading to medical consultations) are inappropriate, as they produce considerable biases relative to the WLW model using time-dependent covariates. Bias for the considered effect measures comes from the manner in which the observed data (both measured exposures and health outcomes) was measured and defined as well as the way in which the statistical analysis took into account this information. An additional part of the thesis was undertaken to identify risk profiles of subjects regarding the recurrence of falling, defined as participants who reported at least two falls within six months of initial assessment at entry in the study. A classification and regression tree analysis classified the population into five groups differing in risk of recurrent falling, based on history of falls in the three months prior to the initial interview, Berg balance score, type of housing, and usual alcohol consumption in the six months preceding study entry. The relative risks varied from 0.7 to 5.1. A subsequent survival analysis showed that the length of time before becoming a recurrent faller varies among risk profiles. This thesis discusses highly topical subjects about a target population and a fall-risk screening activity which are priorities in the public health sector in Québec. We encourage researchers interested in the identification of risk of falls among the elderly to use the statistical method of Wei, Lin and Weissfeld because it takes into account updated time-varying exposures and multiple events. More research will be necessary to determine the best screening test for a given risk-factor in this setting and population.

Les chutes chez les personnes âgées représentent un problème majeur. Il n’est donc pas étonnant que l’identification des facteurs qui en accroissent le risque ait mobilisé autant d’attention. Les aînés plus fragiles ayant besoin de soutien pour vivre dans la communauté sont néanmoins demeurés le parent pauvre de la recherche, bien que, plus récemment, les autorités québécoises en aient fait une cible d’intervention prioritaire. Les études d’observation prospectives sont particulièrement indiquées pour étudier les facteurs de risque de chutes chez les personnes âgées. Leur identification optimale est cependant compliquée par le fait que l’exposition aux facteurs de risque peut varier au cours du suivi et qu’un même individu peut subir plus d’un événement. Il y a 20 ans, des chercheurs ont tenté de sensibiliser leurs homologues à cet égard, mais leurs efforts sont demeurés vains. On continue aujourd’hui à faire peu de cas de ces considérations, se concentrant sur la proportion des personnes ayant fait une chute ou sur le temps écoulé jusqu’à la première chute. On écarte du coup une quantité importante d’information pertinente. Dans cette thèse, nous examinons les méthodes en usage et nous proposons une extension du modèle de risques de Cox. Nous illustrons cette méthode par une étude des facteurs de risque susceptibles d’être associés à des chutes parmi un groupe de 959 personnes âgées ayant eu recours aux services publics de soutien à domicile. Nous comparons les résultats obtenus avec la méthode de Wei, Lin et Weissfeld à ceux obtenus avec d’autres méthodes, dont la régression logistique conventionnelle, la régression logistique groupée, la régression binomiale négative et la régression d’Andersen et Gill. L’investigation est caractérisée par des prises de mesures répétées des facteurs de risque au domicile des participants et par des relances téléphoniques mensuelles visant à documenter la survenue des chutes. Les facteurs d’exposition étudiés, qu’ils soient fixes ou variables dans le temps, comprennent les caractéristiques sociodémographiques, l’indice de masse corporelle, le risque nutritionnel, la consommation d’alcool, les dangers de l’environnement domiciliaire, la démarche et l’équilibre, et la consommation de médicaments. La quasi-totalité (99,6 %) des usagers présentaient au moins un facteur à haut risque. L’exposition à des risques multiples était répandue, avec une moyenne de 2,7 facteurs à haut risque distincts par participant. Les facteurs statistiquement associés au risque de chutes incluent le sexe masculin, les tranches d’âge inférieures, l’histoire de chutes antérieures, un bas score à l’échelle d’équilibre de Berg, un faible indice de masse corporelle, la consommation de médicaments de type benzodiazépine, le nombre de dangers présents au domicile et le fait de vivre dans une résidence privée pour personnes âgées. Nos résultats révèlent cependant que les méthodes courantes d’analyse des facteurs de risque de chutes – et, dans certains cas, de chutes nécessitant un recours médical – créent des biais appréciables. Les biais pour les mesures d’association considérées proviennent de la manière dont l’exposition et le résultat sont mesurés et définis de même que de la manière dont les méthodes statistiques d’analyse en tiennent compte. Une dernière partie, tout aussi innovante que distincte de par la nature des outils statistiques utilisés, complète l’ouvrage. Nous y identifions des profils d’aînés à risque de devenir des chuteurs récurrents, soit ceux chez qui au moins deux chutes sont survenues dans les six mois suivant leur évaluation initiale. Une analyse par arbre de régression et de classification couplée à une analyse de survie a révélé l’existence de cinq profils distinctifs, dont le risque relatif varie de 0,7 à 5,1. Vivre dans une résidence pour aînés, avoir des antécédents de chutes multiples ou des troubles de l’équilibre et consommer de l’alcool sont les principaux facteurs associés à une probabilité accrue de chuter précocement et de devenir un chuteur récurrent. Qu’il s’agisse d’activité de dépistage des facteurs de risque de chutes ou de la population ciblée, cette thèse s’inscrit dans une perspective de gain de connaissances sur un thème hautement d’actualité en santé publique. Nous encourageons les chercheurs intéressés par l’identification des facteurs de risque de chutes chez les personnes âgées à recourir à la méthode statistique de Wei, Lin et Weissfeld car elle tient compte des expositions variables dans le temps et des événements récurrents. Davantage de recherches seront par ailleurs nécessaires pour déterminer le choix du meilleur test de dépistage pour un facteur de risque donné chez cette clientèle. / Falls in the elderly represent a major problem. It is therefore not surprising that the identification of factors that may increase the risk of falls has received much attention. Frailer seniors who need support to live in the community remained nonetheless poorly documented, although more recently, the Québec authorities have given high priority to interventions that target this population. Risk factors for falls are usually identified by observational prospective studies. Their optimal identification is however complicated by the fact that exposure may vary during the follow-up, and that an individual may experience more than one event. Twenty years ago, some researchers attempted to sensitize their peers in this respect, but their efforts were vain. Researchers continue today to neglect these considerations and to use improper statistical techniques, focusing on the proportion of fallers or the time to first fall. In doing so, we discard a significant amount of relevant information. In this thesis, we review the existing methods and propose a Cox hazards extension. We apply it in the study of potential fall-risk factors associated with 959 community-dwelling seniors using home-care services. Finally, we compare the results of the proposed Wei, Lin, & Weissfeld (WLW) method with those of several other techniques, notably the conventional logistic regression, the pooled logistic regression, the negative binomial regression and the Andersen & Gill regression. At baseline and every six months thereafter, participants were visited at home in order to ascertain information about potential risk factors. Falls were monitored by use of a calendar and monthly phone calls. Baseline exposure variables and updated time-varying exposures include socio-demographic characteristics, BMI, nutritional risk, gait and balance, alcohol consumption, home hazards, and medications. Almost all (99.6%) of participants showed at least one high risk factor. Exposure to multiple risks was frequent, with an average of 2.7 different high-risk factors per participant. The risk factors significantly associated to the risk of falling include male sex, age, history of falling, Berg balance score, BMI, use of benzodiazepines, number of home hazards and residential facility for seniors. Results demonstrate that the usual methods of analyzing risk factors for falling (any sort of fall as well as those leading to medical consultations) are inappropriate, as they produce considerable biases relative to the WLW model using time-dependent covariates. Bias for the considered effect measures comes from the manner in which the observed data (both measured exposures and health outcomes) was measured and defined as well as the way in which the statistical analysis took into account this information. An additional part of the thesis was undertaken to identify risk profiles of subjects regarding the recurrence of falling, defined as participants who reported at least two falls within six months of initial assessment at entry in the study. A classification and regression tree analysis classified the population into five groups differing in risk of recurrent falling, based on history of falls in the three months prior to the initial interview, Berg balance score, type of housing, and usual alcohol consumption in the six months preceding study entry. The relative risks varied from 0.7 to 5.1. A subsequent survival analysis showed that the length of time before becoming a recurrent faller varies among risk profiles. This thesis discusses highly topical subjects about a target population and a fall-risk screening activity which are priorities in the public health sector in Québec. We encourage researchers interested in the identification of risk of falls among the elderly to use the statistical method of Wei, Lin and Weissfeld because it takes into account updated time-varying exposures and multiple events. More research will be necessary to determine the best screening test for a given risk-factor in this setting and population.

La santé publique fondée sur des données probantes doit être basée sur les meilleures preuves disponibles pour prendre des décisions éclairées, afin de mettre en place des interventions dirigées vers le maintien et l’amélioration de la santé, ainsi que vers le bien-être de toute la population. Les essais contrôlés randomisés (ECR) sont souvent utilisés en recherche clinique pour tester les effets d’un médicament, d’une thérapie ou d’une intervention sur un groupe expérimental qui bénéficiera de l’intervention, en le comparant à un groupe contrôle qui recevra un placebo ou aucun traitement. Bien que le débat persiste, les essais randomisés constituent une source importante et, apparemment, de haute qualité pour évaluer l’efficacité des interventions en santé. Dû à de multiples facteurs, les essais randomisés en grappes (ERG) sont largement utilisés pour évaluer la prestation des services de santé et des interventions en santé publique. Dans ce type d’essai, ce ne sont plus des individus qui sont randomisés, mais des groupes d’individus tels que les familles, les médecins, les villages qui vont recevoir l’intervention. Ces interventions peuvent varier pendant la mise en œuvre en raison de divers facteurs liés à la conception de l’intervention, aux participants, aux intervenants ainsi qu’aux facteurs du contexte qui influencent les résultats. Ces facteurs doivent être pris en compte au moment de l’évaluation, et avant la réplication dans d’autres contextes. L’évaluation de la fidélité de la mise en œuvre, outil clé de l’évaluation du processus et élément essentiel du processus de mise à l’échelle, vise à mesurer le degré selon lequel une intervention a été implantée telle que conçue par les concepteurs. Cette thèse a comme objectif principal examiner la fidélité de la mise en œuvre des interventions en santé publique dans le cadre des essais randomisés en grappes, pour savoir si les interventions mises en place sous un modèle contrôlé doivent prendre en compte ce type d’évaluation pour renforcer ces résultats et faciliter leur réplication à grande échelle. Cette thèse comporte deux volets : une revue systématique et une étude de cas unique à trois unités d’analyse selon une approche mixte concomitante. Le premier article évalue la pratique de la fidélité de la mise en œuvre des interventions en santé publique dans le cadre des essais randomisés en grappes des études publiées qui ont été identifiées et incluses dans la révision systématique. La révision systématique met en lumière que les interventions mises en place sous ce modèle ne tiennent pas compte de cette évaluation de façon systématique, que la façon de la faire est très hétérogène, et que l’évaluation n’est pas bien documentée. Les deuxième et troisième articles sont les résultats de recherche de l’évaluation d’une intervention, à travers une étude de cas comme méthode de recherche, qui a été menée, dans un premier temps, pour examiner la plausibilité de la théorie de l’intervention, et, dans un deuxième temps, pour évaluer leur fidélité de la mise en œuvre et leur acceptabilité auprès des participants dans le but de l’améliorer, si nécessaire, avant sa mise en place à grande échelle. L’évaluation de l’intervention met en lumière plusieurs aspects. D’abord, la théorie sous-jacente et le modèle de l’intervention évaluée sont bien conçus pour parvenir aux résultats visés. L’évaluation fournit des points clés et des actions à prendre en considération, pendant le développement des interventions, pour servir les communautés difficiles à atteindre, et pour améliorer les résultats en matière de santé. Ensuite, les résultats ont démontré une fidélité de mise en œuvre élevée. La clarté de la théorie de l'intervention, la motivation et l'engagement des intervenants, ainsi que les réunions périodiques des superviseurs avec les intervenants-terrain expliquent largement le haut niveau de fidélité obtenu. Des facteurs contextuels tels que la distance géographique, l'accès à un téléphone portable, le niveau d'éducation et les normes de genre ont contribué à l'hétérogénéité de la participation du groupe cible de l’intervention. Finalement, cette évaluation souligne que la plateforme mobile combinée à la mobilisation communautaire, composantes clés de l’intervention, ont été bien accueillies par les participants, et pourraient être mis en place à grand échelle. Cette thèse contribue au développement des connaissances sur le plan méthodologique concernant l’évaluation de la fidélité de la mise en œuvre des interventions en santé publique en mettant en relief des lacunes dans ce domaine, et en suggérant un outil pour faire avancer cette pratique évaluative. Cette thèse participe également au renforcement de la recherche dans les sciences de l’implémentation, et apporte sur le plan empirique des éléments clés essentiels pour évaluer la fidélité de la mise en œuvre de ce type d’intervention à l’aide des essais randomisés en grappes, évaluation de cette fidélité qui est l’objet de cette recherche doctorale. / Evidence-based public health should be based on the best available evidence to make informed decisions and to implement interventions aimed at maintaining and improving the health and well-being of all people. Randomized controlled trials (RCTs) are often used in clinical research to test the effects of a drug, therapy, or intervention on an experimental group that may benefit from the intervention, comparing it to a control group that received either a placebo or no intervention treatment. Although the debate persists, randomized controlled trials are an important and objectively high quality method for evaluating the effectiveness of health interventions. Due to multiple factors, cluster randomized trials (CRTs) are widely used to assess the delivery of health services and public health interventions. In this type of trial, it is no longer individuals who are randomized, but groups of individuals such as families, doctors, and village communities who receive the intervention. These interventions may differ during implementation as a result of various factors related to the complexity of the intervention design, context, participants, and stakeholders involved. These factors should be considered at the time of assessment and before replication in other contexts. Implementation fidelity assessment, a key tool in process evaluation, examines study processes to assess the extent to which the intervention was carried out as originally intended. The fidelity of implementation is an essential part of the scale-up process. This thesis aimed to examine the fidelity of implementation of public health interventions in the context of cluster randomized trials, to determine whether the interventions implemented under a controlled model should consider this type of evaluation to strengthen their results and facilitate their replication on a large scale. This thesis has two parts: a systematic review and a single case study with three units of analysis using a mixed triangulated approach. The first article assessed the implementation fidelity of public health interventions in the context of cluster randomized trials. The systematic review highlighted the finding that public health interventions implemented under this model did not systematically consider this type of evaluation, that the way of doing it was very heterogeneous, and that the evaluation was not adequately documented. The second and third articles were the research findings of the evaluation of an intervention, using a case study as the research method, that was conducted to first examine the plausibility of the intervention theory and to better understand the design and context of the intervention being evaluated, and second, to evaluate implementation fidelity and its acceptability among the participants with the aim of making improvements (if necessary) before large-scale replication. The evaluation of the case study highlighted several key findings. First, the results of the evaluation reflected that the underlying theory and model of the public health intervention were well designed to achieve the desired results. The evaluation provided key points and actions to consider during intervention development to serve hard-to-reach communities and improve health outcomes. Further, it was shown that the results demonstrated a high degree of implementation fidelity. The clarity of the theory of the intervention, the motivation and commitment of the stakeholders as well as the periodic meetings of supervisors with the field team largely explained the high level of fidelity obtained. Contextual factors such as geographical distance to the intervention, access to a mobile phone, level of education, and gender norms contributed to the heterogeneity of the participation of the intervention target group. Finally, this evaluation underlined the finding that the mobile platform coupled with community mobilization, both key components of the intervention, were well received by the participants and may be an effective means of improving health knowledge and changing health-related behaviors. This thesis contributes to the development of methodological knowledge concerning the evaluation of the fidelity of implementation of public health interventions by identifying gaps in this field, and by suggesting a tool that facilitates advancing this evaluation practice. This thesis also contributes to the strengthening of research in implementation sciences, and empirically provides key elements essential to assess the fidelity of the implementation of this type of intervention using CRT studies and evaluation of this fidelity, which is the subject of this doctoral research.