Introduction : Les droits en matière de santé sexuelle et reproductive (SSR) sont essentiels pour parvenir à une couverture sanitaire universelle pour tous, y compris les personnes handicapées. L'Ouganda a émergé d'un conflit armé de 20 ans qui a engendré à la fois des handicaps et des dommages aux systèmes de santé, en particulier au nord du pays. Une personne sur cinq vit avec un handicap en Ouganda où plusieurs lois et politiques ont été adoptées promouvant les droits des personnes handicapées. Or, leur accès aux services de SSR demeure limité. Les rôles genrés restent omniprésents et les hommes et les jeunes handicapés sont moins ciblés par les programmes de SSR (article 1). Les politiques de santé et leur mise en œuvre nécessitent donc une analyse contextuelle plus approfondie pour protéger le droit à la santé des personnes handicapées. Cette thèse visait à examiner les relations perçues et empiriques entre la législation, les politiques de santé et l'utilisation des services de SSR par les personnes handicapées dans la région post-conflit au nord l'Ouganda. Méthodes : Un devis séquentiel exploratoire de méthodes mixtes s'est appuyé sur le cadre d’analyse des politiques basée sur l'intersectionnalité (IBPA). 1) Nous avons mené une étude de cas multiples auprès de cinq groupes d'acteurs des politiques (personnes handicapées, prestataires de services, organisations de personnes handicapées, organisations nationales et internationales, et décideurs politiques nationaux), thématiquement analysé 45 entretiens approfondis et neuf groupes de discussion, et observé sept structures de santé en matière d'accessibilité. 2) Nous avons analysé des données secondaires provenant des enquêtes démographiques et sanitaires ougandaises de 2006, 2011 et 2016 à l'aide de régressions logistiques multivariées. Le but était d’analyser l'utilisation des services de SSR chez 15 739 personnes au cours de la décennie qui a suivi l'adoption de la Loi sur le handicap en Ouganda. 3) Une revue systématique a été réalisée pour examiner les relations entre la législation, les politiques de santé et l'utilisation des services de SSR parmi les populations vulnérables en Afrique subsaharienne (1994-2019). Résultats : Cette thèse met en exergue quatre résultats principaux. 1) Le cadre de l’IBPA a mis en évidence des relations complexes entre la législation, les politiques de santé et l'utilisation des services de SSR chez les personnes handicapées au nord de l'Ouganda. Ces relations ont été marquées par des défis de mise en œuvre des politiques, la violation des droits des personnes handicapées, et des vulnérabilités croisées vécues par les personnes handicapées, exacerbées par les structures de pouvoir sociétales sous-jacentes. Les perceptions des différents groupes d'acteurs des politiques convergeaient en soulignant les iniquités persistantes en matière de SSR auxquelles sont confrontées les personnes handicapées (articles 2 et 3). L'utilisation des services de SSR s’est accrue au fil du temps. Cependant, elle ne s'est pas améliorée de la même manière pour tous. L'évolution de l'utilisation des services de SSR sur une décennie a révélé des tendances d’utilisation des services nuancées chez les personnes vivant avec différentes incapacités; notamment, les femmes plus nanties avec une incapacité auditive étaient moins susceptibles d'avoir utilisé les services de maternité comparativement aux femmes pauvres non handicapées (article 4). 2) Les cinq groupes d’acteurs des politiques ont identifié des défis en matière de mise en œuvre des politiques et ont émis plusieurs recommandations concrètes et complémentaires pour lever les barrières et rendre opérationnelles les mesures transformatrices, telles que la budgétisation et la collecte de données sur le handicap (articles 2 et 3). 3) Les résultats au niveau local (Ouganda) ont permis de contextualiser ceux au niveau régional (Afrique subsaharienne), et vice versa. Une revue systématique sur une période de 25 ans a montré que les personnes handicapées restent dans l’angle mort de la recherche sur l'analyse des politiques en matière d’utilisation des services SSR (article 5). 4) La pratique de la réflexivité tout au long de la recherche a mis en lumière les tensions dans l'application des normes éthiques dans le contexte de la recherche qualitative en santé mondiale avec des personnes handicapées menée dans le Sud (article 6). Conclusion : Ces résultats permettent aux acteurs des politiques à différents niveaux d'agir – maintenant – pour aborder et corriger les iniquités sociales de santé vécues par les personnes handicapées. Le cadre de l'IBPA s'est avéré un outil analytique et théorique utile pour mieux comprendre les questions complexes liées aux politiques et aux vulnérabilités intersectionnelles auxquelles font face les personnes handicapées. Ce cadre pourrait enrichir d’autres cadres existants d’analyse des politiques. La thèse propose deux adaptations théoriques, soit le cadre du IBPA combiné au « Multiple Streams Framework» de Kingdon et au « Policy Triangle Model» de Walt et Gilson pour de futures recherches en santé mondiale sensibles au handicap et axées sur l'analyse des politiques basées sur l'équité. / Introduction: Sexual and reproductive health (SRH) rights are essential to achieve universal health coverage (UHC) for all, including people with disabilities. Uganda emerged from a 20-year armed conflict which created both disability and damage to health systems, especially in the Northern region. One Ugandan in five lives with some disability. Uganda adopted a series of normative tools promoting the rights of people with disabilities. However, their access to SRH services remains limited. More broadly, ableist gendered roles remain pervasive and men and youth with disabilities are less targeted by SRH programmes (Article 1). Health policies and their implementation need deeper contextualised analysis to protect the right to health of people with disabilities. This thesis aimed to examine the perceived and empirical relationships among legislation, health policies, and SRH service utilisation among people with disabilities in post-conflict Northern Uganda. Methods: A sequential exploratory mixed methods design was informed by the Intersectionality-based Policy Analysis (IPBA) framework. First, I conducted a multiple case study with five groups of policy actors (people with disabilities, service providers, disabled people’s organisations, national and international organisations, and national policy-makers). I thematically analysed 45 in-depth interviews and nine focus groups and observed seven health facilities regarding accessibility. Second, I analysed secondary data with multivariable logistic regressions, from the 2006, 2011, and 2016 Uganda Demographic and Health Surveys regarding SRH service use among 15,739 individuals in the decade following the adoption of national legislation promoting the rights of people with disabilities. Third, I conducted a systematic review examining the relationships among legislation, health policies, and SRH service use among vulnerable populations in sub-Saharan Africa (1994-2019). Results: This thesis highlights four main findings. First, the IBPA framework revealed complex relationships among legislation, health policy, and the use of SRH services by people with disabilities in Northern Uganda. These relationships were marked by policy implementation challenges, disability rights violation through multiple barriers to access, and intersecting vulnerabilities experienced by people with disabilities, exacerbated by underlying societal power structures. On one hand, the perceptions of different groups of policy actors converged by emphasising the ongoing SRH inequities faced by people with disabilities (Articles 2 and 3). On the other hand, although SRH service use improved over time, it did not improve equally for everyone. The 10-year SRH service use trend showed nuanced patterns across people with different impairments; notably, richer women with hearing impairments were less likely than poor non-disabled women to have used safe motherhood services (Article 4). Second, despite identifying legislation and policy implementation challenges, the five groups of policy actors suggested several concrete and complementary recommendations to address barriers and operationalise transformative measures, such as disability data collection and budgeting (Articles 2 and 3). Third, research findings at the local level (Uganda) contextualised the findings at the regional level (sub-Saharan Africa), and vice versa. A 25-year systematic review showed that people with disabilities continue to be a blind spot in research on SRH service use and policy analysis (Article 5). Finally, the practice of reflexivity throughout the research revealed tensions in the application of ethics norms in the context of global health qualitative research with people with disabilities conducted in the Global South (Article 6). Conclusion: The IPBA framework proved to be a useful and transformation-oriented analytical tool to disentangle complex policy implementation issues and multiple intersecting vulnerabilities and barriers to SRH service access and utilisation by people with disabilities. This thesis proposes two adapted conceptual frameworks for future disability-sensitive research focusing on equity-focused policy analysis in global health, integrating IBPA with Kingdon’s Policy Streams framework to enhance sensitivity to equity and Walt and Gilson’s Policy Triangle model to enhance sensitivity to the multiple dimensions of (in)equity. The Sustainable Development Goals emphasise inclusiveness and accountability. UHC for all is only possible through transformative action and research to fill knowledge and programmatic gaps, focusing on equity and human and disability rights. This thesis provides evidence enabling policy actors at different levels to act – now – to address and redress the social health inequities experienced by people with disabilities.

Ce mémoire examine la pratique du dépistage prénatal et du diagnostic prénatal (désormais les tests prénataux ) en deux temps. D’abord, et après une brève mise en contexte, je présente une analyse des facteurs qui ont influencé la mise en place du Programme québécois de dépistage prénatal de la trisomie 21 (PQDPT21). En me basant sur la littérature gouvernementale, je démontre comment un ensemble de pressions politiques, éthiques et sociales a mené à l’impératif d’PQDPT21. Ensuite, je présente une revue de la recherche qualitative à propos de l’expérience de poursuivre une grossesse affectée par l’aneuploïdie fœtale, y compris la trisomie 21. Les principaux résultats de cette revue suggèrent que la ‘rhétorique’ du choix n’est pas toujours démontrée lorsque les parents amènent à terme un fœtus diagnostiqué avec aneuploïdie. Ensuite, je discuterai de l’ensemble de ces travaux selon le concept foucaldien de biopolitique, où les normes et la normalisation agissent sur la régulation politique et sociale. En conclusion, des recommandations pour la recherche et la pratique sont proposées, principalement la nécessité de documenter l’expérience vécue des personnes qui participent aux tests prénataux et d’intégrer ces constatations dans les décisions politiques et dans l’éducation des professionnels de la santé. / This thesis examines the practice of prenatal screening and prenatal diagnosis (henceforth “prenatal testing”) from two angles. Firstly, following a brief introduction to provide context, I present a framework analysis of the factors that influenced the implementation of the Trisomy 21 Prenatal Screening Program of Québec (T21PSPQ). Using governmental literature, I demonstrate how a combination of political, ethical and social pressures led to the imperative of the T21PSPQ. I then present a scoping review of primary empirical qualitative research regarding the experiences of continuing a pregnancy affected by fetal aneuploidy, including trisomy 21. The main findings of this review suggest the ‘rhetoric’ of choice is not always demonstrated in cases where prospective parents bring to term a fetus diagnosed with aneuploidy. The results of this work are then discussed through the Foucauldian concept of biopolitics, where norms and normalization are the principal forms of social and political regulation. Finally, recommendations for research and practice are offered, mainly the need to document the lived experience of those participating in prenatal testing and to incorporate those findings into policy making and into education for health care professionals.

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Ce travail ambitionne de comprendre comment ont évolué les dispositifs qui permettent en france aux personnes de nationalité étrangère d'accéder à la prévention et aux soins en ville et à l'hôpital. nous nous demanderons comment et pourquoi sur une période longue un etat permet ou au contraire empêche l'accès d'une population majoritairement plus pauvre que la population générale, les étrangers, à un bien supérieur, la santé.l'objectif est de rendre compte du mouvement apparemment paradoxal que l'on observe depuis près d'une trentaine d'années : d'une part, des politiques migratoires de plus en plus restrictives et répressives, de l'autre, la santé devenue 'un des derniers refuges du droit' (didier fassin) pour les étrangers. cette période a été marquée par des évolutions législatives majeures, qui scanderont notre travail, notamment la mise en place de l'aide médicale d'etat et du droit au séjour pour soins en 1999. nous nous intéresserons aux acteurs étatiques, et en premier lieu, au ministère de la santé mais également à la sécurité sociale et aux associations qui ont joué un rôle double : elles ont mené un intense travail de plaidoyer pour le maintien et le perfectionnement des dispositifs d'accès aux soins et se sont vues délégués une partie de la dispense de soins auprès des populations étrangères. l'accès aux archives officielles étant limité du fait du caractère très contemporain du sujet, nous nous appuierons sur les fonds détenus par les organismes et les personnes privés ainsi que sur la constitution d'archives orales. s'il s'agit d'un travail d'histoire, nous intégrerons des données ethnographiques recueillies lors d'enquêtes de terrain. / In France, the healthcare costs of undocumented foreign nationals are covered by a specific welfare benefitcalled State Medical Aid (Aide médicale d’État). This benefit was created in 2000, as part of the law onUniversal Medical Insurance (Couverture médicale universelle) which enables French nationals andundocumented foreign nationals to benefit from the state health insurance scheme (Assurance maladie) as longas they are resident in France. This thesis explores the origins of a measure created exclusively for people whosepresence on French territory is judged illegal and the impact of the existence of this particular healthcarecoverage.The approach brings together a history of public policy and an ethnography of care settings and reception centresfor undocumented foreign nationals.Part One retraces the stages involved in opening up access to the state health insurance scheme from the mid-1980s onwards. It focuses on the way in which a distinction progressively emerged between the public healthissue of undocumented people accessing healthcare, and that of poor people accessing healthcare. The role ofhumanitarian associations, notably Doctors without Borders and Doctors of the World, who opened freehealthcare centres in France from 1986 onwards, is underscored, as are their links with movements defending therights of foreigners. These processes are located within a longer history of debates about access to welfare forthe poorest going back to the nineteenth century, and the subordination of social policy to the objectives ofcontrolling migratory flows.Part Two, based on research carried out in a hospital and in a health rights organization, analyses theconsequences of the introduction of immigration administrative categories into the healthcare system as well asthe emergence of a degraded form of social citizenship for people living illegally in France.

La plupart des Américains ne sont pas préoccupés par les vaccins. Cependant, minorité petite mais vocale l’est, et un nombre croissant de parents américains reçoivent des exemptions de vaccination pour leurs enfants sur la base de la religion ou de «convictions personnelles». Le refus vaccinal peut avoir des conséquences désastreuses: dans certaines communautés, la couverture vaccinale infantile a plongé bien en deçà du seuil requis pour «l'immunité collective», permettant à des maladies comme la rougeole d'opérer un retour en force. L'hésitation vaccinale et le refus vaccinal sont souvent attribués au manque de connaissances ou de compréhension des « faits » scientifiques des anti-vaccins. La plupart des interventions de santé publique qui visent à promouvoir la vaccination reposent sur la simple diffusion de connaissances scientifiques fiables; la communication scientifique est perçue comme un processus à sens unique de diffusion des connaissances scientifiques. La théorie est la suivante : si les anti-vaccins savaient à quel point les vaccins sont sécuritaires, efficaces et nécessaires, ils vaccineraient davantage. Malheureusement, la littérature dans plusieurs disciplines suggère que de telles interventions d'éducation passive à l'échelle de la communauté sont généralement inefficaces pour persuader les anti-vaccins d'adopter des attitudes et des comportements pro-vaccination. Pourquoi? En m'inspirant des principes de transdisciplinarité d'Edgar Morin, de la théorie des révolutions scientifiques de Thomas Kuhn et de la méthodologie de revue méta-narrative de Trisha Greenhalgh, j'examine les publications de différents auteurs phares de différentes disciplines qui fournissent directement ou indirectement une réponse à cette question. Je distingue trois approches principales, qui diffèrent quant à leur explication générale des raisons pour lesquelles les interventions basées sur la simple diffusion de preuves scientifiques échouent. La première explication est que les anti-vaccins n'ont pas les connaissances scientifiques nécessaires pour comprendre les preuves scientifiques qui leur sont présentées. La deuxième est que la résistance des anti-vaccins aux preuves scientifiques peut s’expliquer par de nombreux biais cognitifs qui anènent les individus à faire des erreurs systématiques de jugement et à s'écarter ainsi de l’idéal décisionnel de la théorie du choix rationnel. Le troisième narratif sur les anti-vaccins met l'accent sur les influences socioculturelles. Selon la théorie de la cognition culturelle, la culture influence les perceptions du risque à travers des biais cognitifs. Ces trois narratifs sur l'hésitation et le refus de la vaccination sont examinés en profondeur afin de fournir une synthèse interdisciplinaire des facteurs qui peuvent expliquer l'échec des interventions de santé publique basées sur l'éducation à persuader les anti-vaccins. / Most Americans are not concerned about vaccines. However, a small but vocal minority is, and a growing number of parents are receiving vaccine mandate exemptions for their children on the basis of religion or “personal belief.” Vaccine refusal can have disastrous consequences: in some communities, childhood vaccination coverage has dived well below the threshold required for “herd immunity,” allowing diseases like measles to stage a forceful comeback. Vaccine hesitancy and refusal are often attributed to a lack of knowledge or lack of understanding of scientific “facts” on the part of antivaxxers. Most public health interventions that aim to promote vaccination rely on disseminating trustworthy scientific knowledge and see science communication as a one-way process of diffusion of scientific evidence. If antivaxxers knew how safe, effective, and necessary vaccines are, the theory goes, they would vaccinate more. Unfortunately, literature across disciplines suggests that such passive, community-wide education interventions are mostly ineffective at persuading antivaxxers to adopt pro-vaccination attitudes and behaviours. Why? Inspired by Edgar Morin’s principles of transdisciplinarity, Thomas Kuhn’s theory of scientific revolutions, and Trisha Greenhalgh’s meta-narrative review methodology, I examine the publications of different seminal authors across disciplines that directly or indirectly provide an answer to this question. I distinguish three main approaches, which differ as to their general explanation of why interventions based on simple dissemination of scientific evidence fail. The first explanation is that antivaxxers lack the scientific literacy that is necessary to understand the scientific evidence that is presented to them. The second is that antivaxxers’ resistance to scientific evidence can be explained by the numerous cognitive biases and “rules of thumb” that lead individuals to make systematic errors in judgment and thus deviate from the rational choice theory decision-making ideal. The third narrative stresses sociocultural influences. According to cultural cognition theory, culture influences risk perceptions through the mechanisms of cognitive biases and heuristics. These three narratives about vaccine hesitancy and refusal are thoroughly examined in order to provide a cross-disciplinary synthesis of factors that may explain the failure of education-based public health interventions to persuade antivaxxers.

Résumé Le taux de mortalité infantile est un indicateur de santé des populations et de l'efficacité des systèmes de santé. Il est également capable d'estimer l'ampleur des inégalités sociales et en matière de santé entre populations. Au cours des 30 dernières années, le Brésil a enregistré des réductions significatives des taux de mortalité infantile. Entre 1990 et 2017, le taux de mortalité des moins de cinq ans est passé de 53,7 décès pour mille naissances vivantes à 15,6. Une réduction de 71% sur la période. La moyenne nationale de réduction était de 6% par an dans les années 90, passant à 4,8% dans les années 2000 et à 3,2% par an entre 2011 et 2015. De nombreux facteurs ont été signalés comme la cause de ces améliorations. Malgré la mise en œuvre de politiques sociales et de santé qui ont eu un impact positif sur la santé des populations brésiliennes au cours des dernières décennies, depuis 2009 le pays a connu une lente diminution de la baisse de la mortalité infantile qui est restée à des niveaux élevés, enregistrant de grandes disparités régionales. Après une crise économique qui a évolué vers une période troublée de crise politique, le pays a enregistré en 2016 une augmentation de la mortalité infantile chez les moins d'un an et de cinq ans, qui est passé de 12,43 à 12,72 décès pour mille naissances vivantes et de 14,28 décès à 14,89 décès pour mille naissances vivantes, respectivement. Ces éléments attirent l'attention sur l'impact possible des déterminants sociaux de la santé sur les taux de mortalité infantile au Brésil après la mise en œuvre de ces politiques sociales et de santé. Cette anomalie observée dans la tendance de la mortalité infantile, combinée aux disparités régionales et à une lente diminution de la baisse des taux de mortalité infantile est préoccupante. Elle soulève des questions sur l'impact de ces politiques sociales et de santé, sur la capacité du pays à maintenir une réduction du taux de mortalité infantile à long terme, et sa capacité à rejoindre les taux des pays développés, ainsi quels sont les déterminants de la mortalité infantile au Brésil après la mise en œuvre de ces politiques publiques? L'objectif premier de cette thèse était d'identifier les déterminants de la mortalité infantile au Brésil après la mise en œuvre du programme Stratégie Santé Famille et du Programme Bolsa Família afin de formuler des hypothèses plausibles, relatives au ralentissement du taux de mortalité chez les moins d’un an et de cinq ans, aux disparités régionales et à l’anomalie observée dans la tendance à la baisse du taux de mortalité infantile au Brésil. Pour atteindre cet objectif, nous avons effectué trois études: 1) un examen de la portée qui visait à identifier et à résumer les déterminants de la mortalité infantile au Brésil sous l'influence de ces programmes, en vue de formuler des hypothèses relativement à l’évolution récente des taux de mortalité infantile au Brésil et d’identifier les lacunes, en termes de recherche, concernant les déterminants de la mortalité infantile dans le pays; 2) une analyse descriptive rétrospective, dans une optique de santé publique et des inégalités en matière de santé, en adoptant le cadre analytique proposé par la Commission de l'OMS sur les déterminants sociaux de la santé, en utilisant les données du taux de mortalité chez les enfants de moins d'un an et des possibles déterminants de la mortalité infantile au Brésil selon les conclusions de notre examen de la portée (article 1); 3) une proposition de méthodologie pour faire face aux défis liés au développement d'un modèle de données de panel en utilisant des données agrégées des 26 états brésiliens et des différentes sous-régions, selon le « Conceptual Model of Health Capability » , afin d'inférer des associations possibles entre nos variables indépendantes et les taux de mortalité infantile au Brésil et pour vérifier l'hypothèse soulevée dans l'examen de cadrage sur les récents changements des indicateurs de mortalité infantile du pays. Les résultats globaux de ces études ont démontré qu'à la lumière du « Conceptual Model of Health Capability » et des déterminants sociaux de la santé, les disparités régionales liées aux inégalités, notamment aux niveaux du revenu, de l'éducation, de l'emploi, du taux de fécondité, de l'accès et de la qualité des services de santé, expliquent les inégalités en termes de taux de mortalité infantile, en particulier dans les macro-régions du nord et du nord-est du pays, ce qui freine probablement la baisse du taux de mortalité infantile. Ces inégalités expliqueraient à la fois la lenteur de la réduction du taux de mortalité infantile et sa tendance à demeurer à des niveaux relativement élevés. Les résultats ont également montré que les variations de ces facteurs, pour des raisons liées à la crise économique et politique, ont probablement perturbé la tendance à la baisse des taux de mortalité infantile. À cet égard, les résultats suggèrent qu'une forte réduction du taux d'emploi, observée entre 2014 et 2015 entre autres facteurs, pourrait avoir eu un impact différé sur le TMI en 2016. Les résultats ont également permis d’établir une association entre l'emploi et différents indicateurs de mortalité infantile, le taux d'emploi pouvant avoir un impact sur la mortalité infantile jusqu'à trois ans. Enfin, les études ont démontré qu'il existe un seuil de revenu des ménages, qui agit comme facteur de protection contre la mortalité infantile, en dessous duquel plus la proportion de ménages est élevée, plus le risque d'augmentation de la mortalité infantile est élevé. / Abstract The infant mortality rate is an indicator of population health and the effectiveness of health systems that is also capable of estimating the extent of social and health inequalities between populations. Over the last 30 years, Brazil has recorded significant reductions in child mortality rates. Between 1990 and 2017, the under-five mortality rate dropped from 53.7 to 15.6 deaths per thousand live births, a 71% reduction over the period. The national reduction average was 6% per year in the 1990s, decreasing to 4.8% in the 2000s and to 3.2% per year between 2011 and 2015, and many factors have been reported as the cause of these improvements. Even after the implementation of health and social policies that positively affected the health of the populations in Brazil in the last decades, since 2009 the country has experienced a slow decrease in the decline in infant mortality that remained at high levels, registering great regional disparities. After an economic crisis that evolved into a troubled period of political crisis, in 2016 the country recorded increases in under-one-year infant mortality and under-five-year infant mortality rates, that raised from 12.43 deaths to 12.72 deaths per thousand live births and from 14.28 deaths to 14.89 deaths per thousand live births, respectively. These facts call attention to the possible impact of social determinants of health on infant mortality rates in Brazil after the implementation of these health and social policies. This anomaly in the trend of child mortality, particularly when combined with regional disparities and a slow decrease in the decline in infant mortality rates is of great concern and raise questions about what is the extent of these health and social policies on the country’s ability to maintain a longer-term decline in the infant mortality rate, is it capable of placing this rate at the level of developed countries and what are the determinants of infant mortality in Brazil after the implementation of these public policies. The overarching goal of this thesis was to identify the determinants of infant mortality in Brazil after the implementation of the Family Health Strategy and the Bolsa Família programs in order to raise plausible hypotheses for the slowdown, the regional disparities, and the anomaly observed in the trend of declines in the infant mortality rate in Brazil. To attain this objective, we conducted three research papers: 1. a scoping review that aimed at identifying and summarizing the determinants of infant mortality in Brazil under the influence of Family Health Strategy and Bolsa Família programs, with a view of raising hypothesis for the recent changes in the infant mortality rates in Brazil and identifying gaps in terms of research concerning the determinants of infant mortality in the country, 2. a descriptive retrospective analysis according to the perspective of Public Health and health inequalities by adopting the analytical framework proposed by the World Health Organization’s Commission on Social Determinants of Health, using data from under-one-year old infant mortality rate and from possible determinants of infant mortality in Brazil according to the findings of our scoping review (article 1), and 3. a methodological proposal in order to overcome the challenges to developing a panel data model using aggregated data from the 26 Brazilian states and different subregions according to the Conceptual Model of Health Capability, with a view of inferring possible associations between our independent variables and infant mortality rates in Brazil, aiming at reviewing the hypothesis raised in the scoping review about the recent changes in the country's infant mortality indicators. The global results of these studies demonstrated that in the light of the Conceptual Model of Health Capability and the social determinants of health, regional disparities related to inequalities in factors such as income, education, employment, fertility rate, access, and quality of health services, account for inequalities in infant mortality rates, especially in the north and Northeast macro-regions of the country, which likely hamper further reductions of infant mortality. Those inequalities would explain both the slowdown in the reduction and the tendency of the infant mortality rate to remain at relatively high levels. Results also demonstrated that variations in those factors for reasons relating to the economic and political crisis, likely have interrupted the secular trend of declining infant mortality rates. In this regard, results suggest that a sharp reduction in employment rate observed between 2014 and 2015, among other factors, may have had a delayed impact on infant mortality rates in 2016. The results also identified an association between employment and different infant mortality indicators, with employment rate possibly impacting child mortality up to three years. Finally, the studies have shown that a household income threshold acts as a protective factor against child mortality, the bigger the proportion of households below this income bracket, the greater the risk of an increase in child mortality.

La mise à l’échelle (scaling up) est un processus qui vise à accroitre l’impact et la pérennité des effets d’innovations jugées prometteuses. Les publications à ce sujet sont en progression importante dans le domaine de la santé depuis une vingtaine d’années. Toutefois, ces processus ont été étudiés de manière essentiellement technique malgré l’importance soulignée dans la littérature d’y prendre en compte des questions évolutives de sens et de valeurs. Ceci est particulièrement significatif pour les innovations de promotion de la santé, construites sur les capacités et collaborations de différents acteurs qui y partagent et négocient diverses vues sur les problèmes, les actions à entreprendre et leur but. Les contenus de ces innovations sont susceptibles d’évoluer de manière significative dans la mise à l’échelle, et d’affecter la fonction d’impact et pérennité du processus. Peu d’études, cependant, mobilisent des théories et méthodologies explicites à cet égard. Cette thèse s’inscrit dans une vision sociale de la mise à l’échelle et propose d’ajouter le concept de cadre interprétatif, ou « frame », à son outillage conceptuel ; elle vise à explorer l’utilité de cette notion au regard de la dynamique sociale de la mise à l’échelle d’innovations complexes de promotion de la santé. La thèse poursuit deux objectifs : 1) développer une articulation théorique de nature sociale pour la mise à l’échelle intégrant la notion de frame ; et 2) explorer l’utilité des frames comme ‘représentations’ pour documenter l’évolution du contenu des innovations au cours de leur mise à l’échelle. La réponse au premier objectif s’appuie sur une perspective de complexité des interventions en tant que réseaux dynamiques d’acteurs pour conceptualiser la mise à l’échelle comme une expansion de réseaux où le framing des questions de santé évolue au travers des relations entre acteurs. L’articulation théorique développée combine la sociologie de l’innovation - théorie de l’acteur-réseau - et les perspectives des frames pour envisager ceux-ci en tant que ‘représentations’ ou ‘interactions’. En réponse au second objectif, l’approche ‘représentationnelle’ aux frames est appliquée à l’étude d’un cas de mise à l’échelle d’innovation éducative à caractère intersectoriel concernant le développement de jeunes enfants socialement désavantagés. Sur la base de documents cadres qui balisent les phases ‘pilote’ et ‘programme à l’échelle’ de l'innovation, une analyse critique de frames est pratiquée au regard de la capacité du programme à grande échelle à supporter l’action sur les inégalités sociales de développement des enfants et l’équité. Les résultats illustrent des différences significatives de définitions du ‘problème’ du DJE et de la solution préconisée pour le programme à grande échelle, qui constituent des améliorations, mais aussi certaines ‘détériorations’ au regard des inégalités et de l’équité. En tant que constructions réalisées à partir des ‘produits’ du processus social qui s’opère dans le réseau intersectoriel des acteurs, les frames comme ‘représentations’ analysés de manière critique sont utiles pour expliciter et caractériser l’évolution des contenus des innovations et leurs conséquences pour la mise à l’échelle. Mobilisés dans un échange constructif avec les acteurs concernés, les frames pourraient constituer un outil intéressant pour favoriser la réflexivité à l’égard de ces processus et de l’impact et de la durabilité des effets des innovations portées à grande échelle. Cette thèse contribue de manière théorique à la littérature de santé publique en clarifiant l’utilité des frames et la manière dont ce concept peut être mobilisé pour documenter la dynamique de la mise à l’échelle d’innovations complexes de promotion de la santé. / Scaling up is a process that aims to increase the impact and sustainability of the effects of innovations deemed promising. Publications on this subject have markedly increased in the field of health over the past twenty years. However, these processes have essentially been studied in a technical way, despite the importance underlined in the literature to take into account their evolving meanings and values. This is particularly significant for health promotion innovations, built on the capacities and collaborations of different actors who share and negotiate various views on the problems, the actions to be taken and their goal. The contents of these innovations are likely to evolve significantly during scaling up, affecting impact and sustainability goals of the process. Few studies, however, mobilize explicit theories and methodologies in this respect. This thesis is part of a social vision of scaling up, and proposes to add the concept of ‘frame’ to its conceptual tools; it aims to explore the usefulness of this notion with regard to the social dynamics of scaling up health promotion innovations. The thesis pursues two objectives: 1) to develop a theoretical articulation of a social nature for scaling up, integrating the notion of frame; and 2) to explore the usefulness of frames as ‘representations’ to document the evolution of the content of innovations during their scaling up. The response to the first objective is based on a complexity perspective of interventions as dynamic networks of actors to conceptualize scaling up as an expansion of networks where the framing of health issues evolves through the relationships between the actors. The theoretical articulation developed combines the sociology of innovation - actor-network theory - and the perspectives of frames to consider them as 'representations' or 'interactions'. In response to the second objective, the 'representational' approach to frames is applied to the study of a scaling up case concerning an intersectoral educational innovation for the development of socially disadvantaged young children. On the basis of framework documents which mark out the 'pilot' and 'at scale program' phases of the innovation, a critical analysis of frames is carried out with regard to the capacity of the large-scale program to support action on the social inequalities in child development and equity. The results illustrate significant differences in definitions of the ECD ‘problem’ and of the recommended ‘solution’ for the at scale program, which constitute improvements, but also some ‘deteriorations’ with regard to inequalities and equity. As constructions made from the 'products' of the social process that takes place in the intersectoral network of actors, the frames as 'representations' critically analyzed are useful for explaining and characterizing the evolution of the contents of innovations and their consequences for scaling up. Mobilized in a constructive exchange with the actors concerned, the frames could constitute an interesting tool to promote reflexivity with regard to these processes and to the impact and sustainability of the effects of innovations carried out on a large scale. This thesis contributes theoretically to the public health literature by clarifying the usefulness of frames and the way in which this concept can be mobilized to document the dynamics of the scaling up of complex health promotion innovations.

L'accès aux médicaments essentiels (ME) est un élément clé de la qualité des soins dans un système de santé. Par ailleurs, le financement basé sur la performance (FBP) attire de plus en plus l'attention des décideurs comme une intervention pour améliorer la prestation des services de santé, y compris l’accès aux ME, dans les pays à faible et moyen revenus (PFMR). Malgré l’intérêt croissant de la recherche sur le FBP, très peu d’étude ont porté sur la mise à l’agenda d’une telle réforme ou son maintien à l’ordre du jour au fil du temps, encore moins sur l’influence de celle-ci sur l’accès aux ME dans les PFMR. A travers une analyse du programme de FBP au Cameroun, la présente thèse vise à faire avancer les connaissances en examinant les questions suivantes : qu’est-ce qui explique l’apparition du FBP au niveau de la politique nationale de la santé et quel est l’impact de ce programme sur l’accès aux ME? Le devis de recherche est celui d’une étude de cas et la démarche analytique s’appuie sur la combinaison des données qualitatives, à travers des entrevues réalisées auprès des acteurs clés du programme FBP au Cameroun, et quantitatives, issues de l’évaluation d’impact de ce programme. La perspective conceptuelle est celle des cycles de politique, du cadre de transfert des politiques et de la recherche interventionnelle. Les résultats sont structurés en quatre articles scientifiques. La mise du FBP à l’agenda au Cameroun s’est construite à partir des rapports et événements identifiant l'absence d'une politique de financement de la santé adaptée comme une question importante à laquelle il fallait s'attaquer (article 1). L'évolution du discours politique vers une plus grande responsabilisation a permis de tester de nouveaux mécanismes. Un groupe d'entrepreneurs politiques de la Banque mondiale, par le biais de nombreuses formes d'influence (financière, conceptuelle, fondée sur la connaissance et les réseaux) et en s'appuyant sur plusieurs réformes en cours, a collaboré avec de hauts fonctionnaires du gouvernement pour mettre le programme FBP à l'ordre du jour. Des organisations non gouvernementales internationales ont été recrutées au début du programme pour assurer sa mise en œuvre rapide. Toutefois, il a fallu transférer ce rôle aux organisations nationales pour assurer la pérennité, l'appropriation et l'intégration de l'intervention du FBP dans le système de santé (article 2). L'expérience de ce transfert montre que les éléments favorisant la réussite d’un tel processus incluent des directives structurées, une appropriation et planification conjointe de la transition par toutes les parties, et un soutien post-transition aux nouveaux acteurs. Les données qualitatives suggèrent que la mise en œuvre du programme FBP influence l’accès aux médicaments essentiels par l’entremise de plusieurs facteurs, notamment une plus grande autonomie des formations sanitaires, une régulation appliquée des équipes cadre de santé, une plus grande responsabilisation des acteurs du médicament et la libéralisation du système d’approvisionnement (article 3). Cependant, le programme a eu un impact très limité sur la disponibilité des ME (article 4). L'intervention n’a été associée à aucune réduction des ruptures de stock de ME, sauf pour la planification familiale (PF), avec une hétérogénéité des effets entre les régions et les zones urbaines et rurales. Ces résultats sont la conséquence d'un échec partiel de la mise en œuvre de ce programme, allant de la perturbation et de l'interruption des services à une autonomie limitée des formations sanitaires dans la gestion des décisions et à un retard considérable dans le paiement des prestations. / Access to essential medicines (EM) is a key element of quality of care in a health system. Accordingly, performance-based financing (PBF) is increasingly attracting the attention of policy makers as a promising intervention to improve health service delivery, including access to essential medicines, in low and middle-income countries (LMICs). Despite the growing interest in PBF research, very few studies have focused on how such a reform has been put on the agenda or how it has been maintained over time, much less how it has influenced access to EMs in low- and middle-income countries. Through an analysis of the PBF program in Cameroon, this thesis aims to advance knowledge by examining the following questions: What explains the emergence of PBF at the level of national health policy and what is the impact of this program on access to EMs? The research design is a case study and the analytical approach is based on a combination of qualitative data, through interviews conducted with key actors of the PBF program in Cameroon, and quantitative data from the impact evaluation of this program. The conceptual perspective is that of policy cycles, the policy transfer framework and intervention research. The results are structured into four scientific articles. Putting the PBF on the agenda in Cameroon was built from reports and events identifying the lack of an appropriate health financing policy as a critical issue that needed to be addressed (article 1). The evolution of political discourse towards greater accountability made it possible to test new mechanisms. A group of political entrepreneurs from the World Bank, through many forms of influence (financial, conceptual, knowledge-based and networked) and building on several ongoing reforms, worked with senior government officials to put the PBF reform on the agenda. International non-governmental organizations were recruited at the beginning of the programme to ensure its rapid implementation. However, this role had to be transferred to national organizations to ensure sustainability, ownership and integration of the PBF intervention into the health system (Article 2). The experience of this transfer shows that the elements for the success of such a process include structured guidelines, joint ownership and planning of the transition by all parties, and post-transition support to new actors. The implementation of the PBF programme influences access to essential medicines through several factors, including greater autonomy of health v facilities, enforced regulation of district medical teams, greater accountability of drug stakeholders and liberalization of the supply system (Article 3). However, the programme had a very limited impact on the availability of EMs (Article 4). The intervention was not associated with any reduction in EM stock-outs, except for family planning (FP), where the reduction was 34% (P = 0.028), with a heterogeneity of effects between regions and urban and rural areas. These poor results were likely the consequence of partial implementation failure, ranging from disruption and discontinuation of services to limited facility autonomy in managing decision‐making and considerable delay in performance payment.

Depuis son introduction en santé publique en 1978 et son intégration en promotion de la santé en 1986 avec la Charte d’Ottawa, la gouvernance intersectorielle (GI) est devenue une des stratégies les plus utilisées en santé publique et en promotion de la santé pour aborder les déterminants sociaux de la santé. La GI met en relation des acteurs de différents secteurs avec des intérêts divers qui décident de travailler ensemble dans le but de réaliser un objectif commun. La réalisation de cet objectif nécessite que les acteurs harmonisent leurs intérêts organisationnels pour aboutir à un intérêt collectif mutuellement bénéfique. Il a été démontré que la conciliation des intérêts est un des facteurs déterminants de l'efficacité des processus de gouvernance intersectorielle. S’il est traditionnellement reconnu que dans un processus de gouvernance intersectorielle les acteurs concilient leurs intérêts organisationnels et collectifs, à notre connaissance, l’étude des stratégies d’influence déployées par les acteurs intersectoriels pour aligner leurs intérêts est un peu négligée. Cette thèse se propose de combler cette lacune. La thèse porte sur un cas de gouvernance intersectorielle aux niveaux régional et local à Montréal : l’Initiative montréalaise pour le développement social coordonnée par un comité de quatre partenaires provenant de quatre secteurs différents. Nous nous intéressons plus précisément au processus de révision du Cadre de référence de l’Initiative montréalaise (IM) qui a été marqué par une crise et qui a eu de grands impacts sur le fonctionnement et la dynamique du processus de gouvernance de l’IM. L’objectif principal de la thèse est d’identifier les stratégies d’influence développées par les acteurs intersectoriels pour concilier leurs intérêts organisationnels et collectifs dans un processus délibératif. Plus spécifiquement, nous nous proposerons i) de retracer et de décrire les évènements critiques qui ont marqué le processus délibératif de révision de l’Initiative montréalaise de 2011 à 2015 ; ii) de caractériser les évènements critiques du point de vue des acteurs de chaque secteur afin de reconstruire les stratégies d’influence déployées pour concilier leurs intérêts et d’examiner les conditions d’utilisation des stratégies d’influence. Pour atteindre nos objectifs, nous avons mobilisé la théorie de l’acteur-réseau (TAR) combinée au modèle conceptuel de Dewulf et Elbers (2018) et de l’approche de Heckscher (2013). Pour la collecte de données, nous avons eu recours à la recherche documentaire, la technique d’incidents critiques, des entrevues semi-structurées et des groupes de discussion. Les résultats révèlent que pour reconstruire à postériori un processus de gouvernance intersectorielle à l’aide d’évènements critiques, il est important d’identifier les évènements en lien avec les controverses survenues au cours de son déroulement. Concernant les stratégies d’influence, l’étude montre que les secteurs ont déployé deux grandes catégories de stratégies que nous avons qualifiées de stratégies intersectorielles et de stratégies intra sectorielles. Les premières comprennent les stratégies communes et les stratégies de médiation. Les stratégies intra sectorielles regroupent les stratégies unilatérales créatives, les stratégies de pouvoir et les stratégies multilatérales. Les deux catégories de stratégies se différencient principalement par leurs objectifs, leur lieu de déploiement et par leurs mécanismes de base. Pour ce qui est des conditions d’utilisation, la recherche indique que : i) le contexte interne de la gouvernance intersectorielle caractérisé par l’existence ou non de conflit entre les intérêts sectoriels et collectifs; ii) les contraintes organisationnelles définies par les valeurs, missions et objectifs de l’organisation d’appartenance des acteurs et iii) les atouts qui désignent les ressources matérielles, la légitimité et l’autorité dont disposent les secteurs constituent les principales conditions dans lesquelles les stratégies d’influence sont utilisées. À noter également que les différents secteurs ont eu recours aux mêmes stratégies d’influence - exception faite des stratégies de pouvoir - dans les mêmes conditions. Ces résultats apportent un nouvel éclairage au fonctionnement interne de la gouvernance intersectorielle pour la santé. Ils mettent en évidence l’importance des stratégies d’influence des acteurs dans la conciliation des intérêts et du même coup dans la dynamique interne de la gouvernance. À ce titre, nous pensons que les chercheurs gagneraient à inclure le concept de stratégie à la liste des facteurs qui favorisent ou qui entravent le fonctionnement de la gouvernance intersectorielle régionale/locale en promotion de la santé. / Intersectoral governance (IG) has become one of the most widely used strategies in public health and health promotion to address the social determinants of health since its introduction into public health in 1978 and its integration into health promotion in 1986 formulated/highlighted in the Ottawa Charter. Intersectoral governance brings together actors from different sectors with diverse interests to work together to achieve a common goal. Achieving this goal requires that actors align their organizational interests to achieve a mutually beneficial collective interest. It has been shown that the reconciliation of interests is one of the determining factors in the effectiveness of cross-sectoral governance processes. While it is traditionally recognized that actors in an intersectoral governance process reconcile their organizational and collective interests, to the best of our knowledge, the study of strategies deployed by intersectoral actors to align their interests is somewhat neglected. This thesis proposes to fill this gap. The thesis focuses on a case of intersectoral governance in Montreal: the Montreal Initiative for Social Development coordinated by a committee of four partners from four different sectors. Specifically, we focus on the process of revising the Montreal Initiative's (MI) Terms of Reference, which was affected by a crisis and had major impacts on the functioning and dynamics of the MI's governance process. The main objective of the thesis is to identify the strategies developed by intersectoral actors to reconcile their organizational and collective interests in a deliberative process. More specifically, we will propose to a) reconstruct and describe the critical events that marked the deliberative process of revising the Montreal Initiative from 2011 to 2015; b) characterize the critical events from the point of view of the actors in each sector in order to reconstruct the strategies deployed to reconcile their interests and to examine the conditions of use of the strategies. To achieve our objectives, we mobilized the actor network theory (ANT), using the conceptual model of Dewulf and Elbers (2018) and the approach of Heckscher (2013). For data collection, we conducted literature review, critical incident technique, semi-structured interviews, and focus groups. In terms of critical events, our results reveal that it is important to identify events related to controversies that occurred during the process. Regarding influence strategies, the study shows that the sectors have deployed two main categories of strategies including, intersectoral strategies and intra-sector strategies. The former includes joint strategies and mediation strategies. The latter, intra-sectoral strategies consist of creative unilateral strategies, power strategies and multilateral strategies. The two categories of strategies differ mainly in their objectives, their place of deployment and their basic mechanisms. Regarding the conditions of use, the results indicate that: i) the internal context of intersectoral governance are characterized by the existence or not of conflict between sectoral and collective interests; ii) organizational constraints are defined by the values, missions and objectives of the organization that the actors belong; and iii) assets, which refer to the material resources, legitimacy and authority available to the sectors, constituting the main conditions under which influence strategies are used. It should be also noted that the different sectors used the same strategies - except for power strategies - under the same conditions. These results shed new light on the internal workings of intersectoral governance. This study highlights the importance of the actors' strategies in reconciling interests and, at the same time, in the internal dynamics of governance. As such, we believe that researchers would benefit from including the concept of strategy in the list of factors that promote or hinder the functioning of intersectoral governance in health promotion.